ZAŚWIADCZENIE o zatrudnieniu i wysokości wynagrodzenia

ZAŚWIADCZENIE o zatrudnieniu i wysokości wynagrodzenia

………………………………………………………… …….……………………………………

Stempel firmowy zakładu pracy z adresem, NIP i Regon Miejscowość i data wystawienia

(dzień, miesiąc, rok)

Zaświadcza się, że Pan/Pani* PESEL ⌊ ⌊ ⌊ ⌊ ⌊ ⌊ ⌊ ⌊ ⌊ ⌊ ⌊

jest zatrudniony/zatrudniona:
Od dnia:	⌊ ⌊ -⌊ ⌊ - ⌊ ⌊ ⌊ ⌊ (dzień, miesiąc, rok)
Na podstawie:	□ umowy o pracę □ kontraktu zawartej na czas nieokreślony □ umowy o pracę □ kontraktu zawartej na czas określony do dnia , będącej: □ pierwszą □ kolejną umową o pracę, z przerwą pomiędzy umowami 1: do □ 1 m-ca / do □ 3 m-y / □ inna (jaka?) ………………………………………. □ mianowania / powołania/wyboru na czas: □ nieokreślony / □ określony do dnia , będącego: □ pierwszym / □ kolejnym mianowaniem/powołaniem/wyborem, z przerwą pomiędzy zatrudnieniem w drodze mianowania/powołania/wyboru: do □ 1 m-ca do □ 3 m-y □ inna (jaka?) ………………………………….. □ umowy zlecenia □ umowy o dzieło □ innej umowy (jakiej): ………………………………………………………… na stanowisku ……………………………………………………………………………………………………………………………..

Dane o wynagrodzeniu 2 za ostatnie : □ 12 miesięcy / □ miesięcy (jeżeli zatrudnienie poniżej 12 miesięcy należy wpisać faktyczny okres zatrudnienia)
Średnie miesięczne wynagrodzenie zasadnicze netto w PLN / walucie obcej: ………….	……………………………….…………...……………….………………………………….....(średniomiesięczna kwota w PLN)
Średnie zmienne wynagrodzenie regulaminowe 3 premie i dodatki	netto:	wypłacane co 1 miesiąc: (kwota w PLN) wypłacane co ❑ kwartał / ❑ półrocze / ❑ rok (kwota w PLN) wypłacane co ❑ kwartał / ❑ półrocze / ❑ rok (kwota w PLN)
Wynagrodzenie Pracownika jest obciążone z tytułu orzeczeń sądowych (zajęcia /tytuły egzekucyjne /inne) lub innych tytułów egzekucyjnych	❑ Tak, w kwocie (kwota w PLN) ❑ Nie
Potrącenia z innych tytułów (nie uwzględnione w wynagrodzeniu zasadniczym)	❑ Tak …………………………………………….….…………………..... (kwota w PLN) ❑ Nie (jeśli dotyczy): ❑ pożyczki socjalne/mieszkaniowe (np. ZFŚS) ❑ kredyty pracownicze ❑ kasa zapomogowo- pożyczkowa ❑ Pracowniczy Plan Kapitałowy ❑ inne ………………………………………………………………………………….
Pracownik:	❑ przebywa na urlopie wychowawczym/bezpłatnym dłuższym niż 30 dni/zwolnieniu lekarskim powyżej 30 dni: ❑ TAK ❑ NIE ❑ przebywa na urlopie macierzyńskim ❑ TAK ❑ NIE ❑ znajduje się w okresie wypowiedzenia: ❑ TAK ❑ NIE ❑ znajduje się w okresie wypowiedzenia w związku z przejściem na emeryturę/rentę ❑ TAK ❑ NIE ❑ umowa o pracę rozwiązuje się na mocy porozumienia stron z dniem ………………………
Pracodawca:	❑ znajduje się w stanie (w restrukturyzacji) ❑ TAK ❑ NIE	upadłości/	likwidacji/	postępowania	naprawczego

Oświadczam, że znane mi są konsekwencje z tytułu odpowiedzialności karnej wynikającej z podania danych niezgodnych ze stanem faktycznym.

…………………………………………………………………………….. ………………………….………………………….……………………………………

Pieczęć funkcyjna/imienna z podaniem stanowiska lub Podpis osoby upoważnionej do wystawienia zaświadczenia

prawa do wystawienia zaświadczenia (np. właściciel, wspólnik)

OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na udostępnianie zamieszczonych powyżej danych i informacji Bankowi Spółdzielczemu w Jastrzębiu Zdroju oraz upoważniam zakład pracy do ich telefonicznego potwierdzenia lub – według uznania Banku Spółdzielczego w Jastrzębiu Zdroju - potwierdzenia w innym trybie. Przyjmuję do wiadomości, że zaświadczenie wypełnione niekompletnie lub nieczytelnie nie będzie honorowane.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

…………………………………………………………

Data i czytelny podpis Pracownika

1 wypełnić, jeżeli zaznaczono opcję kolejna umowa na czas określony, kontrakt lub kolejne mianowanie, powołanie, wybór

2 z wyłączeniem nagród jubileuszowych, diet z tytułu poniesionych kosztów, jednorazowych ekwiwalentów np. na pokrycie ubioru służbowego, dofinansowania do okularów, dofinansowania do wypoczynku - wynagrodzenie powinno być pomniejszone o obciążenia z tytułu: zajęć/ tytułów egzekucyjnych / pożyczek udzielonych przez Pracodawcę / potrąceń na kasę zapomogowo-pożyczkową / potrąceń na Pracowniczy Plan Kapitałowy/ innych

3 za regulaminowe uznaje się premie i dodatki, których warunki określają wewnątrzzakładowe przepisy płacowe Pracodawcy i które stanowią stały element wynagrodzenia pracownika – w przypadku dodatków - przysługujące za określone czynności, pełnione funkcje albo warunki pracy i nie zależnie od wyników pracy, lecz od związanej z nią odpowiedzialności, obciążenia obowiązkami lub nietypowych, trudnych warunków pracy

– w przypadku premii – przysługujące zawsze po spełnieniu warunków określonych w tych przepisach, przy czym nie jest premią regulaminową premia, o której warunkach przyznania, wysokości i częstotliwości decyduje Pracodawca według swojego uznania.