UMOWA nr ……
WZÓR Załącznik nr 2 do WZUS
UMOWA nr ……
zawarta w dniu …………..pomiędzy:
Komendą Główną Ochotniczych Hufców Pracy
00-349 Warszawa, ul. Tamka 1
zwaną dalej „Zamawiającym”, reprezentowaną przez:
Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxx - Wojewódzki Komendant OHP,
a
.....……………………………….....……………………………………….……………………...……
zwanym dalej „Wykonawcą”, reprezentowanym przez:
……………………………………………………………………………….…………………………...
§ 1
Przedmiotem umowy jest zorganizowanie i przeprowadzenie warsztatów z zakresu kreowania wizerunku połączonych z usługą stylisty dla 100 uczestników projektu „Obudź swój potencjał – EFS”, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Wykonawca zobowiązuje się do świadczenia na rzecz Zamawiającego usługi stanowiącej przedmiot zamówienia.
Wykonawca oświadcza, iż posiada uprawnienia oraz kwalifikacje i warunki do należytego wykonania zlecenia.
§ 2
Umowa zostaje zawarta na okres: od dnia podpisania do dnia 13.12.2016r.
Warunki Zamówienia na Usługi Społeczne, opis przedmiotu zamówienia stanowiący Załącznik -pkt. 15 do WZUS oraz formularz ofertowy złożony przez Wykonawcę wg wzoru stanowiącego Załącznik nr 1 do WZUS stanowią integralną część nieniejszej umowy.
§ 3
Obowiązki wykonawcy:
Wykonawca zobowiązuje się do zorganizowania i przeprowadzenia warsztatów z zakresu kreowania wizerunku połączonych z usługą stylisty dla ……. uczestników projektu na terenie miejscowości …………………………, co stanowi część nr …………….. przedmiotu zamówienia w okresie od zawarcia umowy do 13.12.2016r.
Wykonawca zobowiązuje się do zapewnienia odpowiednio wykwalifikowanej kadry prowadzącej zajęcia.
Wykonawca zobowiązuje się do przedstawienia wykazu osób, które prowadzić będą zajęcia wraz z podaniem ich wykształcenia i kwalifikacji oraz załączenie do wykazu zasad ustalania zastępstw w przypadku nieobecności prowadzącego zajęcia w celu uniknięcia sytuacji odwoływania zajęć,
Wykonawca zobowiązuje się do wyznaczenia koordynatora zajęć, który będzie zobowiązany do ścisłej współpracy z koordynatorem lokalnym z ramienia Zamawiającego.
Wykonawca zobowiązuje się do prowadzenia dziennika zajęć.
Wykonawca zobowiązuje się do bieżącego informowania na piśmie Zamawiającego o przypadkach nieobecności na zajęciach oraz rezygnacji z uczestnictwa w zajęciach – pod rygorem odmowy zapłaty przez Zamawiającego za prowadzenie zajęć z tymi osobami
Wykonawca zobowiązany jest do uzgodnienia z Zamawiającym szczegółowych terminów realizacji zajęć w całym okresie wykonywania przedmiotu umowy.
Wykonawca zobowiązany jest do sporządzenia protokołu wypadku, do którego doszło podczas zajęć oraz w drodze do lub z miejsca prowadzenia zajęć wynikających z realizacji niniejszej umowy. Protokół sporządzi zespół powypadkowy powołany przez Wykonawcę, ze wskazaniem okoliczności i przyczyn wypadku. W ww. sytuacji Wykonawca zobowiązany jest do niezwłocznego powiadomienie Zamawiającego o zdarzeniu związanym z wypadkiem oraz przekazania Zamawiającemu dokumentacji powypadkowej.
Wykonawca zobowiązany jest do wystawienia Zamawiającemu faktury VAT (lub rachunku) w terminie 7 dni od dnia zakończenia realizacji zadania/części zadania. Do faktury Wykonawca zobowiązany jest dołączyć następujące dokumenty:
xxxxx terminów realizacji zajęć i ilość godzin,
kompletny dziennik zajęć – według Załącznika nr 4 do wzoru umowy,
ankiety ewaluacyjne – według Załącznika nr 2 do wzoru umowy,
po 3 opisane zdjęcia w wersji elektronicznej z przeprowadzonych zajęć.
Wykonawca zobowiązany jest do oznakowania dokumentacji wytworzonej w trakcie realizacji zamówienia: każdy dokument musi być opatrzony w logo Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój, logo Unii Europejskiej oraz logo OHP (logotyp określony w nagłówku niniejszego dokumentu) z odwołaniem słownym „Obudź swój potencjał – EFS” i „Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego”.
Zamawiający zastrzega sobie prawo do kontroli przebiegu zajęć oraz frekwencji uczestników, wglądu do dokumentów związanych z organizacją i przebiegiem zajęć, a także innych dokumentów mających jakikolwiek związek lub znaczenie dla prawidłowego wykonania przedmiotu umowy, w tym dokumentów finansowych Wykonawcy. W sytuacji, gdy przedstawione przez Wykonawcę dokumenty będą budzić wątpliwości, Zamawiający dokona weryfikacji przedłożonych dokumentów w trakcie kontroli przeprowadzonej w siedzibie Wykonawcy.
Wykonawca zobowiązany jest wykonać czynności będące przedmiotem niniejszej umowy z należytą starannością, mając na względzie uzasadnione interesy Zamawiającego w zakresie powierzonych czynności. W przypadku powstania okoliczności uniemożliwiających wykonanie zlecenia Wykonawca jest obowiązany niezwłocznie powiadomić o tym fakcie Zamawiającego.
§ 4
Obowiązki Zamawiającego:
1. Zamawiający ponosi odpowiedzialność za przekazanie Wykonawcy niezbędnych informacji potrzebnych do wykonania usługi opisanej w § 1 umowy.
4. W przypadku skreślenia z listy uczestnika/ rezygnacji uczestnika z udziału w projekcie
Wykonawca niezwłocznie zostanie poinformowany o zaistniałej sytuacji na piśmie.
§ 5
Wykonawca zobowiązany jest działać zgodnie z Ustawą dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r., poz. 2135, z późn. zm.), co oznacza, że dostęp do danych uczestników projektu mogą mieć wyłącznie pracownicy upoważnieni imiennie do przetwarzania danych osobowych – według Załącznika nr 1 do WZUS powierzenia przetwarzania danych osobowych. Oryginały upoważnień Wykonawca jest zobowiązany przekazać Zamawiającemu.
Wykonawca wyraża zgodę na przetwarzanie jego danych osobowych w celach realizacji, monitoringu i ewaluacji projektu „Obudź swój potencjał – EFS” i „Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego”.
§ 6
Wykonawca wykona usługę stanowiącą przedmiot umowy samodzielnie bez udziału podwykonawców/ z udziałem podwykonawców: (należy podać nazwę podwykonawcy, zakres wykonywanych prac oraz wartość wynagrodzenia przypadająca za realizację części zamówienia), ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zamiar powierzenia przez Wykonawcę wykonania usług podwykonawcy dla swojej skuteczności wymaga uprzedniej pisemnej zgody Zamawiającego oraz przedstawienia umowy z podwykonawcą.
W przypadku wykonywania usług przy pomocy podwykonawców Wykonawca ponosi wobec Zamawiającego pełną odpowiedzialność za sposób wykonania tej usługi
i wszelkie szkody poniesione przez Zamawiającego na skutek działań podwykonawców.
§ 7
Strony ustalają:
Wykonawcy przysługuje z tytułu wykonania umowy wynagrodzenie łączne wynikające ze złożonej oferty i wynosi maksymalnie:
Brutto: ……………………..… zł
Słownie: ……………………………………………………………………………………..…………..
Strony postanawiają, że rozliczenie nastąpi po wykonaniu przedmiotu umowy (części zamówienia) na podstawie dostarczonej faktury (lub rachunku) wraz z kompletem dokumentów zgodnie z §3 ust.1.9. pkt 1.9.1. – 1.9.4. oraz protokołu odbioru wykonania zleconej usługi (zał. nr 5 do wzoru umowy).
Przelew należności nastąpi na konto Wykonawcy podany na fakturze (lub rachunku), w terminie 30 dni licząc od chwili otrzymania przez Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury (lub rachunku) wraz z kompletem wymaganych dokumentów, przy czym będzie ona uzależniona od wpływu środków od dysponenta wyższego stopnia. W przypadku opóźnień spowodowanych brakiem wpływu środków na konto Zamawiającego od dysponenta wyższego stopnia Wykonawcy nie przysługują odsetki za zwłokę, jednakże Zamawiający zobowiązuje się do dokonania zapłaty niezwłocznie po otrzymaniu środków z rezerwy celowej.
Za datę zapłaty strony ustaliły dzień obciążenia konta bankowego Zamawiającego.
Wykonawca nie może dokonać cesji wierzytelności bez uprzedniej pisemnej zgody Zamawiającego.
Kwoty wymienione w § 7 zawierają wszystkie koszty związane z realizacją zadania niezbędne do jego wykonania a w szczególności:
wartość usług określonych w przedmiocie zamówienia,
podatek VAT,
wszystkie zastosowane materiały i urządzenia,
koszty pracy ludzi i sprzętu,
wszystkie podatki i opłaty,
wszelkie opłaty i odszkodowania za szkody, koszty oraz straty wynikłe w związku
z realizacją zamówienia.
Faktura (lub rachunek) wystawiona bezpodstawnie lub nieprawidłowo zostanie zwrócona Wykonawcy bez dokonania zapłaty.
§ 8
Zamawiający ma prawo odstąpić od umowy bez zachowania okresu wypowiedzenia w przypadku:
gdy Wykonawca wykonuje przedmiot zamówienia wadliwie i mimo pisemnej uwagi Zamawiającego nie zmienia sposobu jego wykonania. Prawo odstąpienia w takim przypadku przysługuje w terminie 7 dni od dnia stwierdzenia na piśmie przez Zamawiającego wadliwego sposobu realizacji i przesłania go Wykonawcy. Za szkody powstałe w wyniku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy Wykonawca ponosi pełną odpowiedzialność,
gdy złożony zostanie wniosek o ogłoszenie upadłości lub likwidacja Wykonawcy,
gdy Wykonawca nie rozpoczął zajęć bez uzasadnionych przyczyn w terminie wskazanym w umowie oraz nie kontynuuje ich pomimo wezwania Zamawiającego złożonego na piśmie,
wyjścia na jaw, po zawarciu niniejszej umowy, okoliczności wyłączających udział Wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia.
Zamawiający ma prawo odstąpić od umowy, z zachowaniem 30-dniowego okresu wypowiedzenia, w przypadku zaistnienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy. W takim przypadku Wykonawcy przysługuje wynagrodzenie należne tylko z tytułu wykonanej części zadania.
Po rozwiązaniu umowy Wykonawca jest zobowiązany do niezwłocznego wydania Zamawiającemu wszelkich posiadanych przez siebie dokumentów związanych z wykonywaniem przedmiotowej umowy, a także innych rzeczy, w posiadanie których wszedł podczas wykonywania zlecenia.
Strony ustalają stosowanie w zakresie realizacji niniejszej umowy kar umownych.
Wykonawca zapłaci Zamawiającemu kary umowne:
za nieterminowe wykonanie przedmiotu umowy w zakresie danego zadania - za każdy dzień opóźnienia w wysokości 0,5 % wartości wynagrodzenia za realizację tego zadania zgodnie z § 7 ust. 1,
z tytułu odstąpienia przez Wykonawcę od wykonania umowy w zakresie któregokolwiek z zadań – w wysokości 10 % wynagrodzenia określonego łącznie w § 7 ust. 1,
Zamawiający zapłaci Wykonawcy karę umowną z tytułu wypowiedzenia lub odstąpienia od wykonania umowy w wysokości 10 % wartości wynagrodzenia określonego łącznie w § 7 ust. 1 umowy, z wyjątkiem przypadków określonych w § 8 ust. 1 i 2 umowy.
Stronom przysługuje prawo do dochodzenia odszkodowania przewyższającego karę umowną do wysokości rzeczywiście poniesionej szkody na zasadach ogólnych.
Strony za obopólnym pisemnym porozumieniem mogą odstąpić od dochodzenia zapłaty kar umownych.
Zamawiający zastrzega sobie możliwość potrącenia kar z wynagrodzenia Wykonawcy określonego zgodnie z § 7 ust. 1.
§ 9
Zmiana postanowień niniejszej umowy może nastąpić za zgodą obu Stron, wyrażoną
na piśmie w drodze aneksu do niniejszej umowy, nie naruszając ustawy Prawo zamówień publicznych pod rygorem nieważności takiej zmiany.Niedopuszczalna jest jednak pod rygorem nieważności istotna zmiana postanowień zawartej umowy w stosunku do treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru Wykonawcy, chyba że Zamawiający przewidział możliwość dokonania takiej zmiany w ogłoszeniu o zamówieniu lub w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz określił warunki takiej zmiany.
§ 10
Spory mogące wynikać ze stosunku objętego niniejszą umową strony będą rozstrzygać polubownie. W przypadku nie dojścia do porozumienia, spory pomiędzy stronami rozstrzyga Sąd właściwy dla siedziby Zamawiającego.
§ 11
W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych oraz Kodeksu Cywilnego.
§ 12
Umowa została sporządzona w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
Zamawiający: Wykonawca:
Załącznik nr 4 do wzoru umowy
DZIENNIK ZAJĘĆ
Grupa projektowa …….
Nazwa wsparcia |
Warsztaty z ………………………………………….. |
Data rozpoczęcia wsparcia
|
|
Data zakończenia wsparcia
|
|
Miejsce wsparcia
|
|
Prowadzący
|
|
UCZESTNICY WARSZTATÓW Z
…………………………………………………………………………………
-
L.p.
Imię i Nazwisko1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Data |
Liczba |
Przedmiot /tematyka/ |
Podpis prowadzącego |
||
godzin
szkolenia |
obecnych
|
nieobecnych
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
POTWIERDZENIE ODBIORU MATERIAŁÓW SZKOLENIOWYCH:
-
-
-
-
Lp. |
Imię i Nazwisko |
Podpis uczestnika |
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
4. |
|
|
5. |
|
|
6. |
|
|
7. |
|
|
8. |
|
|
9. |
|
|
10. |
|
|
Lista obecności
Niniejszym potwierdzam udział w warsztatach z …………………………
Lp |
Imię i Nazwisko |
Potwierdzenie uczestnictwa w zajęciach |
||||
Data: |
Data: |
Data: |
Data: |
Data: |
||
1. |
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
|
6. |
|
|
|
|
|
|
7. |
|
|
|
|
|
|
8. |
|
|
|
|
|
|
9. |
|
|
|
|
|
|
10. |
|
|
|
|
|
|
POTWIERDZENIE ODBIORU ZAŚWIADCZENIA O UKOŃCZENIU
………………………………………………………………………………………………….
Lp. |
Imię i Nazwisko |
Podpis uczestnika |
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
4. |
|
|
5. |
|
|
6. |
|
|
7. |
|
|
8. |
|
|
9. |
|
|
10. |
|
|
Obudź swój potencjał – EFS”
projekt współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
SPRAWOZDANIE Z FORMY WSPARCIA
Liczba uczestników, którzy rozpoczęli formę wsparcia
|
|
Miejsce Data Podpis prowadzącego |
||
|
||
|
||
|
Miejsce Data Podpis prowadzącego |
|
………………………………….
Podpis koordynatora
Załącznik nr 2 do wzoru umowy
Ocena ORGANIZACJI I REALIZACJI ZAJĘĆ SZKOLENIOWYCH
PROWADZONYCH W RAMACH PROJEKTU
„Obudź swój potencjał – EFS”
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Arkusz anonimowej ankiety
Prosimy ocenić sposób organizacji i prowadzenia zajęć.
Miejsce szkolenia: |
|
Zajęcia: |
|
Liczba godzin: |
|
Prowadzący: |
|
Data: |
|
Kobieta Mężczyzna
Czy zajęcia rozpoczynały się zgodnie z przyjętym planem.
Tak |
Raczej tak |
Raczej nie |
Nie |
Nie wiem |
Czy prowadzący był przygotowany do prowadzenia zajęć.
Tak |
Raczej tak |
Raczej nie |
Nie |
Nie wiem |
Czy prowadzący umożliwiał wszystkim uczestnikom wyrażanie własnych opinii, dzielenie się doświadczeniami.
Tak |
Raczej tak |
Raczej nie |
Nie |
Nie wiem |
Czy prowadzący przekazywał wiedzę w sposób jasny i zrozumiały.
Tak |
Raczej tak |
Raczej nie |
Nie |
Nie wiem |
Czy atmosfera na zajęciach dawała Ci poczucie bezpieczeństwa, pobudzała Cię do samodzielnego myślenia i uczenia się.
Tak |
Raczej tak |
Raczej nie |
Nie |
Nie wiem |
Czy uważasz, że takie zajęcia są potrzebne?
Tak |
Raczej tak |
Raczej nie |
Nie |
Nie wiem |
Czy nabyłeś/-aś nową wiedzę?
Tak |
Raczej tak |
Raczej nie |
Nie |
Nie wiem |
Jeśli tak, czego ona dotyczy?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………..
Czy dzięki zajęciom nabyłeś/-aś nowe umiejętności?
Tak |
Raczej tak |
Raczej nie |
Nie |
Nie wiem |
Jeśli tak, czego one dotyczą?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………..
Czy zajęcia były ciekawe?
Tak |
Raczej tak |
Raczej nie |
Nie |
Nie wiem |
Co najbardziej podobało Ci się w zajęciach?
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Czy udział w zajęciach zmotywował Cię do samodzielnego poszerzania wiedzy i/lub umiejętności?
Tak |
Raczej tak |
Raczej nie |
Nie |
Nie wiem |
Czy podczas zajęć spotkałaś/eś się z jakimiś trudnościami?
Tak |
Raczej tak |
Raczej nie |
Nie |
Nie wiem |
Jeśli tak, czego one dotyczyły?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………..
Czy prowadzący udzielił Ci wystarczającej indywidualnej pomocy gdy tego potrzebowałeś/-aś?
Tak |
Raczej tak |
Raczej nie |
Nie |
Nie wiem |
Xxxxxx zmian dokonałbyś (dokonałabyś) w zajęciach?
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Czy poleciłbyś/-aby udział w zajęciach koledze, koleżance, którzy chcieliby poszerzyć swoją wiedzę i/lub umiejętności, w zakresie którego zajęcia dotyczą?
Tak |
Raczej tak |
Raczej nie |
Nie |
Nie wiem |
Dziękujemy za pomoc
Załącznik nr 3 do wzoru umowy
OCENA INDYWIDUALNA UCZESTNIKA PROJEKTU
Prosimy
o zakreślenie jako odpowiedzi na poniższe pytania jednego z
numerów od 1 do 5 zgodnie
z następującym opisem:
1
= niedostateczne, 2 = dostateczne, 3 = zadowalające, 4 = dobre, 5 =
bardzo dobre
Prosimy również o wpisanie komentarzy na przygotowanych polach poniżej pytań.
Imię, Nazwisko uczestnika:
Kategoria projektowa:
C
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Uwagi: ...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
.
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Czy aktywnie uczestniczył w zajęciach?
Uwagi: ...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
J
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Uwagi: ...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
.
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Jak oceniają Państwo poziom zainteresowania uczestnika nowa wiedzą?
Uwagi: ...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
.
Ja
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Uwagi: ...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Jak oceniają Państwo ostateczny poziom przyswojenia nauczanych treści i umiejętności?
Uwagi:
…...................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Dodatkowe uwagi na temat uczestnika:
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Imię i nazwisko oceniającego: ………………………………………………………….
Jednostka organizacyjna OHP w..........................................................
Miejscowość, data: ............................................................................
Załącznik nr 4 do wzoru umowy
ZAŚWIADCZENIE o ukończeniu szkolenia/warsztatów
Pan/i ….…………………………… (imię i nazwisko uczestnika szkolenia/warsztatów)
urodzony/a dnia dd-mm-rrrr w ..................................... PESEL ……………………
ukończyła szkolenie/warsztaty „…………………………….…………….” (forma i nazwa szkolenia/warsztatów)
zorganizowane przez: ……………………………………………………...……………………………… (nazwa instytucji szkoleniowej)
w ramach projektu „Obudź swój potencjał - EFS”
w okresie od dd-mm-rrrr do dd-mm-rrrr
w ilości …….. godzin
Celem szkolenia/warsztatów było ……………………………………………..…..
Nr z rejestru …../…….
Miejscowość, dnia dd-mm-rrr
…………………………… (pieczęć i podpis osoby upoważnionej)
|
Załącznik nr 5 do wzoru umowy
„Obudź swój potencjał – EFS”
Protokół odbioru wykonania zleconej usługi
dot. Umowy nr ............................. z dnia .............................
Potwierdzam należyte wykonanie zamówienia, dotyczącego przedmiotu zamówienia, którym jest: ……………………………………………………………………………………………………...
Protokół sporządzono w dniu: …………………………………
Protokół dotyczy odbioru (częściowego/ostatecznego*) ……………………………………………………..
Termin od: ………………………….. do …………………………………..
Miejsce realizacji: ………………………………...............................................
Liczba uczestników: ……………………… osób.
Zamawiający dokonuje odbioru usługi szkoleniowej objętej umową bez uwag i stwierdza, że zamówienie zostało zrealizowane zgodnie z zakresem określonym w umowie.
Zamawiający dokonuje odbioru usługi szkoleniowej z następującymi uwagami i zastrzeżeniami:
…………………………………………………………………………………………………………………
W związku z uwagami i zastrzeżeniami, o których mowa w pkt 7 strony ustaliły co następuje: ……………………………………………………………………………………………………………….
Zamawiający wyraża zgodę/nie wyraża zgody* na wystawienie przez Wykonawcę faktury cząstkowej/końcowej* za wykonane zamówienie.
Dokumenty przekazane Zamawiającemu związane z wykonanym zamówieniem:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Wykonawca Zamawiający
……………………………………........... …………………………………
(pieczęć i podpis) (pieczęć i podpis)
*niepotrzebne skreślić
1