U M O W A NR …………………………….
Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr 4184/2023 Zarządu Powiatu w Poznaniu z dnia 5 lipca 2023 r.
U M O W A NR …………………………….
o realizację „Programu polityki zdrowotnej z zakresu profilaktyki i wczesnego wykrywania osteoporozy wśród mieszkańców powiatu poznańskiego” w 2023 r.
zawarta w Poznaniu dnia ……………………………
pomiędzy:
Powiatem Poznańskim z siedzibą w Poznaniu, xx Xxxxxxxxxxxx 00, reprezentowanym przez Zarząd, w imieniu którego działają:
1) …………………………………….
2)…………………………………….,
z kontrasygnatą Skarbnika Powiatu Poznańskiego zwanym dalej „Zamawiającym”
a
………………….., wpisanym do …………………………… pod numerem ………………, NIP ……………, REGON ………………
reprezentowanym przez ………………………………….
zwanym dalej „Wykonawcą”
o następującej treści:
Rozdział I Przepisy ogólne
§ 1. Zamawiający, na podstawie art. 48b ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2561 ze zm.), w wyniku rozstrzygnięcia przeprowadzonego konkursu ofert, zgodnie z ofertą Wykonawcy złożoną w dniu ,
zleca, a Wykonawca przyjmuje do realizacji program polityki zdrowotnej w zakresie określonym w ofercie oraz § 2 niniejszej umowy. Formularz ofertowy (załącznik nr 1 do niniejszej umowy) stanowi integralną cześć umowy.
§ 2. 1. „Program polityki zdrowotnej z zakresu profilaktyki i wczesnego wykrywania osteoporozy wśród mieszkańców powiatu poznańskiego” w 2023 r. adresowany jest w zakresie działań:
1) diagnostycznych do: kobiet w wieku co najmniej 65 lat, kobiet w wieku 40-64 lat z co najmniej jednym dodatkowym czynnikiem ryzyka złamania osteoporotycznego, które zostały określone w pkt. III. 2. Programu oraz mężczyzn w wieku co najmniej 75 lat (po objęciu działaniami całej populacji kobiet zainteresowanych udziałem w Programie),
spełniających poniższe kryteria udziału w Programie, w odniesieniu do:
− oceny ryzyka poważnego złamania osteoporotycznego narzędziem FRAX (kalkulator ryzyka złamania kości):
A) kryteria włączenia (traktowane łącznie punkty od a do g):
a) miejsce zameldowania na terenie powiatu poznańskiego (zgodnie ze złożonym oświadczeniem, druk oświadczenia zostanie opracowany przez Wykonawcę Programu),
b) zgłoszenie udziału w Programie u Wykonawcy Programu (ze względu na ograniczoną liczbę osób możliwych do przebadania w ramach Programu oraz założenia Programu, Wykonawca potwierdzi przyjęcie zgłoszenia),
c) wyrażenie zgody na udział w Programie (na podstawie oświadczenia, druk oświadczenia zostanie opracowany przez Wykonawcę Programu),
d) wiek (przy określaniu wieku należy wziąć pod uwagę rok urodzenia) i płeć:
e) podanie w formularzu zgłoszeniowym kompletu informacji niezbędnych do użycia narzędzia FRAX,
f) brak w wywiadzie wcześniej zdiagnozowanej osteoporozy (na podstawie oświadczenia, druk oświadczenia zostanie opracowany przez Wykonawcę Programu),
g) aktualnie brak udziału w innym programie o podobnych charakterze (na podstawie oświadczenia, druk oświadczenia zostanie opracowany przez Wykonawcę Programu),
B) kryteria wyłączenia (traktowane rozdzielnie):
a) niespełnienie kryterium wiekowego oraz minimum jednego z kryteriów określonych w pkt 1. lit. A,
b) zdiagnozowana wcześniej osteoporoza,
c) aktualny udział w innym programie o podobnym charakterze.
− pomiaru BMD za pomocą DXA (badania densytometryczne):
A) kryteria włączenia - zakwalifikowanie w ramach Programu przez uzyskanie wyniku FRAX ≥5% (wartość obliczana i wpisywana przez osobę przyjmującą formularz zgłoszeniowy na podstawie zawartych w nim danych);
B) kryterium wyłączenia:
a) ostatni pomiar u świadczeniobiorcy BMD za pomocą DXA na szyjce kości udowej w ciągu poprzednich 2 lat przy jednoczesnym braku nowych czynników ryzyka od czasu tego pomiaru (podstawie pisemnego oświadczenia, druk oświadczenia zostanie opracowany przez Wykonawcę Programu),
b) obecność przeciwwskazań do pomiaru DXA przez szyjkę kości udowej np. obustronna endoproteza całkowita stawu biodrowego, znaczna otyłość, inne;
c) aktualny udział w innym programie o podobnym charakterze (na podstawie pisemnego oświadczenia, druk oświadczenia zostanie opracowany przez Wykonawcę Programu).
− lekarskiej wizyty podsumowującej:
A) kryterium włączenia - dostępny wynik pomiaru BMD za pomocą DXA wykonany w ramach realizowanego Programu.
B) kryterium wyłączenia - aktualny udział w innym programie o podobnym charakterze (na podstawie pisemnego oświadczenia, druk oświadczenia zostanie opracowany przez Wykonawcę Programu).
2) informacyjno-edukacyjnych obejmujących:
− warsztaty edukacyjne: do osób dorosłych, spełniających poniższe kryteria udziału w Programie:
A) kryterium włączenia (traktowanie łącznie punkty od a do d):
a) wiek (osoba dorosła),
b) miejsce zameldowania na terenie powiatu poznańskiego (zgodnie ze złożonym oświadczeniem, druk oświadczenia zostanie opracowany przez Wykonawcę Programu)
c) zgłoszenie udziału w Programie u Wykonawcy Program (ze względu na ograniczoną liczbę osób możliwych do przebadania w ramach Programu oraz założenia Programu, Wykonawca potwierdzi przyjęcie zgłoszenia),
d) wyrażenie zgody na udział w Programie (na podstawie oświadczenia, druk oświadczenia zostanie opracowany przez Wykonawcę Programu).
B) kryterium wyłączenia - uczestnictwo w działaniach edukacyjnych obejmujących tę samą tematykę w ciągu poprzednich dwóch lat (zgodnie ze złożonym oświadczeniem, druk oświadczenia zostanie opracowany przez Wykonawcę Programu).
− szkolenia dla personelu medycznego: osób zaangażowanych w realizację Programu, spełniających poniższe kryteria udziału w Programie:
A) kryterium włączenia - personel medyczny zaangażowany w realizację Programu, który będzie miał kontakt ze świadczeniobiorcami np.: lekarze, pielęgniarki, koordynatorzy opieki medycznej.
B) kryterium wyłączenia:
a) ukończenie szkolenia dla personelu medycznego obejmującego tę samą tematykę i poziom szczegółowości w ciągu poprzednich dwóch lat;
b) wiedza i doświadczenie w przedmiotowym zakresie na poziomie eksperckim;
2. Maksymalną liczbę osób uczestniczących w określonych interwencjach możliwych do przeprowadzenia w ramach umowy, dla osób z poszczególnych gmin określa załącznika nr 2 do niniejszej umowy. W przypadku niewykonania badań u osób z poszczególnych gmin zgodnie z załącznikiem nr 2 z powodu braku zgłoszeń osób spełniających kryteria kwalifikujące do udziału w Programie, Wykonawca zobowiązuje się odpowiednio zwiększyć liczbę badań w innych gminach.
3. Wykonawca niezwłocznie zawiadamia Zamawiającego w formie pisemnej o zmianach liczby badań o których mowa w ust. 2
§ 3. 1. Przedmiotem umowy jest realizacja „Programu polityki zdrowotnej z zakresu profilaktyki i wczesnego wykrywania osteoporozy wśród mieszkańców powiatu poznańskiego” w 2023 r. (zwany dalej „Programem”), obejmującego w zakresie:
1) działań informacyjno-edukacyjnych:
a) przeprowadzenie szkolenia dla personelu medycznego zaangażowanego w realizację Programu, który będzie miał kontakt ze świadczeniobiorcami, optymalnie realizowanego przez lekarza ze specjalizacją w dziedzinie reumatologii, posiadającego doświadczenie w diagnostyce, leczeniu, różnicowaniu i profilaktyce osteoporozy oraz zapobieganiu złamaniom osteoporotycznym i upadkom.
W szczególności należy uwzględnić, co następuje:
− w ramach szkoleń/szkolenia należy zapoznać personel medyczny z rekomendacjami dotyczącymi profilaktyki, diagnostyki oraz leczenia osteoporozy, a także zapobiegania złamaniom osteoporotycznym i upadkom,
− forma/formy szkolenia/szkoleń winna/winny być dostosowane do potrzeb personelu medycznego, np. szkolenia w formie e-learningu, wykładu w trybie stacjonarnym,
− warunkiem przystąpienia do uczestnictwa w szkoleniu jest wypełnienie pre-testu. Każda osoba, która przystąpiła do uczestnictwa w szkoleniu dla personelu medycznego, jest zobowiązana do wypełnienia post-testu;
b) przyjmowanie zgłoszeń telefonicznych na organizowane warsztaty, informowania o ich terminach, we własnym zakresie poprzez udostępnienie, co najmniej 2 linii telefonicznych, minimum przez 5 dni w tygodniu po 5 godzin dziennie;
c) przeprowadzenie na terenie wszystkich gmin powiatu poznańskiego warsztatów edukacyjnych adresowanych do osób dorosłych, zameldowanych na terenie powiatu poznańskiego, realizowanych przez lekarza, fizjoterapeutę, pielęgniarkę, asystenta medycznego, edukatora zdrowotnego lub innego przedstawiciela zawodu medycznego, który posiada odpowiedni zakres wiedzy, doświadczenia i kompetencji dla przeprowadzenia działań informacyjno-edukacyjnych.
W szczególności należy uwzględnić, co następuje:
− edukacja realizowana w formie edukacji bezpośredniej tj. warsztatów edukacyjnych realizowanych stacjonarnie (ewentualnie, ze względu sytuację epidemiologiczną, po uzyskaniu zgody Zamawiającego dopuszcza się możliwość realizacji edukacji on-line poprzez zamieszczenie na stronie internetowej Wykonawcy filmu edukacyjnego);
− działania edukacyjne nakierowane na podniesienie poziomu wiedzy teoretycznej i praktycznej dotyczyć będą co najmniej poniższych zagadnień:
• promocji elementów składających się na zdrowy styl życia, ze szczególnym uwzględnieniem czynników mających wpływ na zdrowie kości,
• zasadniczej roli aktywności fizycznej na poprawę BMD, ze szczegółowym omówieniem ćwiczeń obciążeniowych, oporowych, poprawiających równowagę, a także wzmacniających siłę mięśniową, dostosowanych do indywidulanych potrzeb i możliwości pacjenta,
• przyczyn upadków oraz ich negatywnych następstw,
• działań pomagających zapobiegać upadkom,
• identyfikacji i sposobów eliminacji czynników ryzyka zachorowania na osteoporozę,
• podkreślenia roli prawidłowej diety w profilaktyce osteoporozy, w tym dostarczania optymalnych ilości wapnia oraz szkodliwości spożycia alkoholu;
− podczas warsztatów edukacyjnych dystrybuowane będą wśród uczestników warsztatów materiały informacyjno-edukacyjne;
− warunkiem przystąpienia do uczestnictwa w warsztatach edukacyjnych jest wypełnienie pre- testu. Każda osoba, która przystąpiła do uczestnictwa w warsztatach edukacyjnych, jest zobowiązana do wypełnienia post-testu;
− w przypadku gdy dostępne są materiały edukacyjne przygotowane przez instytucje zajmujące się profilaktyką i promocją zdrowia, należy w pierwszej kolejności zapoznać się z dostępnymi treściami oraz w miarę możliwości zaadaptować je do potrzeb Programu (przestrzegając przy tym przepisów dot. praw autorskich). Prezentowane treści muszą być rzetelne, oparte o bieżący stan wiedzy medycznej i epidemiologicznej, np. o materiały edukacyjne sporządzone w ramach
„Programu Profilaktyki Osteoporozy” (xxxxx://xxxxxxx.xxx.xx/xxxxxxxx profilaktyczne/ profilaktyka-osteoporozy), przestrzegając przy tym przepisów dot. praw autorskich;
d) opracowanie, wydrukowanie oraz dystrybucja ulotek edukacyjnych z informacjami na temat profilaktyki osteoporozy, zapobieganiu złamaniom osteoporotycznym i zapobieganiu upadkom adresowanych do osób dorosłych, zameldowanych na terenie powiatu poznańskiego (nakład min. 2000 sztuk);
e) dopuszcza się możliwość prowadzenie uzupełniającej edukacji indywidualnej dla osób, które zostaną zakwalifikowane do oceny ryzyka narzędziem FRAX w ramach Programu np. podczas lekarskiej wizyty podsumowującej, w ramach której lekarz udziela wyczerpujących odpowiedzi na pytania świadczeniobiorcy, co przyczyni się do wyjaśnienia i utrwalenia przekazanych wcześniej informacji;
2) działań diagnostycznych:
a) prowadzenie rejestracji telefonicznej, przyjmowanie zgłoszeń, informowanie o terminach badań, we własnym zakresie poprzez udostępnienie, co najmniej 2 linii telefonicznych, minimum przez 5 dni w tygodniu po 5 godzin dziennie,
b) przeprowadzenie wywiadu kwalifikacyjnego podczas rejestracji telefonicznej (wstępna kwalifikacja) oraz przed samym badaniem gęstości kości,
c) opracowanie formularza zgłoszeniowego, który uwzględnia x.xx. wszystkie dane niezbędne dla narzędzia FRAX, tj.: wiek (w latach), płeć (kobieta lub mężczyzna), masę ciała (w kg), wzrost (w cm) oraz pytania „tak”/”nie” dotyczące wystąpienia dodatkowych czynników ryzyka złamania osteoporotycznego: przebyte złamania, złamania biodra u co najmniej jednego z rodziców, obecne palenie tytoniu, stosowanie glikokortykosteroidów, zdiagnozowane reumatoidalne zapalenie stawów, obecność schorzenia silnie związanego z osteoporozą, spożywanie 3 lub więcej jednostek alkoholu dziennie. Obok każdego z pytań o obecność dodatkowego czynnika ryzyka złamania osteoporotycznego należy zamieścić stosowne wyjaśnienie (na podstawie strony internetowej: xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/XXXX/xxxx.xxxx?xxxxxxx&xxxxxxxx00,
d) dokonanie oceny ryzyka poważnego złamania osteoporotycznego narzędziem FRAX dla populacji polskiej („FRAX PL”).
W szczególności należy uwzględnić, co następuje:
− osoba spośród personelu medycznego posiadająca odpowiedni poziom wiedzy do zakresu realizowanych w ramach Programu działań, przyjmująca dane do formularza zgłoszeniowego:
• weryfikuje kompletność zamieszczonych w nim informacji,
• wylicza dziesięcioletnie prawdopodobieństwo poważnego złamania osteoporotycznego i wpisuje jest do formularza zgłoszeniowego, a świadczeniobiorca otrzymuje wynik FRAX w formie wydruku;
• udziela merytorycznych odpowiedzi na wszelkie pytanie dotyczące osteoporozy i zapobiegania upadkom oraz kieruje świadczeniobiorców do rzetelnych źródeł wiedzy;
− w przypadku wyniku dziesięcioletniego ryzyka poważanego złamania osteoporotycznego uzyskanego w FRAX dla populacji polskiej niższego niż 5% uczestnik Programu otrzymuje informację zwrotną o niskim prawdopodobieństwie złamania osteoporotycznego i braku potrzeby wykonania pomiaru DXA;
− w przypadku wyniku dziesięcioletniego ryzyka poważnego złamania osteoporotycznego uzyskanego w FRAX dla populacji polskiej równego lub wyższego niż 5% uczestnik otrzymuje informację zwrotną o zakwalifikowaniu do pomiaru DXA oraz sposobu przygotowania do badania. Świadczeniobiorca powinien zostać poinformowany o przeciwwskazaniach do wykonania pomiaru DXA oraz że uzyskany wynik FRAX nie jest tożsamy ze stwierdzeniem osteoporozy;
e) pomiar gęstości kości za pomocą DXA u uczestników Programu, którzy, uzyskali wynik FRAX ≥5% i zostali zakwalifikowani do Programu. Pomiar dokonywany jest na szyjce kości udowej przez technika radiologa z certyfikatem do obsługi densytometru;
f) lekarska wizyta podsumowująca u uczestników Programu, u których wykonano pomiar gęstości kości w ramach Programu (niezależnie od wyniku badania) realizowana przez lekarza specjalistę w dziedzinie chirurgii ortopedycznej lub chirurgii urazowo-ortopedycznej, lub ortopedii i traumatologii, lub ortopedii i traumatologii narządu ruchu, lub reumatologii, lub endokrynologii albo lekarza specjalistę w dziedzinie chorób wewnętrznych, posiadającego doświadczenie w diagnostyce, różnicowaniu i leczeniu osteoporozy.
W szczególności należy uwzględnić, co następuje:
− w przypadku realizacji badań densytometrycznych w pracowni mobilnej, dopuszcza się możliwości realizacji wizyty lekarskiej w innym terminie niż zostało wykonane badanie densytometryczne. W takiej sytuacji Wykonawca Programu ustali telefonicznie z uczestnikiem Programu termin konsultacji lekarskiej oraz wskaże miejsce jej realizacji;
− w przypadku braku zgłoszenia na konsultację lekarską, w ustalonym terminie, Wykonawca Programu umożliwi konsultacje w innym terminie;
− w trakcie wizyty, lekarz omawia ze świadczeniobiorcą wynik badania DXA. Następnie wykonuje ponowną ocenę ryzyka poważnego złamania z użyciem narzędzia FRAX PL – uwzględniając wynik uzyskany w DXA. Lekarz omawia ze świadczeniobiorcą uzyskany wynik;
− w przypadku braku osteoporozy pacjent informowany jest o wyniku ujemnym (tj. brak stwierdzonej osteoporozy). Przekazywane są zalecenia odnośnie czynników ryzyka osteoporozy. Świadczeniobiorca jest informowany o tym, że jeśli nie pojawią się dodatkowe czynniki ryzyka, to kolejne badanie DXA powinno zostać przeprowadzone nie wcześniej niż za 2 lata. Świadczeniobiorca kończy swój udział w Programie;
− w przypadku wykrycia osteoporozy pacjent informowany jest o konieczności leczenia w ramach świadczeń finansowanych przez NFZ. W czasie konsultacji lekarz przekazuje pacjentowi informację na temat jego bieżącego stanu zdrowia, zalecenia odnośnie dalszego postępowania oraz wskazuje wszystkie dostępne ścieżki postępowania specjalistycznego w ramach systemu opieki zdrowotnej. Po otrzymaniu zaleceń co do dalszego postępowania pacjent kończy swój udział w Programie;
− w przypadku dwukrotnego braku zgłoszenia uczestnika Programu na konsultacje lekarską Wykonawca Programu prześle pocztą, wynik badania oraz zalecenia dotyczące dalszego postępowania na wskazany przez uczestnika Programu adres korespondencyjny. Świadczeniobiorca kończy swój udział w Programie.
3) opracowanie druku zgody na udział w Programie obejmującego wyrażenie zgody na:
a) ocenę ryzyka poważnego złamania osteoporotycznego narzędziem FRAX
b) wykonanie badania gęstości kości,
c) przeprowadzenie konsultacji lekarskiej,
d) udostępnienie danych osobowych,
e) udostępnienie danych teleadresowych (nr telefonu oraz adresu korespondencyjnego).
4) przeprowadzenie ankiety oceniającej jakość świadczeń udzielanych w ramach Programu wśród odbiorców Programu na podstawie załącznika do Programu,
5) ocena poziomu satysfakcji z realizacji Programu na podstawie przeprowadzonych ankiet wśród odbiorców Programu, o których mowa w pkt. 4,
6) wymagane do opracowania druki, o których mowa w § 2 ust. 1 pkt. 1, § 3 ust. 1 pkt. 2 i 3 oraz formularz zgłoszeniowy, o którym mowa w § 3 ust. 1 pkt. 2 lit. c mogą stanowić jeden dokument,
7) przyjmowania zgłoszeń od uczestników Programu o rezygnacji z udziału w Programie, wraz ze wskazaniem przyczyny rezygnacji.
2. Wykonawca jest zobowiązany do:
1) przeprowadzenia kampanii informacyjno-promocyjnej na terenie 17 gmin Powiatu Poznańskiego o realizacji Programu tj.: miejscu, terminie i czasie, w formie plakatów (nakład min. 200 sztuk), udostępnienia informacji na stronach internetowych, w mediach (radio, telewizja, prasa), mediach
społecznościowych, informacji przekazanych do przychodni itp.) Wszelkie materiały informacyjno- promocyjne winny zawierać treść „Program polityki zdrowotnej z zakresu profilaktyki i wczesnego wykrywania osteoporozy wśród mieszkańców powiatu poznańskiego” finansowany ze środków budżetowych Powiatu Poznańskiego” oraz logo Powiatu Poznańskiego;
2) wykonania przedmiotu umowy z należytą starannością i poszanowaniem praw pacjenta, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa, wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej i umiejętnościami zawodowymi oraz zasadami etyki zawodowej;
3) przestrzegania:
a) przepisów określających prawa i obowiązki pacjentów,
b) standardów udzielania świadczeń zdrowotnych zgodnie z obowiązującymi przepisami;
4) prowadzenia dokumentacji medycznej oraz sprawozdawczości statystycznej, na zasadach określonych przepisami prawa oraz innej dokumentacji odzwierciedlającej realizację zadania w sposób umożliwiający przeprowadzenie kontroli;
5) przestrzegania przepisów rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L.119. z 4.05.2016 r.) oraz ustawy z dnia 10 maja 2018 r. r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1781);
6) zapewnienia przez cały czas realizacji umowy personelu posiadającego kwalifikacje niezbędne do wykonania umowy, warunków lokalowych oraz sprzętu i aparatury posiadającej niezbędne certyfikaty i normy, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa;
7) zawarcia umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą zgodnie z art. 25 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2023 r. poz. 991 ze zm.) i rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 29 kwietnia 2019 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2019 r. poz. 866) oraz dostarczenia kopii tej polisy w terminie 30 dni od dnia zawarcia umowy bądź jej przedłużenia oraz utrzymywania przez cały okres obowiązywania umowy stałej sumy gwarancyjnej;
8) przestrzegania przepisów ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami (Dz. U. z 2022 r. poz. 2240), co najmniej w zakresie określonym przez minimalne wymagania, o których mowa w art. 6 cytowanej ustawy;
9) zbierania danych osób: imię i nazwisko, numer PESEL, data urodzenia, wiek, miejscowość zameldowania, adres do korespondencji, nr telefonu do kontaktu, informacje o świadczeniach, z których skorzystał uczestnik Programu, wyniku badań, datę wyrażenia zgody na uczestnictwo w Programie, w tym zgody na przetwarzanie danych osobowych oraz udostępnienie danych do kontaktu (np. numer telefonu, adres korespondencyjny), datę zakończenia udziału w Programie wraz z podaniem przyczyny (np. zakończenie realizacji Programu, wycofanie zgody na uczestnictwo w Programie);
10) informowania o zaangażowaniu do realizacji Programu dodatkowego personelu wraz z podaniem informacji dotyczących tych osób, określonych w pkt. III Formularza ofertowego i oświadczeniem potwierdzającym ich kwalifikacje oraz zrealizowaniu wobec tych osób obowiązku informacyjnego Zamawiającego, o którym mowa w § 7 ust. 4;
11) przedkładania comiesięcznych sprawozdań na wskazany adres poczty elektronicznej w terminie 7 dni po zakończeniu każdego miesiąca sprawozdań miesięcznych z realizacji Programu w zakresie informacji:
a) określonych w załączniku nr 10 do umowy, obejmujących dane dotyczące liczby:
− osób, które uczestniczyły w szkoleniu/szkoleniach dla personelu medycznego, z podziałem na zawody medyczne,
− świadczeniobiorców, którzy zostali poddani działaniom edukacyjno-informacyjnym, z podziałem na gminę zameldowania świadczeniobiorcy,
− świadczeniobiorców, którzy zostali zakwalifikowani do FRAX, z podziałem na wyniki <5% i ≥5%, z podziałem na gminę zameldowania świadczeniobiorcy,
− świadczeniobiorców, u których wykonano w ramach Programu pomiar BMD za pomocą DXA, z podziałem na grupy wyników T-score (grupa >–1; grupa ≤–1 i >–2,5; grupa ≤–2,5), z podziałem na gminę zameldowania świadczeniobiorcy,
− świadczeniobiorców, którzy wzięli udział w lekarskiej wizycie podsumowującej, z podziałem na gminę zameldowania świadczeniobiorcy,
− świadczeniobiorców, którzy nie zostali objęci badaniami densytometrycznymi w ramach Programu, wraz ze wskazaniem powodów;
− świadczeniobiorców, którzy nie uczestniczyli w konsultacji lekarskiej w ramach Programu, wraz ze wskazaniem powodów,
− osób, które zrezygnowały z udziału w Programie;
b) dotyczących oceny jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych w ramach Programu na podstawie uwag zgłoszonych przez świadczeniobiorców Programu;
12) niezwłocznego informowania, w formie pisemnej, o wszystkich zdarzeniach mogących skutkować zagrożeniem realizacji zadania;
13) koordynowanie realizacji Programu przez Wyznaczoną osobę.
3. Program, o którym mowa w ust. 1, Wykonawca zobowiązany jest wykonać w zakresie:
1) badań densytometrycznych: na terenie wszystkich 17 gmin powiatu poznańskiego (mobilne lub stacjonarne pracownie densytometryczne spełniające ogólne warunki dla pracowni radiologicznych); dopuszcza się dodatkowo realizację badań na terenie m. Poznania,
2) konsultacji lekarskich: na terenie powiatu poznańskiego lub na terenie m. Poznania,
3) warsztatów edukacyjnych: na terenie 17 gmin powiatu poznańskiego.
4. Miejsca, o których mowa w ust. 3 winny być oznaczone jako miejsce realizacji Programu (np. poprzez wyeksponowanie plakatu informacyjnego).
5. Program będzie realizowany w okresie od dnia podpisania umowy do dnia 31 grudnia 2023 r. w dni powszednie, w godzinach przedpołudniowych i popołudniowych (zgodnie z harmonogramem określonym przez Wykonawcę po podpisaniu umowy). Dopuszcza się realizację Programu również w soboty.
6. Harmonogram realizacji zadania ustalony przez Wykonawcę zostanie dostarczony Zamawiającemu w terminie do 14 dni od dnia podpisania umowy. Ewentualną aktualizację harmonogramu Wykonawca bez zbędnej zwłoki prześle Zamawiającemu.
7. W sytuacji, gdy w terminie i miejscu ustalonym z uczestniczką/uczestnikiem Programu nie zostanie wykonane badanie, z przyczyn niezależnych od Wykonawcy, jest on zobowiązany zaproponować inny termin wykonania badania biorąc w szczególności pod uwagę konieczność terminowej realizacji niniejszej umowy.
8. W sytuacji, gdy uczestniczka/uczestnik zrezygnuje z udziału w dalszej części Programu, rezygnacja winna zostać złożona w formie pisemnej wraz ze wskazaniem przyczyny. W przypadku nie złożenia rezygnacji w formie określonej w zdaniu pierwszym Wykonawca sporządzi notatkę w przedmiotowym
zakresie (np. gdy uczestniczka/uczestnik Programu poinformuje o swojej rezygnacji telefonicznie). Ww. dokument zostanie dołączony do dokumentacji medycznej.
9. Wykonawca realizując Program, zobowiązuje się do zamieszczania w materiałach informacyjno- promocyjnych, publikacjach, mediach informacji o treści: treść „Program polityki zdrowotnej z zakresu profilaktyki i wczesnego wykrywania osteoporozy wśród mieszkańców powiatu poznańskiego” finansowany ze środków budżetowych Powiatu Poznańskiego” oraz logo Powiatu Poznańskiego;
10. O udziale w Programie w poszczególnych gminach decyduje kolejność zgłoszeń. Maksymalną liczbę osób objętych badaniami w ramach niniejszego Programu w poszczególnych gminach określa załącznik nr 2 do umowy.
11. O udziale w badaniu densytometrycznym decyduje wyniki oceny ryzyka poważanego złamania osteoporotycznego. Pomiar gęstości kości za pomocą DXA zostanie wykonany u uczestników Programu, którzy, uzyskali wynik FRAX ≥5%.
12.Wykonawcę obowiązuje bezwzględny zakaz pobierania opłat oraz innych dóbr od pacjentów, członków ich rodzin lub osób trzecich działających w imieniu bądź na rzecz wcześniej wymienionych z tytułu udzielania świadczeń zdrowotnych objętych niniejszą umową.
§ 4. 1. Całkowity koszt brutto wykonania u jednej osoby działań diagnostycznych obejmujących ocenę ryzyka poważnego złamania osteoporotycznego narzędziem FRAX, badania densytometrycznego (pomiar BMD za pomocą DXA), lekarskiej wizyty podsumowującej, wynosi zł brutto, w tym:
1) jednostkowy koszt oceny ryzyka poważnego złamania osteoporotycznego wynosi …… zł brutto,
2) jednostkowy koszt badania densytometrycznego wynosi zł brutto,
3) jednostkowy koszt lekarskiej wizyty podsumowującej wynosi zł brutto.
2. W przypadku niezgłoszenia się uczestniczki/uczestnika Programu na konsultacje lekarską, o której mowa w § 3 ust. 1 pkt. 2 f, całkowity koszt brutto wykonania u jednej osoby działań diagnostycznych obejmujących ocenę ryzyka poważnego złamania osteoporotycznego narzędziem FRAX, badania densytometrycznego (pomiar BMD za pomocą DXA), wykonania opisu badania, o którym mowa w § 3 ust. 1 pkt. 2 lit. f tiret szóste, wynosi zł brutto, w tym:
1) jednostkowy koszt oceny ryzyka poważnego złamania osteoporotycznego, zgodnie z ust. 1 pkt. 1,
2) jednostkowy koszt badania densytometrycznego, zgodnie z ust. pkt. 2,
3) jednostkowy koszt wykonania opisu wyniku badania DXA, ponownej oceny ryzyka złamania osteoporotycznego z użyciem narzędzia FRAX PL z uwzględnieniem wyniku DXA, wydania przez lekarza zaleceń dotyczących dalszego postępowania wraz z przesłaniem dokumentów pocztą na wskazany przez świadczeniobiorcę adres korespondencyjny wynosi zł brutto.
3. Całkowite koszty brutto związane z realizacją Programu, inne niż określone w ust. 1 i 2 obejmujące koszty:
1) realizacji kampanii promocyjno-informacyjnej,
2) opracowania, druku i dystrybucji ulotek edukacyjnych,
3) przeprowadzenia warsztatów edukacyjnych (wraz z wykonaniem pre-testu i po-testu),
4) przeprowadzenia szkolenia dla personelu medycznego (wraz z wykonaniem pre-testu i po-testu),
5) administracyjno-organizacyjne i inne niezbędne dla prawidłowej realizacji Programu (np. koszty rejestracji telefonicznej, wstępnej kwalifikacji do udziału w Programie z wykorzystaniem kalkulatora FRAX, eksploatacyjne), koszty zbierania i przetwarzania danych niezbędnych do ewaluacji i monitorowania,
wyniosą zł brutto.
4. Na realizację niniejszej umowy Zamawiający przekaże Wykonawcy przelewem na rachunek bankowy nr …………………….. dotację celową w łącznej wysokości 110.000 zł (słowie: sto dziesięć tysięcy złotych).
5. Dotacja o której mowa w ust. 4 zostanie przekazana w jednej transzy, w terminie do 14 dni od podpisania niniejszej umowy. Sposób kalkulacji dotacji określa załącznik nr 3 do niniejszej umowy.
6. Za dzień przekazania dotacji uznaje się dzień obciążenia rachunku Zleceniodawcy.
7. Dotację o której mowa w ust. 4 pkt. 1 , Wykonawca zobowiązuje się wykorzystać w terminie do dnia
31 grudnia 2023 r.
8. Zleceniobiorca oświadcza, że jest jedynym posiadaczem wskazanego w ust. 4 rachunku bankowego, na który zostaną przekazane środki, i zobowiązuje się go utrzymać do czasu zaakceptowania rozliczenie tych środków pod względem finansowym i rzeczowym.
9. Zgodnie z art. 116 ust. 1 pkt. 7 ustawy o działalności leczniczej (Dz. U. z 2023 r. poz. 991 ze zm.)
Wykonawca przedłoży Zamawiającemu: w terminie do dnia 15 stycznia 2024 r.
1) rozliczenie dotacji według wzoru określonego w załączniku nr 4,
2) sprawozdanie merytoryczne sporządzone w formie pisemnej i elektronicznej (w wersji papierowej - każdą stronę sprawozdania należy opatrzyć kolejnym numerem; w wersji elektronicznej - należy przesłać na wskazany przez Xxxxxxxxxxxxx adres poczty elektronicznej wymienione poniżej dokumenty, odpowiednio jako pliki Word lub Excel, zabezpieczone hasłem. Hasło należy przesłać na wskazany przez Xxxxxxxxxxxxx adres poczty elektronicznej. (Zamawiający poinformuje Wykonawcę drogą pisemną o wskazanych powyżej adresach e-mail).
Sprawozdanie merytoryczne winno zawierać:
a) wykaz uczestników Programu: inicjały imienia i nazwiska, data urodzenia, wiek, miejscowość zameldowania, data i miejsce wykonania badania densytometrycznego, z podziałem na gminy, zgodnie z załącznikiem nr 5 – w wersji elektronicznej plik Excel,
b) sprawozdanie końcowe z realizacji Programu, zgodnie z załącznikiem nr 6 (w wersji elektronicznej plik Excel), obejmujące informację w zakresie liczby:
− osób, które uczestniczyły w szkoleniu/szkoleniach dla personelu medycznego, z podziałem na zawody medyczne,
− świadczeniobiorców, którzy zostali poddani działaniom edukacyjno-informacyjnym, z podziałem na gminę zameldowania świadczeniobiorcy,
− świadczeniobiorców, którzy zostali zakwalifikowani do FRAX, z podziałem na wyniki
<5% i ≥5%, z podziałem na gminę zameldowania świadczeniobiorcy,
− świadczeniobiorców, u których wykonano w ramach Programu pomiar BMD za pomocą DXA, z podziałem na grupy wyników T-score (grupa >–1; grupa ≤–1 i >–2,5; grupa ≤–2,5), z podziałem na gminę zameldowania świadczeniobiorcy,
− świadczeniobiorców, którzy wzięli udział w lekarskiej wizycie podsumowującej z podziałem na gminę zameldowania świadczeniobiorcy,
− świadczeniobiorców, którzy nie zostali objęci badaniami densytometrycznymi w ramach Programu wraz ze wskazaniem powodów,
− świadczeniobiorców, którzy nie uczestniczyli w konsultacji lekarskiej w ramach Programu wraz ze wskazaniem powodów,
− osób, która zrezygnowały z udziału w Programie,
c) informację dotyczącą oceny poziomu wiedzy odbiorców edukacji zdrowotnej w zakresie profilaktyki na podstawie przeprowadzonych ankiet przed i po edukacji (informacja powinna uwzględniać liczbę udzielonych odpowiedzi na poszczególne pytania, analizę porównawczą w tym zakresie oraz wskazanie odsetka odbiorców edukacji, u których uzyskano lub utrzymano wysoki poziom wiedzy, z uszczegółowieniem danych dotyczących personelu medycznego uczestniczącego w szkoleniu oraz świadczeniobiorców uczestniczących w warsztatach edukacyjnych - w wersji elektronicznej plik Word,
d) informację dotyczącą oceny poziomu satysfakcji z realizacji Programu na podstawie przeprowadzonych ankiet wśród odbiorców Programu (informacja powinna uwzględniać liczbę udzielonych odpowiedzi na poszczególne pytania oraz uwagi zgłaszane przez uczestników Programu) - w wersji elektronicznej plik Word;
3) potwierdzone za zgodność z oryginałem (obejmuje: klauzulę „za zgodność z oryginałem”, datę, podpis osoby upoważnionej wraz z podaniem imienia i nazwiska oraz pieczątką firmową) dwustronne kopie faktur, rachunków lub innych dowodów księgowych potwierdzających poniesione przez Wykonawcę wydatki związane z realizacją niniejszej umowy wraz z udokumentowaniem zapłaty. Dokumenty określone w zdaniu pierwszym powinny zawierać opis zgodnie z załącznikiem nr 7 do niniejszej umowy;
4) zestawienie (w wersji elektronicznej - plik Excel) dokumentów księgowych z podziałem na poszczególne kategorie kosztów, zgodnie z załącznikiem nr 8 do niniejszej umowy;
5) oświadczenia Wykonawcy, iż nie przysługuje bądź nie przysługiwało mu prawo pomniejszenia w całości lub części podatku należnego o wartość podatku naliczonego zawartego w fakturach VAT wykazanych w zestawieniu, o którym mowa w pkt 4;
6) oświadczenie o zrealizowaniu obowiązku informacyjnego w imieniu Xxxxxxxxxxxxx według wzoru określonego w załączniku nr 9 do niniejszej umowy;
7) informacja o problemach, które wystąpiły podczas realizacji Programu (jeśli dotyczy).
10. Wykonawca zwróci na rachunek bankowy Zamawiającego nr 77 0000 0000 0000 0000 3491 6241
niewykorzystaną kwotę dotacji, o której mowa w ust. 4 pkt. 1 do dnia 15 stycznia 2024 r.
11. W przypadku zwrotu niewykorzystanej kwoty dotacji po terminie określonym w ust. 10, Zamawiającemu przysługuje prawo naliczenia odsetek w wysokości jak dla zaległości podatkowych liczonych od następnego dnia po upływie terminu.
12. Wykonawca zobowiązuje się prowadzić wyodrębnioną dokumentację finansowo-księgową środków finansowych otrzymanych na realizację niniejszej umowy, w sposób umożliwiający identyfikację poszczególnych operacji księgowych.
13.Wykonawca zobowiązuje się do przechowywania dokumentacji związanej z realizacją niniejszej umowy przez okres 5 lat od końca roku, w którym Wykonawca realizował niniejszą umowę tj. do dnia 31 grudnia 2028 r.
§ 5. 1. Zamawiający sprawuje kontrolę prawidłowości wykonywania niniejszej umowy przez Wykonawcę, w szczególności w zakresie oceny zakresu realizacji przedmiotu umowy, sposobu i rodzaju prowadzonej dokumentacji związanej z merytorycznym rozliczeniem umowy oraz stanu wykonania umowy. Kontrola może być przeprowadzona zarówno w toku realizacji umowy oraz po jej zakończeniu do czasu ustania obowiązku, o którym mowa w § 4 ust. 13.
2. W ramach kontroli, o której mowa w ust. 1, osoby upoważnione przez Zamawiającego mogą badać dokumenty i inne nośniki informacji, które mają lub mogą mieć znaczenie dla oceny prawidłowości wykonywania umowy oraz żądać udzielenia, ustnie lub na piśmie, informacji dotyczących wykonania umowy.
3. Wykonawca na żądanie kontrolującego jest zobowiązany dostarczyć lub udostępnić dokumenty i inne nośniki informacji oraz udzielić wyjaśnień i informacji w terminie określonym przez kontrolującego.
4. Prawo kontroli przysługuje osobom upoważnionym przez Zamawiającego zarówno w siedzibie
Wykonawcy, jak i w miejscu realizacji umowy.
5. O wynikach kontroli, o której mowa w ust. 1, Zamawiający poinformuje Wykonawcę, a w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości przekaże mu wnioski i zalecenia mające na celu ich usunięcie.
6. Wykonawca jest zobowiązany w terminie nie dłuższym niż 14 dni od dnia otrzymania wniosków i zaleceń pokontrolnych, o których mowa w ust. 5, do ich wykonania i powiadomienia o tym Zamawiającego.
7. W razie stwierdzenia w trakcie realizacji Programu rażących uchybień lub niezastosowania się do wniosków lub zaleceń, o których mowa w ust. 5, Zamawiający może rozwiązać umowę bez wypowiedzenia.
§ 6. 1. Wykonawca oświadcza, iż posiada zawartą umowę ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej, o której mowa w art. 25 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2022 r. poz. 633 ze zm.).
2. Wykonawca zobowiązany jest posiadać zawartą umowę ubezpieczenia, o której mowa w ust. 1 przez cały okres realizacji niniejszej umowy.
3. Za szkody wyrządzone w związku z realizacją zadania odpowiedzialność ponosi Wykonawca.
Rozdział II
Udostępnianie danych osobowych
§ 7. 1. Wykonawca i Zamawiający są odrębnymi „Administratorami Danych” w rozumieniu rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE L 119 z 4.05, 2016 r.) zwanego dalej „Rozporządzeniem”. Udostępnienie danych osobowych następuje zgodnie z Rozporządzeniem oraz innymi powszechnie obowiązującymi przepisami prawa, chroniącymi prawa osób, których dane dotyczą.
2. Wykonawca i Zamawiający zobowiązani są realizować obowiązek informacyjny wynikający z Rozporządzenia.
3. Zamawiający zobowiązuje Wykonawcę do realizacji w imieniu Zamawiającego obowiązku informacyjnego, poprzez przekazanie osobom uczestniczącym w Programie informacji o przetwarzaniu danych osobowych stanowiącej załącznik nr 11 do niniejszej umowy. Wykonawca pobiera od osób biorących udział w Programie potwierdzenia o zapoznaniu się z obowiązkiem informacyjnym Zamawiającego i przechowuje je przez okres wskazany w § 4 ust. 15.
4. Zamawiający zobowiązuje Wykonawcę do przekazania, w imieniu Xxxxxxxxxxxxx, obowiązku informacyjnego personelowi uczestniczącemu w realizacji Programu ze strony Wykonawcy, określonego w załączniku nr 12 do niniejszej umowy.
5. Wykonawca przedkłada wraz ze sprawozdaniem oświadczenie o spełnieniu, w imieniu Xxxxxxxxxxxxx, obowiązku informacyjnego, wobec osób, o którym mowa w ust. 3 i 4, stanowiące załącznik nr 9 do niniejszej umowy, zgodnie z § 4 ust. 9 pkt. 6 umowy.
Rozdział III Przepisy końcowe
§ 8. Zmiana postanowień umowy może nastąpić wyłącznie za zgodą obu Stron, w formie pisemnej, pod rygorem nieważności.
§ 9. Umowa może być rozwiązana na mocy porozumienia Stron w przypadku wystąpienia okoliczności, za które Strony nie ponoszą odpowiedzialności, a które uniemożliwiają wykonania umowy. Skutki finansowe rozwiązania umowy i ewentualny zwrot środków finansowych Strony określają w sporządzonym protokole.
§ 10. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają:
a) ustawa z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 1634 ze zm.),
b) ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2022 r. poz. 633 ze zm.),
c) ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz. U. z 2022 r. poz. 1360 ze zm.).
§ 11. Wszelkie spory związane z niniejszą umową podlegają rozpoznaniu przez sąd właściwy dla siedziby
Zamawiającego.
§ 12. Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa egzemplarze dla Zamawiającego
i jeden dla Wykonawcy.
ZAMAWIAJĄCY | WYKONAWCA |
………………………................................................ …………………………………………………………………….. | ……………………….................. |
Załącznik nr 2 do umowy z dnia …………………..
Maksymalna liczba osób objętych „Programem polityki zdrowotnej z zakresu profilaktyki i wczesnego wykrywania osteoporozy wśród mieszkańców powiatu poznańskiego” w 2023 r.
(§ 2 ust. 2 umowy)
Maksymalna liczba osób objętych Programem, w zakresie działań diagnostycznych obejmujących: ocenę ryzyka poważnego złamania osteoporotycznego, badania densytometrycznego, lekarskiej wizyty podsumowującej | ||
Lp. | w tym w poszczególnych gminach: | |
1. | Buk | |
2. | Czerwonak | |
3. | Dopiewo | |
4. | Kleszczewo | |
5. | Komorniki | |
6. | Kostrzyn | |
7. | Kórnik | |
8. | Luboń | |
9. | Mosina | |
10. | Murowana Goślina | |
11. | Pobiedziska | |
12. | Puszczykowo | |
13. | Rokietnica | |
14. | Stęszew | |
15. | Suchy Las | |
16. | Swarzędz | |
17. | Tarnowo Podgórne | |
Załącznik nr 3 do umowy z dnia ………………….
Kalkulacja łącznej wysokości dotacji przekazanej Wykonawcy na realizację
„Programu polityki zdrowotnej z zakresu profilaktyki i wczesnego wykrywania osteoporozy wśród mieszkańców powiatu poznańskiego” w 2023 r.
(§ 4 ust. 5 umowy)
1. | Jednostkowy koszt brutto oceny ryzyka poważnego złamania osteoporotycznego na podstawie metody FRAX z wydrukiem (f) | |
2. | Jednostkowy koszt brutto badania densytometrycznego (pomiar BMD za pomocą DXA) (b) | |
3. | Jednostkowy koszt przeprowadzenia lekarskiej wizyty podsumowującej obejmującej ponowne wykonanie oceny ryzyka poważnego złamania osteoporotycznego z użyciem narzędzia FRAX PL z uwzględnieniem wyniku DXA, omówieniem wyniku badania DXA oraz zaleceniami dotyczące dalszego postępowania (k) | |
4. | Planowana liczba osób, które wezmą udział w Programie (n) | |
5. | Całkowity koszt brutto działań informacyjno-edukacyjnych, w tym: szkolenia dla personelu medycznego (z wykonaniem pre-testu i po-testu), warsztatów edukacyjnych (z wykonaniem pre-testu i po-testu), opracowania, wydrukowania i dystrybucji ulotek edukacyjnych oraz koszt kampanii informacyjno- promocyjnej, a także koszty administracyjno-organizacyjne i inne niezbędne dla prawidłowej realizacji Programu (np. koszty rejestracji telefonicznej, wstępnej kwalifikacji do udziału w Programie z wykorzystaniem kalkulatora FRAX, eksploatacyjne), koszty zbierania i przetwarzania danych niezbędnych do ewaluacji i monitorowania (e) | |
6. | Łączna wysokość środków finansowych przekazanych na realizację Programu W= (f x n) + (b x n) + (k x n ) + e |
Załącznik nr 4 do umowy z dnia …………………….
Rozliczenie dotacji przekazanej Wykonawcy na realizację
„Programu polityki zdrowotnej z zakresu profilaktyki i wczesnego wykrywania osteoporozy wśród mieszkańców powiatu poznańskiego” w 2023 r.
(§ 4 ust. 9 pkt. 1 umowy)
1. | Jednostkowy koszt brutto oceny ryzyka poważnego złamania osteoporotycznego na podstawie metody FRAX z wydrukiem (f) (zgodnie z § 4 ust. 1 pkt. 1) | |
2. | Liczba wykonanych ocen ryzyka poważnego złamania osteoporotycznego na podstawie metody FRAX z wydrukiem dla świadczeniobiorcy (n1) | |
3. | Jednostkowy koszt brutto badania densytometrycznego (pomiar BMD za pomocą DXA) (b) (zgodnie z § 4 ust. 1 pkt. 2) | |
4. | Liczba wykonanych badań densytometrycznych (pomiar BMD za pomocą DXA) (n2) | |
5. | Jednostkowy koszt brutto przeprowadzenia lekarskiej wizyty podsumowującej obejmującej ponowne wykonanie oceny ryzyka poważnego złamania osteoporotycznego z użyciem narzędzia FRAX PL z uwzględnieniem wyniku DXA, omówieniem wyniku badania DXA oraz zaleceniami dotyczące dalszego postępowania (k) (zgodnie z § 4 ust. 1 pkt. 3) | |
6. | Liczba przeprowadzonych lekarskich wizyt podsumowujących (n3) | |
7. | Jednostkowy koszt brutto wykonania opisu wyniku badania DXA, ponownej oceny ryzyka poważnego złamania osteoporotycznego z użyciem narzędzia FRAX PL z uwzględnieniem wyniku DXA, wydania przez lekarza zaleceń dotyczących dalszego postępowania wraz z przesłaniem dokumentów pocztą na wskazany przez świadczeniobiorcę adres korespondencyjny (dotyczy osób, które nie zgłosiły się na lekarską wizytę podsumowującą) (o) (zgodnie z § 4 ust. 2 pkt. 3) | |
8. | Liczba osób, którym przesłano pocztą na wskazany adres korespondencyjny opis wyniku badania DXA, ponowną oceną ryzyka poważnego złamania osteoporotycznego z użyciem narzędzia FRAX PL z uwzględnieniem wyniku DXA, zaleceniami wydanymi przez lekarza dotyczącymi dalszego postępowania (dotyczy osób, które nie zgłosiły się lekarską wizytę podsumowującą (n4) | |
9. | Całkowity koszt brutto działań informacyjno-edukacyjnych, w tym: szkolenia dla personelu medycznego (z wykonaniem pre-testu i po-testu), warsztatów edukacyjnych (z wykonaniem pre-testu i po-testu) opracowania, wydrukowania i dystrybucji ulotek edukacyjnych oraz koszt kampanii informacyjno-promocyjnej, a także koszty administracyjno-organizacyjne i inne niezbędne dla prawidłowej realizacji Programu (np. koszty rejestracji telefonicznej, wstępnej kwalifikacji do udziału w Programie z wykorzystaniem kalkulatora FRAX, eksploatacyjne), koszty zbierania i przetwarzania danych niezbędnych do ewaluacji i monitorowania (nie więcej niż 26 000, 00 zł) (e) (zgodnie z § 4 ust. 3) |
10. | Całkowity koszt realizacji Programu w okresie sprawozdawczym (pkt 1 x pkt 2) + (pkt 3 x pkt 4)+ (pkt 5 x pkt 6) + (pkt 7 x pkt 8) + pkt 9 | |
11. | Wysokość dotacji przekazanej na realizację Programu w okresie sprawozdawczym (kwota określona w § 4 ust. 4 umowy) | |
12. | Niewykorzystana kwota dotacji do zwrotu (pkt 11 – pkt 10) |
………………………………………… | …………………………………………………………………………………. |
(pieczęć Wykonawcy) | (miejscowość, data, podpis osoby reprezentującej Wykonawcę) |
Załącznik nr 5 do umowy z dnia……………
Wykaz osób uczestniczących w „Programie polityki zdrowotnej z zakresu
profilaktyki i wczesnego wykrywania osteoporozy wśród mieszkańców powiatu poznańskiego” w 2023 r.
(§ 4 ust. 9 pkt 2 lit. a)
Lp. | Inicjały imienia i nazwiska | Xxx urodzenia | Xxxx | Płeć | Miejscowość zameldowania | Gmina zameldowania | Data wykonania badania densytometrycznego | Miejsce wykonania badania Densytometrycznego 1) |
1) w przypadku pracowni stacjonarnej określić adres przychodni, a w przypadku pracowni mobilnej określić miejsce postoju osteobusu (adres)
………………………………………… | …………………………………………………………………………………………………….. |
(pieczęć Wykonawcy) | (data, podpis osoby reprezentującej Wykonawcę) |
Załącznik nr 6 do umowy z dnia……………
Sprawozdanie końcowe z realizacji
„Programu polityki zdrowotnej z zakresu profilaktyki i wczesnego wykrywania osteoporozy wśród mieszkańców powiatu poznańskiego” w 2023 r.
(§ 4 ust. 9 pkt 2 lit. b)
Cześć A (informacje z podziałem na gminę zameldowania)
Gmina1) | Liczba świadczeniobiorców, którzy zostali zakwalifikowani do FRAX, z wynikiem <5% | Liczba świadczeniobiorców, którzy zostali zakwalifikowani do FRAX, z wynikiem ≥5% | Liczba świadczeniobiorców, u których wykonano w ramach Programu pomiar BMD za pomocą DXA, z wynikiem T-score grupa > –1; | Liczba świadczeniobiorców, u których wykonano w ramach Programu pomiar BMD za pomocą DXA, z wynikiem T-score grupa ≤–1 i>–2,5; | Liczba świadczeniobiorców, u których wykonano w ramach Programu pomiar BMD za pomocą DXA, z wynikiem T-score grupa ≤–2,5 |
[1] | [2] | [3] | [4] | [5] | [6] |
Liczba świadczeniobiorców, którzy wzięli udział w lekarskiej wizycie podsumowującej | Liczba świadczeniobiorców, którzy zostali poddani działaniom edukacyjno- informacyjnym (warsztaty edukacyjne) |
[7] | [8] |
1) gmina zameldowania
Cześć B (informacje bez podziału na gminę zameldowania)
Liczba świadczeniobiorców, którzy nie zostali objęci badaniami densytometrycznymi w ramach Programu, wraz ze wskazaniem powodów | Liczba świadczeniobiorców, którzy nie uczestniczyli w konsultacji lekarskiej w ramach Programu, wraz ze wskazaniem powodów; | Liczba osób, która zrezygnowały z udziału w Programie | ||
Powód [9] | Liczba osób [10] | Powód [11] | Liczba osób [12] | [13] |
Cześć C
Liczba osób, które uczestniczyły w szkoleniu/szkoleniach dla personelu medycznego, z podziałem na zawody medyczne | |
Zawód medyczny | Liczba osób |
[14] | [15] |
………………………………………… | …………………………………………………………………………………………………….. |
(pieczęć Wykonawcy) | (data, podpis osoby reprezentującej Wykonawcę) |
Załącznik nr 7 do umowy z dnia …………………….
Opis dokumentu księgowego (§ 4 ust. 9 pkt 3)
Dokument księgowy o nr ………………………………………………… dot. realizacji w 2023 r. „Programu polityki zdrowotnej z zakresu profilaktyki i wczesnego wykrywania osteoporozy wśród mieszkańców powiatu poznańskiego” w 2023 r. w związku z umową Nr …………………………………… z dnia… zawartą pomiędzy Powiatem Poznańskim
a …………………………………………………………………………………….
Dotyczy zakupy towaru/usługi z przeznaczeniem na: ………………………………………………………………………………………………........
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwa kosztu | ………………………………………………………………………………………………………………………………… |
Sposób finansowania:
Z dotacji Powiatu Poznańskiego | ………………………………………….. zł |
Ze środków własnych lub innych źródeł | ………………………………………….. zł |
Razem – wartość faktury/rachunku | ………………………………………….. zł |
Sprawdzono pod względem merytorycznym. Stwierdzam, że wydatek jest legalny, celowy, oszczędny. Zakupiony towar faktycznie dostarczony/ usługa zrealizowana. | ……………………………… (data) | …………………………………………………………. (pieczątka imienna i funkcyjna lub czytelny podpis osoby uprawnionej zgodnie z KRS) |
Sprawdzono pod względem rachunkowym i formalnym. | …………………………………… (data) | …………………………………………………………. (pieczątka imienna i funkcyjna lub czytelny podpis osoby odpowiedzialnej za prowadzenie ksiąg rachunkowych) |
Zatwierdzono do zapłaty zł. (kwota) | ………………………………… (data) | …………………………………………………………. (pieczątka imienna i funkcyjna lub czytelny podpis osoby uprawnionej zgodnie z KRS) |
Zapłacono gotówką/przelewem 1) w dniu ……………………………………
……………………………………………………
pieczątka firmowa
Załącznik nr 8 do umowy z dnia ………………………
Zestawienie dokumentów księgowych, w poszczególnych kategoriach kosztów (§ 4 ust. 9 pkt 4)
Lp. | Nr dokumentu księgowego | Data wystawienia dokumentu księgowego | Kontrahent | Wartość całkowita dokumentu księgowego | Kwota (w zł) wydatkowanych ze środków pochodzących z dotacji | Opis wydatku | Data zapłaty |
Koszty wykonania oceny ryzyka poważnego złamania osteoporotycznego: | |||||||
Koszty wykonania badania densytometrycznego: | |||||||
Koszty konsultacji lekarskiej wizyty podsumowującej: | |||||||
Koszty wykonania opisu badania DXA, ponownej oceny ryzyka złamania osteoporotycznego z użyciem narzędzia FRAX PL z uwzględnieniem wyniku DXA, wydania przez lekarza zaleceń dotyczących dalszego postępowania wraz z przesłaniem dokumentów pocztą na wskazany przez świadczeniobiorcę adres korespondencyjny (dotyczy tych osób, które nie zgłoszą się na lekarską wizytę podsumowującą) | |||||||
Koszty opracowania, druku i dystrybucji ulotek edukacyjnych: | |||||||
Koszty przeprowadzenia warsztatów edukacyjnych (wraz z wykonaniem pre-testu i po-testu) | |||||||
Koszty przeprowadzenia szkolenia dla personelu medycznego (wraz z wykonaniem pre-testu i po-testu) | |||||||
Koszty kampanii promocyjno-informacyjnej: | |||||||
Koszty administracyjno-organizacyjne i inne niezbędne dla prawidłowej realizacji Programu (np. koszty rejestracji telefonicznej, wstępnej kwalifikac ji do udziału w Programie z wykorzystaniem kalkulatora FRAX, eksploatacyjne), koszty zbierania i przetwarzania danych niezbędnych do ewaluacji i monitorowania | |||||||
RAZEM KWOTA WYDATKÓW ZE ŚRODKÓW POCHODZĄCYCH Z DOTACJI | |||||||
………………………………………… | …………………………………………………………………………………………………….. |
(pieczęć Wykonawcy) | (data, podpis osoby reprezentującej Wykonawcę) |
Załącznik 9 do umowy z dnia …………………..
…………………………………. miejscowość | …………………… data |
Oświadczenie wykonawcy dotyczące obowiązku informacyjnego (§ 4 ust. 9 pkt 6 umowy)
Oświadczam, że wobec osób, o którym mowa w § 7 ust. 3 i 4 umowy o realizacji „Programu polityki zdrowotnej z zakresu profilaktyki i wczesnego wykrywania osteoporozy wśród mieszkańców powiatu poznańskiego” w 2023 r. został spełniony obowiązek informacyjny Zamawiającego wynikający z rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE L 119 z 4.05,2016 r.).
…………………………………………….. | ………………………………………………………………………………. |
pieczęć firmowa | podpis i pieczęć imienna składającego oświadczenia |
Załącznik 10 do umowy z dnia …………………..
Sprawozdanie miesięczne z realizacji „Programu polityki zdrowotnej z zakresu profilaktyki i wczesnego wykrywania osteoporozy wśród mieszkańców powiatu poznańskiego”
(§ 4 ust. 13 pkt 1)
Cześć A (informacje z podziałem na gminę zameldowania)
Rok | |||||
Miesiąc | |||||
Gmina | Liczba świadczeniobiorców, którzy zostali zakwalifikowani do FRAX, z wynikiem <5% | Liczba świadczeniobiorców, którzy zostali zakwalifikowani do FRAX, z wynikiem ≥5% | Liczba świadczeniobiorców, u których wykonano w ramach Programu pomiar BMD za pomocą DXA, z wynikiem T-score grupa > –1; | Liczba świadczeniobiorców, u których wykonano w ramach Programu pomiar BMD za pomocą DXA, z wynikiem T-score grupa ≤–1 i>–2,5; | Liczba świadczeniobiorców, u których wykonano w ramach Programu pomiar BMD za pomocą DXA, z wynikiem T-score grupa ≤–2,5 |
[1] | [2] | [3] | [4] | [5] | [6] |
Liczba świadczeniobiorców, którzy wzięli udział w lekarskiej wizycie podsumowującej | Liczba świadczeniobiorców, którzy zostali poddani działaniom edukacyjno- informacyjnym (warsztaty edukacyjne) |
[7] | [8] |
Cześć B (informacje bez podziału na gminę zameldowania)
Rok | ||||
Miesiąc | ||||
Liczba świadczeniobiorców, którzy nie zostali objęci badaniami densytometrycznymi w ramach Programu, wraz ze wskazaniem powodów | Liczba świadczeniobiorców, którzy nie uczestniczyli w konsultacji lekarskiej w ramach Programu, wraz ze wskazaniem powodów; | Liczba osób, która zrezygnowały z udziału w Programie | ||
Powód [9] | Liczba osób [10] | Powód [11] | Liczba osób [12] | [13] |
Cześć C
Rok | |
Miesiąc | |
Liczba osób, które uczestniczyły w szkoleniu/szkoleniach dla personelu medycznego, z podziałem na zawody medyczne | |
Zawód medyczny | Liczba osób |
[14] | [15] |
………………………………………… | …………………………………………………………………………………………………….. |
(pieczęć Wykonawcy) | (data, podpis osoby reprezentującej Wykonawcę) |
Załącznik nr 11 do umowy z dnia …………………….
INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH
(§ 7 ust. 3 umowy)
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuję, iż:
1. Administratorem Pani danych osobowych jest Xxxxxxxx Xxxxxxxxx z siedzibą przy ulicy Xxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxx.
2. Wyznaczono inspektora ochrony danych, z którym można się kontaktować poprzez e-mail: xxx@xxxxxx.xxxxxx.xx lub pisemnie na adres: Starostwo Powiatowe w Poznaniu ul. Xxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxx.
3. Pani dane będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b i c oraz art. 9 ust. 2 lit. g RODO w związku z realizacją „Programu polityki zdrowotnej z zakresu profilaktyki i wczesnego wykrywania osteoporozy wśród mieszkańców powiatu poznańskiego” w 2023 r., w tym dla celów sprawozdawczych, rozliczenia dotacji przekazanej na realizację Programu. Program realizowany jest na podstawie art. 8 pkt. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
4. Dane po zrealizowaniu celu, dla którego zostały zebrane, będą przetwarzane do celów archiwalnych i przechowywane przez okres niezbędny do zrealizowania przepisów dotyczących archiwizowania danych przez Administratora.
5. Pani, których dane dotyczą, ma prawo do:
a) dostępu do swoich danych osobowych,
b) żądania sprostowania danych, które są nieprawidłowe,
c) żądania usunięcia danych, gdy:
• dane nie są już niezbędne do celów, dla których zostały zebrane,
• dane przetwarzane są niezgodnie z prawem,
d) żądania ograniczenia przetwarzania, gdy:
• osoby te kwestionują prawidłowość danych,
• przetwarzanie jest niezgodne z prawem, a osoby te sprzeciwiają się usunięciu danych
• Administrator nie potrzebuje już danych osobowych do celów przetwarzania, ale są one potrzebne osobom, których dane dotyczą, do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń.
6. Ma Pani prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
7. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, aczkolwiek obowiązkowe, jeśli osoba deklaruje chęć uczestnictwa w „Programu polityki zdrowotnej z zakresu profilaktyki i wczesnego wykrywania osteoporozy wśród mieszkańców powiatu poznańskiego” w 2023 r. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości udziału w ww. Programie.
8. Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób opierający się wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu.
9. Odbiorcami danych osobowych są upoważnieni pracownicy Starostwa Powiatowego w Poznaniu.
Oświadczam, że zapoznałam się z powyższą informacją o przetwarzaniu danych osobowych.
……………………………………………………………………………………………………………………………...
Data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
Załącznik nr 12 do umowy z dnia …………………….
KLAUZULA INFORMACYJNA
(§ 7 ust. 4 umowy)
Zgodnie z art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) informuję, iż:
1. Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Xxxxxxxx Xxxxxxxxx z siedzibą przy ul. Xxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxx.
2. Wyznaczono inspektora ochrony danych osobowych, z którym można kontaktować się poprzez e-mail: xxx@xxxxxx.xxxxxx.xx lub pisemnie na adres: Starostwo Powiatowe w Poznaniu ul. Xxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxx.
3. Pana/Pani dane osobowe zostały udostępnione przez wykonawcę umowy dotyczącej realizacji
„Programu polityki zdrowotnej z zakresu profilaktyki i wczesnego wykrywania osteoporozy wśród mieszkańców powiatu poznańskiego” w 2023 r., jako niezbędne do jej realizacji. Program realizowany jest na podstawie art. 8 pkt. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
4. Pana/Pani dane osobowe przetwarzane na podstawie art. 6 ust 1 lit. b i c RODO
5. Dane po zrealizowaniu celu, dla którego zostały zebrane, będą przetwarzane do celów archiwalnych i przechowywane przez okres niezbędny do zrealizowania przepisów dotyczących archiwizowania danych przez Administratora.
6. Ma Pan/Pani prawo do żądania od Administratora:
a) dostępu do swoich danych osobowych,
b) sprostowania danych, które są nieprawidłowe,
c) usunięcia danych, gdy :
• dane nie są już niezbędne do celów, dla których zostały zebrane,
• dane przetwarzane są niezgodnie z prawem,
d) ograniczenia przetwarzania, gdy:
• osoby te kwestionują prawidłowość danych,
• przetwarzanie jest niezgodne z prawem, a osoby te sprzeciwiają się usunięciu danych,
• Administrator nie potrzebuje już danych osobowych do celów przetwarzania, ale są one potrzebne osobom, których dane dotyczą, do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń.
7. Ma Pan/Pani prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
8. Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób opierający się wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu.
9. Odbiorcami danych są pracownicy Starostwa Powiatowego w Poznaniu.
10. Pana/Pani dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego.