FORMULARZ OFERTOWY

KO/CZD/09/22

Załącznik nr 3 do Ogłoszenia

Dane dotyczące Udzielającego Zamówienia:

Nazwa: INSTYTUT „POMNIK-CENTRUM ZDROWIA DZIECKA”

Siedziba: 00-000 Xxxxxxxx, xx. XXXXXX XXXXXXXX 00


FORMULARZ OFERTOWY

Dane dotyczące Przyjmującego Zamówienie:

Imię i Nazwisko lub

nazwa firmy pod którą działa Oferent


ADRES

Kod pocztowy


Miejscowość



Ulica


Nr domu/ mieszkania


NIP*


REGON*


nr dowodu osobistego


Seria …………numer…………………. wydany przez………………………………………

PESEL


Nazwisko rodowe


Imiona rodziców



adres email


telefon


Zobowiązania Przyjmującego Zamówienie:

Nawiązując do Ogłoszenia o konkursie ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych przez ratowników medycznych w Izbie Przyjęć na rzecz pacjentów Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”- 2 zadania (4 osoby).

  1. Zapoznałam/em się z treścią ogłoszenia o konkursie zawierającym w szczególności przedmiot konkursu, kryteria oceny ofert oraz warunki stawiane oferentom.

  2. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią Istotnych Postanowień Umowy stanowiących załącznik nr 2 do Ogłoszenia oraz z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych osób zawierających umowy
    o świadczenia zdrowotne znajdującą się na stronie     xxx.xxx.xx, w zakładce O Instytucie i nie zgłaszam do nich żadnych uwag.

  3. Oświadczam, że dane zawarte w złożonych dokumentach, o których mowa w pkt. 5.1 Ogłoszenia są aktualne na dzień składania ofert.

  4. Oświadczam, że podczas obowiązywania niniejszej umowy nie będę pozostawał/ osoba wyznaczona przez Oferenta do realizacji przedmiotu zamówienia nie będzie pozostawać w stosunku pracy z Udzielającym Zamówienia w zakresie pokrywającym się z przedmiotem niniejszego konkursu.

  5. Oświadczam, że posiadam/Osoba wyznaczona do realizacji przedmiotu zamówienia posiada aktualne badania lekarskie niezbędne do wykonywania zawodu i udzielania świadczeń zdrowotnych – potwierdzające spełnienie warunku, o którym mowa w pkt. 5.4. Ogłoszenia.

  6. OShape3 Shape1 Shape2 świadczam, że składam ofertę na Zadanie/a (należy wybrać jedną preferowaną opcję poprzez postawienie znaku X): a) 1 b) 2 c) 1 i 2




……................., dnia ……………….. ……………………………………..

(podpis Oferenta)

informacje wymagane dla osób prowadzących działalność gospodarczą;


Spis załączników:

L.p.

Rodzaj dokumentu

Dołączono do oferty (zaznaczyć „x”)

TAK

NIE

1

Dokument wymieniony w art. 10 Ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym: rozpoczęcie przed dniem 1 października 2019 r. studiów wyższych na kierunku (specjalności) ratownictwo medyczne i uzyskanie tytułu zawodowego licencjata lub magistra na tym kierunku (specjalności)



2

Dokument wymieniony w art. 10 Ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym: rozpoczęcie po roku akademickim 2018/2019 studiów wyższych przygotowujących do wykonywania zawodu ratownika medycznego, prowadzonych zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 68 ust. 3 pkt. 1 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce i uzyskanie tytułu zawodowego licencjata oraz złożenie z wynikiem pozytywnym Państwowego Egzaminu z Ratownictwa Medycznego, zwanego dalej „PERM”



3

Dokument wymieniony w art. 10 Ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym: rozpoczęcie przed dniem 1 marca 2013 r. nauki w publicznej szkole policealnej lub niepublicznej szkole policealnej o uprawnieniach szkoły publicznej i uzyskanie dyplomu potwierdzającego uzyskanie tytułu zawodowego ratownik medyczny albo dyplomu potwierdzającego kwalifikacje zawodowe w zawodzie ratownik medyczny



4

Dokument wymieniony w art. 10 Ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym: dyplom wydany w państwie innym niż państwo członkowskie Unii Europejskiej, Konfederacja Szwajcarska lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – strona umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, uznany w Rzeczypospolitej Polskiej za równoważny z dyplomem uzyskiwanym w Rzeczypospolitej Polskiej, potwierdzającym tytuł zawodowy ratownik medyczny i uzyskanie prawa pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej zgodnie z odrębnymi przepisami



5

Dokument wymieniony w art. 10 Ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym: posiadanie kwalifikacji do wykonywania zawodu ratownika medycznego nabytych w państwie członkowskim Unii Europejskiej, Konfederacji Szwajcarskiej lub państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, uznanych w Rzeczypospolitej Polskiej zgodnie z przepisami ustawy z dnia 22 grudnia 2015 r. o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej



6

Formularz ofertowy (załącznik nr 3 do Ogłoszenia)



7

Formularz cenowy dla Zadania nr 1 (załącznik nr 4a do Ogłoszenia)



8

Formularz cenowy dla Zadania nr 2 (załącznik nr 4b do Ogłoszenia)



9

Wykaz personelu (zał. nr 4.1. do ogłoszenia)–dotyczy podmiotów leczniczych



10

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych (załącznik nr 5a do Ogłoszenia) - dotyczy osób fizycznych oraz osób prowadzących indywidualną działalność gospodarczą.



11

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych (załącznik nr 5b do Ogłoszenia) – dotyczy podmiotów leczniczych



12

Oświadczenie o posiadaniu doświadczenia zawodowego min. 1 rok (załącznik nr 6 do Ogłoszenia)- dotyczy wyłącznie Zadania nr 2



13

Wydruk z ewidencji CEIDG (Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej) nie starszy niż 6 miesięcy lub odpis z właściwego rejestru KRS (Krajowy Rejestr Sądowy)



14

Wydruk z RPWDL (Rejestr Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą)
nie starszy niż 3 miesiące



15

Aktualna polisa OC



16

Inne- wymienić jakie

.................................................................................................








Podpis Oferenta ……………………………..

Załącznik nr 4a do Ogłoszenia


UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH PRZEZ RATOWNIKÓW MEDYCZNYCH W IZBIE PRZYJĘĆ NA RZECZ PACJENTÓW na rzecz pacjentów INSTYTUTU "POMNIK- CENTRUM ZDROWIA DZIECKA"


Udzielający ZamówieniE:

Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka", 04-730 Warszawa, Al. Dzieci Polskich 20

PRZYJMUJĄCY ZAMÓWIENIE:

Nazwa firmy/Imię i nazwisko Przyjmującego Zamówienie: ………………………………………..................................……


Adres Przyjmującego Zamówienie: …………………………………………………………………....................………....................


    1. Formularz cenowy dla Zadania nr 1


KRYTERIUM a): Cena - dotyczy wszystkich oferentów (należy uzupełnić):


Oferowane wynagrodzenie za jedną godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych:


…………………………. zł brutto/godz.*


Słownie: ………………………………………..........……… zł brutto /godz.


KRYTERIUM b): Jakość - dotyczy osób fizycznych oraz osób prowadzących indywidualna działalność gospodarczą


Oświadczam, iż w zakresie realizacji przedmiotu zamówienia deklaruję gotowość do pracy w liczbie godzin* (należy wybrać jedną preferowaną odpowiedź poprzez postawienie znaku X):


A.

144-168 godzin miesięcznie

B.

169-300 godzin miesięcznie


*W przypadku, gdy Oferent nie wskaże w Formularzu cenowym informacji o liczbie godzin gotowości do pracy, Udzielający Zamówienia wezwie Oferenta do uzupełnienia oferty.





Udzielający Zamówienie informuje, że każda zmiana w Formularzu cenowym będzie skutkowała odrzuceniem oferty.





…………………., dnia ……………………… (podpis Oferenta) ……………………………………










Załącznik nr 4b do Ogłoszenia


UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH PRZEZ RATOWNIKÓW MEDYCZNYCH W IZBIE PRZYJĘĆ NA RZECZ PACJENTÓW na rzecz pacjentów INSTYTUTU "POMNIK- CENTRUM ZDROWIA DZIECKA"


Udzielający ZamówieniE:

Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka", 04-730 Warszawa, Al. Dzieci Polskich 20

PRZYJMUJĄCY ZAMÓWIENIE:

Nazwa firmy/Imię i nazwisko Przyjmującego Zamówienie: ………………………………………..................................……


Adres Przyjmującego Zamówienie: …………………………………………………………………....................………....................


    1. Formularz cenowy dla Zadania nr 2


KRYTERIUM a): Cena - dotyczy wszystkich oferentów (należy uzupełnić):


Oferowane wynagrodzenie za jedną godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych:


…………………………. zł brutto/godz.*


Słownie: ………………………………………..........……… zł brutto /godz.



KRYTERIUM b): Jakość - dotyczy osób fizycznych oraz osób prowadzących indywidualną działalność gospodarczą


Oświadczam, iż w zakresie realizacji przedmiotu zamówienia deklaruję gotowość do pracy w liczbie godzin* (należy wybrać jedną preferowaną odpowiedź poprzez postawienie znaku X):


A.

144-168 godzin miesięcznie

B.

169-300 godzin miesięcznie


*W przypadku, gdy Oferent nie wskaże w Formularzu cenowym informacji o liczbie godzin gotowości do pracy, Udzielający Zamówienia wezwie Oferenta do uzupełnienia oferty.



Udzielający Zamówienie informuje, że każda zmiana w Formularzu cenowym będzie skutkowała odrzuceniem oferty.





…………………., dnia ……………………… (podpis Oferenta) ……………………………………











Załącznik nr 4.1. do Ogłoszenia


KRYTERIUM b): Dostępność;

Wykaz personelu- dotyczy podmiotów leczniczych (należy uzupełnić i wybrać jedną preferowaną odpowiedź poprzez postawienie znaku X)


W kryteriach oceny ofert można uzyskać:


b) Dostępność – max 20 punktów



Lp.

Oferent

Dostępność*

Numer Zadania

Imię i nazwisko

144-168 godzin

miesięcznie

169-300 godzin

miesięcznie

1

2

należy wybrać jedną preferowaną odpowiedź

poprzez postawienie znaku X

1.

 

 

 

 



2.

 

 

 

 



3.

 

 

 

 



4.

 

 

 

 





*W przypadku, gdy Oferent nie wskaże w Formularzu cenowym informacji o liczbie godzin gotowości do pracy osoby/osób wyznaczonej/wyznaczonych do udzielania świadczeń będących przedmiotem zamówienia, Udzielający Zamówienia wezwie Oferenta do uzupełnienia oferty.









(podpis Oferenta) ………………………………















Załącznik nr 5 do Ogłoszenia


5 a Zgoda na przetwarzania danych osobowych - dotyczy osób fizycznych oraz osób prowadzących indywidualną działalność gospodarczą.


Ja, niżej podpisana/podpisany………………………………………………………………….

w związku z ubieganiem się o zawarcie umowy w ramach ogłoszonych przez Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie konkursów na świadczenia zdrowotne opartych o ustawę o działalności leczniczej, na podstawie art. 6 ust.1 pkt a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych Dz.U.UE.L.2016.119.1, dalej zwane „RODO”) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie.

Jednocześnie oświadczam, że znana jest mi treść klauzuli informacyjnej dotyczącej przetwarzania moich danych osobowych.


Podpis Oferenta………………………………..


5 b Zgoda na przetwarzanie danych osobowych - dotyczy podmiotów leczniczych


Ja, niżej podpisana/podpisany………………………………………………………………….

w związku z ubieganiem się o zawarcie umowy w ramach ogłoszonych przez Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie konkursów na świadczenia zdrowotne opartych o ustawę o działalności leczniczej, na podstawie art. 6 ust.1 pkt a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych Dz.U.UE.L.2016.119.1) oświadczam, że osoba/y wyznaczone do udzielania świadczeń zdrowotnych objętych zamówieniem wyraziła/y zgodę na przetwarzanie i udostępnianie swoich danych osobowych, przez Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie oraz jednocześnie oświadczam, że osoba/y wyznaczone przez oferenta do udzielania świadczeń zdrowotnych objętych zamówieniem zapoznała/ły się z treścią klauzuli informacyjnej dotyczącej przetwarzania danych osobowych.



Podpis Oferenta ………………………………..

Załącznik nr 6 do Ogłoszenia



Oświadczenie Oferenta- dotyczy wyłącznie Zadania nr 2- dotyczy osób fizycznych oraz osób prowadzących indywidualną działalność gospodarczą.



Oświadczam, że posiadam doświadczenie zawodowe minimum 1 rok - wymagane
dla Zadania nr 2


Podpis Oferenta ………………………………..



Oświadczenie Oferenta- dotyczy wyłącznie Zadania nr 2- dotyczy podmiotów leczniczych (należy wskazać imię i nazwisko/imiona i nazwiska osoby/osób, która posiada/które posiadają doświadczenie zawodowe minimum 1 rok):


Oświadczam, że osoba/y wyznaczona/e do udzielania świadczeń będących przedmiotem zamówienia posiada/ją doświadczenie zawodowe minimum 1 rok - wymagane
dla Zadania nr 2:


Lp.

Imię i nazwisko

1.

 

2.

 

3.

 

4.

 






Podpis Oferenta ………………………………..

3


Document Metadata

Filed: March 8th, 2022