POROZUMIENIE O UDOSTĘPNIENIU KONTA
POROZUMIENIE O UDOSTĘPNIENIU KONTA
WYPEŁ N IA F UN DACJ A
zawarte dnia r. we Wrocławiu pomiędzy:
Fundacją VOTUM z siedzibą we Xxxxxxxxx 00-000, xx. Xxxxxxxxx 00x zarejestrowaną w Sądzie Rejonowym dla Wrocławia Fabrycznej, VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000272272, NIP: 8992592805, REGON: 020458864
zwaną dalej "Fundacją", a
Panem/Panią
Imię i nazwisko
adres
Ulica
Numer domu Numer mieszkania Kod pocztowy: Miejscowość
Seria i numer dowodu osobistego PESEL
Telefon kontaktowy Adres e-mail
występującym/-cą w imieniu:
Imię i nazwisko PESEL Stopień pokrewieństwa
zwanym dalej „Beneficjentem”, o następującej treści:
§ 1
1. Przedmiotem niniejszego porozumienia jest udostępnienie przez FUNDACJĘ, swojego konta bankowego o numerze 32 1500 1067 1210 6008 3182 0000 celem gromadzenia środków pieniężnych przeznaczonych na pomoc dla Beneficjenta
2. Subkonto służy Beneficjentowi do gromadzenia środków pieniężnych z wpłat darczyńców otrzymywanych przez Fundację i kierowych bezpośrednio dla Beneficjenta.
3. Subkonto służy Beneficjentowi do gromadzenia środków pieniężnych z wpłat w ramach 1% podatku zgodnie z regulacjami zawartymi w ustawie z dn. 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i wolontariacie (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 688 ze zm.).
§ 2
1. Kwoty wpłacane na konto bankowe, o którym mowa w § 1 powinny zawierać dopisek:
dla (imię i nazwisko Xxxxxxxxxxxx)
2. Wyłącznie kwoty z dopiskiem kwalifikowane będą jako wpłaty celowe na rzecz Beneficjenta.
§ 3
1. Fundacja pobiera comiesięczną opłatę manipulacyjną w wysokości 1% środków zgromadzonych na subkoncie beneficjenta od salda zamknięcia rachunku w 15 dniu każdego miesiąca kalendarzowego.
2. Opłata manipulacyjna przeznaczona jest w całości na cele statutowe Fundacji.
§ 4
Fundacja zobowiązuje się wykonywać indywidualną wolę darczyńców (darowiznę z poleceniem) pod warunkiem jej zgodności z celami statutowymi Fundacji i przepisami prawa.
§ 5
1. Warunki gromadzenia i wydatkowania środków na subkoncie Beneficjenta określa Regulamin o udostępnieniu konta (dalej
„Regulamin”), stanowiący załącznik nr 1 do niniejszego porozumienia.
2. Beneficjent oświadcza, iż zapoznał się z treścią Regulaminu i o akceptuje jego treść.
§ 6
1. Porozumienie zostało zawarte na czas nieokreślony.
2. Każda ze stron może wypowiedzieć niniejsze porozumienie z zachowaniem jednomiesięcznego okresu wypowiedzenia, ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego.
3. Fundacja może wypowiedzieć niniejsze Porozumienie ze skutkiem natychmiastowym w przypadku wskazanym w § 11 ust. 1 Regulaminu.
§ 7
1. Porozumienie zostało sporządzone w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
2. Wszelkie zmiany niniejszego porozumienia wymagają dla swej ważności formy pisemnej w postaci aneksu, z zastrzeżeniem ust. 3 i 4.
3. Zmiany Regulaminu wprowadzane są do porozumienia na mocy uchwał Zarządu Fundacji.
4. Adres e-mail, jeżeli został wskazany przez Beneficjenta w części wstępnej Porozumienia, jest adresem kontaktowym i Beneficjent wyraża zgodę, aby wiadomości przekazywane tą drogą były traktowane przez Fundację jako jej oświadczenia woli i zrzeka się wszelkich roszczeń wobec Fundacji, jakie mogłyby wystąpić w związku z nieprawidłowościami powstałymi w wyniku takiej komunikacji, w tym przekazania tą drogą wiadomości przez osobę nieupoważnioną.
5. Wszelkie zmiany adresu kontaktowego wymagają zgłoszenia z adresu e-mail podanego w Porozumieniu lub formy pisemnej.
6. Fundacja zobowiązana jest do poinformowania Beneficjenta na adres e-mail wskazany w części wstępnej o zmianach Regulaminu. Brak odpowiedzi Beneficjenta w terminie 14 dni od otrzymania przedmiotowej informacji traktowany będzie jako wyrażenie zgody na wprowadzone zmiany.
7. W sytuacji, gdy Beneficjent nie wyraża zgody na wprowadzone zmiany, uprawniony jest do wypowiedzenia porozumienia z zachowaniem 14-dniowego okresu wypowiedzenia.
FUNDACJA BENEFICJENT
1) Klauzula informacyjna dotycząca danych osobowych
I. Fundacja Votum z siedzibą we Wrocławiu informuje, że w związku z obowiązkami wynikającymi z ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, dalej jako „RODO”), podane przez Panią / Pana dane osobowe będą przetwarzane przez Fundację VOTUM z siedzibą we Wrocławiu, xx. Xxxxxxxxx 00x, 00-000 Xxxxxxx, wpisaną do rejestru przedsiębiorców KRS pod numerem 0000272272 (zwana dalej „Fundacja”), która stanie się Administratorem tych danych.
II. Fundacja Votum powołała Inspektora Ochrony Danych Osobowych. Uzyskanie informacji o procesach przetwarzania danych osobowych możliwe jest poprzez kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w formie elektronicznej: e-mail xxx@xxxxxxxxxxxxx.xx lub pisemnej: Inspektor Ochrony Danych Fundacji Votum, xx. Xxxxxxxxx 00x, 00-000 Xxxxxxx.
III. Podane przez Panią / Pana dane osobowe przetwarzane będą w następujących celach oraz podstawie prawnej:
a) weryfikacji wniosku o objęcie pomocą Fundacji (podstawą prawną jest art. 6 ust. 1 lit. b RODO tj. do podjęcia działań na żądanie osoby, której dane dotyczą, przed zawarciem umowy / porozumienia z Fundacją),
b) w przypadku podjęcia z Fundacją współpracy, w tym zawarcia porozumienia, w celach realizacji porozumienia (podstawą prawną jest art. 6 ust. 1 lit. b RODO tj. przetwarzanie jest niezbędne do wykonywania umowy / porozumienia),
c) w przypadku przetwarzania danych osobowych szczególnej kategorii, podstawą prawną ich przetwarzania jest zgoda osoby, której dane dotyczą (art. 9 ust 2 lit. a),
d) obowiązków prawnych spoczywających na Fundacji (podstawa prawna przetwarzania - art. 6 ust. 1 lit. c RODO oraz przepisy podatkowe oraz ustawa o fundacjach),
e) wynikających z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez Fundację, a mianowicie podejmowanie kontaktu z wnioskodawcami, beneficjentami, uczestnikami aktywności prowadzonymi przez Fundację, w celu ustalenia, zabezpieczenia, obrony, dochodzenia roszczeń w ramach prowadzonej działalności Fundacji, marketingu bezpośredniego (podstawa prawna przetwarzania: art. 6 ust. 1 lit. f RODO).
IV. Podane przez Panią / Pana dane osobowe będą przechowywane:
a) w związku z weryfikacją wniosku o objęcie pomocą Fundacji – przez okres 1 miesiąca,
b) w przypadku podjęcia z Fundacją współpracy / zawarcia porozumienia – przez okres trwania współpracy / do czasu rozwiązania porozumienia,
c) w związku z obowiązkami wynikającymi z przepisów podatkowych – przez okres 5 lat + bieżący rok kalendarzowy,
d) w związku z obroną i dochodzeniem roszczeń w ramach prowadzonej przez Fundację działalności – przez okres 6 lat licząc od dnia zakończenia z Fundacją współpracy,
e) w przypadku przetwarzania danych na podstawie dobrowolnie wyrażonej zgody – do momentu cofnięcia zgody na ich przetwarzanie.
V. Odbiorcami Pana/i danych osobowych będą dostawcy usług bankowych, pocztowych, IT i innych wspomagających działalność Fundacji, organy publiczne - w sytuacjach przewidzianych przez przepisy prawa, a za zgodą beneficjenta - podmioty organizujące zbiórki publiczne i inne wydarzenia oraz informujące o nich media, jak również partnerzy fundacji świadczący usługi dla beneficjentów.
VI. Pani / Pana dane osobowe nie będą przekazywane odbiorcy w państwie trzecim lub organizacji międzynarodowej.
VII. Fundacja informuje, że ma Pani / Pan prawo dostępu do swoich danych (na podstawie art. 15 RODO), otrzymywania kopii danych (na podstawie art. 5 ust. 3 RODO), sprostowania swoich danych (na podstawie art. 16 RODO), usunięcia danych (na podstawie art. 17 RODO) - o ile Administratorowi nie przysługuje prawo do ich przetwarzania na innej podstawie prawnej lub dane nie są już niezbędne do celów przetwarzania; ograniczenia przetwarzania (na podstawie art. 18 RODO), przenoszenia danych (na podstawie art. 20 RODO), do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych, w tym na marketing usług własnych Fundacji Votum (na podstawie art. 21 RODO). Ponadto przysługuje Pani / Panu prawo do wniesienia skargi w związku z przetwarzaniem danych do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
VIII. Podane przez Panią / Pana dane osobowe będą podlegały profilowaniu, które ma na celu dopasowanie i zaproponowanie beneficjentowi usług Fundacji. Każdorazowo przed podjęciem decyzji w tym przedmiocie dane osobowe będą weryfikowane przez pracownika / współpracownika Fundacji.
Oświadczam, że zapoznałem/-am się z treścią informacji zawartych powyżej.
Beneficjent
2) Zgoda na przetwarzanie danych osobowych szczególnej kategorii
Podpisanie tej zgody jest warunkiem koniecznym do zawarcia Porozumienia
W przypadku podania danych osobowych szczególnych kategorii (przez które należy rozumieć dane osobowe ujawniające pochodzenie rasowe lub etniczne, poglądy polityczne, przekonania religijne lub światopoglądowe, przynależność do związków zawodowych oraz dane genetyczne, dane biometryczne pozwalające na jednoznaczne zidentyfikowanie osoby fizycznej, a także dane dotyczące zdrowia, seksualności lub orientacji seksualnej) prosimy o wyrażenie zgody na ich przetwarzanie (podpisanie tej zgody jest konieczne dla rozpatrzenia wniosku oraz podjęcia współpracy z Fundacją):
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Fundację Votum, xx. Xxxxxxxxx 00x, 00-000 Xxxxxxx, wpisaną do rejestru przedsiębiorców KRS pod numerem 0000272272, moich danych osobowych szczególnych kategorii, w tym przede wszystkim danych o stanie zdrowia, w celu rozpatrzenia wniosku oraz na potrzeby dalszej współpracy z Fundacją.
Beneficjent
3) Wyrażam zgodę na:
publikację danych osobowych beneficjenta, w tym imienia, nazwiska, stanu zdrowia, informacji dotyczących zdarzenia, na skutek którego beneficjent doznał obrażeń ciała lub rozstroju zdrowia, sytuacji rodzinnej i finansowej, zainteresowań,
rozpowszechnianie wizerunku beneficjenta utrwalonego analogowo lub cyfrowo, w tym na fotografiach i obrazach wideo,
w celu pozyskania darczyńców i budowy pozytywnego wizerunku fundacji w przestrzeni publicznej:
a) na stronie xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx oraz profilach Fundacji w mediach społecznościowych
Tak Nie
b) na ulotkach i innych materiałach drukowanych
Tak Nie
Beneficjent
4) Wyrażam zgodę na:
publikację danych osobowych beneficjenta, w tym imienia, nazwiska, stanu zdrowia, informacji dotyczących zdarzenia, na skutek którego beneficjent doznał obrażeń ciała lub rozstroju zdrowia, sytuacji rodzinnej i finansowej, zainteresowań, wysokości zebranych środków,
przekazanie danych osobowych opiekuna beneficjenta, w postaci imienia i nazwiska, stopnia pokrewieństwa/małżeństwa z beneficjentem,
rozpowszechnianie wizerunku beneficjenta utrwalonego analogowo lub cyfrowo, w tym na fotografiach i obrazach wideo,
1) Fundacji Siepomaga w Poznaniu, ul. Za bramką 1 w postaci profilu na stronie xxx.xxxxxxxxx.xx
Tak Nie
2) Fundacji FaniMani w Poznaniu, xx. Xxxxxxx 0 w postaci profilu na stronie xxx.xxxxxxxx.xx
Tak Nie
3) Allegro sp. z o.o. w Poznaniu, ul. Grunwaldzka 182, w postaci licytacji charytatywnej na stronie xxx.xxxxxxxxxxxx.xxxxxxx.xx
Tak Nie
Beneficjent
5) Zgoda dotycząca wyłącznie klientów Votum S.A.i Votum Odszkodowania S.A.
Wyrażam zgodę na wgląd przez Fundację VOTUM do dokumentacji medycznej, orzeczeń o niepełnosprawności oraz opinii biegłych zgromadzonych przez Votum
S.A. lub Votum Odszkodowania S.A., w ramach zawartej ze mną umowy dochodzenia roszczeń oraz sporządzenie przez Fundację kopii tej dokumentacji w celu udzielenia pomocy beneficjentowi.
Beneficjent
6) Zgoda na udostępnienie danych kontaktowych do podmiotów współpracujących
Wyrażam zgodę na przekazanie moich danych kontaktowych (telefon, adres poczty elektronicznej, adres zamieszkania), a także danych dotyczących zdrowia, następującym podmiotom:
Votum Odszkodowania S.A., xx. Xxxxxxxxx 00x, 00-000 Xxxxxxx, KRS: 0000787860 w celu sporządzenia oferty dochodzenia roszczeń od podmiotu zobowiązanego do naprawienia szkody (w tym nieodpłatnie kosztów leczenia, rehabilitacji, zwrotu kosztów zakupu sprzętu ortopedycznego i protez):
Tak Nie
Xxxx Xxxx Polska sp. z o. o.; xx. Xxxxxxxx 0, Xxxxxx 61-029, KRS 0000117673 w celu sporządzenia oferty produktów protetycznych oraz sprzętu ortopedycznego:
Tak Nie
SFO ORTO-PES Xxxx Xxxxxxxx, ul. Dokerska 35/32, 54-142 Wrocław, NIP 000-000-00-00 w celu sporządzenia oferty produktów protetycznych oraz sprzętu ortopedycznego:
Tak Nie
Pracownia ortopedyczna Orto-Xxxx Xxx Xxxxxxxxxx.; xx. Xxxx Xxxxxxx 00, Xxxxxxxxxx 66-200, NIP: 9271179814 w celu sporządzenia oferty produktów protetycznych oraz sprzętu ortopedycznego:
Tak Nie
Rzeszowskie Zakłady Ortopedyczne Xxx Xxxxx; xx. Xxxxxxx 00, Xxxxxxx 00-000, NIP: 000-000-00-00 w celu sporządzenia oferty produktów protetycznych oraz sprzętu ortopedycznego:
Tak Nie
LIFE CARE GL+ Sp. z o.o. z siedzibą w Gorlicach, xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxx 00, KRS 0000421774 w celu sporządzenia oferty sprzętu rehabilitacyjnego i ortopedycznego
Tak Nie
Xxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxx, xx. Xxxxxxxxx 00/00, 00-000 Xxxxxxx; NIP 000-00-00-000, w celu sporządzenia oferty produktów sprzętu rehabilitacyjnego i ortopedycznego:
Tak Nie
Przedsiębiorstwo Wielobranżowe APCO sp. z o. o. xx. Xxxxxxxxx 000, 00-000 Xxxxxxxx, KRS 0000096944, w celu sporządzenia oferty produktów sprzętu rehabilitacyjnego i ortopedycznego:
Tak Nie
„Partner” Xxxxxx-Xxxxx Sp. J., xx. Xxxxxxxxxx 00X, Xxxxx 41-910, KRS 0000456621 w celu sporządzenia oferty produktów sprzętu rehabilitacyjnego i ortopedycznego:
Tak Nie
AssisTech sp. z o.o. xx. Xxxx Xxxx 0 , 00-000 Xxxxxx; KRS: 0000512446, w celu sporządzenia oferty produktów sprzętu rehabilitacyjnego:
Tak Nie
Polskie Centrum Rehabilitacji Funkcjonalnej Votum S.A. Sp. k., Xxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx, KRS: 0000290430 w celu sporządzenia oferty rehabilitacji:
Tak Nie
HARMONY CLINIC Sp. z o. o. Sp. K., Xxxxx Xxxxxxxx 00X, 00-000 Xxxxxxx, NIP: 8992872634 w celu sporządzenia oferty rehabilitacji:
Tak Nie
Centrum Rehabilitacji C.R. Modus Sp. z o.o., xx. Xxxxxxxxxxxx 00x, 00-000 Xxxxxxx, KRS: 0000632753 w celu sporządzenia oferty rehabilitacji:
Tak Nie
Śląskie Centrum Rehabilitacji i Terapii Manualnej NZOZ ReVita., xx. Xxxxxxxxxx Xxxx 0, 00-000 Xxxxxxxxx, NIP: 2220895425 w celu sporządzenia oferty rehabilitacji:
Tak Nie
Rehamed-Center Sp. z o.o., Xxxxxxxx 00x, 00-000 Xxxxxxxx, KRS: 0000406933 w celu sporządzenia oferty rehabilitacji:
Tak Nie
Uzdrowisko Kamień Pomorski S.A., xx. Xxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxx Xxxxxxxx, KRS: 0000 418151 w celu sporządzenia oferty rehabilitacji:
Tak Nie
Uzdrowisko Konstancin-Zdrój S.A., xx. Xxx Xxxxx, 00-000 Xxxxxxxxxx-Xxxxxxxx, KRS: 0000419686 w celu sporządzenia oferty rehabilitacji:
Tak Nie
Beneficjent
7) Oświadczenie o numerze rachunku bankowego
W przypadku dokonania zwrotu poniesionych przeze mnie kosztów ze środków zgromadzonych na rachunku udostępnionym przez Fundację oświadczam, iż przelew należy wykonać na rachunek:
Numer rachunku bankowego Nazwa banku
Imię i nazwisko właściciela rachunku
WAŻNE
Beneficjent
Załączniki wymagane do zawarcia porozumienia:
- kserokopia aktualnej dokumentacji medycznej z leczenia (np. karta informacyjna z leczenia szpitalnego, historia choroby od lekarza prowadzącego, zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia)wystawione w okresie ostatnich 30 dni,
- kserokopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, jeżeli takie orzeczenie zostało już wydane.
Poprawnie wypełnione i podpisane dwa egzemplarze Porozumienia należy wysłać pocztą na adres Fundacji Votum
BADANIE POTRZEB BENEFICJENTA data:
Beneficjenta lub Opiekuna (do kontaktu):
Data urazu / zdarzenia:
1. Rodzaj zdarzenia:
a) Wypadek komunikacyjny
b) Wypadek w pracy
c) Wypadek w rolnictwie
d) Inne, jakie?
2.
a)
b)
c)
d)
e) Amputacja wpisz okolice:
f) Inne, jakie?
3. Aktualne miejsce leczenia (pobytu):
a) Szpital _
b) (nazwa):
c) Dom
4. Aktualne potrzeby:
a)
b) (kule, balkonik, chodzik, orteza) c)
d) Proteza
e) Rehabilitacja:
Stacjonarna turnus rehabilitacyjny
Ambulatoryjna Domowa
f) Inne, jakie?
5.
a) Samodzielnie
b) O kulach/ba
c) Na
d) C
S (a):