UMOWA KOMPLEKSOWA DOSTARCZANIA PALIWA GAZOWEGO

dla Odbiorców Instytucjonalnych (dalej: ,,Umowa’’, ,,Umowa kompleksowa’’) NR 20_ _-KG - _ _ _ _, _ _ _ _, _ _ _ _

zawarta dnia | | |/| | |/| 2 | 0 | | | w Sochaczewie

między: SIME Polska Sp. z o.o., xx. 0 Xxxx 00, 00-000 Xxxxxxxxx, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XIV Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: 0000193491, NIP: 000-00-00-000, REGON: 016439396, o kapitale zakładowym w wysokości 23 000 000 zł w pełni opłaconym, zwaną dalej „Sprzedawcą” lub „Stroną”

reprezentowaną przez ......................................................................................................................................................................................................................................................

Nazwa przedsiębiorstwa / podmiotu

Osoba reprezentująca

(w przypadku pełnomocnika należy załączyć pełnomocnictwo)

imię

nazwisko

podstawa umocowania

Xxxxx siedziby

ulica

nr domu/lokalu

kod pocztowy

miejscowość

Adres do korespondencji (o ile inny niż siedziby)

ulica

nr domu/lokalu

kod pocztowy

miejscowość

KRS

NIP

REGON

Kapitał zakładowy

zwaną dalej „Odbiorcą” lub „Stroną”

Strony ustanawiają do bieżącego koordynowania wykonania przedmiotu niniejszej Umowy następujące osoby:

	Ze strony Sprzedawcy	Ze strony Odbiorcy
Imię i nazwisko	Xxxxxx Xxxxxxxxx
Xxxxx telefonu	728 355 583
Adres e-mail	x.xxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx
Pogotowie gazowe
Numer telefonu: 992

Zmiana lub uzupełnienie składu osób wyznaczonych przez każdą ze Stron oraz ich danych kontaktowych może nastąpić za pisemnym poinformowaniem drugiej Strony i nie stanowi zmiany Umowy.

Adresem do doręczeń Sprzedawcy jest xx. 0 Xxxx 00, 00-000 Xxxxxxxxx. Doręczenia na wskazane w Umowie adresy uważa się za dokonane. Strony zobowiązują się do niezwłocznego zawiadamiania o wszelkich zmianach adresów do doręczeń pod rygorem uznania doręczenia pod ostatni wskazany adres do doręczeń za skuteczne.

Odbiorca wyraża zgodę / nie wyraża zgody (niepotrzebne skreślić) na otrzymywanie faktur w formie elektronicznej oraz przesyłania ich drogą elektroniczną na adres e-mail

.............................................................................................................................................................................................................................................................................

§1

1. Niniejsza Umowa zostaje zawarta na czas oznaczony. do dnia | | |/| |_|/| _ |_ | _ | | r.

2. Z zastrzeżeniem ust. 3 poniżej, niniejsza Umowa wchodzi w życie z dniem jej podpisania przez obie Strony.

3. Rozpoczęcie Dostarczania Paliwa Gazowego nastąpi w dniu uruchomienia przyłączy gazu i rozpoczęcia dostarczania Paliwa Gazowego przez OSD, a naliczanie opłat nastąpi w dniu rozpoczęcia świadczenia usług do Punktów Odbioru, o których mowa w Załączniku nr 1 do Umowy

„Szczegółowe warunki handlowe” (dalej: „Załącznik nr 1”).

4. Na podstawie niniejszej Umowy Kompleksowej Sprzedawca zobowiązuje się dostarczać gaz ziemny wysokometanowy E (zwany dalej „Paliwem Gazowym”) a Odbiorca zobowiązuje się do odbioru dostarczanego Paliwa Gazowego w Punktach Odbioru zgodnie z Załącznikiem nr 1 oraz do zapłaty ceny za Paliwo Gazowe, opłaty abonamentowej oraz opłat za usługę dystrybucji w wysokości i na zasadach określonych w § 3 Umowy.

5. Usługę dystrybucji Paliwa Gazowego do instalacji znajdujących się w Punktach Odbioru wymienionych w Załączniku nr 1 do Umowy, będzie wykonywał Operator Systemu Dystrybucyjnego („OSD”) wymieniony odpowiednio w Załączniku nr 1.

6. Podstawą do ustalenia warunków Umowy Kompleksowej są:

a) Ustawa z dnia 10 kwietnia 1997 r. Prawo energetyczne (tekst jednolity Dz.U. z 2020 r. poz. 833 z późn. zm.) wraz z aktami wykonawczymi wydanymi na jej podstawie i w celu wykonania jej postanowień, zwana dalej Prawo Energetyczne.

b) Koncesja Sprzedawcy na obrót Paliwem Gazowym nr OPG/163/8054/W/2/2008/BP z dnia 13 sierpnia 2008 r. z późn. zm. udzielona na okres od dnia 25 sierpnia 2008 r. do dnia 31 grudnia 2030 r.

c) Umowa o Świadczenie Usług Przesyłowych zawarta pomiędzy Sprzedawcą a OSP – Umowa przesyłowa,

d) Umowa o Świadczenie Usług Dystrybucyjnych zawarta pomiędzy Sprzedawcą a OSD.

7. Sprzedawca oświadcza, że wymienione wyżej, posiadane przez niego koncesja oraz umowy, których jest stroną są ważne i nadal skuteczne i umożliwiają zawarcie Umowy Kompleksowej.

8. Odbiorca oświadcza, że jest w posiadaniu obowiązującego tytułu prawnego do Punktów Odbioru wymienionych w Załączniku nr 1 do Umowy.

9. Własność Paliwa Gazowego przechodzi na Odbiorcę po dokonaniu pomiaru, na wyjściu z układu pomiarowego zainstalowanego w poszczególnych Punktach Odbioru.

10. Każda zmiana rodzaju i ilości urządzeń gazowych w okresie trwania Umowy wymaga uprzedniego pisemnego powiadomienia Sprzedawcy i może powodować zmianę grupy taryfowej w Taryfie Sprzedawcy i/lub Taryfie OSD. Zawiadomienie to może być również dokonane w inny sposób uzgodniony pomiędzy Odbiorcą a Sprzedawcą. Powyższe zawiadomienie nie zastępuje ewentualnego obowiązku dokonania zmiany warunków przyłączenia do sieci gazowej oraz ewentualnej zmiany oświadczenia Odbiorcy o przeznaczeniu Paliwa Gazowego na potrzeby naliczania podatku akcyzowego.

11. W sytuacji braku zgłoszenia zmiany, o której mowa w ust. 10 powyżej, Sprzedawca ma prawo obciążyć Odbiorcę kosztami spowodowanymi niezgłoszeniem.

12. Jakość Paliwa Gazowego dostarczanego do ustalonego Punktu Odbioru będzie spełniać parametry określone przez OSD lub OSP, za pośrednictwem którego dostarczane jest Xxxxxx Xxxxxx.

13. W sytuacji, gdy żadna ze Stron nie złoży, nie później niż na sześć miesięcy przed upływem okresu obowiązywania Umowy, oświadczenia o braku zamiaru kontynuowania współpracy, obowiązująca Umowa ulega automatycznemu przedłużeniu na czas określony – 12 (dwunastu) miesięcy. Do zawartej w takiej sytuacji Umowy stosuje się, o ile Strony zgodnie nie postanowią inaczej, postanowienia Umowy wraz z załącznikami, za wyjątkiem cen określonych w załączniku nr 1 do Umowy – Szczegółowe warunki handlowe. Cenę Paliwa Gazowego ustala się wówczas na podstawie aktualnej Taryfie Sprzedawcy.

§2

1. Odbiorca, w związku z prowadzoną działalnością, zobowiązuje się, że będzie nabywał i odbierał od Sprzedawcy Paliwo Gazowe wyłącznie na cele określone w oświadczeniu Odbiorcy o przeznaczeniu Paliwa Gazowego na potrzeby naliczania podatku akcyzowego, stanowiącym Załącznik nr 2 do Umowy –„Oświadczenie odbiorcy gazu – finalny nabywca gazowy”.

2. Zmiana celu wykorzystania Paliwa Gazowego wymaga:

1) pisemnego powiadomienia Sprzedawcy o zmianie w terminie 3 (trzech) dni od dnia dokonania zmiany, oraz

2) złożenia Sprzedawcy nowego oświadczenia Odbiorcy o przeznaczeniu Paliwa Gazowego na potrzeby naliczania podatku akcyzowego, w terminie 3 (trzech) dni od dnia dokonania zmiany celu wykorzystywania Paliwa Gazowego przez Odbiorcę.

§3

1. Ustalenie wysokości należności z tytułu dostarczania Paliwa Gazowego dokonywane będzie odpowiednio według cen i stawek opłat oraz zasad rozliczeń określonych w Załączniku nr 1 – Szczegółowe warunki handlowe, Taryfie OSD, Taryfie Sprzedawcy, Umowie Kompleksowej oraz Ogólnych Warunkach Umowy.

2. Rozliczenia następować będą na podstawie rzeczywistego zużycia z ceną za Paliwo Gazowe powiększoną o akcyzę (jeśli dotyczy), opłatą abonamentową oraz z zastosowaniem aktualnych stawek za usługę dystrybucji określonych w Taryfie OSD. Do wszystkich wymienionych składników będzie doliczony podatek VAT.

3. W przypadku jeżeli ze złożonego lub zmienionego przez Odbiorcę oświadczenia w sprawie podatku akcyzowego (Załącznik nr 2 do Umowy) wynikać będzie, że Odbiorca zobowiązany jest do zapłaty podatku akcyzowego Sprzedawca doliczać będzie do ceny podatek akcyzowy w wysokości zgodnej z aktualnie obowiązującymi przepisami.

§4

Strony ustalają następujące zasady rozliczania:

1. Sprzedawca będzie wystawiał faktury rozliczeniowe dla poszczególnych Punktów Odbioru na podstawie odczytów przekazywanych przez OSD w okresach rozliczeniowych uzależnionych od częstotliwości wykonywanych odczytów. W grupach taryfowych, w których odczyty są wykonywane przez OSD rzadziej niż raz na dwa miesiące, w miesiącach w których OSD nie dokona odczytu, wysokość opłaty może być wyliczana na życzenie Odbiorcy na podstawie prognoz zużycia szacowanych przez Sprzedawcę na podstawie profili zużycia podawanych przez OSD dla poszczególnych grup taryfowych bądź na podstawie odczytów wykonywanych przez Odbiorcę.

2. Faktury rozliczeniowe dla poszczególnych Punktów Odbioru dla danego okresu rozliczeniowego będą obejmowały: opłaty za zużyte Paliwo Gazowe, usługę dystrybucji wyliczoną zgodnie z aktualną Taryfą OSD, a także opłatę abonamentową, zgodnie z zasadami określonymi w § 3.

3. Należności z tytułu wystawionych faktur rozliczeniowych będą regulowane przez Odbiorcę w terminie 14 dni kalendarzowych od dnia ich wystawienia przelewem na konto wskazane na fakturze.

4. Sprzedawca zobowiązuje się wysyłać faktury lub inne dokumenty finansowo-księgowe wskazane w niniejszym paragrafie pocztą lub na podany w Umowie adres e-mail Odbiorcy w zależności od deklaracji złożonej przez Odbiorcę.

5. Dopuszcza się możliwość wprowadzenia zmian postanowień do Umowy, Ogólnych Warunków Umowy lub Taryfy w przypadku zmiany przepisów lub wejścia w życie nowych przepisów prawa bezwzględnie obowiązujących.

6. Sprzedawca zastrzega sobie prawo do obciążenia Odbiorcy w Punkcie Odbioru o mocy przekraczającej 110 kWh/h opłatą za przekroczenie mocy zgodnie z Taryfą OSD.

7. Za przepisy prawa bezwzględnie obowiązujące, które mogą mieć wpływ na realizację Umowy, uznaje się w szczególności przepisy Prawa energetycznego, Ustawy o efektywności energetycznej, Ustawy o podatku od towarów i usług, Ustawy o podatku akcyzowym, rozporządzeń lub innych aktów właściwych organów skutkujące nowymi wymogami lub nowymi kosztami związanymi ze sprzedażą Paliwa Gazowego, a które w momencie zawarcia Umowy Kompleksowej nie występowały, lub które skutkować będą wzrostem lub obniżeniem kosztów zakupu Paliwa Gazowego bądź kosztów związanych z zakupem Paliwa Gazowego w tym w szczególności koszty związane z obowiązkami umorzenia różnych typów świadectw pochodzenia energii czy efektywności energetycznej, bądź wniesienia opłat zastępczych oraz przepisy innych aktów prawnych wpływających na sytuację Sprzedawcy.

8. W celu uniknięcia wszelkich wątpliwości, zmiany określone w ust. 7 powyżej będą uwzględniane w cenie końcowej płatnej przez Odbiorcę w całości zgodnie z rzeczywistym kosztem ponoszonym przez Sprzedawcę, chyba że przepisy prawa stanowią inaczej.

9. Wystąpienie lub istnienie sporów związanych z Umową oraz zgłoszenie wniosku o renegocjacje Umowy nie zwalnia Stron z dotrzymania zobowiązań wynikających z Umowy.

§5

1. W przypadku powstania po stronie Odbiorcy zaległości w wysokości 1- miesięcznej wartości dostarczonego Paliwa Gazowego, Sprzedawca zastrzega sobie prawo do żądania ustanowienia w terminie 7 dni, na swoją rzecz zabezpieczenia w jednej z form przewidzianych prawem.

2. Ustanowione zabezpieczenie zwracane będzie Odbiorcy niezwłocznie po zakończeniu obowiązywania Umowy, pod warunkiem uregulowania wszystkich należności pieniężnych Sprzedawcy wynikających z Umowy.

3. W przypadku braku wniesienia przez Odbiorcę zabezpieczenia o którym mowa w ust. 1 powyżej, Sprzedawca zastrzega sobie prawo do rozwiązania Umowy z zachowaniem 7-dniowego okresu wypowiedzenia.

§6

1. Rozwiązanie Umowy może nastąpić w każdym czasie, za pisemnym porozumieniem Stron.

2. Rozwiązanie Umowy może nastąpić za wypowiedzeniem przez każdą ze Stron z zachowaniem 14-dniowego okresu wypowiedzenia, w przypadku rażącego naruszania postanowień Umowy przez drugą Stronę, pomimo uprzedniego wezwania jej do zaniechania naruszeń i usunięcia ich skutków w wyznaczonym, odpowiednim terminie.

3. W przypadku rozwiązania lub wygaśnięcia umowy wiążącej Sprzedawcę z OSD lub OSP, skutkującego utratą możliwości dostarczania Paliwa Gazowego do Odbiorcy, Sprzedawca niezwłocznie po otrzymaniu informacji o takim rozwiązaniu lub wygaśnięciu zobowiązuje się poinformować Odbiorcę o tym fakcie na piśmie.

4. W przypadku, gdy okoliczności Siły Wyższej utrzymują się nieprzerwanie dłużej niż 60 (sześćdziesiąt) dni w Roku gazowym, Strona, która została zawiadomiona o działaniu Siły Wyższej może rozwiązać Umowę z zachowaniem co najmniej 14-dniowego terminu wypowiedzenia.

5. Niezależnie od treści postanowień powyżej, Sprzedawca może wypowiedzieć Umowę, z zachowaniem 7-dniowego okresu wypowiedzenia w przypadku, gdy:

1) złożono w odniesieniu do Odbiorcy wniosek o ogłoszenie upadłości lub o otwarcie postępowania układowego,

2) Odbiorca zwleka z zapłatą za pobrane Paliwo Gazowe lub świadczone usługi lub nie wypełnia swoich zobowiązań pieniężnych wobec Sprzedawcy przez okres co najmniej 30 dni, licząc od dnia upływu terminu płatności, pomimo uprzedniego pisemnego powiadomienia o zamiarze wypowiedzenia Umowy w przypadku nieuregulowania płatności przez Odbiorcę, jeżeli Odbiorca nie ureguluje zaległych i bieżących płatności w terminie do 14 dni od dnia otrzymania tego powiadomienia,

3) Odbiorca nie wykonał lub wykonał nienależycie zobowiązanie udzielenia Sprzedawcy zabezpieczenia, o którym mowa w Umowie

§ 6 ust. 1, w terminie w niej wskazanym.

6. Niezależnie od treści postanowień powyżej, Odbiorca może wypowiedzieć Umowę, z zachowaniem 1-miesięcznego okresu wypowiedzenia w przypadku, gdy ogłoszono w odniesieniu do Sprzedawcy upadłość lub otwarto postępowanie układowe,

7. Postanowienia OWU w zakresie zmiany warunków Umowy stosuje się w przypadku istotnej zmiany okoliczności faktycznych lub stanu prawnego istniejących w chwili zawierania Umowy (zwłaszcza zmiany IRIESD, zmiany IRIESP, czy zmiany taryfy OSD lub OSP), w zakresie w jakim zmiana jest niezbędna w celu dostosowania treści stosunku prawnego do tych zmienionych warunków.

8. W przypadku braku akceptacji przez Odbiorcę zmian IRiESD lub nowej IRiESD, w sytuacji gdy zmiany te lub nowa IRiESD wpływa na sytuację Odbiorcy, Odbiorcy przysługuje prawo wypowiedzenia Umowy w terminie trzydziestu (30) dni licząc od dnia ogłoszenia w Biuletynie URE zmian IRiESD albo IRiESD w nowym brzmieniu.

9. Postanowienia ust. 8 powyżej mogą mieć zastosowanie wyłącznie w sytuacji, gdy Odbiorca na skutek zmian w IRiESD i/lub IRiESP trwale, tj. co najmniej do końca okresu obowiązywania Umowy, zaprzestanie odbioru Paliwa Gazowego.

§7

1. Niniejsza Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron.

2. Wszystkie załączniki i aneksy oraz pisemne uzgodnienia do niniejszej Umowy stanowią jej integralną część, o ile zostały prawidłowo podpisane i sporządzone w należytej formie.

3. Dla rozstrzygania sporów powstałych na tle wykonania niniejszej Umowy właściwy jest sąd powszechny właściwy dla siedziby Sprzedawcy.

4. W sprawach nieuregulowanych w niniejszej Umowie mają zastosowanie przepisy prawa, w szczególności przepisy Kodeksu cywilnego oraz ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. Prawo energetyczne.

5. Umowa niniejsza została zawarta w formie pisemnej pod rygorem nieważności.

6. Nieważność jednego lub kilku postanowień Umowy nie skutkuje nieważnością pozostałych jej postanowień.

7. Żadna ze Stron niniejszej Umowy nie ujawni treści oraz warunków niniejszej Umowy jakimkolwiek osobom trzecim, chyba że jest to konieczne do wykonania obowiązków określonych w Umowie. Dla uniknięcia wątpliwości, powyższe zobowiązanie nie ogranicza jednak możliwości ujawnienia przez którąkolwiek ze Stron samego faktu jej zawarcia.

8. W przypadku sprzeczności pomiędzy postanowieniami Umowy a postanowieniami Ogólnych Warunków Umowy, rozstrzyga treść indywidualnych postanowień zapisanych w niniejszej Umowie.

9. Integralną część Umowy stanowią następujące Załączniki:

1) Załącznik nr 1 - Szczegółowe warunki handlowe,

2) Załącznik nr 2 - Oświadczenie odbiorcy gazu – finalny nabywca gazowy,

3) Załącznik nr 3 - Pełnomocnictwo dla Sprzedawcy do przeprowadzenia procedury zmiany sprzedawcy,

4) Załącznik nr 4 - Ogólne Warunki Umowy (odpowiednie dla Punktów Odbioru o mocy nieprzekraczającej 110 kWh/h lub przekraczającej 110 kWh/h),

5) Załącznik nr 5 - Taryfa Sprzedawcy (lub wyciąg z Taryfy),

6) Załącznik nr 6 - Taryfa OSD oraz IRiESD dostępne na stronie internetowej OSD znajdującej się pod adresem xxx.xxxxx.xx.

10. Odbiorca oświadcza, że przed zawarciem niniejszej Umowy otrzymał od Sprzedawcy dokumenty określone w ust. 9 pkt 1 – 5 powyżej i zapoznał się z ich treścią.

11. Z zastrzeżeniem sytuacji określonych w Umowie i Ogólnych Warunkach Umowy, wszystkie zmiany Umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.

TAK / NIE

Wyrażam zgodę na przekazywanie informacji handlowej oraz zawiadomień związanych z wykonywaniem Umowy, a także składanie propozycji zawarcia umów przez SIME Polska Sp. z o.o. na podany przez Odbiorcę adres poczty elektronicznej lub numer telefonu.

Wyrażam zgodę na składanie propozycji zawarcia umów przy użyciu środków porozumiewania się na odległość przez Sprzedawcę na podany przeze mnie adres poczty elektronicznej lub numer telefonu.

Odbiorcy przysługuje prawo odwołania zgody poprzez złożenie Sprzedawcy pisemnego oświadczenia w tym zakresie.

Data | | |/| | |/| 2 | 0 | | |

Czytelny podpis Odbiorcy: Czytelny podpis Sprzedawcy:

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI HANDLOWE

ZAŁĄCZNIK NR 1 DO UMOWY KOMPLEKSOWEJ DOSTARCZANIA PALIWA GAZOWEGO Z DNIA | | |/| | |/| 2 | 0 | | | r., NR 20_ _- _ _ _ _, _ _ _ _

SZCZEGÓŁOWY OPIS WARIANTÓW WYZNACZANIA CENY PALIWA GAZOWEGO

Cena stała – strony wzajemnie postanawiają, że cena paliwa gazowego w okresie od | | |/| | |/| | | | | roku do | |_|/| | |/| | | | | roku wynosi (zł/MWh netto bez akcyzy)

WYSOKOŚĆ STAWKI ABONAMENTOWEJ W OKRESIE OBOWIĄZYWANIA UMOWY JEST ZGODNA ZE STAWKĄ WSKAZANĄ W TARYFIE SPRZEDAWCY..

PUNKT ODBIORU:

Numer Punktu Odbioru	Nazwa Punktu Odbioru	Adres Punktu Odbioru (ulica, nr, kod, miejscowość)	Nazwa OSD i oddział	Numer ID Punktu Odbioru	Grupa taryfowa OSD
20_ _-KG-0_ _ _
20_ _-KG-0_ _ _
20_ _-KG-0_ _ _

ZAMÓWIENIE

Numer punktu odbioru

Nazwa punktu odbioru

Moc umowna [kWh/h]

Suma zamówionych ilości paliwa

gazowego [kWh] lub szacunkowe roczne zużycie paliwa gazowego [kWh]

Ilości zamówione w danym miesiącu gazowym [kWh]

III

VII

VIII

XII

20_ _-KG-0 _ _ _

20_ _-KG-0_ _ _

Data | | |/| | |/| 2 | 0 | _ | |

Czytelny podpis Odbiorcy: Czytelny podpis Sprzedawcy:

Załącznik nr 2 do Umowy kompleksowej dostarczania paliwa gazowego z dnia | | |/| | |/| 2 | 0 | _ | | r., NR 20_ _-KG-0_ _ _, _ _ _ _

Poniższe oświadczenie dotyczy każdego z Punktów Odbioru wskazanych w Załączniku nr 1 do Umowy.

OŚWIADCZENIE ODBIORCY GAZU - FINALNY NABYWCA GAZOWY

(KLIENT INSTYTUCJONALNY)

Odbiorca oświadcza, że nabywa wyroby gazowe (gaz ziemny) od SIME oraz, że w rozumieniu przepisu art. 2 ust. 1 pkt 23d ustawy z dnia 6 grudnia 2008 roku o podatku akcyzowym w stosunku do tych transakcji nie działa, jako pośredniczący podmiot gazowy [dalej: PPG]

1. Jednocześnie Odbiorca oświadcza, że:

1.1) nabywa wyroby gazowe do celów opałowych,

1.2) nabywa wyroby gazowe do napędu silników spalinowych.

2. Ponadto Odbiorca oświadcza w stosunku do całości (100%) nabywanych wyrobów, że:

2.1) nabywa wyroby gazowe do celów określonych w przepisie art. 31b ust. 1 ustawy o podatku akcyzowym1, lub

2.2) nabywa wyroby gazowe, spełniając przesłanki zwolnienia podmiotowego określonego w przepisie art. 31b ust. 2 pkt 2-8 ustawy o podatku akcyzowym2, lub

2.3) nabywa wyroby gazowe do celów określonych w przepisie art. 31b ust. 3 pkt 2 i 3 ustawy o podatku akcyzowym3, lub

2.4) nabywa wyroby gazowe do celów określonych w przepisie art. 31b ust. 4 ustawy o podatku akcyzowym4, lub

jeżeli żadne z powyższych:

2.5) nabywca nie korzysta z żadnego zwolnienia wymienionego w punktach powyżej,

2.6) nabywca oświadcza, że część nabywanych wyrobów jest zwolniona z podatku akcyzowego, oraz część nabywanych wyrobów nie podlega zwolnieniu na podstawie zwolnień wymienionych w punktach powyżej (‘’ wykorzystanie mieszane’’)

W przypadku zaznaczenia przez Odbiorcę „wykorzystania mieszanego” (pkt. 2.6. niniejszego Oświadczenia), prosimy wypełnić również poniższą tabelę:

Przeznaczenie paliwa gazowego

Nabycie ze zwolnieniem

Nabycie poza zwolnieniem

nabycie wyrobów gazowych do celów określonych w przepisie art. 31b ust. 1 ustawy o podatku akcyzowym

. . . . %

nabycie wyrobów gazowych, spełniając przesłanki zwolnienia podmiotowego określonego w przepisie art. 31b ust. 2 pkt 2-8 ustawy o podatku akcyzowym

. . . . %

nabycie wyrobów gazowych do celów określonych w przepisie art. 31b ust. 3 pkt 2 i 3 ustawy o podatku akcyzowym

. . . . %

nabycie wyrobów gazowych do celów określonych w przepisie art. 31b ust. 4 ustawy o podatku akcyzowym

. . . . %

Jednocześnie Xxxxxxxx, zobowiązuje się również niezwłocznie poinformować SIME w formie pisemnej o każdej zmianie stanu faktycznego, która może mieć wpływ na treść niniejszego Oświadczenia, nie później niż w terminie 3 dni od dnia zmiany stanu faktycznego.

Odbiorca ponosi odpowiedzialność za poprawność danych zawartych w niniejszym Oświadczeniu oraz za ich zgodność ze stanem faktycznym.

Miejscowość . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Odbiorca (czytelny podpis, pieczęć imienna i firmowa)

Załącznik nr 2 do Umowy kompleksowej dostarczania paliwa gazowego z dnia | | |/| | |/| 2 | 0 | | | r., NR 20_ _-KG-0_ _ _, _ _ _ _

Numer Punktu Odbioru: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nazwa Punktu Odbioru: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adres Punktu Odbioru: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

OŚWIADCZENIE ODBIORCY GAZU - FINALNY NABYWCA GAZOWY

(KLIENT INSTYTUCJONALNY)

1. Jednocześnie Odbiorca oświadcza, że:

1.1) nabywa wyroby gazowe do celów opałowych,

1.2) nabywa wyroby gazowe do napędu silników spalinowych.

2. Ponadto Odbiorca oświadcza w stosunku do całości (100%) nabywanych wyrobów, że:

2.1) nabywa wyroby gazowe do celów określonych w przepisie art. 31b ust. 1 ustawy o podatku akcyzowym5, lub

2.2) nabywa wyroby gazowe, spełniając przesłanki zwolnienia podmiotowego określonego w przepisie art. 31b ust. 2 pkt 2-8 ustawy o podatku akcyzowym6, lub

2.3) nabywa wyroby gazowe do celów określonych w przepisie art. 31b ust. 3 pkt 2 i 3 ustawy o podatku akcyzowym7, lub

2.4) nabywa wyroby gazowe do celów określonych w przepisie art. 31b ust. 4 ustawy o podatku akcyzowym8, lub

jeżeli żadne z powyższych:

2.5) nabywca nie korzysta z żadnego zwolnienia wymienionego w punktach powyżej,

W przypadku zaznaczenia przez Odbiorcę „wykorzystania mieszanego” (pkt. 2.6. niniejszego Oświadczenia), prosimy wypełnić również poniższą tabelę:

Przeznaczenie paliwa gazowego

Nabycie ze zwolnieniem

Nabycie poza zwolnieniem

nabycie wyrobów gazowych do celów określonych w przepisie art. 31b ust. 1 ustawy o podatku akcyzowym

. . . . %

nabycie wyrobów gazowych, spełniając przesłanki zwolnienia podmiotowego określonego w przepisie art. 31b ust. 2 pkt 2-8 ustawy o podatku akcyzowym

. . . . %

nabycie wyrobów gazowych do celów określonych w przepisie art. 31b ust. 3 pkt 2 i 3 ustawy o podatku akcyzowym

. . . . %

nabycie wyrobów gazowych do celów określonych w przepisie art. 31b ust. 4 ustawy o podatku akcyzowym

. . . . %

Odbiorca ponosi odpowiedzialność za poprawność danych zawartych w niniejszym Oświadczeniu oraz za ich zgodność ze stanem faktycznym.

Odbiorca (czytelny podpis, pieczęć imienna i firmowa)

Document Metadata

Table of Contents

UMOWA KOMPLEKSOWA DOSTARCZANIA PALIWA GAZOWEGO

Document Metadata