Contract
UMOWA O DOCHODZENIE ROSZCZEŃ – PAKIET INTERNET – NR ....................................................... |
Zawarta w ................................................................................................................................... dnia roku, pomiędzy ................................................................................................................................., legit. się D.O. seria ............... nr , (Xxxx i nazwisko poszkodowanego) zam , działającym imieniem własnym/w imieniu którego działają/rodzice/opiekun prawny/pełnomocnik: 1.….…………................................................................................................................................, legit. się D.O. seria ............... nr , (Xxxx i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego) zam , 2. …………………..………........................................................................................................., legit. się D.O. seria ............... nr , (Xxxx i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego) zam , E-MAIL: ………………………………...………………………………… |
zwanym dalej POSZKODOWANYM
a
Centrum Obsługi Powypadkowej CODEX Sp. z o.o. sp. k. z siedzibą w Rzeszowie 35-309, ul. Podwisłocze 21, zarejestrowaną w Sądzie Rejonowym w Rzeszowie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000404452, Regon 180791772, NIP 000-000-00-00, reprezentowaną przez Prezesa Zarządu Centrum Obsługi Powypadkowej CODEX Sp. z o.o. Xxxxxxxxx Xxxxxx – komplementariusza z kapitałem zakładowym w wysokości 130 000 złotych, w imieniu, której działa
Pełnomocnik ,
zwany dalej ZLECENIOBIORCĄ, o następującej treści:
§ 1
1. Poszkodowany powierza, a Zleceniobiorca przyjmuje zlecenie w dochodzeniu roszczeń odszkodowawczych z tytułu zdarzenia:
....................................................................................................................................................................................................................................................................,
zaistniałego w dniu …………….............................w ,
§ 2
Poszkodowany zobowiązuje się:
1. dostarczyć Zleceniobiorcy wszelkie dokumenty oraz udzielić wszelkich informacji posiadanych lub uzyskanych w trakcie trwania umowy, mających związek z dochodzeniem roszczeń odszkodowawczych,
2. upoważnić Zleceniobiorcę do odbioru wszelkich uzyskanych w jego imieniu świadczeń w ramach wykonywania niniejszej umowy,
3. upoważnić Zleceniobiorcę do wykonywania w jego imieniu czynności w zakresie dochodzenia roszczeń, a w szczególności do reprezentowania go przed organami administracji publicznej, organami ścigania i prokuratury oraz prowadzenia rokowań polubownych z towarzystwami ubezpieczeniowymi,
4. upoważnić Zleceniobiorcę do powierzenia w jego imieniu i na jego rzecz dochodzenia roszczeń odszkodowawczych w postępowaniu przedsądowym, sądowym oraz egzekucyjnym za pomocą uprawnionych do tego podmiotów.
§ 3
1. Z tytułu wykonania niniejszej umowy Zleceniobiorcy przysługuje wynagrodzenie w wysokości ........................% brutto (w tym 23% VAT), słownie: …......................................................................................................% brutto (w tym 23% VAT) wartości uzyskanych dla Poszkodowanego świadczeń w związku z realizacją niniejszej umowy.
Niniejsze wynagrodzenie wynika z oszacowania wartości roszczenia na podstawie poniższej tabeli:
Wybór (X) | Roszczenie/odszkodowanie | Prowizja wyjściowa | Upust – 2% (tak/nie) | Prowizja końcowa |
Do 10 000 zł. | 23% brutto | |||
Od 10 001 zł. do 50 000 zł. | 22% brutto | |||
Powyżej 50 000 zł. | 21% brutto |
2. Zleceniobiorca zobowiązuje się do przekazania wyłącznie na rachunek wskazany przez Poszkodowanego, uzyskanych w jego imieniu świadczeń w ramach wykonywania niniejszej umowy, po odliczeniu należnego wynagrodzenia w terminie 14 dni od daty otrzymania decyzji o wypłacie odszkodowania oraz wpływu środków finansowych na konto Zleceniobiorcy.
3. Poszkodowany wskazuje numer rachunku bankowego do przekazania środków finansowych, o których mowa w § 3 pkt. 2:
należący do: ..........................................................................................................................................................................................................................................
(Imię i nazwisko właściciela konta)
zam. ...........................................................................................................................................................................................................................................................
4. Zleceniobiorca nie pobiera wynagrodzenia z tytułu uzyskania należnej Poszkodowanemu renty za wyjątkiem renty skapitalizowanej lub wypłaconej w formie jednorazowego odszkodowania.
5. Poszkodowany, który otrzymał świadczenie bezpośrednio do rąk od zobowiązanego do naprawienia szkody, zobowiązuje się do niezwłocznego powiadomienia o tym fakcie Zleceniobiorcę i wpłacenia w ciągu 14 dni przysługującego Zleceniobiorcy wynagrodzenia na rachunek bankowy prowadzony w PBS Bank nr 07 0000 0000 0000 1137 6363 0001, bądź w inny sposób wskazany przez Zleceniobiorcę.
6. Zleceniobiorcy przysługuje zwrot poniesionych kosztów:
a) opłat skarbowych i sądowych związanych z pozyskaniem niezbędnej dokumentacji zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 16.11.2006 r. o opłacie skarbowej (Dz.U. 2006 nr 225 poz.1635 z późn. zmianami),
b) koniecznych tłumaczeń dokumentacji,
c) uzyskania w imieniu Poszkodowanego kserokopii dokumentacji urzędowej w wysokości wynikającej z faktury/rachunku wystawionych przez urząd,
d) uzyskania w imieniu Poszkodowanego kserokopii dokumentacji medycznej w wysokości wynikającej z faktury/rachunku wystawionych przez placówkę medyczną,
e) przekazu pocztowego, jeżeli Poszkodowany nie wskaże rachunku bankowego do przekazania środków finansowych, o których mowa w § 3 pkt 2.
7. W przypadku braku możliwości wyegzekwowania świadczeń odszkodowawczych, Zleceniobiorca oświadcza, iż nie obciąży Poszkodowanego kosztami prowadzenia sprawy (z wyłączeniem kosztów zawartych w § 3 pkt 6 a,b,c,d).
8. Świadczenia dla Poszkodowanego mogą być wypłacone w kilku transzach zgodnie z praktyką stosowaną przez towarzystwa ubezpieczeniowe.
9. Podjęcie przez Zleceniobiorcę sporu sądowego w imieniu Xxxxxxxxxxxxxx może nastąpić tylko po podpisaniu odpowiedniego Aneksu Sądowego do niniejszej umowy.
§ 4
1. Umowa zostaje zawarta na czas wyegzekwowania roszczeń odszkodowawczych z tytułu zdarzenia, o którym mowa w § 1 umowy.
2. Poszkodowany oświadcza, że od dnia podpisania niniejszej umowy i w czasie jej trwania nie powierzy (bez wcześniejszego uzgodnienia ze Zleceniobiorcą) innemu podmiotowi dochodzenia roszczeń odszkodowawczych wynikłych ze zdarzenia, o którym mowa w § 1 pkt 1, do czasu zakończenia dochodzenia roszczeń przez Zleceniobiorcę.
3. Poszkodowany zobowiązuje się, że bez zgody Zleceniobiorcy nie zawrze ugody lub porozumienia oraz nie dokona innych czynności związanych z realizacją roszczenia z podmiotem zobowiązanym do naprawienia szkody.
4. Poszkodowany oświadcza, że został poinformowany o warunkach roszczeń regresowych, w których zobowiązany do naprawienia szkody ma prawo dochodzić od sprawcy wypadku zwrotu wypłaconego odszkodowania (Ustawa z dnia 22.05.2003 r. o Ubezpieczeniach Obowiązkowych, art. 43).
5. Poszkodowany ma możliwość odstąpienia od niniejszej umowy w terminie 10 dni od jej zawarcia, zgodnie z przepisami art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw konsumentów (Dz. U. Nr 22, poz. 271 z późn. zmianami). Rozwiązanie niniejszej umowy może nastąpić wyłącznie w formie pisemnej.
6. W przypadku, gdy umowa zostanie rozwiązana przez Poszkodowanego po wysłaniu zgłoszenia szkody, Zleceniobiorcy przysługuje wynagrodzenie, o którym mowa w § 3.
7. Zleceniobiorca oświadcza, że bez pisemnej zgody Poszkodowanego, nie zawrze ugody związanej z wykonaniem niniejszej umowy.
§ 5
Poszkodowany oświadcza, iż wszelkie podane przez niego dane, potwierdzone czytelnym podpisem oraz informacje przekazane na żądanie Zleceniobiorcy są prawdziwe i ponosi pełną odpowiedzialność z tego tytułu.
§ 6
Reklamacje związane z wykonaniem umowy Poszkodowany może składać w formie listu poleconego na adres Zleceniobiorcy.
§ 7
Wszelkie zmiany umowy dla swej ważności wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.
§ 8
W kwestiach nieuregulowanych w niniejszej umowie stosuje się przepisy kodeksu cywilnego.
§ 9
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
Poszkodowany oświadcza, iż zgodnie z art. 24 ust. I ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyraża zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych zawartych w powyższej umowie oraz w innych dokumentach udostępnionych w celu jej realizacji przez administratora danych Centrum Obsługi Powypadkowej Codex Sp. z o.o. sp.k. z siedzibą w Rzeszowie, xx. Xxxxxxxxxxx 00. Jednocześnie oświadcza, że został poinformowany o prawie wglądu do swoich danych osobowych oraz prawie do ich poprawiania.
POSZKODOWANY/A w imieniu ZLECENIOBIORCY
Czytelny podpis: poszkodowanego / rodziców / opiekunów prawnych / pełnomocnika
Czytelny podpis