Aneks do ogólnych warunków ubezpieczenia Umowy dodatkowej
Aneks do ogólnych warunków ubezpieczenia Umowy dodatkowej
– Pakiet Neurolog
nr ANEKS/DN12/1/2019
Spis treści
Aneks do ogólnych warunków ubezpieczenia Umowy dodatkowej – Pakiet Neurolog
nr ANEKS/DN12/1/2019 4
Art. 1 Czego dotyczy niniejszy Aneks? 4
Art. 2 Co oznaczają następujące pojęcia 4
Art. 3 Jaki jest zakres ochrony? 5
Art. 4 Jakie są obowiązki Ubezpieczonego? 5
Art. 5 Kto jest uprawniony do otrzymania świadczenia
i w jakiej wysokości? 5
Art. 6 Wybór formy realizacji Świadczeń medycznych 5
Art. 7 Realizacja Świadczeń medycznych w formie świadczenia pieniężnego 6
Art. 8 Realizacja Świadczeń medycznych w formie bezgotówkowej 6
Art. 9 Wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności Nationale‑Nederlanden 7
Art. 10 Jak ustalimy wysokość składki? Jak długo będzie opłacana? 7
Art. 11 Na jaki okres zawieramy Aneks Kiedy wygasa
ochrona ubezpieczeniowa? 7
Art. 12 Zastosowanie Warunków 7
Art. 13 Wejście w życie Xxxxxx 7
Załącznik nr. 1 Katalog Świadczeń medycznych 8
Informacje dotyczące:
Aneksu do ogólnych warunków ubezpieczenia Umowy dodatkowej – Pakiet Neurolog nr ANEKS/ DN12/1/2019.
Informacje zawarte w OWU | Nr artykułu |
1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu Ubezpieczenia. | Art. 2 , Art. 3, Art. 4, Art. 5, Art. 6, Art. 7, Art. 8 |
2. Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakła- du ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty od- szkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia. | Art. 9 |
3. Koszty oraz inne obciążenia potrącane ze składek ubez- pieczeniowych, z aktywów ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych lub poprzez umorzenie jednostek uczest- nictwa ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych. | Nie dotyczy |
4. Wartość wykupu ubezpieczenia w poszczególnych okre- sach trwania ochrony ubezpieczeniowej oraz okres, w którym roszczenie o wypłatę wartości wykupu nie przy- sługuje. | Nie dotyczy |
Aneks do ogólnych warunków ubezpieczenia Umowy dodatkowej – Pakiet Neurolog
nr ANEKS/DN12/1/2019
Art. 1 Czego dotyczy niniejszy Aneks?
1. Niniejszy Aneks ma zastosowanie do Umowy dodatkowej na wypadek poważnych chorób – bez nowotworów (oznaczonej kodem: CD12 lub CU12).
2. Ilekroć w treści Xxxxxx jest mowa o Umowie dodatkowej, rozumie się przez to jedną z umów wymienionych w ust. 1 Aneksu.
3. Aneks opisuje warunki na jakich Nationale‑Nederlanden udostępnia świadczenia stanowiące uzupełnienie ochrony świadczonej na podstawie Umowy dodatkowej.
Art. 2 Co oznaczają następujące pojęcia
1) „Aneks” – niniejszy aneks do Ogólnych warunków ubezpieczenia Umowy dodatkowej wymienionych w art. 1, oznaczony w polisie i innych dokumentach wystawionych przez Nationale‑Nederlanden kodem, DN12, rozszerzający zakres ochrony Umowy dodatkowej.
2) „Warunki standardowe” – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków, o których mowa
w art. 1 ust. 1 bez zmian wynikających z indywidualnych uzgodnień Ubezpieczyciela z Właścicielem polisy.
3) „Warunki niestandardowe” – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków, o których
mowa w art. 1 ust. 1 ze zmianami wynikającymi z indywidualnych uzgodnień Ubezpieczyciela z Właścicielem polisy.
4) „Lekarz” – osoba posiadająca wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, do udzielania świadczeń zdrowotnych, w szczególności do: badania stanu zdrowia, rozpoznania chorób
i zapobiegania im, leczenia i rehabilitacji chorych, udzielania porad lekarskich, a także wydawania opinii i orzeczeń lekarskich.
5) „Usługa medyczna” – porada lekarska, badania diagnostyczne, zabiegi pielęgniarskie i inne działania wymienione w Katalogu Świadczeń medycznych koordynowane w całości przez Konsultanta Medycznego, służące bez zbędnej zwłoki na rozpoczęcie optymalnego leczenia i rehabilitacji choroby wywołanej udarem mózgu.
6) „Suma ubezpieczenia z tytułu Świadczeń medycznych” –wskazana w Katalogu Świadczeń medycznych dla każdej Usługi medycznej maksymalna, jednorazowa wysokość Świadczenia medycznego, wyrażona w złotych polskich, jaka może
być zrealizowana na rzecz Ubezpieczonego w formie wypłaty świadczenia pieniężnego na zasadach opisanych w Aneksie w przypadku zajścia zdarzenia wskazanego w art. 3 ust. 2.
7) „Katalog Świadczeń medycznych” – lista Usług medycznych przysługujących Ubezpieczonemu wymieniona w Załączniku nr 1 do niniejszego Aneksu, realizowanych w Placówkach medycznych na rzecz Ubezpieczonego na zasadach opisanych w Aneksie w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego wskazanego w art. 3 ust. 2.
8) „Świadczenie medyczne”– świadczenie ubezpieczeniowe realizowane w ramach niniejszego Programu zdrowotnego na rzecz Ubezpieczonego
w przypadku wystąpienia Udaru mózgu, polegające na:
a) organizacji i pokryciu kosztów wykonania Usługi medycznej – porady lekarskiej, badania diagnostycznego, zabiegów pielęgniarskich
i innych działań wymienionych w Katalogu Świadczeń medycznych, koordynowanych
w całości przez Konsultanta Medycznego, w jak najkrótszym czasie,
albo
b) zapłacie określonej kwoty pieniężnej (świadczenia pieniężnego) zgodnie z Katalogiem Świadczeń medycznych do wysokości Sumy ubezpieczenia
z tytułu Świadczenia medycznego.
9) „Konsultant medyczny” – profesjonalista
w dziedzinie medycyny współpracujący z Centrum Świadczeń medycznych, organizujący Usługi medyczne na rzecz Ubezpieczonego samodzielnie lub w porozumieniu z Lekarzem leczącym Ubezpieczonego.
10) „Placówka medyczna” – działający zgodnie
z prawem podmiot leczniczy, udzielający Świadczeń medycznych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
11) „Program zdrowotny” – zakres Świadczeń medycznych opisany w Katalogu Świadczeń medycznych, koordynowany w całości przez Konsultanta medycznego służący bez zbędnej zwłoki na rozpoczęcie optymalnego leczenia
i rehabilitacji choroby wywołanej Udarem mózgu w celu przywrócenia lub zachowania zdrowia Ubezpieczonego.
12) „Udar mózgu” – nagłe, ogniskowe uszkodzenie mózgu powstałe w następstwie zaburzeń krążenia mózgowego, powodujące powstanie trwałych ubytków neurologicznych. Rozpoznanie musi zostać poparte świeżymi zmianami w obrazie tomografii
komputerowej (CT) lub rezonansu magnetycznego (MRI). Zakres ubezpieczenia nie obejmuje
zawału mózgu lub krwawienia śródczaszkowego spowodowanego zewnętrznym urazem.
Ubezpieczeniem nie są także objęte jakiekolwiek epizody Przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA).
13) „Przemijające niedokrwienie mózgu ” – ostry epizod ogniskowego zaburzenia czynności mózgu pochodzenia naczyniowego o czasie trwania poniżej 24 godzin (TIA, Transient Ischaemic Attack);
14) „Centrum Świadczeń medycznych” – Towarzystwo Ubezpieczeń ZDROWIE S.A. z siedzibą w Gdyni przy ul. Śląskiej 17, – przedstawiciel Nationale‑Nederlanden, zajmujący się w imieniu Nationale‑Nederlanden przyznawaniem, organizacją i realizacją Świadczeń medycznych;
15) „Portal Ubezpieczonego” – aplikacja znajdująca się na stronie xxx.xxxxxxxxx.xx za pośrednictwem, której Ubezpieczony po zalogowaniu się może
dokonać zgłoszenia roszczenia dotyczącego realizacji Świadczenia medycznego, uzupełnić dokumentację medyczną, sprawdzić historię świadczeń,
a także umówić się na wykonanie świadczeń za pośrednictwem e‑rejestracji;
16) „Infolinia medyczna” – ogólnopolska infolinia telefoniczna działająca pod numerem telefonu:
(00) 000 00 00, dzięki której Ubezpieczony może umówić lub potwierdzić termin realizacji Świadczeń medycznych. Infolinia medyczna zwana jest również Centrum Świadczeń medycznych;
17) Zdarzenie ubezpieczeniowe – następujący w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej Udar mózgu leczony w warunkach szpitalnych wymagający wykonania przez placówkę medyczną, w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, Usługi medycznej służącej przywróceniu, zachowaniu, poprawie
zdrowia lub zapobieżeniu pogorszeniu stanu zdrowia wymienionej w Katalogu Świadczeń Program Zdrowotny Mój Neurolog.
Art. 3 Jaki jest zakres ochrony?
1. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczonego.
2. Zakres ubezpieczenia obejmuje realizację Świadczenia medycznego w przypadku wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego, w okresie, w którym Ubezpieczony był objęty ochroną ubezpieczeniową.
3. Za dzień zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego Nationale‑Nederlanden przyjmuje – dzień rozpoznania Udaru mózgu wskazany w dokumentacji medycznej wydanej przez Lekarza prowadzącego leczenie Ubezpieczonego.
Art. 4 Jakie są obowiązki Ubezpieczonego?
1. Jeżeli konieczne będzie potwierdzenie zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego, obowiązkiem Ubezpieczonego będzie wizyta u Lekarza orzecznika.
2. Odmowa poddania się badaniom orzeczniczym
w uzgodnionym terminie może spowodować odmowę realizacji świadczenia.
Art. 5 Kto jest uprawniony do otrzymania świadczenia i w jakiej wysokości?
1. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej Ubezpieczonemu będą przysługiwać Świadczenia
medyczne ustalone w ramach Programu zdrowotnego.
2. Świadczenia medyczne realizowane są w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej, w zakresie zdarzeń ubezpieczeniowych powstałych w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej i w całości koordynowane przez Konsultanta medycznego.
3. Zgłoszenie do Centrum Świadczeń medycznych w przypadku Udaru mózgu:
3.1. W celu rozpoczęcia realizacji Programu zdrowotnego Ubezpieczony zobowiązany jest przesłać na adres xx_xxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx następujące dokumenty:
a) podpisany „Wniosek o rozpoczęcie Programu zdrowotnego” znajdujący się na stronie xxx.xxxxxxxxx.xx, oraz
b) kopię dokumentacji medycznej potwierdzającej wystąpienie Zdarzenia ubezpieczeniowego,
lub
przekazać w/w dokumenty on – line po zalogowaniu do Portalu Ubezpieczonego aplikacji znajdującej się na stronie xxx.xxxxxxxxx.xx.
3.2. Konsultant medyczny w ciągu 3 dni roboczych skontaktuje się z Ubezpieczonym na podany we wniosku nr telefonu w celu:
a) przekazania informacji o akceptacji przesłanego wniosku i rozpoczęciu realizacji Programu zdrowotnego; lub
b) wystąpienia o dodatkową dokumentację medyczną; lub
c) przekazania informacji o wystąpieniu
o dokumentację medyczną do Placówek medycznych, w których Ubezpieczonych leczył się dotychczas lub
d) przekazania informacji o nieuznaniu roszczenia Ubezpieczonego.
3.3. Po uzyskaniu dodatkowej dokumentacji medycznej, o której mowa w ust. 3.2 Konsultant medyczny w ciągu 3 dni roboczych podejmuje decyzję o rozpoczęciu Programu zdrowotnego lub przekazuje informację o nieuznaniu roszczenia Ubezpieczonego.
3.4. Decyzja o nieuznaniu roszczenia Ubezpieczonego wraz z uzasadnieniem jest przesyłana na
adres korespondencyjny podany we wniosku o rozpoczęcie Programu zdrowotnego, po kontakcie telefonicznym z Ubezpieczonym.
3.5. Ubezpieczonemu przysługują Świadczenia medyczne, uzasadnione z medycznego punktu widzenia opisane w Katalogu Świadczeń medycznych stanowiącym Załącznik nr
1. Świadczenia medyczne są w całości koordynowane przez Konsultanta medycznego.
Art. 6 Wybór formy realizacji Świadczeń medycznych
1. Po wydaniu przez Konsultanta Medycznego decyzji o rozpoczęciu Programu zdrowotnego Ubezpieczony może dokonać wyboru formy realizacji Świadczeń medycznych:
a) w formie bezgotówkowej realizacji Świadczeń medycznych (Usług medycznych), za pośrednictwem Centrum Świadczeń medycznych;
b) w formie świadczenia pieniężnego w wysokości odpowiadającej poniesionym przez Ubezpieczonego kosztom wykonania Świadczenia medycznego, ograniczonego do Sumy ubezpieczenia z tytułu Świadczeń medycznych dla danej Usługi medycznej. Decyzję o formie realizacji Świadczeń medycznych Ubezpieczony przekazuje do Centrum Świadczeń medycznych. Ubezpieczony może w każdym czasie dokonać zmiany formy realizacji Świadczeń medycznych.
2. Jeżeli Ubezpieczony realizuje Świadczenia medyczne w formie bezgotówkowej i umówił wykonanie Usługi medycznej za pośrednictwem Centrum Świadczeń Medycznych oraz zrealizował ją w Placówce medycznej wskazanej przez Konsultanta medycznego nie ponosi żadnych dodatkowych kosztów z tego tytułu.
3. Jeżeli Ubezpieczony zrezygnuje z bezgotówkowej realizacji Usług medycznych i wybierze realizację w formie świadczenia pieniężnego może uzyskać świadczenie w wysokości odpowiadającej poniesionym przez Ubezpieczonego kosztom
wykonania Usługi medycznej, wskazanej w Katalogu Świadczeń medycznych, do wysokości Sumy ubezpieczenia z tytułu realizacji danej Usługi medycznej.
Art. 7 Realizacja Świadczeń medycznych w formie świadczenia pieniężnego.
1. W celu realizacji Świadczeń medycznych w formie świadczenia pieniężnego, Ubezpieczony ma obowiązek przesłać do Centrum Świadczeń medycznych:
a) oryginał lub czytelną kopię faktury/rachunku wystawionych w związku z wykonaniem Świadczenia medycznego,
b) wypełniony dokument „Wniosek o wypłatę świadczenia” sporządzony na formularzu dostępnym na stronie xxx.xxxxxxxxx.xx lub
przekazać w/w dokumenty on – line po zalogowaniu do Portalu Ubezpieczonego aplikacji znajdującej się na stronie xxx.xxxxxxxxx.xx.
2. W celu uzyskania świadczenia pieniężnego w trybie on – line w Placówce medycznej posiadającej dostęp do systemu przyznawania świadczeń on‑line, konieczne jest podpisanie i zaakceptowanie przez Ubezpieczonego dokumentu „Druk otrzymania
świadczenia” lub przekazanie otrzymanego kodu SMS.
3. Nationale‑Nederlanden za pośrednictwem Centrum Świadczeń medycznych może wystąpić do Ubezpieczonego z prośbą o przesłanie dodatkowych wyjaśnień lub dokumentów medycznych,
potwierdzających uzasadnioną medycznie konieczność i bezpieczeństwo przeprowadzenia Usług medycznych wskazanych we wniosku o wypłatę świadczenia lub o poddanie się badaniu lekarskiemu, wykonanemu przez wskazanego przez Centrum Świadczeń medycznych specjalistę w danej dziedzinie
medycznej. Koszty takiego badania lekarskiego ponosi Centrum Świadczeń medycznych.
4. W przypadku, o którym mowa w art. 3 ust. 2 Nationale‑Nederlanden za pośrednictwem Centrum Świadczeń medycznych jest zobowiązane do wydania decyzji w ciągu 2 dni roboczych od dnia uzyskania dodatkowych dokumentów lub przeprowadzenia badania lekarskiego.
5. Przyznane Świadczenie medyczne w formie świadczenia pieniężnego w wysokości ograniczonej do Sumy ubezpieczenia z tytułu Świadczeń medycznych zostanie przesłane na rachunek bankowy wskazany przez Ubezpieczonego i podany w dokumencie
„Wniosek o wypłatę świadczenia”. Maksymalna wysokość wszystkich Świadczeń medycznych zrealizowanych w formie świadczenia pieniężnego wypłaconych w okresie ochrony nie może przekroczyć 100 000 zł.
6. Decyzja o odmowie lub zmniejszeniu wysokości świadczenia wraz z uzasadnieniem oraz o przyznaniu świadczenia, o którym mowa w art.3 ust. 2 zostanie doręczona Ubezpieczonemu lub przekazana na piśmie listem poleconym, na adres korespondencyjny Ubezpieczonego lub na podany we wniosku adres e‑mail w ciągu 4 dni roboczych od dnia otrzymania wniosku o wypłatę świadczenia i wymaganej dodatkowej dokumentacji.
Art. 8 Realizacja Świadczeń medycznych w formie bezgotówkowej
1. W celu realizacji Świadczenia medycznego w formie bezgotówkowej polegającej na organizacji i pokryciu kosztów Świadczeń medycznych Ubezpieczony powinien:
a) skontaktować się z Infolinią medyczną;
b) uzgodnić termin wykonania świadczeń i przybyć do Placówki medycznej wskazanej przez Konsultanta medycznego;
c) przedstawić w Placówce medycznej ważny dowód jednoznacznie określający tożsamość Ubezpieczonego;
d) zastosować się do poleceń i wskazówek otrzymanych od Lekarza Placówki medycznej;
e) przestrzegać terminów wykonania świadczeń
i zgłaszać na Infolinii medycznej z wyprzedzeniem czasowym w stosunku do wyznaczonego dnia
i godziny świadczenia, każdorazową niemożność skorzystania z umówionego świadczenia.
2. Kontaktując się z Infolinią medyczną Ubezpieczony powinien przekazać Konsultantowi medycznemu następujące informacje:
a) imię i nazwisko, datę urodzenia lub nr PESEL Ubezpieczonego;
b) numer telefonu kontaktowego Ubezpieczonego;
c) rodzaj koniecznej pomocy;
d) datę wystawienia skierowania lekarskiego
i specjalizację kierującego na badania Lekarza;
e) inne informacje, wskazane przez Konsultanta medycznego, konieczne do organizacji świadczeń należnych w ramach Umowy ubezpieczenia.
3. Organizacja Świadczenia medycznego potwierdzana jest informacją SMS na numer telefonu Ubezpieczonego podany podczas kontaktu z Infolinią medyczną.
Art. 9 Wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności Xxxxxxxxx‑Xxxxxxxxxxx
0. Xxxxxxxxx‑Xxxxxxxxxxx nie ponosi odpowiedzialności za zawał mózgu lub krwawienie śródczaszkowe spowodowane zewnętrznym urazem. Ubezpieczeniem nie są także objęte jakiekolwiek epizody Przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA).
2. Nationale‑Nederlanden nie ponosi odpowiedzialności za jeżeli udar mózgu był leczony lub został zdiagnozowany przed dniem rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej lub jeżeli Ubezpieczony skorzystał z usługi medycznej związanej z udarem mózgu lub
przemijającym napadem niedokrwiennym przed dniem rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej.
3. Nationale‑Nederlanden nie ponosi odpowiedzialności za usługi medyczne wykonane bez uzgodnienia
z Konsultantem Medycznym.
4. Nationale‑Nederlanden nie ponosi odpowiedzialności za Zdarzenie ubezpieczeniowe, które nastąpi
przed upływem 90 dni od dnia rozpoczęcia odpowiedzialności z tytułu niniejszego Aneksu.
5. Nationale‑Nederlanden nie ponosi odpowiedzialności za Zdarzenie ubezpieczeniowe, o którym mowa w art. 3 ust. 2, które zostało spowodowane lub miało miejsce w następstwie:
a) działań wojennych, stanu wojennego, czynnego i dobrowolnego udziału w aktach przemocy, aktach terroryzmu, rozruchach, zamieszkach,
b) chorób będących skutkiem spożywania alkoholu, środków odurzających lub uzależniających.
6. Nationale‑Nederlanden nie ponosi odpowiedzialności za zdarzenia ubezpieczeniowe, o których mowa w art. 3 ust. 2 wymagające wykonania:
a) badań genetycznych;
b) pozytonowej emisyjnej tomografii komputerowej (PET);
c) szczepień obowiązkowych zgodnie z kalendarzem
Art. 11 Na jaki okres zawieramy Aneks Kiedy wygasa ochrona ubezpieczeniowa?
1. Objęcie ochroną ubezpieczeniową z tytułu Aneksu następuje:
a) na wniosek Właściciela polisy jeśli jest on jednocześnie Ubezpieczonym albo wniosek Właściciela polisy i Ubezpieczonego w innym przypadku,
b) jednocześnie z zawarciem Umowy dodatkowej lub po jej zawarciu i w trakcie obowiązywania Umowy dodatkowej.
2. Warunkiem zawarcia Aneksu jest akceptacja przez Ubezpieczyciela wniosku Właściciela polisy o zawarcie Umowy dodatkowej lub zawarcie tej umowy na Warunkach standardowych oraz akceptacja przez Ubezpieczyciela wniosku o zawarcie Aneksu,
z zastrzeżeniem treści ust. 3.
3. Zawarcie Xxxxxx nie jest możliwe w przypadku, gdy Ubezpieczony złożył wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej.
4. Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu Aneksu wygasa w następujących przypadkach:
a) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy,
b) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy dodatkowej,
c) wyczerpania limitu Świadczeń medycznych.
Art. 12 Zastosowanie Warunków
W sprawach nie uregulowanych w Aneksie stosuje się postanowienia Warunków. Pojęcia pisane wielką literą, a niezdefiniowane w Aneksie mają znaczenie zgodne z definicjami używanymi w Warunkach.
Art. 13 Wejście w życie Xxxxxx
Aneks, zatwierdzony przez Zarząd Nationale‑Nederlanden Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie S.A. uchwałą
nr 62/2020 z dnia 13.10.2020 r., wchodzi w życie z dniem 19.10.2020 r.
szczepień (aktualny na dany rok Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego w sprawie Programu Szczepień Ochronnych).
7. Nationale‑Nederlanden nie ponosi odpowiedzialności za Świadczenia medyczne wykonane na zlecenie Ubezpieczonego bez uzgodnienia z Konsultantem medycznym.
Art. 10 Jak ustalimy wysokość składki? Jak długo będzie opłacana?
1. Wysokość Składki z tytułu ryzyk ubezpieczeniowych objętych Aneksem jest ustalana zgodnie
z obowiązującą taryfą składek.
2. Wysokość składki jest stała w całym okresie ubezpieczenia i jest opłacana regularnie razem ze Składką za Umowę.
Xxxxx Xxxxxxxxx
Członek Zarządu
Xxxxx Xxxxxxxxxxxx
Członek Zarządu
Załącznik nr. 1
Katalog Świadczeń medycznych
do Aneksu do ogólnych warunków ubezpieczenia Umowy dodatkowej – Pakiet Neurolog.
Maksymalna wysokość wszystkich Świadczeń medycznych zrealizowanych w formie wypłaty świadczenia pieniężnego w okresie ochrony (suma ubezpieczenia) nie może przekroczyć 100 000 zł.
Nazwa usługi | Opis szczegółowy | Suma ubezpieczenia w zł |
Ambulatoryjna opieka pielęgniarska po uzyskaniu skierowania od lekarza specjalisty bez limitu na Zdarzenie ubezpieczeniowe | ||
badanie moczu metodą paskową | 6,00 zł | |
dożylny wlew kroplowy | 35,00 zł | |
iniekcja domięśniowa | 15,00 zł | |
iniekcja dożylna | 25,00 zł | |
iniekcja podskórna | 15,00 zł | |
pobranie materiału do badania | 5,00 zł | |
pomiar ciśnienia tętniczego | 10,00 zł | |
pomiar wzrostu i wagi ciała | 2,00 zł | |
próba uczuleniowa na lek | 15,00 zł | |
założenie lub zmiana prostego opatrunku | 15,00 zł | |
Opieka specjalistyczna – konsultacje lekarskie bez limitu w ciągu 12 miesięcy od Zdarzenia ubezpieczeniowego | ||
Neurolog konsultacja lekarska | 80,00 zł | |
Kardiolog konsultacja lekarska | 80,00 zł | |
Hipertensjolog konsultacja lekarska | 80,00 zł | |
Urolog konsultacja lekarska | 80,00 zł | |
Logopeda konsultacja | 80,00 zł | |
Opieka specjalistyczna – konsultacje lekarskie po upływie 12 miesięcy od Zdarzenia ubezpieczeniowego limit po 4 konsultacje na rok | ||
Neurolog konsultacja lekarska | 80,00 zł | |
Kardiolog konsultacja lekarska | 80,00 zł | |
Hipertensjolog konsultacja lekarska | 80,00 zł | |
Urolog konsultacja lekarska | 80,00 zł | |
Logopeda konsultacja | 80,00 zł | |
Opieka specjalistyczna – konsultacje lekarskie – limit po 4 konsultacje na Zdarzenie ubezpieczeniowe | ||
Okulista konsultacja lekarska | 80,00 zł | |
Dietetyk – konsultacja | 80,00 zł | |
Lekarz rehabilitacji medycznej konsultacja lekarska | 80,00 zł | |
Fizjoterapeuta konsultacja | 80,00 zł | |
Opieka specjalistyczna – konsultacje lekarskie profesorskie limit 4 konsultacje na Zdarzenie ubezpieczeniowe | ||
Neurolog konsultacja profesorska | 150 zł | |
Opieka specjalistyczna – limit po 6 konsultacji na Zdarzenie ubezpieczeniowe | ||
Psychiatra konsultacja lekarska | 75,00 zł | |
Psycholog konsultacja | 75,00 zł | |
Opieka specjalistyczna – zabiegi lekarskie i inne usługi wykonywane przez lekarzy specjalistów – limit po 4 badania na każde z niżej wymienionych, na Zdarzenie ubezpieczeniowe | ||
okulistyka | ||
badanie dna oka | 5,00 zł | |
badanie lampą szczelinową | 5,00 zł | |
badanie ostrości widzenia | 5,00 zł | |
pomiar ciśnienia śródgałkowego | 5,00 zł | |
Badania laboratoryjne | ||
Badania biochemiczne – bez limitu w ciągu 12 miesięcy od Zdarzenia ubezpieczeniowego / po upływie 12 miesięcy od Zdarzenia limit po 2 badania z niżej wymienionych na rok | ||
cholesterol | 6,00 zł | |
cholesterol HDL | oznaczany bezpośrednio | 6,00 zł |
Nazwa usługi | Opis szczegółowy | Suma ubezpieczenia w zł |
cholesterol HDL | wyliczony | 6,00 zł |
cholesterol LDL | 6,00 zł | |
triglicerydy (trójglicerydy) | 6,00 zł | |
glukoza | na czczo | 6,00 zł |
jonogram (Na, K, Cl) | 5,00 zł | |
czas kaolinowo – kefalinowy ( APTT) | 9,00 zł | |
czas protrombinowy (PT) (INR) | 45,00 zł | |
czas trombinowy (TT) | 9,00 zł | |
morfologia krwi obwodowej bez rozmazu | 9,00 zł | |
morfologia krwi obwodowej z rozmazem (pełnym różnicowaniem granulocytów) | 12,00 zł | |
odczyn opadania krwinek czerwonych (OB.) | 6,00 zł | |
Badania moczu bez limitu w ciągu 12 miesięcy od Zdarzenia ubezpieczeniowego / po upływie 12 miesięcy od Zdarzenia limit po 2 badania z niżej wymienionych na rok | ||
badanie ogólne moczu | 6,00 zł | |
badanie ogólne moczu plus osad | 6,00 zł | |
Badania czynnościowe | ||
układ krążenia limit po 4 badania z niżej wymienionych na Zdarzenie ubezpieczeniowe | ||
EKG spoczynkowe bez opisu | 20,00 zł | |
EKG spoczynkowe z opisem | 20,00 zł | |
24h rejestracja ciśnienia tętn. (Holter) | 65,00 zł | |
układ nerwowy limit po 4 badania z niżej wymienionych na Zdarzenie ubezpieczeniowe | ||
EEG – elektroencefalografia | 60,00 zł | |
ENG – elektronystagmografia | 80,00 zł | |
Badania ultrasonograficzne USG Dopplerowskie limit po 4 badania z niżej wymienionych na Zdarzenie ubezpieczeniowe | ||
USG – Doppler naczyń szyi | 80,00 zł | |
Badania rezonansu magnetycznego (RM, NMR) – limit po 2 badania z niżej wymienionych na Zdarzenie ubezpieczeniowe | ||
RM (głowy) mózgu/pnia mózgu z kontrastem lub bez | 525,00 zł | |
RM angiografia naczyń głowy (z wyłączeniem spektroskopii) | 525,00 zł | |
Rehabilitacja ambulatoryjna – limit 40 zabiegów na jedno Zdarzenie ubezpieczeniowe | ||
kinezyterapia | ||
ćwiczenia grupowe ogólnousprawniające | 15,00 zł | |
ćwiczenia ind. czynno‑bierne i wspomagane | 15,00 zł | |
ćwiczenia ind. instruktażowe | kręgosłup lędźwiowy | 50,00 zł |
ćwiczenia ind. instruktażowe | kręgosłup piersiowy | 50,00 zł |
ćwiczenia ind. instruktażowe | kręgosłup szyjny | 50,00 zł |
ćwiczenia ind. instruktażowe | nadgarstek | 50,00 zł |
ćwiczenia ind. instruktażowe | podudzie | 50,00 zł |
ćwiczenia ind. instruktażowe | przedramię | 50,00 zł |
ćwiczenia ind. instruktażowe | ramię | 50,00 zł |
ćwiczenia ind. instruktażowe | ręka | 50,00 zł |
ćwiczenia ind. instruktażowe | staw barkowy | 50,00 zł |
ćwiczenia ind. instruktażowe | staw biodrowy | 50,00 zł |
ćwiczenia ind. instruktażowe | staw kolanowy | 50,00 zł |
ćwiczenia ind. instruktażowe | staw łokciowy | 50,00 zł |
ćwiczenia ind. instruktażowe | staw skokowy | 50,00 zł |
ćwiczenia ind. instruktażowe | stopa | 50,00 zł |
ćwiczenia ind. instruktażowe | udo | 50,00 zł |
ćwiczenia specjalne na przyrządach | ćwiczenia specjalne na przyrządach | 15,00 zł |
wyciąg trakcyjny | wyciąg trakcyjny | 15,00 zł |
elektroterapia | ||
elektrostymulacja | mięśni kończyny dolnej | 15,00 zł |
elektrostymulacja | mięśni kończyny górnej | 15,00 zł |
fonoforeza | kręgosłup lędźwiowy | 15,00 zł |
fonoforeza | kręgosłup piersiowy | 15,00 zł |
fonoforeza | kręgosłup szyjny | 15,00 zł |
fonoforeza | nadgarstek | 15,00 zł |
fonoforeza | podudzie | 15,00 zł |
fonoforeza | przedramię | 15,00 zł |
fonoforeza | ramię | 15,00 zł |
fonoforeza | ręka | 15,00 zł |
fonoforeza | staw barkowy | 15,00 zł |
fonoforeza | staw biodrowy | 15,00 zł |
Nazwa usługi | Opis szczegółowy | Suma ubezpieczenia w zł |
fonoforeza | staw kolanowy | 15,00 zł |
fonoforeza | staw łokciowy | 15,00 zł |
fonoforeza | staw skokowy | 15,00 zł |
fonoforeza | stopa | 15,00 zł |
fonoforeza | udo | 15,00 zł |
galwanizacja | kręgosłup lędźwiowy | 15,00 zł |
galwanizacja | kręgosłup piersiowy | 15,00 zł |
galwanizacja | kręgosłup szyjny | 15,00 zł |
galwanizacja | nadgarstek | 15,00 zł |
galwanizacja | podudzie | 15,00 zł |
galwanizacja | przedramię | 15,00 zł |
galwanizacja | ramię | 15,00 zł |
galwanizacja | ręka | 15,00 zł |
galwanizacja | staw barkowy | 15,00 zł |
galwanizacja | staw biodrowy | 15,00 zł |
galwanizacja | staw kolanowy | 15,00 zł |
galwanizacja | staw łokciowy | 15,00 zł |
galwanizacja | staw skokowy | 15,00 zł |
galwanizacja | stopa | 15,00 zł |
galwanizacja | udo | 15,00 zł |
jonoforeza | kręgosłup lędźwiowy | 15,00 zł |
jonoforeza | kręgosłup piersiowy | 15,00 zł |
jonoforeza | kręgosłup szyjny | 15,00 zł |
jonoforeza | nadgarstek | 15,00 zł |
jonoforeza | podudzie | 15,00 zł |
jonoforeza | przedramię | 15,00 zł |
jonoforeza | ramię | 15,00 zł |
jonoforeza | ręka | 15,00 zł |
jonoforeza | staw barkowy | 15,00 zł |
jonoforeza | staw biodrowy | 15,00 zł |
jonoforeza | staw kolanowy | 15,00 zł |
jonoforeza | staw łokciowy | 15,00 zł |
jonoforeza | staw skokowy | 15,00 zł |
jonoforeza | stopa | 15,00 zł |
jonoforeza | udo | 15,00 zł |
prądy Xxxxxx (interferencyjne) | kręgosłup lędźwiowy | 15,00 zł |
prądy Xxxxxx (interferencyjne) | kręgosłup piersiowy | 15,00 zł |
prądy Xxxxxx (interferencyjne) | kręgosłup szyjny | 15,00 zł |
prądy Nemeca (interferencyjne) | nadgarstek | 15,00 zł |
prądy Xxxxxx (interferencyjne) | podudzie | 15,00 zł |
prądy Xxxxxx (interferencyjne) | przedramię | 15,00 zł |
prądy Xxxxxx (interferencyjne) | ramię | 15,00 zł |
prądy Xxxxxx (interferencyjne) | ręka | 15,00 zł |
prądy Xxxxxx (interferencyjne) | staw barkowy | 15,00 zł |
prądy Xxxxxx (interferencyjne) | staw biodrowy | 15,00 zł |
prądy Xxxxxx (interferencyjne) | staw kolanowy | 15,00 zł |
prądy Xxxxxx (interferencyjne) | staw łokciowy | 15,00 zł |
prądy Xxxxxx (interferencyjne) | staw skokowy | 15,00 zł |
prądy Xxxxxx (interferencyjne) | stopa | 15,00 zł |
prądy Xxxxxx (interferencyjne) | udo | 15,00 zł |
prądy Xxxxx | kręgosłup lędźwiowy | 15,00 zł |
prądy Xxxxx | kręgosłup piersiowy | 15,00 zł |
prądy Xxxxx | kręgosłup szyjny | 15,00 zł |
prądy Xxxxx | nadgarstek | 15,00 zł |
prądy Xxxxx | podudzie | 15,00 zł |
prądy Xxxxx | przedramię | 15,00 zł |
prądy Tensa | ramię | 15,00 zł |
prądy Xxxxx | ręka | 15,00 zł |
prądy Xxxxx | staw barkowy | 15,00 zł |
prądy Xxxxx | staw biodrowy | 15,00 zł |
prądy Xxxxx | staw kolanowy | 15,00 zł |
prądy Xxxxx | staw łokciowy | 15,00 zł |
prądy Xxxxx | staw skokowy | 15,00 zł |
prądy Xxxxx | stopa | 15,00 zł |
prądy Xxxxx | udo | 15,00 zł |
prądy Xxxxxxxxx | kręgosłup lędźwiowy | 15,00 zł |
Nazwa usługi | Opis szczegółowy | Suma ubezpieczenia w zł |
prądy Xxxxxxxxx | kręgosłup piersiowy | 15,00 zł |
prądy Xxxxxxxxx | kręgosłup szyjny | 15,00 zł |
prądy Xxxxxxxxx | nadgarstek | 15,00 zł |
prądy Xxxxxxxxx | podudzie | 15,00 zł |
prądy Xxxxxxxxx | przedramię | 15,00 zł |
prądy Xxxxxxxxx | ramię | 15,00 zł |
prądy Xxxxxxxxx | ręka | 15,00 zł |
prądy Xxxxxxxxx | staw barkowy | 15,00 zł |
prądy Xxxxxxxxx | staw biodrowy | 15,00 zł |
prądy Xxxxxxxxx | staw kolanowy | 15,00 zł |
prądy Xxxxxxxxx | staw łokciowy | 15,00 zł |
prądy Xxxxxxxxx | staw skokowy | 15,00 zł |
prądy Xxxxxxxxx | stopa | 15,00 zł |
prądy Xxxxxxxxx | udo | 15,00 zł |
terapia krótkofalowa ciągła i impulsowa (Curapuls) | kręgosłup lędźwiowy | 15,00 zł |
terapia krótkofalowa ciągła i impulsowa (Curapuls) | kręgosłup piersiowy | 15,00 zł |
terapia krótkofalowa ciągła i impulsowa (Curapuls) | kręgosłup szyjny | 15,00 zł |
terapia krótkofalowa ciągła i impulsowa (Curapuls) | nadgarstek | 15,00 zł |
terapia krótkofalowa ciągła i impulsowa (Curapuls) | podudzie | 15,00 zł |
terapia krótkofalowa ciągła i impulsowa (Curapuls) | przedramię | 15,00 zł |
terapia krótkofalowa ciągła i impulsowa (Curapuls) | ramię | 15,00 zł |
terapia krótkofalowa ciągła i impulsowa (Curapuls) | ręka | 15,00 zł |
terapia krótkofalowa ciągła i impulsowa (Curapuls) | staw barkowy | 15,00 zł |
terapia krótkofalowa ciągła i impulsowa (Curapuls) | staw biodrowy | 15,00 zł |
terapia krótkofalowa ciągła i impulsowa (Curapuls) | staw kolanowy | 15,00 zł |
terapia krótkofalowa ciągła i impulsowa (Curapuls) | staw łokciowy | 15,00 zł |
terapia krótkofalowa ciągła i impulsowa (Curapuls) | staw skokowy | 15,00 zł |
terapia krótkofalowa ciągła i impulsowa (Curapuls) | stopa | 15,00 zł |
terapia krótkofalowa ciągła i impulsowa (Curapuls) | udo | 15,00 zł |
hydroterapia | ||
masaż perełkowy | 15,00 zł | |
masaż podwodny | 15,00 zł | |
masaż wirowy | 15,00 zł | |
krioterapia | ||
krioterapia miejscowa | kręgosłup lędźwiowy | 15,00 zł |
krioterapia miejscowa | kręgosłup piersiowy | 15,00 zł |
krioterapia miejscowa | kręgosłup szyjny | 15,00 zł |
krioterapia miejscowa | nadgarstek | 15,00 zł |
krioterapia miejscowa | podudzie | 15,00 zł |
krioterapia miejscowa | przedramię | 15,00 zł |
krioterapia miejscowa | ramię | 15,00 zł |
krioterapia miejscowa | ręka | 15,00 zł |
krioterapia miejscowa | staw barkowy | 15,00 zł |
krioterapia miejscowa | staw biodrowy | 15,00 zł |
krioterapia miejscowa | staw kolanowy | 15,00 zł |
krioterapia miejscowa | staw łokciowy | 15,00 zł |
krioterapia miejscowa | staw skokowy | 15,00 zł |
krioterapia miejscowa | stopa | 15,00 zł |
krioterapia miejscowa | udo | 15,00 zł |
laseroterapia | ||
laseroterapia punktowa | kręgosłup lędźwiowy | 15,00 zł |
laseroterapia punktowa | kręgosłup piersiowy | 15,00 zł |
laseroterapia punktowa | kręgosłup szyjny | 15,00 zł |
laseroterapia punktowa | nadgarstek | 15,00 zł |
laseroterapia punktowa | podudzie | 15,00 zł |
laseroterapia punktowa | przedramię | 15,00 zł |
laseroterapia punktowa | ramię | 15,00 zł |
laseroterapia punktowa | ręka | 15,00 zł |
laseroterapia punktowa | staw barkowy | 15,00 zł |
laseroterapia punktowa | staw biodrowy | 15,00 zł |
laseroterapia punktowa | staw kolanowy | 15,00 zł |
laseroterapia punktowa | staw łokciowy | 15,00 zł |
laseroterapia punktowa | staw skokowy | 15,00 zł |
laseroterapia punktowa | stopa | 15,00 zł |
laseroterapia punktowa | udo | 15,00 zł |
Nazwa usługi | Opis szczegółowy | Suma ubezpieczenia w zł |
magnetoterapia | ||
impulsy Magnetus | kręgosłup lędźwiowy | 15,00 zł |
impulsy Magnetus | kręgosłup piersiowy | 15,00 zł |
impulsy Magnetus | kręgosłup szyjny | 15,00 zł |
impulsy Magnetus | nadgarstek | 15,00 zł |
impulsy Magnetus | podudzie | 15,00 zł |
impulsy Magnetus | przedramię | 15,00 zł |
impulsy Magnetus | ramię | 15,00 zł |
impulsy Magnetus | ręka | 15,00 zł |
impulsy Magnetus | staw barkowy | 15,00 zł |
impulsy Magnetus | staw biodrowy | 15,00 zł |
impulsy Magnetus | staw kolanowy | 15,00 zł |
impulsy Magnetus | staw łokciowy | 15,00 zł |
impulsy Magnetus | staw skokowy | 15,00 zł |
impulsy Magnetus | stopa | 15,00 zł |
impulsy Magnetus | udo | 15,00 zł |
światłolecznictwo | ||
promienie UV | 15,00 zł | |
Sollux | 15,00 zł | |
terapia ultradźwiękami | ||
ultraterapia miejscowa | kręgosłup lędźwiowy | 15,00 zł |
ultraterapia miejscowa | kręgosłup piersiowy | 15,00 zł |
ultraterapia miejscowa | kręgosłup szyjny | 15,00 zł |
ultraterapia miejscowa | nadgarstek | 15,00 zł |
ultraterapia miejscowa | podudzie | 15,00 zł |
ultraterapia miejscowa | przedramię | 15,00 zł |
ultraterapia miejscowa | ramię | 15,00 zł |
ultraterapia miejscowa | ręka | 15,00 zł |
ultraterapia miejscowa | staw barkowy | 15,00 zł |
ultraterapia miejscowa | staw biodrowy | 15,00 zł |
ultraterapia miejscowa | staw kolanowy | 15,00 zł |
ultraterapia miejscowa | staw łokciowy | 15,00 zł |
ultraterapia miejscowa | staw skokowy | 15,00 zł |
ultraterapia miejscowa | staw skokowy | 15,00 zł |
ultraterapia miejscowa | stopa | 15,00 zł |
ultraterapia miejscowa | udo | 15,00 zł |
Skontaktuj się z nami:
Nationale‑Nederlanden
Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. xxx.xx.xx
xxxx@xx.xx 801 20 30 40
22 522 71 24
12.10.2020