FORMULARZ OFERTOWY Z KRYTERIAMI OCENY PUNKTOWEJ (Warunki lokalowe, wyposażenia w aparaturę i sprzęt medyczny oraz środki transportu i łączności zapewnia Udzielający zamówienia)

Konkurs nr 15/2018 Załącznik nr 1

FORMULARZ OFERTOWY

Z KRYTERIAMI OCENY PUNKTOWEJ

(Warunki lokalowe, wyposażenia w aparaturę i sprzęt medyczny oraz środki transportu i łączności zapewnia Udzielający zamówienia)

DANE OFERENTA:

Imię i Nazwisko:…………………….……………………………….……………………………..

Nazwa, siedziba i adres prowadzenia działalności gospodarczej (zgodnie z CEIDG):

…………………………………………………………………………………….……………………

…………………………………………………………………………………….……………………

Telefon: ……………………….……… e-mail : …………………………………………………….…

NIP: ………………………………………….. REGON: ………………….…………………………

Oferuję udzielanie świadczeń zdrowotnych lekarza w lokalizacji przy xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 0, Xxxxxx - Szpital Morski im. PCK w zakresie (*właściwe zaznaczyć krzyżykiem – można wskazać wyłącznie jeden zakres):

L.p	Zakres, na który jest składana oferta	Wskazanie Oferenta	Proponowane wynagrodzenie				Oferowana liczba godzin świadczenia usług w przedziale od min-do max
1.	2.	3.	4.				5.
1.	III.1. Świadczenie usług medycznych w Oddziale Onkologii i Radioterapii – Dział Radioterapia Onkologiczna, w Zakładzie Teleradioterapii oraz w Poradni Onkologicznej – ordynacja i dyżuryA)		Proponowane wynagrodzenie - stawka za 1 punkt rozliczeniowy				Oferowana liczba godzin świadczenia usług w przedziale od min-do max
			2.	III.2. Świadczenie usług medycznych w Oddziale Onkologii i Radioterapii – Dział Radioterapia Onkologiczna, w Zakładzie Teleradioterapii, w Zakładzie Brachyterapii oraz w Poradni Onkologicznej – ordynacja i dyżuryB)		Proponowane wynagrodzenie - stawka za 1 punkt rozliczeniowy				Oferowana liczba godzin świadczenia usług w przedziale od min-do max
3.	III.3. Świadczenie usług medycznych w Oddziale Onkologii i Radioterapii – Dział Radioterapia Onkologiczna, w Zakładzie Teleradioterapii, w Zakładzie Brachyterapii oraz w Poradni Onkologicznej – ordynacja i dyżury wraz z kierowaniem w Oddziale Onkologii i Radioterapii – Dział Radioterapia OnkologicznaC)					Proponowane wynagrodzenie - stawka za 1 punkt rozliczeniowy	Proponowane wynagrodzenie - stawka ryczałtowa za miesiąc kalendarzowy zarządzania oddziałem pod względem medycznym		Proponowane wynagrodzenie - stawka ryczałtowa za miesiąc kalendarzowy zarządzania oddziałem pod względem administracyjnym	Oferowana liczba godzin świadczenia usług w przedziale od min-do max
			4.	III.4. Świadczenie usług medycznych w Oddziale Onkologii i Radioterapii – Dział Radioterapia Onkologiczna, w Zakładzie Teleradioterapii, w Zakładzie Brachyterapii oraz w Poradni Onkologicznej – ordynacja i dyżury wraz z koordynacją w Zakładzie TeleradioterapiiD)		Proponowane wynagrodzenie - stawka za 1 punkt rozliczeniowy		Proponowane wynagrodzenie - stawka ryczałtowa za miesiąc kalendarzowy koordynacji		Oferowana liczba godzin świadczenia usług w przedziale od min-do max
5.	III.5. Świadczenie usług medycznych w ramach kontraktu lekarskiego w Oddziale Onkologii i Radioterapii – Dział Radioterapia Onkologiczna, w Zakładzie Teleradioterapii, w Zakładzie Brachyterapii oraz w Poradni Onkologicznej – ordynacja i dyżury wraz z koordynacją w Zakładzie BrachyterapiiD)					Proponowane wynagrodzenie - stawka za 1 punkt rozliczeniowy		Proponowane wynagrodzenie - stawka ryczałtowa za miesiąc kalendarzowy koordynacji		Oferowana liczba godzin świadczenia usług w przedziale od min-do max
			6.	III.6. Świadczenie usług medycznych w Oddziale Onkologii i Radioterapii – Dział Radioterapia Onkologiczna, w Zakładzie Teleradioterapii, w Zakładzie Brachyterapii oraz w Poradni Onkologicznej – ordynacja i dyżury wraz z kierowaniem w Poradni OnkologicznejC)		Proponowane wynagrodzenie - stawka za 1 punkt rozliczeniowy	Proponowane wynagrodzenie - stawka ryczałtowa za miesiąc kalendarzowy zarządzania poradnią pod względem medycznym		Proponowane wynagrodzenie - stawka ryczałtowa za miesiąc kalendarzowy zarządzania poradnią pod względem administracyjnym	Oferowana liczba godzin świadczenia usług w przedziale od min-do max

Uwaga:

1. W kolumnach, gdzie wskazano, aby podać proponowane wynagrodzenie należy je wskazać dokładnie i zgodnie z opisem w tabeli (za punkt rozliczeniowy lub kierowanie lub koordynowanie – stosowanie do danego zakresu, na który składana jest oferta).

2. Wynagrodzenie powinno zostać podane w złotych polskich cyfrowo.

3. Ceną oferty dla zakresu III.1. i III.2. jest stawka za 1 punkt rozliczeniowy.

4. Ceną oferty dla zakresu III.3. jest suma: stawka za 1 punkt rozliczeniowy przemnożona przez 1000 punktów plus stawka za 1 miesiąc kalendarzowy zarządzania oddziałem pod względem medycznym plus stawka za 1 miesiąc kalendarzowy zarządzania oddziałem pod względem administracyjnym.

5. Ceną oferty dla zakresu III.4. jest suma: stawka za 1 punkt rozliczeniowy przemnożona przez 1800 punktów plus stawka za 1 miesiąc kalendarzowy koordynacji.

6. Ceną oferty dla zakresu III.5. jest suma: stawka za 1 punkt rozliczeniowy przemnożona przez 1300 punktów plus stawka za 1 miesiąc kalendarzowy koordynacji.

7. Ceną oferty dla zakresu III.6. jest suma: stawka za 1 punkt rozliczeniowy przemnożona przez 1800 punktów przez plus stawka za 1 miesiąc kalendarzowy zarządzania poradnią pod względem medycznym plus stawka za 1 miesiąc kalendarzowy zarządzania poradnią pod względem administracyjnym.

Oświadczam, że:

1. Zapoznałam/-em się z treścią Ogłoszenia konkursu ofert, SWKO oraz projektem umowy, akceptuje ich treść oraz – nie wnoszę zastrzeżeń / wnoszę zastrzeżenia do umowy – wykaz w załączeniu*.

2. Posiadam odpowiednie uprawnienia i kwalifikacje do udzielania świadczeń zdrowotnych objętych przedmiotem zamówienia, wymagane Szczegółowymi Warunkami Konkursu Ofert, w tym Prawo Wykonywania Zawodu bez ograniczeń (jeśli dotyczy), które potwierdzam stosownymi dokumentami załączonymi do niniejszej oferty (kserokopie) oraz wpis do odpowiedniego rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą (zaświadczenie/wyciąg/wydruk z systemu z aktualnej księgi rejestrowej) - (jeśli dotyczy).

3. Posiadam uprawnienia do występowania w obrocie prawnym zgodnie z wymogami ustawowymi, niezbędną wiedzę i doświadczenie, dysponuję osobą zdolną do wykonania zamówienia oraz pozostaję w sytuacji zapewniającej należyte wykonanie zamówienia.

4. Załączone kserokopie dokumentów wykonane zostały z oryginału dokumentu, a zawarte w nich dane są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.

5. Dane przedstawione w ofercie i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym na dzień składania oferty.

6. Zobowiązuję się do pozostawania w gotowości do udzielania świadczeń zdrowotnych w dniach i godzinach wyznaczonych przez Udzielającego zamówienia.

7. Posiadam ubezpieczenie o odpowiedzialności cywilnej /zawrę umowę o odpowiedzialności cywilnej i dostarczę kopię polisy najpóźniej w terminie podpisania umowy**.

8. Samodzielnie rozliczam się z urzędem skarbowym i ZUS-em.

9. Zgłosiłam/-łem swoją działalność gospodarczą w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych celem rozliczenia z tytułu ubezpieczenia społecznego oraz ubezpieczenia zdrowotnego.

10. Zobowiązuję się do dostarczenia w dniu zawarcia umowy kserokopii dokumentu potwierdzającego ukończenie kurs BHP oraz stosownych zaświadczeń lekarskich.

11. Oświadczam, że nie byłam/-em karana/-y za przewinienia/przestępstwa umyślne.

12. Oświadczam, że w spółce Szpitale Pomorskie Sp. z o.o. świadczę pracę/nie świadczę pracy^**) na podstawie stosunku pracy lub umowy cywilnoprawnej w zakresie pokrywającym się z przedmiotem konkursu. W przypadku pozostawania w zatrudnieniu na podstawie stosunku pracy lub udzielania świadczeń w ramach umowy cywilnoprawnej w zakresie pokrywającym się z przedmiotem konkursu, oświadczam, że z chwilą podpisania umowy o świadczenie usług zdrowotnych złożę w wniosek o rozwiązanie łączącej mnie ze Spółką Szpitale Pomorskie Sp. z o.o. umowy za porozumieniem stron.

13. Przyjmuję do wiadomości, że Udzielający zamówienia dopuszcza zwiększenie zakresu i wartości umowy o 25% na podstawie aneksu do umowy w sytuacjach wynikających z zapotrzebowania Udzielającego zamówienia.

14. Zobowiązuję się do nie podwyższania ceny za realizację świadczeń przez okres trwania umowy.

………………………………	.…………………………..
Miejscowość, data	Podpis oferenta / upoważnionego przedstawiciela***- wraz z pieczątką

**) niepotrzebne skreślić

***) Przedstawiciel Oferenta załącza stosowne pełnomocnictwo w oryginale, uwierzytelnione przez notariusza lub przez mocodawcę

A) wykaz świadczeń zdrowotnych (procedur) wraz z wyceną punktową ujęto w Załączniku nr 4.1.

B) wykaz świadczeń zdrowotnych (procedur) wraz z wyceną punktową ujęto w Załączniku nr 4.2.

C) wykaz świadczeń zdrowotnych (procedur) wraz z wyceną punktową oraz opisem czynności w zakresie kierowania i zarządzania Oddziałem/Poradnią ujęto w Załączniku nr 4.3.

D) wykaz świadczeń zdrowotnych (procedur) wraz z wyceną punktową oraz opisem czynności w zakresie koordynacji udzielania świadczeń zdrowotnych w Zakładzie ujęto w Załączniku nr 4.4.

KRYTERIA OCENY PUNKTOWEJ OFERTY – ZAKRES LEKARSKI
KRYTERIUM - KWALIFIKACJE	WAGA	Właściwe zaznaczyć krzyżykiem
1. KWALIFIKACJE ZAWODOWE*
1.1. TYTUŁ NAUKOWY / STOPIEŃ NAUKOWY W DZIEDZINIE MEDYCYNY:
PROFESOR	5 pkt
DOKTOR HABILITOWANY N. MED.	4 pkt
DOKTOR N. MED.	3 pkt
1.2. POSIADANE SPECJALIZACJE (INNE NIŻ WYMAGANA DLA PROFILU ODDZIAŁU/KOMÓRKI, NA KTÓRĄ SKŁADANA JEST OFERTA), należy wpisać, jeśli Oferent posiada
	3 pkt
	3 pkt
	3 pkt
	3 pkt

* CZ. 1 FORMULARZA - Punkty uzyskane w części 1 (kwalifikacje zawodowe) sumują się – kwalifikacje należy potwierdzić załączeniem kserokopii stosownego dokumentu.

KRYTERIUM - DOŚWIADCZENIE

WAGA

Właściwe zaznaczyć krzyżykiem

2. DOTYCHCZASOWE, NIENAGANNE ŚWIADCZENIE PRACY LUB USŁUG W ZAWODZIE LEKARZA w latach** – potwierdzone opinią bezpośredniego przełożonego jako warunek konieczny uwzględnienia oceny.

brak

0 pkt

do 2 lat

1 pkt

powyżej 2 do 4 lat

2 pkt

powyżej 4 lat do 8 lat

3 pkt

powyżej 8

5 pkt

** Do obliczeń stosuje się każdy pełny rok kalendarzowy pracy. Punkty z kolejnych lat nie sumują się.

KRYTERIUM - DYSPOZYCYJNOŚĆ	WAGA	Właściwe zaznaczyć krzyżykiem
3. DYSPOZYCYJNOŚĆ
3.1. DEKLAROWANA minimalna LICZBA GODZIN ŚWIADCZENIA USŁUG W MIESIĄCU:)
Do 160	0 pkt
161-200	1 pkt
201-240	3 pkt
Powyżej 240	5 pkt

Uwaga! Deklarowana minimalna liczba godzin winna być zgodna z oferowaną liczbą godzin świadczenia usług wskazaną w formularzu ofertowo-cenowym pod rygorem uznania jako wiążącej niższej wartości.

RAZEM LICZBA PUNKTÓW: ..........................

(data i podpis Oferenta (pieczątka) / upoważnionego przedstawiciela Oferenta)

OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez spółkę Szpitale Pomorskie Sp. z o.o., xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx, dla potrzeb niezbędnych do realizacji świadczeń medycznych określonych w ofercie/umowie, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2016r., poz. 922). Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do treści moich danych oraz ich poprawiania.

……………………………………………

(data, podpis Oferenta/upoważnionego
przedstawiciela Oferenta***)

***Przedstawiciel Oferenta załącza stosowne pełnomocnictwo w oryginale lub uwierzytelnione przez notariusza lub przez mocodawcę

Szpitale Pomorskie Sp. z o.o.

xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx | tel. + 00 00 00 00 000; fax x00 00 00 00  000

Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy KRS 0000492201

| kapitał zakładowy: 162 881 500,00 zł

NIP 586 22 86 770 | REGON 190 14 16 12 | Bank PKO BP S.A. nr 68 1440 1084 0000 0000 0011 0148

e-mail: xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx | xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx