Spółka Wodno-Ściekowa Miasta i Gminy Nowogród Bobrzański ul. Słowackiego 11
Spółka Wodno-Ściekowa Miasta i Gminy Nowogród Bobrzański xx. Xxxxxxxxxxx 00
00-000 Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZAOPATRZENIE WODĘ
I/LUB ODPOWADZNIE ŚCIEKÓW
I. OZNACZENIE WNIOSKODAWCY
Imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Osoba fizyczna Osoba prawna
Adres zamieszkania /siedziba wnioskodawcy ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Adres do korespondencji (w przypadku, gdy jest inny niż wyżej wymieniony)………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Telefon kontaktowy ………………………………………………………………………………………………………………
II. OZNACZENIE NIERUCHOMOŚCI
Niniejszy wniosek dotyczy zawarcia umowy o zaopatrzenie w wodę i /lub odprowadzenie
ścieków do nieruchomości położonej w …………………………………………………………………………………
przy ul. …………………………………………………………………………………………………………………………………..
III. Oświadczenie o tytule prawnym /korzystaniu z nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym
Oświadczam że jestem: …………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………….. Podpis wnioskodawcy
IV. Inne
.......................................................................................................................
.....................................................................................................................
V. Klauzula informacyjna administratora danych osobowych
W związku z zapisami art. 13 oraz art. 14 OGÓLNEGO ROZPORZĄDZENIA PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. z 2016 r., L 119, poz. 1) oraz ustawy z dnia 00 xxxx 0000x. o ochronie danych osobowych informuję, że:
1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Spółka Wodno-Ściekowa Miasta i Gminy Nowogród Bobrzański z siedzibą w Nowogrodzie Xxxxxxxxxxx, xx. Xxxxxxxxxxx 00, tel. 000000000, e- mail: xxxxx@xxxxxxx.xx, www: xxxxxxx.xx
2) Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych możliwy jest bezpośrednio w siedzibie administratora,
listownie na adres siedziby administratora lub pod adresem e-mail: xxx@xxxxxxxxxxxxx.xx
3) Pani/Pana dane osobowe mogą być przetwarzane w celu:
• realizacji umów o zaopatrzenie w wodę lub odprowadzenie ścieków (podstawa prawna RODO:
art. 6 ust. 1 lit b Ogólnego Rozporządzenia);
• wypełnienia obowiązków prawnych, wynikających głównie z ustawy z dnia 20 lipca 2017 r. Prawo wodne oraz ustawy z dnia 29 września 1994r. o rachunkowości (podstawa prawna RODO: art. 6 ust. 1 lit. c Ogólnego Rozporządzenia);
• realizacji prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez administratora zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. f RODO, w zw. z art. 452 ustawy z 20 lipca 2017 r. Prawo wodne
• w pozostałych przypadkach Pani/ Pana dane osobowe przetwarzane będą wyłącznie na podstawie wcześniej udzielonej zgody w zakresie i celu określonym w treści zgody (podstawa prawna RODO: art. 6 ust. 1 lit. a Ogólnego Rozporządzenia).
4) Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych mogą być organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa lub podmiotom z którymi mamy podpisane stosowne umowy.
5) Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji wskazanych w pkt. 3 celów przetwarzania, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa.
6) W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługują Pani/Panu, z ograniczeniami przewidzianymi przepisami prawa, następujące uprawnienia:
• prawo dostępu do danych osobowych, w tym prawo do uzyskania kopii tych danych;
• prawo do żądania sprostowania (poprawiania) danych osobowych;
• prawo do żądania usunięcia danych osobowych (tzw. prawo do bycia zapomnianym);
• prawo do żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych:
• prawo do przenoszenia danych – w przypadku, gdy łącznie spełnione są następujące przesłanki:
• prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych.
7) W przypadku, gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie zgody (art. 6 ust. 1 lit a RODO), przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie. Wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie Pani/ Pana zgody przed jej wycofaniem.
8) W przypadku uznania, iż przetwarzanie przez Administratora Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy prawa przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą w Warszawie przy ul. Stawki 2.
9) Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkowe, w sytuacji gdy przesłankę przetwarzania danych osobowych stanowi przepis prawa lub zawarta między stronami umowa, w przypadku gdy przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody, podanie danych osobowych administratorowi jest dobrowolne.
10) Pani/Pana dane nie będą podlegać zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji i nie będą
profilowane.
VI. Informacja konsumencka
1. Dostawca usługi -dane identyfikacyjne
Spółka Wodno-Ściekowa Miasta i Gminy Nowogród Bobrzański
ul. Xxxxxxxxxxx, 66-010 Nowogród Bobrzański NIP 000-00-00-000 , nr REGON 970026830
BS Żagań 00000000000000000000000000, tel. 000-000-000 , email:xxxxx@xxxxxxx.xx
2. Główne cechy świadczenia oraz sposób porozumiewania się z konsumentem
1. Podstawowym przedmiotem świadczenia usług przez Spółkę Wodno-Ściekową Miasta i Gminy Nowogród Bobrzański jest dostawa wody w ilości i o ciśnieniu określonych w umowie oraz o jakości przeznaczonej do spożycia przez ludzi, a także odbieranie ścieków w ilości i na warunkach określonych w umowie zawartej pomiędzy Spółką i Odbiorcą usług .Informacja o jakości dostarczonej wody, publikowana jest na stronie internetowej Spółki.
2. Spółka Wodno-Ściekowa Miasta i Gminy Nowogród Bobrzański i Odbiorca usługi mogą się porozumieć:
a) w dniach i w godzinach pracy Spółki , w siedzibie Spółki w Nowogrodzie Bobrzańskim bezpośrednio lub za pośrednictwem środków porozumiewania się na odległość,
a szczególności za pośrednictwem telefonów oraz poczty elektronicznej;
b) w miejscu dostarczania wody i/lub odbioru ścieków – po uzgodnieniu terminu i miejsca spotkania z przedstawicielem Spółki;
c) w sytuacji gdy przepisy prawa wymagają zastosowania formy pisemnej -listownie, za
pośrednictwem poczty,
d) dodatkowo, w przypadku wystąpienia zakłóceń w dostawie wody i odprowadzaniu ścieków, całodobowo przez 7 dni pod numerem 604 950 013
3. Godziny pracy przedstawicieli Spółki :
w poniedziałek w godzinach od 8.00 do 16.00
od wtorku do piątku w godzinach od 7.00 do 15.00.
4. Informacje o planowanych wyłączeniach dostarczania wody Spółka ogłasza w sposób zwyczajowo przyjęty, przy czym pisemną informację o pracach podaje się na 48 godzin przed rozpoczęciem robót.
3. Adres dla potrzeb składania reklamacji
xx. Xxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx, pokój 306
4. Łączna cena lub wynagrodzenie
Rozliczenia za usługi świadczone przez Spółkę następują na podstawie określonych
w taryfach cen i stawek opłat oraz ilości dostarczanej wody i odprowadzonych ścieków. Aktualne taryfy dostępne są na stronie internetowej Spółki oraz w punkcie obsługi klienta. Ustalenie ilości sprzedanej wody będzie następowało na podstawie wskazań wodomierza głównego, wodomierza dodatkowego lub przeciętnych norm zużycia, natomiast ilość
odprowadzanych ścieków będzie ustalana jako równa lub przeciętna ilość pobranej wody lub na podstawie pomniejszenia zużycia wody wskazanego przez wodomierz główny o ilość wody bezpowrotnie zużytej wskazana przez wodomierz dodatkowy.
V. Koszty korzystania ze środka porozumiewania się na odległość - informacja kierowana tylko do konsumenta zawierającego umowę poza lokalem przedsiębiorstwa lub na
odległość. Koszty porozumiewania się na w celu zawarcia umowy ponoszone są przez stronę inicjującą, zgodne z taryfą jego operatora.
VI. Sposób i termin zapłaty
Spółka za usługi świadczone wystawia faktury, a Odbiorca usług dokonuje zapłaty za dostarczoną wodę i/lub odprowadzone ścieki w terminie określonym w fakturze, który nie może być krótszy niż 14 dni od daty jej wysłania lub dostarczenia w inny sposób.
VII. Sposób i termin spełnienia świadczenia oraz procedura rozpatrywania reklamacji: 1 .Dostarczanie wody i/lub odprowadzanie ścieków od Odbiorców usług następuje po
dokonaniu odbioru technicznego przyłącza - w przypadku nowego przyłącza lub sprawdzeniu stanu technicznego przyłącza już istniejącego, zamontowaniu wodomierza oraz podpisaniu umowy na dostawę wody i/lub odprowadzenie ścieków.
2. Odbiorca usług ma prawo zgłaszania reklamacji dotyczących sposobu wykonywania przez Spółkę umowy.
3. Reklamacja powinna być składana w formie pisemnej (dopuszcza się składanie reklamacji również via email), po powzięciu informacji o wystąpieniu zdarzenia stanowiącego podstawę jej złożenia.
4. Spółka rozpatrzy reklamację bez zbędnej zwłoki, w terminie nie dłuższym jednak niż 14 dni od złożenia reklamacji.
5. W przypadku wniosku Odbiorcy o sprawdzenie prawidłowości działania wodomierza
głównego, termin rozpatrzenia reklamacji uzależniony będzie od terminu wykonania ekspertyzy
wodomierza przez uprawniony Urząd Miar.
6. W przypadku, gdy sprawdzenie prawidłowości działania wodomierza nie potwierdza
zgłoszonych przez Odbiorcę usług zastrzeżeń. Odbiorca usług ponosi koszty sprawdzenia.
7. Zgłoszenie przez Odbiorcę usług zastrzeżeń do wysokości faktury nie wstrzymuje jej zapłaty.
8. W przypadku nadpłaty zalicza się ja na poczet przyszłych należności lub na żądanie Odbiorcy
Usług zwraca się ją w terminie 14 dni od dnia złożenia wniosku w tej sprawie.
VIII. Sposób i termin wykonania prawa odstąpienia od umowy - informacja kierowana tylko do konsumenta zawierającego umowy poza lokalem Spółki lub na odległość: Odbiorca usług ma prawo w terminie 14 dni od dnia zawarcia Umowy odstąpić od niej bez podawania przyczyn. Odbiorca usług może odstąpić od umowy, składając Dostawcy usługi oświadczenie o odstąpieniu od umowy. Do zachowania terminu wystarczy wysłanie oświadczenia przed jego upływem.
W przypadku, gdy Odbiorca usług zgłosił pisemne żądanie rozpoczęcia świadczenia przez
Dostawcę usługi przed upływem terminu, o którym mowa powyżej – w momencie skorzystania
z prawa odstąpienia od Umowy ma on obowiązek zapłaty za świadczenia spełnione przez
Dostawce usługi na jego rzecz do chwili odstąpienia od Umowy.
IX. Obowiązek dostarczenia rzeczy bez wad
Spółka Wodno-Ściekowa Miasta i Gminy Nowogród Bobrzański
X. Odpowiedzialność za jakość świadczenia:
Spółka Wodno-Ściekowa Miasta i Gminy Nowogród Bobrzański jest zobowiązana dostarczyć towar wolny od wad, tj. w przypadku dostawy wody – o jakości przeznaczonej do spożycia przez ludzi, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie normami oraz o ciśnieniu i w ilości ustalonych w zawartej umowie, a w przypadku odbioru ścieków - w sposób niezawodny i w ilości określonej w zawartej umowie.
Spółka Wodno-Ściekowa Miasta i Gminy Nowogród Bobrzański nie ponosi odpowiedzialności za szkodę na osobie lub mieniu, która nastąpiła wskutek siły wyższej albo wyłącznie z winy poszkodowanego lub osoby trzeciej, za którą nie ponosi odpowiedzialności.
XI. Czas trwania umowy: Umowa jest zawierana na czas określony lub nieokreślony.
XII. Treść usług posprzedażnych i gwarancji: Nie dotyczy.
XIII. Sposoby i przesłanki wypowiedzenia umowy:
1. Umowa może być rozwiązana przez Odbiorcę usług z zachowaniem trzymiesięcznego okresu wypowiedzenia bądź na mocy porozumienia stron.
2. Po rozwiązaniu umowy Spółka dokonuje odcięcia dostaw wody i/lub zamyka przyłącze kanalizacyjne oraz demontuje wodomierz główny.
XIV. Koszty zwrotu rzeczy w przypadku odstąpienia od umowy, które ponosi konsument:
Nie dotyczy.
XV. Minimalny czas trwania zobowiązań konsumenta wynikających z umowy: Nie dotyczy
XVI. Kodeks dobrych praktyk: Nie dotyczy
XVII. Kaucja lub inne gwarancje finansowe informacje kierowane tylko do konsumenta
zawierającego umowę poza lokalem Spółki lub na odległość: Nie dotyczy
XVIII. Funkcjonalność treści cyfrowych: Nie dotyczy
XIX Interoperacyjność treści cyfrowych ze sprzętem komputerowym i oprogramowanie: Nie dotyczy
VII. Klauzula informacyjna- pouczenie
Spółka Wodno-Ściekowa Miasta i Gminy Nowogród Bobrzański informuje, że w przypadku odmowy zawarcia umowy o zaopatrzenie w wodę i lub odprowadzane ścieków wnioskodawcy przysługuje prawo do złożenia wniosku o rozstrzygnięcie sporu do Dyrektora Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej Państwowego Gospodarstwa Wodnego Wody Polskie.
…………..………………………….., dnia r.
Miejscowość data
………………………………………………………..
Podpis wnioskodawcy