DZIENNIK URZĘDOWY

DZIENNIK URZĘDOWY

WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Łódź, dnia 6 czerwca 2018 r.

Poz. 2965

Elektronicznie podpisany przez: Xxxx Xxxx ska

Data: 2018-06-06 13:15:12

POROZUMIENIE NR PW9/2018

zawarte w dniu 24 maja 2018 roku

na podstawie art. 8 ust. 2 oraz art. 18 ust. 12 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 roku o samorządzie wojewódz- twa (t.j. Dz. U. z 2017 roku poz. 2096 z późn. zm.), art. 8 ust. 2a ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorzą- dzie gminnym (t.j. Dz. U. z 2017 roku poz. 1875 z późn. zm.) oraz w związku z Uchwałą Nr XLIX/631/18 Sejmiku Województwa Łódzkiego z dnia 21 marca 2018 roku w sprawie powierzenia Gminie Sieradz realiza- cji wydarzenia pn. „Święto Chleba i Wody” w ramach zadania pn. „Zbiornik Jeziorsko i Warta na fali kultury” w ramach Budżetu Obywatelskiego Województwa Łódzkiego na 2018 rok pomiędzy:

Województwem Łódzkim z siedzibą pod adresem: 90-051 Łódź, al. Xxxxxxxxxxxx 0, które reprezentują:

1) Xxx Xxxxxx Xxxxxxx – Marszałek Województwa Łódzkiego,

2) Xxx Xxxxx Xxxxxxxxx – Wicemarszałek Województwa Łódzkiego,

przy kontrasygnacie Skarbnika Województwa Łódzkiego - Pani Xxxxxxx Xxxxxxxxx,

a

Gminą Sieradz z siedzibą pod adresem: 00-000 Xxxxxxx , xx. Armii Krajowej 5, którą reprezentują:

1) Xxx Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx – Wójt Xxxxx Xxxxxxx,

przy kontrasygnacie Skarbnika Gminy Sieradz - Xxxx Xxxxx Xxxxxxx,

w sprawie powierzenia Gminie Sieradz realizacji wydarzenia pn. „Święto Chleba i Wody” w ramach zada- nia pn. „Zbiornik Jeziorsko i Warta na fali kultury” w ramach Budżetu Obywatelskiego Województwa Łódz- kiego na 2018 rok.

§ 1. 1. Województwo Łódzkie, zwane dalej „Powierzającym”, powierza Gminie Sieradz, zwanej dalej

„Przyjmującym” realizację wydarzenia pn. „Święto Chleba i Wody” w ramach zadania pn. „Zbiornik Jeziorsko i Warta na fali kultury” w ramach Budżetu Obywatelskiego Województwa Łódzkiego na 2018 rok, zwanego dalej „Wydarzeniem”.

2. Przyjmujący przyjmuje realizację Wydarzenia.

3. Wydarzenie wraz z kategoriami ponoszonych wydatków realizowane będzie na podstawie Opisu Wyda- rzenia, stanowiącego Załącznik nr 1. Wydarzenie zrealizowane będzie w terminie od dnia 1 sierpnia 2018 roku do dnia 30 września 2018 roku. Koszty nieujęte w Opisie Wydarzenia nie zostaną włączone do rozliczenia kosztów realizacji Wydarzenia. W ramach przyznanej dotacji nie dopuszcza się zakupu alkoholu.

§ 2. 1. Powierzający zobowiązuje się do udzielenia Przyjmującemu dotacji celowej z budżetu Wojewódz- twa Łódzkiego, w kwocie 110.700,00 złotych (słownie: sto dziesięć tysięcy siedemset złotych), zwanej dalej

„dotacją”, na sfinansowanie realizacji Wydarzenia.

2. Przyjmujący zobowiązany jest udzieloną dotację, o której mowa w ust. 1, wydatkować od dnia 1 sierpnia 2018 roku do dnia 14 października 2018 roku.

3. Przekazanie środków finansowych nastąpi w terminie do 14 dni od dnia złożenia przez Przyjmującego stosownego wniosku o przekazanie środków finansowych, przelewem na rachunek bankowy Przyjmującego nr 36 1240 3275 1111 0000 2911 7352.

4. Za datę przekazania dotacji uznaje się datę obciążenia rachunku bankowego Powierzającego.

5. Przyjmujący oświadcza, że jest jedynym posiadaczem rachunku bankowego wskazanego w ust. 3 i zo- bowiązuje się do utrzymania tego rachunku, nie krócej niż do chwili dokonania rozliczeń zobowiązań wynika- jących z Porozumienia.

§ 3. 1. Przyjmujący złoży Powierzającemu szczegółowe rozliczenie finansowe dotacji.

2. W terminie do 30 dni od dnia zakończenia Wydarzenia Przyjmujący zobowiązany jest przedłożyć Powie- rzającemu niżej wymienione dokumenty potwierdzające realizację Wydarzenia:

a) sprawozdanie z wykonania Wydarzenia, zwane dalej Sprawozdaniem, sporządzone zgodnie ze wzorem stanowiącym Załącznik nr 2,

b) dokumentację zdjęciową potwierdzającą realizację Wydarzenia w wersji elektronicznej, na płycie CD lub DVD,

c) potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie dokumentów finansowych stwierdzających poniesione koszty finansowane z dotacji, wyszczególnione w zestawieniu wydatków ujętych w Sprawozdaniu, wy- stawione na Przyjmującego i zapłacone przez Przyjmującego,

d) kopie potwierdzeń wykonania przelewów związanych z dokumentami, o których mowa w lit. c.

3. Przedstawione i zaliczone do rozliczenia dokumenty finansowe, o których mowa w ust. 2 lit. c powinny zostać opisane w sposób umożliwiający ich powiązanie z Wydarzeniem, zweryfikowane formalnie, rachunko- wo i merytorycznie oraz zatwierdzone do wypłaty przez osoby uprawnione oraz zawierać opis merytoryczny wydatku z wyszczególnieniem: nazwy Wydarzenia, numeru i daty Porozumienia oraz zawierać adnotację o sfinansowaniu ze środków pochodzących z dotacji celowej z budżetu Województwa Łódzkiego, o treści „Wy- datek w wysokości ……. sfinansowany ze środków Budżetu Obywatelskiego Województwa Łódzkiego na 2018 rok”.

4. Informacje wskazane w ust 3 muszą znajdować się na oryginale dokumentu. Jeżeli ze szczególnych względów nie zostaną one umieszczone na oryginale, informacje należy sporządzić w formie załącznika do dokumentu, natomiast na oryginale należy umieścić informację, iż dokument posiada załącznik.

5. Dokumenty finansowe, których formą płatności jest gotówka muszą zawierać adnotację Sprzedającego o dokonaniu zapłaty.

6. Nie dopuszcza się stosowania rozliczeń wydatków pokrytych w ramach środków pochodzących z dotacji w formie kompensaty zobowiązań.

7. Rozliczenie realizacji Wydarzenia powinno być uzupełniane przez Przyjmującego na telefoniczne lub pi- semne wezwanie Powierzającego. Powierzający ma prawo żądać, aby Przyjmujący, w wyznaczonym terminie, przedstawił dodatkowe informacje i wyjaśnienia do Sprawozdania i przedstawionych dokumentów rozlicze- niowych.

8. W przypadku niezłożenia dokumentów rozliczeniowych w terminie, Powierzający wezwie pisemnie Przyjmującego do ich złożenia. Niezastosowanie się do wezwania może być podstawą odstąpienia Powierzają- cego od Porozumienia. W taki przypadku stosuje się zapisy § 8 ust. 2.

9. Dostarczenie przez Przyjmującego Sprawozdania jest równoznaczne z udzieleniem Powierzającemu prawa do rozpowszechniania jego tekstu w sprawozdaniach, materiałach informacyjnych i promocyjnych oraz innych dokumentach urzędowych.

10. Dopuszcza się wydatkowanie uzyskanych przychodów, w tym także odsetek bankowych od środków przekazanych przez Powierzającego, na realizację Wydarzenia wyłącznie na zasadach określonych w Porozumie- niu. Niewykorzystane przychody Przyjmujący zwraca Powierzającemu na zasadach określonych w § 6 ust. 1.

§ 4. 1. Za datę poniesienia wydatku przyjmuje się datę dokonania płatności za usługę, dostawę, lub robotę wynikającą z dokumentu potwierdzającego wykonanie tej czynności.

2. Od dnia podpisania niniejszego Porozumienia, Przyjmujący zobowiązuje się do:

a) prowadzenia wyodrębnionej dokumentacji finansowo–księgowej i ewidencji księgowej środków otrzy- manych z tytułu dotacji,

b) niezwłocznego pisemnego informowania Powierzającego o sytuacjach zakłócających i stwarzających za- grożenie realizacji Wydarzenia lub wykonania zobowiązań wynikających z niniejszego Porozumienia,

c) realizowania obowiązku informacyjnego, o którym mowa w § 5.

§ 5. 1. Przyjmujący zobowiązuje się do informowania o finansowaniu Wydarzenia ze środków otrzyma- nych od Powierzającego, w ramach Budżetu Obywatelskiego Województwa Łódzkiego na 2018 rok. Informa- cja na ten temat powinna znaleźć się we wszystkich materiałach, publikacjach, informacjach dla mediów, ogłoszeniach oraz wystąpieniach publicznych dotyczących realizowanego Wydarzenia.

2. Przyjmujący zobowiązuje się do umieszczania logo Powierzającego i logo Budżetu Obywatelskiego Sa- morządu Województwa Łódzkiego na materiałach promocyjnych, informacyjnych i edukacyjnych, dotyczących realizowanego Wydarzenia oraz na zakupionych rzeczach, o ile ich wielkość i przeznaczenie tego nie uniemoż- liwia, proporcjonalnie do wielkości innych oznaczeń, w sposób zapewniający ich dobrą widoczność.

3. Przyjmujący zobowiązuje się do zamieszczenia informacji dotyczącej realizacji Wydarzenia na stronie xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx.

4. Przyjmujący zobowiązuje się do zamieszczania informacji o realizacji Wydarzenia na stronie interneto- wej Przyjmującego (wraz z przekierowaniem do strony xxx.xxxxxxx.xx) oraz w mediach społecznościowych Przyjmującego.

5. Przyjmujący zobowiązuje się do przesłania drogą elektroniczną, na adres xxxxxxxx@xxxxxxx.xx, do ak- ceptacji Powierzającego wszystkich projektów materiałów informacyjnych Wydarzenia, na których użyte zo- stało logo Powierzającego i logo Budżetu Obywatelskiego Samorządu Województwa Łódzkiego.

6. Przyjmujący zobowiązuje się do przygotowania i przekazania w wersji elektronicznej, na płycie DVD lub CD, roboczego materiału multimedialnego, dokumentującego przebieg Wydarzenia (minimum 5 zdjęć, 1 film o czasie trwania ok. 5 minut), zwanego dalej Materiałem.

7. Powierzający zastrzega sobie prawo do realizacji własnych materiałów graficznych oraz multimedial- nych dotyczących realizowanego Wydarzenia na potrzeby promocji Budżetu Obywatelskiego Samorządu Wo- jewództwa Łódzkiego i Województwa Łódzkiego. Realizacja materiałów nastąpi po uprzednim uzgodnieniu wszelkich szczegółów dotyczących terminu i miejsca realizacji nagrania z Przyjmującym.

8. Udzielenie licencji do Materiału, o którym mowa w ust. 6 nastąpi na podstawie odrębnej umowy.

9. Wytyczne dotyczące prowadzenia działań informacyjnych, o których mowa w ust. 1 – 6, przesłane zo- staną Przyjmującemu drogą elektroniczną, na adres xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xxx.xx, w terminie do 14 dni od dnia zawarcia Porozumienia.

10. Przyjmujący upoważnia Powierzającego do rozpowszechniania w dowolnej formie, w prasie, radiu, te- lewizji, Internecie oraz innych środkach przekazu, nazwy oraz adresu Przyjmującego, przedmiotu i celu, na który przyznano dotację celową, informacji o wysokości przyznanych środków oraz informacji o złożeniu lub niezłożeniu Sprawozdania.

§ 6. 1. Przyjmujący zobowiązany jest dokonać zwrotu niewykorzystanej kwoty dotacji na rachunek banko- wy Powierzającego nr 62 1240 3073 1111 0010 0269 0860 do dnia 15 października 2018 roku.

2. Odsetki od niewykorzystanej kwoty dotacji zwróconej po terminie, o którym mowa w ust. 1, podlegają zwrotowi w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych na rachunek bankowy Powierzającego nr 62 1240 3073 1111 0010 0269 0860. Odsetki nalicza się, począwszy od dnia następującego po dniu, w którym upłynął termin zwrotu niewykorzystanej kwoty dotacji.

3. W przypadku wykorzystania dotacji niezgodnie z przeznaczeniem, pobrania środków nienależnie lub w nadmiernej wysokości, Przyjmujący jest zobowiązany do jej zwrotu w całości bądź w części na rachunek ban- kowy Powierzającego nr 62 1240 3073 1111 0010 0269 0860 wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, na zasadach określonych w przepisach ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t.j. Dz. U. z 2017 r., poz. 2077).

4. W Sprawozdaniu uwzględnia się koszty w kwotach brutto, a w przypadku gdy Przyjmujący jest podatni- kiem podatku VAT oraz ma prawną możliwość jego zwrotu w zakresie działalności objętej niniejszym Poro- zumieniem, należy wykazać w kwocie netto koszty, z których odzyskiwany jest VAT. Przyjmujący w Spra- wozdaniu składa na tę okoliczność stosowne oświadczenie.

§ 7. 1. Powierzający zastrzega sobie prawo do przeprowadzenia kontroli wykorzystania udzielonej dotacji zgodnie z przeznaczeniem oraz wglądu do dokumentacji dotyczącej realizowanego Wydarzenia.

2. Przyjmujący zobowiązany jest do przechowywania dokumentacji związanej z realizacją Wydarzenia przez 5 lat, licząc od początku roku kalendarzowego następującego po roku, w którym zrealizowano Wydarze- nie pn. „Święto Chleba i Wody”.

3. W ramach kontroli, o której mowa w ust. 1, upoważnieni pracownicy Powierzającego, zwani dalej Kon- trolującymi, mogą badać dokumenty i inne nośniki informacji, które mają lub mogą mieć znaczenie dla oceny prawidłowości poniesionych wydatków oraz żądać udzielenia ustnie lub pisemnie informacji dotyczących zrea- lizowanego Wydarzenia. Przyjmujący na żądanie Kontrolującego jest zobowiązany dostarczyć lub udostępnić dokumenty i inne nośniki informacji oraz udzielić wyjaśnień w terminie określonym przez Kontrolujących.

4. Prawo kontroli przysługuje Kontrolującym, zarówno w siedzibie Przyjmującego, jak i w miejscu realiza- cji Wydarzenia.

§ 8. 1. Niniejsze Porozumienie wchodzi w życie z dniem podpisania.

2. W przypadku, gdy Powierzający stwierdzi, że Przyjmujący zaniechał realizacji Wydarzenia, realizował je z wykorzystaniem dotacji w celu niezgodnym z przeznaczeniem lub nie doprowadził w określonym terminie do usunięcia uchybień za których powstanie ponosi winę, Powierzający może w terminie 14 dni od powzięcia wiadomości o zaistnieniu każdej z powyższych okoliczności odstąpić od realizacji Porozumienia ze skutkiem natychmiastowym. W takim przypadku Przyjmujący jest zobowiązany do jej zwrotu w całości na rachunek bankowy Powierzającego nr 62 1240 3073 1111 0010 0269 0860 wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonych od dnia przekazania dotacji, w terminie 15 dni od daty odstąpienia od Porozumienia przez Powierzającego.

3. Porozumienie niniejsze wygasa w przypadku wykonania przez Xxxxxx wszelkich wynikających z niego zobowiązań lub z upływem terminu na jaki zostało zawarte.

4. Strony mogą rozwiązać niniejsze Porozumienie za porozumieniem w sytuacji wystąpienia okoliczności, za które Strony nie ponoszą odpowiedzialności, a które uniemożliwiają dalsze wykonywanie zobowiązań za- wartych w niniejszym Porozumieniu. W takim przypadku Przyjmujący zwraca Powierzającemu niewykorzy- staną kwotę dotacji na rachunek bankowy Powierzającego nr 62 1240 3073 1111 0010 0269 0860 wraz z od- setkami zgromadzonymi na rachunku bankowym Przyjmującego.

§ 9. Zakazuje się zbywania na rzecz osób trzecich wierzytelności wynikających z niniejszego Porozumienia.

§ 10. Wszelkie zmiany niniejszego Porozumienia, jak również odstąpienie od niego albo jego rozwiązanie za zgodą obu Stron, wymaga dla swej ważności zachowania formy pisemnej.

§ 11. Niniejsze Porozumienie zostało sporządzone w czterech jednobrzmiących egzemplarzach, po dwa eg- zemplarze dla każdej ze Stron.

§ 12. Porozumienie podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Łódzkiego.

§ 13. 1. W sprawach nieuregulowanych w niniejszym Porozumieniu, stosuje się przepisy powszechnie obo- wiązującego prawa, w tym w szczególności ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t.j. Dz.U. z 2017 r., poz. 2077), ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (x.x. Xx. U. z 2017 r., poz. 1579 z późn. zm.) oraz przepisy ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (t.j. Dz.U. z 2017 r., poz. 459 z późn. zm.).

2. Sądem właściwym dla rozpatrywania ewentualnych sporów wynikających z realizacji Porozumienia jest sąd właściwy dla siedziby Powierzającego.

§ 14. Integralną część Porozumienia stanowią następujące załączniki:

1. Załącznik nr 1 – Opis Wydarzenia.

2. Załącznik nr 2 – Wzór sprawozdania z realizacji Wydarzenia.

Marszałek Województwa Łódzkiego Wójt Gminy Xxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx

Wicemarszałek Województwa Łódzkiego Skarbnik Xxxxx Xxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxx

Skarbnik Województwa Łódzkiego Xxxxxxx Xxxxxxx

Załącznik nr 1

do porozumienia Nr PW9/2018 z dnia 24 maja 2018 r.

Opis wydarzenia pn. „Święto Chleba i Wody” w ramach zadania pn. „Zbiornik Jeziorsko

i Warta na fali kultury” w ramach Budżetu Obywatelskiego Województwa Łódzkiego na 2018 rok

1. Nazwa wydarzenia

Święto Chleba i Wody

2. Termin wydarzenia

1 sierpnia 2018 roku - 30 września 2018 roku

3. Miejsce wydarzenia

Gmina Sieradz, plac Parafii Rzymsko – Katolickiej pw. św. Xxxx w Chojnem

4. Cel wydarzenia

Realizacja wydarzenia ma na celu niwelowanie zróżnicowania w poziomie rozwoju cywilizacyjnego w sfe- rze kultury i zwiększenie dostępu do wydarzeń artystyczno-kulturalnych mieszkańców z obszaru wiejskie- go. Zadanie odpowiada na zdiagnozowane problemy występujące w subregionie poddębicko–sieradzkim, mianowicie niski poziom dostępności do wydarzeń artystyczno-kulturalnych i brak odpowiedniej infra- struktury, w tym zakresie tj. teatrów, kin, centr rozrywkowo-kulturalnych. Realizacja wydarzenia powinna wywołać pozytywny wpływ na promocję wydarzeń artystyczno-kulturalnych województwa łódzkiego, in- tegrację mieszkańców i poprawę dostępu do wydarzeń artystycznych.

5. Krótki opis

W ramach zadania „Zbiornik Jeziorsko i Warta na fali kultury” w ramach Budżetu Obywatelskiego Wo- jewództwa Łódzkiego na 2018 roku, na terenie Gminy Sieradz, zorganizowane zostanie wydarzenie arty- styczno-kulturalne, o nazwie „Święto Chleba i Wody”.

W ramach jednodniowego wydarzenia, którego tematem przewodnim będą chleb i woda oraz, które kie- rowane będzie do mieszkańców regionu w zróżnicowanych grupach wiekowych, zorganizowane powinny zostać zdywersyfikowane działania i aktywności, których celem będzie integracja mieszkańców, promocja lokalnego dziedzictwa kultury oraz zwiększenie dostępu do wydarzeń artystyczno-kulturowych. Przyjęte cele projektowe powinny zostać osiągnięte poprzez organizację pokazu lokalnych tradycji, degustacje po- traw regionalnych, wystawę prac regionalnych artystów, konkursy tematyczne dedykowane idei przewod- niej wydarzenia (realizowane przez lokalne stowarzyszenia), występy artystyczno-kulturalne zespołów, animacje dla rodzin z dziećmi (konkursy, malowanie buzi). Całość wydarzenia powinny rozpocząć wystą- pienia okolicznościowe (w których uwzględniony zostanie obowiązek informacyjny dot. finansowania za- dania w ramach Budżetu Obywatelskiego Województwa Łódzkiego na 2018 rok), zakończyć natomiast występ artystów polskiej sceny muzycznej, zabawa taneczna na świeżym powietrzu. Działania zorganizo- wane powinny zostać zgodnie z obowiązującymi przepisami dotyczącymi organizacji wydarzeń artystycz- no-kulturalnych, w szczególności w zakresie pozyskania wszystkich pozwoleń i opinii.

6. Wysokość udzielanej dotacji na pokrycie kosztów realizacji wydarzenia (zł brutto) 110.700,00 zł (słownie: sto dziesięć tysięcy siedemset złotych i 00/100).

7. Kategorie wydatków

W związku z organizacją wydarzenia pn. „Święto Chleba i Wody” w ramach zadania „Zbiornik Jeziorsko i warta na fali kultury” w ramach Budżetu Obywatelskiego Województwa Łódzkiego na 2018 roku, wydatki ponoszone będą w zakresie niżej wymienionych kategorii wydatków:

a. Koszty organizacji technicznej wydarzenia. W zakres kategorii wejdą następujące wydatki: wynajem sce- ny wraz infrastrukturą sceniczną (nagłośnieniem i oświetleniem) i obsługą, wynajem toalet przenośnych, organizacja zapleczy dla artystów, usługi porządkowe, zapewnienie przyłączy prądowych i zakup energii, wynajem namiotu lub stoiska wystawienniczego.

b. Wynagrodzenia dla artystów. W zakres kategorii wejdą następujące wydatki: show muzyczne disco polo wraz z opłatami ZAIKS.

c. Atrakcje towarzyszące. W zakres kategorii wejdą następujące wydatki: wynagrodzenie DJ/prowadzącego wydarzenie, wynajęcie animatorów do prowadzania zabaw dla dzieci wraz z kosztami realizacji animacji.

d. Promocja wydarzenia. W zakres kategorii wejdą wydatki związane z wykorzystaniem wybranych sposo- bów i narzędzi komunikacji promocyjnej i wizerunkowej wydarzenia, w celu dotarcia z informacją o wy- darzeniu do jak największej ilości potencjalnych odbiorców.

e. Zapewnienie bezpieczeństwa uczestnikom wydarzenia. W zakres kategorii wejdą następujące wydatki: usługa ochrony wydarzenia, zabezpieczenie medyczne wydarzenia, zabezpieczenie sceny.

f. Usługi gastronomiczne. W zakres kategorii wejdzie wydatek zapewnienia poczęstunku dla uczestników wydarzenia.

g. Zakup nagród na potrzeby organizacji konkursów.

h. Pozostałe koszty. W zakres kategorii wejdzie wydatek powyżej nieuwzględniony, tj. ubezpieczenie wyda- rzenia.

Załącznik nr 2

do porozumienia Nr PW9/2018 z dnia 24 maja 2018 r.

Sprawozdanie z wykonania wydarzenia pn. „Święto Chleba i Wody” w ramach zadania

pn. „Zbiornik Jeziorsko i Warta na fali kultury” w ramach Budżetu Obywatelskiego Województwa Łódzkiego na 2018 rok

Pouczenie co do sposobu wypełniania sprawozdania:

Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach.

W przypadku pól, które nie dotyczą danego sprawozdania, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.

Nazwa wydarzenia
Nazwa Zadania
Nazwa Przyjmującego
Data zawarcia Porozumienia					Numer Porozumienia
Termin realizacji wydarzenia					Miejsce realizacji wydarzenia
Część I. Sprawozdanie merytoryczne
1. Informacja, czy zakładany cel oraz założenia zostały osiągnięte w wymiarze określonym w pkt. 4 i pkt
5 Opisu Wydarzenia stanowiącego Załącznik nr 1 do Porozumienia . Jeżeli nie, należy wskazać dlaczego.
2. Szczegółowy opis wykonania poszczególnych działań w odniesieniu do wymogów określonych w pkt 7 Opisu Wydarzenia, stanowiącego Załącznik nr 1 do Porozumienia.
Część II. Sprawozdanie finansowe (w odniesieniu do wymogów określonych w pkt 7 Opisu Wydarzenia, stanowiącego Załącznik nr 1 do Porozumienia).
Dokumenty potwierdzające poniesione wydatki (w odniesieniu do poszczególnych wydatków z przyporządko- waniem do przyjętych kategorii wydatków)
Lp.	Kategoria wydatku	Nazwa wydatku	Kwota brutto dokumentu księgowego (w zł)	Kwota wydat- ku dokumentu księgowego finansowana z dotacji ( brutto/netto w zł)	Nr doku- mentu księ- gowego	Data wystawienia	Nazwa wystawcy	Data zapłaty
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Informacje o innych przychodach uzyskanych przy realizacji Wydarzenia

(należy opisać przychody powstałe podczas realizowanego zadania, które nie były przewidziane w Porozumie- niu, np. pochodzące ze sprzedaży towarów lub usług wytworzonych lub świadczonych w ramach realizacji

zadania publicznego lub świadczeniach pieniężnych pobranych w związku z realizacją Wydarzenia od odbior- ców Wydarzenia, naliczone odsetki )

Część III. Realizacja obowiązku informacyjnego

(wykaz publikacji, stron www, publikacji, audycji oraz innych narzędzi, poprzez które realizowany był obo- wiązek informacyjny)

Wykaz załączników do sprawozdania (w tym dokumentacja zdjęciowa - w formie elektronicznej, zrzuty stron

internetowych, zdjęcia wyeksponowanych nośników, egzemplarz publikacji promocyjnych, nagrany spot re- klamowy itp.).

Część IV. Dodatkowe informacje

Oświadczam(y), że:

1) od daty zawarcia Porozumienia nie zmienił się status prawny Przyjmującego;

2) wszystkie informacje podane w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z aktualnym stanem prawnym i fak- tycznym;

3) wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione na realizację Wydarzenia i w terminie wskazanym w Porozumieniu;

4) w zakresie związanym z realizacją Wydarzenia, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobo- wych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922).

……………………………………………………………………………………………………………………………..………… Podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w zakresie zobowiązań finanso- wych w imieniu Przyjmującego.

W przypadku podpisów nieczytelnych należy czytelnie podać imię i nazwisko osoby podpisującej.

Miejscowość ………………………..Data ……………………………………………….

Oświadczam(y), że Gmina Sieradz: nie jest podatnikiem podatku VAT

jest podatnikiem podatku VAT i uzyskuję zwrot podatku VAT w zakresie działalności objętej Porozumie- niem Nr ………………z dnia 2018 roku

jest podatnikiem podatku VAT i nie uzyskuję zwrot podatku VAT w zakresie działalności objętej Porozu- mieniem Nr ………………z dnia 2018 roku*

……………………………………………………………………………………………………………………………………… Podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych

do składania oświadczeń woli w zakresie zobowiązań finansowych w imieniu Przyjmującego. W przypadku podpisów nieczytelnych należy czytelnie podać imię i nazwisko osoby podpisującej.

Miejscowość ………………………..Data ……………………………………………….

* niepotrzebne skreślić.

POUCZENIE

Sprawozdania składa się osobiście lub przesyła przesyłką poleconą na adres Powierzającego w terminie prze- widzianym w Porozumieniu.

Termin uważa się za zachowany, jeżeli przed jego upływem pismo zostało wysłane w formie dokumentu elek- tronicznego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2014 r. poz. 1114, z późn. zm.), za poświadczeniem przedłożenia Powierzającemu, lub nadane w polskiej placówce pocztowej operatora publicznego.