ZARZĄDZENIE NR 519/VII/17 BURMISTRZA NAMYSŁOWA

ZARZĄDZENIE NR 519/VII/17 BURMISTRZA NAMYSŁOWA

z dnia 5 października 2017r.

w sprawie wprowadzenia regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Radosne Przedszkolaki Gminy Namysłów” w Gminie Namysłów

Na podstawie art. 30 ust. 1, art.31 oraz art.33 ust.1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 446 z późn. zm.) oraz uchwały nr 606/VII/17 Rady Miejskiej w Namysłowie z dnia 26 stycznia 2017r. w sprawie zatwierdzenia realizacji projektu oraz wniesienia wkładu własnego do projektu pn. „Radosne Przedszkolaki Gminy Namysłów” nr projektu RPOP.09.01.03-16-0008/16 zarządzam co następuje:

§1

Wprowadzam regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Radosne Przedszkolaki Gminy Namysłów” stanowiący załącznik do niniejszego Zarządzenia.

§2

Wykonanie zarządzenia powierza się Naczelnikowi Wydziału Promocji i Rozwoju Urzędu Miejskiego w Namysłowie.

§3

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Zastępca Burmistrza

/-/ Xxxxx Xxxxxxxxxx

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie

„Radosne Przedszkolaki Gminy Namysłów” w Gminie Namysłów

§ 1

Informacje ogólne

1. Regulamin niniejszy określa zasady rekrutacji i uczestnictwa uczniów w projekcie

„Radosne Przedszkolaki Gminy Namysłów” w Gminie Namysłów.

2. Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

3. Projekt realizowany jest w ramach w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Opolskiego 2014-2020 współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego.

4. Realizatorem projektu jest Gmina Namysłów.

5. Biuro projektu mieści się w Gminie Namysłów, ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 3, 46-100 Namysłów.

6. Projekt realizowany jest w okresie od 2017-09-01 do 2019-02-28 w 11 Ośrodkach Wychowania Przedszkolnego: Przedszkole Integracyjne w Namysłowie, Przedszkole nr 1 w Namysłowie, Przedszkole nr 3 w Namysłowie, Przedszkole nr 4 w Namysłowie, Przedszkole nr 5 w Namysłowie, Przedszkole w Bukowie Śląskiej, Przedszkole w Smogorzowie (grupa dzieci ze Smogorzowa uczęszczających do przedszkola w Zespole Szkolno – Przedszkolnym w Głuszynie), Zespół Szkolno – Przedszkolny w Głuszynie, Zespół Szkolno – Przedszkolny w Jastrzębiu, Zespół Szkolno – Przedszkolny w Ligocie Książęcej, Zespół Szkolno – Przedszkolny w Smarchowicach Wielkich – dla których organem prowadzącym jest Gmina Namysłów.

7. Ilekroć poniżej jest mowa o:

a) Regulaminie – rozumie się przez to niniejszy Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Radosne Przedszkolaki Gminy Namysłów” w Gminie Namysłów;

b) Uczestnikach – rozumie się przez to 3-4 letnich przedszkolaków biorących udział w zajęciach dodatkowych realizowanych w ramach projektu;

c) Nauczycielach - należy przez to rozumieć nauczycieli/nauczycielki (w tym Dyrektorów) zatrudnionych w przedszkolach zakwalifikowanych do udziału w Projekcie.

§ 2

Cele i zakres wsparcia

1. Celem realizacji projektu jest podniesienie poziomu jakości wychowania przedszkolnego na terenie Gminy Namysłów poprzez doposażenie 11 Ośrodków Wychowania Przedszkolnego w sprzęt i pomoce dydaktyczne do realizacji zajęć w okresie 01.09.2017 – 30.11.2017; podniesienie kompetencji kluczowych u dzieci w wieku przedszkolnym poprzez realizację 460 h zajęć dodatkowych w okresie 01.09.2017 – 30.06.2018; wyrównanie szans edukacyjnych u dzieci w wieku przedszkolnym w tym o specjalnych potrzebach edukacyjnych poprzez realizację 2540 h zajęć dodatkowych w okresie 01.09.2017 – 30.06.2018. Celem jest także podniesienie kompetencji i umiejętności zawodowych 8 nauczycieli w ramach stosowania metod i form sprzyjających kształtowaniu kompetencji kluczowych oraz wyrównania stwierdzonych deficytów poprzez realizację w okresie 01.09.2017 – 28.02.2019 przez 5 osób studiów podyplomowych, przez 1 osobę szkolenia i kursu doskonalającego oraz udział 2 osób w kursach doskonalających.

2. Realizacja projektu nastąpi w roku szkolnym 2017/2018 oraz 2018/2019 i będzie obejmowała realizację zajęć dodatkowych/wsparcia dla nauczycieli.

§ 3

Zasady rekrutacji i kwalifikacji uczestników

1. Rekrutacja przedszkolaków do poszczególnych rodzajów zajęć odbywać się będzie we wrześniu 2017 roku w oparciu o niniejsze kryteria:

1.1 Podstawowe kryteria:

a) do udziału w projekcie uprawnione są wyłącznie dzieci 3-4 letnie przynależne do jednego z 11 Ośrodków Wychowania Przedszkolnego biorących udział w projekcie, prowadzonych przez Gminę Namysłów;

b) przedszkolaki rekrutowani będą na zajęcia zgodnie ze zdiagnozowanymi, w każdym z przedszkoli, ich indywidualnymi potrzebami, zainteresowaniami i predyspozycjami;

c) przedszkolaki mogą uczestniczyć w więcej niż jednej formie zajęć;

d) rekrutacja uwzględnia zasady polityki równych szans i równości płci.

1.2 Szczegółowe kryteria:

a) zajęcia rozwijające kompetencje społeczne: ustny test predyspozycji oraz opinia nauczyciela – rekrutowani do zajęć będą uczniowie o najlepszych wynikach;

b) zajęcia wyrównawcze (w tym indywidualne): ustny test predyspozycji – rekrutowane będą dzieci wytypowane przez nauczyciela, w tym dzieci posiadające stosowne opinie/orzeczenia o potrzebie indywidualnego wsparcia (udział wezmą dzieci o najgorszych wynikach);

c) pierwszeństwo udziału mają dzieci z grup defaworyzowanych ;

2. Rekrutacja nauczycieli do projektu odbędzie się w wrześniu 2017 r. w oparciu o następujące kryteria:

a) zatrudnienie w placówce biorącej udział w Projekcie (niezależnie od stopnia awansu zawodowego);

b) chęć udziału w Projekcie;

c) ilość szkoleń/kursów – udział w projekcie wezmą nauczyciele o małej ilości kwalifikacji w zakresie tematyki wsparcia z uwzględnieniem prowadzonych przez nich przedmiotów.

3. O zakwalifikowaniu do projektu w ramach procesu rekrutacji decyduje wypełnienie następujących warunków:

a) zgłoszenie uczestnictwa w projekcie (w przypadku dzieci 3-4 letnich poprzez podpisane przez opiekuna prawnego dziecka Deklaracji uczestnictwa w projekcie);

b) posiadanie statusu przedszkolaka Ośrodka Wychowania Przedszkolnego objętego projektem / status nauczyciela/nauczycielki zatrudnionych w Ośrodkach Wychowania Przedszkolnego zakwalifikowanych do udziału w Projekcie;

c) przeprowadzenie w przedszkolu rozpoznania indywidualnych potrzeb rozwojowych i edukacyjnych dziecka wskazujących na potrzebę udziału w określonych zajęciach dodatkowych.

4. Komisja rekrutacyjna dokona oceny oraz utworzy listę osób do poszczególnych działań oraz listę rezerwową.

5. O zakwalifikowaniu do projektu Dyrektor przedszkola powiadamia przedszkolaka i jego opiekuna prawnego. Powiadomienie winno być skuteczne i dokonane w sposób zwyczajowo przyjęty w danym przedszkolu w sprawach kontaktów z rodzicami dzieci.

6. W przypadku wolnych miejsc, po uzgodnieniu z Koordynatorem Projektu możliwe jest przeprowadzenie dodatkowej rekrutacji.

7. Prace zespołu rekrutacyjnego zostaną udokumentowane protokołem.

§ 4

Uczestnictwo w projekcie

1. Zajęcia dodatkowe przewidziane do przeprowadzenia odbywać się będą w Ośrodkach Wychowania Przedszkolnego, do których uczęszczają dzieci z zastosowaniem podziału na grupy.

2. Podział na grupy, szczegółowy harmonogram zajęć dodatkowych i jego zmiany Dyrektor przedszkola niezwłocznie przekazuje Koordynatorowi Projektu.

3. Po zakwalifikowaniu do projektu, dzieci mają obowiązek regularnego uczestnictwa w dodatkowych zajęciach.

4. Dzieci uczestniczą w dodatkowych zajęciach prowadzonych w ramach projektu nieodpłatnie.

5. Obecność na zajęciach sprawdzana będzie każdorazowo przez prowadzącego zajęcia poprzez sprawdzenie listy obecności.

6. Dłuższą nieobecność na zajęciach, tj. powyżej 5 dni roboczych, należy pisemnie usprawiedliwić u prowadzącego zajęcia. Pisemne usprawiedliwienie podpisane przez opiekuna prawnego dziecka dołącza się do dokumentacji projektowej.

7. W przypadku rezygnacji z uczestnictwa w projekcie w trakcie trwania zajęć, opiekun prawny uczestnika projektu zobowiązany jest niezwłocznie do złożenia pisemnego oświadczenia o tym fakcie wraz z podaniem przyczyny rezygnacji.

§ 5

Obowiązki nauczyciela

1. Uczestnik projektu, który otrzymał finasowanie kosztów studiów podyplomowych/kursów/szkoleń zobowiązany jest do:

a) Podjęcia nauki w zakresie, terminie i u organizatora wg złożonego wniosku;

b) Regularnego uczestnictwa w studiach/kursach/szkoleniach, systematycznego realizowania programu wsparcia i przestrzegania regulaminu obowiązującego u organizatora;

c) Pokrycia innych kosztów związanych z kontynuacją wsparcia x.xx. dojazdów na zajęcia, zakwaterowania i wyżywienia;

d) Przedstawienia zaświadczenia potwierdzającego kontynuowanie studiów na kolejnych semestrach oraz przedstawienia dyplomu ukończenia studiów/kursów/szkoleń;

e) Niezwłocznego poinformowania o wszelkich zmianach w terminach odbywania studiów/kursów/szkoleń;

f) Przedstawienia, na każdorazowe wezwanie zaświadczenia potwierdzającego kontynuowanie nauki;

g) Zwrotu całości przekazanej kwoty finansowania ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w przypadku nieukończenia lub przerwania nauki z winy uczestnika.

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE

Ja niżej podpisany(a)

…………………….............................................…………………………………….…….. (imię i nazwisko)

deklaruję wolę uczestnictwa w projekcie „Radosne Przedszkolaki Gminy Namysłów” nr RPOP.09.01.03-16-0008/16 realizowanym przez Gminę Namysłów w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa opolskiego, Poddziałanie

9.1.3 Wsparcie edukacji przedszkolnej, współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej, w okresie 01.09.2016-28.02.2019.

Jednocześnie oświadczam iż, spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie.

Ponadto oświadczam, iż zostałem pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.

…..………………………………………	……………………………………
miejscowość i data	czytelny podpis

OŚWIADCZENIE PERSONELU PROJEKTU

Ja, niżej podpisany/a …...........................................................................................................................

w związku z podjęciem pracy w ramach projektu: „Radosne Przedszkolaki Gminy Namysłów” świadom/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, iż na dzień składania niniejszego oświadczenia:

1. nie jestem zatrudniony w instytucji uczestniczącej w realizacji PO na podstawie stosunku pracy1

2. jestem zatrudniony w instytucji uczestniczącej w realizacji PO na podstawie stosunku pracy, jednak nie zachodzi konflikt interesów lub podwójne finansowanie2

3. nie jestem osobą prawomocnie skazaną za przestępstwo przeciwko mieniu, przeciwko obrotowi gospodarczemu, przeciwko działalności instytucji państwowych oraz samorządu terytorialnego, przeciwko wiarygodności dokumentów lub za przestępstwo skarbowe

4. moje obciążenie wynikające z zaangażowania zawodowego nie wyklucza możliwości prawidłowej i efektywnej realizacji wszystkich powierzonych zadań

5. moje łączne zaangażowanie zawodowe, niezależnie od formy zaangażowania, w realizację wszystkich projektów finansowanych z funduszy strukturalnych i FS oraz działań finansowanych z innych źródeł, w tym środków własnych beneficjenta i innych podmiotów, nie przekracza 276 godzin miesięcznie

6. zobowiązuję się do prowadzenia miesięcznej ewidencji godzin i czasu pracy potwierdzającej moje zaangażowanie w niniejszym projekcie i przekazywania ewidencji każdorazowo Beneficjentowi

7. zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Beneficjenta o każdej zmianie w zakresie złożonego oświadczenia

…..………..………..……… .....................................................

CZYTELNY PODPIS MIEJSCOWOŚĆ I DATA

1 Jako instytucję uczestniczącą w realizacji PO rozumie się IZ PO lub instytucję, do której IZ PO delegowała zadania związane z zarządzaniem PO

2 Konflikt interesów jest rozumiany jako naruszenie zasady bezinteresowności i bezstronności, tj. w szczególności: przyjmowanie jakiejkolwiek formy zapłaty za wykonywanie zadań mających związek lub kolidujących ze stanowiskiem służbowym, podejmowanie dodatkowego zatrudnienia lub zajęcia zarobkowego mogącego mieć negatywny wpływ na sprawy prowadzone w ramach obowiązków służbowych, prowadzenie szkoleń, o ile mogłoby to mieć negatywny wpływ na bezstronność prowadzenia spraw służbowych.

DANE PERSONELU PROJEKTU W RAMACH PROJEKTU

„Radosne Przedszkolaki Gminy Namysłów”

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

Imię

Nazwisko

Kraj

PESEL

Pracodawca

Forma zaangażowania (stosunek pracy, kontrakt, samozatrudnienie, umowa zlecenie, umowa o dzieło)

Okres zaangażowania w projekcie

Wymiar czasu pracy

Liczba godzin pracy w miesiącu

Stanowisko

….………………………… …………………………….

Miejscowość, data /podpis/

…………………………… …………………………

(oznaczenie placówki) (miejscowość i data)

Pan/ Pani

………………………………………… Nauczyciel w

…………………………………………

Działając na podstawie art. 35 a ustawy z dnia 26 stycznia 1982r. – Xxxxx Xxxxxxxxxxx (tekst jedn.: Dz. U. z 2016r. poz.1379) w związku z realizacja projektu finansowanego ze środków pochodzących z budżetu Unii Europejskiej pn. „Radosne Przedszkolaki Gminy Namysłów”, przydzielam Pani/Panu prowadzenie zajęć

………………………………………………………………..…………………………………. w wymiarze …………. godzin do zrealizowania w okresie od ……………………. 2017r. do czerwca 2018r.

Ponadto informuję, że wynagrodzenie za jedną godzinę zajęć będzie ustalane według zasad obowiązujących przy określaniu wynagrodzenia za godzinę ponadwymiarową wg stawki Pani/Pana osobistego zaszeregowania – tj zł.

Wynagrodzenie wypłacane będzie z dołu w ostatnim dniu miesiąca za miesiąc poprzedni.

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE

Ja niżej podpisany(a)

………………………………………………………….……...................................….……….. będąc prawnym opiekunem niepełnoletniego uczestnika projektu:

……………………………………………………….............................................……………. (imię i nazwisko dziecka)

deklaruję w imieniu niepełnoletniego uczestnika wolę uczestnictwa w projekcie

„Radosne Przedszkolaki Gminy Namysłów” nr RPOP. 09.01.03-16-0008/16 realizowanym przez Gminę Namysłów w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa opolskiego, Poddziałanie 9.1.3 Wsparcie edukacji przedszkolnej, współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej, w okresie 01.09.2017r. - 28.02.2019r.

Jednocześnie oświadczam iż uczestnik spełnia kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie.

Ponadto oświadczam, iż zostałem pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.

…..………………………………………	……………………………………
miejscowość i data	czytelny podpis

Załącznik nr 7 do umowy

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU3

W związku z przystąpieniem do projektu pn. Radosne Przedszkolaki Gminy Namysłów oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:

1) administratorem moich danych osobowych w odniesieniu do zbioru centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych jest Minister Rozwoju, z siedzibą w Warszawie, przy Pl. Trzech Krzyży 3/5;

2) administratorem moich danych osobowych w odniesieniu do zbioru Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Opolskiego 2014-2020 jest Marszałek Województwa Opolskiego z siedzibą w Opolu 45-082, ul. Xxxxxxxxxx 00, Urząd Marszałkowski Województwa Opolskiego,

3) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. 2015 r. poz. 2135 ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Opolskiego 2014-2020 na podstawie:

w odniesieniu do zbioru Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Opolskiego 2014- 2020:

a) art. 54 ust. 2, art. 59 ust. 1, art. 65, art. 74 ust 1 i 3, art. 115, art. 122 , art. 125 ust. 2. lit d), oraz art. 125 ust 4 lit a), art. 125 ust 5 i 6 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego I Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Xxxxxxxxxx oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 oraz jego załącznikiem XIII (Kryteria desygnacji) - punkt 3.A.iv;

b) art. 5 oraz art. 19 ust. 4 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego I Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 wraz z załącznikiem I i II do tego rozporządzenia;

c) art. 9 ust. 2, art. 22, 23, 24 i 26 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. z 2014 poz. 1146 ze zm.);

W odniesieniu do zbioru centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów

operacyjnych:

a. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu

3 Wzór może być modyfikowany przez Instytucję Zarządzającą poprzez dodanie elementów określonych dla deklaracji uczestnictwa w projekcie, przy czym wymagane jest aby uczestnik złożył odrębne podpisy na deklaracji i oświadczeniu.

Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające Rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006;

b. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego Rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006;

c. rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (EU) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi;

d. ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 (Dz. U. z 2014 poz. 1146 ze zm.);

4) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu „Radosne Przedszkolaki Gminy Namysłów”, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Opolskiego 2014-2020 (RPO WO);

5) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej – Wojewódzki Urząd Pracy w Opolu, ul. Xxxxxxxxx 00x 00-000 Xxxxx, beneficjentowi realizującemu projekt - Gmina Namysłów ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 3 46-100 Namysłów oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym badanie ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej lub innego podmiotu który zawarł porozumienie z Powierzającym lub Instytucją Pośredniczącą na realizację ewaluacji. Moje dane osobowe mogą zostać również udostępnione specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Powierzającego lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach RPO WO;

6) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna

z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu;

7) w ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji;

8) w ciągu 12 miesięcy od rozpoczęcia działalności gospodarczej przekażę informację o liczbie

utworzonych miejscach pracy4.

9) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

…..………………………………………	……………………………………………
MIEJSCOWOŚĆ I DATA	CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU*

4 Dotyczy przyznania jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej.

* W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.

Dane uczestników projektów „Radosne Przedszkolaki Gminy Namysłów”, którzy otrzymują wsparcie w ramach EFS

	Lp.	Nazwa
Dane uczestnika	1	Imię
	2	Nazwisko
	3	Płeć
	4	Wiek w chwili przystępowania do projektu
	5	PESEL
	6	Nazwa instytucji
	7	Wykształcenie:
		brak/podstawowe/gimnazjalne/ponadgimnaz jalne/pomaturalne/wyższe
Dane kontaktowe	8	Ulica
	9	Nr domu
	10	Nr lokalu
	11	Miejscowość
	12	Obszar (miejski/wiejski)
	13	Kod pocztowy
	14	Województwo
	15	Powiat
	16	Telefon stacjonarny
	17	Telefon komórkowy
	18	Adres poczty elektronicznej (e-mail)

PROSZĘ O CZYTELNE WYPEŁNIENIE DANYCH UCZNIA – UCZESTNIKA PROJEKTU

……………………………….. ……………………………….

(miejscowość, data) (podpis uczestnika)