ZAŚWIADCZENIE

…………......................................., dnia ..................................

Zaświadczenie jest ważne przez okres 30 dni od daty wystawienia

pieczęć firmowa zakładu pracy (nr NIP i REGON)

ZAŚWIADCZENIE

o zatrudnieniu i wysokości wynagrodzenia

Niniejszym zaświadcza się, że Pan*/Pani* .......................................................................................................................................

( imię i nazwisko)

imię ojca........................................................................., xxxxxxxx xxxxxx.......................................................................................

urodzony*/a* .......................................................... zamieszkały*/a* .................................................................................................

..................................................................................legitymujący*/a* się dokumentem tożsamości o nazwie ........................

Seria..................................................Nr................................ wydanym przez...................................................................................

w.................................... dnia ............................................... zatrudniony*/a* jest od dnia ...................................... w ....................

............................................................................................................................................................................................................

( pełna nazwa zakładu pracy i jego adres, numer pod którym została zarejestrowana działalność gospodarcza, data rozpoczęcia działalności gospodarczej i nazwa jednostki dokonującej rejestracji)

na podstawie (zaznaczyć właściwe):

□ umowy o pracę zawartej na czas nieokreślony

□ umowy o pracę zawartej na czas określony do dnia , będącej:

□ pierwszą / □ kolejną umową o pracę, z przerwą pomiędzy umowami 1:

do □ 1 m-ca do □ 3 m-y □ xxxx (xxxx?) ……………………………………….……..

□ mianowania na czas □ nieokreślony / □ określony do dnia , będącego:

□ pierwszym / □ kolejnym mianowaniem, z przerwą pomiędzy zatrudnieniem w drodze mianowania 1 : do □ 1 m-ca do □ 3 m-y □ xxxx (xxxx?) ………………………………………..…………..

□ umowy zlecenia

□ umowy o dzieło

□ innej umowy (jakiej): …………………………………………………………………………………….……………………………

WYSOKOŚĆ WYNAGRODZENIA PRACOWNIKA:

Dane o wynagrodzeniu za ostatnie : □ 3 miesiące / □ miesięcy (jeżeli zatrudnienie poniżej 3 miesięcy należy wpisać

faktyczny okres zatrudnienia)

średnie miesięczne wynagrodzenie netto w PLN 2 : ……………………………………………………

(kwota słownie )

w tym :

wynagrodzenie zasadnicze PLN

regulaminowe 3 premie 4 i dodatki PLN

1 wypełnić, jeżeli zaznaczono opcję kolejna umowa na czas określony lub kolejne mianowanie;

2 - z wyłączeniem nagród jubileuszowych, diet z tytułu poniesionych kosztów, jednorazowych ekwiwalentów np. na pokrycie ubioru służbowego, dofinansowania do okularów, dofinansowania do wypoczynku,

- wynagrodzenie powinno być pomniejszone o obciążenia z tytułu: zajęć/ tytułów egzekucyjnych / pożyczek udzielonych przez Pracodawcę / potrąceń na kasę zapomogowo-pożyczkową / potrąceń na Pracowniczy Plan Kapitałowy/ innych;

3 za regulaminowe uznaje się premie i dodatki, których warunki określają wewnątrzzakładowe przepisy płacowe Pracodawcy i które stanowią stały element wynagrodzenia pracownika – w przypadku dodatków - przysługujące za określone czynności, pełnione funkcje albo warunki pracy i nie zależnie od wyników pracy, lecz od związanej z nią odpowiedzialności, obciążenia obowiązkami

lub nietypowych, trudnych warunków pracy – w przypadku premii – przysługujące zawsze po spełnieniu warunków określonych w tych przepisach, przy czym nie jest premią regulaminową premia, o której warunkach przyznania, wysokości i częstotliwości decydują Pracodawca według swojego uznania;

4 z uwzględnieniem premii rocznej, w tym 13-tki, 14-tki, kwota premii podzielona przez 12; dla premii półrocznej – kwota premii podzielona przez 6; dla premii kwartalnej – kwota premii podzielona przez 3.

INFORMACJE DODATKOWE:

Wynagrodzenie Pracownika □ nie jest / □ jest obciążone z tytułu wyroków sądowych (zajęcia / tytuły egzekucyjne /inne) w kwocie PLN

Potrącenia z innych tytułów:

□ pożyczki socjalne/mieszkaniowe, □ kasy zapomogowo-pożyczkowe

□ kredyty pracownicze □ Pracowniczy Plan Kapitałowy

□ inne

□ nie dotyczy

□ dotyczy: kwota ……………………………………………… PLN /miesięcznie. Spłata do dnia ……………...…...……

Wyżej wymieniony(-a) Pracownik (-ca): TAK NIE

□ □ znajduje się w okresie wypowiedzenia

□ □ znajduje się w okresie wypowiedzenia w związku z przejściem na emeryturę/ rentę*

□ □ przebywa na urlopie bezpłatnym dłuższym niż 30 dni

□ □ przebywa na urlopie xxxxxxxxxxxxx

□ □ przebywa na urlopie wychowawczym

□ □ umowa o pracę rozwiązuje się na mocy porozumienia stron z dniem ………………….……

Zakład pracy:

TAK NIE

□ □ znajduje się w stanie upadłości

□ □ znajduje się w stanie likwidacji

□ □ znajduje się w stanie postępowania naprawczego (w restrukturyzacji)

Inne informacje: ………………………………….……………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że znane mi są konsekwencje z tytułu odpowiedzialności karnej wynikającej z podania nieprawdziwych danych.

Przyjmuję do wiadomości, że zaświadczenie wypełnione niekompletnie lub nieczytelnie nie będzie honorowane.

podpis i imienna pieczątka służbowa Głównego księgowego/pracownika kadr z zakładu pracy

podpis i imienna pieczątka służbowa Kierownika zakładu pracy

OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na udostępnianie zamieszczonych powyżej danych i informacji Bankowi Spółdzielczemu w Szczekocinach oraz upoważniam zakład pracy do ich telefonicznego potwierdzenia. Przyjmuję do wiadomości, że zaświadczenie wypełnione niekompletnie lub nieczytelnie nie będzie honorowane.

* niepotrzebne skreślić

…………………………………………………………

Data i czytelny podpis Pracownika