OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO* / OFERTA WSPÓLNA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO*, O KTÓRYCH MOWA W ART. 14 UST. 1 I 2 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (DZ. U. Z 2016 R. POZ. 239 I 395)

Wzór oferty z objaśnieniami (objaśnienia opisane czcionką w kolorze czerwonym)

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO* /

OFERTA WSPÓLNA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO*,

O KTÓRYCH MOWA W ART. 14 UST. 1 I 2 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (DZ. U. Z 2016 R. POZ. 239 I 395)

POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:

Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.

W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.

Zaznaczenie „*”, np.: „Krajowym Rejestrem Sądowym*/właściwą ewidencją*”, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: „Krajowym Rejestrem Sądowym*/właściwą ewidencją*”.

I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie

1. Organ administracji publicznej, do którego jest adresowana oferta	Tu należy wpisać  nazwę organu, który ogłosił konkurs
2. Rodzaj zadania publicznego1)	Rodzaj zadania wskazany jest w ogłoszeniu konkursowym.
3. Tytuł zadania publicznego	Tu należy wpisać nazwę zadania (projektu) nadaną przez podmiot wnioskujący o dotację.
4. Termin realizacji zadania publicznego	Data rozpoczęcia	Data rozpoczęcia zgodna z datą z ogłoszenia otwartego konkursu ofert	Data zakończenia	Data zakończenia zgodna z datą z ogłoszenia otwartego konkursu ofert

II. Dane oferenta(-tów)

1. Nazwa oferenta(-tów), numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby lub adres do korespondencji
Podać dane o organizacji, lub w przypadku oferty wspólnej, o organizacjach, które składają ofertę.
2. Inne dodatkowe dane kontaktowe, w tym dane osób upoważnionych do składania wyjaśnień dotyczących oferty (np. numer telefonu, adres poczty elektronicznej, numer faksu)	(np. numer telefonu, adres poczty elektronicznej, numer faksu) – tu należy wpisać dane, które umożliwią kontakt z organizacją składającą ofertę.
3. Nazwa, adres i dane kontaktowe jednostki organizacyjnej bezpośrednio wykonującej zadanie publiczne, o którym mowa w ofercie (należy wypełnić, jeżeli zadanie ma być realizowane przez oddział terenowy, placówkę lub inną jednostkę organizacyjną oferenta)
Należy wypełnić, jeżeli zadanie ma być realizowane przez oddział terenowy, placówkę lub inną jednostkę organizacyjną oferenta. Jeśli zadanie będzie realizowane przez oferenta należy wpisać „nie dotyczy”.
4. Przedmiot działalności pożytku publicznego:
działalność nieodpłatna pożytku publicznego: Należy tu wpisać cały zakres prowadzonej działalności, pamiętając,  by informacje te były spójne ze statutem lub innym dokumentem wewnętrznym regulującym tę sferę.
działalność odpłatna pożytku publicznego: Należy tu wpisać cały zakres prowadzonej działalności, pamiętając,  by informacje te były spójne ze statutem lub innym dokumentem wewnętrznym regulującym tę sferę. Odpłatną działalność pożytku publicznego może prowadzić każda organizacji pozarządowa, nie tylko ta, która uzyskała status organizacji pożytku publicznego. Warunkiem jest pojęcie decyzji (np. uchwały zarządu) o rozpoczęciu działalności odpłatnej pożytku publicznego. Nie trzeba jej "oddzielnie" rejestrować.

III. Informacja o sposobie reprezentacji oferenta(-tów) wobec organu administracji publicznej,
w tym imiona i nazwiska osób upoważnionych do reprezentowania oferenta(-tów) wobec organu administracji publicznej, wraz z przytoczeniem podstawy prawnej²⁾

Należy określić sposób reprezentacji wobec organu, do którego składana jest oferta, a także podać imiona i nazwiska osób upoważnionych do reprezentacji.

Uwaga! Trzeba przytoczyć podstawę prawną opisanego sposobu reprezentacji  – np. zasady wynikające ze statutu, pełnomocnictwo lub inną podstawę

W przypadku składania oferty wspólnej, w pole III wpisuje się informacje o wszystkich oferentach.

IV. Szczegółowy zakres rzeczowy oraz kalkulacja przewidywanych kosztów zadania publicznego

1. Streszczenie zadania publicznego wraz ze wskazaniem miejsca jego realizacji

Należy podać skrócony opis projektu – co będziemy robić i wskazać gdzie.

Zadanie powinno odpowiadać założeniom określonym w opisie zadania ujętym w ogłoszeniu konkursowym.

UWAGA! - to pole zostało rozszerzone o wskazanie miejsca realizacji zadania. Miejsce realizacji zadania powinno być zgodne z miejscem realizacji wskazanym w ogłoszeniu konkursowym.

Należy wymienić wszystkie miejsca realizacji zadania.

2. Opis potrzeb wskazujących na celowość wykonania zadania publicznego wraz z liczbą oraz opisem odbiorców tego zadania

Należy opisać, na jakie potrzeby odpowiada projekt(charakterystyka potrzeb) i do kogo jest adresowany(opis grupy odbiorców). Należy także wskazać liczbę odbiorców.

3. Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego, w szczególności ze wskazaniem, w jaki sposób przyczyni się to do podwyższenia standardu realizacji zadania³⁾

To pole wypełnia się, jeśli organizacja składająca wniosek (ofertę) chce, by część dotacji była przeznaczona na inwestycję (np. budowę, rozbudowę). Należy wyjaśnić, w jaki sposób poczyniona inwestycja podniesie poziom realizacji zadania. Należy zwrócić uwagę czy konkurs dopuszcza dotowanie inwestycji. Jeżeli nie, lub oferent nie ubiega się o dofinansowanie inwestycji należy wpisać „nie dotyczy”.

4. Zakładany(-ne) cel(e) realizacji zadania publicznego

Należy krótko i zwięźle wskazać, jakie cele organizacja starająca się o dotację chce osiągnąć poprzez realizację tego projektu. Cele powinny odnosić się do potrzeb opisanych w polu IV.2. oferty oraz do założeń określonych w ogłoszeniu konkursowym, a także przekładać się na działania zaplanowane przy realizacji zadania.

5. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego (należy opisać zakładane rezultaty zadania publicznego – czy będą trwałe oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyni się do osiągnięcia jego celu)
Opisać zakładane rezultaty zadania publicznego – czy będą trwałe oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyni się do osiągnięcia jego celu)  – w tym polu podmiot ubiegający się o dotację opisuje, jakie zamierza osiągnąć rezultaty (co zmieni się w wyniku realizacji zadania i udziału odbiorców w zadaniu). Należy jednocześnie określić, czy rezultaty będą miały trwały charakter, a także w jakim stopniu realizacja projektu przyczyni się do osiągnięcia jego celów.
Dodatkowe informacje dotyczące rezultatów realizacji zadania publicznego4)
Zakładane rezultaty zadania publicznego	Planowany poziom osiągnięcia rezultatów (wartość docelowa)	Sposób monitorowania rezultatów / źródło informacji o osiągnięciu wskaźnika
Tę tabelę wypełnia się tyko wtedy, gdy urząd wskazał taki obowiązek w ogłoszeniu konkursowym. Wpisuje się tu wskaźniki, za pomocą których organizacja realizująca projekt będzie sprawdzała, czy realizowany jest on zgodnie z zakładanym planem. W kolumnie 1 wpisuje się wskaźniki, za pomocą których oferent będzie sprawdzał, czy zadanie jest realizowane zgodnie z zakładanym planem. W kolumnie 2 należy wpisać wartość liczbową danego wskaźnika. W kolumnie 3 źródło informacji o osiągnięciu wskaźnika (np. listy obecności, testy wiedzy, zdjęcia, filmy, ankiety ewaluacyjne, wywiady z kadrą, filmy itp. – w zależności od rodzaju rezultatu, jaki organizacja chce osiągnąć. Uwaga! Należy sprawdzić w ogłoszeniu, czy informacje te są wymagane przez organ ogłaszający konkurs. Niewypełnienie tej rubryki może być powodem formalnego odrzucenia oferty.

W dalszej części oferty występują cztery powiązane ze sobą rubryki formularza (6, 7, 8, 9): opis działań, harmonogram, kalkulacja kosztów oraz informacja o źródłach finansowania.

6. Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego (opis musi być spójny z harmonogramem; ponadto opis powinien zawierać liczbowe określenie skali działań planowanych przy realizacji zadania publicznego, np. liczbę świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczbę odbiorców; przy opisie działania oferent może dokonać analizy wystąpienia ryzyka
w trakcie realizacji zadania publicznego)

W tym polu należy nazwać i opisać każde działanie planowane przy realizacji zadania. Opis poszczególnych działań powinien uzasadniać realne możliwości osiągnięcia celu i zakładanych rezultatów oraz uzasadniać poszczególne pozycje w kosztorysie. Opis ten powinien być spójny z harmonogramem, dlatego dobrze jest używać tych samych numerów i nazewnictwa w obu tych polach.  Powinien uwzględniać informacje o ich skali, np. o liczbie świadczeń udzielanych tygodniowo/miesięcznie czy liczbie osób biorących udział w danym działaniu. Dodatkowo możliwe jest wskazanie ryzyka, jakie występuje w związku z realizacją danego działania (np. ewentualny brak adresatów zadania, nie otrzymanie środków z innych źródeł na realizację danego zadania). Ocena ryzyka może być brana pod uwagę przez komisję oceniającą podczas  rozpatrywania oferty.

7. Harmonogram na rok ………………. Wpisać rok, którego dotyczy zadanie (należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań; w przypadku oferty wspólnej obok nazwy działania należy podać nazwę oferenta realizującego dane działanie; w przypadku większej liczby działań istnieje możliwość dodania kolejnych wierszy; w przypadku zadania realizowanego w okresie dłuższym niż jeden rok budżetowy należy dołączyć załącznik nr 1.1 do oferty dla każdego roku odrębnie) W harmonogramie należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań; w przypadku oferty wspólnej obok nazwy działania należy podać nazwę oferenta realizującego dane działanie; w przypadku większej liczby działań istnieje możliwość dodania kolejnych wierszy; w przypadku zadania realizowanego w okresie dłuższym niż jeden rok budżetowy należy dołączyć załącznik nr 1.1 do oferty dla każdego roku odrębnie). Do tej tabeli wpisuje się harmonogram działań zaplanowanych w projekcie. Jak już wspomniano, harmonogram powinien być spójny z opisem działań z pola nr 6. W harmonogramie należy, poza nazwą działania, wskazać planowany termin realizacji (środkowa kolumna). W przypadku oferty wspólnej przy nazwie działania należy dopisać nazwę tego oferenta, który jest odpowiedzialny za realizację tej części projektu. Organizacja, która zamierza skorzystać z tzw. podwykonawstwa (art. 16 ust. 4 ustawy o pożytku), czyli skorzystać z usług podmiotu niebędącego stroną umowy z urzędem (np. zaangażować firmę lub inną organizację do wykonania części zadania), musi to odnotować. W ostatniej kolumnie oferent zobowiązany jest wskazać zakres działania, który będzie w ten sposób realizowany.
	Nazwa działania (w przypadku oferty wspólnej przy nazwie działania należy wskazać oferenta odpowiedzialnego za realizację działania)	Planowany termin realizacji	Zakres działania realizowany przez podmiot niebędący stroną umowy5)
Lp.
1	Harmonogram musi być spójny z działaniami podanymi w punkcie nr 6.
2
3
4
5

8. Kalkulacja przewidywanych kosztów na rok ………………. Wpisać rok, którego dotyczy zadanie (w przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy; w przypadku zadania realizowanego w okresie dłuższym niż jeden rok budżetowy należy dołączyć załącznik nr 1.2 do oferty dla każdego roku odrębnie) Kalkulacja kosztów (czyli budżet lub kosztorys projektu) to tabela składająca się z dwóch części: kosztów merytorycznych i kosztów obsługi zadania publicznego. Nowością – w stosunku do starego wzoru formularza – jest to, że zrezygnowano z wydzielenia tzw. kosztów „innych” , w tym wyposażenia i promocji. W związku z tym koszty promocji i wyposażenia należy przypisywać do kosztów merytorycznych. Koszty administracyjne są zdefiniowane jako te, które są wynikiem „działań o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym z obsługą finansową i prawną projektu”. Należy zwrócić uwagę, jak dane koszty zostały zakwalifikowane w ogłoszeniu konkursowym, a ponadto sprawdzić czy konkurs ogranicza ich wysokość (np. Xxx xxxxxxx procentowa od kwoty otrzymanej dotacji). Do kalkulacji wprowadzono ponadto możliwość wyceny wkładu rzeczowego – zależy to od decyzji organu ogłaszającego konkurs. Informacji o takiej możliwości szukać należy w ogłoszeniu konkursowym. W przypadku, gdy urząd nie zezwala na wycenę wkładu rzeczowego – w kolumnie „z wkładu rzeczowego” w tabeli kalkulacji kosztów wpisać cyfrę „0”. Kolejną nowością jest ostatnia kolumna tabeli – „Numer/y lub nazwa/y działania/ań zgodnie z harmonogramem”. Wyszczególnione w kalkulacji koszty muszą być jednoznacznie przypisane do konkretnych działań, podanych w harmonogramie, w polu nr 7.

Kategoria kosztu

Rodzaj kosztów (należy uwzględnić wszystkie planowane koszty, w szczególności zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń)

Liczba jednostek

Koszt jednostkowy (w zł)

Rodzaj miary sztuka, godzina dydakty- czna, godzina zegarowa, miesiąc, rok, osoba, turnus, usługa, zadanie)

Koszt całkowity (w zł)

z wnioskowanej dotacji (w zł)

z innych środków finansowych6) (w zł) Np. środki finansowe oferenta, inne środki publiczne (np. dotacje), świadczenia pieniężne od odbiorców zadania. Dotyczy jedynie wspierania zadania publicznego. W przeciwnym wypadku należy wpisać cyfrę „0”.

z wkładu osobowego7) (w zł) Wkładem osobowym są praca społeczna członków i świadczenia wolontariuszy planowane do zaanga- żowania w realizację zadania publicznego.

z wkładu rzeczowego8), 9) (w zł) W przypadku gdy organ nie zezwala na ujęcie wkładu rzeczowego, wpisać cyfrę”0”

Numer(y) lub nazwa(-wy) działania(-łań) zgodnie z harmonogramem

I

Koszty merytoryczne10) Należy wpisać koszty bezpośrednio związane z celem realizowanego zadania publicznego. W przypadku oferty wspólnej powyższe koszty należy wpisać dla każdego oferenta oddzielnie. W przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy.

Nr poz.

Koszty po stronie: ………………………………………. : (nazwa oferenta)

Taki sam numer jak pozycja w harmonogramie

Taki sam numer jak pozycja w harmonogramie

Taki sam numer jak pozycja w harmonogramie

Taki sam numer jak pozycja w harmonogramie

Taki sam numer jak pozycja w harmonogramie

Taki sam numer jak pozycja w harmonogramie

Razem: (podsumowanie kosztów merytorycznych)

II

Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne11) Należy wpisać koszty obsługi zadania, które są związane z wykonywaniem działań o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym z obsługą finansową i prawną projektu/zadania publicznego. W przypadku oferty wspólnej powyższe koszty należy wpisać dla każdego oferenta oddzielnie. W przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy.

Nr poz.

Koszty po stronie: ………………………………………. : (nazwa oferenta)

Razem: (podsumowanie kosztów obsługi)

III

Planowane koszty poszczególnych oferentów ogółem12): Dotyczy tylko oferty wspólnej

…………………….…………………………… : (nazwa oferenta 1)

…………………….…………………………… : (nazwa oferenta 2)

Ogółem:

9. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego Inne środki, poza dotacją, które oferent zamierza przeznaczyć na realizację projektu, składają się z czterech rodzajów: własnych; pochodzących od odbiorców; innych publicznych (tj. dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki z funduszy strukturalnych); oraz pozostałych. Jeśli organizacja „dokłada” do projektu środki z innych źródeł publicznych, to ma obowiązek wskazania organu. Wcześniej podawanie tych informacji nie było obowiązkowe. Należy obliczyć, procentowy udział kwoty dotacji w całkowitych kosztach zadania publicznego, a także jaki jest procentowy udział innych środków finansowych w stosunku do dotacji (należy podzielić pole 2 przez pole 1) oraz obliczyć procentowy udział wkładu osobowego i rzeczowego w stosunku do kwoty dotacji (podzielić pole 3 przez pole 1). Obydwie dane należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. Uwaga! Pola 4 oraz 5 i 6 nie sumują się do 100%.
Lp.	Nazwa źródła		Wartość
1	Wnioskowana kwota dotacji		zł
2	Inne środki finansowe ogółem13): (należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 2.1–2.4)		zł
	2.1	Środki finansowe własne13)	zł
	2.2	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania publicznego13)	zł
	2.3	Środki finansowe z innych źródeł publicznych13), 14)	zł
		Nazwa(-wy) organu(-nów) administracji publicznej lub jednostki(-tek) sektora finansów publicznych, który(-ra,-re) przekazał(a, y) lub przekaże(-żą) środki finansowe): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
	2.4	Pozostałe13)	zł
3	Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem: (należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 i 3.2)		zł
	3.1	Wkład osobowy	zł
	3.2	Wkład rzeczowy15)	wpisać cyfrę „0” zł
4	Udział kwoty dotacji w całkowitych kosztach zadania publicznego16)		%
5	Udział innych środków finansowych w stosunku do wnioskowanej kwoty dotacji17)		%
6	Udział wkładu osobowego i wkładu rzeczowego w stosunku do wnioskowanej kwoty dotacji18)		%

10. Informacja o zamiarze odpłatnego wykonania zadania¹⁹⁾ (jeżeli oferent(-nci) przewiduje(-ją) pobieranie świadczeń pieniężnych od odbiorców zadania, należy opisać, jakie będą warunki pobierania tych świadczeń, jaka będzie wysokość świadczenia poniesiona przez pojedynczego odbiorcę oraz jaka będzie łączna wartość świadczeń)

Jeżeli oferent(-nci) przewiduje(-ją) pobieranie świadczeń pieniężnych od odbiorców zadania, należy opisać, jakie będą warunki pobierania tych świadczeń, jaka będzie wysokość świadczenia poniesiona przez pojedynczego odbiorcę oraz jaka będzie łączna wartość świadczeń.

W polu dotyczącym odpłatności należy poinformować o tym, czy będą pobierane opłaty od odbiorców, uczestników projektu.  Jeżeli tak – organizacja musi opisać, jakie będą warunki pobierania takich opłat, jaka będzie ich wysokość od pojedynczego uczestnika i łączna wartość.

Uwaga: tylko organizacje, które wykażą prowadzenie odpłatnej działalności pożytku publicznego mogą pobierać opłaty od uczestników. W innym przypadku nie ma podstawy prawnej dokonywania takich czynności. Jednocześnie organizacja powinna sprawdzić, czy dane podane w tym polu są zgodne z informacjami zawartymi w części IV.9 oferty - tabeli „Przewidywane źródła finansowania zadania” w pozycji 2.2.

11. Zasoby kadrowe przewidywane do zaangażowania przy realizacji zadania publicznego (należy opisać kwalifikacje osób oraz ich sposób zaangażowania w realizację poszczególnych działań, z uwzględnieniem wolontariuszy oraz członków stowarzyszeń świadczących pracę społecznie)

Należy opisać  kwalifikacje osób, które będą realizowały zadanie oraz ich sposób zaangażowania w realizację poszczególnych działań, z uwzględnieniem wolontariuszy oraz członków stowarzyszeń świadczących pracę społecznie) – w tym miejscu należy opisać kwalifikacje osób, które będą realizowały projekt, oraz sposób ich zaangażowania, uwzględniając członków stowarzyszenia, którzy pracować będą społecznie i wolontariuszy. Nie ma konieczności podawania imion i nazwisk osób – należy wskazać kwalifikacje, jakie będą niezbędne i wykorzystane do realizacji poszczególnych działań.

12. Wycena wkładu osobowego przewidzianego do zaangażowania przy realizacji zadania publicznego (należy opisać sposób wyceny wkładu osobowego⁷⁾, który zostanie zaangażowany przy realizacji zadania, wraz z podaniem cen rynkowych, na których podstawie jest szacowana jego wartość)

To pole wypełnia się, jeśli wycena wkładu osobowego została uwzględniona w kosztorysie. Wkładem osobowym są praca społeczna członków i świadczenia wolontariuszy planowane do zaangażowania w realizację zadania publicznego.

Należy opisać sposób wyceny wkładu osobowego, który zostanie zaangażowany przy realizacji zadania, wraz z podaniem cen rynkowych, na których podstawie jest szacowana jego wartość. Wartości tu podane powinny być zgodne z danymi wykazanymi w części IV.8 oraz IV.9 oferty.

Uwaga: Należy pamiętać, że wkład ten będzie musiał zostać udokumentowany i wykazany w sprawozdaniu z realizacji zadania. Potwierdzeniem wkładu osobowego powinno być porozumienie wolontariackie.

13. Wkład rzeczowy przewidziany do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego (należy szczegółowo opisać zasady oraz sposób wykorzystania wkładu rzeczowego⁹⁾ w realizację poszczególnych działań oraz, o ile kalkulacja przewidywanych kosztów obejmowała wycenę wkładu rzeczowego, opisać sposób jego wyceny wraz z podaniem cen rynkowych, na których podstawie jest szacowana jego wartość)

Ponieważ konkurs nie przewiduje ujęcia wyceny wkładu rzeczowego – w tym miejscu należy wpisać „nie dotyczy”.

14. Inne informacje, które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty, w tym odnoszące się do kalkulacji przewidywanych kosztów oraz oświadczeń zawartych na końcu oferty

W tym polu możliwe jest dodatkowe wyjaśnienie spraw finansowych lub merytorycznych, mogących mieć znaczenie przy ocenie oferty. Tu także możliwe jest wyjaśnienie dotyczące oświadczeń składanych przez oferenta (w przypadku, gdy jest ono z punktu widzenia oferenta niezbędne lub użyteczne dla zrozumienia jego sytuacji).

15. Informacje o wcześniejszej działalności oferenta(-tów) w zakresie, którego dotyczy zadanie publiczne, w tym informacje obejmujące dotychczasowe doświadczenia oferenta(-tów) w realizacji podobnych zadań publicznych

Należy podać informacje opisujące doświadczenie organizacji w realizacji zadań podobnego typu oraz informacje o doświadczeniu w realizacji zadań publicznych (a więc finansowanych ze źródeł publicznych), które mają podobny charakter do tego, na jakie składana jest oferta.

Oświadczam(my)²⁰⁾, że:

1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego
oferenta(-tów);

2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego*;

3) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych;

4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne;

5) dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*;

6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym
i faktycznym;

7) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem
i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922).

.................................................................

.................................................................

.................................................................

(podpis osoby upoważnionej lub podpisy

osób upoważnionych do składania oświadczeń

woli w imieniu oferentów)

Data ........................................................

Załączniki:

1.1. Harmonogram²¹⁾.

1.2. Kalkulacja przewidywanych kosztów²¹⁾.

1.3. Kopia umowy lub statutu spółki potwierdzona za zgodność z oryginałem - w przypadku gdy oferent jest spółką prawa handlowego, o której mowa w art. 3 ust. 3 pkt 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie.

Załączniki do oferty realizacji zadania publicznego

Załącznik nr 1.1

HARMONOGRAM REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

Harmonogram na rok ………………. (należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań; w przypadku oferty wspólnej obok nazwy działania należy podać nazwę oferenta realizującego dane działanie; w przypadku większej liczby działań istnieje możliwość dodania kolejnych wierszy)
	Nazwa działania (w przypadku oferty wspólnej przy nazwie działania należy wskazać oferenta odpowiedzialnego za realizację działania)	Planowany termin realizacji	Zakres działania realizowany przez podmiot niebędący stroną umowy22)
Lp.

Załącznik nr 1.2

PRZEWIDYWANA KALKULACJA KOSZTÓW

Kalkulacja przewidywanych kosztów na rok ………………. (w przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy)

Kategoria kosztu

Rodzaj kosztów (należy uwzględnić wszystkie planowane koszty, w szczególności zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń)

Liczba jednostek

Koszt jednostkowy (w zł)

Rodzaj miary

Koszt całkowity (w zł)

z wnioskowanej dotacji (w zł)

z innych środków finansowych23) (w zł)

z wkładu osobowego24) (w zł)

z wkładu rzeczowego25), 26) (w zł)

Numer(y) lub nazwa(-wy) działania(-łań) zgodnie z harmonogra-mem

I

Koszty merytoryczne27)

Nr poz.

Koszty po stronie: ………………………………………. : (nazwa oferenta)

Razem:

II

Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne28)

Nr poz.

Koszty po stronie: ………………………………………. : (nazwa oferenta)

Razem:

III

Planowane koszty poszczególnych oferentów ogółem29):

…………………….…………………………… : (nazwa oferenta 1)

…………………….…………………………… : (nazwa oferenta 2)

Ogółem:

1⁾ Wypełnić jedynie w przypadku, gdy oferta została złożona w związku z ogłoszonym przez organ otwartym konkursem ofert. Należy wskazać rodzaj zadania, o którym mowa w art. 13 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, wynikający z ogłoszenia o otwartym konkursie ofert.

2⁾ Należy określić, czy podstawą są zasady określone w statucie, pełnomocnictwo czy też inna podstawa.

3⁾Wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o dofinansowanie inwestycji.

4⁾Wypełnić jedynie w przypadku, gdy organ w ogłoszeniu o otwartym konkursie ofert wskazał te informacje jako obowiązkowe.

5⁾ Dotyczy zakresu działania tej części zadania, która będzie realizowana przez podmiot niebędący stroną umowy, o którym mowa w art. 16 ust. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie.

6⁾ Na przykład środki finansowe oferenta, inne środki publiczne (np. dotacje), świadczenia pieniężne od odbiorców zadania.

7⁾ Wkładem osobowym są praca społeczna członków i świadczenia wolontariuszy planowane do zaangażowania w realizację zadania publicznego.

8⁾ Xxxxxxxx jedynie w przypadku, gdy organ w ogłoszeniu o otwartym konkursie ofert wskazał podanie tych informacji jako obowiązkowe.

9⁾ Wkładem rzeczowym są np. nieruchomości, środki transportu, maszyny, urządzenia. Zasobem rzeczowym może być również zasób udostępniony, względnie usługa świadczona na rzecz tej

organizacji przez inny podmiot nieodpłatnie (np. usługa transportowa, hotelowa, poligraficzna itp.) planowana do wykorzystania w realizacji zadania publicznego.

10⁾ Należy wpisać koszty bezpośrednio związane z celem realizowanego zadania publicznego. W przypadku oferty wspólnej powyższe koszty należy wpisać dla każdego oferenta oddzielnie.
W przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy.

11⁾ Należy wpisać koszty obsługi zadania, które są związane z wykonywaniem działań o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym z obsługą finansową i prawną projektu.
W przypadku oferty wspólnej powyższe koszty należy wpisać dla każdego oferenta oddzielnie. W przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy.

12⁾ Dotyczy oferty wspólnej. W przypadku większej liczby oferentów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy.

13⁾ Wypełnić jedynie w przypadku wsparcia realizacji zadania publicznego.

14⁾ Na przykład dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki
z funduszy strukturalnych.

15⁾ Wypełnić jedynie w przypadku, gdy kalkulacja przewidywanych kosztów obejmowała wycenę wkładu rzeczowego.

16⁾ Procentowy udział kwoty dotacji, o której mowa w pkt 1, w całkowitych kosztach zadania publicznego należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

17⁾ Procentowy udział innych środków finansowych, o których mowa w pkt 2, w stosunku do wnioskowanej kwoty dotacji należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

18⁾ Procentowy udział środków niefinansowych, o których mowa w pkt 3, w stosunku do wnioskowanej kwoty dotacji należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

19⁾ Pobieranie świadczeń pieniężnych od odbiorców zadania jest realizowane wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego.

20⁾ Katalog oświadczeń jest otwarty.

21⁾ Jedynie w przypadku zadania realizowanego w okresie dłuższym niż jeden rok budżetowy.

22⁾ Dotyczy zakresu/części działania, które będzie realizowane przez podmiot niebędący stroną umowy na podstawie podzlecenia realizacji zadania, o którym mowa w art. 16 ust. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie.

23⁾ Na przykład środki finansowe oferenta, inne środki publiczne (np. dotacje), świadczenia pieniężne od odbiorców zadania.

24⁾ Wkładem osobowym są praca społeczna członków i świadczenia wolontariuszy planowane do zaangażowania w realizację zadania publicznego.

25⁾ Wypełnić jedynie w przypadku, gdy organ w ogłoszeniu o otwartym konkursie ofert wskazał podanie tych informacji jako obowiązkowe.

26⁾ Wkładem rzeczowym są np. nieruchomości, środki transportu, maszyny, urządzenia. Zasobem rzeczowym może być również zasób udostępniony, względnie usługa świadczona na rzecz tej organizacji przez inny podmiot nieodpłatnie (np. usługa transportowa, hotelowa, poligraficzna itp.) planowana do wykorzystania w realizacji zadania publicznego.

27⁾ Należy wpisać koszty bezpośrednio związane z celem realizowanego zadania publicznego. W przypadku oferty wspólnej powyższe koszty należy wpisać dla każdego oferenta oddzielnie.
W przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy.

28⁾ Należy wpisać koszty obsługi zadania, które są związane z wykonywaniem działań o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym z obsługą finansową i prawną projektu.
W przypadku oferty wspólnej powyższe koszty należy wpisać dla każdego oferenta oddzielnie. W przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy.

29⁾ Dotyczy oferty wspólnej. W przypadku większej liczy oferentów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy.

5