UMOWA NR …… na dofinansowanie przedsięwzięcia w ramach Programu Priorytetowego „Ciepłe Mieszkanie” (dalej: „Umowa”)

Załącznik nr 3 do Zarządzenia Nr 527/21/23

Wójta Gminy Dzierżoniów z dnia 03 marca 2023 r.

UMOWA NR ……

na dofinansowanie przedsięwzięcia w ramach Programu Priorytetowego „Ciepłe Mieszkanie” (dalej: „Umowa”)

zawarta w dniu ……………….roku w Dzierżoniowie pomiędzy:

Gminą Dzierżoniów z siedzibą : 00-000 Xxxxxxxxxxx, xx. Xxxxxxxxxx 1 , REGON: 890717875, NIP: 8821008981,

reprezentowaną przez:

Xxxxx Xxxxxxxxxxxxxx – Wójta Gminy Dzierżoniów przy kontrasygnacie Skarbnika Gminy – Xxxxxxxxx Xxx zwaną w dalszej części umowy „Gminą”

Panią/Panem ………………………………..,zam………………………………………….

Nr PESEL ………………………………………….

zwaną/ym dalej „Beneficjentem końcowym”, łącznie zwanymi „Stronami”.

Preambuła

Mając na uwadze, że:

1) Gmina Dzierżoniów w dniu 03.02.2023 r. podpisała z Wojewódzkim Funduszem Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej we Wrocławiu, dalej „WFOŚiGW”, Umowę o dofinansowanie nr 0023/D/CM/WB/2023 w ramach Programu Priorytetowego

„Ciepłe Mieszkanie” w Gminie Dzierżoniów, zwanego dalej „Programem” ;

2) Umowa w § 1 ust. 3 określa prawa i obowiązki Gminy w związku z udzielaniem przez Gminę, zgodnie z Programem, dofinansowania Beneficjentom końcowym w ramach Przedsięwzięcia realizowanego przez Gminę;

3) Gmina zgodnie z § 3 ust. 2 zobowiązała się do stosowania wytycznych dla gmin dotyczących przygotowania naboru wniosków dla beneficjentów końcowych oraz rozliczania umów o dofinansowanie dla Beneficjentów końcowych Programu stanowiącego załącznik nr 2 do Umowy;

4) Gmina w myśl § 3 ust. 4 po przeprowadzeniu naboru i ocenie wniosków o dofinansowanie pod względem spełnienia warunków kwalifikujących do Programu, zawiera z Beneficjentami końcowymi umowy o dofinansowanie,

Strony zawierają Umowę o następującej treści:

§ 1 Przedmiot Umowy

1. Przedmiotem Umowy jest udzielenie przez Gminę w ramach Programu Beneficjentowi końcowemu dofinansowania na pokrycie kosztów realizacji planowanego przez Beneficjenta końcowego w lokalu mieszkalnym przedsięwzięcia wskazanego przez niego we wniosku o dofinansowanie ( stanowiącego załącznik do niniejszej umowy ) oraz określenie praw i obowiązków Stron niniejszej Umowy związanych z realizacją tego przedsięwzięcia.

2. Beneficjent końcowy oświadcza, że jest właścicielem/współwłaścicielem/1 wydzielonego w budynku mieszkalnym wielorodzinnym lokalu mieszkalnego z wyodrębnioną księgą wieczystą, położonym w , Gmina Dzierżoniów /¹.

Beneficjent końcowy oświadcza, że jako współwłaściciel tego lokalu posiada zgodę wszystkich pozostałych współwłaścicieli na realizację przedsięwzięcia opisanego poniżej, na zawarcie umowy o udzielenie dofinansowania i przekazanie dofinansowania wyłącznie dla Beneficjenta końcowego/¹.

Beneficjent końcowy oświadcza, że posiada tytuł prawny wynikający z ograniczonego prawa rzeczowego tj. użytkowanie/ służebność/ zastaw/ spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu/hipotekę/ do wydzielonego w budynku mieszkalnym wielorodzinnym lokalu mieszkalnego z wyodrębnioną księgą wieczystą, położonym w , Gmina Dzierżoniów /¹oraz

posiada zgodę wszystkich uprawnionych z ograniczonego prawa rzeczowego na realizację przedsięwzięcia opisanego poniżej, na zawarcie umowy o udzielenie dofinansowania i przekazanie dofinansowania wyłącznie dla Beneficjenta końcowego/¹.

Beneficjent końcowy oświadcza, że udzielił pełnomocnictwa Pani/Panu …………………………………………zam. ………………………………nr PESEL do reprezentowania i działania w imieniu właściciela/współwłaściciela lokalu mieszkalnego położonego w , Gmina Dzierżoniów /¹.

3. Dofinansowanie obejmuje tzw. koszty kwalifikowane poniesione przez Beneficjenta końcowego podczas realizacji przedsięwzięcia na:

1) demontaż wszystkich nieefektywnych źródeł ciepła na paliwo stałe służących

do ogrzewania lokalu mieszkalnego;

2) zakup i montaż źródła ciepła, wymienionego w Załączniku nr 1 do Programu , do celów ogrzewania lub ogrzewania i ciepłej wody użytkowej (dalej cwu) lokalu mieszkalnego albo

3) podłączenie lokalu mieszkalnego do efektywnego źródła ciepła w budynku, spełniającego wymagania, o których mowa w pkt 12 ppkt 6 i 7 Części 1 lub Części 2 lub Części 3 Programu.

Dodatkowo dofinasowaniem mogą być objęte (dopuszcza się wybór więcej niż jednego elementu

z zakresu):

4) demontaż oraz zakup i montaż nowej instalacji centralnego ogrzewania i/lub cwu w lokalu mieszkalnym, instalacji gazowej od przyłącza gazowego/zbiornika na gaz do kotła;

5) zakup i montaż okien w lokalu mieszkalnym lub drzwi oddzielających lokal od przestrzeni nieogrzewanej lub środowiska zewnętrznego (zawiera również demontaż);

6) zakup i montaż wentylacji mechanicznej z odzyskiem ciepła w lokalu mieszkalnym;

7) dokumentację projektową w zakresie realizacji pkt 1-3.

4. Dofinansowanie nie obejmuje:

1) kosztów nadzoru nad realizacją przedsięwzięcia;

2) kosztów robót wykonywanych siłami własnymi przez Beneficjenta końcowego;

3) budowy zewnętrznych sieci ciepłowniczych ,energetycznych lub gazowych;

4) kosztów przeszkolenia z obsługi, serwisowania i ubezpieczenia nowego źródła ciepła.

5. Nie udziela się dofinansowania na przedsięwzięcie, na które Beneficjent końcowy otrzymał już dofinansowanie w ramach programu priorytetowego NFOŚiGW „Poprawa jakości powietrza poprzez wymianę źródeł ciepła w budynkach wielorodzinnych – pilotaż na terenie województwa dolnośląskiego”.

6. W wyniku realizacji Umowy zostanie osiągnięty efekt ekologiczny wynikający ze zrealizowanego zakresu rzeczowego.

1 Pozostawić stosowny zapis, niepotrzebny usunąć.

§ 2 Realizacja przedsięwzięcia

1. Termin zakończenia realizacji przedsięwzięcia to 18 miesięcy od dnia zawarcia Umowy nie później

jednak niż do 31 grudnia 2025 r.

2. Datą zakończenia realizacji przedsięwzięcia jest data wystawienia ostatniej faktury lub równoważnego dokumentu księgowego lub innego dokumentu potwierdzającego wykonanie prac w zakresie przedsięwzięcia, która oznacza rzeczowe zakończenie wszystkich prac objętych niniejszą umową, pozwalające na prawidłową eksploatację zamontowanych urządzeń.

3. Beneficjent końcowy dokonuje we własnym zakresie i na własną odpowiedzialność doboru nowego źródła ciepła oraz wyboru jego dostawcy i instalatora, który dokona wymiany systemu ogrzewania.

4. Beneficjent końcowy oświadcza, że:

1) zapoznał się z Programem, o którym mowa w § 1 ust. 1 Umowy i zobowiązuje się do jego stosowania i podporządkowania;

2) przy realizacji przedsięwzięcia dopełni wszelkich wymagań formalnych wynikających z obowiązujących przepisów prawa budowlanego, w szczególności w zakresie uzyskania pozwolenia na budowę lub dokonania zgłoszenia robót niewymagających pozwolenia na budowę, lub uzyskania pozwolenia konserwatora zabytków na prowadzenie robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru (jeśli dotyczy);

3) przedsięwzięcie zostanie wykonane zgodnie ze złożonym wnioskiem i na zasadach określonych Programem i niniejszą Umową.

5. Beneficjent końcowy zobowiązany jest wymienić i zlikwidować wszystkie dotychczasowe służące ogrzewaniu piece lub kotły c.o. opalane paliwem stałym lub biomasą, za wyjątkiem:

1) tych, które przedstawiają wysokie walory estetyczne lub są objęte ochroną konserwatora zabytków, pod warunkiem ich trwałego odłączenia od przewodów kominowych;

2) zamontowania grzałek elektrycznych w piecu kaflowym, pod warunkiem trwałego odłączenia

pieca od przewodu kominowego.

6. W przypadkach określonych w ust. 5 pkt 1-2 Beneficjent końcowy jest obowiązany do potwierdzenia faktu trwałego odłączenia pieca od przewodu kominowego odpowiednim protokołem kominiarskim wydanym przez mistrza kominiarskiego.

7. Beneficjent końcowy ponosi wyłączną odpowiedzialność wobec osób trzecich za szkody powstałe w związku z realizacją przez niego przedsięwzięcia.

8. W szczególnie uzasadnionych wypadkach dopuszcza się możliwość zmiany zakresu rzeczowego i warunków realizacji przedsięwzięcia pod warunkiem zachowania celu Programu. W takim wypadku kwota dofinansowanie dotyczyć będzie faktycznie zrealizowanego przedsięwzięcia, jednakże nie więcej niż kwota wskazana w § 3 ust. 1 umowy.

9. Zmiana, o której mowa w ust. 8 dla swej ważności wymaga formy pisemnej tj. podpisanego przez

Strony aneksu do Umowy.

§ 3 Wysokość i sposób wypłaty dofinansowania

1. Gmina zobowiązuje się do przekazania Beneficjentowi końcowemu dofinansowania do wysokości 30% kosztów kwalifikowanych udokumentowanych fakturami lub rachunkami, lecz nie więcej niż 15.000 PLN (słownie: piętnaście tysięcy 00/100 zł)./1

Gmina zobowiązuje się do przekazania Beneficjentowi końcowemu dofinansowania do wysokości 60% kosztów kwalifikowanych udokumentowanych fakturami lub rachunkami, lecz nie więcej niż 25.000 PLN (słownie: dwadzieścia pięć tysięcy 00/100 zł)./1

Gmina zobowiązuje się do przekazania Beneficjentowi końcowemu dofinansowania do wysokości 90% kosztów kwalifikowanych udokumentowanych fakturami lub rachunkami, lecz nie więcej niż 37.500 PLN (słownie: trzydzieści siedem tysięcy pięćset 00/100 zł)./1

1 Pozostawić stosowny zapis, niepotrzebny usunąć.

2. Beneficjent końcowy zobowiązany jest do złożenia wniosku o płatność wraz z wymaganymi załącznikami nie później niż w ciągu 6 miesięcy licząc od dnia następnego po dniu uruchomienia nowego źródła, ale nie później niż do dnia 31.12.2025 r.

3. Weryfikacja wniosku o płatność, o którym mowa w ust. 1, nastąpi w ciągu 30 dni kalendarzowych licząc od dnia następnego po dniu jego złożenia. Zastrzega się możliwość wezwania Beneficjenta końcowego do złożenia wyjaśnień i uzupełnień, które wstrzymują bieg terminu weryfikacji wniosku.

4. Gmina przekaże dofinansowanie, o którym mowa w ust. 1, przelewem na rachunek Beneficjenta

końcowego nr , pod warunkiem pozytywnej weryfikacji wniosku o płatność i po jego zatwierdzeniu. Gmina przekaże dofinansowanie przelewem na rachunek Beneficjenta końcowego w ciągu 7 dni roboczych od daty wpływu środków przekazanych przez WFOŚiGW na rachunek Gminy.

5. Gmina zastrzega sobie prawo do zmiany wysokości dofinansowania określonego w ust. 1 w przypadku nieuznania przez WFOŚiGW części wydatków poniesionych przez Beneficjenta końcowego a wykazanych we wniosku o opłatność za koszty kwalifikowane, o których mowa w § 1 ust. 3 Umowy.

§ 4 Rozliczenie dofinansowania

1. Po zrealizowaniu przedsięwzięcia, w terminie określonym § 2 ust. 1, Beneficjent końcowy przedłoży do Stowarzyszenia Ziemia Dzierżoniowska, Punkt konsultacyjny Programu „Czyste Powietrze” w Dzierżoniowie przy ul. Xxxxxxxxxxxx 00, Xxxxxxxxxxxx Centrum Komunikacyjne, zwanego dalej „Punktem konsultacyjnym”, wniosek o płatność zgodnie ze wzorem określonym w załączniku Nr 4 do Zarządzenia Wójta Gminy Dzierżoniów z następującymi załącznikami:

1) zestawieniem dokumentów potwierdzających poniesienie kosztów kwalifikowanych

zgodnie z Umową (oryginał);

2) protokołem odbioru, którego wzór jest załącznikiem nr 2 do Instrukcji wypełniania wniosku o płatność (oryginał);

3) dokumentami zakupu, czyli kopie faktur lub innych równoważnych dokumentów księgowych, potwierdzających nabycie materiałów, urządzeń lub usług potwierdzone za zgodność z oryginałem i opatrzone czytelnym podpisem przez Beneficjenta;

4) dokumentami potwierdzającymi spełnienie wymagań technicznych określonych w Załączniku nr 1 do Programu (kopia);

5) potwierdzeniem trwałego wyłączenia z użytku źródła ciepła na paliwo stałe (kopia);

6) protokołem odbioru kominiarskiego (w przypadku montażu pieca na pellet) (kopia);

7) protokołem ze sprawdzenia szczelności instalacji gazowej (kopia);

8) dowodem zapłaty (potwierdzenie z przelewu/wyciąg bankowy) (kopia);

9) pozwoleniem na budowę lub zgłoszeniem robót budowlanych nie wymagających pozwolenia na budowę – jeżeli jest wymagane zgodnie z ustawą Prawo budowlane (kopia);

10) projektem budowalnym (kopia);

11) kartą gwarancyjną nowego źródła ciepła.

2. W przypadkach uzasadnionych wątpliwości co do zakresu wykonanego przedsięwzięcia, Gmina lub Punkt konsultacyjny zastrzega sobie prawo do żądania od Beneficjenta końcowego złożenia dodatkowych wyjaśnień potwierdzających wykonanie przedsięwzięcia w całości.

3. W przypadku złożenia przez Beneficjenta końcowego niekompletnego wniosku o płatność, Punkt konsultacyjny lub Gmina w terminie do 30 dni kalendarzowych od daty jego wpływu wzywa Beneficjenta końcowego do uzupełnienia jego braków.

4. W przypadku wystąpienia okoliczności powodujących niewykonanie przedsięwzięcia, Beneficjent końcowy zobowiązuje się do niezwłocznego powiadomienia o tym Punktu konsultacyjnego lub Gminy.

§ 5 Kontrola przedsięwzięcia

1. Punkt konsultacyjny sprawuje kontrolę prawidłowości wykonywania przez Beneficjenta końcowego przedsięwzięcia, w tym wydatkowania przyznanego mu dofinansowania.

2. Beneficjent końcowy jest zobowiązany do zapewnienia trwałości przedsięwzięcia przez okres 5 lat licząc od daty zakończenia realizacji przedsięwzięcia.

3. Przez trwałość przedsięwzięcia rozumie się niedokonanie zmiany przeznaczenia lokalu mieszkalnego zadeklarowanego w Programie oraz niedokonanie demontażu urządzeń, instalacji oraz wyrobów budowlanych zakupionych i zainstalowanych w trakcie realizacji przedsięwzięcia, a także niezainstalowanie dodatkowych źródeł ciepła niespełniających warunków Programu.

4. Zbycie lokalu mieszkalnego objętego przedsięwzięciem nie zwalnia Beneficjenta z realizacji niniejszej umowy, w szczególności zapewnienia zachowania trwałości przedsięwzięcia. W umowie zbycia nieruchomości jej nabywca może przejąć wszystkie obowiązki Beneficjenta końcowego wynikające z niniejszej umowy, wówczas to na Beneficjencie końcowym spoczywa obowiązek pisemnego poinformowania o tym fakcie, w terminie 30 dni kalendarzowych od daty zbycia lokalu mieszkalnego, Punktu konsultacyjnego lub Gminy.

5. Do zakończenia okresu trwałości Beneficjent końcowy jest zobowiązany do przechowywania oryginałów faktur lub innych dokumentów księgowych oraz innych dokumentów dotyczących przedsięwzięcia .

6. Beneficjent końcowy akceptuje możliwość przeprowadzenia przez Punkt konsultacyjny lub Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej (NFOŚiGW) lub Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej (WFOŚiGW) lub osoby/podmioty wskazane przez Gminę/NFOŚiGW/WFOŚiGW, kontroli w trakcie realizacji przedsięwzięcia, a także w okresie trwałości przedsięwzięcia, w lokalu mieszkalnym objętym przedsięwzięciem oraz dokumentów związanych z dofinansowaniem.

§ 6 Zwrot udzielonego dofinansowania i naliczanie odsetek

1. Beneficjent końcowy jest zobowiązany w terminie 30 dni kalendarzowych do zwrotu udzielonego dofinansowania wraz z odsetkami naliczanymi jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania dofinansowania do dnia jego zwrotu, zgodnie z ustawą o finansach publicznych, w przypadku gdy: w okresie trwałości tj. 5 lat od zakończenia przedsięwzięcia dokona demontażu urządzeń, instalacji oraz wyrobów budowlanych zakupionych i zainstalowanych w trakcie realizacji przedsięwzięcia, na które zostało udzielone dofinansowanie, odłączy lokal mieszkalny od efektywnego źródła ciepła w budynku, zainstaluje dodatkowe źródło ciepła, które nie spełnia wymagań Programu, zaniecha korzystania z paliw ekologicznych bądź dokona zmiany przeznaczenia lokalu z mieszkalnego na inny.

2. Dofinansowanie podlegające zwrotowi wraz z odsetkami określonymi w ust. 1 zostanie przez Beneficjenta końcowego przekazane na rachunek bankowy Gminy nr 15 9527 0007 2003 9445 7000 0064, prowadzony przez Bank Spółdzielczy w Dzierżoniowie.

§ 7 Rozwiązanie umowy

1. Umowa może być rozwiązana przez każdą ze Stron niniejszej umowy w przypadku wystąpienia okoliczności, których nie mogły przewidzieć w chwili zawierania umowy i za które nie ponoszą odpowiedzialności, a które uniemożliwiają wykonanie umowy.

2. Umowa może zostać rozwiązana przez Gminę ze skutkiem natychmiastowym w przypadkach

określonych w § 8 niniejszej umowy.

3. Za dzień rozwiązania umowy uznaje się dzień doręczenia wypowiedzenia drugiej Xxxxxxx, przy czym pismo zwrócone z adnotacją urzędu pocztowego: „nie podjęto w terminie”, „adresat wyprowadził się” lub tym podobne, uznaje się za prawidłowo doręczone z dniem jego zwrotu do nadawcy.

§ 8 Odmowa wypłacenia dofinansowania

1.Gmina odmówi wypłacenia dofinansowania w przypadku stwierdzenia:

1) niewykonania przedsięwzięcia określonego w § 1 niniejszej umowy;

2) niezgodności zakresu faktycznie wykonanych prac z dokumentami przedstawionymi jako

załączniki do wniosku o płatność;

3) niezrealizowania przedsięwzięcia w terminie określonym w § 2 ust. 1 umowy;

4) niezastosowania się do wezwania, o którym mowa w § 4 ust. 3 umowy;

5) niedotrzymania terminu złożenia wniosku o płatność, o którym mowa w § 4 ust. 1 umowy;

6) dofinansowanie nie podlega wypłacie, jeżeli Beneficjent końcowy zbył lokal mieszkalny objęty dofinansowaniem przed wypłatą dofinansowania.

§ 9 Postanowienia końcowe

1. W zakresie nieuregulowanym niniejszą umową mają zastosowanie postanowienia Programu, przepisy Kodeksu cywilnego i ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych.

2. Ewentualne spory powstałe w związku z zawarciem i wykonywaniem niniejszej umowy Strony będą rozwiązywały polubownie. W przypadku braku porozumienia spór zostanie poddany pod rozstrzygnięcie sądu właściwego dla siedziby Gminy.

3. Wszelkie zmiany i uzupełnienia Umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.

4. Umowa niniejsza została sporządzona w 3 jednobrzmiących egzemplarzach, w tym

1 egzemplarz umowy dla Gminy, 1 egzemplarz dla Beneficjenta oraz 1 egzemplarz dla

Stowarzyszenia Ziemia Dzierżoniowska.

…......................................... ..............................................

/ Gmina/ /Beneficjent końcowy/

Załączniki do umowy:

1. Wniosek o dofinansowanie.

2. Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych przez Współadministratorów.

3. Klauzula informacyjna Gminy jako administratora danych.

Załącznik nr 1 do Regulaminu naboru wniosków o dofinansowanie

Załącznik nr 1 do Umowy na dofinansowanie w ramach Programu Priorytetowego „Ciepłe Mieszkanie”

Wypełnia Urząd Miasta/Gminy/ Punkt konsultacyjny
Data złożenia wniosku

Nr wniosku

Złożenie wniosku Korekta wniosku

Wersja formularza: 1 Obowiązuje od dnia:

Wniosek o dofinansowanie

w ramach programu „Ciepłe Mieszkanie”

Przed przystąpieniem do wypełnienia wniosku należy zapoznać się z programem priorytetowym „Ciepłe Mieszkanie” zwany „Programem”, Regulaminem naboru „Ciepłe Mieszkanie” w Gminie Dzierżoniów oraz Instrukcją wypełniania wniosku.

WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI

A. INFORMACJE OGÓLNE

A.1. DANE WNIOSKODAWCY

a) Dane ogólne

Nazwisko

Imię

PESEL

Telefon

kontaktowy

e-mail

b) Informacja o współmałżonku

Pozostaję w związku małżeńskim Nie pozostaję w związku małżeńskim

Imię i nazwisko

współmałżonka

PESEL

współmałżonka

Pozostaję w ustawowej wspólności majątkowej Posiadam rozdzielność majątkową ze współmałżonką/iem

c) Status Wnioskodawcy

Jestem WŁAŚCICIELEM lokalu mieszkalnego z wyodrębnioną księgą wieczystą

Posiadam tytuł prawny do lokalu mieszkalnego wynikający z ograniczonego prawa rzeczowego ( użytkowanie, służebność, zastaw, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu, hipoteka )

Jestem WSPÓŁWŁAŚCICIELEM lokalu mieszkalnego z

wyodrębnioną księgą wieczystą

Jestem Wnioskodawcą uprawnionym do PODSTAWOWEGO poziomu dofinansowania czyli 15 000,00 zł

Jestem Wnioskodawcą uprawnionym do PODWYŻSZONEGO poziomu dofinansowania czyli 25 000,00 zł

Jestem Wnioskodawcą uprawnionym do NAJWYŻSZEGO poziomu dofinansowania czyli 37 500,00 zł

d) Adres zamieszkania
Kraj		Województwo
Powiat		Gmina
Miejscowość
Ulica		Nr domu/lokalu
Kod pocztowy		Poczta

e) Adres do korespondencji w Polsce (wypełnić gdy jest inny niż adres zamieszkania)
Adres do korespondencji inny niż adres zamieszkania
Województwo		Powiat
Gmina		Miejscowość
Ulica		Nr domu/lokalu
Kod pocztowy		Poczta

f) Rachunek bankowy wnioskodawcy do przekazania środków finansowych
Numer rachunku

B. INFORMACJE O PRZEDSIĘWZIĘCIU

Rozpoczęcie przedsięwzięcia
TAK	NIE
Przedsięwzięcie zostało rozpoczęte / poniesiono koszty	Przedsięwzięcie nie zostało rozpoczęte / nie poniesiono żadnych
	kosztów
(wystawiono pierwszą fakturę lub równoważny dokument	(nie wystawiono żadnej faktury ani równoważnego dokumentu
księgowy,	księgowego
lub	oraz
dokonano pierwszej zapłaty za koszty urządzeń, materiałów	nie dokonano żadnej zapłaty za koszty urządzeń, materiałów
i usług objętych przedsięwzięciem.)	i usług objętych przedsięwzięciem.)

B.1. INFORMACJE OGÓLNE DOTYCZĄCE WYDZIELONEGO W BUDYNKU WIELORODZINNYM LOKALU MIESZKALNEGO Z WYODRĘBNIONĄ KSIĘGĄ WIECZYSTĄ*

*Dalej zamiast „wydzielony w budynku wielorodzinnym lokal mieszkalny z wyodrębnioną księgą wieczystą” używa się również sformułowania

„lokal mieszkalny”.

Adres lokalu mieszkalnego
Adres taki sam jak adres zamieszkania
Województwo	DOLNOŚLĄSKIE	Powiat	DZIERŻONIOWSKI
Gmina		Miejscowość
Ulica		Nr domu/lokalu
Kod pocztowy		Poczta

Numer księgi wieczystej

lokalu SW1D/yyyyyyyy/z

Numer działki (zgodnie z danymi

ewidencji gruntów i budynków)

Rok wystąpienia o zgodę na

budowę/zgłoszenia budowy (jeśli sprzed

1945 r. proszę wpisać „1945 r.”)

Powierzchnia całkowita lokalu mieszkalnego [m2]

w lokalu mieszkalnym prowadzona jest działalność gospodarcza w rozumieniu Programu

Powierzchnia wykorzystywana na

prowadzenie działalności gospodarczej [m2]

Liczba miesięcy w roku wykorzystania powierzchni na prowadzenie działalności gospodarczej

% powierzchni całkowitej wykorzystywanej na prowadzenie działalności gospodarczej

W ramach przedsięwzięcia zostanie zlikwidowane dotychczasowe źródła ciepła na TAK NIE

paliwo stałe

Łączna liczba źródeł ciepła na paliwo stałe podlegających likwidacji

Oświadczam, że lokal mieszkalny, w którym realizowane jest przedsięwzięcie, jest ogrzewany wyłącznie przez źródło/a ciepła na paliwo stałe nie spełniające wymagań 5 klasy według normy przenoszącej normę europejską EN 303-5.

B.2. ZAKRES RZECZOWY PRZEDSIĘWZIĘCIA

Uwaga: do dofinansowania kwalifikują się koszty zgodne z załącznikiem nr 1 do Programu, które mogą być poniesione nie wcześniej niż data zawarcia umowy o dofinansowanie przez Wnioskodawcę z Gminą. W szczególności warunkiem kwalifikowalności kosztów jest spełnienie wymagań technicznych wskazanych w załączniku nr 1 Programu.

B.2.1 Źródła ciepła, instalacje, wentylacja

Wnioskuję o udzielenie dofinansowania na następujące pozycje zakresu rzeczowego:

Dotyczy

Koszty kwalifikowane

Pompa ciepła powietrze/woda

Zakup/montaż pompy ciepła typu powietrze/woda z osprzętem, zbiornikiem akumulacyjnym/buforowym, zbiornikiem cwu z

osprzętem.

Pompa ciepła powietrze/powietrze

Zakup/montaż pompy ciepła typu powietrze/powietrze z osprzętem.

Kocioł gazowy kondensacyjny

Zakup/montaż kotła gazowego kondensacyjnego z osprzętem, sterowaniem, armaturą zabezpieczającą i regulującą, układem doprowadzenia powietrza i odprowadzenia spalin, zbiornikiem akumulacyjnym/buforowym, zbiornikiem cwu z

osprzętem.

Kocioł na pellet drzewny o podwyższonym standardzie

Zakup/montaż kotła na pellet drzewny z automatycznym sposobem podawania paliwa, o obniżonej emisyjności cząstek stałych o wartości ≤ 20 mg/m3 (W odniesieniu do suchych spalin w temp. 0°C, 1013 mbar przy O2=10%) z osprzętem, armaturą zabezpieczającą i regulującą , układem doprowadzenia powietrza i odprowadzenia spalin, zbiornikiem

akumulacyjnym/buforowym, zbiornikiem cwu z osprzętem.

Ogrzewanie elektryczne

Zakup / montaż urządzenia grzewczego elektrycznego (innego niż pompa ciepła) lub zespołu urządzeń grzewczych elektrycznych, materiałów instalacyjnych wchodzących w skład systemu ogrzewania elektrycznego, zbiornika

akumulacyjnego / buforowego, zbiornika cwu z osprzętem.

Podłączenie lokalu do efektywnego źródła ciepła, w rozumieniu programu, w budynku (w tym do węzła cieplnego znajdującego się w budynku)

Zakup / montaż materiałów instalacyjnych i urządzeń wchodzących w skład instalacji centralnego ogrzewania i ciepłej wody użytkowej pomiędzy źródłem ciepła działającym na potrzeby budynku a lokalem mieszkalnym (w tym podlicznika ciepła w

lokalu).

Instalacja centralnego ogrzewania oraz instalacja ciepłej wody użytkowej

Zakup / montaż materiałów instalacyjnych i urządzeń wchodzących w skład instalacji centralnego ogrzewania, wykonanie równoważenia hydraulicznego instalacji grzewczej. Zakup / montaż materiałów instalacyjnych i urządzeń wchodzących w skład instalacji przygotowania ciepłej wody użytkowej.

Wentylacja mechaniczna z odzyskiem ciepła

Zakup/montaż materiałów instalacyjnych składających się na system wentylacji mechanicznej z odzyskiem ciepła (wentylacja z centralą wentylacyjną, rekuperatory ścienne).

Oświadczam, że budynek mieszkalny wielorodzinny nie jest podłączony do sieci ciepłowniczej lub nie ma możliwości technicznych i ekonomicznych podłączenia się do sieci.

B.2.2 Stolarka okienna i drzwiowa

Wnioskuję o udzielenie dofinansowania na następujące pozycje zakresu rzeczowego:

Dotyczy	Koszty kwalifikowane	Ilość sztuk objętych zakresem z poprzedniej kolumny
	Stolarka okienna w lokalu mieszkalnym
	Zakup/montaż stolarki okiennej w tym okna/drzwi balkonowe, okna połaciowe, powierzchnie przezroczyste nieotwieralne wraz z systemami montażowymi. Zakup i montaż materiałów budowlanych w celu przeprowadzenia niezbędnych prac towarzyszących.
	Stolarka drzwiowa w lokalu mieszkalnym
	Zakup/montaż stolarki drzwiowej tj. drzwi oddzielające lokal od przestrzeni nieogrzewanej lub środowiska zewnętrznego (zawiera również demontaż). Zakup i montaż materiałów budowlanych w celu przeprowadzenia niezbędnych prac towarzyszących.

B.2.3 Dokumentacja

Wnioskuję o udzielenie dofinansowania na następujące pozycje zakresu rzeczowego:

Dotyczy	Koszt kwalifikowany
	Dokumentacja projektowa

Koszt wykonania branżowej dokumentacji projektowej dotyczącej:

- modernizacji instalacji wewnętrznej co lub cwu,

- wymiany źródła ciepła,

- wentylacji mechanicznej z odzyskiem ciepła,

- budowy wewnętrznej instalacji gazowej,

pod warunkiem, że prace będące przedmiotem dokumentacji, zostaną zrealizowane w ramach złożonego wniosku dofinansowanie przedsięwzięcia, nie później, niż do dnia zakończenia realizacji wnioskowanego przedsięwzięcia.

C. DOCHÓD WNIOSKODAWCY

C.1 – DOTYCZY BENEFICJENTÓW UPRAWNIONYCH DO PODSTAWOWEGO POZIOMU DOFINANSOWANIA W ROZUMIENIU DEFINICJI PROGRAMU PRIORYTETOWEGO

(do 30% faktycznie poniesionych kosztów kwalifikowanych przedsięwzięcia realizowanego przez beneficjenta końcowego, nie więcej niż 15 000 zł na jeden lokal mieszkalny)

Oświadczam, że uzyskałem/am dochód roczny:

stanowiący podstawę obliczenia podatku, wykazany w ostatnio złożonym zeznaniu podatkowym zgodnie z ustawą o podatku dochodowym od osób fizycznych
Wartość dochodu
Rodzaj PIT		Za rok
Ustalony • zgodnie z wartościami określonymi w załączniku do obwieszczenia ministra właściwego do spraw rodziny w sprawie wysokości dochodu za dany rok z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, obowiązującego na dzień złożenia wniosku oraz • na podstawie dokumentów potwierdzających wysokość uzyskanego dochodu, zawierających informacje o wysokości przychodu i stawce podatku lub wysokości opłaconego podatku dochodowego w roku wskazanym w powyższym obwieszczeniu ministra
Wartość dochodu
Rodzaj PIT	Za rok
Wysokość zapłaconego podatku [dla PIT-16]
Wysokość przychodów ogółem (dla PIT-28)	Stawka podatku PIT 28
z tytułu prowadzenia gospodarstwa rolnego, przyjmując, że z 1 hektara (ha) przeliczeniowego uzyskuje się dochód roczny w wysokości dochodu ogłaszanego corocznie, w drodze obwieszczenia Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego na podstawie ustawy o podatku rolnym obowiązującego na dzień złożenia wniosku
Wartość dochodu
Liczba hektarów (ha) przeliczeniowych (użytki rolne)	Dochód wg XXX
niepodlegający opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych i mieszczący się pod względem rodzaju w katalogu zawartym w art.3 lit. c) ustawy o świadczeniach rodzinnych, osiągnięty w roku kalendarzowym poprzedzającym rok złożenia wniosku o dofinansowanie, wykazany w odpowiednim dokumencie
Wartość dochodu
Rodzaj dochodu	Za rok

Łącznie uzyskane przeze mnie dochody z powyższych źródeł wynoszą

Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe, pełne, a także, że zapoznałem się z warunkami udzielania dofinansowania i zobowiązuję się do udostępnienia dokumentów potwierdzających powyższe dane na żądanie upoważnionych podmiotów.

C.2 – DOTYCZY BENEFICJENTÓW UPRAWNIONYCH DO PODWYŻSZONEGO POZIOMU DOFINANSOWANIA W ROZUMIENIU DEFINICJI PROGRAMU PRIORYTETOWEGO

(do 60% faktycznie poniesionych kosztów kwalifikowanych przedsięwzięcia realizowanego przez beneficjenta końcowego, nie więcej niż 25 000 zł na jeden lokal mieszkalny)

Oświadczam, że jestem uprawniony do uzyskania podwyższonego poziomu dofinansowania oraz dołączam do wniosku zaświadczenie potwierdzające przeciętny miesięczny dochód na jednego członka mojego gospodarstwa domowego, wydane przez właściwy organ.

Oświadczam, że:

• nie prowadzę pozarolniczej działalności gospodarczej

albo

• prowadzę pozarolniczą działalność gospodarczą i mój roczny przychód, z tego tytułu za rok kalendarzowy, za który ustalony został przeciętny miesięczny dochód wskazany w załączonym do wniosku zaświadczeniu, nie przekroczył czterdziestokrotności kwoty minimalnego wynagrodzenia za pracę określonego w rozporządzeniu Rady Ministrów obowiązującym w grudniu roku poprzedzającego rok złożenia wniosku o dofinansowanie.

Wartość rocznego przychodu, o którym mowa powyżej z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej wynosi:

C.3 – DOTYCZY BENEFICJENTÓW UPRAWNIONYCH DO NAJWYŻSZEGO POZIOMU DOFINANSOWANIA W ROZUMIENIU DEFINICJI PROGRAMU PRIORYTETOWEGO

(do 90% faktycznie poniesionych kosztów kwalifikowanych przedsięwzięcia realizowanego przez beneficjenta końcowego, nie więcej niż 37 500 zł na jeden lokal mieszkalny)

Oświadczam, że jestem uprawniony do uzyskania najwyższego poziomu dofinansowania oraz dołączam do wniosku zaświadczenie potwierdzające przeciętny miesięczny dochód na jednego członka mojego gospodarstwa domowego, wydane przez właściwy organ.

Oświadczam, że:

• mam ustalone prawo do otrzymywania zasiłku stałego, zasiłku okresowego, zasiłku rodzinnego lub specjalnego zasiłku opiekuńczego, potwierdzone w zaświadczeniu wydanym na wniosek beneficjenta końcowego, przez wójta, burmistrza lub prezydenta miasta, zawierającym wskazanie rodzaju zasiłku oraz okresu, na który został przyznany.

Zasiłek musi przysługiwać w każdym z kolejnych 6 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc złożenia wniosku o wydanie zaświadczenia oraz co najmniej do dnia złożenia wniosku o dofinansowanie.

lub

• nie prowadzę pozarolniczej działalności gospodarczej

albo

• prowadzę pozarolniczą działalność gospodarczą i mój roczny przychód, z tego tytułu za rok kalendarzowy, za który ustalony został przeciętny miesięczny dochód wskazany w załączonym do wniosku zaświadczeniu, nie przekroczył dwudziestokrotności kwoty minimalnego wynagrodzenia za pracę określonego w rozporządzeniu Rady Ministrów obowiązującym w grudniu roku poprzedzającego rok złożenia wniosku o dofinansowanie.

Wartość rocznego przychodu, o którym mowa powyżej z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej wynosi:

D. OŚWIADCZENIA

Oświadczenie o odpowiedzialności karnej

Oświadczam, że jest mi znana odpowiedzialność karna, w szczególności za złożenie podrobionego, przerobionego, poświadczającego nieprawdę albo nierzetelnego dokumentu albo złożenie nierzetelnego, pisemnego oświadczenia dotyczącego okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania dofinansowania, wynikająca z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku - Kodeks karny.

Oświadczenie o zgodności rodzaju budynku z Programem

Oświadczam, że niniejszym wnioskiem o dofinansowanie jest objęty wydzielony w budynku wielorodzinnym mieszkalnym zdefiniowanym w Programie lokal mieszkalny z wyodrębnioną księgą wieczystą.

Oświadczenie o zapoznaniu się z niezbędną dokumentacją do złożenia wniosku

Oświadczam, że zapoznałem się z dokumentami niezbędnymi do złożenia wniosku, w szczególności z Programem, Regulaminem naboru wniosków „Ciepłe Mieszkanie” w Gminie Dzierżoniów ,instrukcją wypełniania wniosku o dofinansowanie oraz rozumiem i akceptuję zawarte w nich prawa i obowiązki.

Oświadczenie dotyczące kontroli

Akceptuję możliwość przeprowadzenia przez Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej (NFOŚiGW), Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej (WFOŚiGW) we Wrocławiu lub osoby/podmioty wskazane przez NFOŚiGW/WFOŚiGW we Wrocławiu, Urząd Gminy Dzierżoniów kontroli w trakcie realizacji przedsięwzięcia, a także w okresie trwałości przedsięwzięcia, w lokalu mieszkalnym objętym przedsięwzięciem oraz dokumentów związanych z dofinansowaniem.

Oświadczenie o uniknięciu podwójnego dofinansowania

Oświadczam, że łączna kwota dofinansowania realizowanego przedsięwzięcia w ramach Programu ze wszystkich środków publicznych nie przekroczy 100% kosztów kwalifikowanych przedsięwzięcia.

Oświadczenie o zgodności realizacji przedsięwzięcia z przepisami prawa budowlanego

Oświadczam, że jestem świadomy konieczności realizacji przedsięwzięcia zgodnie z przepisami prawa budowlanego, w szczególności uzyskania pozwolenia na budowę lub dokonania zgłoszenia robót nie wymagających pozwolenia na budowę, lub uzyskania pozwolenia konserwatora zabytków na prowadzenie robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru (jeśli dotyczy).

Oświadczenie, że po zakończeniu przedsięwzięcia w lokalu mieszkalnym pozostaną w eksploatacji tylko źródła ciepła zgodne z wymaganiami Programu

Oświadczam, że po zakończeniu realizacji przedsięwzięcia w ramach Programu na potrzeby lokalu mieszkalnego objętego dofinansowaniem:

• nie będzie użytkowane źródło ciepła na paliwa stałe o klasie niższej niż 5 klasa według normy przenoszącej normę europejską EN

303-5,

• wszystkie użytkowane urządzenia służące do celów ogrzewania lub przygotowania ciepłej wody użytkowej (w tym kominki wykorzystywane na cele rekreacyjne) będą spełniać docelowe wymagania obowiązujących na terenie położenia lokalu objętego dofinansowaniem, aktów prawa miejscowego, w tym uchwał antysmogowych (rozumiane jako uchwały podjęte przez sejmik województwa w trybie art. 96 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska).

Oświadczenie, że zakres przedsięwzięcia jest zgodny z programem ochrony powietrza właściwym ze względu na usytuowanie lokalu mieszkalnego

Oświadczam, że zakres przedsięwzięcia jest zgodny, na dzień złożenia wniosku o dofinansowanie, z programem ochrony powietrza w rozumieniu art. 91 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001r. – Prawo ochrony środowiska, właściwym ze względu na usytuowanie lokalu mieszkalnego objętego dofinansowaniem.

Oświadczenia wnioskodawcy o uprawnieniu do dokonywania zmian w lokalu

Oświadczam, że jestem uprawniony do dokonywania zmian w lokalu mieszkalnym obejmujących wnioskowane przedsięwzięcie. Oświadczam, że jeśli prace będą realizowane poza lokalem mieszkalnym, uzyskam odpowiednie zgody.

Oświadczenie o nieotrzymaniu dofinansowania w ramach programu priorytetowego NFOŚiGW

Oświadczam, że nie otrzymałem/-am ja ani pozostali współwłaściciele dofinansowania w ramach programu priorytetowego NFOŚiGW:

„Poprawa jakości powietrza poprzez wymianę źródeł ciepła w budynkach wielorodzinnych – pilotaż na terenie województwa dolnośląskiego”

dla tego lokalu mieszkalnego.

Oświadczenie o niedokonaniu zmiany przeznaczenia lokalu

Oświadczam, że nie dokonam w okresie trwałości inwestycji wynoszącym 5 lat od daty zakończenia przedsięwzięcia zmiany przeznaczenia lokalu, którego dotyczy wniosek o dofinansowanie z mieszkalnego na inny, nie zdemontuje urządzeń, instalacji oraz wyrobów budowlanych zakupionych i zainstalowanych w ramach dofinansowanego przedsięwzięcia, a także nie zainstaluje dodatkowych źródeł ciepła, niespełniających warunków Programu i wymagań technicznych określonych w Załączniku nr 1 do Programu.

E. WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI DOŁĄCZONE DO WNIOSKU

Zaświadczenie wydane zgodnie z art. 411 ust. 10g ustawy – Prawo ochrony środowiska, przez organ właściwy ze względu na adres zamieszkania wnioskodawcy, nie wcześniej niż 3 miesiące przed datą złożenia wniosku o dofinansowanie, wskazujące przeciętny miesięczny dochód na jednego członka gospodarstwa domowego wnioskodawcy. (dotyczy podwyższonego i najwyższego poziomu dofinansowania)

Numer zaświadczenia o dochodach
Data wydania zaświadczenia o dochodach

Załącznik zawierający oświadczenia:

• Współwłaściciela/wszystkich współwłaścicieli o wyrażeniu zgody na realizację przedsięwzięcia ujętego w niniejszym

wniosku o dofinansowanie (jeśli lokal mieszkalny jest objęty współwłasnością).

• Współmałżonka o wyrażeniu zgody na zaciagnięcie zobowiązań (jeśli wnioskodawca posiada ustawową wspólność majątkową).

• Uprawnionych z ograniczonego prawa rzeczowego o wyrażeniu zgody na realizację przedsięwzięcia ujętego

w niniejszym wniosku o dofinansowanie (jeśli dotyczy).

• Pełnomocnictwo (jeśli dotyczy).

-------------------------

[data, podpis]

Załącznik do wniosku o dofinansowanie w ramach Programu Priorytetowego

„Ciepłe Mieszkanie”

Oświadczenie współwłaściciela/wszystkich pozostałych współwłaścicieli lokalu mieszkalnego o wyrażeniu zgody na realizację przedsięwzięcia w ramach Programu Priorytetowego

„Ciepłe Mieszkanie” w Gminie Dzierżoniów

Ja/My niżej podpisany/podpisani oświadczam/oświadczamy, że jestem/jesteśmy współwłaścicielem/współwłaścicielami lokalu mieszkalnego z wyodrębnioną księgą wieczystą, położonego pod niżej wskazanym adresem:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………….…….

Adres lokalu mieszkalnego

Oświadczam, że jako współwłaściciel wyrażam zgodę na realizację przedsięwzięcia ujętego w niniejszym wniosku o dofinansowanie. Dane osób składających oświadczenie:

imię i nazwisko

adres zamieszkania

Xxxx, podpis

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

imię i nazwisko

adres zamieszkania

Xxxx, podpis

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

imię i nazwisko

adres zamieszkania

Xxxx, podpis

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

imię i nazwisko

adres zamieszkania

Xxxx, podpis

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

imię i nazwisko

adres zamieszkania

Xxxx, podpis

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Załącznik nr 3 do Umowy o dofinansowanie pomiędzy Gminą a Beneficjentem końcowym

Klauzula informacyjna Gminy jako administratora danych

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 lub art. 14 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) Dz.Urz.UE.L 2016 Nr 119, str. 1, ze zm. informujemy, że:

1. Administratorem danych osobowych jest Gmina Dzierżoniów, z siedzibą przy ul. Xxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxxxxx , NIP 8821008981, REGON 000000000, tel. 74 n832 56 95, email: xxxxxxxxxxx@xx.xxxxxxxxxxx.xx.

2. We wszystkich sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych, realizacją praw przysługujących na mocy RODO oraz w celu uzyskania szczegółowych informacji dotyczących przetwarzania danych osobowych prosimy kontaktować się z wyznaczonym Inspektorem Ochrony Danych (IOD), pocztą tradycyjną na wskazany w poprzednim punkcie adres korespondencyjny lub pocztą elektroniczną na adres email: xxxxxxxx.xxxxx@xxxxxxxxxxx.xx. Funkcję IOD pełni Xxx Xxxxxxxx Xxxxx.

3. Dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zadań własnych Gminy i zleconych Gminie oraz w zakresie działania Gminy. Podstawą prawną przetwarzania danych jest obowiązek ciążący na Administratorze wynikający z realizacji przepisów ustawowych, a także wykonanie zadań realizowanych w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej Administratorowi. W określonych sprawach, podstawą przetwarzania może być również zawarcie i wykonanie umowy, której stroną jest osoba, której dane dotyczą, a także zgoda osoby, której dane dotyczą na przetwarzanie, w przypadkach, kiedy podanie danych np. kontaktowych ułatwi i przyspieszy załatwienie sprawy.

4. W przypadku danych osobowych pozyskanych w sposób inny niż od osób, której dane dotyczą, Administrator przetwarza następujące kategorie Pani/Pana danych osobowych: dane identyfikacyjne obejmujące imię i nazwisko, nr PESEL oraz adres zamieszkania;

5. Odbiorcami danych osobowych będą osoby lub podmioty, które przetwarzają dane osobowe

w imieniu i na polecenie Administratora.

6. Dane osobowe przetwarzane będą co czasu osiągnięcia celu, o którym mowa w punkcie 3, a następnie przechowywane, zgodnie z obowiązującym Administratora normatywem kancelaryjno-archiwalnym.

7. Podanie danych osobowych przez osobę, której dane dotyczą jest wymogiem określonym w przepisach ustawy. W przypadku zawarcia umowy, stanowi warunek jej zawarcia i wykonania. Odmowa podania danych uniemożliwi wykonanie przepisów ustawy lub zawarcie umowy. W przypadku danych przetwarzanych na podstawie zgody, podanie ich jest dobrowolne.

8. W odniesieniu do danych osobowych decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany,

w tym profilowane.

9. Osoba, której dane dotyczą posiada następujące prawa wynikające z przepisów RODO:

a) prawo dostępu do danych osobowych;

b) prawo do sprostowania lub uzupełnienia danych osobowych;

c) prawo do usunięcia danych;

d) prawo ograniczenia przetwarzania danych osobowych;

e) prawo do sprzeciwu wobec przetwarzania;

f) prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w trybie i na zasadach opisanych na stronie Urzędu pod adresem: xxxxx://xxxx.xxx.xx/xx/00/000;

g) prawo cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

Załącznik do wniosku o dofinansowaniem w ramach Programu Priorytetowego „Ciepłe Mieszkanie”

Oświadczenie współmałżonka Wnioskodawcy o wyrażeniu zgody na zaciągnięcie przez współmałżonka zobowiązań wynikających z umowy dofinansowania w Programie

„Ciepłe Mieszkanie” w Gminie Dzierżoniów

Xxxx i nazwisko

PESEL lub inny numer identyfikacyjny

Adres zamieszkania

wyrażam zgodę na zaciągnięcie przez mojego współmałżonka:

Imię i nazwisko

zobowiązań wynikających z umowy dofinansowania zawieranej w celu dofinansowania przedsięwzięcia realizowanego w ramach przyjętego przez Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej Programu Priorytetowego „Ciepłe Mieszkanie” w Gminie Dzierżoniów, których treść jest mi znana.

……………………………………………………………….

Data, podpis współmałżonka

Załącznik nr 3 do Umowy o dofinansowanie pomiędzy Gminą a Beneficjentem końcowym

Klauzula informacyjna Gminy jako administratora danych

1. Administratorem danych osobowych jest Gmina Dzierżoniów, z siedzibą przy ul. Xxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxxxxx, NIP 8821008981, REGON 000000000, tel. 00 000 00 00, email: xxxxxxxxxxx@xx.xxxxxxxxxxx.xx.

2. We wszystkich sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych, realizacją praw przysługujących na mocy RODO oraz w celu uzyskania szczegółowych informacji dotyczących przetwarzania danych osobowych prosimy kontaktować się z wyznaczonym Inspektorem Ochrony Danych (IOD), pocztą tradycyjną na wskazany w poprzednim punkcie adres korespondencyjny lub pocztą elektroniczną na adres email: xxxxxxxxxxx@xx.xxxxxxxxxxx.xx. Funkcję IOD pełni Xxx Xxxxxxxx Xxxxx.

3. Dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zadań własnych Gminy i zleconych Gminie oraz w zakresie działania Gminy. Podstawą prawną przetwarzania danych jest obowiązek ciążący na Administratorze wynikający z realizacji przepisów ustawowych, a także wykonanie zadań realizowanych w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej Administratorowi. W określonych sprawach, podstawą przetwarzania może być również zawarcie i wykonanie umowy, której stroną jest osoba, której dane dotyczą, a także zgoda osoby, której dane dotyczą na przetwarzanie, w przypadkach, kiedy podanie danych np. kontaktowych ułatwi i przyspieszy załatwienie sprawy.

4. W przypadku danych osobowych pozyskanych w sposób inny niż od osób, której dane dotyczą, Administrator przetwarza następujące kategorie Pani/Pana danych osobowych: dane identyfikacyjne obejmujące imię i nazwisko, nr PESEL oraz adres zamieszkania;

5. Odbiorcami danych osobowych będą osoby lub podmioty, które przetwarzają dane osobowe

w imieniu i na polecenie Administratora.

6. Dane osobowe przetwarzane będą co czasu osiągnięcia celu, o którym mowa w punkcie 3, a następnie przechowywane, zgodnie z obowiązującym Administratora normatywem kancelaryjno-archiwalnym.

7. Podanie danych osobowych przez osobę, której dane dotyczą jest wymogiem określonym w przepisach ustawy. W przypadku zawarcia umowy, stanowi warunek jej zawarcia i wykonania. Odmowa podania danych uniemożliwi wykonanie przepisów ustawy lub zawarcie umowy. W przypadku danych przetwarzanych na podstawie zgody, podanie ich jest dobrowolne.

8. W odniesieniu do danych osobowych decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany, w tym profilowane.

9. Osoba, której dane dotyczą posiada następujące prawa wynikające z przepisów RODO:

a) prawo dostępu do danych osobowych;

b) prawo do sprostowania lub uzupełnienia danych osobowych;

c) prawo do usunięcia danych;

d) prawo ograniczenia przetwarzania danych osobowych;

e) prawo do sprzeciwu wobec przetwarzania;

f) prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w trybie i na zasadach opisanych na stronie Urzędu pod adresem: xxxxx://xxxx.xxx.xx/xx/00/000;

g) prawo cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

Załącznik do wniosku o dofinansowanie w ramach Programu Priorytetowego

„Ciepłe Mieszkanie”

Oświadczenie uprawnionego/ uprawnionych z ograniczonego prawa rzeczowego do lokalu mieszkalnego o wyrażeniu zgody na realizację przedsięwzięcia w ramach Programu Priorytetowego

„Ciepłe Mieszkanie” w Gminie Dzierżoniów

Ja/My niżej podpisany(a)/podpisani oświadczam/oświadczamy, że jestem/jesteśmy uprawnionym/uprawnionymi z ograniczonego prawa rzeczowego do lokalu mieszkalnego położonego w budynku wielorodzinnym, położonym pod niżej wskazanym adresem:

Adres lokalu mieszkalnego

Oświadczam, że jako uprawniony z ograniczonego prawa rzeczowego do lokalu mieszkalnego wyrażam zgodę na realizację przedsięwzięcia ujętego w niniejszym wniosku o dofinansowanie.

Dane osób składających oświadczenie:

imię i nazwisko

adres zamieszkania

Xxxx, podpis

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

imię i nazwisko

adres zamieszkania

Xxxx, podpis

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

imię i nazwisko

adres zamieszkania

Xxxx, podpis

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

imię i nazwisko

adres zamieszkania

Xxxx, podpis

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

imię i nazwisko

adres zamieszkania

Xxxx, podpis

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Załącznik nr 3 do Umowy o dofinansowanie pomiędzy Gminą a Beneficjentem końcowym

Klauzula informacyjna Gminy jako administratora danych

1. Administratorem danych osobowych jest Gmina Dzierżoniów, z siedzibą przy ul. Xxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxxxxx, NIP 8821008981, REGON 000000000, tel. 00 000 00 00, email: xxxxxxxxxxx@xx.xxxxxxxxxxx.xx.

2. We wszystkich sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych, realizacją praw przysługujących na mocy RODO oraz w celu uzyskania szczegółowych informacji dotyczących przetwarzania danych osobowych prosimy kontaktować się z wyznaczonym Inspektorem Ochrony Danych (IOD), pocztą tradycyjną na wskazany w poprzednim punkcie adres korespondencyjny lub pocztą elektroniczną na adres email: xxxxxxxx.xxxxx@xxxxxxxxxxx.xx. Funkcję IOD pełni Xxx Xxxxxxxx Xxxxx.

3. Dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zadań własnych Gminy i zleconych Gminie oraz w zakresie działania Gminy. Podstawą prawną przetwarzania danych jest obowiązek ciążący na Administratorze wynikający z realizacji przepisów ustawowych, a także wykonanie zadań realizowanych w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej Administratorowi. W określonych sprawach, podstawą przetwarzania może być również zawarcie i wykonanie umowy, której stroną jest osoba, której dane dotyczą, a także zgoda osoby, której dane dotyczą na przetwarzanie, w przypadkach, kiedy podanie danych np. kontaktowych ułatwi i przyspieszy załatwienie sprawy.

4. W przypadku danych osobowych pozyskanych w sposób inny niż od osób, której dane dotyczą, Administrator przetwarza następujące kategorie Pani/Pana danych osobowych: dane identyfikacyjne obejmujące imię i nazwisko, nr PESEL oraz adres zamieszkania;

5. Odbiorcami danych osobowych będą osoby lub podmioty, które przetwarzają dane osobowe

w imieniu i na polecenie Administratora.

6. Dane osobowe przetwarzane będą co czasu osiągnięcia celu, o którym mowa w punkcie 3, a następnie przechowywane, zgodnie z obowiązującym Administratora normatywem kancelaryjno-archiwalnym.

7. Podanie danych osobowych przez osobę, której dane dotyczą jest wymogiem określonym w przepisach ustawy. W przypadku zawarcia umowy, stanowi warunek jej zawarcia i wykonania. Odmowa podania danych uniemożliwi wykonanie przepisów ustawy lub zawarcie umowy. W przypadku danych przetwarzanych na podstawie zgody, podanie ich jest dobrowolne.

8. W odniesieniu do danych osobowych decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany,

w tym profilowane.

9. Osoba, której dane dotyczą posiada następujące prawa wynikające z przepisów RODO:

a) prawo dostępu do danych osobowych;

b) prawo do sprostowania lub uzupełnienia danych osobowych;

c) prawo do usunięcia danych;

d) prawo ograniczenia przetwarzania danych osobowych;

e) prawo do sprzeciwu wobec przetwarzania;

f) prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w trybie i na zasadach opisanych na stronie Urzędu pod adresem: xxxxx://xxxx.xxx.xx/xx/00/000;

g) prawo cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

.…………….………………………………………..

( imię i nazwisko Wnioskodawcy )

.…………….………………………………………..

(adres zamieszkania)

.…………….………………………………………..

PEŁNOMOCNICTWO

Ja, niżej podpisany/a upoważniam

…………………………………………………….………………………………………………………………..………………………………….

( imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Wnioskodawcy niniejszym pełnomocnictwem )

………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………..…

(adres zamieszkania)

do:

……………………………………………………………….

(pesel)

1) złożenia w moim imieniu i na moją rzecz wniosku o dofinansowanie wraz z załącznikami;

2) podpisania wniosku i załączników oraz ich złożenia;

3) podpisania Umowy na dofinansowanie przedsięwzięcia;

4) podpisywania dokumentów rozliczeniowych ( Wniosek o płatność wraz z załącznikami );

5) wprowadzania wszelkich poprawek w dokumentacji rozliczeniowej;

6) składania oświadczeń woli służących ocenie złożonego wniosku o płatność;

7) potwierdzania za zgodność z oryginałem dokumentacji rozliczeniowej;

8) prowadzenia korespondencji dotyczącej rozliczenia dofinansowania;

w zakresie przedsięwzięcia pn. „Ciepłe Mieszkanie” w Gminie Dzierżoniów, finansowanego ze środków udostępnionych Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej przez Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej, dla nieruchomości

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..

(wpisać adres nieruchomości)

………………….……………………………………………………………..

( data i czytelny podpis Wnioskodawcy )

……………………..…………………………………………………..

( data i czytelny podpis) osoby upoważnionej )

Załącznik nr 3 do Umowy o dofinansowanie pomiędzy Gminą a Beneficjentem końcowym

Klauzula informacyjna Gminy jako administratora danych

1. Administratorem danych osobowych jest Gmina Dzierżoniów, z siedzibą przy ul. Xxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxxxxx , NIP 8821008981, REGON 000000000, tel. 00 000 00 00, email: xxxxxxxxxxx@xx.xxxxxxxxxxx.xx.

2. We wszystkich sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych, realizacją praw przysługujących na mocy RODO oraz w celu uzyskania szczegółowych informacji dotyczących przetwarzania danych osobowych prosimy kontaktować się z wyznaczonym Inspektorem Ochrony Danych (IOD), pocztą tradycyjną na wskazany w poprzednim punkcie adres korespondencyjny lub pocztą elektroniczną na adres email: xxxxxxxx.xxxxx@xxxxxxxxxxx.xx. Funkcję IOD pełni Xxx Xxxxxxxx Xxxxx.

3. Dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zadań własnych Gminy i zleconych Gminie oraz w zakresie działania Gminy. Podstawą prawną przetwarzania danych jest obowiązek ciążący na Administratorze wynikający z realizacji przepisów ustawowych, a także wykonanie zadań realizowanych w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej Administratorowi. W określonych sprawach, podstawą przetwarzania może być również zawarcie i wykonanie umowy, której stroną jest osoba, której dane dotyczą, a także zgoda osoby, której dane dotyczą na przetwarzanie, w przypadkach, kiedy podanie danych np. kontaktowych ułatwi i przyspieszy załatwienie sprawy.

4. W przypadku danych osobowych pozyskanych w sposób inny niż od osób, której dane dotyczą, Administrator przetwarza następujące kategorie Pani/Pana danych osobowych: dane identyfikacyjne obejmujące imię i nazwisko, nr PESEL oraz adres zamieszkania;

5. Odbiorcami danych osobowych będą osoby lub podmioty, które przetwarzają dane osobowe

w imieniu i na polecenie Administratora.

6. Dane osobowe przetwarzane będą co czasu osiągnięcia celu, o którym mowa w punkcie 3, a następnie przechowywane, zgodnie z obowiązującym Administratora normatywem kancelaryjno-archiwalnym.

7. Podanie danych osobowych przez osobę, której dane dotyczą jest wymogiem określonym w przepisach ustawy. W przypadku zawarcia umowy, stanowi warunek jej zawarcia i wykonania. Odmowa podania danych uniemożliwi wykonanie przepisów ustawy lub zawarcie umowy. W przypadku danych przetwarzanych na podstawie zgody, podanie ich jest dobrowolne.

8. W odniesieniu do danych osobowych decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany,

w tym profilowane.

9. Osoba, której dane dotyczą posiada następujące prawa wynikające z przepisów RODO:

a) prawo dostępu do danych osobowych;

b) prawo do sprostowania lub uzupełnienia danych osobowych;

c) prawo do usunięcia danych;

d) prawo ograniczenia przetwarzania danych osobowych;

e) prawo do sprzeciwu wobec przetwarzania;

f) prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w trybie i na zasadach opisanych na stronie Urzędu pod adresem: xxxxx://xxxx.xxx.xx/xx/00/000;

g) prawo cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem

INSTRUKCJA

JAK WYPEŁNIĆ WNIOSEK O PŁATNOŚĆ W PROGRAMIE PRIORYTETOWYM

„Ciepłe Mieszkanie” w Gminie Dzierżoniów

Informacje ogólne:

1. Po zawarciu umowy o dofinansowanie i zrealizowaniu całości przedsięwzięcia określonego w umowie, Beneficjent końcowy powinien wystąpić do Punktu konsultacyjnego o rozliczenie zakończonego przedsięwzięcia i uruchomienie płatności. Beneficjent końcowy zobowiązany jest do złożenia wniosku o płatność wraz z wymaganymi załącznikami nie później niż w ciągu 6 miesięcy licząc od dnia następnego po dniu uruchomienia nowego źródła ciepła, ale nie później niż do dnia 31.12.2025r.

2. Wypłata środków dokonywana jest na podstawie wniosku o płatność prawidłowo wypełnionego przez Beneficjenta końcowego.

3. Wypłata dofinansowania może być zrealizowana po zakończeniu zadania (jeden wniosek

o płatność).

4. W uzasadnionych przypadkach, Punkt konsultacyjny może w zakresie złożonego wniosku o płatność żądać od Beneficjenta końcowego złożenia wyjaśnień/uzupełnień lub przedstawienia dodatkowych dokumentów w terminie określonym w wezwaniu. Dopuszcza się mailowe wezwanie do uzupełnienia, z potwierdzeniem odebrania e-maila.

5. Punkt konsultacyjny może zawiesić weryfikację wniosku o płatność, jeżeli wniosek o płatność jest niekompletny, nieprawidłowo wypełniony, nie załączono do niego wymaganych załączników lub do czasu wyjaśnienia wątpliwości dotyczących treści wniosku lub jego załączników.

6. W przypadku zawieszenia weryfikacji wniosku o płatność, Punkt konsultacyjny może zobowiązać Beneficjenta końcowego do podjęcia oznaczonych działań we wskazanym w wezwaniu, o którym mowa w ust. 4, terminie celem usunięcia przyczyny zawieszenia, po których zrealizowaniu weryfikacja wniosku zostanie wznowiona.

7. W przypadku realizacji prac siłami własnymi w zakresie: instalacji centralnego ogrzewania oraz ciepłej wody użytkowej, podłączenia lokalu do efektywnego źródła ciepła w budynku, wentylacji mechanicznej z odzyskiem ciepła, stolarki okiennej i drzwiowej, wypłata dofinansowania po złożeniu wniosku

o płatność będzie poprzedzona kontrolą podczas wizytacji końcowej. W innych przypadkach Punkt konsultacyjny może przeprowadzić kontrolę podczas wizytacji przed wypłatą dofinansowania. Celem kontroli jest potwierdzenie zgodnej z umową realizacji przedsięwzięcia, a także prawdziwości informacji i oświadczeń zawartych przez Beneficjenta końcowego we wniosku o dofinansowanie oraz wniosku o płatność. Czas przeznaczony na przeprowadzenie kontroli podczas wizytacji nie wydłuża terminu wypłaty kwoty dofinansowania.

8. Wypłata kwoty dofinansowania nastąpi przelewem bezpośrednio na rachunek bankowy Beneficjenta wskazany we wniosku o płatność, pod warunkiem, że faktury lub inne równoważne dokumenty księgowe zostały opłacone w całości. Gmina wypłaci Beneficjentom końcowym dofinansowanie

o równowartości środków dotacji otrzymanych z WFOŚiGW w terminie 7 dni roboczych od dnia ich

otrzymania, w zakresie rozliczonym wnioskiem o płatność.

9. Faktury lub inne równoważne dokumenty księgowe (dalej: dokumenty zakupu), w treści lub w ramach dołączonych specyfikacji powinny zawierać dane identyfikujące zakupione i zamontowane urządzenia, materiały (producent, nazwa, model), a przez to umożliwiać jednoznaczne odniesienie się do ich certyfikatów/świadectw, kart produktu oraz etykiet energetycznych.

Jak wypełnić Wniosek o płatność:

Pola Nr wniosku oraz Data złożenia wniosku wypełniane są przez Punkt konsultacyjny. Pola Złożenie wniosku, Korekta wniosku - należy zaznaczyć jedną z opcji:

- Złożenie wniosku – formularz wypełniany w celu złożenia wniosku o płatność;

- Korekta wniosku – formularz wypełniany w celu poprawy i uzupełnienia wniosku o płatność na wezwanie Punktu konsultacyjnego.

A. INFORMACJE OGÓLNE

W sekcji INFORMACJE O UMOWIE w polu Numer umowy o dofinansowanie, której dotyczy wniosek

należy podać numer umowy o dofinansowanie, której dotyczy wniosek. Należy zaznaczyć również:

- pole poziom dofinansowania. należy zaznaczyć pole wskazujące, której części Programu dotyczy wniosek. W ramach Części 1 wniosek składają osoby fizyczne uprawnione do podstawowego poziomu dofinansowania, w ramach Części 2 – podwyższonego, w ramach Części 3 – najwyższego.

- pole % powierzchni: należy podać % powierzchni całkowitej lokalu mieszkalnego wykorzystywanej na prowadzenie działalności gospodarczej, zgodnie z umową o dofinansowanie. Jeśli nie nastąpiła zmiana, należy przyjąć dane z wniosku o dofinansowanie.

A.1. DANE WNIOSKODAWCY

W sekcji DANE BENEFICJENTA należy wpisać informacje identyfikujące osobę Beneficjenta końcowego: nazwisko, imię i numer PESEL.

W polu poniżej Beneficjent oświadcza, że nie zbył lokalu mieszkalnego objętego dofinansowaniem.

B. INFORMACJE O REALIZACJI PRZEDSIĘWZIĘCIA

B.1. INFORMACJE O ROZLICZENIU PRZEDSIEWZIĘCIA

Pole Data zakończenia przedsięwzięcia: należy wpisać datę zakończenia przedsięwzięcia, którą jest

data wystawienia ostatniej faktury lub równoważnego dokumentu księgowego lub innego

dokumentu potwierdzającego wykonanie prac. Data ta nie może być późniejsza niż 31 grudnia 2025 roku.

B.2. DOKUMENTY ZAKUPU POTWIERDZAJĄCE REALIZACJĘ ZAKRESU RZECZOWEGO

W ramach rozliczenia Beneficjent końcowy zobowiązany jest przygotować i załączyć do wniosku zestawienie dokumentów zakupu. Zakres informacji, jaki powinien znaleźć się w tym zestawieniu określa wzór będący załącznikiem nr 1 do niniejszej instrukcji - w szczególności:

• rodzaje kosztów, do których przyporządkowane będą poszczególne dokumenty zakupu, odpowiadać muszą rodzajom kosztów z zakresu rzeczowo finansowego wniosku o dofinansowanie.

• do każdego rodzaju kosztu powinna zostać przypisana grupa dokumentów zakupu – faktur lub

imiennych rachunków, przy czym ten sam dokument może występować w różnych grupach.

• dokument zakupu, który obejmuje koszty z więcej niż jednego rodzaju należy podać w ramach

każdej z grup, z kwotą częściową odpowiadającą danej kategorii.

• dla każdego dokumentu zakupu należy określić:

a) nazwę lub NIP wystawcy, pozwalające na identyfikację wystawcy

b) numer faktury lub innego równoważnego dokumentu księgowego

c) datę wystawienia

d) kwotę kosztu kwalifikowanego z dokumentu zakupu [zł] w części przypisanej do

danego rodzaju kosztu.

e) czy został opłacony w całości

Uwagi:

− w przypadku faktur obejmujących kilka kategorii kosztów kwalifikowalnych należy wpisać nr pozycji z faktury dotyczącej tej kategorii.

− do dofinansowania kwalifikują się koszty zgodne z załącznikiem nr 1 do Programu Priorytetowego, poniesione nie wcześniej niż data podpisania umowy o dofinansowanie Beneficjenta końcowego z Gminą Dzierżoniów.

− dokumenty zakupu muszą być wystawione na Beneficjenta końcowego (dokumenty mogą być

wystawione na Beneficjenta końcowego i jego małżonka wspólnie).

B.3. KOSZTY KWALIFIKOWANE, DOFINANSOWANIE

Tabele B.3.1 – B.3.3 należy uzupełnić, w pozycjach z zakresu rzeczowo finansowego, określonego

we Wniosku o dofinansowanie.

Dla każdej kategorii kosztów należy wpisać łączną kwotę kosztów kwalifikowanych, wynikającą z dokumentów zakupu zgodnie z tym, jak zostały one przyporządkowane w ramach zestawienia dokumentów (załącznik nr 1 do instrukcji).

B.3.1. W zakresie: Źródła ciepła, instalacje, wentylacja należy wpisać kwotę kosztów kwalifikowanych dla danego przedsięwzięcia wg. dokumentów zakupu.

W polu SUMA – należy wpisać sumę wszystkich kosztów kwalifikowanych w zakresie części B.3.1.

B.3.2. W zakresie: Stolarka okienna i drzwiowa

W tabeli B.3.2 – należy wpisać Ilość sztuk i kwotę kosztów kwalifikowanych wg. dokumentów zakupu dla danego przedsięwzięcia.

W polu SUMA – należy wpisać sumę kosztów kwalifikowanych w zakresie części B.3.2. Część B.3.3. W zakresie: Dokumentacja

W tabeli B.3.3 – należy wpisać kwotę kosztów kwalifikowanych wg dokumentów zakupu dla dokumentacji technicznej.

C. INFORMACJA O RACHUNKU BANKOWYM DO WYPŁATY DOFINANSOWANIA

Zgodnie z zapisami umowy o dofinansowanie, jeżeli dokument zakupu został opłacony, wypłata dofinansowania następuje na rachunek bankowy Beneficjenta końcowego, w polu C należy wskazać rachunek bankowy Beneficjenta, na który będzie wypłacone dofinansowanie.

D. WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI DOŁĄCZONE DO WNIOSKU

1. Załącznik nr 1 – zestawienie, o którym mowa w pkt B.2, sporządzone na podstawie wzoru będącego załącznikiem nr 1 do niniejszej instrukcji. W zależności od zakresu rzeczowego przedsięwzięcia oraz wprowadzonej do wniosku o płatność informacji o rozliczanych dokumentach zakupu, Beneficjent końcowy załącza do wniosku wskazane w części D załączniki.

2. Załącznik nr 2 - wzór protokołu odbioru prac wykonawcy, który może być wykorzystany do potwierdzenia wykonania prac z zakresu rzeczowego przedsięwzięcia wskazanego we wniosku o płatność.

a) ilekroć mowa o protokole w poniższym opisie dokumentów załączanych do wniosku o płatność, można zastosować powyższy wzór, dopuszcza się również protokół odbioru prac sporządzony na wzorze udostępnionym przez wykonawcę, pod warunkiem, że zawiera wszystkie wymagane elementy i informacje.

b) protokół odbioru montażu źródła ciepła dotyczy wszystkich źródeł ciepła kwalifikowanych do dofinansowania. Protokół powinien być podpisany przez instalatora posiadającego odpowiednie uprawnienia (jeśli dotyczy) lub odpowiednie kwalifikacje oraz przez Beneficjenta końcowego lub jego Pełnomocnika.

c) protokół powinien potwierdzać miejsce instalacji, rodzaj urządzenia oraz prawidłowość jego montażu, uruchomienie i gotowość do eksploatacji. W protokole odbioru montażu w przypadku źródeł ciepła na paliwo stałe należy potwierdzić dodatkowo, że zamontowano kocioł, który nie posiada rusztu awaryjnego lub przedpaleniska, należy potwierdzić ponadto, że kocioł może być przeznaczony wyłącznie do spalania biomasy w formie pelletu drzewnego i posiada automatyczne podawanie paliwa.

d) protokół odbioru montażu wentylacji mechanicznej z odzyskiem ciepła potwierdzający miejsce wykonania instalacji, jej parametry, prawidłowość montażu i gotowość do eksploatacji. Protokół powinien być sporządzony i podpisany przez wykonawcę oraz przez Beneficjenta lub jego Pełnomocnika.

e) protokół odbioru wykonania instalacji centralnego ogrzewania lub ciepłej wody użytkowej, potwierdzający miejsce wykonania instalacji, jej parametry, prawidłowość montażu i gotowość do eksploatacji. Protokół powinien być sporządzony i podpisany przez wykonawcę oraz przez Beneficjenta końcowego lub jego Pełnomocnika.

f) protokół odbioru wykonania: przyłącza oraz instalacji wewnętrznej od przyłącza do źródła ciepła albo podłączenia lokalu do efektywnego źródła ciepła w budynku, potwierdzający miejsce wykonania przyłącza i instalacji, ich parametry, prawidłowość i gotowość do eksploatacji. Protokół powinien być podpisany przez wykonawcę posiadać odpowiednie uprawnienia oraz przez Beneficjenta końcowego lub jego Pełnomocnika.

g) protokół odbioru prac w zakresie: wymiany stolarki okiennej i drzwiowej, wskazujący miejsce montażu, rodzaj materiałów, a także potwierdzający zakres wykonanych prac (załącznikiem do protokołu może być kosztorys powykonawczy lub inne dokumenty uzupełniające). Protokół powinien potwierdzać, że wymiana stolarki okiennej i drzwiowej dotyczy pomieszczeń ogrzewanych. Protokół powinien być sporządzony i podpisany przez wykonawcę oraz przez Beneficjenta lub jego Pełnomocnika. Dokumenty zakupu, czyli kopie faktur lub innych równoważnych dokumentów księgowych, potwierdzających nabycie materiałów, urządzeń lub usług wykazane w załączniku nr 1 do niniejszej– dotyczy części B.3. Do dofinansowania dopuszcza się dokumenty zakupu wystawione na Beneficjenta końcowego. Jeśli dokument w załączniku nr 1, wprowadzany był kilkukrotnie (np. z przypisaniem do różnych kategorii kosztów), należy dołączyć tylko jedną jego kopię.

3. Potwierdzenie trwałego wyłączenia z użytku źródła ciepła na paliwo stałe. Wymagane jest potwierdzenie dla każdego źródła ciepła z zadeklarowanych do likwidacji – zgodnie z wnioskiem o dofinansowanie. Potwierdzeniem trwałego wyłączenia z użytku źródła ciepła na paliwo stałe jest imienny dokument zezłomowania/karta przekazania odpadu/formularza przyjęcia odpadów metali. W uzasadnionych przypadkach, np. trwałego wyłączenia z użytku pieca kaflowego, Beneficjent końcowy może udokumentować ten fakt w inny wiarygodny sposób np. dokument trwałego odłączenia źródła ciepła od przewodu kominowego wystawiony przez mistrza kominiarstwa.

4. W przypadku montażu kotła na pellet o podwyższonym standardzie – protokół odbioru

xxxxxxxxxxxxxx.

5. W przypadku montażu kotła gazowego – protokół ze sprawdzenia szczelności instalacji

gazowej.

6. Karta produktu i etykieta energetyczna potwierdzające spełnienie wymagań technicznych określonych w Załączniku nr 1 do Programu w szczególności wymagań dotyczących klasy efektywności energetycznej dla następujących kategorii kosztów:

− źródła ciepła na paliwo stałe - kocioł na pellet o podwyższonym standardzie,

− pompy ciepła powietrze/woda,

− pompy ciepła powietrze/powietrze,

− kotła gazowego kondensacyjnego,

− wentylacji mechanicznej z odzyskiem ciepła,

− pompy ciepła do ciepłej wody użytkowej (cwu) zakupionej w ramach montażu

instalacji cwu.

7. Karta produktu lub inny dokument dla okien i drzwi potwierdzający spełnienie wymagań technicznych określonych w rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 12 kwietnia 2002 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie (tj. Dz. U. z 2022 r. poz. 1225 ). Certyfikat/świadectwo potwierdzające spełnienie wymogów dotyczących ekoprojektu (ecodesign), tzn. spełnienie co najmniej wymagań określonych w rozporządzeniu Komisji (UE) 2015/1189 z dnia 28 kwietnia 2015 r. w sprawie wykonania Dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2009/125/WE w odniesieniu do wymogów

dotyczących ekoprojektu dla kotłów na paliwa stałe (Dz. Urz. UE L 193 z 21.07.2015, s. 100), w

przypadku zakupu źródła ciepła na paliwo stałe - kocioł na pellet o podwyższonym standardzie

8. Dokumenty potwierdzające dokonanie zapłaty na rzecz wykonawcy lub sprzedawcy.

9. Pozwolenie na budowę lub zgłoszenie robót budowlanych nie wymagających pozwolenia na budowę

– jeśli jest wymagane zgodnie z ustawą Prawo budowlane.

10. Karta gwarancyjna nowego źródła ciepła.

11. Dokumentacja projektowa - jeżeli stanowi koszt kwalifikowany zgodnie z Wnioskiem

o dofinansowanie.

UWAGA: w przypadku realizacji prac siłami własnymi, wypłata dofinansowania po złożeniu wniosku

o płatność będzie poprzedzona kontrolą podczas wizytacji końcowej. Celem kontroli jest potwierdzenie realizacji przedsięwzięcia zgodnie z umową, a także prawdziwości informacji i oświadczeń zawartych przez Beneficjenta we wniosku o dofinansowanie oraz wniosku o płatność.

Do momentu zakończenia okresu trwałości przedsięwzięcia, Beneficjent końcowy zobowiązany jest do przechowywania oryginałów dokumentów zakupu, dokumentów potwierdzających dokonanie zapłaty na rzecz wykonawcy lub sprzedawcy oraz pozostałych dokumentów dotyczących przedsięwzięcia, na które zostało przyznane dofinansowanie, w szczególności: dokumentacji projektowej, atestów, oryginałów faktur, rachunków imiennych lub innych dowodów księgowych, certyfikatów, świadectw, kart produktów, gwarancji jakościowych producenta materiałów i urządzeń, protokołów instalacji urządzeń lub wykonania prac montażowych, dokumentów potwierdzających dochód zadeklarowany we wniosku o dofinansowanie, a także dokumentów potwierdzających przychód Beneficjenta końcowego w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej i ubieganiu się o podwyższony albo najwyższy poziom dofinansowania. Mogą one podlegać kontroli w ramach wizytacji końcowej lub po zakończeniu przedsięwzięcia – w ramach kontroli w okresie trwałości.

W celu przeprowadzenia kontroli podczas wizytacji końcowej, realizacji przedsięwzięcia po płatności, jak również kontroli w okresie trwałości pracownik Punktu konsultacyjnego lub inny podmiot upoważniony umawia się z Beneficjentem końcowym. Jeżeli kontrola nie dojdzie do skutku dwa razy, w umówionym terminie z winy Beneficjenta końcowego, Gmina Dzierżoniów może wypowiedzieć umowę dofinansowania Beneficjentowi.

E. OŚWIADCZENIA

W tej części zostały umieszczone oświadczenia Wnioskodawcy warunkujące wypłatę dofinansowania. Podpisanie wniosku o płatność jest potwierdzeniem ich złożenia, w takim zakresie, w jakim dotyczą one danych podanych we wniosku o płatność.

Wniosek o płatność należy wypełnić w formie elektronicznej lub papierowo, opatrzyć go podpisem własnoręcznym Wnioskodawcy i dostarczyć wraz z załącznikami w formie papierowej do Punktu konsultacyjnego. Wniosek o płatność składany w formie papierowej może zostać podpisany i złożony przez Pełnomocnika Wnioskodawcy. W takim przypadku do formy papierowej wniosku należy dołączyć oryginał pełnomocnictwa sporządzony jako dokument w formie papierowej i opatrzony własnoręcznym podpisem (jeśli pełnomocnictwo nie zostało złożone wcześniej).

F. ROZLICZENIE FINANSOWE PRZEDSIEWZIĘCIA (WYPEŁNIA PUNKT KONSULTACYJNY)

Część wypełniana przez pracownika Punktu konsultacyjnego.

Załączniki do niniejszej instrukcji:

1. Zestawienie dokumentów do wniosku o płatność w ramach Programu Priorytetowego „Ciepłe Mieszkanie”

2. Protokół odbioru prac wykonawcy

Załącznik nr 2 do Umowy o dofinansowanie pomiędzy Gminą a Beneficjentem końcowym

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych przez Współadministratorów w związku z realizacją Programu Priorytetowego „Ciepłe Mieszkanie” dla Beneficjenta końcowego

Zgodnie z art. 14, art. 26 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679

z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) ("RODO") informujemy

o tym, że wspólnie przetwarzamy Państwa dane osobowe oraz informujemy o zasadniczej treści wspólnych uzgodnień Współadministratorów.

Współadministratorami Pani/Pana danych osobowych są:

Narodowy Fundusz ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej NFOŚiGW z siedzibą w 02-673 Warszawie, przy ul. Xxxxxxxxxxxxxxxx 0x, tel22/459 05 21, adres e-mail xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxx.xx, więcej możesz dowiedzieć się na stronie xxx.xxx.xx/xxx/xxxxxxx/xxxxxxxx-xxxxxxx-xxxxxxx-xxxxxxxxxx-x-xxxxxxxxxx-xxxxxx , dalej "Administrator 1"

Wojewódzki Fundusz ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej we Wrocławiu - WFOŚiGW we Wrocławiu, z siedzibą we Wrocławiu, przy ul. Xxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx, tel. 000 000-00-00, adres e-mail xxxxxx@xxx.xxxx.xx, więcej możesz dowiedzieć się na stronie: xxxxxxx.xxxxxxx.xx, dalej Administrator 2

1. Administrator 1 i Administrator 2 wspólnie administrują Pani/Pana danymi osobowymi na podstawie art. 6 ust 1 lit c) RODO w związku z wypełnieniem obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, tj. ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo Ochrony Środowiska, w związku z realizacja Programu Priorytetowego „Ciepłe Mieszkanie”, tj. prowadzenie kontroli przedsięwzięć w ramach Programu.

2. Współadministratorzy powołali odrębnych Inspektorów ochrony danych (IOD), z którymi można się z kontaktować we wszelkich sprawach dotyczących danych osobowych za pośrednictwem poczty elektronicznej:

a) IOD Administratora 1 – adres e-mail: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxx.xx ,

b)IOD Administratora 2 - adres e-mail: xxxx@xxx.xxxx.xx

3. Współadministratorzy będą przetwarzali następujące kategorie Pani/Pana danych osobowych:

identyfikacyjne/kontaktowe, w tym:

4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być podmioty, którym Współadministratorzy powierzyli przetwarzanie danych, w szczególności, dostawcy usług IT oraz podmioty uprawnione do dostępu do danych na podstawie przepisów prawa powszechnie obowiązującego.

5. Współadministratorzy będą przetwarzali Pani/Pana dane osobowe przez okres realizacji umowy oraz Przez okres …….wynikający z obowiązujących w tym zakresie przepisów archiwizacyjnych:

a) Administrator 1 pięć lat po zakończeniu okresu trwałości dla zadań objętych dofinansowaniem w ramach Programu Priorytetowego „Ciepłe Mieszkanie”,

b) Administrator 2: 5 lat. Okres przechowywania liczy się w pełnych latach kalendarzowych poczynając od 1 stycznia roku następnego po dacie wytworzenia dokumentacji i zamknięcia teczek.

6. Pani/Pana prawo do dostępu do swoich danych osobowych, żądania sprostowania swoich danych osobowych, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych, przenoszenia danych, wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.

7. Pani/Pana dane osobowe nie są wykorzystywane w celu podejmowania decyzji, która opiera się wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu.

8. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.

9. Pani/Pana dane osobowe Współadministratorzy pozyskali od Wnioskodawcy, który złożył wniosek o dofinansowanie/zawarł z Wojewódzkim Funduszem Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej we Wrocławiu umowę o dofinansowanie w ramach Programu Priorytetowego „Ciepłe Mieszkanie.

Załącznik nr 3 do Umowy o dofinansowanie pomiędzy Gminą a Beneficjentem końcowym

Klauzula informacyjna Gminy jako administratora danych

1. Administratorem danych osobowych jest Gmina Dzierżoniów, z siedzibą przy ul. Xxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxxxxx, NIP 8821008981, REGON 000000000, tel. 00 000 00 00, email: xxxxxxxxxxx@xx.xxxxxxxxxxx.xx.

2. We wszystkich sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych, realizacją praw przysługujących na mocy RODO oraz w celu uzyskania szczegółowych informacji dotyczących przetwarzania danych osobowych prosimy kontaktować się z wyznaczonym Inspektorem Ochrony Danych (IOD), pocztą tradycyjną na wskazany w poprzednim punkcie adres korespondencyjny lub pocztą elektroniczną na adres email: xxxxxxxx.xxxxx@xxxxxxxxxxx.xx. Funkcję IOD pełni Xxx Xxxxxxxx Xxxxx.

3. Dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zadań własnych Gminy i zleconych Gminie oraz w zakresie działania Gminy. Podstawą prawną przetwarzania danych jest obowiązek ciążący na Administratorze wynikający z realizacji przepisów ustawowych, a także wykonanie zadań realizowanych w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej Administratorowi. W określonych sprawach, podstawą przetwarzania może być również zawarcie i wykonanie umowy, której stroną jest osoba, której dane dotyczą, a także zgoda osoby, której dane dotyczą na przetwarzanie, w przypadkach, kiedy podanie danych np. kontaktowych ułatwi i przyspieszy załatwienie sprawy.

4. W przypadku danych osobowych pozyskanych w sposób inny niż od osób, której dane dotyczą, Administrator przetwarza następujące kategorie Pani/Pana danych osobowych: dane identyfikacyjne obejmujące imię i nazwisko, nr PESEL oraz adres zamieszkania;

5. Odbiorcami danych osobowych będą osoby lub podmioty, które przetwarzają dane osobowe

w imieniu i na polecenie Administratora.

6. Dane osobowe przetwarzane będą co czasu osiągnięcia celu, o którym mowa w punkcie 3, a następnie przechowywane, zgodnie z obowiązującym Administratora normatywem kancelaryjno-archiwalnym.

7. Podanie danych osobowych przez osobę, której dane dotyczą jest wymogiem określonym w przepisach ustawy. W przypadku zawarcia umowy, stanowi warunek jej zawarcia i wykonania. Odmowa podania danych uniemożliwi wykonanie przepisów ustawy lub zawarcie umowy. W przypadku danych przetwarzanych na podstawie zgody, podanie ich jest dobrowolne.

8. W odniesieniu do danych osobowych decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany,

w tym profilowane.

9. Osoba, której dane dotyczą posiada następujące prawa wynikające z przepisów RODO:

a) prawo dostępu do danych osobowych;

b) prawo do sprostowania lub uzupełnienia danych osobowych;

c) prawo do usunięcia danych;

d) prawo ograniczenia przetwarzania danych osobowych;

e) prawo do sprzeciwu wobec przetwarzania;

f) prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w trybie i na zasadach opisanych na stronie Urzędu pod adresem: xxxxx://xxxx.xxx.xx/xx/00/000;

g) prawo cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

Document Metadata

Table of Contents

UMOWA NR …… na dofinansowanie przedsięwzięcia w ramach Programu Priorytetowego „Ciepłe Mieszkanie” (dalej: „Umowa”)

Document Metadata