ZRZESZENIE BANKU POLSKIEJ SPÓŁDZIELCZOŚCI

ZRZESZENIE BANKU POLSKIEJ SPÓŁDZIELCZOŚCI

BANK SPÓŁDZIELCZY W JAWORZNIE

……………………………………

Stempel firmowy zakładu pracy Miejscowość i data wystawienia

wraz z adresem, NIP i Xxxxx (dzień, miesiąc słownie, rok)

Zaświadczenie ważne jest 30 dni od daty wystawienia.

ZAŚWIADCZENIE

o zatrudnieniu i wysokości wynagrodzenia

Zaświadcza się, że Pan/Pani* …………………………………………..............................................

zamieszkały(-a)/zameldowany (-a) ……….……………………………………………………….

PESEL ………………………………….

rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości ………………………………….…..

wydany przez ………………......... dnia …………….. ważny do ……………………....................

jest zatrudniony(-a) w ………………………………………………………………….……….…...

od dnia ………………………

na stanowisku ......................................................................................................................................

na podstawie (zaznaczyć właściwe):

□ umowy o pracę zawartej na czas nieokreślony

□ umowy o pracę zawartej na czas określony do dnia , będącej:

□ pierwszą / □ kolejną umową o pracę, z przerwą pomiędzy umowami 1: do □ 1 m-ca do □ 3 m-y □ inna (jaka?) ………………..

□ mianowania na czas □ nieokreślony / □ określony do dnia , będącego:

□ pierwszym / □ kolejnym mianowaniem, z przerwą pomiędzy zatrudnieniem w drodze mianowania 1 :

do □ 1 m-ca do □ 3 m-y □ inna (xxxx?) ………………..

□ umowy zlecenia

□ umowy o dzieło

□ innej umowy (jakiej): ……………………………………

WYSOKOŚĆ WYNAGRODZENIA PRACOWNIKA:

Dane o wynagrodzeniu za ostatnie : □ 3 miesiące (umowa o pracę) lub 12 miesięcy (umowa zlecenie).

Średnie miesięczne wynagrodzenie netto w PLN 2 : ………………………………………………

(kwota słownie )

2 - z wyłączeniem nagród jubileuszowych, diet z tytułu poniesionych kosztów, jednorazowych ekwiwalentów np. na pokrycie ubioru służbowego, dofinansowania do okularów, dofinansowania do wypoczynku

- wynagrodzenie należy pomniejszyć o obciążenia z tytułu: zajęć/ tytułów egzekucyjnych / pożyczek udzielonych przez Pracodawcę / potrąceń na kasę zapomogowo-pożyczkową / potrąceń na Pracowniczy Plan Kapitałowy/ innych

1 Wypełnić, jeżeli zaznaczono opcję kolejna umowa na czas określony lub kolejne mianowanie

INFORMACJE DODATKOWE:

Wynagrodzenie Pracownika □ nie jest / □ jest obciążone z tytułu wyroków sądowych (zajęcia / tytuły egzekucyjne /inne) w kwocie PLN

Potrącenia z innych tytułów:

□ pożyczki socjalne/mieszkaniowe, □ kasy zapomogowo-pożyczkowe

□ kredyty pracownicze □ Pracowniczy Plan Kapitałowy

□ inne □ nie dotyczy

□ dotyczy: kwota ……………………PLN /miesięcznie. Spłata do dnia ……………...…......

Wyżej wymieniony(-a) Pracownik (-ca): TAK NIE

□ □ znajduje się w okresie wypowiedzenia

□ □ znajduje się w okresie wypowiedzenia w związku z przejściem na emeryturę/ rentę*

□ □ przebywa na urlopie bezpłatnym dłuższym niż 30 dni

□ □ przebywa na urlopie macierzyńskim

□ □ przebywa na zwolnieniu lekarskim powyżej 30 dni

□ □ przebywa na urlopie wychowawczym

□ □ umowa o pracę rozwiązuje się na mocy porozumienia stron z dniem………………

Zakład pracy:

TAK NIE

□ □ znajduje się w stanie upadłości

□ □ znajduje się w stanie likwidacji

□ □ znajduje się w stanie postępowania naprawczego (w restrukturyzacji)

Inne informacje:

………………………………………………………………………………………….......................

Oświadczam, że znane mi są konsekwencje z tytułu odpowiedzialności karnej wynikającej z podania nieprawdziwych danych. Przyjmuję do wiadomości, że zaświadczenie wypełnione niekompletnie lub nieczytelnie nie będzie honorowane.

…………………………………………………….

podpis i imienna pieczątka służbowa Kierownika lub zakładu pracy lub osoby przez niego upoważnionej

OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na udostępnianie zamieszczonych powyżej danych i informacji Bankowi Spółdzielczemu w Jaworznie oraz upoważniam zakład pracy do ich telefonicznego potwierdzenia. Przyjmuję do wiadomości, że zaświadczenie wypełnione niekompletnie lub nieczytelnie nie będzie honorowane.

…………………………………………………

Data i czytelny podpis Pracownika

* niepotrzebne skreślić