UMOWA

Załącznik nr 3 - Wzór umowy Beneficjenta z Uczestnikiem Projektu

UMOWA

pomiędzy:

Nazwa i adres

uczelni: …………………………………………………………………………………………………………………………….…………………

….…… dalej zwaną/ym “Uczelnią”, reprezentowaną/ym przez Xxxxx/Xxxx [imię, nazwisko, xxxx- xxx] , będącą Beneficjentem w rozumieniu umowy o realizację i finansowanie

projektu w ramach Programu PROM - Międzynarodowa wymiana stypendialna doktorantów i ka- dry akademickiej (dalej Program), zawartej z Narodową Agencją Wymiany Akademickiej, zwanej dalej „Umową z Uczelnią”.

Xxxxx/Panem: [imię i nazwisko XXXXX jeżeli jest, ewentualne nr paszportu, oraz adres doktoranta

lub członka kadry akademickiej ]:…………………………………………………………………….……….…………………………

dalej zwaną/ ym “Uczestnikiem Projektu” Strony ustaliły następujące warunki umowy

POSTANOWIENIA UMOWY:

§ 1 - PRZEDMIOT UMOWY

1. Strony wzajemnie postanowiły zrealizować wymianę stypendialną w ramach Programu z zacho- waniem postanowień Umowy z Uczelnią. Program jest współfinansowany ze środków Europej- skiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój.

2. Uczestnik Projektu oświadcza i potwierdza, że zapoznał się z dokumentacją Programu i z obo- wiązkami, które zostały nałożone na niego w Umowie z Uczelnią i wymienionych w niej doku- mentach i akceptuje je.

3. Uczelnia zapewni Uczestnikowi Projektu dofinansowanie na realizację krótkiej formy kształce- nia,( należy podać. krótki opis działania wraz z terminami, w których Działanie będzie reali-

zowane) zwane dalej Działaniem.

4. Uczestnik Projektu przyjmuje dofinansowanie i zobowiązuje się zrealizować Działanie o którym mowa w ust. 3.

5. Uczestnik Projektu oświadcza, że zapoznał się i akceptuje warunki niniejszej umowy. Wprowa- dzenie jakichkolwiek zmian do niniejszej umowy wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważ- ności.

§ 2 – CZAS TRWANIA UMOWY

1. Umowa wchodzi w życie w dniu jej zawarcia tj. po podpisaniu przez ostatnią ze stron.

2. Działanie rozpocznie się w dniu…………….. a zakończy w dniu…………………..

§ 3 – dofinansowanie Działania

1. Dofinansowanie kosztów związanych z Działaniem wynosi ……… PLN, słownie……………………….

Na powyższą kwotę składa się z kwota przeznaczona na dojazd w wysokości… oraz

kwota przeznaczona na koszty utrzymania w wysokości ………..oraz (wymienić ewentu-

alne inne koszty Działania).

2. Uczestnik Projektu zobowiązuje się wypełnić ankietę ewaluacyjną stanowiącą załącznik nr 2 do niniejszej umowy, w terminie i na zasadach określonych w Programie.

3. Uczestnik Projektu zobowiązany jest dostarczyć w zależności od charakteru Działania sto- sowny certyfikat potwierdzający prawidłowe wykonanie przez niego Działania, wzór certyfi- katu stanowi załącznik nr 3 do niniejszej umowy.

4. W terminie dni od zakończenia Działania Uczestnik Projektu zobowiązany jest dostarczyć

Uczelni prawidłowo wypełniony formularz Rozliczenia finansowego wyjazdu zgodnie z wzo- rem stanowiącym załącznik nr 1 do Umowy.

§ 4 – płatności na rzecz Uczestnika projektu

1. W ciągu dni od wejścia w życie niniejszej umowy zostanie zlecona na rzecz Uczestnika Pro-

jektu płatność w wysokości PLN.

2. W pozostałym zakresie Uczelnia wypłaci Uczestnikowi Projektu środki finansowe w terminie do dnia… po zaakceptowaniu przez Uczelnię Rozliczenia finansowego wyjazdu, o którym

mowa w § 3 ust. 4.

3. Jeżeli kwota środków przekazanych Uczestnikowi Projektu zgodnie z § 4 ust. 1 przewyższy kwotę należną wykazaną w Rozliczeniu finansowym wyjazdu, Uczestnik Projektu zobowiązany jest do zwrotu kwoty stanowiącej różnicę pomiędzy kwotą wypłaconą, a kwotą mu należną w terminie…. dni od akceptacji przez Uczelnię Rozliczenia finansowego wyjazdu. Środki finansowe zwrócone przez Uczestnika Projektu, o których mowa w zdaniu poprzednim stanowią środki niewykorzystane w rozumieniu Umowy z Uczelnią.

4. Płatności będą realizowane (należy wskazać sposób realizacji płatności na rzecz uczest-

nika)……..

§ 5 - Dane osobowe

Uczestnik Projektu zawierając niniejszą umowę zobowiązany jest do złożenia oświadczenia w za- kresie danych osobowych, stanowiącego załącznik nr 4 do niniejszej umowy. Niezłożenie powyż- szego oświadczenia przez Uczestnika Projektu stanowi podstawę do niewypłacenia środków finan- sowych Uczestnikowi Projektu oraz do odstąpienia przez Uczelnię od niniejszej umowy w terminie 3 miesięcy od dnia jej zawarcia tj. do dnia………………

§ 6 – OBOWIĄZUJĄCE PRAWO I JURYSDYKCJA SĄDOWA

Przyznanie i wypłata dofinansowania w ramach Programu jest dokonywana na podstawie postano- wień niniejszej umowy, przy uwzględnieniu zapisów Umowy z Uczelnią. Wszelkie sprawy sporne związane z niniejszą umową będą rozstrzygane zgodnie z prawodawstwem polskim.

§ 7 - WARUNKI KOŃCOWE

1. Sądem właściwym dla rozstrzygania wszelkich sporów wynikłych z tej umowy, będzie Sąd wła- ściwy dla Uczelni.

2. Niniejszą umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każ- dej ze stron.

Uczestnik Projektu Za Uczelnię

........................................................................................... ........................................................................

Imię i nazwisko Xxxx, nazwisko i funkcja

Podpis……………………………... Podpis …………….………………….

Miejsce i data ………………… …. Miejsce i data…………………..……..

Pieczęć Uczelni

Załączniki:

1) Formularz Rozliczenia finansowego wyjazdu,

2) Ankieta ewaluacyjna,

3) Wzór Certyfikatu,

4) Oświadczenie Uczestnika Projektu.

Załącznik nr 1 do umowy Beneficjenta z Uczestnikiem Projektu - Formularz Rozliczenia finansowego wyjazdu

ROZLICZENIE FINANSOWE WYJAZDU
I. INFORMACJE PODSTAWOWE

1.	Imię i Nazwisko uczestnika projektu:
2.	Tytuł projektu:
3.	Numer umowy :
4.	Miejsce zamieszkania (miasto):
5.	Data wyjazdu:
6.	Data powrotu:
7.	Miasto instutucji goszczącej:
8.	Cel wyjazdu:

II. KOSZTY PODRÓŻY, UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO, OC, NNW, KOSZTY OPŁAT WIZOWYCH LUB OPŁAT ZWIĄZANYCH Z LEGALIZACJA POBYTU

Lp.	Odległość w linii prostej między miejscem zamieszkania uczestnika a miejscowością pobytu (w km)	Kwota [zł]
1.	powyżej 6 000

III. KOSZTY POBYTU

Lp.	Liczba dni*	Kraj OECD lub kraj znajdujący się w pierwszej 50-tce raportu MERCER [TAK/NIE]	Kwota [zł]
1.		NIE

*Do liczby dni pobytu wlicza się dni przeznaczone na podróż

IV. KOSZTY OPŁAT KONFERENCYJNYCH, KOSZT SZKOLENIA, KURSU I WARSZTATÓW

WIENIE DOWODÓW KSIĘGOWYCH DOTYCZACYCH OPŁAT KONFERENCYJNYCH, SZKOLEŃ, KURSÓW I WARSZTA
Lp.	Nazwa towaru/usługi	Nr i rodzaj dowodu księgowego	Kwota [zł]	Sposób płatności*
				do zapłaty przelewem
				zapłacone przez uczestnika
				do zapłaty przelewem
				zapłacone przez uczestnika
Razem zapłacone przez uczestnika			- zł

Razem do zapłaty przelewem*			- zł

Oryginały dowodów księgowych wykazanych w tabeli stanowią załączniki do rozliczenia finansowego wyjazdu				.
*Wszystkie dowody księgowe "do zapłaty przelewem" muszą być wystawione na Beneficjenta projektu

V. ROZLICZENIE

1. Kwota zaliczki wypłaconej uczestnikowi projektu			- zł
2. Należne koszty,w tym: [a+b+c]			- zł
a.	Koszty podróży, ubezpieczenia zdrowotnego, oc, nnw, koszty opłat wizowych lub opłat związanych z legalizacja pobytu		- zł
b.	Xxxxxx pobytu		- zł
c.	Koszty opłat konferencyjnych. szkoleń, kursów, warsztatów zapłacone przez uczestnika		- zł
3. Kwota do zwrotu/ zapłaty [1-2]			- zł

4. Koszty opłat konferencyjnych. szkoleń, kursów, warsztatów pozostające do zapłaty			- zł

Proszę o zwrot / Zobowiązuję się do zwrotu* kwoty - zł wynikającej z rozliczenia mojego wyjazdu.

* niepotrzebne skreślić


……………………………………………………… …………………………………………………….
	Data i podpis uczestnika	Data i podpis osoby akceptującej rozliczenie

Załącznik nr 2 do umowy Beneficjenta z Uczestnikiem Projektu – Ankieta ewaluacyjna

UWAGA!

Prezentowany kwestionariusz ankiety ma jedynie charakter poglądowy; ankieta ewaluacyjna będzie wypełniana przez uczestnika projektu online, NAWA każdemu uczestnikowi projektu udostępni online formularz ankiety, natomiast Beneficjentowi zostanie przekazana jedynie in- formacja o fakcie wypełnienia ankiety

Ankieta ewaluacyjna

dla uczestników projektów zrealizowanych w ramach

PROGRAMU PROM - MIĘDZYNARODOWA WYMIANA STYPENDIALNA DOKTORANTÓW I KADRY AKADEMICKIEJ

Narodowej Agencji Wymiany Akademickiej Projekty wyłonione w naborze w 2019 r.

Szanowni Państwo, Uczestnicy projektów zrealizowanych w ramach Programu PROM,

niniejsza krótka ankieta ewaluacyjna ma charakter obowiązkowy dla wszystkich osób, które zreali- zowały wyjazd w ramach Programu PROM - Międzynarodowa wymiana doktorantów i kadry aka- demickiej. Głównym odbiorcą informacji udzielonych w niniejszej ankiecie jest NAWA. Kwestiona- riusz ma na celu poznanie efektów Programu PROM oraz uczynienie kolejnych edycji Programu bardziej efektywnymi i użytecznymi dla odbiorców.

Xxxxxxx dopuszcza możliwość udostępnienia osobom trzecim danych zebranych za pośrednictwem niniejszego kwestionariusza jedynie w postaci zbiorczych zestawień z gwarancją anonimowości dla każdego respondenta. Jedyną niezanonimizowaną informacją, jaka zostanie przekazana Instytucji, będzie informacja o fakcie wypełnienia przez Państwa ankiety; fakt ten jest wszakże warunkiem ko- niecznym rozliczenia Państwa wyjazdu.

Dziękujemy Państwu za czas i wysiłek poświęcone na wypełnienie ankiety!

1. Nazwa uczelni lub jednostki naukowej, która przyznała i przekazała Pani/Panu środki na zrealizowanie wyjazdu (Instytucji)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Proszę wskazać, jaki jest Pani/Pan status na uczelni(w jednostce naukowej):

	Doktorant/ka
	Pracownik/czka akade- micki/a

3. Proszę określić kierunek Pani/Pana wyjazdu:

	wyjazd z Polski
	przyjazd do Polski

4. Xxxx był kraj docelowy Pani/Pana wyjazdu?

Wybór z listy rozwijanej

5. Proszę wskazać charakter Pani/Pana wyjazdu:

Rodzaje wyjazdów realizowanych w ramach Programu PROM
	Aktywny udział w konferencji zagranicznej (w tym np. udział w sesji posterowej i flash talk)
	pozyskanie materiałów do pracy doktorskiej/artykułu naukowego
	udział w szkole letniej/szkole zimowej (zarówno jako słuchacz szkoły, jak i prowadzący za- jęcia)
	wykonanie pomiarów korzystając z unikatowej aparatury, w tym korzystając z dużej infra- struktury badawczej niedostępnej (trudno dostępnej) w Polsce
	udział w krótkich formach kształcenia tj. kursach, warsztatach, stażach zawodowych lub stażach przemysłowych, wizytach studyjnych, w tym również realizowanych u przedsię- biorców
	udział w szkoleniach (w tym szkoleniach dotyczących przedsiębiorczości lub działalności wdrożeniowej)
	wykonanie kwerend archiwalnych/ bibliotecznych
	udział w spotkaniach brokerskich
	prowadzenie zajęć dydaktycznych
	udział w przygotowaniu międzynarodowego wniosku grantowego
	inny, jaki? ………………………………………………………………………………………………

6. Czy jest Pani/Pan zadowolona/y z pobytu za granicą w ramach Programu?

zdecydowa- nie nie	raczej nie	trudno po- wiedzieć	raczej tak	zdecydowa- nie tak

7. Jak Pan(i) ocenia przydatność wyjazdu dla Pani/Pana dalszej kariery zawodowej?

Biorąc pod uwagę moją dalszą karierę zawodową, pobyt za granicą oceniam jako:
umiarkowanie przy- datny	przydatny	bardzo przydatny	trudno powiedzieć

nie, nie prowadziłam tego rodzaju rozmowy

8. Czy podczas wyjazdu rozmawiał(a) Pan(i) z osobami z innych uczelni czy jednostek nauko- wych na temat możliwości podjęcia współpracy naukowej lub dydaktycznej w perspektywie najbliższego roku?

	tak, prowadziłem / prowadziłam tego rodzaju rozmowę, jednak sądzę, że fak- tyczne podjęcie współpracy w ciągu najbliższego roku jest mało lub umiarko- wanie prawdopodobne
	tak, prowadziłem / prowadziłam tego rodzaju rozmowę i zakładam, że jest wysoce prawdopodobne, że faktycznie podejmiemy tę współpracę w ciągu najbliższego roku

9. Uczestnicy Programu w ramach realizowanych wyjazdów mieli okazje wzmocnić różnego rodzaju kompetencje, x.xx.: naukowe, zawodowe, samoorganizacyjne, interpersonalne i ję- zykowe. Proszę ocenić, czy w rezultacie zrealizowanego wyjazdu wzmocnił(a) Pan(i), czy też nie, następujące rodzaje swoich kompetencji.

a) Kompetencje naukowe:

− wiedza z określonej dziedziny/dziedzin nauki

nie	raczej nie	tak, w pewnym stop- niu	tak, zdecydowanie

− umiejętność wykorzystania wiedzy w pracy naukowej (np. obsługa urządzeń/aparatury)

nie	raczej nie	tak, w pewnym stop- niu	tak, zdecydowanie

− umiejętność wdrażania badań naukowych w tworzeniu produktów lub usług komercyj- nych

nie	raczej nie	tak, w pewnym stop- niu	tak, zdecydowanie

− inne (jakie?)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

b) Kompetencje zawodowe (w tym dydaktyczne)

− zdobycie wiedzy związanej z wykonywana pracą (wiedza branżowa, specjalistyczna lub z zakresu zarządzania i organizacji pracy, metodyka pracy dydaktycznej)

nie	raczej nie	tak, w pewnym stop- niu	tak, zdecydowanie

− umiejętność wykorzystania rozwiązań stosowanych w instytucji goszczącej (np. dot. Za- rządzania procesami, organizacji pracy, prowadzenia zajęć)

nie	raczej nie	tak, w pewnym stop- niu	tak, zdecydowanie

− inne (jakie?)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

c) Kompetencje samoorganizacyjne

− umiejętność organizacji pracy własnej

nie	raczej nie	tak, w pewnym stop- niu	tak, zdecydowanie

− umiejętność wyszukiwania i przetwarzania informacji

nie	raczej nie	tak, w pewnym stop- niu	tak, zdecydowanie

− inne (jakie?)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

d) Kompetencje interpersonalne

− umiejętność nawiązywania/podtrzymywania współpracy z partnerami zagranicznymi

nie	raczej nie	tak, w pewnym stop- niu	tak, zdecydowanie

− umiejętność pracy w zespole międzynarodowym

nie	raczej nie	tak, w pewnym stop- niu	tak, zdecydowanie

− umiejętność zarządzania zespołem międzynarodowym

nie	raczej nie	tak, w pewnym stop- niu	tak, zdecydowanie

− inne (jakie?)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

e) Kompetencje językowe

− umiejętność posługiwania się językiem obcym

nie	raczej nie	tak, w pewnym stop- niu	tak, zdecydowanie

− wiedza z zakresu słownictwa specjalistycznego

nie	raczej nie	tak, w pewnym stop- niu	tak, zdecydowanie

− inne (jakie?)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

10. Jak Pan(i) ocenia zaoferowane Pani/Panu warunki finansowe realizacji wyjazdu?

a) Zaoferowane mi pokrycie kosztów podróży było:

	w pełni satysfakcjonujące
	nie w pełni satysfakcjonujące
	zdecydowanie niesatysfakcjonujące

Uzasadnienie

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b) Zaoferowane mi pokrycie kosztów utrzymania było:

	w pełni satysfakcjonujące
	nie w pełni satysfakcjonujące
	zdecydowanie niesatysfakcjonujące

Uzasadnienie

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

11. Czy zarekomendował(a)by Pan(i) udział w Programie swoim kolegom i koleżankom z uczelni czy jednostki naukowej:

	Tak
	Nie

12. Czy w okresie: od uzyskania tytułu magistra/inżyniera do zrealizowania opisanego tutaj wyjazdu, odbył(a) Pan(i) inne tego rodzaju krótkoterminowe wyjazdy? (wyjazdy trwające od 5 do 30 dni, o charakterze mieszczącym się w katalogu działań zamieszczonym w pyt. nr 5 powyżej).

Proszę podać liczbę wyjazdów; w przypadku braku wyjazdów, proszę wpisać: „0”

Liczba zrealizowanych wyjaz- dów:

13. Inne Pani/Pana uwagi na temat zrealizowanego wyjazdu czy też Programu PROM, którymi chciałaby się Pani/chciałby się Pan podzielić z NAWA

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Załącznik nr 3 do umowy Beneficjenta z Uczestnikiem Projektu – Wzór certyfikatu

CERTYFIKAT

Pani/Pan Imię i nazwisko uczestniczył w

tytuł wydarzenia

w dniach (od……..do……) w (miejsce wydarzenia)

……………………………………………………. data i podpis organizatora

Opis efektów uczenia się1:

Proszę opisać efekty uczenia się w wyniku uczestnictwa w wydarzeniu z wykorzystaniem poniż- szego wzoru i katalogu pojęć. Zdefiniowane efekty uczenia się powinny być łatwe do weryfikacji. Dlatego należy unikać sformułowań zbyt ogólnych i skomplikowanych, język opisu powinien być prosty i precyzyjny.

Wiedza (zna i rozumie…)2

Np.

Stypendysta zna / wyszukuje / formułuje / objaśnia / rozpoznaje / rozróżnia / nazywa / dobiera / tłumaczy / wskazuje……

Umiejętności (potrafi…) 3

Stypendysta analizuje / dobiera / korzysta / łączy / obsługuje / opracowuje / organizuje / podejmuje

/ oblicza / prowadzi / przygotowuje / rozwiązuje / wdraża / weryfikuje / wyszukuje / projektuje ….. Kompetencje społeczne (jest gotów do…)4

Stypendysta jest chętny do… / świadomy… / zdolny do… / zorientowany na… / otwarty na… / odpo- wiedzialny za…/ dba o… / postępuje zgodnie z … / dąży do …

1 Efekt uczenia się jest tym, co osoba ucząca się wie, rozumie i potrafi wykonać w wyniku uczenia się, ujęte w kategoriach wiedzy, umiejętności oraz kompetencji społecznych.

2 Wiedza – zbiór opisów obiektów i faktów, zasad, teorii oraz praktyk, przyswojonych w procesie uczenia się, odnoszących się do dziedziny uczenia się lub działalności zawodowej.

3 Umiejętności – przyswojona w procesie uczenia się zdolność wykonywania zadań i rozwiązywania problemów właści- wych dla dziedziny uczenia się lub działalności zawodowej.

4 Kompetencje społeczne – zdolność autonomicznego i odpowiedzialnego uczestniczenia w życiu zawodowym i społecz- nym oraz kształtowania własnego rozwoju, z uwzględnieniem etycznego kontekstu własnego postępowania.

Załącznik nr 4 do umowy Beneficjenta z Uczestnikiem Projektu - Oświadczenie dotyczące danych osobowych

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

(obowiązek informacyjny realizowany w związku z art. 13 i art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Euro- pejskiego i Rady (UE) 2016/679)

W związku z przystąpieniem do projektu pn przyjmuję do

wiadomości, iż:

1. Administratorem moich danych osobowych jest minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020, mający siedzibę przy xx. Xxxxxxxx 0/0, 00-000 Xxxxxxxx.

2. Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 (PO WER) na podstawie:

1) w odniesieniu do zbioru „Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój”:

a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.),

b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia

17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 470, z późn. zm.),

c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.);

2) w odniesieniu do zbioru „Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych”:

b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia

17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006,

c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.),

d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, str. 1).

3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu …………………………………………………………….., w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach PO WER.

4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej

- ………………………………………………………… (nazwa i adres właściwej Instytucji Pośredniczącej), beneficjentowi realizującemu projekt - ……………………………………………………………………………………

(nazwa i adres beneficjenta) oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu

- ………………………………………………………………………………… ………………………………………………. (nazwa i adres ww. podmiotów). Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER.

5. Podanie danych jest warunkiem koniecznym otrzymania wsparcia, a a odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu.

6. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji.

7. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy.

8. W celu potwierdzenia kwalifikowalności wydatków w projekcie moje dane osobowe takie jak imię (imiona), nazwisko XXXXX, nr projektu, data rozpoczęcia udziału w projekcie, data zakończenia udziału w projekcie, kod tytułu ubezpieczenia, wysokość składki z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, wysokość składki z tytułu ubezpieczenia wypadkowego mogą być przetwarzane w zbiorze „Zbiór danych osobowych z ZUS”, którego administratorem jest minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego. Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 (PO WER) na podstawie5:

5 Przetwarzanie danych osobowych w zbiorze Zbiór danych osobowych z ZUS dotyczy sytuacji, w której umowa o dofinansowanie projektu została zawarta z Beneficjentem przez Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej lub Wojewódzki Urząd Pracy.

1) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006,

2) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia

17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006,

3) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.),

4) ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1778, z późn. zm.).

Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej

- ………………………………………………………… (nazwa i adres właściwej Instytucji Pośredniczącej), bene- ficjentowi realizującemu projekt (nazwa

i adres beneficjenta) oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji pro- jektu (na-

zwa i adres ww. podmiotów). Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizują- cym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub bene- ficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizu- jącym na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER.

9. Moje dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.

10. Moje dane osobowe nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji.

11. Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014 -2020 oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji.

12. Mogę skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej: xxx@xxxx.xxx.xx lub adres poczty (gdy ma to

zastosowanie - należy podać dane kontaktowe inspektora ochrony danych u Beneficjenta).

13. Mam prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

14. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania.

…..………………………………………	……………………………………………
MIEJSCOWOŚĆ I DATA	CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU*

* W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.

Document Metadata

Table of Contents

UMOWA

Document Metadata