NA ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE W ZAKRESIE AMBULATORYJNEJ OPIEKI SPECJALISTYCZNEJ

WZÓR DLA LEKARZA UMOWA O UDZIELANIE ZAMÓWIENIA

NA ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE

W ZAKRESIE AMBULATORYJNEJ OPIEKI SPECJALISTYCZNEJ

zawarta w dniu ..... r. w Sopocie, w oparciu o przeprowadzone postępowanie konkursowe ofert na udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne, o którym mowa w art. 26 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej pomiędzy:

Samodzielnym Publicznym Zespołem Zakładów Opieki Zdrowotnej Miejską Stacją Pogotowia Ratunkowego z Przychodnią w Sopocie, 00-000 Xxxxx xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxx 00, wpisanym do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy w Gdańsku Wydział VIII Gospodarczy pod nr 0000009619,

NIP – 000-00-00-000, REGON 191287660

zwanym w dalszej części umowy Udzielającym Zamówienia, reprezentowanym przez:

Dyrektora lek. xxx. Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx a

Panem …………….

prowadzącym indywidualną praktykę lekarską pod nazwą :

Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska ………………

z siedzibą : ………..

zwanym dalej Przyjmującym zamówienie

Numer identyfikacyjny

- NIP …

- REGON ….

- Pesel ….

legitymującym się :

- dyplomem ukończenia Akademii medycznej w Gdańsku w ….roku ,

- prawem wykonywania zawodu lekarza na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej nr ….

- dyplomem specjalisty w dziedzinie urologii ,

- członka Okręgowej Izby Lekarskiej w Gdańsku nr rejestru …,

- zaświadczeniem o wpisie do rejestru indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich Okręgowej Izby Lekarskiej w Gdańsku pod nr … ,

- decyzją w sprawie upoważnienia do wystawiania zaświadczeń lekarskich o czasowej niezdolności do pracy zaświadczeń lekarskich ZUS ZLA nr ……………….

§1

1. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w zawodzie: lekarza specjalisty w zakresie urologii w Poradni Urologicznej Udzielającego zamówienia, zgodnie z umową zawartą przez Udzielającego zamówienia z POW NFZ Gdańsk i z Gminą Miasta Sopotu.

2. Szacunkowa liczba osób ubezpieczonych i innych osób uprawnionych do świadczeń zdrowotnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej wynosi : 60 000.

§ 2

1. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do udzielania następujących świadczeń zdrowotnych:

a) udzielanie porad lekarskich

b) udzielanie konsultacji specjalistycznych

c) wykonywanie niezbędnych badań diagnostycznych,

d) orzekanie o stanie zdrowia,

e) kierowanie na badania dodatkowe w celu optymalnej diagnostyki przy najniższych kosztach uzyskania prawidłowej diagnozy,

f) rzetelne prowadzenie dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz wymogami ustalonymi przez Udzielającego zamówienie, NFZ oraz inne uprawnione podmioty,

g) wypisywanie recept zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami.

2. Przyjmujący zamówienie, w ramach niniejszej umowy i wynagrodzenia, zobowiązany jest także do:

a) współpracy z Dyrektorem SP ZZOZ MSPR oraz wykonywania innych czynności wynikających z niniejszej umowy i regulaminu zakładu oraz warunków współpracy z pozostałym personelem podmiotu leczniczego.

b) prowadzenie dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz standardami ustalonymi przez Udzielającego zamówienie i NFZ

c) dbania o prestiż i mienie SP ZZOZ MSPR z Przychodnią

d) prowadzenia książki raportów lekarskich,

e) czynnego uczestniczenia po uzgodnieniu w pracach zespołów powoływanych na potrzeby SP ZZOZ MSPR ( np. akredytacji, ISO itp.),

f) czynnego uczestniczenia po uzgodnieniu ze SP ZZOZ MSPR w szkoleniach wewnętrznych, zarówno jako szkolący, jak i szkolony,

g) czynnego uczestnictwa w realizacji wdrażania i bieżącej pracy w systemach informatycznych,

h) czynnego uczestnictwa w szkoleniach organizowanych przez SP ZZOZ MSPR, które mają na celu poprawienie stanu bezpieczeństwa pracy.

i) nieudostępniania osobom trzecim własnego loginu i hasła dostępu do informatycznej bazy danych, której administratorem jest Udzielający zamówienia.

j) posiadania uprawnień do orzekania o czasowej niezdolności do pracy.

k) prowadzenia sprawozdawczości statystycznej na zasadach obowiązujących w publicznych zakładach opieki zdrowotnej.

§ 3

1. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do udzielania świadczeń zdrowotnych o których mowa w

§ 1 i 2 w pomieszczeniach Udzielającego zamówienia, zgodnie z harmonogramem pracy Poradni zgłoszonym przez Udzielającego zamówienie w ofercie do POW NFZ/ w umowie z Gminą Miasta Sopotu, w ilości nie mniejszej niż ………godzin miesięcznie, zadeklarowanej w ofercie.

2. Uzgodniony przez strony harmonogram, o którym mowa w §3 jest podstawą do organizacji świadczeń i rozliczania finansowego za świadczenie wykonane przez Przyjmującego zamówienie.

§ 4

1. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do wykonania przedmiotu umowy, rzetelnie z należytą starannością, postępując w ramach swoich kompetencji, umiejętności i uprawnień zawodowych, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, samodzielnie jako lekarz specjalista, zgodnie z przepisami ustawy o działalności leczniczej oraz według standardów NFZ, przy użyciu sprzętu, aparatury i innych środków SP ZZOZ MSPR z Przychodnią w Sopocie.

2. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do przestrzegania:

a) zasad etyki zawodowej oraz kultury świadczeń,

b) praw pacjenta,

c) przepisów sanitarno-epidemiologicznych,

d) przestrzegania tajemnicy lekarskiej i zawodowej,

e) bezwzględnego zakazu palenia tytoniu oraz spożywania alkoholu lub środków odurzających na

terenie Pogotowia oraz w innych miejscach wykonywania świadczeń objętych umową do utrzymywania w czystości i należytym porządku udostępnione pomieszczenia.

3. Przyjmujący zamówienie oświadcza, że posiada aktualne badania lekarskie, określone odrębnymi przepisami, niezbędne do wykonywania zawodu i udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie objętym niniejszą umową oraz posiada aktualne zaświadczenie o odbyciu szkoleń z zakresu bhp i ppoż.

4. Udzielający zamówienia zobowiązuje się wobec Przyjmującego zamówienie do zapewnienia niezbędnych warunków do prawidłowego wykonania umowy, w szczególności do:

a) udostępniania dokumentacji choroby pacjenta, druków, formularzy i programów informatycznych, materiałów medycznych i leków niezbędnych do należytego wykonywania umowy,

b) umożliwienia korzystania z pomieszczeń socjalnych, środków dezynfekcyjnych,

c) zabezpieczenia obsługi personelu średniego oraz administracyjnego i gospodarczego, niezbędnego Przyjmującemu zamówienie do należytego wykonania umowy.

5. Przyjmujący zamówienie we własnym zakresie i na własny koszt zabezpieczy odzież ochronną i obuwie, przy czym ponosi odpowiedzialność za zgodność odzieży z wymogami Polskich Norm.

6. Przyjmujący zamówienie ponosi odpowiedzialność za udostępnioną mu aparaturę i sprzęt medyczny znajdujący się na wyposażeniu Udzielającego zamówienia w zakresie, w jakim wykorzystanie tego sprzętu wiąże się ze świadczonymi usługami. W razie ich uszkodzenia Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest do naprawienia wyrządzonej szkody w pełnej wysokości .

7. Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest zgłaszać Udzielającemu zamówienia informacje o niesprawności sprzętu, aparatury medycznej i urządzeń, które mogłyby spowodować ujemne następstwa u pacjentów w związku z udzielaniem świadczeń.

8. Przyjmujący zamówienie oświadcza, że będzie korzystać z pomieszczeń i urządzeń Udzielającego zamówienia wyłącznie w celu udzielania świadczeń, będących przedmiotem niniejszej umowy.

§ 5

1. Przyjmujący zamówienie przyjmuje na siebie obowiązek poddawania się kontroli Udzielającego zamówienia, oraz innych uprawnionych organów i osób, w szczególności Narodowego Funduszu Zdrowia, w zakresie dostępności i sposobu udzielania świadczeń zdrowotnych.

2. Udzielający zamówienia w wyniku kontroli może wydać Przyjmującemu zamówienie zalecenia pokontrolne.

§ 6

1. Przyjmujący zamówienie w czasie udzielania świadczeń zdrowotnych związanych z realizacją nin. umowy nie jest pracownikiem Udzielającego zamówienia w rozumieniu przepisów Kodeksu Pracy.

2. Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest znać i stosować się do obowiązujących w MSPR Sopot regulaminów i zarządzeń.

§ 7

1. Przy wykonywaniu usług stanowiących przedmiot umowy, Przyjmujący zamówienie nie podlega dyrekcji Udzielającego zamówienia, jest samodzielny i niezależny od Udzielającego zamówienia, w tym w zakresie wyboru metody terapeutycznej oraz nadzoru nad czynnościami personelu pozostającego w trakcie udzielania świadczeń pod jego nadzorem.

2. W zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych, na zasadach wynikających z przepisów o wykonywaniu zawodu lekarza, Przyjmujący zamówienie ma prawo zlecenia czynności fachowemu personelowi medycznemu pracującemu u Udzielającego zamówienia.

§ 8

1. Przyjmujący zamówienie jest zobowiązany do prowadzenia dokumentacji medycznej wynikającej z obowiązujących przepisów u Udzielającego zamówienia, a także według standardów NFZ oraz do sporządzania i przedkładania Udzielającemu zamówienia sprawozdań ze zużytego sprzętu, leków, innych środków, stanu technicznego aparatury i sprzętu, na koniec każdego dnia świadczenia usług w formie uzgodnionej z Udzielającym zamówienia.

2. Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest w szczególności:

a) po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, wypełnić dokumentację, obowiązującą w Poradni, zgodnie z wymogami NFZ oraz potwierdzić ją własnym podpisem i pieczątką,

b) w przypadku konieczności podania choremu leków lub środków medycznych, należy każdorazowo odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej Poradni.

§ 9

Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się nie udostępniać osobom trzecim żadnej dokumentacji medycznej bez pisemnej zgody Udzielającego zamówienia .

§10

Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do nieprzekazywania informacji z zakresu wykonywanych świadczeń do osób nieuprawnionych do otrzymywania informacji, które nie zostały podane do publicznej wiadomości.

§ 11

Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest przestrzegać przy wykonywaniu niniejszej umowy obowiązków określonych w ustawie z dnia 00 xxxx 0000x. o ochronie danych osobowych

§ 12

Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest do:

1) posiadania na koszt własny i przedstawienie Udzielającemu Zamówienie:

• aktualnej umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej na warunkach określonych w Rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 29 kwietnia 2019 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą,

• aktualnej umowy ubezpieczenia od odpowiedniości cywilnej za szkody powstałe

w sprzęcie medycznym i niemedycznym służącym do wykonywania czynności zawodowych,

• aktualnej umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej w zakresie badania na obecność wirusów HIV lub WZW oraz zakażenia z tytułu zakażenia HIV i WZW

2) dostarczenia kopii polisy ubezpieczeniowej, o której mowa w pkt 1 przed rozpoczęciem obowiązywania umowy zawartej z SPZZOZ MSPR z Przychodnią w Sopocie.

3) utrzymania przez cały okres obowiązywania Umowy stałej sumy gwarancyjnej oraz wartości ubezpieczenia, w wysokości określonej w Rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 29 kwietnia 2019 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą.

§ 13

1. Strony postanawiają, że Przyjmujący zamówienie ponosi wyłączną odpowiedzialność za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych określonych w niniejszej umowie, zarówno wobec Udzielającego zamówienia, pacjentów, jak i osób trzecich w pełnej wysokości, w tym wynikające z nienależytej staranności i niedbalstwa.

2. Udzielającemu zamówienia przysługuje roszczenie regresowe w stosunku do Przyjmującego zamówienie w wysokości kwoty wypłaconej przez niego osobie trzeciej z tytułu szkody wyrządzonej przez Przyjmującego zamówienie.

§ 14

1. Strony uzgadniają, że wynagrodzenie Zleceniobiorcy z tytułu wykonania niniejszej umowy stanowi iloczyn procedur wykonanych z zakresu urologii na rzecz pacjentów wg stawek, które określa załącznik finansowy stanowiący załącznik nr 1 do umowy.

2. Strony uzgadniają, że zapłata wynagrodzenia z tytułu wykonania świadczeń zdrowotnych, nastąpi przelewem na konto wskazane przez Przyjmującego zamówienie, na podstawie prawidłowo wystawionej faktury przez Przyjmującego zamówienie, w terminie do 21 dni od dnia otrzymania z dołu po zamknięciu okresu rozliczeniowego, który wynosi pełny miesiąc

kalendarzowy.

3. Strony uzgadniają, że Przyjmujący zamówienie przedłoży fakturę najdalej do dnia 3 każdego miesiąca w Dziale Księgowości i Kadr.

4. W przypadku nieprawidłowo wystawionej faktury przez Przyjmującego zamówienie płatność zostanie dokonana w terminie 14 dni od otrzymania prawidłowo wystawionej faktury.

5. Za datę zapłaty przyjmuje się dzień, w którym nastąpiło obciążenie rachunku bankowego Udzielającego zamówienia.

6. Przyjmujący zamówienie oświadcza, że samodzielnie rozlicza się z ZUS-em i Urzędem Skarbowym

§ 15

Przyjmującego zamówienie obowiązuje zakaz pobierania jakichkolwiek opłat lub innych form gratyfikacji na własną rzecz od pacjentów lub ich rodzin z tytułu wykonywania świadczeń będących przedmiotem umowy, w czasie realizacji umowy, pod rygorem rozwiązania umowy ze skutkiem natychmiastowym.

§ 16

Niniejsza umowa zostaje zawarta na czas oznaczony: od dnia 01.01.2023r. do dnia 31.12.2023r.

§ 17

1. Przyjmujący zamówienie jest zobowiązany do osobistego wykonywania świadczeń będących przedmiotem niniejszej umowy i nie ma prawa do przenoszenia swoich obowiązków lub praw wynikających z umowy na inne osoby lub podmioty gospodarcze, z wyjątkiem zaistnienia nieprzewidzianych okoliczności uniemożliwiających udzielanie świadczeń zdrowotnych. Wówczas Przyjmujący zamówienie w porozumieniu pisemnym lub telefonicznym z Udzielającym zamówienia ustala zastępstwo i przekazuje obowiązki wynikające z niniejszej umowy osobie, która posiada aktualną umowę tego samego rodzaju z Udzielającym zamówienia.

2. W przypadku planowanej przerwy w wykonywaniu świadczeń w związku z wypoczynkiem Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się ustanowić zastępstwo na czas nieobecności, na zasadach określonych jak w ust. 1.

§ 18

Każda zmiana umowy wymaga zgody stron i formy pisemnej, pod rygorem nieważności.

§ 19

1. Umowa może zostać rozwiązana przez każdą ze stron z zachowaniem 1-miesięcznego okresu wypowiedzenia złożonego na koniec miesiąca kalendarzowego oraz w każdym czasie w wyniku porozumienia stron.

2. Udzielający zamówienia może wypowiedzieć umowę zwłaszcza w razie:

a) niewypełnienia warunków umowy przez Przyjmującego zamówienie, lub wadliwego ich wykonywania,

b) wystąpienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie będzie służyło interesowi Udzielającego zamówienia lub interesowi publicznemu, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy,

c) podjęcia, bez zgody Udzielającego zamówienia, przez Przyjmującego zamówienie prowadzenia działalności konkurencyjnej,

d) gdy Przyjmujący zamówienie rażąco narusza istotne postanowienia umowy, w szczególności wystąpienia po stronie Przyjmującego zamówienie nieprawidłowości w udzielaniu świadczeń zdrowotnych i innych czynności niezbędnych do wykonania niniejszej umowy, o ile w ocenie Udzielającego zamówienia nie stanowi to przesłanki do rozwiązania umowy bez wypowiedzenia,

e) negatywnej oceny merytorycznej udzielanych świadczeń,

f) naruszenia praw pacjenta,

g) nie przestrzegania regulaminu organizacyjnego, przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy, przepisów sanitarnych oraz przepisów przeciwpożarowych obowiązujących u Udzielającego zamówienia

3. Przyjmujący zamówienie może wypowiedzieć umowę w razie nie wypłacenia lub nieterminowego wypłacania należności przez Udzielającego zamówienia. Dla swej skuteczności wypowiedzenie to powinno być poprzedzone pisemnym wezwaniem o zapłatę zaległej należności, skierowanym do Udzielającego zamówienia. Wypowiedzenie umowy może nastąpić, jeżeli Udzielający zamówienia w terminie 21 dni od doręczenia wezwania do zapłaty należności, nie przekazał zaległej należności na rachunek bankowy Przyjmującego zamówienie.

4. Umowa może być rozwiązana ze skutkiem natychmiastowym, gdy Przyjmujący zamówienie:

a) dopuścił się rażącego naruszenia postanowień umowy, x.xx. samodzielnie opuścił stanowisko pracy bez zapewnienia zastępstwa,

b) nie udokumentował zawarcia przez niego umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej, o której mowa w ustawie o działalności leczniczej, w terminie określonym w umowie,

c) dopuścił się rażących nieprawidłowości w udzielaniu świadczeń zdrowotnych,

d) naraził Udzielającego zamówienia na szkodę majątkową, będącą wynikiem zachowania Przyjmującego zamówienie,

e) nie realizował świadczeń zdrowotnych i innych czynności niezbędnych do wykonania niniejszej umowy w terminach określonych w umowie,

f) w razie wygaśnięcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej Przyjmującego zamówienie i nie przedstawienia kolejnego dowodu ubezpieczenia OC,

g) utracił prawo wykonywania zawodu lub został w tym prawie zawieszony przez organ uprawniony,

h) nie poddał się kontroli,

5. Strony odstępują od umowy ze skutkiem natychmiastowym w razie zaistnienia okoliczności uniemożliwiających dalszą realizację umowy, przez które rozumie się:

a) utratę przez Przyjmującego zamówienie koniecznych uprawnień do realizacji świadczeń zdrowotnych,

b) rozwiązania umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia albo innym podmiotem finansującym świadczenia zdrowotne ze środków publicznych w zakresie dotyczącym świadczeń zdrowotnych objętych niniejszą umową, bądź zaprzestania przez te podmioty finansowania świadczeń zdrowotnych objętych nin. Umową,

c) przerwę w realizacji świadczeń zdrowotnych uniemożliwiającą wywiązanie się Przyjmującego zamówienie z terminowego i pełnego wykonania zobowiązań wobec osób objętych ubezpieczeniem zdrowotnym,

d) zaistnienie innych okoliczności uniemożliwiających wykonywanie umowy, np. zmiany systemowe i organizacyjne.

6. Odstąpienie od umowy następuje z chwilą poinformowania na piśmie drugiej strony umowy o zaistniałych okolicznościach stanowiących podstawę odstąpienia od umowy. Termin na wykonanie prawa odstąpienia od umowy wynosi 60 dni od dnia wystąpienia przyczyny do odstąpienia.

§ 20

1. Przyjmujący zamówienie obowiązany będzie do zapłaty na rzecz Udzielającego zamówienia kar umownych:

a) w razie niestawienia się przez Przyjmującego zamówienie w Poradni zgodnie z harmonogramem udzielenia świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w § 3 ust. 1 i nie zapewniania zastępstwa o którym mowa w § 17 ust. 1 i 2 - w wysokości 100 zł za każdy dzień.

b) w przypadku spóźnienia się przez Przyjmującego zamówienie na planowany dyżur w Poradni- w wysokości 20 zł za każdą rozpoczętą godzinę spóźnienia;

c) za każdą niewłaściwie lub niedokładnie wypełnioną przez Przyjmującego zamówienie dokumentację medyczną– w wysokości równej 50 zł.

d) z tytułu rozwiązania przez Udzielającego zamówienie niniejszej umowy bez wypowiedzenia z przyczyn opisanych w § 19 ust. 2 lit f) – g) i ust. 4 – w wysokości 1.000,-zł (słownie złotych: jeden tysiąc).

2. Przyjmujący zamówienie wyraża zgodę na bieżące potrącenie przez Udzielającego zamówienie kar umownych o jakich mowa w ust 1 z należności przysługujących Przyjmującemu zamówienie z tytułu realizacji niniejszej umowy.

3. Udzielający zamówienia zastrzega sobie możliwość dochodzenia odszkodowania przewyższającego wysokość zastrzeżonych kar umownych na zasadach ogólnych.

4. Łączna wysokość kar umownych w czasie trwania umowy nie może przekroczyć 10.000 tys. zł za jeden rodzaj naruszenia.

5. Przyjmujący zamówienie upoważnia Udzielającego zamówienia do dokonania potrącenia kary umownej, o jakiej mowa w ust. 1, z jego wynagrodzeniem za wykonanie niniejszej umowy.

§ 21

Strony zobowiązują się rozwiązywać spory wynikające z realizacji postanowień niniejszej umowy w drodze negocjacji. W przypadku braku porozumienia między stronami na tle realizacji postanowień niniejszej umowy rozstrzyga sąd właściwy dla siedziby Udzielającego zamówienia .

§ 22

W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają odpowiednie postanowienia Kodeksu Cywilnego, Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, Ustawy o działalności leczniczej.

§ 22

Strony umowy zobowiązują się do zachowania w tajemnicy warunków realizacji niniejszej umowy oraz wszystkich informacji pozyskanych w związku z realizacją umowy.

§ 23

Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

…………………………… ……………………………….

Przyjmujący zamówienie Udzielający zamówienia

W załączeniu przedkładam

Załączniki – (uwierzytelnione kserokopie): lekarz

Lp.	Rodzaj dokumentu	Tak	Nie
1.	Przebieg pracy zawodowej (CV) oraz oświadczenie zawierające zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej Miejska Stację Pogotowia Ratunkowego z Przychodnią w Sopocie
2.	Dyplom lekarza Nr ………………..…..
3.	Prawo wykonywania zawodu lekarza na obszarze RP Nr …………...
4.	wydruk ze strony internetowej Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej
5.	Polisa ubezpieczeniowa okres ubezpieczenia od……………….….do ……………………
6.	Dyplom specjalisty w dziedzinie……………………
8.	zaświadczenie o aktualnych badaniach lekarskich potwierdzających brak p/wskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na danym stanowisku wystawione przez lekarza profilaktyka
9.	Zaświadczenie, aktualne orzeczenie lekarskie z badania przeprowadzonego przez lekarza profilaktyka do celów sanitarno-epidemiologicznych,
10.	Inne kwalifikacje (karta rozpoczętej specjalizacji), ukończone kursy itp.
11.	zaświadczenie o ukończeniu szkolenia okresowego w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy
12.	Karta zarobkowa za dyżury

Załącznik nr 1 formularz finansowy

LP.	Nazwa procedury	Stawka za wykonanie procedury
UMOWA
1	Wizyta lekarska
2	Wizyta lekarska z badaniem USG
3	Operacja wędzidełka
4	Operacja stulejki
5	Biopsja
6	Uroflometria
7	TRUS
8	Usunięcie kaszaka prącia
Komercja
1	Wizyta lekarska
2	Wizyta lekarska z badaniem USG
3	Operacja wędzidełka
4	Operacja stulejki
5	Biopsja
6	Uroflometria
7	TRUS
8	USG jąder moszny
9	USG urologiczne brzucha
10	Usunięcie kaszaka prącia