Zp. 5/2018 Załącznik nr 3 do SIWZ
Zp. 5/2018 Załącznik nr 3 do SIWZ
Oświadczenie Wykonawcy składane do postępowania
w sprawie udzielenia zamówienia publicznego
Część I: Informacje dotyczące Zamawiającego i postępowania o udzielenie zamówienia.
1. Nazwa, adresy i dane kontaktowe Zamawiającego
Nazwa i adres: Sąd Rejonowy w Białej Podlaskiej, ul. Brzeska 20-22, 21-500 Biała Podlaska
Osoba wyznaczona do kontaktów: Róża Jeziora Adres e-mail: xxxx.xxxxxxx@xxxxxxxxxxxxx.xx.xxx.xx
2. Tytuł zamówienia:
Przedmiotem zamówienia jest robota budowlana polegająca na wykonaniu remontu wnętrz holu głównego, pomieszczenia Biura Obsługi Interesantów, Biura Podawczego, Punktu Krajowego Rejestru Karnego, czytelni, szatni, pomieszczenia ochrony w budynku Sądu Rejonowego w Białej Podlaskiej.
Część II: Informacje dotyczące Wykonawcy
A. Informacje na temat Wykonawcy
a) Nazwa Wykonawcy, adres Wykonawcy, Nr NIP w przypadku pojedynczego Wykonawcy: [ ]
b) Osoba wyznaczona do kontaktów: [ ]
c) Telefon: [ ]
d) Adres e-mail: [ ]
B. Informacje na temat przedstawicieli prawnych Wykonawcy
Proszę podać imię i nazwisko (imiona i nazwiska) oraz adres(-y) osoby (osób) upoważnionej (-ych) do prawnego reprezentowania Wykonawcy na potrzeby niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia:
a) Imię i nazwisko: [ ]
b) Działający jako (np. uprawniony do reprezentowania spółki prawa osobowego, uprawniony do reprezentowania spółki cywilnej, członek zarządu, prokurent, pełnomocnik, pełnomocnik konsorcjum):
[……………………………………..…………………………………….…]
c) Telefon: [ ]
d) Adres e-mail:
[…………………………………………………………… ……………..…]
C. Informacje na temat polegania na zdolności innych podmiotów
1. Czy Wykonawca polega na zdolności innych podmiotów w celu spełnienia kryteriów kwalifikacji określonych w części IV:
TAK NIE
2. W zakresie jakich kryteriów kwalifikacji Wykonawca polega na zasobach podmiotów w zakresie zdolności technicznych lub zawodowych
a) w zakresie doświadczenia zawodowego
TAK □ NIE □
b) w zakresie kadry technicznej
TAK □ NIE □
3. Jeżeli wskazano odpowiedź TAK w pkt 1, proszę przedstawić dla każdego z podmiotów, których to dotyczy odrębne oświadczenie zawierające informacje wymagane na mocy niniejszej części sekcja A i B oraz części III.
O ile ma to znaczenie, dla określonych zdolności, na których polega wykonawca, proszę dołączyć dla każdego z podmiotów, których to dotyczy informacje wymagane na mocy części IV.
D. Informacje na temat wspólnego ubiegania się o udzielenie zamówienia
1. Czy Wykonawca bierze udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia wspólnie z innymi Wykonawcami?
TAK □ NIE □
2. Jeżeli tak, proszę wskazać rolę Wykonawcy w grupie (lider, odpowiedzialny za określone zadania, itp.)…………………………………………………………………...……………….……
3. Proszę wskazać pozostałych Wykonawców biorących wspólnie udział w postepowaniu o udzielenie zamówienia, oraz nr NIP tych podmiotów:
………………………………………………………………………......................................
..................................................................................................................................................
E. Informacje dotyczące podwykonawców, na których zdolności Wykonawca nie polega
1. Czy Wykonawca zamierza zlecić osobom trzecim podwykonawstwo w jakimkolwiek zakresie realizacje zamówienia?
TAK □ NIE □
2. Jeżeli TAK i o ile jest to wiadome, proszę podać wykaz proponowanych podwykonawców, ich nazwy, numer NIP oraz zakres prac, które będą wykonywać:
a) ……………………………………………………………………………………...…………….
b) ………………………………………………………………………………………...………….
c) ………………………………………………………………………………………...………….
3. Jeżeli wskazano odpowiedź TAK, proszę przedstawić dla każdego z podmiotów, których to dotyczy odrębne oświadczenie zawierające informacje wymagane na mocy niniejszej części sekcja A i B oraz części III.
O ile ma to znaczenie dla określonych zdolności, na których polega wykonawca, proszę dołączyć dla każdego z podmiotów, których to dotyczy informacje wymagane na mocy części IV.
Część III: Podstawy wykluczenia
A: Podstawy związane z wyrokami skazującymi za przestępstwo lub orzeczeniem środka zapobiegawczego
1. Czy w stosunku do Wykonawcy bądź osoby będącej członkiem organów administracyjnych, zarządzających lub nadzorczych Wykonawcy, lub posiadającej w tych organach uprawnienia do reprezentowania, uprawnienia decyzyjne lub kontrolne, wydany został prawomocny wyrok z powodu dopuszczenia się jednego z następujących czynów określonych w art. 24 ust. 1 pkt 13,14, 21 ustawy?
1.1. Wykonawca będący osobą fizyczną:
a) przestępstwo o którym mowa w art. 165a, art. 181–188, art. 189a, art. 218–221, art. 228–230a, art. 250a, art. 258 lub art. 270–309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2016 r., poz. 1137 ze zm.) lub art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2016 r., poz. 176, 1170 i 1171 oraz z 2017 r., poz. 60 i 1051)
TAK NIE
b) przestępstwo o charakterze terrorystycznym, o którym mowa w art. 115 § 20 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny
TAK NIE
c) przestępstwo skarbowe
TAK NIE
d) przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769)
TAK NIE
1.2. Wykonawca niebędący osobą fizyczną, jeżeli jakiegokolwiek działającego członka organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej, partnerskiej, komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 24 ust.1 pkt 13 (pkt 1 niniejszego działu)
TAK NIE
2. Czy w stosunku do Wykonawcy będącego podmiotem zbiorowym sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności
podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2016 r., poz. 1541 oraz z 2017 r., poz. 724 i 933) – art. 24 ust. 1 pkt 21 ustawy?
TAK NIE
3. W przypadku twierdzącej odpowiedzi w którymkolwiek z punktów: pkt 1-2 proszę podać:
a) datę wyroku skazującego [….] […..] [………...] oraz punkt(-y), którego(-ych) to dotyczy [ ];
b) o ile została określona bezpośrednio w wyroku, długość okresu wykluczenia [ ]
oraz punkt(-y), którego(-ych) to dotyczy[ ].
c) odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej (punkt, którego to dotyczy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji……………
……………………………………………………………………………………………………
4. W przypadku twierdzącej odpowiedzi w którymkolwiek z punktów: pkt 1.1 do 1.3, proszę podać czy wykonawca przedsięwziął wystarczające środki w celu wykazania swojej rzetelności pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia (vide: art. 57 ust. 6 dyrektywy 2014/24/UE oraz art. 24 ust. 8 ustawy)?
TAK NIE tzw. („Samooczyszczenie”) Jeżeli TAK, proszę opisać przedsięwzięte środki:
…………………………………………………………………………………..………
5. Czy wobec Wykonawcy orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania się o zamówienie publiczne – art. 24 ust. 1 pkt 22 ustawy?
TAK NIE
a) Jeżeli tak należy podać datę orzeczenia: [….] […..] [ ]
b) Odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej (punkt, którego to dotyczy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji……
………………………………………………………………………………………………….
B: Podstawy związane z płatnością podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne
1. Czy Wykonawca wywiązał się ze wszystkich obowiązków dotyczących płatności podatków lub opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub składek na ubezpieczenie zdrowotne, zarówno w państwie w którym ma siedzibę jak i w państwie członkowskim instytucji Zamawiającej lub podmiotu Zamawiającego, jeżeli jest ono inne niż państwo siedziby?
TAK NIE
2. Czy w przypadku ustalenia naruszenia Wykonawca spełnił swoje obowiązki, dokonując płatności należnych podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne, lub też zawierając wiążące porozumienia w celu spłaty tych należności, obejmujące w stosownych przypadkach narosłe odsetki lub grzywny?
Podatki | Opłaty |
TAK NIE | TAK NIE |
Składki na ubezpieczenie społeczne | Składki na ubezpieczenie zdrowotne |
TAK NIE | TAK NIE |
3. Odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji):
……………………………………………………………………………….……………
C Inne podstawy wykluczenia przewidziane w art. 57 ust. 4 Dyrektywy 2014/24/UE i załączniku X do dyrektywy oraz art. 24 ust 1 i 5 ustawy
1. Czy Wykonawca jest podmiotem w stosunku do którego otwarto likwidację, w zatwierdzonym przez sąd układzie w postępowaniu restrukturyzacyjnym jest przewidziane zaspokojenie wierzycieli przez likwidację jego majątku lub sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 332 ust. 1 ustawy z dnia 15 maja 2015 r. - Prawo restrukturyzacyjne (Dz. U. z 2016 r., poz. 1574, 1579, 1948 i 2260) lub którego upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawcy, który po ogłoszeniu upadłości zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego, chyba że sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 366 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. - Prawo upadłościowe (Dz. U. z 2016 r., poz. 2171, 2260 i 2261 oraz z 2017 r., poz. 791)
TAK NIE
a) Jeżeli TAK, proszę podać szczegółowe informacje………………………………….…….……
…………………………………………………………………………...…………………..………
………………………………………………………………………………………….……………
b) Jeżeli TAK, proszę podać powody, które pomimo powyższej sytuacji umożliwiają realizację zamówienia, z uwzględnieniem mających zastosowanie przepisów krajowych i środków dotyczących kontunuowania działalności gospodarczej…………………………………………
…………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...
c) Odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): ……………………………..……
…………………………………………………………………………...............………………
…………………………………………………………………………………………………...
2. Czy Wykonawca zawarł z innymi wykonawcami porozumienia mające na celu zakłócenie konkurencji miedzy wykonawcami?
TAK NIE
a) Proszę wskazać datę zdarzenia: [….] […..] [ ]
b) Jeżeli tak, czy Wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia
TAK NIE
c) Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki…………………………………………
…………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...
3. Czy Wykonawca lub przedsiębiorstwo związane z Wykonawcą doradzał(-o) instytucji Zamawiającej lub był(-o) w inny sposób zaangażowany(-e) w przygotowanie postępowania o udzielenie zamówienia - należy wypełnić pod kątem relacji, o których mowa w art. 24 ust. 1 pkt 19) ustawy?
TAK NIE
a) Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat (w tym datę zakończenia ww. czynności) …………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...
4. Czy Wykonawca:
a) wprowadził w błąd Zamawiającego w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa przy przedstawianiu informacji wymaganych do weryfikacji braku podstaw wykluczenia lub spełnia warunki udziału w postepowaniu?
TAK NIE
b) zataił informacji, o których mowa w lit. a)?
TAK NIE
c) w wyniku lekkomyślności lub niedbalstwa przedstawił informacje wprowadzające w błąd Zamawiającego mogące mieć istotny wpływ na decyzje podejmowane przez Zamawiającego?
TAK NIE
d) będzie w stanie przedstawić dokumenty potwierdzające, informacje podane w niniejszym oświadczeniu?
TAK NIE
e) bezprawnie wpływał lub próbował wpłynąć na czynności Zamawiającego lub pozyskać poufne informacje mogące dać mu przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia?
TAK NIE
5. W przypadku przynajmniej jednej twierdzącej odpowiedzi w pkt 4 lit a)-c) lub e), należy opisać wyczerpująco stan faktyczny:
…………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
6. W przypadku przynajmniej jednej twierdzącej odpowiedzi w pkt 4 lit a)-c) lub e), czy Wykonawca przedsięwziął wystarczające środki w celu wykazania swojej rzetelności pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia (vide: art. 57 ust. 6 dyrektywy 2014/24/UE oraz art. 24 ust. 8 ustawy)?
TAK NIE
Część IV: Kryteria kwalifikacji (warunki udziału w postępowaniu)
A) Kompetencje lub uprawnienia do prowadzenia określonej działalności zawodowej – Zamawiający nie opisuje, nie wyznacza szczegółowego warunku w tym zakresie
B) Sytuacja ekonomiczna lub finansowa – Zamawiający nie opisuje, nie wyznacza szczegółowego warunku w tym zakresie
C) Zdolność techniczna lub zawodowa:
✓ Doświadczenie zawodowe
W terminie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert Wykonawca wykonał co najmniej jedną robotę budowlaną polegające na remoncie lub/i przebudowie (rozbudowie) lub budowie budynku o wartości każdej z nich nie mniejszej niż 100 000,00 zł brutto:
Lp. | Rodzaj (opis) zrealizowanych robót budowlanych wraz z podaniem charakterystycznych parametrów wymaganych w ogłoszeniu lub SIWZ (wartość brutto w złotych polskich, wielkość itp.) | Podmiot wykonujący roboty budowlane | Data wykonania (tj. data rozpoczęcia i zakończenia) | Odbiorca. Nazwa i dane kontaktowe (adres, telefon, email) | Xxxxxxx wykonania roboty budowlanej |
1 |
a) Uwaga: Wykonawca może zostać, zgodnie z SIWZ, zobowiązany do przedstawienia dowodów potwierdzających, że wskazane roboty budowlane zostały wykonane należycie, w szczególności informacje o tym, czy roboty wykonane zostały zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone.
b) Jeżeli odnośna dokumentacja dotycząca zadowalającego wykonania i rezultatu w odniesieniu do najważniejszych robót budowlanych jest dostępna w formie elektronicznej proszę wskazać (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji):
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
✓ Kadra techniczna
Wykonawca w trakcie realizacji zamówienia dysponował będzie osobami posiadającymi następujące kwalifikacje i uprawnienia wymagania określono w pkt 5.1 SIWZ:
Stanowisko | Imię Nazwisko pracownika/ osoby | Kwalifikacje, doświadczenie, uprawnienia zawodowe | Podstawa dysponowania. W przypadku jeżeli wskazana osoba jest pracownikiem wykonawcy podać formę zatrudnienia (umowa o pracę, umowa zlecenie itp.) |
Kierownik robót sanitarnych/kierownik budowy | |||
Kierownik robót elektrycznych |
Ww. osoby powinny posiadać odpowiednie uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi, zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (x.x. Xx. U. z 2017 r., poz. 1332 ze zm.), rozporządzeniem Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 11 września 2014 r. w sprawie samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie (Dz. U. 2014 r., poz. 1278) oraz ustawą z dnia 9 maja 2014 r. o ułatwieniu dostępu do wykonywania niektórych zawodów regulowanych (Dz. U. z 2014 r., poz. 768), albo odpowiadające im ważne uprawnienia budowlane, które zostały wydane na podstawie wcześniej obowiązujących przepisów. Zamawiający, określając wymogi dla osoby w zakresie posiadanych uprawnień budowlanych, dopuszcza odpowiadające im uprawnienia budowlane wydane obywatelom państw Europejskiego Obszaru Gospodarczego oraz Konfederacji Szwajcarskiej, z zastrzeżeniem art. 12a oraz innych przepisów Prawa Budowlanego oraz ustawy z dnia 22 grudnia 2015 r. o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej (Dz. U z 2016 r., poz. 65).
CZĘŚĆ V: OŚWIADCZENIA KOŃCOWE
1. Niżej podpisany(-a)(-i), oficjalnie oświadcza(ją), że informacje podane powyżej w częściach II–IV są dokładne i prawidłowe oraz że zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji poważnego wprowadzenia w błąd.
TAK NIE
2. Niżej podpisany(-a)(-i), oficjalnie oświadcza(-ją), że na potwierdzenie spełniania warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, przedstawią w razie wezwania zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ, z wyjątkiem przypadku, w którym Zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim1
TAK NIE
3. Niżej podpisany (a) (i) oficjalnie wyrażam zgodę na to, aby Zamawiający uzyskał(-a)(-o) dostęp do dokumentów potwierdzających informacje, które zostały przedstawione w niniejszym oświadczeniu, zgodnie z § 10 ust. 1 rozporządzenia Ministra Rozwoju z dnia 26 lipca 2016 r. w sprawie rodzaju dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia (Dz. U. z 2016 r., poz. 1126).
Data, miejscowość i podpis(-y): ……………………………………………………
1 Pod warunkiem, że Wykonawca przekazał niezbędne informacje (adres internetowy, dane wydającego urzędu lub organu, dokładne dane referencyjne dokumentacji) umożliwiające instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu tę czynność.