Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie ERGO Hestia SA

Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie ERGO Hestia SA

81-731 Sopot, Xxxxxx 0, xx XXX 0000000000Xxx Xxxxxxxx Xxxxxx-Xxxxxx w Gdańsku VIII Wydział Gospodarczy KRS), NIP 000-00-00-000. Kapitał zakładowy, opłacony w całości: 64 000 000 zł. Spółka posiada status dużego przedsiębiorcy w rozumieniu ustawy z dnia 8 marca 2013 r. o przeciwdziałaniu nadmiernym opóźnieniom w transakcjach handlowych.

WNIOSEK O ZAWARCIE NOWEJ UMOWY INDYWIDUALNEJ KONTYNUACJI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE

Niniejszy Wniosek dotyczy osób dotychczas objętych ochroną w ramach umowy indywidualnej kontynuacji grupowego ubezpieczenia na życie, którym zostało złożone oświadczenie Ubezpieczyciela o nieprzedłużeniu tej umowy na kolejny okres, a jednocześnie została przekazana informacja o możliwości zawarcia nowej umowy indywidualnej kontynuacji grupowego ubezpieczenia na życie.

Prosimy o wypełnienie niniejszego Wniosku po szczegółowym zapoznaniu się z doręczonymi Państwu w załączeniu do Oświadczenia o nieprzedłużeniu umowy do polisy ubezpieczeniowej nr .......................................

(wypełnia klilent) Ogólnymi Warunkami Indywidualnej Kontynuacji Grupowego Ubezpieczenia na życie Pracowników i Ich Rodzin kod IK 01/15 (dalej OWU IK 01/15) oraz Informacją o produkcie

ubezpieczeniowym i w przypadku, gdy produkt (warunki nowej umowy indywidualnej kontynuacji grupowego ubezpieczenia na życie) odpowiada Państwa potrzebom ubezpieczeniowym. Prosimy o czytelne wypełnienie niniejszego Wniosku drukowanymi literami.

W przypadku pozytywnej odpowiedzi prosimy o zakreślenie okienka zgody znakiem „X”; w przypadku niezakreślenia okienka zgody, odpowiedź uważana będzie za negatywną; w przypadku istnienia wariantów odpowiedzi prosimy wybrać właściwe pole i zakreślić je znakiem „X”.

Wypełniony druk należy przesłać na adres: Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie ERGO Hestia SA, xx. Xxxxxx 0, 00-000 Xxxxx – listem poleconym, na adres e-mail: XXxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx – elektronicznie lub przekazać Pośrednikowi, o ile Umowa zawierana jest za jego pośrednictwem. Wniosek może być również dostarczony przez Państwa osobiście do siedziby ERGO Hestii.

I. DANE POŚREDNIKA (WYPEŁNIA POŚREDNIK, JEŻELI UMOWA ZAWIERANA JEST ZA JEGO POŚREDNICTWEM)

Numer umowy agencyjnej

Dane pośrednika

(imię i nazwisko, adres e-mail, numer telefonu)

II. POTWIERDZENIE POTRZEB UBEZPIECZENIOWYCH KLIENTA

Wypełnia poszukujący ochrony:

1. Potrzebuję ochrony ubezpieczeniowej na wypadek mojego zgonu:

2. Potrzebuję sumy ubezpieczenia w wybranej przeze mnie wysokości (w ROZDZIALE III poniżej):

3. Nie wymagam innych niż określone w OWU IK 01/15 wyłączeń i ograniczeń odpowiedzialności Ubezpieczyciela:

TAK TAK TAK

NIE NIE NIE

III. ZAKRES OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ, SUMA UBEZPIECZENIA ORAZ KWARTALNA SKAŁDKA UBEZPIECZENIOWA

Prosimy o zaznaczenie wybranej sumy ubezpieczenia spośród wskazanych poniżej i odpowiadającej Twoim potrzebom. Kwota kwartalnej składki ubezpieczeniowej podana została w kolumnie obok (przykład: jeżeli wybierzesz sumę ubezpieczenia 8 000 zł, wówczas należna kwartalna składka ubezpieczeniowa, jaką będziemy od Ciebie pobierać, będzie wynosić 156 zł):

Zakres ubezpieczenia	Suma ubezpieczenia	Składka kwartalna*
Zgon Ubezpieczonego (100% sumy ubezpieczenia)	5 000 zł	97,50 zł
	6 000 zł	117,00 zł
	7 000 zł	136,50 zł
	8 000 zł	156,00 zł
	9 000 zł	175,50 zł
	10 000 zł	195,00 zł
	11 000 zł	214,50 zł
	12 000 zł	234,00 zł
	13 000 zł	253,50 zł
	14 000 zł	273,00 zł
	15 000 zł	292,50 zł
	16 000 zł	312,00 zł
	17 000 zł	331,50 zł
	18 000 zł	351,00 zł
	19 000 zł	370,50 zł
	20 000 zł	390,00 zł

* Zgodnie z taryfą ubezpieczeniową Ubezpieczyciela

IV. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO BĘDĄCEGO JEDNOCZEŚNIE UBEZPIECZONYM

Imię
Nazwisko
PESEL	Data urodzenia (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL)*	Obywatelstwo*
Seria, numer i data ważności dokumentu stwierdzającego tożsamość*/**	Państwo urodzenia*

* Informacje wymagane ustawą z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu.

** Dowód osobisty, paszport lub karta pobytu.

V. DANE ADRESOWE (PROSIMY O PODANIE ADRESU ZAMIESZKANIA)

Kraj	Miejscowość	Kod pocztowy
Poczta	Ulica	Numer domu	Numer lokalu

VI. ZGODA NA PRZESŁANIE INFORMACJI O UBEZPIECZENIU NA E-MAIL

Telefon	e-mail
Wnioskuję o przesyłanie przez ERGO Hestię korespondencji związanej z wykonywaniem wszystkich czynności ubezpieczeniowych za pomocą środków porozumiewania się na odległość (telefon, e-mail) na podane przeze mnie dane kontaktowe, a odpowiedzi na złożone reklamacje na wskazany w danych adres e-mail. Zobowiązuję się do aktualizacji danych (od wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się objęcia ochroną w ramach umowy indywidualnej kontynuacji grupowego ubezpieczenia na życie. W przypadku wycofania zgody, prosimy o przesłanie decyzji na Druku Zmian).		TAK NIE

VII. ADRES KORESPONDENCYJNY (PROSIMY WYPEŁNIĆ, JEŻELI JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA)

Kraj	Miejscowość	Kod
Poczta	Ulica	Numer domu	Numer lokalu

VIII. BENEFICJENCI GŁÓWNI

(PROSIMY O WSKAZANIE BENEFICJENTÓW – W RAZIE BRAKU WSKAZANIA BENEFICJENTA UPRAWNIONE DO ŚWIADCZENIA SĄ OSOBY WSKAZANE W OGÓLNYCH WARUNKACH UBEZPIECZENIA)

Nazwisko i imię	Xxxx urodzenia	Xxxxxxx urodzenia	Stopień pokrewieństwa	Kwota [w %]
1.
2.
3.
Suma				100%

IX. BENEFICJENCI DODATKOWI

(WYPŁATA BENEFICJENTOWI DODATKOWEMU ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI UBEZPIECZONEGO NASTĄPI TYLKO W PRZYPADKU, GDY ŻADNEMU Z BENEFICENTÓW GŁÓWNYCH NIE PRZYSŁUGUJE ŚWIADCZENIE LUB WSZYSCY BENEFICJENCI GŁÓWNI NIE ŻYJĄ)

Nazwisko i imię	Xxxx urodzenia	Xxxxxxx urodzenia	Stopień pokrewieństwa	Kwota [w %]
1.
2.
3.
Suma				100%

X. OŚWIADCZENIE SKŁADANE PRZEZ UBEZPIECZYCIELA

ERGO Hestia jest administratorem Pana/Pani danych osobowych. Pełna treść oświadczenia ERGO Hestii jako administratora danych osobowych znajduje się w OWU IK 01/15.

XI. OŚWIADCZENIA SKŁADANE PRZEZ UBEZPIECZONEGO

Niniejszym wnioskuję o zawarcie umowy indywidualnej kontynuacji grupowego ubezpieczenia na życie.

Oświadczam, że otrzymałem/-am Ogólne Warunki Indywidualnej Kontynuacji Grupowego Ubezpieczenia na Życie Pracowników i Ich Rodzin kod: IK 01/15, na podstawie których zawarta zostanie z ERGO Hestią wnioskowana umowa ubezpieczenia, z wyłączeniem następujących postanowień OWU IK 01/15: § 3 ust. 1 i 3–6, § 5 ust. 2 w zakresie złożenia oświadczenia

o gotowości przedłużenia umowy ubezpieczenia na zmienionych warunkach, § 5 ust. 3 w zakresie porozumienia co do warunków przedłużenia okresu umowy, terminu na złożenie wniosku przewidzianego w § 4 ust. 1, postanowień § 6 ust. 1 pkt 1 i ust. 2, § 12 ust. 1 i 3–7, rozdziałów XI–XX, § 27 ust. 1 pkt 4–6 i ust. 3–5 wierszy od 3 do 10 tabeli informacyjnej – zgodnie z niniejszym Wnioskiem o zawarcie nowej umowy indywidualnej kontynuacji grupowego ubezpieczenia na życie.

Oświadczam, że zapoznałem/-am się z ww. Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia oraz Informacją o produkcie ubezpieczeniowym i w pełni je akceptuję.

Oświadczam, że otrzymałem/-am informację dla konsumentów zawierających umowę indywidualnej kontynuacji grupowego ubezpieczenia na życie na odległość (dotyczy przypadku, gdy umowa indywidualnej kontynuacji jest zawierana na odległość).

Oświadczam, że otrzymałem/-am Informację o zakładzie ubezpieczeń (dotyczy przypadku, gdy umowa indywidualnej kontynuacji jest zawierana bez udziału pośrednika).

XII. UPOWAŻNIENIA DO ZASIĘGANIA INFORMACJI O UBEZPIECZONYM (OD PONIŻSZYCH UPOWAŻNIEŃ UZALEŻNIA SIĘ OBJĘCIE OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ i ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA. BRAK ZAZNACZENIA OKIENKA JEST RÓWNOZNACZNE Z NIEWYRAŻENIEM UPOWAŻNIENIA)

Upoważniam ERGO Hestię do uzyskiwania, na podstawie art. 38 ust. 8 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, od Narodowego Funduszu Zdrowia danych o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej, jak również w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym, będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności ERGO Hestii oraz wysokości odszkodowania lub świadczenia. Z uwagi na niezbędność niniejszego upoważnienia dla celów należytego wykonania umowy ubezpieczenia, tj. do ustalania odpowiedzialności Ubezpieczyciela i wypłaty świadczeń należnych z umowy ubezpieczenia powyższe upoważnienie jest nieodwołalne w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej oraz przez 3 lata od daty jej zakończenia i obowiązuje również po mojej śmierci.

Upoważniam ERGO Hestię na podstawie art. 38 ust. 6 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, do uzyskiwania, również po mojej śmierci, od każdego z podmiotów wykonujących działalność leczniczą, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego, a w przypadku objęcia ochroną ubezpieczeniową, również ustaleniem mojego prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia. Zakres informacji obejmuje, z wyłączeniem wyników badań genetycznych, informacje o: przyczynach hospitalizacji, wykonywanych w jej trakcie badaniach diagnostycznych i ich wynikach, innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych, wynikach leczenia oraz o wynikach sekcji zwłok, jeżeli zostanie przeprowadzona; przyczynach leczenia ambulatoryjnego, wykonywanych w jego trakcie badaniach diagnostycznych i ich wynikach, innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz wynikach leczenia; wynikach przeprowadzonych konsultacji; przyczynie śmierci. Z uwagi na niezbędność niniejszego upoważnienia dla celów należytego wykonania umowy ubezpieczenia, tj. do ustalania odpowiedzialności ERGO Hestii i wypłaty świadczeń należnych z umowy ubezpieczenia, powyższe upoważnienie jest nieodwołalne w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej oraz w ciągu 3 lat od daty jej zakończenia i obowiązuje również po mojej śmierci.

XIII. OŚWIADCZENIA WYMAGANE USTAWĄ Z DNIA 1 MARCA 2018 R. O PRZECIWDZIAŁANIU PRANIU PIENIĘDZY ORAZ FINANSOWANIU TERRORYZMU

Oświadczam, że jestem lub w ciągu ostatnich 12 miesięcy byłem/byłam:	TAK TAK TAK TAK	NIE NIE NIE NIE
1) osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne¹, lub
2) członkiem rodziny osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne², lub
3) osobą znaną jako bliski współpracownik osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne³, lub
4) osobą zajmującą lub członkiem rodziny albo osobą znaną jako bliski współpracownik osoby zajmującej obecnie lub w ciągu ostatnich 12 miesiecy jedno
ze stanowisk i funkcji publicznych będących eksponowanymi stanowiskami politycznymi określonych w rozporządzeniu ministra właściwego do spraw
finansów publicznych wydanym na podstawie art. 46c ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu4.
Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia
ERGO Hestię o zmianie któregoś z ww. statusów.

1) Zgodnie z art. 2 ust. 2 pkt 11 ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu, przez osobę zajmującą eksponowane stanowiska polityczne rozumie się, z wyłączeniem grup stanowisk średniego i niższego szczebla, osoby zajmujące znaczące stanowiska publiczne lub pełniące znaczące funkcje publiczne, w tym:

a) szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów oraz sekretarzy stanu,

b) członków parlamentu lub podobnych organów ustawodawczych,

c) członków organów zarządzających partii politycznych,

d) członków sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych wysokiego szczebla, których decyzje nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych,

e) członków trybunałów obrachunkowych lub zarządów banków centralnych,

f) ambasadorów, chargés d’affaires oraz wyższych oficerów sił zbrojnych,

g) członków organów administracyjnych, zarządczych lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych, spółek z udziałem Skarbu Państwa, w których ponad połowa akcji albo udziałów należy do Skarbu Państwa lub innych państwowych osób prawnych,

h) dyrektorów, zastępców dyrektorów oraz członków organów organizacji międzynarodowych lub osoby pełniące równoważne funkcje w tych organizacjach,

i) dyrektorów generalnych w urzędach naczelnych i centralnych organów państwowych oraz dyrektorów generalnych urzędów wojewódzkich,

j) inne osoby zajmujące stanowiska publiczne lub pełniące funkcje publiczne w organach państwa lub centralnych organach administracji rządowej.

2) Zgodnie z art. 2 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu, przez członków rodziny osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne rozumie się:

a) małżonka lub osobę pozostającą we wspólnym pożyciu z osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne,

b) dziecko osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne i jego małżonka lub osoby pozostającej we wspólnym pożyciu,

c) rodziców osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne.

3) Zgodnie z art. 2 ust. 2 pkt 12 ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu, przez osoby znane jako bliscy współpracownicy osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne rozumie się:

a) osoby fizyczne będące beneficjentami rzeczywistymi osób prawnych, jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej lub trustów wspólnie z osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne lub utrzymujące z taką osobą inne bliskie stosunki związane z prowadzoną działalnością gospodarczą,

b) osoby fizyczne będące jedynym beneficjentem rzeczywistym osób prawnych, jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej lub trustu, o których wiadomo, że zostały utworzone w celu uzyskania faktycznej korzyści przez osobę zajmującą eksponowane stanowisko polityczne.

4) Wykaz krajowych stanowisk i funkcji publicznych będących eksponowanymi stanowiskami politycznymi, określony w rozporządzeniu ministra właściwego do spraw finansów publicznych wydanym na podstawie art. 46c ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu, stanowi załącznik do niniejszego Wniosku.

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK w pkt 1), 2), 3) lub 4) powyżej prosimy o podanie źródła pochodzenia majątku oraz źródła finansowania składki. Należy wypełnić zarówno poniższy pkt a), jak i pkt b), zaznaczając przynajmniej jedną z wymienionych opcji w każdej z kolumn:

b) Oświadczam, iż moim źródłem środków na finansowanie składki jest: umowa o pracę

umowa o dzieło/zlecenie

działalność gospodarcza/wolny zawód udziały w spółkach

zyski kapitałowe/dywidendy darowizna

spadek

wygrana losowa kredyt

emerytura lub renta

inne (należy wskazać jakie): …………………………………………………………….....................................……

a) Oświadczam, iż źródłem mojego majątku jest: umowa o pracę

umowa o dzieło/zlecenie

działalność gospodarcza/wolny zawód udziały w spółkach

zyski kapitałowe/dywidendy darowizna

spadek

wygrana losowa kredyt

emerytura lub renta

inne (należy wskazać jakie): …………………………………………........................................……………..

XIV. OŚWIADCZENIE O UDOSTĘPNIANIU I PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH UBEZPIECZONEGO

NIE

TAK

Zgadzam się, aby moje dane osobowe przekazane Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie ERGO Hestia SA w Sopocie, mogły być udostępnione Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń ERGO Hestia SA w Sopocie w celu marketingu bezpośredniego własnych produktów i usług, w tym prezentacji ofert ubezpieczenia*.

* Od wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się zawarcia umowy indywidualnej kontynuacji grupowego ubezpieczenia na życie. W przypadku wycofania zgody prosimy o przesłanie decyzji na piśmie lub na Druku zmian.

XV. OŚWIADCZENIA W ZAKRESIE DYSTRYBUCJI UBEZPIECZEŃ

Oświadczam, że przed złożeniem niniejszego Wniosku o zawarcie nowej umowy indywidualnej kontynuacji grupowego ubezpieczenia na życie dystrybutor ubezpieczeń:

zbadał i określił moje wymagania oraz potrzeby ubezpieczeniowe (potwierdzenie potrzeb ubezpieczeniowych Klienta w Rozdziale II),

przekazał mi wymagane ustawą z dnia 15 grudnia 2017 r. o dystrybucji ubezpieczeń (dalej: „ustawa o dystrybucji”) obiektywne informacje o produkcie ubezpieczeniowym (Informacje o produkcie ubezpieczeniowym),

przekazał mi wymagane ustawą o dystrybucji informacje o dystrybutorze (w przypadku gdy umowa indywidualnej kontynuacji jest zawierana bez udziału pośrednika – Informacje o zakładzie ubezpieczeń).

XVI. OŚWIADCZENIE UBEZPIECZAJĄCEGO BĘDĄCEGO JEDNOCZEŚNIE UBEZPIECZONYM

Ja niżej podpisany wyrażam zgodę, aby wszystkie oświadczenia złożone w niniejszym Wniosku o zawarcie nowej umowy indywidualnej kontynuacji grupowego ubezpieczenia na życie oraz innych dokumentach przedłożonych ERGO Hestii w związku z przedmiotowym ubezpieczeniem, stanowiły podstawę do zawarcia wnioskowanej umowy ubezpieczenia.

Miejscowość Data (DD:MM:RRRR) Podpis Ubezpieczonego

Prosimy o przekazanie w formie wpłaty gotówkowej lub polecenia przelewu pierwszej kwartalnej składki ubezpieczeniowej na rachunek bankowy prowadzony w banku Pekao SA o numerze 85 1240 1053 1111 0010 3349 5816, w tytule wpłaty prosimy podać: IK.

Niniejszy wniosek zostanie rozpatrzony przez ERGO Hestię wyłącznie w przypadku opłacenia pierwszej składki ubezpieczenia indywidualnie kontynuowanego.

Wraz z niniejszym wnioskiem, prosimy o dosłanie kserokopii dowodu wpłaty pierwszej składki ubezpieczeniowej oraz w przypadku, gdy umowa nie jest zawierana z udziałem pośrednika, również kopii dokumentu tożsamości.

W celu zapewnienia bezpieczeństwa Państwa danych zawartych w przesyłanej kopi dokumentu tożsamości rekomendujemy, aby przesyłana nam kopia dokumentu została przekreślona i opatrzona adnotacją: „Kopia wykonana dla STUnŻ ERGO Hestia SA w celu zawarcia umowy i zastosowania środków bezpieczeństwa finansowego”*.

* Zgodnie z poniższymi przepisami ustawy z dnia 1 marca 2018r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu w przypadku, gdy dokument tożsamości nie został okazany przedstawicielowi ERGO Hestii, niezbędne jest załączenie kopii dokumentu tożsamości:

1. Art. 34 ust. 4 ustawy: Instytucje obowiązane na potrzeby stosowania środków bezpieczeństwa finansowego mogą przetwarzać informacje zawarte w dokumentach tożsamości klienta i osoby upoważnionej do działania w jego imieniu oraz sporządzać ich kopie.

2. Art. 37 ustawy: Weryfikacja tożsamości klienta, osoby upoważnionej do działania w jego imieniu oraz beneficjenta rzeczywistego polega na potwierdzeniu ustalonych danych identyfikacyjnych na podstawie dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby fizycznej, dokumentu zawierającego aktualne dane z wyciągu z właściwego rejestru lub innych dokumentów, danych lub informacji pochodzących z wiarygodnego i niezależnego źródła.

XVII. OŚWIADCZENIA POŚREDNIKA – DYSTRYBUTORA UBEZPIECZEŃ

Oświadczam, iż przed złożeniem niniejszego wniosku o zawarcie nowej umowy indywidualnej kontynuacji grupowego ubezpieczenia na życie:

przeprowadziłem badanie potrzeb oraz wymagań ubezpieczeniowych Ubezpieczającego, w rozumieniu ustawy z dnia 15 grudnia 2017 r. o dystrybucji ubezpieczeń (dalej: „ustawa o dystrybucji”) (potwierdzenie potrzeb ubezpieczeniowych klienta w Rozdziale II),

przekazałem Ubezpieczającemu wymagane ustawą o dystrybucji obiektywne informacje o produkcie ubezpieczeniowym (Informacje o produkcie ubezpieczeniowym),

przekazałem Ubezpieczającemu wymagane ustawą o dystrybucji informacje o dystrybutorze ubezpieczeń (w przypadku gdy umowa indywidualnej kontynuacji jest zawierana bez udziału pośrednika – Informacje o zakładzie ubezpieczeń),

doręczyłem Ubezpieczającemu OWU IK 01/15 do proponowanego produktu ubezpieczeniowego.

Potwierdzam, że wszystkie informacje i oświadczenia składane przez Ubezpieczającego w niniejszym Wniosku, zostały złożone po zweryfikowaniu poprawności jego danych na podstawie okazanego dokumentu tożsamości.

XVIII. PODPIS POŚREDNIKA – DYSTRYBUTORA UBEZPIECZEŃ

Imię i nazwisko Miejscowość Data (DD:MM:RRRR)

XIX. WYPEŁNIA STUnŻ ERGO HESTIA SA

Data rozpoczęcia ochrony w dotychczasowej polisie IKG

Data zakończenia ochrony w dotychczasowej polisie IKG

Wysokość składki należnej z tytułu IKG

Wysokość wpłaconej składki

Data wpływu pierwszej składki na konto Ubezpieczyciela

Data rozpoczęcia ochrony w polisie IKG

Uwagi

XX. PODPIS UPOWAŻNIONEGO PRACOWNIKA ERGO HESTII

Imię i nazwisko Miejscowość Data (DD:MM:RRRR)

ZAŁĄCZNIK NR 1 DO WNIOSKU O ZAWARCIE NOWEJ UMOWY INDYWIDUALNEJ KONTYNUACJI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE

INFORMACJE O PRODUKCIE UBEZPIECZENIOWYM – INDYWIDUALNEJ KONTYNUACJI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE

Niniejszy dokument zawiera, wymagane przepisem art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 15 grudnia 2017 r. o dystrybucji ubezpieczeń, obiektywne informacje o produkcie ubezpieczeniowym dla osób dotychczas objętych ochroną w ramach Umowy indywidualnej kontynuacji grupowego ubezpieczenia na życie, którym zostało złożone oświadczenie Ubezpieczyciela o nieprzedłużeniu tej Umowy na kolejny okres, które w roku zawarcia nowej umowy indywidualnej kontynuacji grupowego ubezpieczenia na życie ukończą 70. rok życia lub mają więcej niż 70 lat.

Suma ubezpieczenia	Składka kwartalna*
5 000 zł	97,50 zł
6 000 zł	117,00 zł
7 000 zł	136,50 zł
8 000 zł	156,00 zł
9 000 zł	175,50 zł
10 000 zł	195,00 zł
11 000 zł	214,50 zł
12 000 zł	234,00 zł
13 000 zł	253,50 zł
14 000 zł	273,00 zł
15 000 zł	292,50 zł
16 000 zł	312,00 zł
17 000 zł	331,50 zł
18 000 zł	351,00 zł
19 000 zł	370,50 zł
20 000 zł	390,00 zł

Poniżej przedstawione informacje o produkcie ubezpieczeniowym dotyczą najistotniejszych cech produktu i nie są wyczerpujące. Pełne informacje podane są w OWU IK 01/15. Pojęcia użyte w niniejszym dokumencie przyjmują znaczenie określone w OWU IK 01/15.

Ubezpieczyciel	Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie ERGO Hestia SA z siedzibą w Sopocie przy xx. Xxxxxx 0, 00-000 Xxxxx (dalej: ERGO Hestia), wpisana do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000024807, wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony w całości: 64 000 000 zł, NIP 000-00-00-000.
Typ ubezpieczenia	Indywidualna kontynuacja grupowego ubezpieczenia na życie, Dział I, Grupa 1 i 5.
OWU IK 01/15	Umowa indywidualnej kontynuacji grupowego ubezpieczenia na życie z osobami, które w roku jej zawarcia ukończą lub ukończyły 70. roku życia i które do tego czasu były objęte przez Ubezpieczyciela ubezpieczeniem w ramach indywidulanej kontynuacji grupowego ubezpieczenia na życie jest zawierana na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Indywidualnej Kontynuacji dopisać Grupowego Ubezpieczenia na Życie Pracowników i Ich Rodzin kod OWU IK 01/15 (dalej „OWU IK 01/15”), z wyłączeniem postanowień OWU IK 01/15, które ich nie dotyczą, tj.: postanowień § 3 ust. 1 i 3-6, § 5 ust. 2 w zakresie złożenia oświadczenia o gotowości przedłużenia umowy ubezpieczenia na zmienionych warunkach, § 5 ust. 3 w zakresie porozumienia co do warunków przedłużenia okresu umowy, terminu na złożenie wniosku przewidzianego w § 4 ust. 1, postanowień § 6 ust. 1 pkt 1 i ust. 2, § 12 ust. 1 i 3-7, rozdziałów XI–XX, § 27 ust. 1 pkt. 4)–6) i ust. 3–5, oraz tabeli informacyjnej wierszy od 3 do 10. Prosimy o zapoznanie się z treścią OWU oraz ww. wyłączeń.
Zakres ochrony ubezpieczeniowej, suma ubezpieczenia, kwartalna składka ubezpieczeniowa	Ubezpieczenie na życie w zakresie ryzyka zgon Ubezpieczonego (100% sumy ubezpieczenia). Możliwość wyboru przez Ubezpieczonego sumy ubezpieczenia z przedziału od 5 000 zł do 20 000zł (w zaokrągleniu do pełnego tysiąca złotych). * Zgodnie z taryfą ubezpieczeniową Ubezpieczyciela.
Cel produktu	Ochrona życia Ubezpieczonego na całym świecie.
Ograniczenia i wyłączenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela	W produkcie występują wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności (sytuacje, w których Ubezpieczyciel nie wypłaci świadczenia ubezpieczeniowego), które określone są w OWU IK 01/15.
Kto może być ubezpieczony?	Osoba, która w roku, w którym zawiera umowę ubezpieczenia ukończy lub ukończyła 70. rok życia i która do tego czasu była objęta przez Ubezpieczyciela ubezpieczeniem w ramach indywidualnej kontynuacji grupowego ubezpieczenia na życie.
Okres trwania umowy	Umowa roczna z możliwością przedłużenia na kolejne okresy 12-miesięczne. Umowa ubezpieczenia zawierana jest na czas określony – do dnia poprzedzającego pierwszą rocznicę polisy. Umowa ubezpieczenia będzie przedłużana na kolejne okresy 12-miesięczne, chyba że Ubezpieczający lub Ubezpieczyciel, najpóźniej na 30 dni przed dniem rocznicy polisy, złoży na piśmie oświadczenie o nieprzedłużeniu umowy ubezpieczenia. W przypadku złożenia przez stronę umowy ubezpieczenia oświadczenia o nieprzedłużeniu umowy, umowa ubezpieczenia rozwiązuje się z upływem okresu, na jaki została zawarta.
Odstąpienie lub wypowiedzenie umowy	Ubezpieczający ma prawo do odstąpienia od umowy ubezpieczenia w terminie 30 dni od daty zawarcia umowy ubezpieczenia. Ubezpieczający ma prawo wypowiedzenia umowy ubezpieczenia w każdym czasie z zachowaniem trzymiesięcznego okresu wypowiedzenia, biegnącego od końca miesiąca kalendarzowego, w którym złożono Ubezpieczycielowi oświadczenie w tym przedmiocie. Jeżeli koniec okresu wypowiedzenia, ustalonego w sposób wskazany w zdaniu poprzednim, nie przypada w ostatnim dniu okresu, za który opłacona jest składka ubezpieczeniowa, okres wypowiedzenia ulegnie zmianie. W tej sytuacji umowa ubezpieczenia ulegnie rozwiązaniu na koniec okresu, za który opłacona jest składka ubezpieczeniowa i w trakcie którego doszło do wypowiedzenia umowy ubezpieczenia. Oświadczenia o odstąpieniu lub wypowiedzeniu umowy mogą być złożone w formie pisemnej lub w inny sposób ustalony pomiędzy stronami.
Sposób opłacenia składek i okresy płatności	Wpłata gotówkowa lub polecenie przelewu zlecone przez Ubezpieczającego na indywidualny numer rachunku bankowego wskazany w polisie. Kwartalna częstotliwość opłacania składki zgodnie z terminem wskazanym w polisie, z wyjątkiem pierwszej składki, która przekazywana jest w formie wpłaty gotówkowej lub polecenia przelewu na numer rachunku bankowego wskazany we Wniosku o zawarcie nowej umowy indywidualnej kontynuacji grupowego ubezpieczenia na życie.
Zgłaszanie roszczeń	Elektronicznie pod adresem xxxxx://xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxxxx.xx, a także listownie na adres ERGO Hestii.

ZAŁĄCZNIK NR 2 DO WNIOSKU O ZAWARCIE NOWEJ UMOWY INDYWIDUALNEJ KONTYNUACJI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE

INFORMACJA DLA KONSUMENTÓW ZAWIERAJĄCYCH UMOWĘ INDYWIDUALNEJ KONTYNUACJI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE NA ODLEGŁOŚĆ

1. Umowa indywidualnej kontynuacji grupowego ubezpieczenia na życie zawierana jest z Sopockim Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie ERGO Hestia SA z siedzibą w Sopocie, przy ul. Hestii 1 (dalej: „ERGO Hestia”), wpisaną do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ, VIII Wydział Gospodarczy pod numerem KRS 0000024807, NIP 000-00-00-000, wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony w całości: 64 000 000 zł, działającą na podstawie zezwolenia Komisji Nadzoru Finansowego.

2. Jeżeli przy zawieraniu umowy indywidualnej kontynuacji w imieniu ERGO Hestii działa przedstawiciel, to podaje on swoje imię i nazwisko (nazwę) oraz adres zamieszkania (siedziby) w Rzeczypospolitej Polskiej przy pierwszym kontakcie z konsumentem.

3. Wniosek o zawarcie nowej umowy indywidualnej kontynuacji grupowego ubezpieczenia na życie może zostać złożony przez konsumenta najpóźniej do dnia poprzedzającego rocznicę polisy, w której Ubezpieczony kończy 70. rok życia.

4. Wypełniony Wniosek o zawarcie nowej umowy indywidualnej kontynuacji grupowego ubezpieczenia na życie należy przesłać listownie na adres ERGO Hestii lub pośrednika ubezpieczeniowego lub elektronicznie na adres e-mail: XXxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx lub osobiście dostarczyć do siedziby ERGO Hestii. ERGO Xxxxxx będzie porozumiewała się z konsumentem za pomocą poczty elektronicznej na adres e-mail lub listownie na adres korespondencyjny konsumenta.

5. Istotne właściwości świadczenia i jego przedmiot określają Ogólne Warunki Indywidualnej Kontynuacji Grupowego Ubezpieczenia na Życie Pracowników i Ich Rodzin (kod IK 01/15), dalej: OWU IK 01/15, z wyłączeniem postanowień OWU IK 01/15, które nie dotyczą osób, które w roku, w którym zawierają umowę ubezpieczenia ukończą lub ukończyły 70. rok życia i które do tego czasu były objęte przez Ubezpieczyciela ubezpieczeniem w ramach indywidulanej kontynuacji grupowego ubezpieczenia na życie, tj.: postanowień § 3 ust. 1 i 3–6, , § 5 ust. 2 w zakresie złożenia oświadczenia o gotowości przedłużenia umowy ubezpieczenia na zmienionych warunkach, § 5 ust. 3 w zakresie porozumienia co do warunków przedłużenia okresu umowy, terminu na złożenie wniosku przewidzianego w § 4 ust. 1, postanowień § 6 ust. 1 pkt 1 i ust. 2, § 12 ust. 1 i 3–7, rozdziałów XI-XX, § 27 ust. 1 pkt. 4–6 i ust. 3–5, tabeli informacyjnej wierszy od 3 do 10 oraz polisa ubezpieczeniowa. Zakres ubezpieczenia obejmuje pakiet podstawowy, w ramach którego Ubezpieczyciel wypłaca świadczenie z tytułu zgonu Ubezpieczonego.

6. Koszty oraz termin i sposób świadczenia ochrony ubezpieczeniowej określają OWU IK 01/15 oraz umowa ubezpieczenia potwierdzona polisą. Wysokość składki ubezpieczeniowej i sumy ubezpieczenia wyliczana jest na podstawie taryfy Ubezpieczyciela obowiązującej w dniu zawarcia umowy indywidualnej kontynuacji. Składka ubezpieczeniowa jest opłacana kwartalnie w formie wpłaty gotówkowej lub polecenia przelewu na rachunek bankowy Ubezpieczyciela. Przekazanie pierwszej składki powinno zostać dokonane w formie wpłaty gotówkowej lub polecenia przelewu,

w dniu składania przez Ubezpieczającego Wniosku o zawarcie nowej umowy indywidualnej kontynuacji grupowego ubezpieczenia na życie. Wszystkie kolejne składki powinny być przekazywane w formie wpłaty gotówkowej lub polecenia przelewu, z góry, do daty, z którą stają się one wymagalne.

Opłaty związane z płatnością składek ubezpieczeniowych oraz podatki obciążają Ubezpieczającego.

7. Informacje o zakresie ubezpieczenia indywidualnej kontynuacji, wysokości sumy ubezpieczenia i składki ubezpieczeniowej, przekazywane są przez ERGO Hestię we Wniosku o zawarcie nowej umowy indywidualnej kontynuacji grupowego ubezpieczenia na życie. Informacja o składce ubezpieczeniowej ma charakter wiążący przez trzy miesiące.

8. W przypadku umowy indywidualnej kontynuacji zawieranej na odległość, Ubezpieczający może odstąpić od umowy w formie pisemnej w terminie 30 dni od dnia poinformowania o zawarciu umowy ubezpieczenia (otrzymania polisy). Termin uważa się za zachowany, jeżeli przed jego upływem oświadczenie zostało wysłane. W przypadku odstąpienia od umowy ubezpieczenia,

na zasadach, o których mowa w zdaniu poprzedzającym umowa ubezpieczenia uważana jest za niezawartą, ochrona ubezpieczeniowa nie rozpoczyna się, a składka zostaje zwrócona w pełnej wysokości.

9. W związku z korzystaniem ze środków porozumiewania się na odległość konsument ponosi koszty opłat pobieranych przez jego operatorów środków porozumiewania się na odległość (dostawcy Internetu konsumenta, operatorzy pocztowi lub telefoniczni konsumenta).

10. Umowa indywidulanej kontynuacji zawierana jest na czas określony – do dnia poprzedzającego pierwszą rocznicę polisy. Umowa ubezpieczenia będzie przedłużana na kolejne okresy 12-miesięczne, chyba że Ubezpieczający lub Ubezpieczyciel, najpóźniej na 30 dni przed dniem rocznicy polisy, złoży na piśmie oświadczenie o nieprzedłużeniu umowy ubezpieczenia. W przypadku złożenia przez stronę umowy ubezpieczenia oświadczenia o nieprzedłużeniu umowy, umowa ubezpieczenia rozwiązuje się z upływem okresu, na jaki została zawarta.

11. Ubezpieczający, Ubezpieczony, uposażony (beneficjent główny lub dodatkowy) lub uprawniony z umowy ubezpieczenia, a także poszukujący ochrony ubezpieczeniowej (Klient) może zgłosić zastrzeżenie dotyczące usług świadczonych przez ERGO Hestię lub agenta ubezpieczeniowego (reklamacja):

11.1. Zasady wnoszenia reklamacji na usługi świadczone przez Ubezpieczyciela oraz Agenta wyłącznego Ubezpieczyciela, tj. działającego wyłącznie w imieniu lub na rzecz jednego ubezpieczyciela.

1) Reklamację można złożyć w następujący sposób:

a) poprzez formularz na stronie: xxx.xxxxxxxxxx.xx;

b) telefonicznie, pod numerem: 801 107 107, 58 555 55 55;

c) pisemnie, na adres siedziby Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie ERGO Hestia SA, xx. Xxxxxx 0, 00-000 Xxxxx;

d) ustnie lub pisemnie podczas wizyty w jednostce Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie ERGO Hestia SA.

2) W niestandardowych sprawach Klient może zwrócić się do Rzecznika Klienta Ubezpieczyciela poprzez formularz na stronie: xxx.xxxxxxxxxx.xx.

3) Klient może wystąpić z wnioskiem o rozpatrzenie sprawy do Rzecznika Finansowego xxx.xx.xxx.xx.

11.2. Zasady wnoszenia reklamacji na usługi świadczone przez tzw. multiagenta, tj. Agenta, który działa w imieniu lub na rzecz Ubezpieczyciela oraz innych ubezpieczycieli – w zakresie niezwiązanym z udzielaną ochroną ubezpieczeniową.

Reklamacje w zakresie niezwiązanym z udzielaną ochroną ubezpieczeniową należy składać bezpośrednio Agentowi, który świadczył usługi w zakresie dystrybucji ubezpieczeń. Reklamacje rozpatrywane są bezpośrednio przez tego Agenta. W przypadku wpływu takiej reklamacji do Ubezpieczyciela, Ubezpieczyciel przekaże reklamację niezwłocznie Agentowi, informując o tym jednocześnie Klienta występującego z reklamacją.

12. Strony umowy ubezpieczenia mogą poddać spory pod rozstrzygnięcie sądu polubownego. Spory wynikające z umowy ubezpieczenia pomiędzy Ubezpieczającym, Ubezpieczonym lub innym uprawnionym z umowy ubezpieczenia, będącym osobą fizyczną, a ERGO Hestią mogą być rozpoznane w drodze pozasądowego postępowania przed Rzecznikiem Finansowym – Xx. Xxxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx, xxx.xx.xxx.xx, który jest podmiotem uprawnionym do prowadzenia pozasądowych postępowań w świetle przepisów ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym.

13. Językiem stosowanym w relacjach ERGO Hestii z konsumentem jest język polski.

14. Prawem właściwym, które stanowi podstawę dla stosunków ERGO Hestii z konsumentem przed zawarciem umowy oraz prawem właściwym do zawarcia i wykonania umowy, jest prawo polskie.

15. Powództwo o roszczenia wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć albo według przepisów o właściwości ogólnej, albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego, lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia, spadkobiercy Ubezpieczonego lub spadkobiercy uprawnionego z umowy ubezpieczenia.

ZAŁĄCZNIK NR 3 DO WNIOSKU O ZAWARCIE NOWEJ UMOWY INDYWIDUALNEJ KONTYNUACJI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE

INFORMACJE O ZAKŁADZIE UBEZPIECZEŃ

podawane zgodnie z obowiązkiem wynikającym z art. 23 ustawy z dnia 15 grudnia 2017 r. o dystrybucji ubezpieczeń i dotyczy przypadków, gdy umowa indywidualnej kontynuacji jest zawierana bez udziału pośrednika:

NAZWA FIRMY ORAZ ADRES SIEDZIBY:

Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie ERGO Hestia SA z siedzibą w Sopocie przy xx. Xxxxxx 0, 00-000 Xxxxx.

INFORMACJA O CHARAKTERZE WYNAGRODZENIA, OTRZYMYWANEGO PRZEZ OSOBY WYKONUJĄCE CZYNNOŚCI DYSTRYBUCYJNE ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ W ZWIĄZKU Z PROPONOWANYM ZAWARCIEM UMOWY UBEZPIECZENIA:

Osoby wykonujące czynności dystrybucyjne zakładu ubezpieczeń otrzymują wynagrodzenie z tytułu umowy o pracę. Ponadto mogą otrzymywać od zakładu ubezpieczeń także wynagrodzenie innego rodzaju – w postaci korzyści ekonomicznych lub zachęt finansowych i niefinansowych (np. finansowanie szkoleń, konkursów lub innych działań wspierających dystrybucję ubezpieczeń).

INFORMACJA O MOŻLIWOŚCI ZŁOŻENIA REKLAMACJI, WNIESIENIA SKARGI ORAZ POZASĄDOWEGO ROZWIĄZANIA SPORÓW:

Reklamacja, skarga może być złożona w następujący sposób:

1. Ubezpieczający, ubezpieczony, beneficjent lub uprawniony z umowy ubezpieczenia, a także poszukujący ochrony ubezpieczeniowej (Klient) mogą wnieść reklamację dotyczącą usług świadczonych przez ERGO Hestię lub agenta ubezpieczeniowego.

2. Zasady wnoszenia reklamacji na usługi świadczone przez ERGO Hestię oraz Agenta wyłącznego ERGO Hestii, tj. działającego wyłącznie w imieniu lub na rzecz jednego ubezpieczyciela.

1) Reklamację można złożyć w następujący sposób:

• poprzez formularz na stronie: xxx.xxxxxxxxxx.xx;

• telefonicznie, pod numerem: 801 107 107, 58 555 55 55;

• pisemnie, na adres siedziby Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń ERGO na Życie Hestia SA, xx. Xxxxxx 0, 00-000 Xxxxx;

• ustnie lub pisemnie podczas wizyty w jednostce Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie ERGO Hestia SA.

2) Reklamacje rozpatrywane są przez jednostkę organizacyjną powołaną w tym celu przez Zarząd ERGO Hestii.

3) Odpowiedź na reklamację zostanie wysłana w terminie 30 dni od dnia jej otrzymania na piśmie lub za pomocą innego trwałego nośnika informacji albo pocztą elektroniczną – na wniosek osoby zgłaszającej reklamację.

4) W szczególnie skomplikowanych przypadkach, uniemożliwiających rozpatrzenie reklamacji i udzielenie odpowiedzi w terminie określonym powyżej, odpowiedź zostanie wysłana w terminie 60 dni od dnia jej otrzymania. O konieczności przedłużenia terminu do udzielenia odpowiedzi na reklamację Klient zostanie poinformowany w 30-dniowym terminie.

5) W niestandardowych sprawach Klient może zwrócić się do Rzecznika Klienta ERGO Hestii poprzez formularz na stronie: xxx.xxxxxxxxxx.xx.

6) Klient może wystąpić z wnioskiem o rozpatrzenie sprawy do Rzecznika Finansowego xxx.xx.xxx.xx.

3. Zasady wnoszenia reklamacji na usługi świadczone przez tzw. multiagenta, tj. Agenta, który działa w imieniu lub na rzecz ERGO Hestii oraz innych ubezpieczycieli – w zakresie niezwiązanym z udzielaną ochroną ubezpieczeniową.

Reklamacje w zakresie niezwiązanym z udzielaną ochroną ubezpieczeniową należy składać bezpośrednio Agentowi, który świadczył usługi w zakresie dystrybucji ubezpieczeń. Reklamacje rozpatrywane są bezpośrednio przez tego Agenta. W przypadku wpływu takiej reklamacji do ERGO Hestii, ERGO Hestia przekaże reklamację niezwłocznie Agentowi, informując o tym jednocześnie Klienta występującego z reklamacją.

ZAŁĄCZNIK NR 4 DO WNIOSKU O ZAWARCIE NOWEJ UMOWY INDYWIDUALNEJ KONTYNUACJI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE

WYKAZ KRAJOWYCH STANOWISK I FUNKCJI PUBLICZNYCH BĘDĄCYCH EKSPONOWANYMI STANOWISKAMI POLITYCZNYMI

Niniejszy dokument, zawiera wykaz krajowych stanowisk i funkcji publicznych będących eksponowanymi stanowiskami politycznymi określony w rozporządzeniu ministra właściwego do spraw finansów publicznych wydanym na podstawie art. 46c ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu, tj. w Rozporządzeniu Ministra Finansów, Funduszy i Polityki Regionalnej z dnia 27 lipca 2021 r. w sprawie wykazu krajowych stanowisk i funkcji publicznych będących eksponowanymi stanowiskami politycznymi.

Wykaz krajowych stanowisk i funkcji publicznych:

1) Prezydent Rzeczypospolitej Polskiej;

2) Prezes Rady Ministrów;

3) wiceprezes Rady Ministrów;

4) minister;

5) sekretarz stanu;

6) podsekretarz stanu;

7) poseł;

8) senator;

9) poseł do Parlamentu Europejskiego;

10) członek organu reprezentującego na zewnątrz partię polityczną zgłoszoną do ewidencji partii politycznych, prowadzonej przez Sąd Okręgowy w Warszawie;

11) członek organu partii politycznej zgłoszonej do ewidencji partii politycznych, prowadzonej przez Sąd Okręgowy

w Warszawie, uprawniony do zaciągania zobowiązań majątkowych;

12) sędzia Trybunału Stanu;

13) sędzia Sądu Najwyższego;

14) sędzia Trybunału Konstytucyjnego;

15) sędzia Naczelnego Sądu Administracyjnego;

16) sędzia Sądu Apelacyjnego;

17) Prezes Narodowego Banku Polskiego;

18) członek Zarządu Narodowego Banku Polskiego;

19) członek Rady Polityki Pieniężnej;

20) pełnomocny przedstawiciel Rzeczypospolitej Polskiej

w innym państwie lub przy organizacji międzynarodowej;

21) chargés d’affaires;

22) oficer zajmujący stanowisko służbowe w siłach zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej zaszeregowane do stopni generalskich (admiralskich);

23) pełnomocnik Ministra Obrony Narodowej powołany

na podstawie odrębnej decyzji Ministra Obrony Narodowej;

24) dyrektor, prezes przedsiębiorstwa państwowego lub inne stanowisko równoważne;

25) przewodniczący rady nadzorczej przedsiębiorstwa państwowego;

26) członek rady nadzorczej przedsiębiorstwa państwowego;

27) prezes zarządu spółki z udziałem Skarbu Państwa, w której ponad połowa akcji albo udziałów należy do Skarbu Państwa lub innych państwowych osób prawnych;

28) członek zarządu spółki z udziałem Skarbu Państwa, w której ponad połowa akcji albo udziałów należy do Skarbu Państwa lub innych państwowych osób prawnych;

29) przewodniczący rady nadzorczej spółki z udziałem Skarbu Państwa, w której ponad połowa akcji

albo udziałów należy do Skarbu Państwa lub innych państwowych osób prawnych;

30) członek rady nadzorczej spółki z udziałem Skarbu Państwa, w której ponad połowa akcji albo udziałów należy do Skarbu Państwa lub innych państwowych osób prawnych;

31) dyrektor generalny urzędu naczelnego organu państwa;

32) dyrektor generalny urzędu centralnego organu państwa;

33) dyrektor generalny urzędu wojewódzkiego;

34) Szef Kancelarii Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej;

35) Szef Kancelarii Prezesa Rady Ministrów;

36) Szef Kancelarii Sejmu;

37) Szef Kancelarii Senatu;

38) wojewoda;

39) wicewojewoda;

40) marszałek województwa;

41) inny niż marszałek województwa członek zarządu województwa;

42) wójt, burmistrz, prezydent miasta;

43) zastępca wójta, burmistrza i prezydenta miasta;

44) starosta;

45) inny niż starosta członek zarządu powiatu;

46) Dyrektor Generalny Krajowego Ośrodka Wsparcia Rolnictwa;

47) zastępca Dyrektora Generalnego Krajowego Ośrodka Wsparcia Rolnictwa;

48) Dyrektor Generalny Lasów Państwowych;

49) zastępca Dyrektora Generalnego Lasów Państwowych;

50) Dyrektor Generalny Służby Więziennej;

51) zastępca Dyrektora Generalnego Służby Więziennej;

52) dyrektor generalny służby zagranicznej;

53) dyrektor generalny urzędu przewodniczącego komitetu wchodzącego w skład Rady Ministrów;

54) dyrektor Krajowej Szkoły Administracji Publicznej;

55) zastępca dyrektora Krajowej Szkoły Administracji Publicznej;

56) Dyrektor Polskiego Centrum Akredytacji;

57) zastępca Dyrektora Polskiego Centrum Akredytacji;

58) dyrektor Rządowego Centrum Bezpieczeństwa;

59) zastępca dyrektora Rządowego Centrum Bezpieczeństwa;

60) Dyrektor Transportowego Dozoru Technicznego;

61) zastępca Dyrektora Transportowego Dozoru Technicznego;

62) Generalny Dyrektor Dróg Krajowych i Autostrad;

63) zastępca Generalnego Dyrektora Dróg Krajowych i Autostrad;

64) Generalny Dyrektor Ochrony Środowiska;

65) zastępca Generalnego Dyrektora Ochrony Środowiska;

66) Generalny Inspektor Informacji Finansowej;

67) Główny Geodeta Kraju;

68) zastępca Głównego Geodety Kraju;

69) Główny Inspektor Farmaceutyczny;

70) zastępca Głównego Inspektora Farmaceutycznego;

71) Główny Inspektor Jakości Handlowej Artykułów Rolno- Spożywczych;

72) zastępca Głównego Inspektora Jakości Handlowej Artykułów Rolno-Spożywczych;

73) Główny Inspektor Nadzoru Budowlanego;

74) zastępca Głównego Inspektora Nadzoru Budowlanego;

75) Główny Inspektor Ochrony Roślin i Nasiennictwa;

76) zastępca Głównego Inspektora Ochrony Roślin i Nasiennictwa;

77) Główny Inspektor Ochrony Środowiska;

78) Zastępca Głównego Inspektora Ochrony Środowiska;

79) Główny Inspektor Pracy;

80) zastępca Głównego Inspektora Pracy;

81) Główny Inspektor Sanitarny;

82) zastępca Głównego Inspektora Sanitarnego;

83) Główny Inspektor Transportu Drogowego;

84) zastępca Głównego Inspektora Transportu Drogowego;

85) Główny Lekarz Weterynarii;

86) zastępca Głównego Lekarza Weterynarii;

87) Główny Rzecznik Dyscypliny Finansowej;

88) zastępca Głównego Rzecznika Dyscypliny Finansowej;

89) Komendant Główny Państwowej Straży Pożarnej;

90) zastępca Komendanta Głównego Państwowej Straży Pożarnej;

91) Komendant Główny Policji;

92) zastępca Komendanta Głównego Policji;

93) Komendant Główny Straży Granicznej;

94) zastępca Komendanta Głównego Straży Granicznej;

95) Komendant Służby Ochrony Państwa;

96) zastępca Komendanta Służby Ochrony Państwa;

97) Naczelny Dyrektor Archiwów Państwowych;

98) zastępca Naczelnego Dyrektora Archiwów Państwowych;

99) Prezes Agencji Mienia Wojskowego;

100) zastępca Prezesa Agencji Mienia Wojskowego;

101) Prezes Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa;

102) zastępca Prezesa Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa;

103) Prezes Biura do spraw Substancji Chemicznych;

104) Prezes Głównego Urzędu Miar;

105) wiceprezes Głównego Urzędu Miar;

106) Prezes Głównego Urzędu Statystycznego;

107) wiceprezes Głównego Urzędu Statystycznego;

108) Prezes Instytutu Pamięci Narodowej – Komisji Ścigania Zbrodni przeciwko Narodowi Polskiemu;

109) zastępca Prezesa Instytutu Pamięci Narodowej – Komisji Ścigania Zbrodni przeciwko Narodowi Polskiemu;

110) Prezes Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego;

111) zastępca Prezesa Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego;

112) Prezes Krajowego Zasobu Nieruchomości;

113) zastępca Prezesa Krajowego Zasobu Nieruchomości;

114) Prezes Najwyższej Izby Kontroli;

115) wiceprezes Najwyższej Izby Kontroli;

116) członek Kolegium Najwyższej Izby Kontroli;

117) Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia;

118) zastępca Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia;

119) Prezes Państwowego Gospodarstwa Wodnego Wody Polskie;

120) zastępca Prezesa Państwowego Gospodarstwa Wodnego Wody Polskie;

121) Prezes Państwowej Agencji Atomistyki;

122) wiceprezes Państwowej Agencji Atomistyki;

123) Prezes Polskiej Agencji Kosmicznej;

124) wiceprezes Polskiej Agencji Kosmicznej;

125) Prezes Polskiej Agencji Nadzoru Audytowego;

126) Zastępca Prezesa Polskiej Agencji Nadzoru Audytowego;

127) Prezes Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości;

128) zastępca Prezesa Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości;

129) Prezes Polskiej Organizacji Turystycznej;

130) wiceprezes Polskiej Organizacji Turystycznej;

131) Prezes Prokuratorii Generalnej Rzeczypospolitej Polskiej;

132) wiceprezes Prokuratorii Generalnej Rzeczypospolitej Polskiej;

133) Prezes Rządowego Centrum Legislacji;

134) wiceprezes Rządowego Centrum Legislacji;

135) Prezes Rządowej Agencji Rezerw Strategicznych;

136) zastępca Prezesa Rządowej Agencji Rezerw Strategicznych;

137) Prezes Urzędu Dozoru Technicznego;

138) Wiceprezes Urzędu Dozoru Technicznego;

139) Prezes Urzędu Komunikacji Elektronicznej;

140) zastępca Prezesa Urzędu Komunikacji Elektronicznej;

141) Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego;

142) wiceprezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego;

143) Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych;

144) zastępca Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych;

145) Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów;

146) wiceprezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów;

147) Prezes Urzędu Patentowego Rzeczypospolitej Polskiej;

148) zastępca Prezesa Urzędu Patentowego Rzeczypospolitej Polskiej;

149) Prezes Urzędu Regulacji Energetyki;

150) wiceprezes Urzędu Regulacji Energetyki;

151) Prezes Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych;

152) Wiceprezes Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych;

153) Prezes Urzędu Transportu Kolejowego;

154) wiceprezes Urzędu Transportu Kolejowego;

155) Prezes Urzędu Zamówień Publicznych;

156) wiceprezes Urzędu Zamówień Publicznych;

157) Prezes Wyższego Urzędu Górniczego;

158) wiceprezes Wyższego Urzędu Górniczego;

159) Prezes Zakładu Ubezpieczeń Społecznych;

160) członek Zarządu Zakładu Ubezpieczeń Społecznych;

161) Prezes Zarządu Banku Gospodarstwa Krajowego;

162) wiceprezes Zarządu Banku Gospodarstwa Krajowego;

163) członek Zarządu Banku Gospodarstwa Krajowego;

164) Prezes Zarządu Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej;

165) zastępca Prezesa Zarządu Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej;

166) Prezes Zarządu Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych;

167) zastępca Prezesa Zarządu Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych;

168) Prokurator Generalny;

169) zastępca Prokuratora Generalnego;

170) Prokurator Krajowy;

171) Przewodniczący Komisji Nadzoru Finansowego;

172) Zastępca Przewodniczącego Komisji Nadzoru Finansowego;

173) członek Komisji Nadzoru Finansowego;

174) Przewodniczący Państwowej Komisji do spraw wyjaśniania przypadków czynności skierowanych przeciwko wolności seksualnej i obyczajności wobec małoletniego poniżej lat 15;

175) członek Państwowej Komisji do spraw wyjaśniania przypadków czynności skierowanych przeciwko wolności seksualnej i obyczajności wobec małoletniego poniżej lat 15;

176) Przewodniczący Krajowej Rady Radiofonii i Telewizji;

177) zastępca Przewodniczącego Krajowej Rady Radiofonii i Telewizji;

178) członek Krajowej Rady Radiofonii i Telewizji;

179) Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej;

180) zastępca Przewodniczącego Państwowej Komisji Wyborczej;

181) członek Państwowej Komisji Wyborczej;

182) przewodniczący Rady do Spraw Uchodźców;

183) wiceprzewodniczący Rady do Spraw Uchodźców;

184) Przewodniczący Rady Mediów Narodowych;

185) członek Rady Mediów Narodowych;

186) Rzecznik Finansowy;

187) zastępca Rzecznika Finansowego;

188) Rzecznik Małych i Średnich Przedsiębiorców;

189) zastępca Rzecznika Małych i Średnich Przedsiębiorców;

190) Rzecznik Praw Dziecka;

191) zastępca Rzecznika Praw Dziecka;

192) Rzecznik Praw Obywatelskich;

193) zastępca Rzecznika Praw Obywatelskich;

194) Rzecznik Praw Pacjenta;

195) zastępca Rzecznika Praw Pacjenta;

196) Szef Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego;

197) zastępca Szefa Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego;

198) Szef Agencji Wywiadu;

199) zastępca Szefa Agencji Wywiadu;

200) Szef Biura Bezpieczeństwa Narodowego;

201) Zastępca Szefa Biura Bezpieczeństwa Narodowego;

202) Szef Centralnego Biura Antykorupcyjnego;

203) Szef Krajowego Biura Wyborczego;

204) Szef Krajowej Administracji Skarbowej;

205) zastępca Szefa Krajowej Administracji Skarbowej;

206) Szef Służby Cywilnej;

207) Szef Służby Kontrwywiadu Wojskowego;

208) zastępca Szefa Służby Kontrwywiadu Wojskowego;

209) Szef Służby Wywiadu Wojskowego;

210) zastępca Szefa Służby Wywiadu Wojskowego;

211) Szef Służby Zagranicznej;

212) Szef Urzędu do Spraw Cudzoziemców;

213) zastępca Szefa Urzędu do Spraw Cudzoziemców;

214) Szef Urzędu do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych;

215) zastępca Szefa Urzędu do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych.