UMOWA NR …..……….. (projekt) zawarta w dniu ……………..…. w Olecku

Załącznik nr 4 do zarządzenia Nr ORN.0050.12.2024

Burmistrza Olecka

z dnia 20 lutego 2024 r.

UMOWA NR …..……….. (projekt)

zawarta w dniu ……………..…. w Olecku

pomiędzy:

Gminą Olecko – Urząd Miejski w Olecku, Xxxx Xxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx NIP 8471586073

reprezentowana przez:

Burmistrza Gminy Olecko – Xxxxxx Xxxxxxxx

przy kontrasygnacie Skarbnika Gminy – Xxxxx Xxxxxxxxx

- zwanym dalej Zleceniodawcą

a

………………………………………………………………………………………………………………………………………………wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez ………………………………………………………………….……………………..
pod numerem ……...…..,
nr NIP zakładu ………….………………….……………., nr REGON ……………………….……..……………….

reprezentowanym przez:

1. ………………………………………………………………………….

2. ………………………………………………………………………….

zwanej dalej Zakładem

Podstawę prawną niniejszej Umowy stanowi:

1) ustawa z dnia 8 marca o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2023 r. poz. 40 z późn. zm.),

2) ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 poz. 146),

3) ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2023 poz. 991).

§1

1. Przedmiotem niniejszej Umowy jest realizacja programu polityki zdrowotnej pn.: „Program profilaktyki cukrzycy typu 2 dla mieszkańców gminy Olecko w wieku 40-65 lat na lata
2024-2026” zwanego dalej „Programem”, w okresie od dnia …………………………………………………
do dnia 31.10.2024 r.

2. Badania przeprowadzone będą w ……………………………………………………….………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
w (dniach, miesiącach) ……………………………..……………………………………………………………………..…….

w godzinach: ……………………………………………………………………………………………………………………………………. .

3. Zakład zobowiązuje się do:

1. Rejestracji w systemie kandydatów w wieku 40 - 65 lat oraz zameldowanych na stałe na terenie Gminy Olecko do kwalifikującej wizyty pielęgniarskiej po wywiadzie,
   w którym stwierdzono przynajmniej jeden z czynników ryzyka cukrzycy typu 2:

1. nadwagę lub otyłość,

2. cukrzycę występującą w rodzinie (rodzice bądź rodzeństwo),

3. niską aktywność fizyczną,

4. stwierdzenie stanu przedcukrzycowego w poprzednim badaniu,

5. choroby układu sercowo-naczyniowego,

6. nadciśnienie tętnicze (≥ 140/90 mm Hg),

7. dyslipidemię (stężenie cholesterolu frakcji HDL < 40 mg/dl (<1,0 mmol/l) i/lub trójglicerydów >150 mg/dl (>1,7 mmol/l)),

8. zespół policystycznych jajników,

9. przebytą cukrzycę ciążową,

10. urodzenie dziecka o masie ciała > 4 kg.

2. Kwalifikującej wizyty pielęgniarskiej obejmującej:

1. Wywiad z pacjentem,

2. Pomiar wzrostu i masy ciała oraz klasyfikację według BMI,

3. Pomiar obwodu pasa oraz rozpoznanie/wykluczenie występowania otyłości trzewnej,

4. Ocenę ryzyka cukrzycy typu 2 lub stanu przedcukrzycowego,

5. Wypełnienie karty uczestnika programu (załącznik nr 1 do niniejszej Umowy),

6. Przekazanie pacjentowi materiałów edukacyjnych,

7. Skierowanie pacjenta na badanie FPG – oznaczenie glikemii na czczo,

8. Stwierdzenie braku przeciwwskazań do udziału w programie,

9. Uzyskanie od pacjenta niezbędnych oświadczeń oraz zgody na udział w programie.

3) Przekazania pacjentowi zakwalifikowanego w programie do wypełnienia pre-testu przed badaniem przesiewowym (treść testu stanowi załącznik Nr 4 do niniejszej umowy),
4) Przeprowadzenia badania diagnostycznego (etap badań przesiewowych):

1. Badanie FPG - oznaczenie glikemii na czczo w osoczu krwi żylnej u każdego pacjenta zakwalifikowanego do programu,

2. Badanie OGTT – doustny test tolerancji glukozy u każdego uczestnika, u którego
   w pierwszym lub drugim pomiarze glikemii na czczo uzyskano nieprawidłowy wynik lub istnieje uzasadnione podejrzenie nietolerancji glukozy lub cukrzycy mimo prawidłowej glikemii na czczo.

5) Przeprowadzenia konsultacji lekarskiej (lekarz specjalista diabetolog) z pacjentem w celu omówienia wyników badań i przeprowadzenie szczegółowego wywiadu, którego wynikiem będą ewentualne zalecenia co do sposobu leczenia i możliwości realizacji badań kontrolnych finansowanych w ramach NFZ. Podczas wywiadu z pacjentem lekarz udzieli uczestnikowi programu informacji na temat diagnostyki i leczenia cukrzycy oraz profilaktyki żywienia związanej z minimalizacją ryzyka wystąpienia cukrzycy, a także konieczności podejmowania regularnej aktywności fizycznej. Skieruje pacjenta również na grupowe działania edukacyjne oraz pierwszą konsultację dietetyczną(prowadzoną przez lekarza diabetologa lub specjalistę dietetyka);

6) Wydania karty informacyjnej dla lekarza rodzinnego z wnioskami:

- nie stwierdzono schorzeń,

- schorzenia wymagające badań kontrolnych z pakietu POZ,

- zalecenie skierowania do Poradni Diabetologicznej celem dalszej diagnostyki i leczenia.

7) Wypełnienie przez pacjenta po zakończeniu udziału w programie (druga wizyta konsultacji dietetycznej):

1. ankiety satysfakcji (załącznik nr 3),

2. post-testu (załącznik nr 4),

3. ankiety ewaluacyjnej (załącznik nr 5).

4. Zakład sporządzać będzie dokumentację medyczną z przeprowadzonych badań (Karta uczestnika programu – załącznik nr 1 do Umowy) – zgodnie z obowiązującymi przepisami
w tym zakresie i standardami stosowanym przez Narodowy Fundusz Zdrowia oraz archiwizowanie danych przez okres 5 lat w siedzibie Zakładu realizującego program zdrowotny.

5. Zakład prowadzić będzie rejestr świadczeń wykonywanych w ramach programu zdrowotnego w formie papierowej i elektronicznej.

6. Zakres świadczeń wykonywany w ramach programu zdrowotnego musi być realizowany przez Oferenta w całości w miejscu wskazanym w ofercie.

§2.

1. Zleceniodawca działając na podstawie art. 4 ust. 3 ustawy o zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami określa realizatorowi warunki służące zapewnieniu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami, o których mowa w ustawie
   z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami,
   w ramach realizacji programu profilaktyki zdrowotnej o nazwie: „Program profilaktyki cukrzycy typu 2 dla mieszkańców gminy Olecko w wieku 40-65 lat na lata 2024-2026”.
   
   
   

2. W związku z powyższym realizator przy wykonaniu przedmiotu umowy zobowiązany jest spełnić warunki służące zapewnieniu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami,
   z uwzględnieniem minimalnych wymagań określonych w art. 6 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami, co w przypadku niniejszej umowy oznacza:

1. w zakresie dostępności architektonicznej:

1. zapewnienie wolnych od barier poziomych i pionowych przestrzeni komunikacyjnych w budynku (w budynku parterowym wystarczające będzie wyłącznie zadbanie o dostępność przestrzeni poziomych),

2. instalację urządzeń lub zastosowanie środków technicznych i rozwiązań architektonicznych w budynku, które umożliwiają dostęp do pomieszczeń,
   w których będą przeprowadzone badania i konsultacje lekarskie oraz działania edukacyjne z wyłączeniem pomieszczeń technicznych (wejście musi być dostępne z poziomu terenu, a komunikacja pomiędzy piętrami musi być zapewniona za pomocą windy),

3. zapewnienie informacji na temat rozkładu pomieszczeń w budynku, co najmniej
   w sposób wizualny i dotykowy lub głosowy (tablice informacyjne zlokalizowane

4. w charakterystycznych miejscach budynku, np. przy wejściu lub w węzłach komunikacyjnych, napisy informacyjne umieszczane na drzwiach lub obok drzwi do pomieszczeń),

5. zapewnienie wstępu do budynku osobie korzystającej z psa asystującego,
   o którym mowa w art. 2 pkt 11 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2024 r. poz. 44),

6. zapewnienie osobom ze szczególnymi potrzebami możliwości ewakuacji lub ich uratowania w inny sposób;

2. w zakresie dostępności cyfrowej– strona internetowa umożliwiająca osobom ze szczególnymi potrzebami dostęp do informacji o realizacji oraz warunkach uczestnictwa w programie określone w ustawie z dnia 4 kwietnia 2019 r. o dostępności cyfrowej stron internetowych i aplikacji mobilnych podmiotów publicznych,

3. w zakresie dostępności informacyjno-komunikacyjnej:

1. obsługę z wykorzystaniem środków wspierających komunikowanie się, o których mowa w art. 3 pkt 5 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o języku migowym i innych środkach komunikowania się (Dz.U. z 2023 r. poz. 20), lub przez wykorzystanie zdalnego dostępu on-line do usługi tłumacza przez strony internetowe i aplikacje,

2. instalację urządzeń lub innych środków technicznych do obsługi osób słabosłyszących, w szczególności pętli indukcyjnych, systemów FM lub urządzeń opartych o inne technologie, których celem jest wspomaganie słyszenia,

3. zapewnienie osobie ze szczególnymi potrzebami, która będzie korzystała
   z programu, komunikacji z Realizatorem w formie określonej w zgłoszeniu.

§3.

1. Jeżeli podmiot medyczny nie jest w stanie ze względów technicznych lub prawnych, zapewnić dostępności osobie ze szczególnymi potrzebami w zakresie, o którym mowa w §2 ust. 2 niniejszej Umowy, podmiot ten jest obowiązany zapewnić takiej osobie dostęp alternatywny, który polega na:

1. wsparciu innej osoby lub

2. wsparciu technicznym, w tym z wykorzystaniem nowoczesnych technologii lub

3. wprowadzeniu takiej organizacji podmiotu publicznego, która umożliwi realizację potrzeb w niezbędnym zakresie dla tych osób.

2. Spełnienie wymogów dotyczących dostępności zgodnie z treścią ogłoszenia konkursowego podlega opinii Komisji konkursowej i może zostać zweryfikowane na etapie realizacji lub sprawozdania lub kontroli realizacji zadania publicznego.

§4.

Zakład zobowiązuje się do zamieszczenia w widocznym miejscu w placówkach realizujących umowę informacji, że realizowany program zdrowotny jest finansowany ze środków budżetu Gminy Olecko wraz z dofinansowaniem Narodowego Funduszu Zdrowia.

§5.

1. Koszt realizacji świadczeń, zgodnie ze złożoną ofertą obejmuje:

Rodzaj interwencji (koszt pojedynczego świadczenia):	Cena brutto/PLN
1)koszt kwalifikującej wizyty pielęgniarskiej,	………………….(PLN/brutto) słownie…………………………….….. …………………………………………
2)koszt badania FPG – oznaczenie glikemii na czczo w osoczu krwi żylnej,	………………….(PLN/brutto) słownie…………………………….….. …………………………………………
3)koszt powtórnego badania FPG – oznaczenia glikemii na czczo w osoczu krwi żylnej, jeżeli u pacjenta wynik w pierwszym pomiarze jest wątpliwy bądź nieprawidłowy,	………………….(PLN/brutto) słownie…………………………….….. …………………………………………
4)koszt badania OGTT – doustnego testu tolerancji glukozy,	………………….(PLN/brutto) słownie…………………………….….. …………………………………………
5)koszt konsultacji lekarskiej (lekarz diabetolog),	………………….(PLN/brutto) słownie…………………………….….. ………………………………………..
6)koszt działań edukacyjnych,	………………….(PLN/brutto) słownie…………………………….….. …………………………………………
7)koszt pierwszej konsultacji dietetycznej,	………………….(PLN/brutto) słownie…………………………….….. …………………………………………
8)koszt indywidualnego 14-dniowego jadłospisu,	………………….(PLN/brutto) słownie…………………………….….. …………………………………………
9)koszt drugiej konsultacji dietetycznej (kontrolnej),	………………….(PLN/brutto) słownie…………………………….….. …………………………………………

2. Całkowity koszt akcji informacyjno-edukacyjnej wynosi: ………..………………………(PLN/brutto)
słownie: ……………………………………………………..………………………………………………………………………..…

3. Całkowity koszt realizacji programu wynosi: …………….…………..….. PLN/(brutto)
słownie …………….……………………………………………………………………………………...…………………………….

4. Zakład zobowiązuje się do prowadzenia wyodrębnionej ewidencji księgowej środków finansowych na realizację zadania oraz ewidencji przyjętych pacjentów.

5. Kwota wynagrodzenia za wykonanie pojedynczego świadczenia opisanego w §5 ust. 1 oraz akcji informacyjno-edukacyjnej jest ostateczna i nie podlega zmianie.

6. Podmiot leczniczy zobowiązany jest składać, łącznie z fakturą, informację w zakresie ilości osób objętych świadczeniem oraz kosztem poszczególnych interwencji w terminie do 10 dnia każdego kolejnego miesiąca. Fakturę należy wystawić na:
Gmina Olecko – 19-400 Xxxxxx, Xxxx Xxxxxxxx 0, nr NIP 000-000-00-00.

7. Należność określona w ust. 6 będzie płatna w terminie 14 dni od daty otrzymania faktury.

8. Płatność dokonuje się przelewem na rachunek bankowy Zakładu:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
o nr …………………………………………….…………………………………………………………………………………………………

§6.

1. Wykonanie umowy wymaga złożenia pisemnych sprawozdań oraz raportów o przebiegu realizacji zadania przez Zakład:

1. sprawozdań kwartalnych (analiza zgłaszalności) na podstawie załącznika nr 2 do Umowy,

2. sprawozdania zbiorczego z realizacji zadania do dnia 20 listopada 2024 r., zgodnie
   z załącznikiem nr 2 do programu,

3. raportu analizy jakości udzielonych świadczeń na podstawie ankiety satysfakcji (załącznik nr 3 do Umowy) do dnia 20 listopada 2024 r.,

4. raportu z analizy poziomu wiedzy na podstawie pre- i post-testu (załącznik nr 4 do Umowy) do dnia 20 listopada 2024 r.,

5. raport oceny efektywności programu na podstawie ankiety ewaluacyjnej (załącznik nr 5 do Umowy) do 20 listopada 2024 r.

2. Brak uwag do sprawozdania stanowi o jego zaakceptowaniu przez Zleceniodawcę.

§7.

1. Zakład zobowiązuje się do prowadzenia odrębnej dokumentacji medycznej oraz do prowadzenia sprawozdawczości statystycznej na zasadach obowiązujących w publicznych zakładach opieki zdrowotnej.

2. Zakład zobowiązuje się do poddania kontroli na każde żądanie Zleceniodawcy.

3. Dokumentacja finansowo – księgowa dotycząca realizacji przedmiotu umowy powinna być przechowywana w siedzibie wykonującego usługę Zakładu i udostępniana do wglądu dla Zleceniodawcy na żądanie, zarówno w trakcie jak i po zakończeniu realizacji zadania przez okres 5 lat w siedzibie Zakładu realizującego program zdrowotny.

4. Zakład zobowiązuje się do udzielania świadczeń zdrowotnych z zachowaniem należytej staranności zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi środkami technicznymi i farmaceutycznymi oraz zgodnie z zasadami kodeksu etyki zawodowej.

§8.

1. Strony ustalają, że Zleceniodawca prowadzi nadzór i kontrolę wykonania umowy w trakcie jego realizacji jak i po jego wykonaniu, w szczególności Zakład zobowiązany jest do poddania się kontroli dokonywanej w miejscu wykonania umowy lub w miejscu wyznaczonym przez Zleceniodawcę oraz do przekazywania Zleceniodawcy wszelkich informacji, sprawozdań
i wyjaśnień w formie pisemnej dotyczących realizacji zadania.

2. Z przeprowadzonej kontroli kontrolujący sporządza pisemny protokół w dwóch egzemplarzach.

3. W przypadku stwierdzenia podczas kontroli jakichkolwiek nieprawidłowości kontrolowany Zakład ma prawo do złożenia wyjaśnień w terminie 14 dni od dnia otrzymania protokołu. Wyjaśnienia składane są Zleceniodawcy na piśmie.

4. Zleceniodawca udziela odpowiedzi Zakładowi na piśmie w ciągu 14 dni od dnia złożenia przez Zakład wyjaśnień.

5. W przypadku stwierdzenia podczas kontroli nieprawidłowości w wykonaniu umowy, Zleceniodawca zastrzega sobie prawo do:
a) żądania zwrotu przekazanych środków finansowych w zakwestionowanej części, wraz
z ustawowymi odsetkami od dnia otrzymania środków,
b) rozwiązania umowy ze skutkiem natychmiastowym.

6. Umowa może zostać przez Zleceniodawcę rozwiązana ze skutkiem natychmiastowym
w przypadku naruszenia postanowień niniejszej umowy, nieterminowego oraz nienależytego wykonania umowy, zmniejszenia zakresu rzeczowego umowy.

§9.

1. Zakład nie może powierzyć wykonania przedmiotu niniejszej umowy innym osobom bez zgody Zleceniodawcy wyrażonej na piśmie.

2. Zakład zobowiązuje się przetwarzać dane uczestników projektu zgodnie z przepisami
z zakresu ochrony danych osobowych, w szczególności RODO m. in. poprzez wprowadzenie odpowiednich zabezpieczeń.

3. Umowa może być rozwiązana na mocy porozumienia stron lub przez każdą ze stron
z miesięcznym okresem wypowiedzenia w przypadku wystąpienia okoliczności, za które strony nie ponoszą odpowiedzialności, a które uniemożliwiają wykonania umowy. Skutki finansowe i ewentualny zwrot środków finansowych strony określają w sporządzonym protokole.

4. W razie naruszenia postanowienia ust. 1 lub ust. 2 Zleceniodawca może odstąpić od umowy ze skutkiem natychmiastowym.

§10.

1. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową stosuje się przepisy Kodeksu Cywilnego. Właściwym do rozstrzygnięcia sporów mogących wynikać w wyniku realizacji niniejszej umowy jest Sąd właściwy dla Zleceniodawcy.

2. Jakiekolwiek zmiany w niniejszej umowie mogą być dokonane tylko w formie pisemnej pod rygorem nieważności. Strony nie mogą powoływać się na ustalenia pozaumowne.

§11.

Umowa została sporządzona w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, w tym dwa egzemplarze dla Zleceniodawcy i jeden dla Zakładu.

……………………………………………… …. ……………………………………………………

Zleceniodawca Zakład

Załącznik Nr 1

do Umowy Nr ……..

Karta uczestnika programu pn. „Program profilaktyki cukrzycy typu 2 dla mieszkańców gminy Olecko w wieku 40-65 lat na lata 2024-2026”

I. Dane uczestnika programu

Nazwisko

Imię

Nr PESEL*

Płeć

Wiek

Adres zameldowania

Adres zamieszkania

Tel. kontaktowy

* lub nr dokumentu tożsamości – w przypadku osób nieposiadających nr PESEL

II. Zgoda na udział w Programie

W tym miejscu należy wstawić wzór wyrażenia zgody na udział w Programie oraz wzór zgody pacjenta na udzielenie świadczeń zdrowotnych, zgodny z wzorem stosowanym przez Realizatora przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych.

…………................................

(data i podpis uczestnika Programu)

III. Kwalifikacja do etapu I

Niniejszym zaświadczam, że pacjenta zakwalifikowano do I etapu Programu z uwagi na spełnienie następujących kryteriów kwalifikacji:

1. Występowanie nadwagi/otyłości z wartością BMI:

 25-30 kg/m2 – nadwaga

 30-35 kg/m2 - I stopień otyłości

 35-40 kg/m2 - II stopień otyłości

 ≥ 40 kg/m2 - III stopień otyłości

2. Występowanie następujących dodatkowych czynników ryzyka cukrzycy typu 2:

 cukrzyca występująca w rodzinie (rodzice bądź rodzeństwo)

 niska aktywność fizyczna

 stwierdzenie stanu przedcukrzycowego w poprzednim badaniu

 choroba układu sercowo-naczyniowego

 nadciśnienie tętnicze (≥ 140/90 mm Hg)

 dyslipidemia (stężenie cholesterolu frakcji HDL < 40 mg/dl (< 1,0 mmol/l) i/lub trójglicerydów >150 mg/dl (>1,7 mmol/l))

 zespół policystycznych jajników

 przebyta cukrzyca ciążowa

 urodzenie dziecka o masie ciała > 4 kg.

…………................................

(data, pieczęć i podpis pielęgniarki)

IV. Etap I badania przesiewowe

Nazwa świadczenia	Data wykonania świadczenia
Badanie FPG
Badanie OGTT

…………................................

(data, pieczęć i podpis pielęgniarki/lekarza)

V. Kwalifikacja do etapu II

 Niniejszym zaświadczam, że u pacjenta na podstawie wyników badań przesiewowych rozpoznano cukrzycę typu 2/stan przedcukrzycowy, w związku z czym zakwalifikowano go do II etapu Programu

 Niniejszym zaświadczam, że u pacjenta na podstawie wyników badań przesiewowych nie rozpoznano cukrzycy typu 2/stanu przedcukrzycowego, w związku z czym nie zakwalifikowano go do II etapu Programu

…………................................

(data, pieczęć i podpis pielęgniarki/lekarza)

VI. Etap II działania z zakresu profilaktyki wtórnej

Nazwa świadczenia	Data wykonania świadczenia
1. Konsultacja lekarska
2. Działania edukacyjne
3. Porada dietetyka (pierwsza)
4. Przekazanie jadłospisu 14-dniowego
5. Porada dietetyka (kontrolna)

VII. Dane niezbędne dla ewaluacji Programu

Nazwa świadczenia	Informacja dla celów ewaluacji
1. Działania edukacyjne	Wynik pre-testu: …………………………. Wynik post-testu: ………………………… Przyrost wiedzy:  tak  nie
2. Porada dietetyka (pierwsza)	Wartość BMI: ……………………………..
3. Porada dietetyka (kontrolna)	Wartość BMI: …………………………….. Zmiana pozytywna w zakresie BMI:  tak  nie

………………………………....................................
(data, pieczęć i podpis pielęgniarki/lekarza)

Załącznik Nr 2

do Umowy Nr ……..

Sprawozdanie realizatora z przeprowadzonych działań w ramach programu pn. „Program profilaktyki cukrzycy typu 2 dla mieszkańców gminy Olecko w wieku 40-65 lat na lata 2024-2026”

I. Dane Realizatora

Nazwa i adres podmiotu

Imię i nazwisko osoby wypełniającej formularz sprawozdania

Telefon kontaktowy

Okres sprawozdawczy (od… do…)

II. Sprawozdanie z przeprowadzonych interwencji

Monitoring

Liczba osób biorących udział w kwalifikującej wizycie pielęgniarskiej

Liczba osób, które zakwalifikowano do badań przesiewowych (I etap)

Liczba osób uczestniczących w konsultacji lekarskiej (II etap)

Liczba osób uczestniczących w działaniach edukacyjnych (II etap)

Liczba osób uczestniczących w pierwszej konsultacji dietetycznej (II etap)

Liczba osób, którym przekazano jadłospis 14-dniowy (II etap)

Wyniki ankiety satysfakcji*

Liczba osób, które zrezygnowały z udziału w programie na poszczególnych etapach jego trwania wraz z podaniem przyczyn tych decyzji

Ewaluacja

Liczba i odsetek pacjentów, u których utrzymano lub uzyskano wysokim poziom wiedzy w związku z podjętymi działaniami edukacyjnymi

Liczba i odsetek pacjentów z nadwagą lub otyłością, u których uzyskano obniżenie wartości wskaźnika BMI

* wyłącznie w sprawozdaniu rocznym

......................................, dnia ................................

(miejscowość) (data)

…………................................

(pieczęć i podpis osoby

działającej w imieniu sprawozdawcy)

sprawozdawcy)

Załącznik Nr 3

do Umowy Nr ……..

Ankieta satysfakcji pacjenta – uczestnika programu pn. „Program profilaktyki cukrzycy typu 2 dla mieszkańców gminy Olecko w wieku 40-65 lat na lata 2024-2026”

Państwa opinie służyć będą podniesieniu jakości świadczonych usług i pozwolą nam stale doskonalić jakość pracy, a także posłużą do oceny efektywności programu.

I. Ocena rejestracji

Jak Pan/Pani ocenia:	Bardzo dobrze	Dobrze	Przeciętnie	Źle	Bardzo źle
szybkość załatwienia formalności podczas rejestracji?
uprzejmość osób rejestrujących?
dostępność rejestracji telefonicznej?

II. Ocena opieki pielęgniarskiej w trakcie badań przesiewowych

Jak Pan/Pani ocenia:	Bardzo dobrze	Dobrze	Przeciętnie	Źle	Bardzo źle
uprzejmość i życzliwość pielęgniarki?
poszanowanie prywatności podczas badań?
staranność wykonywania badań?
rzetelność udzielania porad pielęgniarskich?

III. Ocena dietetyka w trakcie porad dietetycznych

Jak Pan/Pani ocenia:	Bardzo dobrze	Dobrze	Przeciętnie	Źle	Bardzo źle
uprzejmość i życzliwość dietetyka?
poszanowanie prywatności podczas udzielania porad?
staranność wykonywania porad?

IV. Ocena porad lekarskich

Jak Pan/Pani ocenia:	Bardzo dobrze	Dobrze	Przeciętnie	Źle	Bardzo źle
uprzejmość i życzliwość lekarza?
poszanowanie prywatności podczas udzielania porad?
staranność wykonywania porad?

V. Ocena warunków panujących w przychodni

Jak Pan/Pani ocenia:	Bardzo dobrze	Dobrze	Przeciętnie	Źle	Bardzo źle
czystość w poczekalni?
wyposażenie w poczekalni (krzesła itp.)?
dostęp i czystość w toaletach?
oznakowanie gabinetów?

VI. Dodatkowe uwagi/opinie

Załącznik Nr 4

do Umowy Nr ……..

Test niezbędny do ewaluacji programu (pre-test i post-test*)

1. Ile jest postaci cukrzycy?

• 2

• 3

• 5

2. Z jakim narządem jest związana cukrzyca?

• z jelitami

• z wątrobą

• z trzustką

3. Najczęstsza postać cukrzycy to:

• cukrzyca typu 1

• cukrzyca typu 2

• cukrzyca ciążowa

4. Co to jest hiperglikemia?

• podwyższony poziom cukru we krwi

• obniżony poziom cukru we krwi

• nowy rodzaj diety

5. Co to jest indeks glikemiczny?

• Wartość wpływu na poziom glukozy we krwi 120 minut po spożyciu danego pokarmu

• Sposób klasyfikowania cukrzycy

• Ilość węglowodanów w danym produkcie

6. Co ma najwyższy indeks glikemiczny?

• sałata

• marchewka

• chleb

7. Jeden z objawów cukrzycy to?

• podwyższenie stężenia glukozy we krwi

• bóle głowy

• kaszel

8. Stan przedcukrzycowy określany jest w przypadku:

• stężenia glukozy we krwi na czczo na poziomie 80-90 mg/dl

• stężenia glukozy we krwi na czczo na poziomie 100-125 mg/dl

• stężenia glukozy we krwi na czczo na poziomie 126-140 mg/dl

9. Jakie są najczęstsze skutki cukrzycy?

• choroby układu sercowo-naczyniowego

• choroby układu oddechowego

• choroby układu nerwowego

10. Insulina jest produkowana w:

• żołądku

• nerkach

• trzustce

11. Dawkowanie insuliny jest:

• dla każdego takie same

• zależne od wieku pacjenta

• dobierane dla każdego indywidualnie

12. Codzienna dawka insuliny bazowej jest:

• zawsze taka sama

• każdego dnia inna

• co drugi dzień mniejsza

13. Jak alkohol wpływa na poziom glukozy we krwi?

• nie ma żadnego wpływu

• obniża go

• podwyższa go

14. Jaki hormon reguluje poziom cukru we krwi?

• testosteron

• insulina

• adrenalina

15. Śpiączka cukrzycowa to stan:

• gdy jesteśmy bardzo zmęczeni

• gdy bardzo długo śpimy

• gdy organizm posiada znaczny niedobór insuliny

16. Co to jest pompa insulinowa?

• jeden z narządów w ciele człowieka odpowiedzialnych za wytwarzanie insuliny

• urządzenie do ciągłego podawania insuliny

• maszyna do produkcji insuliny

WYNIK: prawidłowe odpowiedzi ……/16

*pre-test wypełnia pacjent zakwalifikowany do programu

*post-test wypełnia pacjent podczas ostatniej wizyty kontrolnej kończącej udział w programie, by sprawdzić czy nastąpił przyrost wiedzy

Załącznik Nr 5

do Umowy Nr ……..

ANKIETA EWALUACYJNA

Proszę zaznaczyć krzyżykiem [X] wybraną odpowiedź.

Płeć:  Mężczyzna  Kobieta Rok urodzenia………………….

1. Czy Pan/Pani uważa, że uruchomienie Programu przez Gminę Xxxxxx jest uzasadnione potrzebami mieszkańców?

 TAK  NIE

Jeżeli nie (to dlaczego?) ………………………………………………………………………………………………………….

2. Czy Pan/Pani jest zadowolony(a) z procedur związanych z uczestnictwem w Programie?

 TAK  NIE

Jeżeli nie (to dlaczego?) ……………………………………………………..…………………………………………………..

3. Jak ocenia Pan/Pani fachowość obsługi podmiotu realizującego Program?

 NISKA  ZADOWALAJĄCA  WYSOKA

4. W jaki sposób dowiedział(a) się Pan/Pani o możliwości uczestnictwa w Programie (proszę wybrać dwie odpowiedzi):

 lokalne media (radio, prasa),
 od znajomych, rodziny, współpracowników,
 z ogłoszeń parafialnych,
 z informacji w Internecie,
 w siedzibie Urzędu Miejskiego w Olecku,
 inne – jakie: ………………………………………………………………………………………………………………………………… .

5. Czy w wyniku przeprowadzonych w ramach programu badań i konsultacji stwierdzono u Pana/Pani schorzenia związane z występowanie cukrzycy typu2?

 TAK  NIE

6. Czy uważa Pan/Pani, że uczestnictwo w programie podniosło Pana/Pani wiedzę na temat czynników ryzyka zachorowania na cukrzycę typu 2?

 TAK  NIE

Serdecznie dziękujemy za wypełnienie ankiety.