UMOWA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
UMOWA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
CZĘŚĆ I.
Imię i nazwisko ucznia:
…………………………………………………………………..................................................
Szkoła, do której uczęszcza uczeń:
SZKOŁA PODSTAWOWA NR 2 im. XXXXXXXX XXXXXXXX W NOWEM
Klasa:……………………
Deklaruję uczestnictwo mojego dziecka w Projekcie pn. „”Cyfro-edukacja” podnoszenie kompetencji kluczowych uczniów szkół gminy Nowe”- projekt edukacyjny dla szkół realizowanego przez Gminę Nowe w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020, w ramach Osi Priorytetowej 10 Innowacyjna Edukacja, Działania 10.2 Kształcenie Ogólne i zawodowe, Poddziałania 10.2.2 Kształcenie Ogólne
……………………………………. ……...……………………................…………
(miejscowość i data) (czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)
CZĘŚĆ II. OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Jestem świadoma/świadomy, że koszt uczestnictwa mojego dziecka w projekcie pokrywany jest przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego. W związku z powyższym zobowiązuję się do regularnego, punktualnego i aktywnego uczestnictwa mojego dziecka w zajęciach organizowanych przez Gminę Nowe i braniu udziału w badaniach ankietowych na potrzeby projektu. Opuszczone zajęcia usprawiedliwione będą poprzez zwolnienie lekarskie lub pisemne usprawiedliwienie wyjaśniające przyczynę nieobecności. Uczestnictwo w zajęciach będzie dokumentowane listą obecności na każdych zajęciach.
Zapoznałam/zapoznałem się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa i akceptuję warunki udziału w projekcie oraz oświadczam, że dziecko spełnia warunki uczestnictwa w projekcie.
……………………………………. ……...……………………................…………
Miejscowość i data Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
CZEŚĆ III. DANE UCZESTNIKA PROJEKTU, KTÓRY OTRZYMA WSPARCIE W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
Lp. |
Nazwa |
|
1 |
Tytuł projektu |
„”Cyfro-edukacja” podnoszenie kompetencji kluczowych uczniów szkół gminy Nowe” |
2 |
Nr projektu |
RPKP.10.02.02-04-0011/19 |
3 |
Priorytet
Inwestycyjny, |
Osi Priorytetowej 10 Innowacyjna Edukacja |
4 |
Działanie, w ramach którego jest realizowany Projekt |
Działania 10.2 Kształcenie Ogólne i zawodowe |
5 |
Poddziałanie, w ramach którego jest realizowany Projekt |
Poddziałania 10.2.2
Kształcenie Ogólne |
|
Lp. |
Nazwa |
|
|
Dane uczestnika
|
1 |
Imię ( imiona) |
|
|
2 |
Nazwisko |
|
|
|
3 |
Płeć |
|
|
|
4 |
Wiek w chwili przystąpienia do projektu |
|
|
|
5 |
PESEL |
|
|
|
6 |
Wykształcenie |
|
|
|
Dane kontaktowe
|
7 |
Ulica |
|
|
8 |
Nr domu |
|
|
|
9 |
Nr lokalu |
|
|
|
10 |
Miejscowość |
|
|
|
11 |
Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) |
|
|
|
12 |
Kod pocztowy |
|
|
|
13 |
Województwo |
|
|
|
14 |
Powiat |
|
|
|
15 |
Telefon stacjonarny |
|
|
|
16 |
Telefon komórkowy |
|
|
|
17 |
Adres
poczty elektronicznej |
|
|
|
Dane dodatkowe |
18 |
Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu |
|
|
19 |
Rodzaj przyznanego wsparcia (wypełnia Gmina) |
|
|
|
20 |
Data rozpoczęcia udziału w projekcie (wypełnia Gmina) |
|
|
|
23 |
Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014 - 2020 |
|
|
|
24 |
Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia TAK [_] NIE [_] ODMOWA PODANIA INFORMACJI [_] |
|||
25 |
Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań TAK [_] NIE [_] |
|||
26 |
Osoba z niepełnosprawnościami TAK [_] NIE [_] |
|||
27
|
Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących TAK [_] NIE [_] ODMOWA PODANIA INFORMACJI [_] |
|||
w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu TAK [_] NIE [_] |
||||
28 |
Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu TAK [_] NIE [_] |
|||
29 |
Osoba o innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione) TAK [_] NIE [_] ODMOWA PODANIA INFORMACJI [_] |
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.
……………………………………. ……...……………………................………
Miejscowość i data Czytelny podpis uczestnika projektu*
*W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej rodzica/prawnego opiekuna
załącznik nr 5
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
W związku z przystąpieniem do Projektu pn. „”Cyfro-edukacja” podnoszenie kompetencji kluczowych uczniów szkół gminy Nowe” przyjmuję do wiadomości, iż:
Administratorem moich danych osobowych jest Województwo Kujawsko-Pomorskiego - Urząd Marszałkowski Województwa Kujawsko-Pomorskiego w Toruniu, reprezentowany przez Marszałka Województwa Kujawsko-Pomorskiego, mającego siedzibę przy Xxxxx Xxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxx ( w odniesieniu do zbioru Regionalny Program Operacyjny Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020) oraz minister właściwy ds. rozwoju regionalnego, mający siedzibę przy ul. Xxxxxxxx 0/0, 00-000 Xxxxxxxx (w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych);
Przetwarzanie moich danych osobowych spełnia warunki, o których mowa w art. 6 ust.1 lit. c i art. 9 ust.2 lit. g rozporządzenia (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z dnia 04 maja 2016 r., s.1) ( dalej: RODO) - dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020 (RPO WK-P 2014-2020) na podstawie:
1) w odniesieniu do zbioru Regionalny Program Operacyjny Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020:
a) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013 r., s. 320-469 z późn. zm),
b) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1301/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego uchylającego rozporządzenia (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z dnia 20.12.2013 r. s. 470-486 z późn. zm.),
c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 (Dz. U. z 2020 r. poz. 818 z późn. zm.)
2) w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych:
a) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013 r., s. 320- 469 z późn. zm),
b) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013 r.,470-486 z późn. zm.);
c) ustawa z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 (Dz. U. z 2018 r. poz. 1431 z późn. zm.),
d) rozporządzenie wykonawcze Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między Beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z dnia 30 września 2014 r. s. 1.
e) Porozumienia w sprawie powierzania danych osobowych w ramach centralnego systemu teleinformatycznego wspierającego realizację programów operacyjnych w związku z realizacją Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020 nr RPKP/04/2015 z dnia 14 sierpnia 2015 r.( z późn. zm.)
Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu: „”Cyfro-edukacja” podnoszenie kompetencji kluczowych uczniów szkół gminy Nowe” - w tym w szczególności w celu potwierdzania kwalifikowalności wydatków, udzielania wsparcia uczestnikom monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości, działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WK-P 2014-2020 (RPO WK- P 2014-2020);
Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Beneficjentowi realizującemu projekt - Gmina Nowe , Pl. Św. Rocha 5 86-170 Nowe;
Moje dane osobowe będą lub mogą być ujawione wyłącznie podmiotom upoważnionym przez administratora lub Beneficjenta w związku z realizacją celu, o którym mowa w pkt.3, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, operatorowi pocztowemu lub kurierowi ( w przypadku korespondencji papierowej), stronom i innym uczestnikom postępowań administracyjnych;
Podanie przeze mnie danych osobowych jest warunkiem umowy, a konsekwencją ich niepodania będzie brak możliwości uczestnictwa w projekcie;
W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę Beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji;
W ciągu 3 miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusy na rynku pracy;
Moje dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej;
Moje dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji, ani profilowania, o którym mowa w art. 22 RODO;
Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020 oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji;
Mogę skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej:
1) xxx@xxxx.xxx.xx - w odniesieniu do zboru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych,
2) xxx@xxxxxxxx-xxxxxxxxx.xx - w odniesieniu do zboru Regionalny Program Operacyjny Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020, lub adres poczty xxxxxxxxx.xxxxxxx@xxx00.xx (gdy ma to zastosowanie - należy podać dane kontaktowe inspektora ochrony danych u Beneficjenta),
13. mam prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, jak również do wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania lub przenoszenia tych danych;
14. Mam prawo wnieść skargę do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony danych Osobowych;
15. Administrator danych osobowych, na mocy art. 17 ust. 3 lit. b RODO, ma prawo odmówić usunięcia moich danych osobowych.
…..……………………………………… |
…………………………………………… |
( miejscowość i data) |
( czytelny podpis uczestnika projektu) |
*W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna
ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU
Udzielam Gminie Nowe nieodwołanego i nieodpłatnego prawa wielokrotnego wykorzystania zdjęć z wizerunkiem mojego dziecka, uczestniczącego w realizacji Projektu pn. „”Cyfro-edukacja” podnoszenie kompetencji kluczowych uczniów szkół gminy Nowe”- projekt edukacyjny dla szkół, bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzenia. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalania, obróbkę i powielanie zdjęć za pośrednictwem dowolnego medium, wyłącznie w celu informacji i promocji dotyczącej wyżej wymienionego projektu.
……………………………………. ……...……………………........………………
Miejscowość i data Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
„”Cyfro-edukacja” podnoszenie kompetencji kluczowych uczniów szkół gminy Nowe”