WNIOSEK O POWIERZENIE GRANTU1 (ze środków EFS w ramach RLKS)

Wzór Wniosku o powierzenie grantu (EFS)


WNIOSEK O POWIERZENIE GRANTU1

(ze środków EFS w ramach RLKS)


I. POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU O DOFINANSOWANIE2

DATA I GODZINA WPŁYWU:

Data: ………………. Godzina: …………………

dd/mm/rrrr gg:mm:ss

NUMER WNIOSKU O DOFINANSOWANIE:

 

znak sprawy nadany w LGD

NAZWA INSTYTUCJI PRZYJMUJĄCEJ WNIOSEK O DOFINANSOWANIE:

STOWARZYSZENIE LOKALNA GRUPA DZIAŁANIA „DOLINA DRWĘCY”

nazwa LGD

LICZBA ZAŁĄCZNIKÓW


PIECZĘĆ LGD


PODPIS PRZYJMUJĄCEGO WNIOSEK O DOFINANSOWANIE:

 

podpis



II. INFORMACJE DOTYCZĄCE NABORU


II.1 PROJEKT GRANTOWY, W RAMACH KTÓREGO UDZIELANE SĄ GRANTY3

WNIOSEK SKŁADANY JEST W RAMACH PROJEKTU GRANTOWEGO:

„Wdrażanie Strategii Rozwoju Lokalnego Kierowanego przez Społeczność Lokalnej Grupy Działania „Dolina Drwęcy””

projekt grantowy realizowany przez LGD

NUMER UMOWY NA REALIZACJĘ PROJEKTU GRANTOWEGO:

UM_SE.433.1.236.2017

numer umowy zawartej pomiędzy ZW, a LGD



II.2. INFORMACJE DOTYCZĄCE NABORU WNIOSKÓW O DOFINANSOWANIE4

NUMER NABORU WNIOSKÓW
O DOFINANSOWANIE:

1/2023/G

numer naboru nadany przez LGD zgodnie z ogłoszeniem o naborze



II.3. OGÓLNE INFORMACJE O PROJEKCIE

NAZWA WNIOSKODAWCY:


TYTUŁ PROJEKTU:


OKRES REALIZACJI PROJEKTU:

od: ……...…………… do: …………………..

dd/mm/rrrr dd/mm/rrrr

WARTOŚĆ CAŁKOWITA PROJEKTU OBJĘTEGO GRANTEM:

……………………………………………. [PLN]

WNIOSKOWANE DOFINANSOWANIE (GRANT):

……………………………………………. [PLN]



III. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY


III.1. TYP WNIOSKODAWCY

 

 

 

 

 

osoby prawne



 




osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą


 

 



osoby fizyczne prowadzące działalność oświatową na podstawie odrębnych przepisów


Należy zaznaczyć odpowiedni typ beneficjenta.


III.2. WNIOSKODAWCA


III.2.1. Dane wnioskodawcy

NIP:

 

KRS:


REGON:

 

ULICA:

 

NUMER DOMU/LOKALU:

 

KOD POCZTOWY:

 

MIEJSCOWOŚĆ:

 

WOJEWÓDZTWO:

 

TELEFON:

 

ADRES E-MAIL:

 

ADRES STRONY INTERNETOWEJ:

 







III.2.2. Dane do korespondencji/ dane realizatora5

NAZWA:

 

NIP:

 

KRS:


REGON:

 

ULICA:

 

NUMER DOMU/LOKALU:

 

KOD POCZTOWY:

 

MIEJSCOWOŚĆ:

 

WOJEWÓDZTWO:

 

TELEFON:

 

ADRES E-MAIL:

 



III.2.3. Dane osób prawnie upoważnionych do podpisywania wniosku/umowy
o powierzenie grantu67

IMIĘ I NAZWISKO:


STANOWISKO:


PEŁNOMOCNICTWO:

TAK NIE



III.2.4. Dane osoby upoważnionej do kontaktu

IMIĘ I NAZWISKO:

 

TELEFON:

 

ADRES MAILOWY:

 

IV. CHARAKTERYSTYKA PROJEKTU


IV.1. TYP PROJEKTU, KTÓREGO DOTYCZY GRANT


IV.1.1. Zgodność ze Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych (SzOOP)

TYP PROJEKTÓW: działania na rzecz osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym, w zakresie wdrożenia rozwiązań z obszaru aktywnej integracji o charakterze środowiskowym takich jak:

Kluby samopomocy, świetlice środowiskowe (w tym z programem rówieśniczym obejmujące x.xx.: rówieśnicze doradztwo, edukację, liderowanie, coaching rówieśniczy)

kluby młodzieżowe (w tym z programem rówieśniczym obejmujące x.xx.: rówieśnicze doradztwo, edukację, liderowanie, coaching rówieśniczy) oraz inne z obszaru aktywnej integracji o charakterze środowiskowym

aktywizacja społeczno-zawodowa (w tym szkolenia i podnoszące kompetencje i/lub dające nowe umiejętności zawodowe i społeczne

TYP PROJEKTÓW: działania wspierające rozwiązania w zakresie organizowania społeczności lokalnej i animacji społecznej z wykorzystaniem x.xx.:

lidera lub animatora aktywności lokalnej oraz obywatelskiej, inne rozwiązania w zakresie organizowania społeczności lokalnej i animacji społecznej

Należy zaznaczyć odpowiedni typ projektu.




IV.1.2. Zgodność ze strategią rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność (LSR)

Cel ogólny

Rozwój kapitału społecznego oraz integracja społeczno-zawodowa obszaru LGD "Dolina Drwęcy"

Cel szczegółowy

Aktywizacja i integracja społeczności obszaru LGD

Przedsięwzięcie

Włączenie społeczno-zawodowe mieszkańców obszaru LGD oraz wsparcie inicjatyw w zakresie organizowania społeczności lokalnej i animacji społecznej - projekty grantowe (EFS)

Należy zaznaczyć zgodność z odpowiednim celem ogólnym, szczegółowym i przedsięwzięciem.





UZASADNIENIE ZGODNOŚCI PROJEKTU Z LSR:

(maksymalnie 500 znaków ze spacjami)


Należy opisać zgodność projektu z LSR.



CEL PROJEKTU OBJĘTEGO GRANTEM:

(maksymalnie 1000 znaków ze spacjami)


Ocenie podlegać będzie trafność doboru celu projektu w kontekście opisanej sytuacji problemowej.



V. GRUPA DOCELOWA


V.1. OPIS PROBLEMÓW GRUPY DOCELOWEJ

OPIS PROBLEMÓW GRUPY DOCELOWEJ NA OBSZARZE REALIZACJI PROJEKTU:

(maksymalnie 3000 znaków ze spacjami)


Należy opisać problemy grupy docelowej w powiązaniu ze specyficznymi jej cechami, na obszarze realizacji projektu, na które odpowiedź stanowi cel projektu, wskazane problemy muszą być powiązane z planowanymi działaniami w projekcie.

Należy wskazać wiarygodne i miarodajne dane i źródła potwierdzające występowanie opisanych problemów.

Oceniać podlegać będzie czy dobór grupy docelowej jest adekwatny do założeń projektu w kontekście wskazanego celu głównego projektu i właściwego celu szczegółowego.

Oceniać podlegać będzie czy dobór grupy docelowej jest zgodny z zapisami określonymi w ogłoszeniu o naborze.



V.2. OSOBY, KTÓRE ZOSTANĄ OBJĘTE WSPARCIEM

OSOBY

GRUPY GŁÓWNE

PODGRUPY

OSOBY

Osoby zagrożone ubóstwem lub wykluczeniem społecznym

osoby lub rodziny korzystające ze świadczeń z pomocy społecznej zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej lub kwalifikujące się do objęcia wsparciem pomocy społecznej, tj. spełniające co najmniej jedną z przesłanek określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej

osoby, o których mowa w art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym

osoby przebywające w pieczy zastępczej, w tym również osoby przebywające w pieczy zastępczej na warunkach określonych w art. 37 ust. 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej lub opuszczające pieczę zastępczą, rodziny przeżywające trudności w pełnieniu funkcji opiekuńczo-wychowawczych, o których mowa w ustawie z dnia 9 czerwca2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej

osoby nieletnie, wobec których zastosowano środki zapobiegania i zwalczania demoralizacji i przestępczości zgodnie z ustawą z dnia 26 października 1982 r. o postępowaniu w sprawach nieletnich

osoby przebywające w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii, o których mowa w ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2017 r. poz. 2198 z późn. zm.)

osoby z niepełnosprawnością, tj. osoby z niepełnosprawnością w rozumieniu Wytycznych w zakresie realizacji zasady równości szans i niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób z niepełnosprawnościami oraz zasady równości szans kobiet i mężczyzn w ramach funduszy unijnych na lata 2014-2020 lub uczniowie/dzieci z niepełnosprawnościami w rozumieniu Wytycznych w zakresie realizacji przedsięwzięć z udziałem środków Europejskiego Funduszu Społecznego w obszarze edukacji na lata 2014-2020;

członkowie gospodarstw domowych sprawujący opiekę nad osobą z niepełnosprawnością, o ile co najmniej jeden z nich nie pracuje ze względu na konieczność sprawowania opieki nad osobą z niepełnosprawnością

osoby potrzebujące wsparcia w codziennym funkcjonowaniu

osoby bezdomne lub dotknięte wykluczeniem z dostępu do mieszkań

osoby odbywające kary pozbawienia wolności w formie dozoru elektronicznego

osoby korzystające z PO PŻ

LICZBA OSÓB ZAGROŻONYCH UBÓSTWEMM LUB WYKLUCZENIEM SPOŁECZNYM OGÓŁEM


Otoczenie osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym

osoby spokrewnione lub niespokrewnione z osobami zagrożonymi ubóstwem lub wykluczeniem społecznym, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące, a także inne osoby z najbliższego środowiska osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym. Za otoczenie osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym można uznać wszystkie osoby, których udział w projekcie jest niezbędny dla skutecznego wsparcia osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym. Do otoczenia osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym mogą należeć x.xx. osoby sprawujące rodzinną pieczę zastępczą lub kandydaci do sprawowania rodzinnej pieczy zastępczej, osoby prowadzące rodzinne domy dziecka i dyrektorzy placówek opiekuńczo-wychowawczych typu rodzinnego


LICZBA OSÓB Z OTOCZENIA OSÓB ZAGROŻONYCH UBÓSTWEM LUB WYKLUCZENIEM SPOŁECZNYM OGÓŁEM


VI. WSKAŹNIKI


NR

NAZWA WSKAŹNIKA

JEDNOSTKA MIARY

WARTOŚĆ DOCELOWA WSKAŹNIKA

DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE REALIZACJĘ WSKAŹNIKÓW / SPOSÓB POMIARU WSKAŹNIKA

K

M

O

WSKAŹNIKI PRODUKTU - SzOOP

1

liczba osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym objętych wsparciem w programie (RLKS)

osoby




Źródło pomiaru: umowa z uczestnikami wraz z zaświadczeniem i/lub oświadczeniem potwierdzającym status osoby wykluczonej np. z ośrodka pomocy społecznej.


Sposób pomiaru: w momencie rozpoczęcia przez uczestnika udziału w projekcie objętym grantem lub w momencie przystąpienia do określonej formy wsparcia w ramach projektu objętego grantem.

WSKAŹNIKI REZULTATU - SzOOP

3

liczba osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym, u których wzrosła aktywność społeczna

osoby




Źródło pomiaru: dokumenty potwierdzające postęp w procesie aktywizacji społecznej, np. opinia psychologa, pedagoga, terapeuty, pracownika socjalnego o samodzielności odnosząca się do działań, zaświadczenia z różnych instytucji/ zaświadczenie o podjęciu nauki; zaświadczenie o podjęciu/ ukończeniu terapii uzależnienia/ zaświadczenie o rozpoczęciu udziału w zajęciach w ramach CIS, KIS/ zaświadczenie o podjęciu wolontariatu.


Sposób pomiaru: do 4 tygodni następujących po zakończeniu udziału uczestnika w projekcie.

WSKAŹNIKI PRODUKTU – PROJEKT GRANTOWY

2

Liczba osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym objętych usługami aktywnej integracji o charakterze społecznym, edukacyjnym lub zdrowotnym

osoby




Źródło pomiaru: listy obecności, karty doradztwa.


Sposób pomiaru: w momencie rozpoczęcia przez uczestnika udziału w projekcie lub w momencie przystąpienia do określonej formy wsparcia w ramach projektu.

3

Liczba osób z otoczenia osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym objętych wsparciem w programie

osoby




Źródło pomiaru: listy obecności, umowa z uczestnikiem wraz z oświadczeniem o byciu członkiem otoczenia osoby wykluczonej.


Sposób pomiaru: w momencie rozpoczęcia przez uczestnika udziału w projekcie objętym grantem lub w momencie przystąpienia do określonej formy wsparcia w ramach projektu objętego grantem.

WSKAŹNIKI REZULTATU - PROJEKT GRANTOWY

1

Wskaźnik efektywności społecznej

osoby




Źródło pomiaru: Źródło pomiaru: dokumenty potwierdzające postęp w procesie aktywizacji społecznej, np. opinia psychologa, pedagoga, terapeuty, pracownika socjalnego o samodzielności odnosząca się do działań, zaświadczenia z różnych instytucji/ zaświadczenie o podjęciu nauki; zaświadczenie o podjęciu/ ukończeniu terapii uzależnienia/ zaświadczenie o rozpoczęciu udziału w zajęciach w ramach CIS, KIS/ zaświadczenie o podjęciu wolontariatu.


Sposób pomiaru: do 3 miesięcy następujących po zakończeniu udziału uczestnika w projekcie.

5

Liczba osób z otoczenia osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym, u których nastąpił wzrost wiedzy i umiejętności w zakresie wspierania osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym

osoby




Źródło pomiaru: dokumenty potwierdzające pozyskanie wiedzy np.: dyplom, certyfikat, zaświadczenie oświadczenie trenera/ doradcy.


Sposób pomiaru: do 4 tygodni następujących po zakończeniu udziału uczestnika w projekcie.

6

Liczba animatorów lub liderów lokalnych, która uzyskała wsparcie z EFS, świadcząca lub gotowa do świadczenia usługi po zakończeniu projektu

osoby




Źródło pomiaru: umowa z animatorem, protokół z działalności animatora;


Sposób pomiaru: do 4 tygodni następujących po zakończeniu udziału uczestnika w projekcie.

WSKAŹNIKI PRODUKTU - WŁASNE

1














WSKAŹNIKI REZULTATU - WŁASNE

1







2















VII. ZADANIA WNIOSKODAWCY


VII.1. REKRUTACJA

SZCZEGÓŁOWY OPIS REKRUTACJI:

(maksymalnie 1500 znaków ze spacjami)


Należy przedstawić sposób organizacji działań rekrutacyjnych i ich zakres merytoryczny, w tym miejsce, narzędzia rekrutacji, kanały dystrybucji.

KRYTERIA REKRUTACJI:

(maksymalnie 1500 znaków ze spacjami)


Należy wskazać kryteria rekrutacji uczestników projektu oraz dokumenty potwierdzające spełnienie tych kryteriów.



VII.2. Zadanie merytoryczne

OPIS PROJEKTU OBJĘTEGO GRANTEM:

(maksymalnie 4500 znaków ze spacjami)


Należy opisać merytoryczną zawartość proponowanych działań. Zaplanowane instrumenty powinny być adekwatnie dobrane do zidentyfikowanych problemów, specyficznych potrzeb grupy docelowej, obszaru realizacji projektu, innych warunków i ograniczeń.

MIEJSCE REALIZACJI PROJEKTU OBJĘTEGO GRANTEM:

(maksymalnie 1500 znaków ze spacjami)


Należy opisać gdzie będą realizowane działania przewidziane w projekcie – wskazanie konkretnych lokalizacji.

W przypadku realizacji działań poza Powiatem Golubsko-Dobrzyńskim należy szczegółowo uzasadnić.

TRWAŁOŚĆ PROJEKTU OBJĘTEGO GRANTEM/

REZULTATÓW:

(maksymalnie 1000 znaków ze spacjami)


Należy opisać trwałość projektu objętego grantem/rezultatów (o ile dotyczy).

OPIS WYMAGAŃ OSÓB/PODMIOTÓW ZAANGAŻOWANYCH W REALIZACJĘ DZIAŁAŃ

MERYTORYCZNYCH

(maksymalnie 1500 znaków ze spacjami)


Należy wskazać opis wymagań (doświadczenie i/lub kompetencje)dotyczące osób lub podmiotów bezpośrednio zaangażowanych w realizację działań merytorycznych.



VII.3. Zarządzanie projektem

SPOSÓB ZARZĄDZANIA PROJEKTEM:

(maksymalnie 1500 znaków ze spacjami)


Należy opisać, w jaki sposób projekt będzie zarządzany z wyszczególnieniem stanowisk/osób w projekcie, ich kompetencji i przypisanych im czynności.

VIII. HARMONOGRAM

OPIS

PIERWSZY ROK ………

DRUGI ROK ………

MIESIĄC

KWARTAŁ

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

I

II

III

IV

ETAP I -………

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ETAP II - ………

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

……….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

……….




















IX. POTENCJAŁ I DOŚWIADCZENIE


IX. DOŚWIADCZENIE

Należy opisać doświadczenie wnioskodawcy w obszarze tematycznym, którego dotyczy realizowany projekt i w pracy z daną grupą docelową. Należy wskazać konkretne informacje o realizowanych przedsięwzięciach wraz z podaniem tytułów, okresów realizacji, źródeł finansowania, grup docelowych, realizowanych działań.

(maksymalnie 1500 znaków ze spacjami)


IX.1b. DOŚWIADCZENIE W REALIZACJI PRZEDSIĘWZIĘĆ NA OBSZARZE LSR

Należy opisać doświadczenie wnioskodawcy w realizacji zadań/projektów o podobnym charakterze na obszarze LSR w ciągu ostatnich 3 lat. Należy wskazać konkretne informacje o realizowanych przedsięwzięciach wraz z podaniem tytułów, miejsc realizacji, okresów realizacji, źródeł finansowania, grup docelowych, realizowanych działań.

(maksymalnie 1500 znaków ze spacjami)



IX.2. POTENCJAŁ I BIURO PROJEKTU OBJĘTEGO GRANTEM

Należy opisać potencjał kadrowy/merytoryczny, techniczny (sprzętowy, lokalowy) wykorzystywany w ramach projektu i sposób jego wykorzystania w ramach projektu

Należy wskazać informację na temat biura projektu (adres, dni i godziny funkcjonowania).

(maksymalnie 1500 znaków ze spacjami)



X. UZASADNIENIE SPEŁNIENIA KRYTERIÓW


X.1. KRYTERIA HORYZONTALNE


X.1.1. Zgodność z zasadą równości szans kobiet i mężczyzn na podstawie standardu minimum

WYJĄTEK OD STANDARDU MINIMUM:

TAK – ZAMKNIĘTA REKRUTACJA

NIE

TAK – PROFIL DZIAŁALNOŚCI WNIOSKODAWCY

BARIERY:


DZIAŁANIA:


REZULTATY:


ZARZĄDZANIE:




X.1.2. Zgodność z zasadą równości szans i niedyskryminacji w tym dostępności dla osób z niepełnosprawnościami

DOSTĘPNOŚĆ PROJEKTU:


ZGODNOŚĆ PRODUKTÓW PROJEKTU Z KONCEPCJĄ UNIWERSALNEGO PROJEKTOWANIA:


MECHANIZM RACJONALNYCH USPRAWNIEŃ:


INNE DZIAŁANIA RÓWNOŚCIOWE:

NIE DOTYCZY




X.1.3. Zgodność z zasadą zrównoważonego rozwoju

ZRÓWNOWAŻONY ROZWÓJ:




X.2. UZASADNIENIE SPEŁNIENIA LOKALNYCH KRYTERIÓW WYBORU

UZASADNIENIE DLA KRYTERIUM 21 (zgodności z LSR):

Jeśli projekt przewiduje realizację podniesienia, nabycia lub uzupełnienia wiedzy lub umiejętności to ich efektem jest uzyskanie kwalifikacji lub nabycie kompetencji (w rozumieniu Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata 2014-2020), potwierdzonych formalnym dokumentem (np. certyfikatem). Uzyskanie kwalifikacji lub kompetencji jest każdorazowo weryfikowane poprzez przeprowadzenie odpowiedniego ich sprawdzenia (np. w formie egzaminu)


Doświadczenie wnioskodawcy (Ocenie podlega czy wnioskodawca posiada doświadczenie w realizacji projektów unijnych i pozaunijnych z zakresu włączenia społecznego)


Miejsce realizacji (Preferuje się projekty realizowane na obszarze objętym Lokalnym/Gminnym Programem Rewitalizacji. Ocenie podlega czy dominująca część projektu realizowana jest na obszarze objętym Lokalnym/ Gminnym Programem Rewitalizacji, zadania dodatkowe mogą odbywać się poza w/w obszarem.)


Komplementarność z działaniami osi 7 a w przypadku Miast osi 6 (Preferuje się projekty powiązane z działaniami zrealizowanymi, realizowanymi lub planowanymi do realizacji w ramach osi 7 RPO WK-P a przypadku Miast z osi 6 RPO WK-P. Ocenie podlega czy projekt wykazuje powiązania działań miękkich planowanych w ramach osi 11 EFS z działaniami z Gminnego/Lokalnego Programu Rewitalizacji w co najmniej jednym z aspektów: społecznym, gospodarczym, fizycznym, planowanymi do realizacji w ramach osi 7 RPO WK-P a w przypadku Miast osi 6 RPO WK-P. Powiązanie polega na wskazaniu nazwy min. jednego projektu wpisanego do Gminnego/Lokalnego Programu Rewitalizacji (lista głównych projektów/przedsięwzięć rewitalizacyjnych) zrealizowanego, realizowanego lub planowanego do realizacji w ramach osi 7 RPO WK-P a w przypadku Miast osi 6 RPO WK-P i uzasadnienia komplementarności planowanego grantu w odniesieniu do tego projektu.)


Promocja LGD i LSR (Preferowane są projekty wpływające na zwiększenie rozpoznawalności obszaru LGD i wskazujące źródła finansowania działań. Operacja uwzględnia działania promocyjne – informacja o dofinansowaniu operacji ze środków LSR, zgodnie z wytycznymi zawartymi w LSR (np. tablica informacyjna, ogłoszenie w prasie, informacja na stronie www))


XI. BUDŻET


XI.1. BUDŻET SZCZEGÓŁOWY


Nr poz. budżet.

Kategoria

Nazwa poz. budżet.

Pom. publ. / Pom. de minimis (tak/nie)

Jednostka miary

Rok ….

Rok …

Wkład niepieniężny [PLN]

Razem [PLN]

Dofinansowanie [PLN]

Wkład własny [PLN]

Liczba

Cena jedn.

Łącznie

Liczba

Cena jedn.

Łącznie


Działania merytoryczne






























Cross-financing






























Środki trwałe






























Koszty administracyjne8





























RAZEM:






XI.1.2. Uzasadnienie do pozycji budżetowych

NUMER POZYCJI BUDŻETOWEJ

UZASADNIENIE

UZASADNIENIE DLA CROSS-FINANCINGU:





UZASADNIENIE DLA ŚRODKÓW TRWAŁYCH:





UZASADNIENIE DLA WARTOŚCI NIEMATERIALNYCH:





UZASADNIENIE KOSZTÓW SPECYFICZNYCH:









XI.2. BUDŻET OGÓLNY


XI.2.1. Kwalifikowalność VAT

WNIOSKODAWCA POSIADA PRAWNĄ MOŻLIWOŚĆ ODZYSKIWANIA VAT:

TAK

NIE

WNIOSKODAWCA POSIADA PRAWNĄ MOŻLIWOŚĆ CZĘŚCIOWEGO ODZYSKIWANIA VAT W ZWIĄZKU Z REALIZOWANYM PROJEKTEM:

TAK

NIE

WNIOSKODAWCA POSIADA PRAWNĄMOŻLIWOŚĆ ODZYSKIWANIA VAT W ZWIĄZKU Z REALIZOWANYM PROJEKTEM:

TAK

NIE

OŚWIADCZAM, ŻE WYDATKI PONOSZONE W PROJEKCIE SĄ WYDATKAMI:

ZAWIERAJĄCYMI VAT;


NIEZAWIERAJĄCYMI VAT;


CZĘŚCIOWO ZAWIERAJĄCYMI VAT

UZASADNIENIE WRAZ Z PODSTAWĄ PRAWNĄ:




XI.2.2. Podsumowanie budżetu

KATEGORIA WYDATKU

OGÓŁEM

WARTOŚĆ CAŁKOWITA PROJEKTU OBJĘTEGO GRANTEM:


WNIOSKOWANE DOFINANSOWANIE(GRANT) - WKŁAD UE:


JAKO % WARTOŚCI CAŁKOWITEJ PROJEKTU OBJĘTEGO GRANTEM:


CROSS-FINANCING I ZAKUP ŚRODKÓW TRWAŁYCH:


JAKO % WARTOŚCI CAŁKOWITEJ PROJEKTU OBJĘTEGO GRANTEM:


KOSZTY ADMINISTRACYJNE:


JAKO % WNIOSKOWANEGO DOFINANSOWANIA (GRANTU):




XI.2.3. Źródła finansowania wkładu własnego

LP.

KATEGORIA WYDATKU

OGÓŁEM

1

WARTOŚĆ CAŁKOWITA PROJEKTU OBJĘTEGO GRANTEM:


2

WKŁAD WŁASNY:



JAKO % WARTOŚCI CAŁKOWITEJ PROJEKTU OBJĘTEGO GRANTEM:


2.1

W TYM WKŁAD WŁASNY PRYWATNY:


2.1.1

W TYM WKŁAD PRYWATNY PIENIĘŻNY:


2.1.2

W TYM WKŁAD WŁASNY NIEPIENIĘŻNY:


2.2

W TYM WKŁAD WŁASNY PUBLICZNY:


2.2.1

W TYM WKŁAD PUBLICZNY PIENIĘŻNY:


2.2.2

W TYM WKŁAD PUBLICZNY NIEPIENIĘŻNY:


2.3

W TYM WKŁAD PRYWATNY WYMAGANY PRZEPISAMI POMOCY PUBLICZNEJ:




XI.2.4. Uzasadnienia i metodologia wyliczenia wkładu własnego

 

 

 

 

 

UZASADNIENIA I METODOLOGIE DO WYDATKÓW:

 




 

UZASADNIENIE DLA PRZEWIDZIANEGO W PROJEKCIE WKŁADU WŁASNEGO, W TYM INFORMACJA O WKŁADZIE RZECZOWYM I WSZELKICH OPŁATACH POBIERANYCH OD UCZESTNIKÓW:


METODOLOGIA WYLICZENIA DOFINANSOWANIA I WKŁADU PRYWATNEGO W RAMACH WYDATKÓW OBJĘTYCH POMOCĄ PUBLICZNĄ I POMOCĄ DE MINIMIS:




XII. ZAŁĄCZNIKI



INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:

 

LP.

NAZWA ZAŁĄCZNIKA

 

JEST

 

LICZBA

 

 







1

PEŁNOMOCNICTWO (jeśli dotyczy)



 

Jeśli wnioskodawca załącza dokument zaznacza pole JEST oraz podaje LICZBĘ załączanych dokumentów.



XIII. OŚWIADCZENIE



OŚWIADCZENIE PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O POWIERZENIE GRANTU

Oświadczam, że znane mi są zasady przyznawania dofinansowania określone w rozporządzeniach, umowie, ustawach i programie i zobowiązuję się do ich stosowania:

1

Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013 r., str. 320, z późn. zm.)

2

Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady nr 1301/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego i przepisów szczególnych dotyczących celu „Inwestycje na rzecz wzrostu i zatrudnienia” oraz w sprawie uchylenia rozporządzenia (WE) nr 1080/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013 r., str. 289, z późn. zm.)

3

Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013 r., str. 470, z późn. zm.)

4

Umowa Partnerstwa 2014-2020 – dokument przyjęty przez Komisje Europejską w dniu 21 maja 2014 r. (dokument określający kierunki i priorytety dotyczące korzystania przez Polskę ze środków europejskich w perspektywie finansowej 2014-2020)

5

Ustawa z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. poz. 1146 z późn. zm.)

6

Ustawa z dnia 20 lutego 2015 r. o rozwoju lokalnym z udziałem lokalnej społeczności (Dz.U. z 2019r. poz. 1167)

7

Regionalny Program Operacyjny Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020;



Oświadczam, że znane mi są zasady przyznawania dofinansowania określone
w wytycznych:

1

Wytyczne Ministra Rozwoju w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020

2

Wytyczne Ministra Rozwoju i Finansów w zakresie realizacji przedsięwzięć w obszarze włączenia społecznego i zwalczania ubóstwa z wykorzystaniem środków Europejskiego Funduszu Społecznego i Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego na lata 2014-2020

3

Wytyczne Ministra Rozwoju i Finansów w zakresie realizacji przedsięwzięć z udziałem środków Europejskiego Funduszu Społecznego w obszarze rynku pracy na lata 2014-2020

4

Wytyczne Ministra Infrastruktury i Rozwoju w zakresie sposobu korygowania i odzyskiwania nieprawidłowości wydatków oraz raportowania nieprawidłowości w ramach programów operacyjnych polityki spójności na lata 2014-2020

5

Wytyczne Ministra Infrastruktury i Rozwoju w zakresie kontroli realizacji programów operacyjnych na lata 2014-2020

6

Wytyczne Ministra Infrastruktury i Rozwoju w zakresie realizacji zasady równości szans i niedyskryminacji, w tym dostępność dla osób z niepełnosprawnościami oraz zasady równości szans kobiet i mężczyzn w ramach funduszy unijnych na lata 2014-2020

7

Wytyczne Ministra Infrastruktury i Rozwoju w zakresie informacji i promocji programów operacyjnych polityki spójności na lata 2014-2020

8

Wytyczne Ministra Infrastruktury i Rozwoju w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata 2014-2020

9

Wytyczne w zakresie warunków gromadzenia i przekazywania danych w postaci elektronicznej na lata 2014-2020



Oświadczam, że:

1

Informacje zawarte we wniosku o powierzenie grantu oraz jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

2

Znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 2016 r. poz. 1137)

3

Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie przepisów:

a) art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. 2016 r. poz. 1870 z późn. zm.);

b) art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769);

c) art. 9 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2016 r. poz. 1541 z późn. zm.).

4

Realizacja projektu jest zgodna z przepisami art. 65 ust. 6 i art. 125 ust. 3 lit. e) i f) rozporządzenia 1303/2013.

5

Projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa unijnego i krajowego.

6

Oświadczam, że projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa unijnego i krajowego, w tym dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej.

7

Oświadczam, że zadania przewidziane do realizacji i wydatki przewidziane do poniesienia w ramach projektu nie są i nie będą współfinansowane z innych unijnych instrumentów finansowych, w tym z innych funduszy strukturalnych Unii Europejskiej, oraz że żaden wydatek ponoszony wramach projektu nie podlega podwójnemu finansowaniu oznaczającemu niedozwolone zrefundowanie całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych (unijnych lub krajowych).

8

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Administratora Danych Osobowych w zakresie niezbędnym do realizacji RPO WK-P 2014-2020 zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119/1 z 4.05.2016 r.), zwanego dalej „RODO” oraz Ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1000). Oświadczam, że zapoznałem się z informacjami zawartymi w poniższej klauzuli informacyjnej RODO.

Jestem w posiadaniu zgody na przetwarzanie danych osobowych innych osób wskazanych we wniosku o dofinansowanie, w tym osób do kontaktu, w zakresie wskazanym we wniosku o dofinansowanie, na zasadach określonych w klauzuli informacyjnej RODO. W przypadku powzięcia przeze mnie informacji o wniesieniu sprzeciwu w ww. zakresie przez te osoby oświadczam, iż o powyższym fakcie poinformuję Administratora Danych Osobowych.



KLAUZULA INFORMACYJNA RODO:

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia UE o ochronie danych osobowych nr 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (zwanego jako „RODO”) informujemy, iż:

  1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Województwo Kujawsko-Pomorskie reprezentowane przez Marszałka Województwa Kujawsko-Pomorskiego z siedzibą przy ul. Xxxx Xxxxxxxxx 0 00-000 Xxxxx, adres email: ………………… , strona internetowa: ………………………….oraz minister właściwy ds. rozwoju regionalnego na mocy art. 71 ust. 1 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460 z późn. zm.), mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa (w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych).

  2. Została wyznaczona osoba do kontaktu w sprawie przetwarzania danych osobowych, adres email: ……………………..

  3. Pani/Pana dane osobowe, dane personelu projektu i innych osób uczestniczących w realizacji zadań zleconych, jak również Partnerów Projektu (jeżeli dotyczy) oraz uczestników projektu będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu i Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego (RPO WK-P), w szczególności w celu:

    1. umożliwienia korzystania z GWD i obsługi cyklu życia projektu,

    2. naboru i oceny wniosku o dofinansowanie projektu oraz procedury odwoławczej,

    3. publikacji wyników naboru na stronie internetowej Programu oraz na stronach Instytucji Pośredniczących RPO WK-P,

    4. w przypadku wyboru do dofinansowania – do zawarcia oraz dokonywania zmian w umowie / porozumieniu / decyzji o dofinansowaniu,

    5. realizacji praw i obowiązków wynikających z umowy / porozumienia / decyzji o dofinansowaniu projektu, w tym: rozliczania finansowego projektu na etapie weryfikacji wniosków o płatność, wypłaty dofinansowania, monitoringu i kontroli, w tym kontroli trwałości, odzyskiwania środków wypłaconych w związku z realizacją projektu,

    6. prowadzenia działań informacyjno – promocyjnych,

    7. certyfikacji wydatków,

    8. analiz i ewaluacji,

    9. ochrony interesów finansowych Unii Europejskiej,

    10. archiwizacji.

Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest obowiązek prawny administratora (art. 6 ust. 1 lit. c RODO), wynikający z:

  • art. 125 oraz art. 126 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006;

  • art. 9 ust. 1 pkt 2) oraz art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020.

  1. Pani/Pana dane osobowe, dane personelu projektu i innych osób uczestniczących w realizacji zadań zleconych, jak również Partnerów Projektu (jeżeli dotyczy) oraz uczestników projektu będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora danych osobowych, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, ekspertom, pracownikom oraz członkom Komisji Oceny Projektów Instytucji Zarządzającej oraz Instytucji Pośredniczących RPO WK-P, Wojewodzie Kujawsko-Pomorskiemu, przedstawicielom podmiotów upoważnionych do przeprowadzania kontroli lub audytów w ramach RPO WK-P, operatorowi pocztowemu lub kurierowi (w przypadku korespondencji papierowej), wykonawcom usług w zakresie badań ewaluacyjnych, analiz, tłumaczeń, ekspertyz, wykonawcy LSI, powołanym biegłym, stronom i innym uczestnikom postępowań administracyjnych. Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane zainteresowanemu taką informacją na mocy przepisów prawa lub publikowane w BIP Urzędu.

  2. Pani/Pana dane osobowe, dane personelu projektu i innych osób uczestniczących w realizacji zadań zleconych, jak również Partnerów Projektu (jeżeli dotyczy) oraz uczestników projektu będą przechowywane do czasu zamknięcia Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014- 2020 (art. 140 i 141 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 dnia 17 grudnia 2013 r.) bez uszczerbku dla zasad regulujących pomoc publiczną oraz krajowych przepisów dotyczących archiwizacji dokumentów.

  3. Przysługuje Pani/Panu, jak również personelowi projektu i innym osobom uczestniczącym w realizacji zadań zleconych, Partnerom Projektu (jeżeli dotyczy) oraz uczestnikom projektu prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

  4. Podanie przez Panią/Pana, jak również przez personel projektu i inne osoby uczestniczące w realizacji zadań zleconych, Partnerów Projektu (jeżeli dotyczy) oraz uczestników projektu danych osobowych jest warunkiem koniecznym otrzymania wsparcia, a odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu.

  5. Pani/Pana dane osobowe, jak również personelu projektu i innych osób uczestniczących w realizacji zadań zleconych, Partnerów Projektu (jeżeli dotyczy) oraz uczestników projektu nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22 RODO.

9

Oświadczam, że projekt nie został fizycznie zakończony lub w pełni zrealizowany przed złożeniem wniosku o dofinansowanie w rozumieniu art. 65 ust. 6 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 roku ustanawiającego wspólne przepisydotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisyogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE, L 347/320 z 20.12.2013 r. zpoźn. zm.; dalej: rozporządzenie 1303/2013).

10

Oświadczam, że projekt nie obejmuje przedsięwzięć, które zostały objęte lub powinny zostać objęte procedurą odzyskiwania (w rozumieniu art. 71 rozporządzenia 1303/2013) w następstwie przeniesienia działalności produkcyjnej poza obszar objęty programem zgodnie z art. 125 ust. 3lit. f) rozporządzenia 1303/2013.

11

Wyrażam zgodę na udostępnienie niniejszego wniosku innym instytucjom oraz ekspertom dokonującym ewaluacji i oceny, z zastrzeżeniem dochowania i ochrony informacji oraz tajemnic w nim zawartych, oraz wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych mających na celu ocenę programu.



Zobowiązuję się do:

1

Niezwłocznego poinformowania grantodawcy o zakazie dostępu do środków publicznych, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 4 ustawy o finansach publicznych, na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu, orzeczonym w stosunku do mnie po złożeniu wniosku o powierzenie grantu.

2

Umożliwiania upoważnionym podmiotom (w tym LGD oraz IZ RPO WK-P na lata 2014-2020) przeprowadzanie kontroli w zakresie związanym z realizowanym grantem, do dnia, w którym upłynie okres trwałości projektu.

3

Informowania grantodawcy o wysokości udzielonej pomocy publicznej jako pomocy de minimis, do chwili zawarcia umowy o powierzenie grantu.



Przyjmuję do wiadomości, iż:

1

Zebrane dane osobowe będą przetwarzane przez LGD, która dokonuje wyboru grantów oraz IZ RPO WK-P na lata 2014-2020, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1000)w celu powierzenia grantu.

2

Przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych oraz do ich poprawiania.

3

Dane podmiotu ubiegającego się o przyznanie grantu mogą być przetwarzane przez organy audytowe i dochodzeniowe Unii Europejskiej i państw członkowskich dla zabezpieczenia interesów finansowych Unii.

4

Dane podmiotu ubiegającego się o przyznanie grantu oraz kwota wypłaty dofinansowania z publicznych środków finansowych, będą publikowane na stronie internetowej LGD.








……………………………………………
Miejscowość; data


……………………………………………
Pieczęć i podpis/y osoby/ób reprezentującej/ych
Wnioskodawcę






1 Wniosek o dofinansowanie należy wypełnić elektronicznie.

2Wypełnia LGD.

3 Podpunkt wypełniany przez LGD.

4 Podpunkt wypełniany przez LGD.

5 Pola w podsekcji należy wypełnić również wtedy, gdy realizacja projektu będzie powierzona jednostce organizacyjnej JST nieposiadającej osobowości prawnej jako realizatorowi.

6 W przypadku podpisywania wniosku/umowy o dofinansowanie przez osoby upoważnione, należy do wniosku załączyć udzielone pełnomocnictwo.

7 W przypadku gdy podmiot reprezentuje więcej niż jedna osoba należy powielić tabelkę.

8 Koszty administracyjne, związane z obsługą projektu objętego grantem i jego zarządzaniem należy określić na poziomie 20% grantu.



Document Metadata

Filed: July 17th, 2017