UMOWA-KONTRAKT SOCJALNY W RAMACH PROJEKTU

Załącznik nr 2 do Regulaminu Organizacyjnego

Pieczęć Instytucji

Data zawarcia Umowy-kontraktu socjalnego

.....................................................

UMOWA-KONTRAKT SOCJALNY W RAMACH PROJEKTU

„Klasztor w sercu miasta - Klub Samopomocy przy Klasztorze OO. Dominikanów w Lublinie”

CZĘŚĆ I B

USTALENIA KONTRAKTU SOCJALNEGO

w celu wzmocnienia aktywności i samodzielności życiowej, zawodowej lub przeciwdziałania wykluczeniu społecznemu

(dotyczy osób zagrożonych ubóstwem i wykluczeniem społecznym kwalifikujących się do objęcia wsparciem, oraz osób wykluczonych korzystających ze świadczeń pomocy społecznej tj. spełniających co najmniej jedną z przesłanek o kreślonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, Dz.U. z 2004 r. Nr 64, poz. 593 ze zm.)

I. Strony kontraktu socjalnego

1. Dane osoby zawierającej kontrakt socjalny

Nazwisko

Imię

Adres zamieszkania /pobytu

Numer PESEL

lub nazwa i numer

dokumentu tożsamości w przypadku braku numeru PESEL

2. Dane pracownika – doradcy z ramienia Instytucji

Nazwisko

Imię

Nr telefonu kontaktowego

II. Ocena sytuacji życiowej osoby wykluczonej/zagrożonej wykluczeniem.

1. Przyczyny aktualnej sytuacji życiowej osoby wykluczonej/zagrożonej wykluczeniem

………..……………………………………………………………………………………………………………………………………...……......

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Możliwości osoby wykluczonej/zagrożonej wykluczeniem oraz możliwości występujące w środowisku pozwalające na wzmocnienie aktywności i samodzielności lub przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu

…………………………..…....…………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………..…………………………......................

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…....

3. Ograniczenia występujące po stronie osoby wykluczonej/zagrożonej wykluczeniem lub bariery w środowisku powodujące trudności we wzmocnieniu aktywności i samodzielności lub w przeciwdziałaniu wykluczeniu społecznemu

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Od kiedy jest osobą wykluczoną/zagrożoną wykluczeniem i jakie były podejmowane działania przeciwdziałające tej sytuacji oraz wzmacniające aktywność i samodzielność życiową, zawodową lub przeciwdziałające wykluczeniu społecznemu

…………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………

…………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………

…………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………

…………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………

...................................................................................................................................................................

5. Przyczyny niepowodzenia działań, o których mowa w pkt 4

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………….……..…………………………………………………………………………………………………..…

………………………………………………………………………………………………..…………………………….……………………………

………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..………………

…………………………………………………………………………………..………………………………………………………………….……

…………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Efekty podjętych działań, o których mowa w pkt 4, wymagające dalszego wsparcia

…………………………………………………………………………………………………..…….…………………………………………………

…………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..……………

……………………………………………………………………………………..…………………………….………………………………………

……………………………..……………………………………………………………………….........................................................

….……………………………………………………………………………………………….……………..…………………………………………

…………………………………………..……………………………………………………………………..…………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………

………………………………………………..……………..……………………………………………………………………………………………

..……………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………

……………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………

……………………………………………………….........................................................................................................

7. Cele, które ma osiągnąć osoba, aby wzmocnić aktywność i samodzielność życiową, zawodową lub przeciwdziałać wykluczeniu społecznemu

7.1 cel lub cele główne1)……………………………………….................................................................................

1) W odniesieniu do podstawowej przyczyny powodującej trudną sytuację życiową z uwzględnieniem indywidualnych cech osoby podpisującej kontrakt socjalny.

7.2 cele szczegółowe i przewidywane efekty działania:

a)………………………………………………………………………………………………………………………………….………..

...................................................................................................................................................

b)………………………………………………………………………………………………………………………………….………..

...................................................................................................................................................

c)……………………………………………………………………………………………………………………….………….………..

...................................................................................................................................................

d)……………………………………………………………………………..……………………………………..……………………..

...................................................................................................................................................

e)…………………………………………………………………………………………………………..………………………………..

..……………………………………………………………………..………………………………..……………………..............

f)……………………………………………..……………………………………………………………….……………………………...

.........………………………………………………………………….………………………………………..………….................

III. W celu wzmocnienia aktywności i samodzielności życiowej, zawodowej lub przeciwdziałania wykluczeniu społecznemu strony podejmują następujące działania, w tym także finansowane z różnych źródeł

Pani/Pan

.......................................................................................................

(imię i nazwisko)

działanie2)

w terminie

Doradca

w terminie

2 W odniesieniu do celów określonych w pkt II .7. lit. a – f.

IV. W przypadku braku możliwości wynegocjowania kontraktu socjalnego stronom przysługuje prawo do wystąpienia do kierownika ośrodka pomocy społecznej o rozstrzygnięcie kwestii spornych. – N/D

V. Ocena realizacji działań ustalonych w kontrakcie socjalnym nastąpi w dniu

N/D

VI. Strony kontraktu socjalnego mogą, przed dniem oceny realizacji ustalonych w nim działań, uzgodnić konieczność wprowadzenia zmian kontraktu socjalnego.

VII. Ustalenia dotyczące sposobu przekazywania ewentualnych świadczeń, w tym pomocy pieniężnej,

korespondencji i innych

...................................................................................................................................................................

VIII. Osoba wykluczona/zagrożona wykluczeniem społecznym zawierająca kontrakt socjalny została zapoznana z treścią art. 11 ust. 2 oraz art. 109 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2004 r. Nr 64, poz. 593 ze zm.).

IX. Kontrakt socjalny został sporządzony w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

................................................................. ..............................................................................

(data i podpis osoby zawierającej kontrakt socjalny (data, podpis osoby reprezentującej instytucji, pieczątka instytucji) Rodzica/Opiekuna prawnego*)

* Niepotrzebne skreślić

Document Metadata

Table of Contents

UMOWA-KONTRAKT SOCJALNY W RAMACH PROJEKTU

Document Metadata