Umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych Nr …………. - wzór

Umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych Nr …………. - wzór

Zawarta w dniu w Białymstoku, pomiędzy:

Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej Wojewódzkim Szpitalem Zespolonym im.

Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx w Białymstoku, kod 15-950, xx. X.X. Xxxxxxxxxxxx 00, wpisanym do Krajowego Rejestru Sądowego - Rejestr Stowarzyszeń, innych Organizacji Społecznych i Zawodowych, Fundacji i Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej prowadzonego przez Sąd Rejonowy w Białymstoku XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr 0000003421, NIP: 542-25-29- 292, reprezentowanym przez:

Xxxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxx – Dyrektora,

zwanego dalej Udzielającym zamówienia, a

………………………………………………………………………………………….

zam. ……………………………………………………………, prowadzącym działalność gospodarcza pod nazwą:                      wpisanym/ą do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG), działającym/ą osobiście, NIP ………………………………, Regon

…………………………………..

zwanym/ą dalej Przyjmującym zamówienie, zwanymi dalej wspólnie Stronami.

Przedmiot umowy

§ 1

Przedmiotem niniejszej umowy, zwanej dalej Umową, jest wykonywanie zadań zawodowych ratownika medycznego w rozumieniu ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym spełniającego warunki, o których mowa w art. 106 ust. 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami, przez Przyjmującego zamówienie samodzielnie lub pod nadzorem lekarza na rzecz Udzielającego zamówienia.

Oświadczenia

§ 2

1. Przyjmujący zamówienie oświadcza, że posiada wymagane uprawnienia, kwalifikacje oraz doświadczenie zawodowe konieczne do należytego wykonywania zadań określonych w § 1, zwanych dalej Zadaniami, a w szczególności spełnia warunki określone w:

1) art. 10 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym;

2) art. 106 ust. 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami.

2. W celu wykazania spełnienia warunku stanu zdrowia pozwalającego na wykonywanie zawodu Przyjmujący zamówienie będzie posiadał przez cały okres obowiązywania umowy aktualne:

1) orzeczenie uprawnionego lekarza medycyny pracy;

2) książeczkę zdrowia dla celów sanitarno-epidemiologicznych;

3) zaświadczenie o szczepieniu przeciw WZW typu B;

3. Jeżeli w okresie obowiązywania Umowy upływa termin ważności dokumentów określonych w ust. 2, Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się dostarczyć dokumenty aktualne na kolejny okres, nie później niż na 5 dni przed upływem terminu ważności dokumentów dotychczasowych.

4. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się niezwłocznie powiadomić Udzielającego zamówienia o utracie uprawnień niezbędnych do wykonania wszystkich lub niektórych Zadań w trakcie obowiązywania

Umowy oraz o innych okolicznościach utrudniających albo uniemożliwiających należyte wykonywanie Umowy.

5. Przyjmujący zamówienie oświadcza, że:

1) będzie realizował przedmiot umowy w obszarze zleconym przez Udzielającego zamówienie na podstawie zleceń transportowych.

2) dysponuje należytą znajomością obszaru określonego w pkt 1, w szczególności dróg publicznych;

3) posiada wymagane uprawnienia, wiedzę, kwalifikacje i doświadczenie konieczne dla prawidłowego korzystania ze sprzętu i aparatury jakie udostępni Udzielający zamówienie w związku z wykonywaniem Umowy.

6. Przyjmujący zamówienie oświadcza, że w razie potrzeby zostały jemu udostępnione i są mu znane w odpowiednim stopniu:

1) przepisy prawa mogące mieć wpływ na sposób wykonywania Zadań określone w § 3;

2) aktualne wewnętrzne regulaminy i zarządzenia Udzielającego zamówienia określone w § 3;

3) zasady zgromadzone w Dokumentacji Systemu Zarządzania Jakością, a także inne obowiązujące u Udzielającego zamówienia;

4) zasady ochrony danych osobowych obowiązujące u Udzielającego zamówienia;

5) zasady i instrukcje korzystania ze sprzętu i aparatury jakie udostępni Udzielający zamówienie w związku z wykonywaniem Umowy;

6) instrukcje obsługi pojazdu, na którym pełni dyżur, zwanego dalej Ambulansem;

7) ustalone przez Udzielającego zamówienia zasady korzystania z Ambulansu, utrzymywania go w czystości, jak też prowadzenia dokumentacji związanej z korzystaniem Ambulansu oraz dbania o kompletność i sprawność wyposażenia.

7. Wykonywanie Zadań przez Przyjmującego zamówienie nie jest świadczeniem pracy w rozumieniu ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy, co Przyjmujący zamówienie bezwzględnie potwierdza.

Obowiązki Przyjmującego zamówienie

§ 3

1. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do wykonywania Zadań zgodnie z Umową oraz zasadami określonymi w Załączniku nr 1.

2. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do:

1) udzielania świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących Przedmiot Umowy, współdziałając z pozostałym personelem Udzielającego zamówienia;

2) udzielania świadczeń opieki zdrowotnej zgodnie z przedmiotem niniejszej Umowy w dniach i godzinach wynikających z Harmonogramu ustalonego zgodnie z § 4 pkt. 2 i 3 niniejszej Umowy;

3) realizowania czynności szczegółowo opisanych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 r. w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego;

4) wykonywania zleceń lekarskich, odnotowanych w dokumentacji medycznej w godzinach i na zasadach określonych Umową;

5) wykonywania Zadań dostępnymi metodami i środkami;

6) używania ambulansu na którym pełni dyżur zgodnie z instrukcją obsługi tego pojazdu, poleceniami i zaleceniami Udzielającego zamówienia;

7) zachowania tajemnicy zawodowej;

8) przestrzegania przepisów BHP i p.poż obowiązujących u Udzielającego zamówienia;

9) uprzejmego zachowania się w stosunku do pacjenta, jak i osób towarzyszących - z zachowaniem etycznej i uwzględniającej dobra osobiste pacjentów postawy (tj:. szacunek, cześć, zdrowie, dobre imię, prawo do intymności itp.);

10) wydania pacjentowi lub osobie uprawnionej do otrzymania karty informacyjnej (bezpośrednio po zakończeniu medycznych czynności ratunkowych) lub danych medycznych;

11) prowadzenia dokumentacji medycznej:

a) w sposób rzetelny, dokładny, z uwzględnieniem wszystkich pozycji, systematyczny i bieżący,

b) zgodnie ze stanem faktycznym i obowiązującymi przepisami, w szczególności:

− ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym,

− ustawą z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta,

− rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania,

12) sukcesywnego oddawania osobie upoważnionej sporządzonej dokumentacji medycznej w trakcie pełnionego dyżuru, a najpóźniej z chwilą jego ukończenia;

13) troski o mienie Udzielającego zamówienie;

14) doskonalenia zawodowego i niezwłocznego powiadamiania Udzielającego zamówienie o ukończonych szkoleniach i uzyskanych kwalifikacjach, w zakresie związanym z Przedmiotem Umowy;

15) dbania o dobrą opinię i wizerunek Udzielającego zamówienia;

16) prowadzenia czytelnie i na bieżąco ewidencji wykorzystania sprzętu i środków (w tym medycznych) według wytycznych Udzielającego zamówienie;

17) przestrzegania zasad zgromadzonych w Dokumentacji Systemu Zarządzania Jakością, a także innych obowiązujące u Udzielającego zamówienia.

3. Przyjmujący zamówienie będzie wykonywał Zadania:

1) zgodnie z zasadami aktualnej wiedzy medycznej i doświadczenia zawodowego;

2) z jak najlepszym wykorzystaniem wiedzy medycznej i umiejętności zawodowych, z uwzględnieniem postępu w zakresie medycyny;

3) rzetelnie, z zachowaniem najwyższej staranności;

4) osobiście, w tym samodzielnie podejmował czynności ratowniczych zgodnie z uprawnieniami ratownika medycznego;

5) zgodnie z przepisami prawa i innymi powszechnie obowiązującymi regułami w tym zakresie, a w szczególności:

a) ustawą z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej,

b) ustawą z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym i aktami wykonawczymi do niej,

c) ustawą z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta,

d) ustawą z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,

e) ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych oraz rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE

f)przepisami wykonawczymi do ustaw określonych w lit. a – e, a w szczególności rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 r. w sprawie medycznych

czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego,

g) przepisami do jakich odsyłają akty określone w lit. a – f;

6) zgodnie z aktualnymi wewnętrznymi regulaminami i zarządzeniami Udzielającego zamówienia, a w szczególności:

a) Statutem SP ZOZ Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. J. Śniadeckiego w Białymstoku

b) Regulaminem Organizacyjnym SP ZOZ Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. J. Śniadeckiego w Białymstoku;

7) zasadami określonymi przez Narodowy Fundusz Zdrowia, ewentualnie inne podmioty finansujące udzielane świadczenia zdrowotne ze środków publicznych.

4. W zakresie wykonywania obowiązków ratownika medycznego - kierowcy Przyjmujący zamówienie, zobowiązuje się:

1) przestrzegać przepisów prawa regulujących poruszanie się po drogach publicznych i użytkowanie pojazdów, w szczególności ustawy z dnia 20 czerwca 1997 Prawo o ruchu drogowym;

2) stosować sygnały świetlne i dźwiękowe (pojazdu uprzywilejowanego) zgodnie z właściwymi przepisami oraz procedurą obowiązującą u Udzielającego zamówienie;

3) pilnować stanu paliwa w zbiorniku, którego ilość musi być przy zdaniu dyżuru nie mniejsza niż 20 litrów;

4) dbać o zewnętrzną oraz wewnętrzną czystość ambulansu według wytycznych Udzielającego zamówienie;

5) w czasie wykonywania Zadań, na każdym etapie obsługi zlecenia zgłaszać jeden z następujących statusów dyspozytorowi:

a) wyjazd,

b) pacjenta,

c) szpitalu,

d) wolny w trasie,

e) baza.

6) zachowania zasad korzystania z Ambulansu zgodnych z jego przeznaczeniem, instrukcjami użytkowania oraz wyłączeniem możliwości dostępu osób postronnych,

7) przestrzegania zakazu palenia wyrobów tytoniowych w ambulansach.

8) Przestrzegania pełnienia dyżurów w 2 osobowej obsadzie wg grafiku zgodnie z § 3 pkt 2 ppkt. 2

5. W przypadku skargi pacjenta dotyczącej niewłaściwego wykonywania jakichkolwiek czynności przez Przyjmującego zamówienie, lub innych zdarzeń i zachowań, Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest do niezwłocznego złożenia wyjaśnienia na piśmie odnośnie postawionych w skardze zarzutów, w terminie do 2 dni roboczych od daty doręczenia Przyjmującemu zamówienie przedmiotowej skargi.

6. Przyjmujący zamówienie pełni dyżur w odpowiednim ubraniu ochronnym, w które zaopatruje się we własnym zakresie i na własny koszt, Pranie i dezynfekcje ubrania ochronnego dokonuje Przyjmujący zamówienie na własny koszt i zgodnie z wymaganiami Udzielającego zamówienie. Przyjmujący zamówienie uzgodni z Udzielającym zamówienia wzór i rodzaj ubrania ochronnego.

§ 4

1. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do pozostawania w gotowości do pełnienia dyżurów w wymiarze nie mniejszym niż ... godzin miesięcznie z zastrzeżeniem § 5 ust. 2, także w dni świąteczne.

2. Wymiar miesięczny wykonywania Zadań uzależniony jest od potrzeb Udzielającego zamówienie, który ustala miesięczny harmonogram wykonywania Zadań przez Przyjmującego zamówienie, zwany dalej

Harmonogramem.

3. Harmonogram jest ustalany i zatwierdzany przez Pracownika Działu Logistyki albo osobę go zastępującą.

4. W przypadku wykonywania czynności ratownika medycznego – kierowcy całodobowo, Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do niepodejmowania pracy lub świadczenia usług na rzecz innego podmiotu na co najmniej 13 godzin przed rozpoczęciem dyżuru u Udzielającego zamówienia.

5. W przypadku wykonywania czynności ratownika medycznego – kierowcy całodobowo, Przyjmujący zamówienie w sytuacji czasowej niezdolności do realizacji obowiązków i zadań wynikających z niniejszej Umowy na skutek zdarzeń losowych, mogących skutkować popełnieniem błędu lub innym zagrożeniem prawidłowości wykonania Zadań, zobowiązuje się do niezwłocznego powiadomienia dyspozytora oraz Zastępcę Dyrektora ds. Lecznictwa Udzielającego zamówienie lub pod jego nieobecność lekarza zastępującego oraz zapewnienia, na czas niezdolności do udzielania świadczeń, zastępstwa przez osoby spośród grona ratowników medycznych - kierowców mających aktualne kontrakty z Udzielającym zamówienia. Osoba wskazana przez Przyjmującego zamówienie zastępuje go po uzyskaniu akceptacji przez Zastępcę Dyrektora ds. Lecznictwa Udzielającego zamówienie lub pod jego nieobecność lekarza zastępującego. W przypadku gdy uzyskanie zgody przed planowanym rozpoczęciem wykonywania zadań zgodnie z Harmonogramem nie jest możliwe, osoba wskazana przez Przyjmującego zamówienie może zastępować Przyjmującego zamówienie jedynie w przypadku braku sprzeciwu Udzielającego zamówienie. Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest, najpóźniej w dniu podjęcia udzielania świadczeń po zdarzeniu powodującym nieobecność, przedstawić Udzielającemu zamówienie pisemne wyjaśnienia przyczyn powodujących niemożność wykonywania umowy zgodnie z Harmonogramem.

6. W przypadku powzięcia podejrzenia o pozostawaniu w trakcie pełnienia obowiązków w zakresie świadczeń opieki zdrowotnej przez innego członka zespołu wyjazdowego pod wpływem alkoholu, innych środków odurzających albo pozostawania z powodu innych przyczyn w stanie zagrażającym popełnieniem błędu lub zagrażającym bezpieczeństwu zespołu lub Pacjenta, Przyjmujący zamówienie powiadomi o tym fakcie w trybie natychmiastowym dyspozytora.

§ 5

1. Zadania są wykonywane przez Przyjmującego zamówienie w systemie dyżurowym, w dniach od poniedziałku do niedzieli włącznie, zgodnie z Harmonogramem. System dyżurowy realizowany jest odpowiednio:

1) świadczenia dzienne – w godzinach od 8:00 do 20:00 lub 8:00-22:00;

2) świadczenia nocne – w godzinach od 20:00 do 8:00 dnia następnego;

3) dodatkowe świadczenie transportu od 8:00 do 15:00 w dni robocze.

2. W przypadkach uzasadnionych potrzebami Udzielającego zamówienie wynikającymi z udzielania świadczeń zdrowotnych, Udzielający zamówienie może dokonać zmiany Harmonogramu udzielania świadczeń zdrowotnych, w tym zmniejszenia liczby godzin. Przyjmujący zamówienie jest zobowiązany do przebywania w czasie określonym w Harmonogramem miejscu pełnienia dyżuru. Przyjmujący zamówienie potwierdza datę i godzinę rozpoczęcia oraz zakończenia dyżuru pisemnie na karcie drogowej.

3. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do rozpoczynania i zakończenia wykonywania Zadań zgodnie z Harmonogramem. Zakończenie wykonania Zadań następuje w momencie przekazania obowiązków w danym zespole ratownictwa kolejnym osobom (osobie zmieniającej zgodnie z Harmonogramem).

4. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do:

1) pozostawania w stałej gotowości do wyjazdu Ambulansem;

2) udzielania świadczeń zdrowotnych, w tym medycznych czynności ratunkowych w czasie transportu;

3) sprawdzenia przed przystąpieniem do dyżuru stanu leków, środków medycznych, urządzeń medycznych, zapasu tlenu a w razie stwierdzenia braków do powiadomienia o tym fakcie

dyspozytora oraz do uzupełnienia braków;

4) zgłaszania dyspozytorowi okoliczności opóźnienia w objęciu dyżuru przez kolejne osoby;

5) nie zaprzestawania świadczenia usług, mimo upływu umówionego czasu ich świadczenia, bez zezwolenia dyspozytora w przypadku klęski żywiołowe lub, masowego wypadku;

6) przekazania osobie zmieniającej (przyjmującej dyżur) Ambulansu gotowego do natychmiastowego wyjazdu, tj.: sprawnego, czystego wraz z kompletem dokumentów, w szczególności z dowodem rejestracyjnym, potwierdzeniem ubezpieczenia, kartą drogową, kartą paliwową, kompletnym sprzętem zgodnie z procedurą obowiązującą u Udzielającego zamówienie

7) zgłaszania Udzielającemu zamówienie daty i godziny rozpoczęcia oraz zakończenia dyżuru w sposób ustalony zgodnie z ust. 3.

§ 6

1. Przyjmujący zamówienie nie ma prawa do okresowego, płatnego zwolnienia z udzielania świadczeń zdrowotnych.

2. W przypadku swojej nieobecności w okresie obowiązywania Umowy, Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest ustanowić zastępstwo.

3. Osobą zastępująca Przyjmującego zamówienie, zwaną dalej Osobą zastępującą, może być wyłącznie ratownik medyczny - kierowca o odpowiednich kwalifikacjach zawodowych, prowadzący działalność gospodarczą i spełniający inne wymogi określone w Umowie co do Przyjmującego zamówienie, w tym w zakresie posiadania ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej oraz stanu zdrowia w rozumieniu § 2 ust. 1 - 2.

4. W przypadku konieczności ustanowienia zastępstwa, Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest powiadomić Udzielającego zamówienia o planowanej nieobecności i osobie, która w jego zastępstwie miałaby wykonywać Umowę co najmniej na 5 dni przed terminem planowanej nieobecności.

5. Osoba zastępująca może przystąpić do wykonywania czynności w zastępstwie Przyjmującego zamówienia, co do zasady dopiero po uzyskaniu akceptacji Udzielającego zamówienia.

6. Koszty zastępstwa ponosi Przyjmujący zamówienie. Przyjmujący zamówienie ponosi pełną odpowiedzialność za udzielanie świadczeń zdrowotnych lub zaniechanie ich udzielenia przez osoby trzecie, które udzielają świadczeń zdrowotnych w zastępstwie Przyjmującego zamówienie.

Obowiązek poddania się kontroli

§ 7

1. Przyjmujący zamówienie podda się kontroli przeprowadzanej przez Udzielającego zamówienia lub osobę wyznaczoną przez Udzielającego zamówienia, w zakresie wykonywania Przedmiotu Umowy, w szczególności w zakresie: udzielanych świadczeń zdrowotnych – ich jakości i terminowości, prowadzonej dokumentacji, sposobu wykorzystania sprzętu Udzielającego zamówienia, wykorzystania .

2. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się poddać kontroli Narodowego Funduszu Zdrowia na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity: Dz. U. 2017 poz. 1938 ze zm.), w zakresie wynikającym z umowy zawartej pomiędzy Udzielającym zamówienia a Oddziałem Narodowego Funduszu Zdrowia w Białymstoku.

Obowiązek ubezpieczenia OC i NNW

§ 8

1. Przyjmujący zamówienia zobowiązuje się do zawarcia umowy ubezpieczenia od:

1) odpowiedzialności cywilnej (OC) w zakresie wykonywania czynności będących Przedmiotem Umowy lub ich zaniechania;

2) umowy ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków.

2. Minimalna suma gwarancyjna ubezpieczenia OC nie może być niższa niż równowartość w złotych kwoty 150 000 euro.

3. Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest do kontynuowania ubezpieczenia, o którym mowa w ust. 1, przez cały okres obowiązywania Umowy oraz przedkładania każdorazowo kopii aktualnej polisy ubezpieczenia, nie później niż na 3 dni przed dniem zakończenia okresu obowiązywania poprzedniej umowy ubezpieczenia.

4. Jeżeli w okresie obowiązywania Umowy zwiększeniu ulegną minimalne sumy gwarancyjne ubezpieczenia, Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się dostarczyć polisę ze zwiększoną sumą ubezpieczenia w terminie 5 dni od dnia powstania obowiązku jej dostarczenia.

5. W przypadku, gdy dokonana zostanie wypłata z ubezpieczenia obniżająca sumę gwarancyjną ubezpieczenia, Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się dostarczyć uzupełniającą polisę w terminie 5 dni od daty dokonanej wypłaty obniżającej sumę gwarancyjną ubezpieczenia.

Prawa Przyjmującego Zamówienie

§ 9

1. Przyjmujący zamówienie ma prawo do:

1) uzyskania od lekarza informacji (konsultacji) o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych metod diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych i dających się przewidzieć następstwach podejmowanych działań, w zakresie niezbędnym do udzielanych przez siebie świadczeń zdrowotnych;

2) korzystania z aparatury i sprzętu medycznego, sprzętu jednorazowego użytku i materiałów sanitarnych (opatrunkowych) nieodpłatnie u Udzielającego zamówienia.

2. Korzystanie ze rzeczy wymienionych w ust. 1 pkt 2 może odbywać się w zakresie niezbędnym do udzielania świadczeń zdrowotnych objętych Umową. Wykorzystanie ich, w innym celu, niż określony Umową, skutkować będzie obciążeniem Przyjmującego zamówienie tak kosztem użycia, jak i ewentualnych napraw, kontroli, oraz innymi kosztami jakie okażą się konieczne.

Obowiązki Udzielającego zamówienia

§ 10

1. Udzielający zamówienia zobowiązuje się:

1) udostępnić Przyjmującemu zamówienie składniki majątkowe ruchome i nieruchome będące w jego posiadaniu, w celu prawidłowej realizacji Przedmiotu Umowy z uwzględnieniem jej celów;

2) konserwować oraz naprawiać sprzęt i aparaturę (w tym urządzenia medyczne), co nie ogranicza obowiązków Przyjmującego zamówienie określonych w Umowie;

3) udzielać instrukcji i wyjaśnień w zakresie zasad używania i eksploatacji powierzonego Przyjmującemu zamówienie sprzętu i aparatury na jego pisemne zgłoszenie, określającego precyzyjnie oczekiwany zakres informacji, wyjaśnień lub instruktażu.

2. Udzielający zamówienie nie ponosi odpowiedzialności za mienie wniesione przez Przyjmującego zamówienie na teren Udzielającego zamówienia.

Wynagrodzenie

§ 11

1. Za należyte wykonywanie Zadań Przyjmującemu zamówienie przysługuje wynagrodzenie równe iloczynowi liczby godzin udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie niniejszej Umowy na wszystkich dyżurach w danym miesiącu rozliczeniowym na podstawie zestawienia godzin sporządzonego zgodnie z § 5 ust. 3 i stawki za jedną godzinę dyżuru.

2. Stawka za jedną godzinę dyżuru wynosi brutto ………… PLN (słownie:            00/100) złotych.

3. Miesiącem rozliczeniowym jest miesiąc kalendarzowy.

4. Wynagrodzenie jest płatne z dołu przelewem na rachunek bankowy Przyjmującego zamówienie nr …………………………………. na podstawie przedłożonej w terminie do 5 dnia kolejnego miesiąca, faktury, w terminie 14 dni od daty doręczenia Udzielającemu zamówienia poprawnie wystawionej faktury. W przypadku przedłożenia dokumentów korygujących, termin płatności liczony jest od chwili złożenia korekty.

5. W przypadku zmniejszenia finansowania działalności Udzielającego zamówienie przez płatnika publicznego po zawarciu Umowy, Przyjmujący zamówienie wyraża zgodę na zmianę stawek wynagrodzenia za jedną godzinę dyżuru, wprost proporcjonalnie do stopnia zmniejszenia finansowania działalności Udzielającego zamówienie. Zmiana wysokości wynagrodzenia będzie obowiązywać od następnego miesiąca po dacie, w której Przyjmujący zamówienie otrzymał pisemne powiadomienie o takiej okoliczności. Wskazana zmiana nie wymaga podpisania aneksu.

Okres obowiązywania umowy

§ 12

1. Umowa zostaje zawarta na czas określony od …………………... do ………………….

2. Każda ze Stron może wypowiedzieć Umowę z zachowaniem trzymiesięcznego okresu wypowiedzenia ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego.

3. Udzielający zamówienia może wypowiedzieć Umowę z zachowaniem 3-dniowego okresu wypowiedzenia w przypadku, gdy Przyjmujący zamówienie:

1) podpisał umowę na podstawie której chciał przenieść całość lub część swoich praw lub obowiązków wynikających z Umowy na osobę trzecią;

2) zaprzestał wykonywania Umowy, tj. nie wykonuje Umowy w sposób nieusprawiedliwiony przez czas przekraczający 3 dni;

3) korzysta z Ambulansu, sprzętu lub aparatury Udzielającego zamówienia z naruszeniem warunków określonych w Umowie;

4) łączny czas nieusprawiedliwionego niewykonywania Umowy przekroczy 12 godzin;

5) rażąco narusza Umowę, w szczególności, gdy wystąpiło niewypełnienie warunków Umowy lub wadliwe jej wykonanie, nierzetelne prowadzenie dokumentacji medycznej i statystycznej;

6) nie posiada ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zgodnego z Umową albo nie przedłoży dowodu zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zawartej zgodnie z zasadami określonymi w Umowie w terminie w Umowie określonym;

7) naruszył Umowę w związku z czym doszło do usprawiedliwionej skargi Pacjenta albo nałożenia na Udzielającego zamówienia przez kompetentny organ lub podmiot jakiejkolwiek kary lub podjęcia innych działań noszących cechy sankcji;

8) wykonywał Zadania po spożyciu alkoholu, innych środków odurzających, bądź też wykonywał Zadania będąc w stanie zagrażającym prawidłowemu wykonywaniu Zadań;

9) nie udokumentował zgodnie z Umową posiadania odpowiedniego stanu zdrowia.

4. Każda ze Stron może wypowiedzieć Umowę z zachowaniem 3- dniowego okresu wypowiedzenia gdy zajdą okoliczności, za które Strony nie ponoszą odpowiedzialności, a które uniemożliwiają dalsze jej wykonywanie albo nastąpi taka zmiana bezwzględnie obowiązujących przepisów prawa, która wykluczy możliwość wykonywania Umowy

5. Udzielający zamówienia może wypowiedzieć Umowę z zachowaniem miesięcznego okresu wypowiedzenia na koniec miesiąca kalendarzowego w przypadku zaprzestania lub planowania zaprzestania przez Udzielającego zamówienia wykonywania umowy z podmiotem finansującym udzielane świadczenia zdrowotne.

6. Udzielający zamówienie może wypowiedzieć umowę ze skutkiem natychmiastowym w przypadku rażącego naruszenia istotnych postanowień niniejszej Umowy przez Przyjmującego zamówienie, w szczególności gdy Przyjmujący zamówienie utraci, choćby czasowo uprawienia konieczne do wykonywania Przedmiotu Umowy albo utraci zdolność do pracy czasowo lub trwale.

7. Oświadczenie o wypowiedzeniu Umowy jest składane z zachowaniem formy pisemnej, pod rygorem nieważności.

8. Po wypowiedzeniu, rozwiązaniu lub wygaśnięciu Umowy Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest do zwrotu wszelkiej dokumentacji związanej z realizacją Umowy, znajdującej się w posiadaniu Przyjmującego zamówienie, w terminie 7 dni od daty ustania Umowy. Zwrotowi podlegają wszelkie dokumenty, bez względu na jakim nośniku zostały zapisane.

Odpowiedzialność Przyjmującego zamówienie

§ 13

1. Odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych stanowiących Przedmiot Umowy ponoszą solidarnie Udzielający zamówienia i Przyjmujący zamówienie.

2. Przyjmujący zamówienie ponosi odpowiedzialność za szkody poniesione przez Udzielającego zamówienia powstałe w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych lub nieuzasadnioną odmową udzielenia świadczenia zdrowotnego przez Przyjmującego zamówienie.

3. Przyjmujący zamówienie w przypadku udzielania świadczeń zdrowotnych lub wykonania innego Zadania niezgodnie z Umową, zapłaci na rzecz Udzielającego zamówienie, w terminie 7 dni od wezwania, kwotę odpowiadającą równowartości należności jakie z tego tytułu Udzielający zamówienia zapłacił lub zobowiązany jest zapłacić, w tym wartości zapłaconych przez Udzielającego zamówienia odszkodowań, zadośćuczynień, rent oraz kar, a w szczególności kar umownych.

4. Przyjmujący zamówienie ponosi nieograniczoną odpowiedzialność za wszelkie szkody wyrządzone umyślnie lub nieumyślnie w mieniu Udzielającego zamówienia. W przypadku wyrządzenia szkody strony sporządzają protokół szkody określając wartość szkody. W przypadku braku porozumienia o do wysokości szkody Przyjmujący zamówienie jest zobowiązany do naprawienia szkody w wysokości określonej przez Udzielającego zamówienie wskazanej w protokole szkody w terminie 30 dni od dnia doręczenia Przyjmującemu zamówienie wezwania do zapłaty w sposób wskazany w wezwaniu do zapłaty.

Kary umowne

§ 14

1. Przyjmujący zamówienie zapłaci Udzielającemu zamówienie karę umowną w wysokości:

1) 2 % wynagrodzenia należnego za miesiąc poprzedzający miesiąc, w którym zaszło zdarzenie uzasadniające naliczenie kary - za każdą godzinę nieobecności w czasie, w jakim Przyjmujący zamówienie był obowiązany do wykonywania Umowy zgodnie z Harmonogramem bez zapewnienia zastępstwa na zasadach określonych Umową, o ile uprzedził o swojej nieobecności z co najmniej 3 dniowym wyprzedzeniem;

2) 2 % wynagrodzenia należnego za miesiąc poprzedzający miesiąc, w którym zaszło zdarzenie uzasadniające naliczenie kary - za każdą godzinę nieobecności w czasie, w jakim Przyjmujący zamówienie był obowiązany do wykonywania Umowy zgodnie z Harmonogramem bez zapewnienia zastępstwa na zasadach określonych Umową, o ile uprzedził o swojej nieobecności natychmiast po wystąpieniu niezawinionej przez siebie przyczyny swojej nieobecności, jaka wystąpiła później niż na 3 dni przed czasem dyżuru, a której nie mógł uchylić;

3) 5 % wynagrodzenia należnego za miesiąc poprzedzający miesiąc, w którym zaszło zdarzenie uzasadniające naliczenie kary - za każdą godzinę nieobecności w czasie, w jakim Przyjmujący zamówienie był obowiązany do wykonywania Umowy zgodnie z Harmonogramem;

4) 5 % wynagrodzenia należnego za miesiąc poprzedzający miesiąc, w którym zaszło zdarzenie uzasadniające naliczenie kary - za każde stwierdzone naruszenie zasad prowadzenia dokumentacji medycznej, za każdy rodzaj naruszenia tych zasad;

5) 5 % wynagrodzenia należnego za miesiąc poprzedzający miesiąc, w którym zaszło zdarzenie uzasadniające naliczenie kary - za brak czystości w ambulansach;

6) 5 % wynagrodzenia należnego za miesiąc poprzedzający miesiąc, w którym zaszło zdarzenie uzasadniające naliczenie kary - za nieprzestrzeganie zakazu palenia wyrobów tytoniowych w ambulansach;

7) 10 % wynagrodzenia należnego za miesiąc poprzedzający miesiąc, w którym zaszło zdarzenie uzasadniające naliczenie kary - w przypadku nieuzasadnionej odmowy udzielenia świadczeń zdrowotnych lub naruszenia zasad udzielania świadczeń zdrowotnych;

8) 100 % wynagrodzenia należnego za miesiąc poprzedzający miesiąc w którym zaszło zdarzenie uzasadniające naliczenie kary - w przypadku wypowiedzenia Umowy przez Udzielającego zamówienia z przyczyn leżących po stronie Przyjmującego zamówienie.

2. Przyjmujący zamówienie może się uchylić od zapłaty kary umownej w okolicznościach opisanych ust. 1 pkt 1 - 2, jeżeli w terminie nie dłuższym niż 7 dni od dnia ustania niemożności wykonywania Zadań wykaże względem Udzielającego zamówienia, że niemożności wykonywania Zadań nie zawinił ani nie mógł jej zapobiec, jak też nie był w stanie zapewnić Xxxxx zastępującej, pomimo dołożenia należytych starań.

3. Kara umowna określona w:

1) ust. 1 pkt 1 - 2 wynosi nie mniej niż ………….. (słownie: ) złotych;

2) ust. 1 pkt 3 – 6 wynosi nie mniej niż ………….. (słownie: ) złotych;

3) ust. 1 pkt 7 wynosi nie mniej niż ………….. (słownie ) złotych;

4) ust. 1 pkt 8 wynosi nie mniej niż ………….. (słownie ) złotych;

4. Udzielającemu zamówienia przysługuje prawo dochodzenia odszkodowania przewyższającego wysokość zastrzeżonych na jego rzecz kar umownych.

5. Zamawiający może potrącić naliczone kary umowne z wynagrodzenia należnego Wykonawcy, pomniejszając o ich wartość płatność najbliższej faktury.

Ochrona danych osobowych i innych informacji

§ 15

1. Przyjmujący zamówienie obowiązany jest do zachowania tajemnicy zawodowej, przestrzegania obowiązujących przepisów dotyczących ochrony danych osobowych, w tym x.xx. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE) oraz stosowania zarządzeń i reguł obowiązujących u Udzielającego zamówienia związanych z przetwarzaniem danych osobowych. Udzielający zamówienia, jako Administrator danych, powierza Przyjmującemu zamówienie do przetwarzania dane osobowe, w zakresie i na warunkach określonych w Umowie.

2. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do zachowania w tajemnicy wszelkich okoliczności i informacji nieujawnionych do wiadomości publicznej, o których dowiedział się w związku z wykonywaniem Umowy, a których ujawnienie mogłoby narazić Udzielającego zamówienie na szkodę.

Powierzenie mienia

§ 16

1. W przypadku udostępnienia Przyjmującemu zamówienie przez Udzielającego zamówienia telefonu komórkowego w związku z wykonywaniem Zadań, przekazanie zostanie stwierdzone protokołem zdawczo – odbiorczym. Protokół podpisze Przyjmujący zamówienia oraz osoba upoważniona przez Udzielającego zamówienia. Strony w protokole określą szczegółowe zasady korzystania z telefonu przez Przyjmującego zamówienie z zachowaniem zasad określonych w niniejszym paragrafie.

2. Przyjmujący zamówienia może korzystać ze służbowych telefonów komórkowych wyłącznie zgodnie z ich przeznaczeniem i tylko do celów służbowych.

Wykorzystanie wizerunku

§ 17

1. Przyjmujący zamówienie oświadcza, że wyraża zgodę na utrwalanie jego wizerunku przez Udzielającego zamówienia w związku z wykonywaniem Zadań w zakresie niniejszej Umowy oraz na czas trwania niniejszej Umowy.

2. Każdorazowo przed rozpowszechnieniem wizerunku Przyjmującego zamówienie, Udzielający zamówienia uzyska zgodę Przyjmującego zamówienie na formę w jakiej zostanie wizerunek rozpowszechniony, kontekst w jakim wizerunek zostanie umieszczony oraz w jaki sposób nastąpi wykorzystanie i rozpowszechnienie wizerunku. W razie wątpliwości Strony przyjmują, że brak sprzeciwu w terminie 3 dni oznacza wyrażenie zgody przez Przyjmującego zamówienie.

Zakaz cesji

§ 18

Przyjmujący zamówienie nie może przenieść żadnego z praw lub obowiązków wynikających z Umowy na osobę trzecią.

Postanowienia końcowe

§ 19

1. Załączniki stanowią integralną część Umowy.

2. Wszelkie zmiany lub uzupełnienia Umowy wymagają zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności.

3. Wszelkie spory wynikające z Umowy rozstrzygać będzie sąd właściwy dla siedziby Udzielającego zamówienia.

4. W sprawach nieuregulowanych Umową stosuje się właściwe przepisy prawa powszechnie obowiązującego, w szczególności Kodeksu cywilnego, ustawy o działalności leczniczej, ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym, ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, ustawą o ochronie danych osobowych, rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 r. w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego, jak też statutu i regulaminu organizacyjnego Udzielającego zamówienia.

5. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron.

6. Strony zobowiązują się do zachowania w tajemnicy warunków realizacji Umowy oraz wszelkich informacji i danych pozyskanych w związku z Umową.

Przyjmujący zamówienie Udzielający zamówienia

Załączniki:

Nr 1 – Obowiązki ratownika medycznego – kierowcy

Załącznik Nr 1 do umowy

Do obowiązków ratownika medycznego – kierowcy, poza wymienionymi w Umowie o udzielanie świadczeń zdrowotnych z dnia         , należy:

§ 1. Punktualne rozpoczynanie dyżuru po uprzednim dokonaniu następujących czynności:

a) podpisaniu listy obecności,

b) zapoznaniu się z aktualnymi zarządzeniami,

§ 2. Obejmowanie dyżuru po uprzednim przyjęciu informacji o dotychczasowym przebiegu dyżuru oraz osobiste przekazywanie dyżuru zmiennikowi ze szczególnym uwzględnieniem dokumentów, stanu

technicznego i wyposażenia ambulansu.

§ 3. Współudział przy sprawdzeniu stanu zawartości plecaka sanitarnego, uzupełnienie brakujących leków i opatrunków.

§ 4. Współudział przy sprawdzeniu stanu higieny oraz wyposażenia karetki w sprzęt medyczny, kontrola sprawności sprzętu medycznego oraz uzupełnienie braków.

§ 5. Bezwzględne wykonywanie wszelkich poleceń kierującego zespołem związanych z prowadzoną akcją ratowniczą a zgodnych z posiadanymi kwalifikacjami i zakresem uprawnień przewidzianych odpowiednimi przepisami i aktami prawnymi.

§ 6. Szybkie i bezpieczne transportowanie powierzonym pojazdem pacjentów, personelu medycznego oraz sprzętu zgodnie z poleceniem dyspozytora oraz obowiązującymi przepisami Ustawy prawo o ruchu drogowym.

§ 7. Pomoc w przeprowadzaniu lub przenoszenie na noszach chorego pacjenta do karetki.

§ 8. W czasie udzielania świadczeń medycznych postępować w sposób zapewniający poszanowanie intymności oraz godności pacjenta.

§ 9. Zachowanie w tajemnicy uzyskanych w związku z udzielaniem świadczeń medycznych informacji związanych z pacjentem, a w szczególności ze stanem zdrowia pacjenta , również po śmierci pacjenta. Zwolnienie z tego obowiązku może nastąpić tylko na podstawie odpowiednich przepisów.

§ 10. Ścisłe wykonywanie poleceń dyżurnego dyspozytora, bezpośredniego przełożonego i Dyrektora.

§ 11. Prawidłowe postępowanie ze zużytym sprzętem jednorazowego użytku, zgodnie z wymogami sanepidu oraz obowiązującymi przepisami

§ 12. Po wykonaniu zlecenia dezynfekcja karetki zwłaszcza po przewożeniu pacjentów chorych zakaźnie oraz pacjentów po wypadkach. Fakt dezynfekcji należy potwierdzić podpisem w rejestrze dezynfekcji.

§ 13. Znajomość oraz przestrzeganie przepisów z zakresu:

a) ustawy z dnia 20.06.1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz.U. nr 97 poz. 602 z późn. zm.)

b) ustawy z dnia 26.10.1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz.U. z 1982

r. nr 35 poz. 230 z późn. zm.),

c) dokumentacji eksploatacyjnej i przewozowej.

§ 14. Zapewnienie maksymalnej sprawności technicznej powierzonego samochodowego przez wykonanie obsługi codziennej samochodu, która obejmuje:

1) przed rozpoczęciem dyżuru sprawdzenie:

a) stanu paliwa w zbiorniku paliwa i w karcie drogowej,

b) poziomu oleju w misce olejowej silnika,

c) poziomu cieczy w układzie chłodzenia,

d) naciągu paska klinowego napędu pompy układu chłodzenia,

e) stanu ogumienia i mocowania kół jezdnych,

f) luzu sumarycznego układu kierowniczego na kole kierowniczym,

g) poziomu płynu hamulcowego,

h) działania wyposażenia elektrycznego samochodu,

i) szczelności układów zasilania i hamulcowego,

j) działania hamulca pomocniczego, a po uruchomieniu i nagrzaniu silnika – działania hamulca zasadniczego,

k) wyposażenia w narzędzia podstawowe, podnośnik, koło rezerwowe,

l) inne czynności wynikające ze szczególnych warunków eksploatacji ambulansu.

2) Po zakończeniu dyżuru:

a) sprawdzenie stanu ogumienia, naprawienie koła zapasowego w razie zaistnienia takiej potrzeby,

b) uzupełnienie oleju w misce olejowej silnika i paliwa z zbiorniku paliwa,

c) umycie samochodu, oczyszczenie wnętrza kabiny,

d) ustawienie pojazdu w miejscu stałego postoju i unieruchomienie,

e) zabezpieczenie pojazdu przed użyciem przez osoby niepowołane, pożarem itp.,

f) przekazanie kluczy oraz dokumentów przewozowych zmiennikowi lub dyżurującemu dyspozytorowi,

g) wypełnienie odpowiedniego dokumentu i przekazanie pojazdu do stacji obsługi jeżeli stwierdzone zostały usterki techniczne lub nadszedł termin obsługi okresowej.

3) Wykonanie czynności obsługi codziennej przed wyjazdem oraz uznanie pojazdu za sprawny technicznie i gotowy do wyjazdu w danym dniu, ratownik medyczny-kierowca potwierdza własnoręcznym podpisem w karcie drogowej wystawionej na ten dzień pracy. Jest to równoznaczne z przejęciem przez ratownika medycznego – kierowcę całkowitej odpowiedzialności za stan techniczny pojazdu samochodowego.

§ 15. Właściwa eksploatacja powierzonego pojazdu samochodowego, ze szczególnym uwzględnieniem:

1) Prawidłowej eksploatacji opon, a przede wszystkim: bieżącej eliminacji nieprawidłowości w eksploatacji opon, ujawnionych przy obsłudze codziennej.

2) Prawidłowej eksploatacji akumulatora, w tym:

a) bieżącej konserwacji akumulatora, czyszczenia powierzchni akumulatora oraz końcówek ogniw i zacisków przewodów, sprawdzenie drożności kanalików w korkach wlewowych, sprawdzenie zamocowania akumulatora, ustawienie akumulatora na podkładce gumowej amortyzującej drgania, sprawdzenie poziomu elektrolitu oraz jego uzupełnienie przez dolewanie wyłącznie wody destylowanej,

b) przestrzeganie ustalonych wskaźników okresów używalności akumulatorów,

c) eliminowanie nieprawidłowości w eksploatacji akumulatora, stwierdzonych przez kierowcę w czasie obsługi codziennej

§ 16. Prawidłowe wypełnianie kart drogowych. Zapisy w karcie drogowej muszą stanowić wierny obraz pracy pojazdu samochodowego tj. ambulansu. Świadome wpisywanie nieprawdziwych danych stanowi czyn karalny określony w art. 270 Kodeksu Karnego. Karta drogowa powinna być wypełniona czytelnie atramentem lub długopisem w kolorze niebieskim lub czarnym. W przypadku dokonania mylnego zapisu, nie należy takiego zapisu wycierać, ani usuwać przy pomocy korektora. Zapis należy skreślić, a prawidłowy zapis należy dokonać w odpowiedniej rubryce. Każde poruszanie się ambulansem bezpośrednio po zakończeniu jazdy i po wypełnieniu przez kierowcę rubryk powinna być potwierdzona w stosownej rubryce podpisem dyspozytora. Za nieposiadanie w czasie jazdy należycie wypełnionej karty drogowej odpowiedzialny jest wyłącznie kierujący pojazdem.

§ 17. Natychmiastowe zgłoszenie dyspozytorowi:

1) zaistniałego wypadku drogowego lub awarii pojazdu samochodowego, zgodnie z instrukcją wypadkową,

2) przekroczenia normy zakładowej lub wyjątkowej zużycia paliw płynnych,

3) uszkodzenia pojazdu samochodowego lub jego wyposażenia,

4) stwierdzonych braków, w tym również kradzieży, w wyposażeniu pojazdu samochodowego.

5) uwag lub wniosków użytkowników pojazdu samochodowego zgłoszonych w zakresie funkcjonowania transportu sanitarnego.

6) wszelkich nieprawidłowości występujących w wykorzystaniu transportu sanitarnego przez użytkowników.

§ 18. Bieżące utrzymywanie czystości oraz wzorowego porządku w szafach ubraniowych, pomieszczeniach dla ratowników medycznych – kierowców, pomieszczeniach garaży, na placach postojowych oraz myjni.

§ 19. Systematyczne podnoszenie kwalifikacji zawodowych związanych z zajmowanym stanowiskiem.

Udzielający zamówienia Przyjmujący zamówienie

Załącznik nr 2

Nazwisko i imię: ……………………………………….…………..…………

Komórka organizacyjna: ……………………………………………………..

Miesiąc/Rok……………………………………………………………………

Dzień miesiąca	Liczba godzin udzielania świadczeń	Uwagi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Liczba przepracowanych godzin ogółem:

Sporządził: Zatwierdził:

……………………………………. …………………………

KLAUZULA INFORMACYJNA DLA WSPÓŁPRACOWNIKA

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) SP ZOZ Wojewódzki Szpital Zespolony im. J. Śniadeckiego w Xxxxxxxxxxx, xx. X. Xxxxxxxxxxxx-Xxxxx 00 informuje, że:

1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Wojewódzki Szpital Zespolony im. Jędrzeja Śniadeckiego w Białymstoku, xx. X. Xxxxxxxxxxxx-Xxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxxx, wpisany do Krajowego Rejestru Sądowego - Rejestr Stowarzyszeń, innych Organizacji Społecznych i Zawodowych, Fundacji i Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej prowadzonego przez Sąd Rejonowy w Białymstoku XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr 0000003421, NIP: 000-00-00-000, REGON: 050657729.

2) Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się za pośrednictwem poczty e-mail pod adresem: xxxx@xxxxxxxxx.xx, lub na adres pocztowy Administratora: SP ZOZ Wojewódzki Szpital Zespolony im. J. Śniadeckiego w Białymstoku, xx. X. Xxxxxxxxxxxx-Xxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxxx.

3) Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celach związanych z zawarciem i realizacją zawartej z Administratorem umowy, spełnienia ciążących na Administratorze obowiązków prawnych, x.xx. w zakresie ewidencyjnym i podatkowym, a także ochrony prawnie uzasadnionych interesów Administratora, tj. dochodzenia roszczeń lub obrony przed ewentualnymi roszczeniami.

4) Podstawę prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych stanowią: art. 6 ust. 1 lit. b) RODO (w zakresie dotyczącym zawarcia i wykonania umowy), art. 6 ust. 1 lit. c) RODO (w zakresie obowiązków prawnych Administratora), art. 6 ust. 1 lit. f) RODO (w zakresie ochrony prawnie uzasadnionych interesów Administratora).

5) Pani/Pana dane mogą zostać ujawnione odbiorcom przetwarzającym je w imieniu i na zlecenie Administratora, x.xx. świadczącym na jego rzecz pomoc prawną lub rachunkową, czy też podmiotom zajmującym się obsługą systemów IT Administratora. Administrator może również ujawnić Pani/Pana dane innym podmiotom, zapewniającym odpowiedni stopień przestrzegania przepisów o ochronie danych, zgodnie z celami ich przetwarzania, jeżeli przetwarzanie Pani/Pana danych przez te podmioty będzie niezbędne do wykonania nałożonych na nie obowiązków lub realizacji przysługujących im uprawnień, wynikających z powszechnie obowiązujących przepisów prawa, w tym sądom lub organom władzy publicznej w toku postępowań wszczętych oraz prowadzonych dla ochrony prawnie uzasadnionych interesów Administratora, takich jak dochodzenie roszczeń lub obrona przed ewentualnymi roszczeniami.

6) Pani/Pana dane będą przechowywane przez okres trwania umowy oraz w obowiązkowym okresie przechowywania dokumentacji związanej ze świadczeniem usług na podstawie umowy, ustalonym zgodnie z odrębnymi przepisami.

7) Ma Pani/Pan prawo do żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych i wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania.

8) W przypadku niezgodnego z prawem przetwarzania danych przez Administratora przysługuje Pani/Panu uprawnienie do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

9) Nieprzekazanie przez Panią/Pana wymaganych danych spowoduje niemożność realizacji zawartej umowy lub nawiązania współpracy, a fakt niepodania wymaganych danych skutkuje brakiem możliwości nawiązania współpracy.

10) Wszelkie inne dane osobowe, które nie są wymagane do zawarcia oraz realizacji umowy, wykonania ciążących na Administratorze obowiązków prawnych lub ochrony jego prawnie uzasadnionych interesów mogą być zbierane w oparciu o Pani/Pana dobrowolną zgodę, która może być w każdym czasie wycofana.

11) Jeżeli podstawą przetwarzania danych osobowych jest dobrowolna zgoda (art. 6 ust. 1 lit. a) RODO), przysługuje Pani/Panu prawo do jej cofnięcia w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność

z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

12) Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22 RODO.

13) Pani/Pana dane nie będą przekazywane do odbiorców zlokalizowanych poza Europejskim Obszarem Gospodarczym.

Zapoznałam/łem się z powyższą instrukcją i ją rozumiem:

…………………………..…………………

(czytelny podpis Przyjmującego zamówienie / Zleceniobiorcy)