WZÓR - OSOBA PEŁNOLETNIA

WZÓR - OSOBA PEŁNOLETNIA

UMOWA O DOCHODZENIE ROSZCZEŃ – PAKIET PREMIUM – NR .............................................................

Zawarta w .....................................................Rzeszowie................................................... dnia ................................02.12.2012 roku,

pomiędzy ......................Xxxxx Xxxxxxxxx........................................................., legit. się D.O. seria ....ARG.... nr .......258963 ,

(Imię i nazwisko poszkodowanego)

zam.................ul. Xxxxxxxxxx 0/0 00-000 Xxxxxxx ,

działającym imieniem własnym/w imieniu którego działają/rodzice/opiekun prawny/pełnomocnik:

1.….…………................................................................................................................................, legit. się D.O. seria ............... nr ,

(Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)

zam ,

2. …………………..………........................................................................................................., legit. się D.O. seria ............... nr ,

(Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)

zam ,

E-MAIL: …………xxxxxxxxxxx@xxxx.xx…….………

zwanym dalej POSZKODOWANYM

a

Centrum Obsługi Powypadkowej CODEX Sp. z o.o. sp.k. z siedzibą w Rzeszowie 35-309, ul. Podwisłocze 21, zarejestrowaną w Sądzie Rejonowym w Rzeszowie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000404452, Regon 180791772, NIP 000-000-00-00, reprezentowaną przez Prezesa Zarządu Centrum Obsługi Powypadkowej CODEX Sp. z o.o. Xxxxxxxxx Xxxxxx – komplementariusza z kapitałem zakładowym w wysokości 130 000 złotych, w imieniu, której działa

Pełnomocnik……………Xxxxx Xxxxx ,

zwany dalej ZLECENIOBIORCĄ, o następującej treści:

§ 1

1. Poszkodowany powierza, a Zleceniobiorca przyjmuje zlecenie w dochodzeniu roszczeń odszkodowawczych z tytułu zdarzenia: ..........wypadek komunikacyjny, wypadek przy pracy, wypadek w gospodarstwie itp ,

zaistniałego w dniu ...........07.06.2012.................. w ...............Rzeszowie ,

§ 2

Poszkodowany zobowiązuje się:

1. dostarczyć Zleceniobiorcy wszelkie dokumenty oraz udzielić wszelkich informacji posiadanych lub uzyskanych w trakcie trwania umowy, mających związek z dochodzeniem roszczeń odszkodowawczych,

2. upoważnić Zleceniobiorcę do odbioru wszelkich uzyskanych w jego imieniu świadczeń w ramach wykonywania niniejszej umowy,

3. upoważnić Zleceniobiorcę do wykonywania w jego imieniu czynności w zakresie dochodzenia roszczeń,

a w szczególności do reprezentowania go przed organami administracji publicznej, organami ścigania i prokuratury oraz prowadzenia rokowań polubownych z towarzystwami ubezpieczeniowymi,

4. upoważnić Zleceniobiorcę do powierzenia w jego imieniu i na jego rzecz dochodzenia roszczeń odszkodowawczych w postępowaniu przedsądowym, sądowym oraz egzekucyjnym za pomocą uprawnionych do tego podmiotów.

§ 3

1. Z tytułu wykonania niniejszej umowy Zleceniobiorcy przysługuje wynagrodzenie w wysokości .........24....... % brutto (w tym 23% VAT), słownie: …........dwadzieścia cztery.......................................% brutto (w tym 23% VAT) wartości uzyskanych dla Poszkodowanego świadczeń w związku z realizacją niniejszej umowy

2. Zleceniobiorca zobowiązuje się do przekazania wyłącznie na rachunek wskazany przez Poszkodowanego, uzyskanych w jego imieniu świadczeń w ramach wykonywania niniejszej umowy, po odliczeniu należnego wynagrodzenia w terminie 14 dni od daty otrzymania decyzji o wypłacie odszkodowania oraz wpływu środków finansowych na konto Zleceniobiorcy.

3. Poszkodowany wskazuje numer rachunku bankowego do przekazania środków finansowych, o których mowa w § 3 pkt. 2: 98 1040 2586 9634 2579 3645 8477

należący do: ...........................................................................Xxxx Xxxxxxxxxxx.............................................................................................

(Imię i nazwisko właściciela konta)

zam. ....................ul. Xxxxxxxxxx 0/0 00-000 Xxxxxxx.............................................................................................................................................

4. Zleceniobiorca nie pobiera wynagrodzenia z tytułu uzyskania należnej Poszkodowanemu renty za wyjątkiem renty skapitalizowanej lub wypłaconej w formie jednorazowego odszkodowania.

5. Poszkodowany, który otrzymał świadczenie bezpośrednio do rąk od zobowiązanego do naprawienia szkody, zobowiązuje się do niezwłocznego powiadomienia o tym fakcie Zleceniobiorcę i wpłacenia w ciągu

14 dni przysługującego Zleceniobiorcy wynagrodzenia na rachunek bankowy prowadzony w PBS Bank nr 07 0000 0000 0000 1137 6363 0001, bądź w inny sposób wskazany przez Zleceniobiorcę.

6. Zleceniobiorcy przysługuje zwrot poniesionych kosztów:

a) opłat skarbowych i sądowych związanych z pozyskaniem niezbędnej dokumentacji zgodnie z art.1 ustawy z dnia 16.11.2006 r. o opłacie skarbowej (Dz.U. 2006 nr 225 poz.1635 z późn. zmianami).

b) koniecznych tłumaczeń dokumentacji,

c) uzyskania w imieniu Poszkodowanego kserokopii dokumentacji urzędowej w wysokości wynikającej z faktury/rachunku wystawionych przez urząd,

d) uzyskania w imieniu Poszkodowanego kserokopii dokumentacji medycznej w wysokości wynikającej z faktury/rachunku wystawionych przez placówkę medyczną,

e) przekazu pocztowego, jeżeli Poszkodowany nie wskaże rachunku bankowego do przekazania środków finansowych, o których mowa w § 3 pkt 2,

7. W przypadku braku możliwości wyegzekwowania świadczeń odszkodowawczych, Zleceniobiorca oświadcza, iż nie obciąży Poszkodowanego kosztami prowadzenia sprawy (z wyłączeniem kosztów zawartych w § 3 pkt 6 a,b,c,d).

8. Świadczenia dla Poszkodowanego mogą być wypłacone w kilku transzach zgodnie z praktyką stosowaną przez towarzystwa ubezpieczeniowe.

9. Podjęcie przez Zleceniobiorcę sporu sądowego w imieniu Xxxxxxxxxxxxxx może nastąpić tylko po podpisaniu odpowiedniego aneksu do niniejszej umowy.

§ 4

1. Umowa zostaje zawarta na czas wyegzekwowania roszczeń odszkodowawczych z tytułu zdarzenia, o którym mowa w § 1 umowy.

2. Poszkodowany oświadcza, że od dnia podpisania niniejszej umowy i w czasie jej trwania nie powierzy (bez wcześniejszego uzgodnienia ze Zleceniobiorcą) innemu podmiotowi dochodzenia roszczeń odszkodowawczych wynikłych ze zdarzenia, o którym mowa w § 1 pkt 1, do czasu zakończenia dochodzenia roszczeń przez Zleceniobiorcę.

3. Poszkodowany zobowiązuje się, że bez zgody Zleceniobiorcy nie zawrze ugody lub porozumienia oraz nie dokona innych czynności związanych z realizacją roszczenia z podmiotem zobowiązanym do naprawienia szkody.

4. Poszkodowany oświadcza, że został poinformowany o warunkach roszczeń regresowych, w których zobowiązany do naprawienia szkody ma prawo dochodzić od sprawcy wypadku zwrotu wypłaconego odszkodowania (Ustawa z dnia 22.05.2003 r. o Ubezpieczeniach Obowiązkowych, art. 43).

5. Poszkodowany ma możliwość odstąpienia od niniejszej umowy w terminie 10 dni od jej zawarcia, zgodnie z przepisami art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw konsumentów (Dz. U. Nr 22, poz. 271 z późn. zmianami). Rozwiązanie niniejszej umowy może nastąpić wyłącznie w formie pisemnej.

6. W przypadku, gdy umowa zostanie rozwiązana przez Poszkodowanego po wysłaniu zgłoszenia szkody, Zleceniobiorcy przysługuje wynagrodzenie, o którym mowa w § 3.

7. Zleceniobiorca oświadcza, że bez pisemnej zgody Poszkodowanego, nie zawrze ugody związanej z wykonaniem niniejszej umowy.

§ 5

Poszkodowany oświadcza, iż wszelkie podane przez niego dane, potwierdzone czytelnym podpisem oraz informacje przekazane na żądanie Zleceniobiorcy są prawdziwe i ponosi pełną odpowiedzialność z tego tytułu.

§ 6

Reklamacje związane z wykonaniem umowy Poszkodowany może składać w formie listu poleconego na adres Zleceniobiorcy.

§ 7

Wszelkie zmiany umowy dla swej ważności wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.

§ 8

W kwestiach nieuregulowanych w niniejszej umowie stosuje się przepisy kodeksu cywilnego.

§ 9

Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Poszkodowany oświadcza, iż zgodnie z art. 24 ust. I ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyraża zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych zawartych w powyższej umowie oraz w innych dokumentach udostępnionych w celu jej realizacji przez administratora danych Centrum Obsługi Powypadkowej Codex Sp. z o.o. sp.k. z siedzibą w Rzeszowie, xx. Xxxxxxxxxxx 00. Jednocześnie oświadcza, że został poinformowany o prawie wglądu do swoich danych osobowych oraz prawie do ich poprawiania.

POSZKODOWANY/A

w imieniu ZLECENIOBIORCY

Xxx Xxxxxxxx

Czytelny podpis: poszkodowanego / rodziców / opiekunów prawnych / pełnomocnika

Xxxxx Xxxxx

Czytelny podpis