DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU
DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU
„Montaż kolektorów słonecznych, ogniw fotowoltaicznych, pomp ciepła oraz kotłów na pelet w gospodarstwach domowych na terenie Gmin: Baligród i Wojaszówka”
Ja/My niżej podpisany/ni deklaruję/my wolę uczestnictwa w Projekcie przygotowanym przez Gminę Wojaszówka planowanym do realizacji w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata 2014 – 2020 (Oś priorytetowa III – Czysta energia, Działanie 3.1 Rozwój Odnawialnych Źródeł Energii).
I. DANE DOTYCZĄCE MIEJSCA INSTALACJI
Miejscowość: …………………………………………….… | Adres: ………………………………………………………………………………………………….. |
Numer działki: ……………………………………………… | Numer domu: ………………………………………………………………………………… |
II. DANE WNIOSKODAWCY (WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI / WSPÓŁWŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI/ OSOBY POSIADAJĄCEJ PRAWO DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ)1
1. | Imię i nazwisko ………………………………………………………………. adres zam. ……………………………………………………………………………………… Legitymujący się dowodem osobistym nr …………………………………………… wydanym przez ……………………………………………………………. PESEL ………………………………………………… Nr telefonu …………………………………………………….................................................................................... Adres do korespondencji: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Tytuł prawny do nieruchomości: potwierdzony dokumentem (np. wyciąg z księgi wieczystej – w przypadku elektronicznej księgi wieczystej wystarczy podać jej numer, akt notarialny, postanowienie sądu, umowa najmu/dzierżawy/użyczenia) …………………………………………….……… |
2. | Imię i nazwisko ………………………………………………………………. adres zam. ……………………………………………………………………………………… Legitymujący się dowodem osobistym nr …………………………………………… wydanym przez ……………………………………………………………. PESEL ………………………………………………… Nr telefonu …………………………………………………….................................................................................... Adres do korespondencji: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Tytuł prawny do nieruchomości: potwierdzony dokumentem (np. wyciąg z księgi wieczystej – w przypadku elektronicznej księgi wieczystej wystarczy podać jej numer; akt notarialny, postanowienie sądu, umowa najmu/dzierżawy/użyczenia) …………………………………………….……… |
Uwaga: w przypadku większej liczby Wnioskodawców należy wypełnić i podpisać dodatkowy formularz Deklaracji
III. WYBÓR RODZAJU INSTALACJI
Uwaga: istnieje możliwość wyboru jednej instalacji | Szacunkowy koszt wykonania brutto [zł ] | Deklaracja przez wpis TAK |
Energia słoneczna | ||
Instalacja fotowoltaiczna o mocy 1-1,56 kW | 9 720,00 | |
Instalacja fotowoltaiczna o mocy 2-2,04 kW | 12 420,00 | |
Instalacja fotowoltaiczna o mocy 3-3,06 kW | 18 360,00 | |
Kolektory słoneczne płaskie 3 kW, zbiornik 200 L | 9 180,00 | |
Kolektory słoneczne płaskie 4,5 kW, zbiornik 300 L | 11 340,00 | |
Kolektory słoneczne płaskie 6 kW, zbiornik 400 L | 13 500,00 | |
Kolektory słoneczne płaskie 7,5 kW, zbiornik 500 L | 15 660,00 | |
Pompa ciepła typu powietrze 1,3/1,5 kW | 10 260,00 | |
Energia z biomasy | ||
Kocioł na biomasę 12 kW | 19 440,00 | |
Kocioł na biomasę 20 kW | 20 520,00 | |
Kocioł na biomasę 30 kW | 21 600,00 | |
IV. OSOBA DO KONTAKTU
Imię i nazwisko ………..………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tel. ……………………………………………………………… Adres e-mail: ………………………………………………………………………
V. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY/CÓW
1. Oświadczam/my, że jestem/jesteśmy właścicielem nieruchomości / współwłaścicielem nieruchomości / posiadam/my prawo do dysponowania nieruchomością co najmniej do 31 grudnia 2025 roku potwierdzone w formie pisemnej.2
2. Oświadczam/my, że członkiem mojego/naszego gospodarstwa domowego jest/ nie jest3 osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą/rolniczą.
3. Oświadczam/my, że w budynku, w którym miałaby być zamontowana Instalacja jest/nie jest4 prowadzona działalność gospodarcza/działalność rolnicza.
4. Wyrażam/my zgodę na udostępnienie powyższej nieruchomości w celu przeprowadzenia Weryfikacji Technicznej. Oświadczam/my, że dokonam/my wpłaty na wykonanie Weryfikacji Technicznej budynku w kwocie 70 zł brutto bezpośrednio na rzecz Firmy GEO- PROJECT Spółka z o.o. xx. Xxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxx (płatność podczas przeprowadzanej Weryfikacji).
Przyjmuję/my do wiadomości, iż w przypadku, gdy konstrukcja i stan techniczny dachu lub elewacji albo ukształtowanie nieruchomości uniemożliwi wykonanie Instalacji, udział w Projekcie będzie niemożliwy. Jestem/śmy świadomy/i, że opłata za wykonanie Weryfikacji Technicznej nie podlega zwrotowi.
1 Niewłaściwe skreślić
2 Niewłaściwe skreślić
3 Niewłaściwe skreślić
4 Niewłaściwe skreślić
5. Wyrażam/my zgodę na bezpłatne użyczenie Gminie Wojaszówka powyższej nieruchomości w celu wykonania Instalacji na okres realizacji Projektu oraz przez 5 lat od zakończenia Projektu.
6. Deklaruję/my podpisanie z Gminą Umowy uczestnictwa w Projekcie regulującą wzajemne zobowiązania organizacyjne i finansowe wynikające z zapisów umowy o dofinansowanie Projektu zawartej pomiędzy Gminą a Instytucją Zarządzającą Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Podkarpackiego na lata 2014-2020.
7. Mam/my świadomość i wyrażam/my zgodę na to, że przez okres 5 lat od zakończenia Projektu właścicielem Instalacji wykonanej na mojej/naszej nieruchomości będzie Gmina.
8. Wyrażam/my zgodę na podpisanie umowy przekazania przez Gminę prawa własności do wykonanej na mojej/naszej nieruchomości Instalacji po upływie 5 lat od zakończenia Projektu.
9. Oświadczam/my, że pokryję/my 16% kosztów kwalifikowanych projektu i zobowiązuję/my się do wpłaty deklarowanej kwoty.
10. Przyjmuję/my do wiadomości, że koszt podatku VAT od Instalacji jest kosztem niekwalifikowanym i zobowiązuję/my się do jego pokrycia.
11. Przyjmuję/my do wiadomości, iż realizacja Projektu może pociągać za sobą dodatkowe koszty niekwalifikowane związane z dostosowaniem instalacji elektrycznej i/lub wodnej i/lub centralnego ogrzewania oraz zobowiązuję/my się je ponieść w całości.
12. Zobowiązuję/my się do wpłaty deklarowanej kwoty w dwóch ratach: pierwsza rata w wysokości 2 000,00 zł terminie wskazanym w umowie wstępnej uczestnictwa w Projekcie, druga rata po rozstrzygnięciu postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę i montaż Instalacji w terminie określonym przez Gminę Xxxxxxxxxx.
00. Przyjmuję/my do wiadomości, że niewpłacenie wymaganej kwoty w terminach określonych przez Gminę, wskazanych w punkcie powyżej, jest równoznaczne z wykluczeniem z realizacji projektu.
14. Upoważniam/my Gminę do reprezentowania mnie/nas przed wszystkimi organami administracji publicznej w trakcie procedur formalno-prawnych związanych z inwestycją objętą Projektem.
15. Wyrażam/my zgodę na przetwarzanie moich/naszych danych osobowych, zawartych w przedstawionych przeze mnie/przez nas dokumentach, dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury związanej z przystąpieniem do projektu. Zostałem/liśmy poinformowany/ni, że podanie przeze mnie/przez nas danych osobowych jest dobrowolne oraz, że przysługuje mi/nam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych dalej RODO).5
VI. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA KRYTERIÓW EKONOMICZNO-SPOŁECZNYCH
Oświadczam, że na dzień składania Deklaracji spełniam następujące kryteria społeczno-ekonomiczne: | TAK /NIE |
Członkowie mojego gospodarstwa domowego mają przyznane prawo do dodatku mieszkaniowego i/lub energetycznego | |
Członkowie mojego gospodarstwa domowego otrzymali pomoc rzeczową w postaci opału lub ryczałtu na jego zakup w okresie 12 miesięcy przed złożeniem Deklaracji | |
Członkiem mojego gospodarstwa domowego jest osoba niepełnosprawna zameldowana w obiekcie | |
Członkiem mojego gospodarstwa domowego jest osoba z zaburzeniami psychicznymi zameldowana w obiekcie | |
Członkiem mojego gospodarstwa domowego jest osoba posiadająca prawo do świadczenia rodzinnego | |
Moja rodzina ma status rodziny wielodzietnej | |
Moja rodzina ma status rodziny zastępczej |
Czytelny podpis wszystkich osób posiadających tytuł prawny do dysponowania nieruchomością:
………………………………..……………………………….. Miejscowość i data / Czytelny podpis | ………………………………..……………………………….. Miejscowość i data / Czytelny podpis |
VII. ZAŁĄCZNIKI
Lp. | Do deklaracji załączam następujące dokumenty: | TAK / NIE |
2. | Potwierdzenie prawa własności/współwłasności nieruchomości/ prawa do dysponowania nieruchomością | |
3. | Oświadczenie o pomocy de minimis (jeśli dotyczy) | |
4. | Dokumenty potwierdzające spełnianie przynajmniej jednego z kryteriów społeczno-ekonomicznych (jeśli dotyczy) |
Deklaracje należy składać w pokoju nr 5, piętro I,
Urząd Gminy w Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxxxx 000 w godzinach pracy Urzędu
w terminie 11.03.2019 – 15.03.2019 r.
W przypadku wątpliwości lub pytań prosimy o kontakt pod numerami telefonów: 13 30 612 57
5 Administratorem Państwa danych osobowych jest Urząd Gminy Wojaszówka. Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celu uzyskania dofinansowania i rozliczenia Projektu. Posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania. Podanie danych osobowych jest dobrowolne i determinuje możliwość montażu i rozliczenia instalacji w ramach projektu.
Zał. 1
INFORMACJA ADMINISTRATORA DANYCH OSOBOWYCH
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych dalej RODO) informuję się, że:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Gminy Wojaszówka z siedzibą: Xxxxxxxxxx 000; 00-000 Xxxxxxxxxx, tel: 00 00 00000
2. W sprawach związanych z Pani/Pana danymi proszę kontaktować się wyznaczony Inspektorem Ochrony Danych za pomocą adresu mailowego: xxx@xxxxxxxxxx.xx
3. Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu wypełnienia obowiązków prawnych ciążących na Urzędzie Gminy Wojaszówka
4. Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane na podstawie obowiązujących przepisów prawa, a w szczególności:
- art. 6 ust. 1 lit. c RODO – przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze;
- art. 6 ust. 1 lit. e RODO- przetwarzanie jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi;
- zawartych umów – art. 6 ust. 1 lit. b RODO
- podstawie udzielonej zgody – art. 6 ust. 1 lit. a RODO
- Ustawa z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym
5. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych są organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa oraz inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych z Urzędem przetwarzają dane osobowe dla których Administratorem jest Wójt Gminy Wojaszówka
6. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów określonych w pkt 4, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa, tj. przepisy ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz aktach wykonawczych do tej ustawy.
7. Ma Pan/ Pani prawo dostępu do danych osobowych, w tym prawo do uzyskania kopii tych danych, prawo do żądania sprostowania (poprawiania) danych osobowych – w przypadku gdy dane są nieprawidłowe lub niekompletne, prawo do żądania usunięcia danych osobowych (tzw. prawo do bycia zapomnianym)prawo do żądania ograniczenia przetwarzania danych, prawo do przenoszenia, prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych , jeżeli nie jest to ograniczone poprzez inne przepisy prawne.
8. W przypadku gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie zgody osoby na przetwarzanie danych osobowych (art. 6 ust. 1 lit a RODO), przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie. Cofnięcie to nie ma wpływu na zgodność przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, z obowiązującym prawem.
9. Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących przez Administratora narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych.
10. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkowe, w sytuacji gdy przesłankę przetwarzania danych osobowych stanowi przepis prawa lub zawarta między stronami umowa. Skutkiem braku podania danych będzie brak możliwości załatwienia sprawy zgodnie ze złożonym wnioskiem / żądaniem.
11. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym w oparciu o profilowanie.
………………………………………………………………………………. (Czytelny podpis wszystkich osób posiadających tytuł prawny do dysponowania nieruchomością)