OWU 16. 1. 2024
1 / 113
OWU 16. 1. 2024
Ogólne Warunki Ubezpieczenia na Życie
mojaSimplea 1.0
2 / 113
OWU 16. 1. 2024
Index
strona | |
3 | |
4 | |
4 | |
5 | |
7 | |
7 | |
7 | |
7 | |
8 | |
8 | |
8 | |
9 | |
9 | |
10 | |
11 | |
48 | |
49 | |
Załącznik nr 2 - Tabela operacji | 56 |
Załącznik nr 3 - Tabela metod leczenia specjalistycznego | 73 |
Załącznik nr 4 - Tabela norm oceny procentowej Trwałego uszczerbku na zdrowiu | 74 |
Załącznik nr 5 - Assistance dla Ubezpieczonego | 110 |
3 / 113
OWU 16. 1. 2024
Informacja o istotnych postanowieniach
Ogólnych Warunków Ubezpieczenia na życie mojaSimplea 1.0
RODZAJ INFORMACJI | NUMER ZAPISU Z WZORCA UMOWNEGO |
1. Przesłanki wypłaty | §10 |
odszkodowania i innych świadczeń | §11 §12 ust. 1,2,4,5; |
§14 (1) C, D; (2) C, D; (3) C,D;(4) C,D; (5) C,D; (6) C,D; (7) C,D; (8) C,D; (9) C,D; (10) C,D; (11) C,D; (12) C,D; (13) | |
C,D; (14) C,D; (15) C,D; (16) C,D; (17) C,D; (18) C,D; (19) C,D; (20) C,D; (21) C,D; (22) C,D; (23) C,D; (24) C,D; (25) | |
C,D; (26) C,D; (27) C,D; (28) C,D; (29) C,D; (30) C,D; (31) C,D; (32) C,D; (33) C,D; (34) C,D; (35) C,D; (36) C,D; | |
(37) C; | |
2. Ograniczenia | §12 ust. 3; |
oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń | §13 §14 (1) F; (2) F; (3) F;(4) F; (5) F; (6) F; (7) F; (8) F; (9) F; (10) F; (11) F; (12) F; (13) F; (14) F; (15) F; (16) F; (17) F; (18) F; (19) F; (20) F; (21) F; (22) F; (23) F; (24) F; (25) F; (26) F; (27) F; (28) F; (29) F; (30) F; (31) F; (32) F; (33) F; |
uprawniające do odmowy | (34) F; (35) F; (36) F; (37) F |
wypłaty odszkodowania i | |
innych świadczeń lub ich | |
obniżenia |
4 / 113
OWU 16. 1. 2024
§ 1. Postanowienia ogólne
1. Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia na Życie mojaSimplea 1.0, zwane dalej OWU, mają zastosowanie do Umowy ubezpieczenia zawieranej pomiędzy:
Ubezpieczyciel = Simplea
Simplea to Ubezpieczyciel zapewniający ochronę ubezpieczeniową.
Nazwa
Siedziba główna Numer identyfikacyjny Rejestracja
Simplea pojišťovna, a.s.
Xxxxxx Xxxx, Xxxxxxx 0000 / 0x, 000 00, Xxxxx, Xxxxxxxxx Xxxxxx 07880014
zarejestrowana w Rejestrze Handlowym prowadzonym przez Sąd Miejski w Pradze, sygnatura akt B 24193
i
Ubezpieczający
to osoba fizyczna w wieku od dnia ukończenia 18. roku życia do dnia poprzedzającego dzień ukończenia 65. roku życia, która zawiera Umowę ubezpieczenia i opłaca składkę. Ubezpieczający jest jednocześnie Ubezpieczonym, którego życie i zdrowie jest przedmiotem tego ubezpieczenia, z zastrzeżeniem postanowień dotyczących możliwości objęcia ochroną ubezpieczeniową również Współubezpieczonych. Ubezpieczający może być stroną tylko jednej Umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszych OWU.
2. Do Umów ubezpieczenia zawartych na podstawie niniejszych OWU stosuje się prawo polskie.
3. Za zgodą Ubezpieczającego do Umowy ubezpieczenia mogą być wprowadzone postanowienia dodatkowe lub odmienne od ustalonych w niniejszych OWU.
4. W sprawach nieuregulowanych w niniejszych OWU mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego, ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej oraz inne właściwe przepisy prawa.
5. Powództwo o roszczenia wynikające z Umowy ubezpieczenia można wytoczyć przed sądem właściwym według przepisów o właściwości ogólnej bądź sądem właściwym dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego, Uposażonego, spadkobiercy Ubezpieczonego lub spadkobiercy Uposażonego.
§ 2. Przedmiot i zakres ubezpieczenia
1. Przedmiotem ubezpieczenia jest życie i zdrowie Ubezpieczonego oraz następujących Współubezpieczonych: Współmałżonek, Partner, Dziecko, Rodzic, Rodzic Współmałżonka lub Partnera.
2. W ramach Umowy ubezpieczenia Simplea udziela ochrony ubezpieczeniowej w zakresie ryzyk ubezpieczeniowych wybranych przez Ubezpieczającego.
§ 3. Definicje – aby wzajemnie się zrozumieć
1. Pojęcia użyte w niniejszych OWU oznaczają:
Choroba stwierdzona przez lekarza reakcja organizmu na działanie czynnika chorobotwórczego, prowadząca do zaburzeń czynnościowych, zmian organicznych w tkankach, narządach, układach lub całym ustroju. Dziecko własne lub przysposobione dziecko Ubezpieczonego, które w chwili zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego nie ukończyło 18. roku życia. Oferta przygotowana przez Simplea na podstawie Wniosku wiążąca propozycja zawierająca warunki na jakich Umowa ubezpieczenia zostanie zawarta. Okres karencji okres liczony od Początku ubezpieczenia, w którym odpowiedzialność Simplea z tytułu Zdarzeń ubezpieczeniowych jest wyłączona. W przypadku podwyższenia Sumy ubezpieczenia w Okresie ubezpieczenia, nowy Okres karencji stosuje się do podwyższonej części Sumy ubezpieczenia od dnia zaistnienia takiej zmiany. Okres ubezpieczenia czas trwania odpowiedzialności Simplea w stosunku do Ubezpieczonego. Miesiąc polisowy miesiąc rozpoczynający się z dniem wskazanym w Polisie jako Początek ubezpieczenia, a następnie w tym samym dniu każdego kolejnego miesiąca, a w przypadku braku takiego dnia w danym miesiącu - w ostatnim dniu tego miesiąca. Nieszczęśliwy wypadek nagłe zdarzenie, niespodziewane i wywołane przyczyną zewnętrzną, mające źródło poza organizmem człowieka, w wyniku którego osoba, wbrew swojej woli, utraciła życie lub doznała uszczerbku na zdrowiu. Konsekwencje zdrowotne przeciążenia, nadmiernego wysiłku, dźwigania lub przewrócenia nie są uznawane za wypadek. Partner osoba, która ukończyła 18. rok życia, ale nie ukończyła 70. roku życia, która w Okresie ubezpieczenia pozostaje z Ubezpieczonym w nieformalnym związku, prowadzi z nim wspólne gospodarstwo domowe, nie pozostaje w związku małżeńskim z osobą trzecią i nie jest z nim spokrewniona, pod warunkiem, że Ubezpieczony w dniu zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego nie pozostaje w związku małżeńskim z osobą trzecią, a imię, nazwisko i inne wymagane dane Partnera zostały zgłoszone do Simplea. W trakcie trwania Umowy ubezpieczenia, w tym samym czasie może być tylko jedna osoba wskazana jako Partner. Początek ubezpieczenia data wskazana w Polisie jako początek okresu ubezpieczenia. Przez Początek ubezpieczenia rozumie się dzień następujący po dniu zawarcia Umowy ubezpieczenia lub inną datę wskazaną przez Ubezpieczającego we Wniosku o ile jest to data późniejsza aniżeli data zawarcia Umowy ubezpieczenia. Polisa dokument potwierdzający zawarcie Umowy ubezpieczenia lub jej zmianę, określający między innymi zakres udzielanej ochrony i inne informacje określone prawem. Rocznica polisy każda rocznica daty wskazanej w Polisie jako Początek ubezpieczenia, przy czym, jeżeli Rocznica polisy przypada na dzień 29 lutego, a w danym roku nie ma takiej daty, Rocznicą polisy jest ostatni dzień lutego w danym roku kalendarzowym. |
Rodzic bezpośredni wstępny, matka lub ojciec Ubezpieczonego lub osoba, która przysposobiła Ubezpieczonego. Rodzice Współmałżonka lub Partnera bezpośredni wstępny, matka lub ojciec Współmałżonka lub Partnera Ubezpieczonego lub osoba, która przysposobiła Współmałżonka lub Partnera Ubezpieczonego. Rok polisowy roczny okres pomiędzy kolejnymi Rocznicami polisy. Pierwszy Rok polisowy rozpoczyna się w dniu wskazanym w Polisie jako Początek ubezpieczenia i kończy się w dniu poprzedzającym kolejną Rocznicę polisy. Suma ubezpieczenia kwota określona w Polisie, stanowiąca górną granicę odpowiedzialności Simplea w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego objętego zakresem ubezpieczenia. Szpital działający zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa na terytorium Europejskiego Obszaru Gospodarczego, Szwajcarii, Wielkiej Brytanii, Stanów Zjednoczonych Ameryki, Kanady, Nowej Zelandii, Australii, Japonii i Korei Południowej, zakład lecznictwa zamkniętego, którego zadaniem jest świadczenie całodobowej opieki medycznej, leczenie i wykonywanie zabiegów chirurgicznych przez wykwalifikowaną kadrę pielęgniarską i lekarską. Za szpital nie uznaje się: ośrodka pomocy społecznej, ośrodka dla psychicznie chorych, hospicjum, oddziału szpitalnego i pododdziału leczenia nerwic, ośrodka leczenia uzależnień, w szczególności od alkoholu, narkotyków lub leków, ośrodka sanatoryjnego, ośrodka wypoczynkowego, ośrodka uzdrowiskowego lub szpitala rehabilitacyjnego, oddziału lub ośrodka rehabilitacyjnego. Umowa ubezpieczenia umowa zawarta na podstawie niniejszych OWU pomiędzy Simplea a Ubezpieczającym, określająca prawa i obowiązki obu stron względem siebie. Uposażony wskazana przez Ubezpieczonego osoba fizyczna, prawna lub jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, której w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego przewidzianego w Umowie ubezpieczenia Simplea wypłaca świadczenie. Uprawniony Uposażony lub Ubezpieczony lub podmiot wskazany w niniejszych OWU. Wniosek wniosek o zawarcie Umowy ubezpieczenia na życie składany przez Ubezpieczającego zawierający informacje niezbędne do przygotowania przez Simplea Oferty zawarcia Umowy ubezpieczenia, przedkładany w formie elektronicznej. Współmałżonek osoba, która pozostaje w związku małżeńskim z Ubezpieczonym i która nie pozostaje w separacji z Ubezpieczonym w dniu zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego. Zdarzenie ubezpieczeniowe zdarzenie, którego zajście objęte jest odpowiedzialnością Simplea na podstawie niniejszych OWU i Umowy ubezpieczenia. |
§ 4. Zawarcie umowy
1. Oferta zawarcia Umowy ubezpieczenia przygotowywana jest przez Simplea na podstawie Wniosku prawidłowo złożonego przez Ubezpieczającego, za pośrednictwem systemu Simplea.
2. Integralną częścią Wniosku są odpowiedzi na pytania, dotyczące stanu zdrowia Ubezpieczonego oraz innych warunków istotnych dla ustalenia zakresu ubezpieczenia. Ubezpieczony zobowiązany jest podać do wiadomości Simplea wszystkie znane sobie okoliczności, o które Simplea pytała we Wniosku lub w innych dokumentach przed zawarciem Umowy ubezpieczenia.
3. Simplea ma prawo nie zaakceptować Wniosku o zawarcie Umowy ubezpieczenia i odmówić zawarcia Umowy ubezpieczenia. Brak przedłożenia Oferty traktuje się jako odmowę zawarcia Umowy ubezpieczenia przez Simplea.
4. Przed zawarciem Umowy ubezpieczenia, oprócz Oferty Simplea przekaże Ubezpieczającemu OWU jak również wszelkie dokumenty i informacje wymagane przepisami prawa w związku z zawarciem Umowy ubezpieczenia.
5. Oferta jest ważna przez 60 dni od dnia jej doręczenia Ubezpieczającemu, jeżeli nie nastąpiła zmiana informacji przekazanych Simplea (w szczególności dotyczących stanu zdrowia Ubezpieczonego) i może zostać zaakceptowana przez Ubezpieczającego wyłącznie poprzez opłacenie pierwszej składki ubezpieczeniowej zgodnie z instrukcjami wskazanymi w Ofercie.
6. Za dzień opłacenia pierwszej składki ubezpieczeniowej o której mowa w § 4 pkt 5 OWU, uważa się dzień wpływu składki w pełnej wysokości określonej w Ofercie na rachunek bankowy Simplea.
7. Umowa ubezpieczenia zostaje zawarta w dniu opłacenia składki, o którym mowa w § 4 pkt 6 OWU.
8. Po zawarciu Umowy ubezpieczenia Simplea niezwłocznie wystawi Polisę, w której wskaże datę zawarcia Umowy ubezpieczenia wraz z datą Początku ubezpieczenia.
9. Jeżeli pierwsza składka ubezpieczeniowa nie zostanie opłacona w terminie wskazanym w Ofercie lub najpóźniej w terminie ważności Oferty oraz w wysokości wskazanej w Ofercie, Umowa ubezpieczenia nie zostanie zawarta.
§ 5. Czas trwania umowy
1. Umowa ubezpieczenia zawierana jest na okres jednego roku od Początku ubezpieczenia i ulega automatycznemu przedłużeniu na kolejny Rok polisowy, jeżeli żadna ze stron nie złoży oświadczenia o nieprzedłużaniu Umowy ubezpieczenia najpóźniej na 30 dni przed Rocznicą polisy.
2. Umowa ubezpieczenia może zostać przedłużona na dowolną liczbę Lat polisowych, nie dłużej jednak niż do pierwszej Rocznicy polisy przypadającej po ukończeniu przez Ubezpieczonego 65. roku życia.
§ 6. Zmiana umowy
1. Ubezpieczający może, za zgodą Simplea, zmienić zakres ubezpieczenia w ramach niniejszych OWU w trakcie trwania Umowy ubezpieczenia.
2. Simplea potwierdza w Polisie zmianę zakresu ubezpieczenia wraz z terminem początku jego obowiązywania oraz wysokością składki.
§ 7. Rozwiązanie umowy
1. Ochrona ubezpieczeniowa wygasa, a Umowa ubezpieczenia ulega rozwiązaniu:
a. z upływem okresu, na jaki została zawarta, jeżeli jedna ze stron złoży oświadczenie o nieprzedłużaniu Umowy ubezpieczenia na kolejny okres na co najmniej 30 dni przed Rocznicą polisy,
b. z dniem śmierci Ubezpieczonego,
c. z upływem okresu wypowiedzenia,
d. z dniem odstąpienia od Umowy ubezpieczenia przez Ubezpieczającego,
e. w ostatnim dniu Miesiąca polisowego, za który została opłacona w całości składka wraz z upływem dodatkowego terminu wskazanego w wezwaniu do zapłaty składki,
f. z chwilą ukończenia przez Ubezpieczonego 65. roku życia - w pierwszą Rocznicę polisy następującą po ukończeniu przez Ubezpieczonego
65. roku życia.
3. Ubezpieczający może odstąpić od Umowy ubezpieczenia w terminie 30 dni od dnia jej zawarcia.
4. Odstąpienie od Umowy ubezpieczenia i jej wypowiedzenie nie zwalnia Ubezpieczającego z obowiązku zapłaty składki za okres udzielanej przez Simplea ochrony ubezpieczeniowej.
5. W przypadku odstąpienia od Umowy ubezpieczenia Ubezpieczającemu przysługuje zwrot składki za niewykorzystany Okres ubezpieczenia.
§ 8. Płatność składki
1. Ubezpieczający zobowiązany jest do opłacenia składki w wysokości określonej w Polisie.
2. Składka płatna jest miesięcznie, w terminach określonych w Polisie.
3. Ubezpieczający zobowiązany jest opłacić każdą kolejną składkę do ostatniego dnia Miesiąca polisowego poprzedzającego Miesiąc polisowy, za który składka jest należna.
4. Wysokość składki zależy od: wieku Ubezpieczonego, zakresu ubezpieczenia oraz wysokości Sumy ubezpieczenia.
5. Za dzień zapłaty składki uważa się dzień wpływu składki na rachunek bankowy Simplea w wysokości określonej w Polisie.
6. W przypadku zmiany wysokości składki na kolejny Rok polisowy w związku ze zmianą wieku Ubezpieczonego, Simplea przekaże Polisę najpóźniej na 30 dni przed Rocznicą polisy, po której obowiązywała będzie zmieniona składka.
§ 9. Skutki nieopłacenia składki
1. Składkę uważa się za nieopłaconą, gdy:
a. kwota wpłaconej składki jest niższa od składki należnej,
b. składka nie została opłacona i nie wpłynęła na właściwy rachunek wskazany przez Simplea w Ofercie lub Polisie,
c. składka nie została zapłacona w terminie określonym w Ofercie lub Polisie.
2. Jeżeli pierwsza składka nie zostanie opłacona w pełnej wysokości i w terminie wskazanym w Ofercie, Umowa ubezpieczenia nie zostanie zawarta.
3. Jeżeli pierwsza składka została opłacona w wysokości niższej niż wskazana w Ofercie lub po upływie terminu wskazanego w Ofercie, Umowa ubezpieczenia nie zostanie zawarta a Simplea zwróci składkę.
4. W przypadku niezapłacenia kolejnej składki w całości lub w części w terminie wskazanym w Polisie odpowiedzialność Simplea ustaje z ostatnim dniem Miesiąca polisowego, za który składka była opłacona w całości. W celu przywrócenia ochrony ubezpieczenia z początkiem kolejnego Miesiąca polisowego Simplea wezwie Ubezpieczającego do zapłacenia zaległej składki lub jej części, wskazując w wezwaniu co najmniej
7-dniowy dodatkowy termin na dokonanie płatności składki oraz informując o konsekwencjach niezapłacenia składki w dodatkowym terminie, tj.:
a. ustaniu odpowiedzialności Simplea z ostatnim dniem Miesiąca polisowego, za który opłacona była składka,
b. uznania Umowy ubezpieczenia za wypowiedzianą przez Ubezpieczającego z końcem Miesiąca polisowego, za który opłacona była składka.
5. W przypadku otrzymania przez Simplea składki w niepełnej wysokości lub po terminie wskazanym w wezwaniu, Simplea dokona zwrotu składki.
6. Postanowienia pkt 4 powyżej stosuje się w szczególności w przypadku nieopłacenia składki w pełnej wysokości, gdy składka ulega podwyższeniu w związku z osiągnięciem przez Ubezpieczonego określonego wieku.
§ 10. Ustalenie i wypłata świadczeń
1. Świadczenie jest ustalane i wypłacane przez Simplea na podstawie złożonego zgłoszenia o Zdarzeniu ubezpieczeniowym w przypadkach określonych w Umowie ubezpieczenia.
2. Uprawniony zgłaszający Zdarzenie ubezpieczeniowe zobowiązany jest dołączyć do zgłoszenia wszystkie wskazane przez Simplea dokumenty potwierdzające zajście Zdarzenia ubezpieczeniowego i potwierdzające tożsamość Uprawnionego (dwie strony dowodu osobistego) oraz inne dokumenty niezbędne do ustalenia zasadności i wysokości świadczenia, w tym dokumenty, o których mowa w § 12 OWU, o ile ma zastosowanie.
4. Świadczenie jest wypłacane przez Simplea w terminie 30 dni od dnia otrzymania zgłoszenia o Zdarzeniu ubezpieczeniowym.
5. Jeżeli wyjaśnienie okoliczności koniecznych do ustalenia prawa do świadczenia lub jego wysokości okaże się niemożliwe w terminie wskazanym w pkt 4 powyżej, Simplea wypłaci świadczenie w terminie 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie
tych okoliczności było możliwe. Bezsporną część świadczenia Simplea wypłaca w terminie 30 dni od dnia otrzymania zgłoszenia Zdarzenia ubezpieczeniowego.
6. Jeżeli Simplea nie wypłaci świadczenia w terminach określonych w pkt 4-5, Simplea zawiadamia pisemnie osobę zgłaszającą Zdarzenie ubezpieczeniowe o przyczynach niemożności zaspokojenia roszczeń w całości lub w części, a także wypłaca Uprawnionemu bezsporną część świadczenia wraz z pouczeniem o możliwości dochodzenia roszczeń na drodze sądowej.
7. Za datę wypłaty świadczenia uważa się datę wpłaty świadczenia na rachunek bankowy Uprawnionego, w wysokości ustalonej w toku postępowania prowadzonego przez Simplea. Kwota należnego świadczenia wypłacana jest w PLN na rachunek bankowy wskazany przez Uprawnionego. W sytuacji, kiedy Uprawniony wskaże rachunek bankowy poza Polską, koszty związane z przelewem ponosi Uprawniony.
8. Jeżeli Ubezpieczający i Uprawniony są tą samą osobą, a na dzień ustalenia wysokości świadczenia istnieją jakiekolwiek zaległości z tytułu opłacania składek z tytułu Umowy ubezpieczenia, Simplea pomniejszy świadczenie o wartość zaległości z tytułu opłacania składek wraz z należnymi odsetkami.
9. W przypadku, gdy wymagane dokumenty niezbędne do ustalenia świadczenia sporządzone zostały w języku innym niż polski, Simplea może zwrócić się do Uprawnionego o dostarczenie dokumentów przetłumaczonych na język polski przez tłumacza przysięgłego. Koszt tłumaczenia ponosi Uprawniony.
10. Roszczenia z tytułu Umowy ubezpieczenia przedawniają się w terminach wskazanych w odpowiednich przepisach prawa.
§ 11. Uposażony
1. Ubezpieczony może wskazać jednego lub więcej Uposażonych do otrzymania świadczenia z tytułu jego śmierci, zarówno przed zawarciem, jak i w każdym czasie trwania Umowy ubezpieczenia.
2. W każdym czasie trwania Umowy ubezpieczenia Ubezpieczony ma prawo zmienić lub odwołać wskazanych Uposażonych.
3. Jeżeli Ubezpieczony wskazał więcej niż jednego Uposażonego, świadczenie zostanie wypłacone Uposażonym w wysokości wynikającej ze wskazania procentowego udziału w świadczeniu. Jeżeli Ubezpieczony nie wskazał udziału tych osób w świadczeniu lub wskazał udziały, których suma nie stanowi 100% świadczenia, przyjmuje się, że udziały tych osób w świadczeniu są równe.
4. Ubezpieczony składa do Simplea wniosek o wskazanie lub zmianę Uposażonego. Simplea jest związana dokonaną zmianą od dnia następnego po dniu złożenia wniosku do Simplea. Wskazanie nowego Uposażonego bez określenia jego udziału w świadczeniu skutkuje tym, że uznaje się, że udziały wszystkich Uposażonych są równe.
5. Jeżeli Uposażony umyślnie przyczynił się do śmierci Ubezpieczonego lub zmarł przed śmiercią Ubezpieczonego, świadczenie mu nie przysługuje.
6. W przypadku, gdy Ubezpieczony wskazał kilku Uposażonych, a niektórzy spośród nich zmarli przed śmiercią Ubezpieczonego lub utracili prawo do świadczenia, wówczas przypadająca im część świadczenia zostaje rozdzielona pomiędzy pozostałych Uposażonych proporcjonalnie do ich udziału w świadczeniu. Jeżeli Ubezpieczony nie wskazał Uposażonego albo gdy wszyscy Uposażeni zmarli przed śmiercią Ubezpieczonego
lub utracili prawo do świadczenia, wówczas świadczenie przysługuje członkom rodziny Ubezpieczonego według kolejności pierwszeństwa: 1) Współmałżonek w całości; 2) Dzieci w częściach równych; 3) Rodzice w częściach równych; 4) inni ustawowi spadkobiercy Ubezpieczonego w częściach równych.
§ 12. Okres karencji w Umowie ubezpieczenia
1. Jeżeli Zdarzenie ubezpieczeniowe wystąpiło w Okresie karencji, a na rzecz Ubezpieczonego była zawarta inna umowa ubezpieczenia na życie przed zawarciem Umowy ubezpieczenia z Simplea, Simplea uwzględni czas trwania tej umowy ubezpieczenia w Okresie karencji, jeżeli spełnione są następujące warunki:
a. koniec poprzedniej umowy ubezpieczenia przypadał w okresie nie dłuższym niż 31 dni przed datą początku Umowy ubezpieczenia z Simplea,
b. Zdarzenie ubezpieczeniowe, które wystąpiło, było objęte poprzednią umową ubezpieczenia,
c. Choroba lub jej objawy lub Nieszczęśliwy wypadek związany ze Zdarzeniem ubezpieczeniowym wystąpiły po zawarciu Umowy ubezpieczenia z Simplea.
a. objęcie Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu umowy ubezpieczenia na życie zawartej z innym niż Simplea ubezpieczycielem i zawierającej w swoim zakresie ryzyko ubezpieczeniowe, w odniesieniu, do którego należy skrócić Okres karencji w Umowie ubezpieczenia,
b. datę odstąpienia lub rozwiązania umowy ubezpieczenia na życie zawartej z ubezpieczycielem innym niż Simplea,
c. wysokość świadczenia z tytułu ryzyka objętego ubezpieczeniem w umowie ubezpieczenia na życie zawartej z ubezpieczycielem innym niż Simplea, w odniesieniu, do którego należy skrócić Okres karencji w Umowie ubezpieczenia.
3. W przypadku skrócenia Okresu karencji odpowiedzialność Simplea ograniczona jest do wypłaty świadczenia w wysokości określonej w umowie ubezpieczenia, którą dotychczas objęty był Ubezpieczony lub w Umowie ubezpieczenia z Simplea w zależności od tego, które świadczenie jest niższe.
4. Skrócenie Okresu karencji jest możliwe tylko dla następujących Zdarzeń ubezpieczeniowych wchodzących w zakres ubezpieczenia: Śmierć Ubezpieczonego, Śmierć Ubezpieczonego wskutek Zawału serca lub Udaru mózgu, Poważne zachorowanie, Niezdolność do samodzielnej egzystencji, Operacja medyczna, Leczenie specjalistyczne.
5. Skrócenie Okresu karencji będzie miało również zastosowanie w przypadku wskazanym w §13 pkt 1 b) OWU.
§ 13. Wyłączenia odpowiedzialności
1. Simplea nie ponosi odpowiedzialności za Zdarzenie ubezpieczeniowe będące następstwem:
a. umyślnego samookaleczenia,
b. popełnienia lub usiłowania popełnienia samobójstwa w okresie 2 lat od dnia zawarcia Umowy ubezpieczenia,
c. świadomego i czynnego udziału w działaniach wojennych, stanie wojennym, stanie wojny,
d. świadomego i czynnego udziału w zamieszkach, rozruchach, wojnie domowej, aktach terroru, strajkach,
e. skażenia nuklearnego, chemicznego, biologicznego (w tym napromieniowania jądrowego),
f. wykonywanie jednego z następujących zawodów lub czynności: górnik, konwojent wartości pieniężnych i przedmiotów wartościowych, pracownik ochrony posiadający pozwolenie na broń palną, elektryk pracujący pod napięciem powyżej 230V, kaskader, pirotechnik, korespondent wojenny, żołnierz zawodowy, strażak, policjant, marynarz, ratownik, funkcjonariusz Służby Ochrony Państwa, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Centralnego Biura Śledczego, Centralnego Biura Antykorupcyjnego, treser zwierząt niebezpiecznych, opiekun zwierząt w zoo lub cyrku, akrobata, artysta cyrkowy, sportowiec zawodowy , osoba wykonująca pracę: na platformie wiertniczej, na obszarze rafinerii, na obszarze tartaku, pod ziemią, pod wodą, przy zrywce lub ścince drzew i zwózce drewna, na wysokości powyżej 10 metrów, pracownik używający materiałów wybuchowych i łatwopalnych, pracownik rybołówstwa dalekomorskiego, personel statku powietrznego,
g. spożycia lub zażycia alkoholu, narkotyków, substancji niebezpiecznych (w rozumieniu obowiązujących przepisów ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi oraz ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii), a także wskutek działań wynikających z uzależnienia lub nadużywania tych substancji,
h. zażywania leków lub produktów medycznych niezgodnie z zaleceniami lekarza, lub jeżeli nie zostały przepisane przez lekarza, niezgodnie z zaleceniami producenta,
i. wszelkich chorób psychicznych (choroba lub zaburzenie wymienione w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD -10 w kategoriach od F00 do F99),
j. prowadzenia pojazdu mechanicznego lub innego środka transportu bez posiadania uprawnień wymaganych w przepisach prawa,
k. wypadku lotniczego, z wyjątkiem lotów na pokładzie statku powietrznego licencjonowanych linii lotniczych obsługujących loty regularne lub czarterowe,
l. popełnienia lub usiłowania popełnienia przestępstwa z winy umyślnej przez Ubezpieczonego, Współubezpieczonego, Uprawnionego lub inną osobę przy ich współudziale lub za ich namową,
m. uprawiania niebezpiecznych sportów: nurkowania, wspinaczki skałkowej, wspinaczki górskiej, speleologii, baloniarstwa, lotniarstwa, szybownictwa, lotnictwa (pilotażu: sportowego, wojskowego, zawodowego, amatorskiego, samolotów, śmigłowców), paralotniarstwa, motoparalotniarstwa, spadochroniarstwa, wyścigów samochodowych lub motocyklowych, jazdy gokartami, jazdy quadami, sportów motorowodnych, sportów walki, skoków na gumowej linie.
2. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego w okresie 3 lat od dnia zawarcia Umowy ubezpieczenia, Simplea nie ponosi odpowiedzialności z tytułu Umowy ubezpieczenia w przypadku zatajenia lub podania nieprawdziwych informacji w chwili zawarcia Umowy ubezpieczenia na warunkach w niej przewidzianych.
§ 14. Ryzyka ubezpieczeniowe
1. Oprócz ubezpieczenia na życie z tytułu śmierci Ubezpieczonego o którym mowa w §14 pkt 1 OWU Ubezpieczający może wybrać w Umowie ubezpieczenia ryzyka ubezpieczeniowe wskazane w §14 pkt 2-37 OWU.
1. Śmierć Ubezpieczonego
A. Jakie zdarzenie jest objęte ubezpieczeniem? | Niniejsze ubezpieczenie obejmuje śmierć Ubezpieczonego w Okresie ubezpieczenia. |
B. Kiedy rozpoczyna się odpowiedzialność Simplea? | Odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się po upływie Okresu karencji, który wynosi 3 miesiące, licząc od Początku ubezpieczenia. Można zastosować skrócenie Okresu karencji w sytuacjach określonych w § 12 OWU. W przypadku śmierci wskutek Nieszczęśliwego wypadku opisanej w niniejszych OWU odpowiedzialność Xxxxxxx rozpoczyna się z Początkiem ubezpieczenia. |
C. Jakie świadczenie jest wypłacane w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Simplea wypłaci świadczenie w wysokości 100% Sumy ubezpieczenia określonej w Polisie. |
D. Komu Simplea wypłaca świadczenie? | Uposażonemu wskazanemu przez Ubezpieczonego lub jeżeli Ubezpieczony nie wskazał Uposażonego, osobom wskazanym w § 11 pkt 6 OWU. |
E. Co dzieje się z ochroną ubezpieczeniową po zgłoszeniu Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Umowa ubezpieczenia zostaje rozwiązana z dniem śmierci Ubezpieczonego. |
F. Wyłączenia odpowiedzialności | Simplea nie ponosi odpowiedzialności w sytuacjach wskazanych w §13 OWU. |
2. Śmierć Ubezpieczonego wskutek Zawału serca lub Udaru mózgu
A. Jakie zdarzenie jest objęte ubezpieczeniem? | Ubezpieczenie obejmuje śmierć Ubezpieczonego wskutek Zawału serca lub Udaru mózgu zdiagnozowanego w Okresie ubezpieczenia. Śmierć musi nastąpić w Okresie ubezpieczenia i nie później niż 30 dni po zdiagnozowaniu Zawału serca lub Udaru mózgu, a z medycznego punktu widzenia musi istnieć związek przyczynowo-skutkowy między śmiercią a Zawałem serca lub Udarem mózgu. |
B. Kiedy rozpoczyna się odpowiedzialność Simplea? | Odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się po upływie Okresu karencji, który wynosi 3 miesiące, licząc od Początku ubezpieczenia. Można zastosować skrócenie Okresu karencji w sytuacjach określonych w §12 OWU. |
C. Jakie świadczenie jest wypłacane w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Simplea wypłaci świadczenie w wysokości 100% Sumy ubezpieczenia określonej w Polisie. |
D. Komu Simplea wypłaca świadczenie? | Uposażonemu wskazanemu przez Ubezpieczonego lub jeżeli Ubezpieczony nie wskazał Uposażonego, osobom wskazanym w §11 pkt 6 OWU. |
E. Co dzieje się z ochroną ubezpieczeniową po zgłoszeniu Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Umowa ubezpieczenia zostaje rozwiązana z dniem śmierci Ubezpieczonego. |
F. Wyłączenia odpowiedzialności | Simplea nie ponosi odpowiedzialności w sytuacjach wskazanych w §13 OWU. |
3. Śmierć Ubezpieczonego wskutek wypadku
A. Jakie zdarzenie jest objęte ubezpieczeniem? | Ubezpieczenie obejmuje śmierć Ubezpieczonego wskutek Nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w Okresie ubezpieczenia. Śmierć musi nastąpić w Okresie ubezpieczenia i musi istnieć związek przyczynowo-skutkowy między śmiercią a Nieszczęśliwym wypadkiem z medycznego punktu widzenia. |
B. Kiedy rozpoczyna się odpowiedzialność Simplea? | Odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się z Początkiem ubezpieczenia. |
C. Jakie świadczenie jest wypłacane w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Simplea wypłaci świadczenie w wysokości 100% Sumy ubezpieczenia określonej w Polisie. |
D. Komu Simplea wypłaca świadczenie? | Uposażonemu wskazanemu przez Ubezpieczonego lub jeżeli Ubezpieczony nie wskazał Uposażonego, osobom wskazanym w §11 pkt 6 OWU. |
E. Co dzieje się z ochroną ubezpieczeniową po zgłoszeniu Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Umowa ubezpieczenia zostaje rozwiązana z dniem śmierci Ubezpieczonego. |
F. Wyłączenia odpowiedzialności | Simplea nie ponosi odpowiedzialności w sytuacjach wskazanych w §13 OWU. |
4. Śmierć Ubezpieczonego wskutek Wypadku komunikacyjnego
A. Jakie zdarzenie jest objęte ubezpieczeniem? | Ubezpieczenie obejmuje śmierć Ubezpieczonego wskutek Wypadku komunikacyjnego, który miał miejsce w Okresie ubezpieczenia. Śmierć musi nastąpić w Okresie ubezpieczenia i musi istnieć związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy śmiercią a Wypadkiem komunikacyjnym z medycznego punktu widzenia. Wypadek komunikacyjny to wypadek zgłoszony na policję lub potwierdzony w dokumentacji prowadzonej przez policję, straż miejską, sąd, prokuraturę i powstały w Okresie ubezpieczenia w ruchu lądowym, powietrznym lub wodnym, któremu Ubezpieczony uległ jako pasażer lub kierujący pojazdem mechanicznym w rozumieniu ustawy o ruchu drogowym, a także motorowerem, pojazdem szynowym, statkiem morskim, promem morskim lub samolotem pasażerskim, rowerem lub pieszo. |
B. Kiedy rozpoczyna się odpowiedzialność Simplea? | Odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się z Początkiem ubezpieczenia. |
C. Jakie świadczenie jest wypłacane w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Simplea wypłaci świadczenie w wysokości 100% Sumy ubezpieczenia określonej w Polisie. |
D. Komu Simplea wypłaca świadczenie? | Uposażonemu wskazanemu przez Ubezpieczonego lub jeżeli Ubezpieczony nie wskazał Uposażonego, osobom wskazanym w §11 pkt 6 OWU. |
E. Co dzieje się z ochroną ubezpieczeniową po zgłoszeniu Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Umowa ubezpieczenia zostaje rozwiązana z dniem śmierci Ubezpieczonego. |
F. Wyłączenia odpowiedzialności | Simplea nie ponosi odpowiedzialności w sytuacjach wskazanych w §13 OWU. |
5. Śmierć Ubezpieczonego wskutek Wypadku przy pracy
A. Jakie zdarzenie jest objęte ubezpieczeniem? | Ubezpieczenie obejmuje śmierć Ubezpieczonego wskutek Wypadku przy pracy, który miał miejsce w Okresie ubezpieczenia. Śmierć musi nastąpić w Okresie ubezpieczenia i w ciągu 1 roku od Wypadku przy pracy oraz musi istnieć związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy śmiercią a Wypadkiem przy pracy z medycznego punktu widzenia. Wypadek przy pracy to wypadek, który nastąpił w związku z wykonywaną pracą i został zakwalifikowany jako wypadek przy pracy: 1. w protokole powypadkowym BHP: a. podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych oraz w czasie podróży służbowej, chyba że wypadek spowodowany został postępowaniem, które nie pozostawało w związku z wykonywaniem powierzonych zadań, b. podczas lub w związku z wykonywaniem czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia, c. w czasie pozostawania w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy, lub 2. w innych dokumentach potwierdzających zajście wypadku w związku z wykonywaniem czynności zawodowych: a. wykonując zwykłe czynności związane z prowadzeniem pozarolniczej działalności w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych, b. wykonywanie zwykłych czynności związanych ze współpracą przy prowadzeniu pozarolniczej działalności w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych, c. wykonywaniem pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia. W razie sporu co do tego, czy zdarzenie było Wypadkiem przy pracy, decyzja o wypłacie odszkodowania zostanie podjęta po uprawomocnieniu się orzeczenia uprawnionego organu lub sądu w tym zakresie. |
B. Kiedy rozpoczyna się odpowiedzialność Simplea? | Odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się z Początkiem ubezpieczenia. |
C. Jakie świadczenie jest wypłacane w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Simplea wypłaci świadczenie w wysokości 100% Sumy ubezpieczenia określonej w Polisie. |
D. Komu Simplea wypłaca świadczenie? | Uposażonemu wskazanemu przez Ubezpieczonego lub jeżeli Ubezpieczony nie wskazał Uposażonego, osobom wskazanym w §11 pkt 6 OWU. |
E. Co dzieje się z ochroną ubezpieczeniową po zgłoszeniu Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Umowa ubezpieczenia zostaje rozwiązana z dniem śmierci Ubezpieczonego. |
F. Wyłączenia odpowiedzialności | Simplea nie ponosi odpowiedzialności w sytuacjach wskazanych w §13 OWU. Ubezpieczeniem nie jest objęta śmierć Ubezpieczonego będąca następstwem wypadku w drodze do lub z pracy. |
6. Śmierć Ubezpieczonego wskutek Wypadku komunikacyjnego przy pracy
A. Jakie zdarzenie jest objęte ubezpieczeniem? | Ubezpieczenie obejmuje śmierć Ubezpieczonego w Okresie ubezpieczenia wskutek Wypadku komunikacyjnego przy pracy, który miał miejsce w Okresie ubezpieczenia. Śmierć musi nastąpić w Okresie ubezpieczenia i w ciągu 1 roku od wypadku oraz musi istnieć związek przyczynowo- skutkowy pomiędzy śmiercią a Wypadkiem komunikacyjnym przy pracy z medycznego punktu widzenia. Wypadek komunikacyjny - wypadek zgłoszony na policję lub potwierdzony w dokumentacji prowadzonej przez policję, straż miejską, sąd, prokuraturę i powstały w Okresie ubezpieczenia w ruchu lądowym, powietrznym lub wodnym, któremu uległ Ubezpieczony jako pasażer lub kierujący pojazdem mechanicznym w rozumieniu ustawy o ruchu drogowym, a także motorowerem, pojazdem szynowym, statkiem morskim, promem morskim lub samolotem pasażerskim, rowerem lub pieszo. Wypadek komunikacyjny przy pracy - to wypadek komunikacyjny, który nastąpił w związku z wykonywaną przez Ubezpieczonego pracą i został zakwalifikowany jako wypadek przy pracy 1. w protokole powypadkowym BHP: a. podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych oraz w czasie podróży służbowej, chyba że wypadek spowodowany został postępowaniem, które nie pozostawało w związku z wykonywaniem powierzonych zadań, b. podczas lub w związku z wykonywaniem czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia, c. w czasie pozostawania w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy, lub 2. w innych dokumentach potwierdzających zajście wypadku w związku z wykonywaniem czynności zawodowych: a. wykonując zwykłe czynności związane z prowadzeniem pozarolniczej działalności w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych, b. wykonywanie zwykłych czynności związanych ze współpracą przy prowadzeniu pozarolniczej działalności w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych, c. wykonywaniem pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia. W razie sporu co do tego, czy zdarzenie było wypadkiem w pracy, decyzja o wypłacie odszkodowania zostanie podjęta po uprawomocnieniu się orzeczenia uprawnionego organu lub sądu w tym zakresie. |
B. Kiedy rozpoczyna się odpowiedzialność Simplea? | Odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się z Początkiem ubezpieczenia. |
C. Jakie świadczenie jest wypłacane w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Simplea wypłaci świadczenie w wysokości 100% Sumy ubezpieczenia określonej w Polisie. |
D. Komu Simplea wypłaca świadczenie? | Uposażonemu wskazanemu przez Ubezpieczonego lub jeżeli Ubezpieczony nie wskazał Uposażonego, osobom wskazanym w §11 pkt 6 OWU. |
E. Co dzieje się z ochroną ubezpieczeniową po zgłoszeniu Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Umowa ubezpieczenia zostaje rozwiązana z dniem śmierci Ubezpieczonego. |
F. Wyłączenia odpowiedzialności | Simplea nie ponosi odpowiedzialności w sytuacjach wskazanych w §13 OWU. Ubezpieczeniem nie jest objęta śmierć Ubezpieczonego będąca następstwem wypadku w drodze do lub z pracy. |
7. Poważne zachorowanie
A. Jakie zdarzenie jest objęte ubezpieczeniem? | Ubezpieczenie obejmuje ryzyko zdiagnozowania u Ubezpieczonego w Okresie ubezpieczenia wybranych poważnych zachorowań wskazanych w Tabeli poważnych zachorowań stanowiącej Załącznik nr 1 do OWU. |
B. Kiedy rozpoczyna się odpowiedzialność Simplea? | Odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się po upływie Okresu karencji, który wynosi 3 miesiące, licząc od Początku ubezpieczenia. Można zastosować skrócenie Okresu karencji w sytuacjach określonych w §12 OWU. W przypadku poważnego zachorowania polegającego na: a. utracie kończyn wskutek Nieszczęśliwego wypadku, b. poważnym uszkodzeniu mózgu, c. ciężkich oparzeniach, odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się z Początkiem ubezpieczenia. |
C. Jakie świadczenie jest wypłacane w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Simplea wypłaci świadczenie w wysokości 100% Sumy ubezpieczenia określonej w Polisie. W przypadku zdiagnozowania u Ubezpieczonego w Okresie ubezpieczenia dwóch lub więcej poważnych zachorowań tego samego rodzaju, Simplea wypłaci tylko jedno świadczenie za pierwsze z nich. W przypadku wystąpienia u Ubezpieczonego dwóch lub więcej nowotworów złośliwych o różnej budowie histopatologicznej i lokalizacji, Simplea wypłaci tylko jedno świadczenie. W przypadku zdiagnozowania u Ubezpieczonego w Okresie ubezpieczenia dwóch lub więcej poważnych zachorowań różnego rodzaju, Simplea nie ponosi odpowiedzialności za te poważne zachorowania, które pozostają w związku przyczynowym lub są spowodowane tym samym czynnikiem chorobotwórczym, co poważne zachorowania, za które Simplea wypłaciła już świadczenie. Simplea ma prawo skierować Ubezpieczonego na badania lekarskie po otrzymaniu wniosku o wypłatę świadczenia oraz wymagać kompletu dokumentów. Badania lub konsultacje lekarskie mogą być również przeprowadzone przez wyznaczonego przez Simplea lekarza. Koszt takich badań ponosi Simplea. |
D. Komu Simplea wypłaca świadczenie? | Ubezpieczonemu |
E. Co dzieje się z ochroną ubezpieczeniową po zgłoszeniu Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu ryzyka wskazanego w §14 pkt 7 OWU jest kontynuowana aż do momentu wypłaty świadczenia w łącznej wysokości trzykrotności Sumy ubezpieczenia wskazanej w Polisie dla tego Zdarzenia ubezpieczeniowego (po wypłaceniu, przez Simplea, świadczenia w łącznej wysokości trzykrotności Sumy ubezpieczenia wskazanej w Polisie dla tego Zdarzenia ubezpieczeniowego, ochrona ubezpieczeniowa wygasa). Ochrona ubezpieczeniowa w pozostałym zakresie ubezpieczenia jest kontynuowana. |
F. Wyłączenia odpowiedzialności | Simplea nie ponosi odpowiedzialności w sytuacjach wskazanych w §13 OWU, z wyjątkiem §13 pkt i) OWU. |
8. Niezdolność do samodzielnej egzystencji
A. Jakie zdarzenie jest objęte ubezpieczeniem? | Niniejsze ubezpieczenie obejmuje ryzyko Niezdolności Ubezpieczonego do samodzielnej egzystencji wskutek wypadku lub choroby zaistniałej/zdiagnozowanej w Okresie ubezpieczenia. Musi istnieć związek pomiędzy wypadkiem lub Chorobą a Niezdolnością Ubezpieczonego do samodzielnej egzystencji z medycznego punktu widzenia. W przypadku wypadku leczenie Ubezpieczonego powinno zostać rozpoczęte nie później niż 180 dni od daty wypadku. Niezdolność do samodzielnej egzystencji to trwałe naruszenie sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych Ubezpieczonego, spowodowane chorobą lub wypadkiem, potwierdzone orzeczeniem lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub komisji lekarskiej, lub lekarza wskazanego przez Simplea i orzeczone na okres nie krótszy niż 12 miesięcy lub na następujące po sobie okresy nie krótsze niż 12 miesięcy łącznie i nie rokujące poprawy. Okres 12 miesięcy musi rozpocząć się w okresie ubezpieczenia i może trwać po jego ustaniu. |
B. Kiedy rozpoczyna się odpowiedzialność Simplea? | Odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się po upływie Okresu karencji, który wynosi 3 miesiące, licząc od Początku ubezpieczenia. Można zastosować skrócenie Okresu karencji w sytuacjach określonych w §12 OWU. W przypadku Niezdolnośći do samodzielnej egzystencji Ubezpieczonego wskutek wypadku odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się z Początkiem ubezpieczenia. |
C. Jakie świadczenie jest wypłacane w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Simplea wypłaci świadczenie w wysokości 100% Sumy ubezpieczenia określonej w Polisie. Simplea ma prawo skierować Ubezpieczonego na badania lekarskie po otrzymaniu wniosku o wypłatę świadczenia wraz z kompletem dokumentów. Badania lub konsultacje lekarskie mogą być również przeprowadzone przez komisję lekarską powołaną przez Simplea. Simplea ponosi koszty takich badań. |
D. Komu Simplea wypłaca świadczenie? | Ubezpieczonemu |
E. Co dzieje się z ochroną ubezpieczeniową po zgłoszeniu Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu zdarzenia wskazanego w §14 pkt 8 OWU wygasa w dniu wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego. Ochrona ubezpieczeniowa w pozostałym zakresie ubezpieczenia jest kontynuowana. |
F. Wyłączenia odpowiedzialności | Simplea nie ponosi odpowiedzialności w sytuacjach wskazanych w §13 OWU. |
9. Operacje medyczne
A. Jakie zdarzenie jest objęte ubezpieczeniem? | Niniejsze ubezpieczenie obejmuje ryzyko Operacji Ubezpieczonego wskazanej w Tabeli operacji (Załącznik nr 2 do OWU) wskutek Nieszczęśliwego wypadku lub Choroby zaistniałej/ zdiagnozowanej w Okresie ubezpieczenia. Operacja to zabieg chirurgiczny przeprowadzony u Ubezpieczonego w placówce medycznej w warunkach sali operacyjnej w znieczuleniu ogólnym, miejscowym lub przewodowym przez zespół lekarzy/lekarzy specjalizujących się w chirurgii, niezbędny z medycznego punktu widzenia w celu przywrócenia prawidłowego funkcjonowania chorego narządu lub układu: chorej tkanki, narządu lub jego części, usunięcia przyczyny choroby, ogniska chorobowego, wykonania przeszczepu, wymieniony w Tabeli operacji (Załącznik nr 2 do OWU). |
B. Kiedy rozpoczyna się odpowiedzialność Simplea? | Odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się po upływie Okresu karencji, który wynosi 3 miesiące, licząc od Początku ubezpieczenia. Można zastosować skrócenie Okresu karencji w sytuacjach określonych w §12 OWU. W przypadku, gdy Operacja nastąpiła wskutek Nieszczęśliwego wypadku, odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się z Początkiem ubezpieczenia z zastrzeżeniem postanowień §14 pkt 9 lit. F OWU. |
C. Jakie świadczenie jest wypłacane w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Simplea wypłaci świadczenie w wysokości odpowiedniego procentu Sumy ubezpieczenia dla tego ubezpieczenia określonej w Polisie. Odpowiedni procent jest ustalany zgodnie z kategorią Operacji, która jest wymieniona w Tabeli operacji (Załącznik nr 2 do OWU) na poniżej wskazanych zasadach: 100% Sumy ubezpieczenia dla operacji kategorii A, 50% Sumy ubezpieczenia dla operacji kategorii B, 15% Sumy ubezpieczenia dla operacji kategorii C. Odpowiedzialność Simplea w danym Roku polisowym obejmuje maksymalnie łączne świadczenie w wysokości 100% Sumy ubezpieczenia określonej w Polisie. Jeżeli podczas Operacji wykonano więcej niż jeden zabieg spełniający definicję Operacji, Simplea wypłaci tylko jedno świadczenie w kwocie odpowiadającej wysokości najwyżej wycenianej kategorii Operacji z przeprowadzonych Operacji. |
D. Komu Simplea wypłaca świadczenie? | Ubezpieczonemu |
E. Co dzieje się z ochroną ubezpieczeniową po zgłoszeniu Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu zdarzenia wskazanego w §14 pkt 9 OWU jest kontynuowana aż do momentu wypłaty świadczenia w łącznej wysokości trzykrotności Sumy ubezpieczenia wskazanej w Polisie dla tego Zdarzenia ubezpieczeniowego (po wypłaceniu, przez Simplea, świadczenia w łącznej wysokości trzykrotności Sumy ubezpieczenia wskazanej w Polisie dla tego Zdarzenia ubezpieczeniowego, ochrona ubezpieczeniowa wygasa). Ochrona ubezpieczeniowa w pozostałym zakresie ubezpieczenia jest kontynuowana. |
F. Wyłączenia odpowiedzialności | Simplea nie ponosi odpowiedzialności w sytuacjach wskazanych w §13 OWU. Ponadto Simplea nie ponosi odpowiedzialności za Operacje medyczne związane z następującymi zdarzeniami: a. poddanie się eksperymentowi medycznemu, b. operacje plastyczne, kosmetyczne i stomatologiczne, z wyjątkiem leczenia następstw Nieszczęśliwych wypadków i nowotworów, c. operacje wykonywane w celach diagnostycznych lub profilaktycznych, a także drobne zabiegi chirurgiczne niewymagające warunków sali operacyjnej, d. operacje związane z leczeniem niepłodności, e. operacje wtórne wykonywane podczas tego samego pobytu Ubezpieczonego w placówce medycznej, f. operacje korekcji wzroku, g. wady wrodzone i choroby będące ich następstwem, h. ciąży, porodu, połogu, związanych z niepowikłanym porodem fizjologicznym lub obserwacją przebiegu ciąży. Jeżeli w okresie krótszym niż 60 dni od Operacji, za którą Simplea wypłaciła świadczenie, miała miejsce kolejna Operacja, Simplea nie ponosi odpowiedzialności za wystąpienie tej kolejnej Operacji. |
10. Leczenie specjalistyczne
A. Jakie zdarzenie jest objęte ubezpieczeniem? | Niniejsze ubezpieczenie obejmuje ryzyko, że Ubezpieczony będzie wymagał specjalistycznego leczenia wskutek Nieszczęśliwego wypadku lub Choroby zaistniałej/zdiagnozowanej w Okresie ubezpieczenia. Odpowiedzialność Simplea z tytułu leczenia specjalistycznego ograniczona jest do metod leczenia specjalistycznego wskazanych w Tabeli metod leczenia specjalistycznego (Załącznik nr 3 do OWU). |
B. Kiedy rozpoczyna się odpowiedzialność Simplea? | Odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się po upływie Okresu karencji, który wynosi 3 miesiące, licząc od Początku ubezpieczenia. Można zastosować skrócenie Okresu karencji w sytuacjach określonych w §12 OWU. W przypadku, gdy leczenie specjalistyczne nastąpiło wskutek Nieszczęśliwego wypadku, odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się z Początkiem ubezpieczenia. |
C. Jakie świadczenie jest wypłacane w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Simplea wypłaci świadczenie w wysokości odpowiedniego procentu Sumy ubezpieczenia dla tego ubezpieczenia określonej w Polisie. Odpowiedni procent ustalany jest zgodnie z Tabelą metod leczenia specjalistycznego, stanowiącą Załącznik nr 3 do OWU. |
D. Komu Simplea wypłaca świadczenie? | Ubezpieczonemu |
E. Co dzieje się z ochroną ubezpieczeniową po zgłoszeniu Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu zdarzenia wskazanego w §14 pkt 10 OWU jest kontynuowana aż do momentu wypłaty świadczenia w łącznej wysokości trzykrotności Sumy ubezpieczenia wskazanej w Polisie dla tego Zdarzenia ubezpieczeniowego (po wypłaceniu, przez Simplea, świadczenia w łącznej wysokości trzykrotności Sumy ubezpieczenia wskazanej w Polisie dla tego Zdarzenia ubezpieczeniowego, ochrona ubezpieczeniowa wygasa). Ochrona ubezpieczeniowa w pozostałym zakresie ubezpieczenia jest kontynuowana. |
F. Wyłączenia odpowiedzialności | Simplea nie ponosi odpowiedzialności w sytuacjach wskazanych w §13 OWU. Ponadto Xxxxxxx nie ponosi odpowiedzialności za leczenie specjalistyczne związane z następującymi zdarzeniami: a. związanymi z Chorobami powstałymi przed Początkiem ubezpieczenia; b. jeżeli Ubezpieczony zostanie poddany eksperymentowi medycznemu; c. zabiegami plastycznymi i kosmetycznymi związanymi z zastosowaniem radioterapii powierzchniowej. Simplea wypłaci tylko jedno świadczenie za taką samą metodę leczenia specjalistycznego zastosowaną wobec Ubezpieczonego. Odpowiedzialność dotyczy tylko tych metod leczenia specjalistycznego, które nie pozostają w związku przyczynowo - skutkowym z wcześniej zastosowanymi metodami leczenia specjalistycznego, które skutkowały wypłatą świadczenia, ani nie wystąpiły w wyniku działania tego samego czynnika chorobotwórczego. Simplea wypłaca tylko jedno świadczenie w trakcie trwania Umowy ubezpieczenia w przypadku: a. skorzystania przez Ubezpieczonego z radioterapii lub chemioterapii, b. ablacji, niezależnie od zastosowanej metody leczenia, tj. użycia prądu o częstotliwości radiowej lub niskiej temperatury. |
11. Inwalidztwo wskutek wypadku
A. Jakie zdarzenie jest objęte ubezpieczeniem? | Ubezpieczenie to obejmuje ryzyko Inwalidztwa Ubezpieczonego wskutek Nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w Okresie ubezpieczenia. Musi istnieć związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy Nieszczęśliwym wypadkiem a Inwalidztwem Ubezpieczonego z medycznego punktu widzenia. Inwalidztwo to całkowita trwała utrata sprawności wskutek Nieszczęśliwego wypadku powodująca niezdolność Ubezpieczonego do pracy w wyniku Zdarzenia ubezpieczeniowego oraz medycznie uzasadniony brak rokowania odzyskania pełnej sprawności pozwalającej na powrót do pracy. Stan zdrowia Ubezpieczonego musi być potwierdzony orzeczeniem wydanym przez lekarza orzecznika lub komisję lekarską lub prawomocnym wyrokiem sądu lub decyzją organu rentowego, wydaną na podstawie odpowiednich przepisów prawa polskiego o emeryturach i rentach, lub orzeczeniem lekarza powołanego przez Simplea. |
B. Kiedy rozpoczyna się odpowiedzialność Simplea? | Odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się z Początkiem ubezpieczenia. |
C. Jakie świadczenie jest wypłacane w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Simplea wypłaci świadczenie w wysokości 100% Sumy ubezpieczenia dla tego ubezpieczenia określonej w Polisie. Simplea ma prawo skierować Ubezpieczonego na badania lekarskie po otrzymaniu wniosku o wypłatę świadczenia oraz kompletu dokumentów. Badania lub konsultacje lekarskie mogą być również przeprowadzone przez wyznaczonego przez Simplea lekarza. Koszt takich badań ponosi Simplea. |
D. Komu Simplea wypłaca świadczenie? | Ubezpieczonemu |
E. Co dzieje się z ochroną ubezpieczeniową po zgłoszeniu Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu zdarzenia wskazanego w §14 pkt 11 OWU wygasa w dniu wystąpienia zdarzenia objętego ubezpieczeniem. Ochrona ubezpieczeniowa w pozostałym zakresie ubezpieczenia jest kontynuowana. |
F. Wyłączenia odpowiedzialności | Simplea nie ponosi odpowiedzialności w sytuacjach wskazanych w §13 OWU. |
12. Powstanie Trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek wypadku
A. Jakie zdarzenie jest objęte ubezpieczeniem? | Ubezpieczenie to obejmuje Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek Nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w Okresie ubezpieczenia. Pomiędzy Nieszczęśliwym wypadkiem a Trwałym uszczerbkiem na zdrowiu musi istnieć związek przyczynowo-skutkowy z medycznego punktu widzenia. Trwały uszczerbek na zdrowiu to trwałe uszkodzenie danego organu, narządu lub układu, nierokujące poprawy, polegające na jego fizycznej utracie lub upośledzeniu funkcji. Definicja obejmuje wyłącznie przypadki ujęte w Tabeli norm oceny procentowej Trwałego uszczerbku na zdrowiu (Załącznik nr 4 do OWU). |
B. Kiedy rozpoczyna się odpowiedzialność Simplea? | Odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się z Początkiem ubezpieczenia. |
C. Jakie świadczenie jest wypłacane w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Simplea wypłaci z tytułu Trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek Nieszczęśliwego wypadku świadczenie w wysokości odpowiadającej procentowi Sumy ubezpieczenia dla tego ubezpieczenia wskazanej w Polisie, na podstawie stopnia Trwałego uszczerbku na zdrowiu. Podstawą ustalenia stopnia Trwałego uszczerbku na zdrowiu jest tabela procentowego Trwałego uszczerbku na zdrowiu stanowiąca Załącznik nr 4 do OWU. Suma ubezpieczenia wskazana w Polisie stanowi górną granicę odpowiedzialności Simplea. Jeżeli wskutek wypadku łączna kwota świadczeń przekroczy 100%, Simplea wypłaci 100% Sumy ubezpieczenia. Stopień Trwałego uszczerbku na zdrowiu ustala się po zakończeniu leczenia i ewentualnej rehabilitacji, nie później jednak niż w ciągu 36 miesięcy od daty Nieszczęśliwego wypadku i ustalenia stopnia Trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego. Późniejsza zmiana stopnia Trwałego uszczerbku na zdrowiu (poprawa lub pogorszenie) nie powoduje zmiany wysokości świadczenia. W razie uszkodzenia organu, narządu lub układu, których funkcje były upośledzone już przed Nieszczęśliwym wypadkiem, ustalony stopień Trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek Nieszczęśliwego wypadku pomniejsza się o stopień uszczerbku istniejący bezpośrednio przed Nieszczęśliwym wypadkiem. Simplea ma prawo skierować Ubezpieczonego na badania lekarskie po otrzymaniu wniosku o wypłatę świadczenia oraz kompletu dokumentów. Badania lub konsultacje lekarskie mogą być również przeprowadzone przez wyznaczonego przez Simplea lekarza. Koszt takich badań ponosi Simplea. |
D. Komu Simplea wypłaca świadczenie? | Ubezpieczonemu |
E. Co dzieje się z ochroną ubezpieczeniową po zgłoszeniu Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu zdarzenia wskazanego w §14 pkt 12 OWU jest kontynuowana aż do momentu wypłaty świadczenia w łącznej wysokości Sumy ubezpieczenia wskazanej w Polisie dla tego Zdarzenia ubezpieczeniowego (po wypłaceniu, przez Simplea, świadczenia w łącznej wysokości Sumy ubezpieczenia wskazanej w Polisie dla tego Zdarzenia ubezpieczeniowego, ochrona ubezpieczeniowa wygasa). Ochrona ubezpieczeniowa w pozostałym zakresie ubezpieczenia jest kontynuowana. |
F. Wyłączenia odpowiedzialności | Simplea nie ponosi odpowiedzialności w sytuacjach wskazanych w §13 OWU. |
13. Dzienne świadczenie szpitalne wskutek wypadku
A. Jakie zdarzenie jest objęte ubezpieczeniem? | Ubezpieczenie to obejmuje ryzyko Hospitalizacji Ubezpieczonego wskutek Nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w Okresie ubezpieczenia. Hospitalizacja wskutek Nieszczęśliwego wypadku musi nastąpić w Okresie ubezpieczenia i w ciągu 1 roku od dnia Nieszczęśliwego wypadku oraz musi istnieć związek przyczynowo-skutkowy z Nieszczęśliwym wypadkiem z medycznego punktu widzenia. Hospitalizacja wskutek Nieszczęśliwego wypadku to stały, nieprzerwany pobyt Ubezpieczonego w Szpitalu, potwierdzony dokumentacją medyczną, w celu leczenia uszkodzenia ciała doznanego wskutek Nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w Okresie ubezpieczenia. Hospitalizacją w rozumieniu niniejszego ubezpieczenia nie jest pobyt w Szpitalu w celach opiekuńczych, pielęgnacyjnych, paliatywnych, hospicyjnych, opieki długoterminowej, rehabilitacji, leczenia uzależnień, psychiatrycznej opieki zdrowotnej, leczenia uzdrowiskowego, rutynowych badań lekarskich i innych badań kontrolnych, w przypadku braku obiektywnych objawów pogorszenia stanu zdrowia, badań z zakresu diagnostyki laboratoryjnej oraz badań RTG. |
B. Kiedy rozpoczyna się odpowiedzialność Simplea? | Odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się z Początkiem ubezpieczenia. |
C. Jakie świadczenie jest wypłacane w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Simplea wypłaca dzienne świadczenie w wysokości wskazanej w Polisie za każdy dzień Hospitalizacji wskutek Nieszczęśliwego wypadku, który rozpoczął się i zakończył w Okresie ubezpieczenia. Za jedną Hospitalizację wskutek Nieszczęśliwego wypadku zostanie wypłacone świadczenie za maksymalnie 90 dni pobytu w Szpitalu. |
D. Komu Simplea wypłaca świadczenie? | Ubezpieczonemu |
E. Co dzieje się z ochroną ubezpieczeniową po zgłoszeniu Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu zdarzenia wskazanego w §14 pkt 13 OWU jest kontynuowana. Ochrona ubezpieczeniowa w pozostałym zakresie ubezpieczenia jest kontynuowana. |
F. Wyłączenia odpowiedzialności | Simplea nie ponosi odpowiedzialności w sytuacjach wskazanych w §13 OWU. Ponadto Xxxxxxx nie ponosi odpowiedzialności za Hospitalizację wskutek Nieszczęśliwego wypadku związaną z następującymi zdarzeniami: a. operacjami plastycznymi i kosmetycznymi, z wyłączeniem operacji oszpecenia oraz urazów powstałych wskutek Nieszczęśliwego wypadku, b. wadami wrodzonymi i chorobami z nich wynikającymi, c. ciążą, porodem, połogiem, związanymi z niepowikłanym porodem fizjologicznym lub obserwacją przebiegu ciąży, d. pobytem Ubezpieczonego w: szpitalu uzdrowiskowym, szpitalu lub oddziale psychiatrycznym, szpitalu więziennym, oddziale rehabilitacyjnym, oddziale dziennym, hospicjum, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, zakładzie, którego wyłącznym zadaniem jest leczenie alkoholizmu i innych uzależnień, na oddziale medycyny paliatywnej oraz pozostawania ww. osób na izbie przyjęć lub szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR), które nie skutkowały dalszą hospitalizacją. |
14. Dzienne świadczenie szpitalne wskutek Wypadku przy pracy
A. Jakie zdarzenie jest objęte ubezpieczeniem? | Ubezpieczenie obejmuje ryzyko Hospitalizacji Ubezpieczonego wskutek Wypadku przy pracy zaistniałego w Okresie ubezpieczenia. Hospitalizacja musi nastąpić w Okresie ubezpieczenia i w ciągu 1 roku od wypadku oraz musi istnieć związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy Hospitalizacją a Wypadkiem przy pracy z medycznego punktu widzenia. Wypadek przy pracy to wypadek, który nastąpił w związku z wykonywaną pracą i został zakwalifikowany jako Wypadek przy pracy: 1. w protokole powypadkowym BHP: a. podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych oraz w czasie podróży służbowej, chyba że wypadek spowodowany został postępowaniem, które nie pozostawało w związku z wykonywaniem powierzonych zadań, b. podczas lub w związku z wykonywaniem czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia, c. w czasie pozostawania w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy, lub 2. w innych dokumentach potwierdzających zajście wypadku w związku z wykonywaniem czynności zawodowych: a. wykonując zwykłe czynności związane z prowadzeniem pozarolniczej działalności w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych, b. wykonywanie zwykłych czynności związanych ze współpracą przy prowadzeniu pozarolniczej działalności w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych, c. wykonywaniem pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia. W razie sporu co do tego, czy zdarzenie było Wypadkiem przy pracy, decyzja o wypłacie odszkodowania zostanie podjęta po uprawomocnieniu się orzeczenia uprawnionego organu lub sądu w tym zakresie. Hospitalizacja wskutek Wypadku przy pracy to stały, nieprzerwany pobyt Ubezpieczonego w Szpitalu, potwierdzony dokumentacją medyczną, w celu leczenia uszkodzenia ciała doznanego wskutek Wypadku przy pracy zaistniałego w Okresie ubezpieczenia. Hospitalizacją w rozumieniu niniejszego ubezpieczenia nie jest pobyt w Szpitalu w celach opiekuńczych, pielęgnacyjnych, paliatywnych, hospicyjnych, opieki długoterminowej, rehabilitacji, leczenia uzależnień, psychiatrycznej opieki zdrowotnej, leczenia uzdrowiskowego, rutynowych badań lekarskich i innych badań kontrolnych, w przypadku braku obiektywnych objawów pogorszenia stanu zdrowia, badań z zakresu diagnostyki laboratoryjnej oraz badań RTG. |
D. Kiedy rozpoczyna się odpowiedzialność Simplea? | Odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się z Początkiem ubezpieczenia. |
C. Jakie świadczenie jest wypłacane w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Simplea wypłaca dzienne świadczenie w wysokości wskazanej w Polisie za każdy dzień Hospitalizacji wskutek Wypadku przy pracy, który rozpoczął się i zakończył w Okresie ubezpieczenia. W okresie pierwszych 14 dni świadczenie szpitalne za Hospitalizację wskutek Wypadku przy pracy przysługuje pod warunkiem, że pobyt Ubezpieczonego w Szpitalu rozpoczął się nie później niż 14 dni po zajściu Wypadku przy pracy i jest to pierwszy pobyt Ubezpieczonego w Szpitalu spowodowany danym Wypadkiem przy pracy. Za jedną Hospitalizację wskutek Wypadku przy pracy zostanie wypłacone świadczenie za maksymalnie 90 dni pobytu w Szpitalu. |
D. Komu Simplea wypłaca świadczenie? | Ubezpieczonemu |
E. Co dzieje się z ochroną ubezpieczeniową po zgłoszeniu Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu zdarzenia wskazanego w §14 pkt 14 OWU jest kontynuowana. Ochrona ubezpieczeniowa w pozostałym zakresie ubezpieczenia jest kontynuowana. |
F. Wyłączenia odpowiedzialności | Simplea nie ponosi odpowiedzialności w sytuacjach wskazanych w §13 OWU. Ponadto Sixxxxx xie ponosi odpowiedzialności za Hospitalizację wskutek Wypadku przy pracy związaną z następującymi zdarzeniami: a. operacjami plastycznymi i kosmetycznymi, z wyłączeniem operacji oszpecenia oraz urazów powstałych wskutek Wypadku w pracy, b. wadami wrodzonymi i chorobami z nich wynikającymi, c. ciążą, porodem, połogiem, związanymi z niepowikłanym porodem fizjologicznym lub obserwacją przebiegu ciąży, d. pobytem Ubezpieczonego w: szpitalu uzdrowiskowym, szpitalu lub oddziale psychiatrycznym, szpitalu więziennym, oddziale rehabilitacyjnym, oddziale dziennym, hospicjum, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, zakładzie, którego wyłącznym zadaniem jest leczenie alkoholizmu i innych uzależnień, na oddziale medycyny paliatywnej oraz pozostawania ww. osób na izbie przyjęć lub szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR), które nie skutkowały dalszą hospitalizacją, e. hospitalizacja będąca następstwem Wypadku przy pracy w drodze do lub z pracy nie jest objęta ubezpieczeniem. |
15. Dzienne świadczenie szpitalne wskutek Wypadku komunikacyjnego
A. Jakie zdarzenie jest objęte ubezpieczeniem? | Ubezpieczenie obejmuje ryzyko Hospitalizacji Ubezpieczonego wskutek Wypadku komunikacyjnego zaistniałego w Okresie ubezpieczenia. Hospitalizacja musi nastąpić w Okresie ubezpieczenia i w ciągu 1 roku od Wypadku komunikacyjnego oraz musi istnieć związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy Hospitalizacją a Wypadkiem komunikacyjnym z medycznego punktu widzenia. Hospitalizacja wskutek Wypadku komunikacyjnego to stały, nieprzerwany pobyt Ubezpieczonego w Szpitalu, potwierdzony dokumentacją medyczną, w celu leczenia uszkodzenia ciała doznanego wskutek Wypadku komunikacyjnego zaistniałego w Okresie ubezpieczenia. Hospitalizacją wskutek Wypadku komunikacyjnego w rozumieniu niniejszego ubezpieczenia nie jest pobyt w Szpitalu w celach opiekuńczych, pielęgnacyjnych, paliatywnych, hospicyjnych, opieki długoterminowej, rehabilitacji, leczenia uzależnień, psychiatrycznej opieki zdrowotnej, leczenia uzdrowiskowego, rutynowych badań lekarskich i innych badań kontrolnych, w przypadku braku obiektywnych objawów pogorszenia stanu zdrowia, badań diagnostyki laboratoryjnej i badań RTG. Wypadek komunikacyjny - wypadek zgłoszony na policję lub potwierdzony w dokumentacji prowadzonej przez policję, straż miejską, sąd, prokuraturę i powstały w Okresie ubezpieczenia Simplea w ruchu lądowym, powietrznym lub wodnym, któremu uległ Ubezpieczony jako pasażer lub kierujący pojazdem mechanicznym w rozumieniu ustawy o ruchu drogowym, a także motorowerem, pojazdem szynowym, statkiem morskim, promem morskim lub samolotem pasażerskim, rowerem lub pieszo. |
B. Kiedy rozpoczyna się odpowiedzialność Simplea? | Odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się z Początkiem ubezpieczenia. |
C. Jakie świadczenie jest wypłacane w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Simplea wypłaca dzienne świadczenie w wysokości wskazanej w Polisie za każdy dzień Hospitalizacji wskutek Wypadku komunikacyjnego, który rozpoczął się i zakończył w Okresie ubezpieczenia. W okresie pierwszych 14 dni świadczenie szpitalne za Hostotalizację wskutek Wypadku komunikacyjnego przysługuje pod warunkiem, że pobyt Ubezpieczonego w Szpitalu rozpoczął się nie później niż 14 dni od dnia Wypadku komunikacyjnego i jest pierwszym pobytem Ubezpieczonego w Szpitalu, wskutek tego Wypadku komunikacyjnego. Za jedną Hospitalizację wskutek Wypadku komunikacyjnego zostanie wypłacone świadczenie za maksymalnie 90 dni pobytu w Szpitalu. |
D. Komu Simplea wypłaca świadczenie? | Ubezpieczonemu |
E. Co dzieje się z ochroną ubezpieczeniową po zgłoszeniu Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu zdarzenia wskazanego w §14 pkt 15 OWU jest kontynuowana. Ochrona ubezpieczeniowa w pozostałym zakresie ubezpieczenia jest kontynuowana. |
F. Wyłączenia odpowiedzialności | Simplea nie ponosi odpowiedzialności w sytuacjach wskazanych w §13 OWU. Ponadto Simplea nie ponosi odpowiedzialności za Hospitalizację wskutek Wypadku komunikacyjnego związaną z następującymi zdarzeniami: a. operacjami plastycznymi i kosmetycznymi, z wyłączeniem operacji oszpecenia oraz urazów powstałych wskutek Wypadku komunikacyjnego, b. wadami wrodzonymi i chorobami z nich wynikającymi, c. ciążą, porodem, połogiem, związanymi z niepowikłanym porodem fizjologicznym lub obserwacją przebiegu ciąży, d. pobytem Ubezpieczonego w: szpitalu uzdrowiskowym, szpitalu lub oddziale psychiatrycznym, szpitalu więziennym, oddziale rehabilitacyjnym, oddziale dziennym, hospicjum, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, zakładzie, którego wyłącznym zadaniem jest leczenie alkoholizmu i innych uzależnień, na oddziale medycyny paliatywnej oraz pozostawania ww. osób na izbie przyjęć lub szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR), które nie skutkowały dalszą hospitalizacją. |
16. Dzienne świadczenie szpitalne wskutek Wypadku komunikacyjnego przy pracy
A. Jakie zdarzenie jest objęte ubezpieczeniem? | Ubezpieczenie obejmuje ryzyko Hospitalizacji Ubezpieczonego wskutek Wypadku komunikacyjnego przy pracy, który miał miejsce w Okresie ubezpieczenia. Hospitalizacja musi nastąpić w Okresie ubezpieczenia i w ciągu 1 roku od Wypadku oraz musi istnieć związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy Hospitalizacją a Wypadkiem komunikacyjnym przy pracy z medycznego punktu widzenia. Hospitalizacja wskutek Wypadku komunikacyjnego przy pracy to stały, nieprzerwany pobyt Ubezpieczonego w Szpitalu, potwierdzony dokumentacją medyczną, w celu leczenia uszkodzenia ciała doznanego wskutek Wypadku komunikacyjnego przy pracy zaistniałego w Okresie ubezpieczenia. Hospitalizacją w rozumieniu niniejszego ubezpieczenia nie jest pobyt w Szpitalu w celach opiekuńczych, pielęgnacyjnych, paliatywnych, hospicyjnych, opieki długoterminowej, rehabilitacji, leczenia uzależnień, psychiatrycznej opieki zdrowotnej, leczenia uzdrowiskowego, rutynowych badań lekarskich i innych badań kontrolnych, w przypadku braku obiektywnych objawów pogorszenia stanu zdrowia, badań diagnostyki laboratoryjnej i badań RTG. Wypadek komunikacyjny - wypadek zgłoszony na policję lub potwierdzony w dokumentacji prowadzonej przez policję, straż miejską, sąd, prokuraturę i powstały w Okresie ubezpieczenia Simplea w ruchu lądowym, powietrznym lub wodnym, któremu uległ Ubezpieczony jako pasażer lub kierujący pojazdem mechanicznym w rozumieniu ustawy o ruchu drogowym, a także motorowerem, pojazdem szynowym, statkiem morskim, promem morskim lub samolotem pasażerskim, rowerem lub pieszo. Wypadek komunikacyjny przy pracy - to Wypadek komunikacyjny, który nastąpił w związku z wykonywaną przez Ubezpieczonego pracą i został zakwalifikowany jako Wypadek przy pracy: 1. w protokole powypadkowym BHP: a. podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych oraz w czasie podróży służbowej, chyba że wypadek spowodowany został postępowaniem, które nie pozostawało w związku z wykonywaniem powierzonych zadań, b. podczas lub w związku z wykonywaniem czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia, c. w czasie pozostawania w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy, lub 2. w innych dokumentach potwierdzających zajście wypadku w związku z wykonywaniem czynności zawodowych: a. wykonując zwykłe czynności związane z prowadzeniem pozarolniczej działalności w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych, b. wykonywanie zwykłych czynności związanych ze współpracą przy prowadzeniu pozarolniczej działalności w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych, c. wykonywaniem pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia. W razie sporu co do tego, czy zdarzenie było Wypadkiem komunikacyjnym przy pracy, decyzja o wypłacie odszkodowania zostanie podjęta po uprawomocnieniu się orzeczenia uprawnionego organu lub sądu w tym zakresie. W razie sporu co do tego, czy zdarzenie było Wypadkiem komunikacyjnym przy pracy, decyzja o wypłacie odszkodowania zostanie podjęta po uprawomocnieniu się orzeczenia uprawnionego organu lub sądu w tym zakresie. |
B. Kiedy rozpoczyna się odpowiedzialność Simplea? | Odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się z Początkiem ubezpieczenia. |
C. Jakie świadczenie jest wypłacane w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Simplea wypłaca dzienne świadczenie w wysokości wskazanej w Polisie za każdy dzień Hospitalizacji wskutek Wypadku komunikacyjnego przy pracy, który rozpoczął się i zakończył w Okresie ubezpieczenia. W okresie pierwszych 14 dni świadczenie szpitalne za Hospitalizację wskutek Wypadku komunikacyjnego przy pracy przysługuje pod warunkiem, że pobyt Ubezpieczonego w Szpitalu rozpoczął się nie później niż 14 dni od dnia Wypadku komunikacyjnego przy pracy i jest pierwszym pobytem Ubezpieczonego w Szpitalu spowodowanym tym Wypadkiem komunikacyjnym przy pracy. Za jedną Hospitalizację wskutek Wypadku komunikacyjnego przy pracy zostanie wypłacone świadczenie za maksymalnie 90 dni pobytu w Szpitalu. |
D. Komu Simplea wypłaca świadczenie? | Ubezpieczonemu |
E. Co dzieje się z ochroną ubezpieczeniową po zgłoszeniu Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu zdarzenia wskazanego w §14 pkt 16 OWU jest kontynuowana. Ochrona ubezpieczeniowa w pozostałym zakresie ubezpieczenia jest kontynuowana. |
F. Wyłączenia odpowiedzialności | Simplea nie ponosi odpowiedzialności w sytuacjach wskazanych w §13 OWU. Ponadto Sixxxxx xie ponosi odpowiedzialności za Hospitalizację wskutek Wypadku komunikacyjnego przy pracy związaną z następującymi zdarzeniami: a. operacjami plastycznymi i kosmetycznymi, z wyłączeniem operacji oszpecenia oraz urazów powstałych wskutek Wypadku komunikacyjnego przy pracy, b. wadami wrodzonymi i chorobami z nich wynikającymi, c. ciążą, porodem, połogiem, związanymi z niepowikłanym porodem fizjologicznym lub obserwacją przebiegu ciąży, d. pobytem Ubezpieczonego w: szpitalu uzdrowiskowym, szpitalu lub oddziale psychiatrycznym, szpitalu więziennym, oddziale rehabilitacyjnym, oddziale dziennym, hospicjum, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, zakładzie, którego wyłącznym zadaniem jest leczenie alkoholizmu i innych uzależnień, na oddziale medycyny paliatywnej oraz pozostawania ww. osób na izbie przyjęć lub szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR), które nie skutkowały dalszą hospitalizacją, e. hospitalizacja będąca następstwem Wypadku komunikacyjnego przy pracy w drodze do lub z pracy nie jest objęta ubezpieczeniem. |
17. Świadczenie za Hospitalizację na OIOM wskutek wypadku
A. Jakie zdarzenie jest objęte ubezpieczeniem? | Ubezpieczenie obejmuje ryzyko Hospitalizacji Ubezpieczonego na OIOM wskutek Nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w Okresie ubezpieczenia. Hospitalizacja na OIOM musi nastąpić w Okresie ubezpieczenia i w ciągu 1 roku od Nieszczęśliwego wypadku oraz musi istnieć związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy Hospitalizacją na OIOM wskutek Nieszczęśliwego wypadku a tym wypadkiem z medycznego punktu widzenia. OIOM (oddział intensywnej opieki medycznej) to wyodrębniony, specjalistyczny oddział szpitalny przeznaczony dla pacjentów w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, wymagających intensywnego specjalistycznego leczenia, opieki i stałego nadzoru, wyposażony w specjalistyczny sprzęt umożliwiający ciągłe monitorowanie funkcji życiowych pacjentów. Za OIOM uznawany jest także OIOK (oddział intensywnej opieki kardiologicznej) oraz OIT (oddział intensywnej terapii). Pobyt na OIOM powinien być udokumentowany w karcie wypisowej ze Szpitala lub poświadczony przez właściwego ordynatora oddziału szpitalnego. Za OIOM nie uznaje się: sali „R”, oddziału rehabilitacji kardiologicznej oraz sal nadzoru pooperacyjnego znajdujących się w obrębie oddziałów kardiochirurgicznych. Hospitalizacja na OIOM wskutek Nieszczęśliwego wypadku - nieprzerwany pobyt Ubezpieczonego w Szpitalu, potwierdzony dokumentacją medyczną, w celu leczenia uszkodzenia ciała doznanego wskutek Nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w Okresie ubezpieczenia. Hospitalizacją w rozumieniu niniejszego ubezpieczenia nie jest pobyt w Szpitalu w celach opiekuńczych, pielęgnacyjnych, paliatywnych, hospicyjnych, opieki długoterminowej, rehabilitacji, leczenia uzależnień, psychiatrycznej opieki zdrowotnej, leczenia uzdrowiskowego, rutynowych badań lekarskich i innych badań kontrolnych, w przypadku braku obiektywnych objawów pogorszenia stanu zdrowia, badań diagnostyki laboratoryjnej i badań RTG. |
B. Kiedy rozpoczyna się odpowiedzialność Simplea? | Odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się z Początkiem ubezpieczenia. |
C. Jakie świadczenie jest wypłacane w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Simplea wypłaci świadczenie w wysokości 100% Sumy ubezpieczenia określonej w Polisie. |
D. Komu Simplea wypłaca świadczenie? | Ubezpieczonemu |
E. Co dzieje się z ochroną ubezpieczeniową po zgłoszeniu Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu zdarzenia wskazanego w §14 pkt 17 OWU jest kontynuowana. Ochrona ubezpieczeniowa w pozostałym zakresie ubezpieczenia jest kontynuowana. |
F. Wyłączenia odpowiedzialności | Simplea nie ponosi odpowiedzialności w sytuacjach wskazanych w §13 OWU. Ponadto Simplea nie ponosi odpowiedzialności za Hospitalizację na OIOM wskutek Nieszczęśliwego wypadku związaną z następującymi zdarzeniami: a. operacjami plastycznymi i kosmetycznymi, z wyłączeniem operacji oszpecenia oraz urazów powstałych wskutek Nieszczęśliwego wypadku, b. wadami wrodzonymi i chorobami z nich wynikającymi, c. ciążą, porodem, połogiem, związanymi z niepowikłanym porodem fizjologicznym lub obserwacją przebiegu ciąży, d. pobytem Ubezpieczonego w: szpitalu uzdrowiskowym, szpitalu lub oddziale psychiatrycznym, szpitalu więziennym, oddziale rehabilitacyjnym, oddziale dziennym, hospicjum, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, zakładzie, którego wyłącznym zadaniem jest leczenie alkoholizmu i innych uzależnień, na oddziale medycyny paliatywnej oraz pozostawania ww. osób na izbie przyjęć lub szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR), które nie skutkowały dalszą hospitalizacją. |
18. Dzienne świadczenie za Rekonwalescencję poszpitalną wskutek wypadku
A. Jakie zdarzenie jest objęte ubezpieczeniem? | Ubezpieczenie obejmuje ryzyko Rekonwalescencji poszpitalnej Ubezpieczonego wskutek Nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w Okresie ubezpieczenia. Hospitalizacja wskutek Nieszczęśliwego wypadku oraz Hospitalizacja wskutek wypadku komunikacyjnego oraz Hospitalizacja wskutek Wypadku w pracy oraz Hospitalizacja wskutek wypadku komunikacyjnego w pracy i Rekonwalescencja poszpitalna muszą nastąpić w Okresie ubezpieczenia i w ciągu 1 roku od wypadku oraz musi istnieć związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy Rekonwalescencją poszpitalną a wypadkami wymienionymi powyżej z medycznego punktu widzenia. Rekonwalescencja poszpitalna to potwierdzony przez Szpital okres Zwolnienia lekarskiego trwający nieprzerwanie co najmniej przez 9 kolejnych dni następujących bezpośrednio po zakończeniu okresu pobytu w Szpitalu, w którym Ubezpieczony powraca do zdrowia. Zwolnienie lekarskie - urzędowe zaświadczenie wystawione przez lekarza w Szpitalu w celu usprawiedliwienia nieobecności pracownika w pracy z powodu niezdolności do pracy wskutek Choroby lub wypadku. Za zwolnienie lekarskie uważa się również wypis ze Szpitala zawierający orzeczony okres czasowej niezdolności do pracy. |
B. Kiedy rozpoczyna się odpowiedzialność Simplea? | Odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się z Początkiem ubezpieczenia. |
C. Jakie świadczenie jest wypłacane w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Simplea wypłaca dzienne świadczenie w wysokości wskazanej w Polisie za każdy dzień Rekonwalescencji poszpitalnej wskutek Nieszczęśliwego wypadku, która rozpoczęła się i zakończyła w Okresie ubezpieczenia. Za jedną Rekonwalescencję poszpitalną wskutek Nieszczęśliwego wypadku zostanie wypłacone świadczenie dzienne za maksymalnie 30 dni. |
D. Komu Simplea wypłaca świadczenie? | Ubezpieczonemu |
E. Co dzieje się z ochroną ubezpieczeniową po zgłoszeniu Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu zdarzenia wskazanego w §14 pkt 18 OWU jest kontynuowana. Ochrona ubezpieczeniowa w pozostałym zakresie ubezpieczenia jest kontynuowana. |
F. Wyłączenia odpowiedzialności | Simplea nie ponosi odpowiedzialności w sytuacjach wskazanych w §13 OWU. Ponadto Sixxxxx xie ponosi odpowiedzialności za Rekonwalescencję poszpitalną wskutek Nieszczęśliwego wypadku związaną z następującymi zdarzeniami: a. operacjami plastycznymi i kosmetycznymi, z wyłączeniem operacji oszpecenia oraz urazów powstałych wskutek Nieszczęśliwego wypadku, b. wadami wrodzonymi i chorobami z nich wynikającymi, c. ciążą, porodem, połogiem, związanymi z niepowikłanym porodem fizjologicznym lub obserwacją przebiegu ciąży, d. pobytem Ubezpieczonego w: szpitalu uzdrowiskowym, szpitalu lub oddziale psychiatrycznym, szpitalu więziennym, oddziale rehabilitacyjnym, oddziale dziennym, hospicjum, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, zakładzie, którego wyłącznym zadaniem jest leczenie alkoholizmu i innych uzależnień, na oddziale medycyny paliatywnej oraz pozostawania ww. osób na izbie przyjęć lub szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR), które nie skutkowały dalszą hospitalizacją. |
19. Dzienne świadczenie szpitalne za Hospitalizację wskutek Choroby
A. Jakie zdarzenie jest objęte ubezpieczeniem? | Ubezpieczenie to obejmuje ryzyko Hospitalizacji Ubezpieczonego wskutek Choroby zdiagnozowanej w Okresie ubezpieczenia. Hospitalizacja musi nastąpić w Okresie ubezpieczenia i musi istnieć związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy Hospitalizacją a Chorobą z medycznego punktu widzenia. Hospitalizacja wskutek Choroby - stały, nieprzerwany pobyt Ubezpieczonego w Szpitalu, potwierdzony dokumentacją medyczną, w celu leczenia Choroby, która wystąpiła w Okresie ubezpieczenia. Hospitalizacją na potrzeby niniejszego ubezpieczenia nie jest pobyt w Szpitalu w celach opiekuńczych, pielęgnacyjnych, paliatywnych, hospicyjnych, opieki długoterminowej, rehabilitacji, leczenia uzależnień, psychiatrycznej opieki zdrowotnej, leczenia uzdrowiskowego, rutynowych badań lekarskich i innych badań kontrolnych, gdy nie występują obiektywne objawy pogorszenia stanu zdrowia, badań diagnostyki laboratoryjnej i badań RTG. |
B. Kiedy rozpoczyna się odpowiedzialność Simplea? | Odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się po upływie Okresu karencji, który wynosi 3 miesiące, licząc od Początku ubezpieczenia. |
C. Jakie świadczenie jest wypłacane w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Simplea wypłaca dzienne świadczenie w wysokości wskazanej w Polisie za każdy dzień Hospitalizacji wskutek Choroby, która rozpoczęła się i zakończyła w Okresie ubezpieczenia, jeżeli pobyt w Szpitalu trwa co najmniej 4 dni. Za jedną Hospitalizację wskutek Choroby zostanie wypłacone świadczenie za maksymalnie 90 dni pobytu w Szpitalu. |
D. Komu Simplea wypłaca świadczenie? | Ubezpieczonemu |
E. Co dzieje się z ochroną ubezpieczeniową po zgłoszeniu Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu zdarzenia wskazanego w §14 pkt 19 OWU jest kontynuowana. Ochrona ubezpieczeniowa w pozostałym zakresie ubezpieczenia jest kontynuowana. |
F. Wyłączenia odpowiedzialności | Simplea nie ponosi odpowiedzialności w sytuacjach wskazanych w §13 OWU. Ponadto Simplea nie ponosi odpowiedzialności za Hospitalizację wskutek Choroby związaną z następującymi zdarzeniami: a. operacje plastyczne i kosmetyczne, z wyjątkiem operacji oszpecenia i urazów powstałych wskutek Choroby, b. wadami wrodzonymi i chorobami z nich wynikającymi, c. ciążą, porodem, połogiem, związanymi z niepowikłanym porodem fizjologicznym lub obserwacją przebiegu ciąży, d. pobytem Ubezpieczonego w: szpitalu uzdrowiskowym, szpitalu lub oddziale psychiatrycznym, szpitalu więziennym, oddziale rehabilitacyjnym, oddziale dziennym, hospicjum, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, zakładzie, którego wyłącznym zadaniem jest leczenie alkoholizmu i innych uzależnień, na oddziale medycyny paliatywnej oraz pozostawania ww. osób na izbie przyjęć lub szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR), które nie skutkowały dalszą hospitalizacją.. |
20. Dzienne świadczenie szpitalne wskutek Zawału serca lub Udaru mózgu
A. Jakie zdarzenie jest objęte ubezpieczeniem? | Ubezpieczenie obejmuje ryzyko Hospitalizacji Ubezpieczonego wskutek Zawału serca lub Udaru mózgu w Okresie ubezpieczenia. Hospitalizacja musi nastąpić w Okresie ubezpieczenia i musi istnieć związek przyczynowo-skutkowy między Hospitalizacją a Zawałem serca lub Udarem mózgu z medycznego punktu widzenia. Udar mózgu to martwica tkanki mózgowej spowodowana przerwaniem dopływu krwi do określonego obszaru mózgu lub krwotokiem do tkanki mózgowej, skutkująca wystąpieniem wszystkich poniższych okoliczności: a. obecność nowych klinicznych objawów neurologicznych odpowiadających udarowi; b. utrzymywanie się deficytów neurologicznych przez ponad 24 godziny; c. obecność nowych zmian charakterystycznych dla udaru w badaniach obrazowych (tomografia komputerowa lub magnetyczny rezonans jądrowy); d. występowanie trwałych deficytów neurologicznych potwierdzonych przez specjalistę w dziedzinie neurologii po upływie co najmniej 60 dni od daty zdarzenia. Zawał serca to martwica części mięśnia sercowego spowodowana jego niedokrwieniem w wyniku zamknięcia tętnicy wieńcowej dostarczającej krew do serca. Diagnoza musi opierać się na wzroście lub spadku biomarkerów sercowych we krwi (troponiny I, troponiny T lub CKMB), z co najmniej jedną wartością przekraczającą 99. percentyl zakresu referencyjnego dla metody laboratoryjnej, z następującymi klinicznymi wskaźnikami niedokrwienia mięśnia sercowego: a. typowe objawy kliniczne zawału mięśnia sercowego, b. jeden z następujących objawów EKG wskazujących na świeże niedokrwienie mięśnia sercowego: nowo powstałe uniesienie lub obniżenie STT, odwrócenie załamka T, nowe patologiczne załamki Q lub nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa. |
B. Kiedy rozpoczyna się odpowiedzialność Simplea? | Odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się po upływie Okresu karencji, który wynosi 3 miesiące, licząc od Początku ubezpieczenia. |
C. Jakie świadczenie jest wypłacane w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Simplea wypłaca dzienne świadczenie w wysokości wskazanej w Polisie za każdy dzień Hospitalizacji wskutek Zawału serca lub Udaru mózgu, który rozpoczął się i zakończył w Okresie ubezpieczenia. Świadczenie szpitalne za Hospitalizację wskutek Zawału serca lub Udaru mózgu przysługuje pod warunkiem, że pobyt Ubezpieczonego w szpitalu rozpoczął się nie później niż 14 dni po wystąpieniu Zawału serca lub Udaru mózgu. Za jedną Hospitalizację wskutek Zawału serca lub Udaru mózgu zostanie wypłacone świadczenie za maksymalnie 90 dni pobytu w Szpitalu. |
D. Komu Simplea wypłaca świadczenie? | Ubezpieczonemu |
E. Co dzieje się z ochroną ubezpieczeniową po zgłoszeniu Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu zdarzenia wskazanego w §14 pkt 20 OWU jest kontynuowana. Ochrona ubezpieczeniowa w pozostałym zakresie ubezpieczenia jest kontynuowana. |
F. Wyłączenia odpowiedzialności | Ochrona ubezpieczeniowa w zakresie Hospitalizacji wskutek Udaru mózgu nie obejmuje: 1. epizodów przemijającego ataku niedokrwiennego (TIA) 2. zdarzeń skutkujących jedynie zmianami osobowości lub zaburzeniami pamięci; 3. objawów mózgowych spowodowanych migreną; 4. uszkodzeń mózgu spowodowanych urazem zewnętrznym lub niedotlenieniem; 5. chorób naczyniowych wpływających na oko, nerw wzrokowy, układ przedsionkowy. Ochrona ubezpieczeniowa w zakresie Hospitalizacji wskutek Zawału serca nie obejmuje pobytu w Szpitalu z powodu innych ostrych zespołów wieńcowych. Simplea nie ponosi również odpowiedzialności w sytuacjach wskazanych w §13 OWU. Ponadto Sixxxxx xie ponosi odpowiedzialności za Hospitalizację wskutek Zawału serca lub Udaru mózgu związaną z następującymi zdarzeniami: a) operacje plastyczne i kosmetyczne, z wyjątkiem operacji oszpecenia i urazów powstałych wskutek Zawału serca lub Udaru mózgu , b) wadami wrodzonymi i chorobami z nich wynikającymi, c) ciążą, porodem, połogiem, związanymi z niepowikłanym porodem fizjologicznym lub obserwacją przebiegu ciąży, d) pobytem Ubezpieczonego w: szpitalu uzdrowiskowym, szpitalu lub oddziale psychiatrycznym, szpitalu więziennym, oddziale rehabilitacyjnym, oddziale dziennym, hospicjum, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, zakładzie, którego wyłącznym zadaniem jest leczenie alkoholizmu i innych uzależnień, na oddziale medycyny paliatywnej oraz pozostawania ww. osób na izbie przyjęć lub szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR), które nie skutkowały dalszą hospitalizacją. |
21. Świadczenie za Hospitalizację na OIOM wskutek Choroby
A. Jakie zdarzenie jest objęte ubezpieczeniem? | Ubezpieczenie obejmuje ryzyko Hospitalizacji Ubezpieczonego na OIOM wskutek Choroby zdiagnozowanej w Okresie ubezpieczenia. Hospitalizacja na OIOM wskutek Choroby musi nastąpić w Okresie ubezpieczenia i musi istnieć związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy Hospitalizacją na OIOM wskutek Choroby a Chorobą z medycznego punktu widzenia. OIOM (oddział intensywnej opieki medycznej) to wyodrębniony, specjalistyczny oddział szpitalny przeznaczony dla pacjentów w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, wymagających intensywnego specjalistycznego leczenia, opieki i stałego nadzoru, wyposażony w specjalistyczny sprzęt umożliwiający ciągłe monitorowanie funkcji życiowych pacjentów. Za OIOM uznawany jest także OIOK (oddział intensywnej opieki kardiologicznej) oraz OIT (oddział intensywnej terapii). Pobyt na OIOM powinien być udokumentowany w karcie wypisowej ze Szpitala lub poświadczony przez właściwego ordynatora oddziału szpitalnego. Za OIOM nie uznaje się: sali „R”, oddziału rehabilitacji kardiologicznej oraz sal nadzoru pooperacyjnego znajdujących się w obrębie oddziałów kardiochirurgicznych. Hospitalizacja na OIOM wskutek Choroby - nieprzerwany pobyt Ubezpieczonego w Szpitalu, potwierdzony dokumentacją medyczną, w celu leczenia Choroby zaistniałej w Okresie ubezpieczenia. Hospitalizacją w rozumieniu niniejszego ubezpieczenia nie jest pobyt w Szpitalu w celach opiekuńczych, pielęgnacyjnych, paliatywnych, hospicyjnych, opieki długoterminowej, rehabilitacji, leczenia uzależnień, psychiatrycznej opieki zdrowotnej, leczenia uzdrowiskowego, rutynowych badań lekarskich i innych badań kontrolnych, w przypadku braku obiektywnych objawów pogorszenia stanu zdrowia, badań diagnostyki laboratoryjnej i badań RTG. |
B. Kiedy rozpoczyna się odpowiedzialność Simplea? | Odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się po upływie Okresu karencji, który wynosi 3 miesiące, licząc od Początku ubezpieczenia. |
C. Jakie świadczenie jest wypłacane w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Simplea wypłaci świadczenie w wysokości 100% Sumy ubezpieczenia określonej w Polisie. |
D. Komu Simplea wypłaca świadczenie? | Ubezpieczonemu |
E. Co dzieje się z ochroną ubezpieczeniową po zgłoszeniu Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu zdarzenia wskazanego w §14 pkt 21 OWU jest kontynuowana. Ochrona ubezpieczeniowa w pozostałym zakresie ubezpieczenia jest kontynuowana. |
F. Wyłączenia odpowiedzialności | Simplea nie ponosi odpowiedzialności w sytuacjach wskazanych w §13 OWU. Ponadto Simplea nie ponosi odpowiedzialności za Hospitalizację na OIOM wskutek Choroby związaną z następującymi zdarzeniami: a. operacjami plastycznymi i kosmetycznymi, z wyłączeniem operacji oszpecenia oraz urazów powstałych wskutek Choroby, b. wadami wrodzonymi i chorobami z nich wynikającymi, c. ciążą, porodem, połogiem, związanymi z niepowikłanym porodem fizjologicznym lub obserwacją przebiegu ciąży, d. pobytem Ubezpieczonego w: szpitalu uzdrowiskowym, szpitalu lub oddziale psychiatrycznym, szpitalu więziennym, oddziale rehabilitacyjnym, oddziale dziennym, hospicjum, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, zakładzie, którego wyłącznym zadaniem jest leczenie alkoholizmu i innych uzależnień, na oddziale medycyny paliatywnej oraz pozostawania ww. osób na izbie przyjęć lub szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR), które nie skutkowały dalszą hospitalizacją. |
22. Dzienne świadczenie za Rekonwalescencję poszpitalną po przebytej Chorobie
A. Jakie zdarzenie jest objęte ubezpieczeniem? | Ubezpieczenie obejmuje ryzyko Rekonwalescencji poszpitalnej Ubezpieczonego po przebytej Chorobie zdiagnozowanej w Okresie ubezpieczenia. Rekonwalescencja poszpitalna po przebytej Chorobie musi wystąpić w Okresie ubezpieczenia i musi istnieć związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy Rekonwalescencją poszpitalną po przebytej Chorobie a Chorobą z medycznego punktu widzenia. Rekonwalescencja poszpitalna to potwierdzony przez Szpital okres Zwolnienia lekarskiego trwający nieprzerwanie co najmniej przez 9 kolejnych dni następujących bezpośrednio po zakończeniu okresu pobytu w Szpitalu, w którym Ubezpieczony powraca do zdrowia. Zwolnienie lekarskie - urzędowe zaświadczenie wystawione przez lekarza w Szpitalu w celu usprawiedliwienia nieobecności pracownika w pracy z powodu niezdolności do pracy wskutek Choroby lub wypadku. Za zwolnienie lekarskie uważa się również wypis ze Szpitala zawierający orzeczony okres czasowej niezdolności do pracy. |
B. Kiedy rozpoczyna się odpowiedzialność Simplea? | Odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się po upływie Okresu karencji, który wynosi 3 miesiące, licząc od Początku ubezpieczenia. |
C. Jakie świadczenie jest wypłacane w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Simplea wypłaca dzienne świadczenie w wysokości wskazanej w Polisie za każdy dzień Rekonwalescencji poszpitalnej po przebytej Chorobie, która rozpoczęła się i zakończyła w Okresie ubezpieczenia. Za jedną Rekonwalescencję poszpitalną po przebytej Chorobie zostanie wypłacone świadczenie dzienne za maksymalnie 30 dni. |
D. Komu Simplea wypłaca świadczenie? | Ubezpieczonemu |
E. Co dzieje się z ochroną ubezpieczeniową po zgłoszeniu Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu zdarzenia wskazanego w §14 pkt 22 OWU jest kontynuowana. Ochrona ubezpieczeniowa w pozostałym zakresie ubezpieczenia jest kontynuowana. |
F. Wyłączenia odpowiedzialności | Simplea nie ponosi odpowiedzialności w sytuacjach wskazanych w §13 OWU. Ponadto Simplea nie ponosi odpowiedzialności za Rekonwalescencję poszpitalną po przebytej Chorobie związaną z następującymi zdarzeniami: a. operacjami plastycznymi i kosmetycznymi, z wyłączeniem operacji oszpecenia oraz urazów powstałych wskutek Choroby, b. wadami wrodzonymi i chorobami z nich wynikającymi, c. ciążą, porodem, połogiem, związanymi z niepowikłanym porodem fizjologicznym lub obserwacją przebiegu ciąży, d. pobytem Ubezpieczonego w: szpitalu uzdrowiskowym, szpitalu lub oddziale psychiatrycznym, szpitalu więziennym, oddziale rehabilitacyjnym, oddziale dziennym, hospicjum, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, zakładzie, którego wyłącznym zadaniem jest leczenie alkoholizmu i innych uzależnień, na oddziale medycyny paliatywnej oraz pozostawania ww. osób na izbie przyjęć lub szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR), które nie skutkowały dalszą hospitalizacją. |
23. Śmierć Współmałżonka lub Partnera
A. Jakie zdarzenie jest objęte ubezpieczeniem? | Ubezpieczenie obejmuje śmierć Współmałżonka lub Partnera Ubezpieczonego w Okresie ubezpieczenia. |
B. Kiedy rozpoczyna się odpowiedzialność Simplea? | Odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się po upływie Okresu karencji, który wynosi 3 miesiące, licząc od Początku ubezpieczenia. W przypadku śmierci wskutek Nieszczęśliwego wypadku odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się z Początkiem ubezpieczenia. W przypadku zmiany Partnera odpowiedzialność z tytułu śmierci tego Partnera rozpoczyna się po upływie Okresu karencji, który wynosi 3 miesiące, licząc od dnia następującego po dniu zawiadomienia o zmianie Partnera. W przypadku śmierci wskutek Nieszczęśliwego wypadku odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się od Początku ubezpieczenia lub w przypadku zmiany Partnera od dnia następującego po dniu zawiadomienia o zmianie Partnera. |
C. Jakie świadczenie jest wypłacane w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Simplea wypłaci świadczenie w wysokości 100% Sumy ubezpieczenia określonej w Polisie. Simplea może wymagać dokumentacji medycznej Współmałżonka lub Partnera w celu weryfikacji zasadności wypłaty świadczenia. |
D. Komu Simplea wypłaca świadczenie? | Ubezpieczonemu. |
E. Co dzieje się z ochroną ubezpieczeniową po zgłoszeniu Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu zdarzenia wskazanego w §14 pkt 23 OWU wygasa z dniem zajścia zdarzenia objętego ubezpieczeniem. Równocześnie wygasa ochrona ubezpieczeniowa wskazana w §14 pkt 24-26 OWU. Ochrona ubezpieczeniowa w pozostałym zakresie ubezpieczenia jest kontynuowana. |
F. Wyłączenia odpowiedzialności | Simplea nie ponosi odpowiedzialności w sytuacjach wskazanych w §13 OWU. Ponadto Xxxxxxx nie ponosi odpowiedzialności za śmierć Współmałżonka lub Partnera związaną z następującymi zdarzeniami: a. wszelkie Choroby lub objawy Chorób, które wystąpiły przed Początkiem ubezpieczenia lub w Okresie karencji, b. wszelkie wypadki lub Nieszczęśliwe wypadki oraz ich następstwa, które miały miejsce przed Początkiem ubezpieczenia. |
24. Śmierć Współmałżonka lub Partnera wskutek Zawału serca lub Udaru mózgu
A. Jakie zdarzenie jest objęte ubezpieczeniem? | Ubezpieczenie obejmuje śmierć Współmałżonka lub Partnera Ubezpieczonego wskutek Zawału serca lub Udaru mózgu zdiagnozowanego w Okresie ubezpieczenia. Śmierć musi nastąpić w Okresie ubezpieczenia i nie później niż 30 dni po zdiagnozowaniu Zawału serca lub Udaru mózgu, a z medycznego punktu widzenia musi istnieć związek przyczynowo-skutkowy między śmiercią a Zawałem serca lub Udarem mózgu. |
B. Kiedy rozpoczyna się odpowiedzialność Simplea? | Odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się po upływie Okresu karencji, który wynosi 3 miesiące, licząc od Początku ubezpieczenia. W przypadku zmiany Partnera odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się po upływie Okresu karencji, który wynosi 3 miesiące, licząc od dnia następującego po dniu zawiadomienia o zmianie Partnera. |
C. Jakie świadczenie jest wypłacane w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Simplea wypłaci świadczenie w wysokości 100% Sumy ubezpieczenia określonej w Polisie. Simplea może wymagać dokumentacji medycznej Współmałżonka lub Partnera w celu weryfikacji zasadności wypłaty świadczenia. |
D. Komu Simplea wypłaca świadczenie? | Ubezpieczonemu. |
E. Co dzieje się z ochroną ubezpieczeniową po zgłoszeniu Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu zdarzenia wskazanego w §14 pkt 24 OWU wygasa z dniem zajścia zdarzenia objętego ubezpieczeniem. Równocześnie wygasa ochrona ubezpieczeniowa wskazana w §14 pkt 25-26 OWU. Ochrona ubezpieczeniowa w pozostałym zakresie ubezpieczenia jest kontynuowana. |
F. Wyłączenia odpowiedzialności | Simplea nie ponosi odpowiedzialności w sytuacjach wskazanych w §13 OWU. Ponadto Simplea nie ponosi odpowiedzialności za zdarzenia związane z Zawałem serca lub Udarem mózgu, które wystąpiły przed Początkiem ubezpieczenia lub w Okresie karencji. |
25. Śmierć Współmałżonka lub Partnera wskutek wypadku
A. Jakie zdarzenie jest objęte ubezpieczeniem? | Ubezpieczenie obejmuje śmierć Współmałżonka lub Partnera Ubezpieczonego wskutek Nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w Okresie ubezpieczenia. Śmierć musi nastąpić w Okresie ubezpieczenia i w ciągu 1 roku od Nieszczęśliwego wypadku oraz musi istnieć związek przyczynowo-skutkowy między śmiercią a Nieszczęśliwym wypadkiem z medycznego punktu widzenia. |
B. Kiedy rozpoczyna się odpowiedzialność Simplea? | Odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się z Początkiem ubezpieczenia. W przypadku zmiany Partnera, odpowiedzialność z tytułu śmierci Partnera rozpoczyna się w dniu następującym po dniu zawiadomienia o zmianie Partnera. |
C. Jakie świadczenie jest wypłacane w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Simplea wypłaci świadczenie w wysokości 100% Sumy ubezpieczenia określonej w Polisie. Simplea może wymagać dokumentacji medycznej Współmałżonka lub Partnera w celu weryfikacji zasadności wypłaty świadczenia. |
D. Komu Simplea wypłaca świadczenie? | Ubezpieczonemu. |
E. Co dzieje się z ochroną ubezpieczeniową po zgłoszeniu Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu zdarzenia wskazanego w §14 pkt 25 OWU wygasa z dniem zajścia zdarzenia objętego ubezpieczeniem. Równocześnie wygasa ochrona ubezpieczeniowa wskazana w §14 pkt 24, 26 OWU. Ochrona ubezpieczeniowa w pozostałym zakresie ubezpieczenia jest kontynuowana. |
F. Wyłączenia odpowiedzialności | Simplea nie ponosi odpowiedzialności w sytuacjach wskazanych w §13 OWU. Ponadto Simplea nie ponosi odpowiedzialności za zdarzenia związane z Nieszczęśliwymi wypadkami i ich następstwami, które miały miejsce przed Początkiem ubezpieczenia. |
26. Śmierć Współmałżonka lub Partnera wskutek Wypadku komunikacyjnego
A. Jakie zdarzenie jest objęte ubezpieczeniem? | Ubezpieczenie to obejmuje śmierć Współmałżonka lub Partnera Ubezpieczonego wskutek Wypadku komunikacyjnego, który miał miejsce w Okresie ubezpieczenia. Śmierć musi nastąpić w Okresie ubezpieczenia i w ciągu 1 roku od Wypadku komunikacyjnego oraz musi istnieć związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy śmiercią a Wypadkiem komunikacyjnym z medycznego punktu widzenia. Wypadek komunikacyjny to wypadek zgłoszony na policję lub potwierdzony w dokumentacji prowadzonej przez policję, straż miejską, sąd, prokuraturę i powstały w Okresie ubezpieczenia Simplea w ruchu lądowym, powietrznym lub wodnym, któremu uległ Współmałżonek lub Partner jako pasażer lub kierujący pojazdem mechanicznym w rozumieniu ustawy o ruchu drogowym, a także motorowerem, pojazdem szynowym, statkiem morskim, promem morskim lub samolotem pasażerskim, rowerem lub pieszo. |
B. Kiedy rozpoczyna się odpowiedzialność Simplea? | Odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się z Początkiem ubezpieczenia. W przypadku zmiany Partnera, odpowiedzialność z tytułu śmierci Partnera rozpoczyna się w dniu następującym po dniu zawiadomienia o zmianie Partnera. |
C. Jakie świadczenie jest wypłacane w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Simplea wypłaci świadczenie w wysokości 100% Sumy ubezpieczenia określonej w Polisie. Simplea może wymagać dokumentacji medycznej Współmałżonka lub Partnera w celu weryfikacji zasadności wypłaty świadczenia. |
D. Komu Simplea wypłaca świadczenie? | Ubezpieczonemu. |
E. Co dzieje się z ochroną ubezpieczeniową po zgłoszeniu Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu zdarzenia wskazanego w §14 pkt 26 OWU wygasa z dniem zajścia zdarzenia objętego ubezpieczeniem. Równocześnie wygasa ochrona ubezpieczeniowa wskazana w §14 pkt 24, 25 OWU. Ochrona ubezpieczeniowa w pozostałym zakresie ubezpieczenia jest kontynuowana. |
F. Wyłączenia odpowiedzialności | Simplea nie ponosi odpowiedzialności w sytuacjach wskazanych w §13 OWU. Ponadto Simplea nie ponosi odpowiedzialności za zdarzenia związane z Wypadkiem komunikacyjnym i jego następstwami, które miały miejsce przed Początkiem ubezpieczenia. |
27. Urodzenie Dziecka
A. Jakie zdarzenie jest objęte ubezpieczeniem? | Ubezpieczenie obejmuje urodzenie żywego Dziecka lub przysposobienie Dziecka, które nastąpiło w Okresie ubezpieczenia. Urodzenie Dziecka - urodzenie się żywego Xxxxxxx, potwierdzone aktem urodzenia wydanym przez urząd stanu cywilnego, w którym Ubezpieczony figuruje jako Xxxxxx Xxxxxxx. Za datę zdarzenia uważa się dzień a. w przypadku urodzenia się żywego Dziecka Ubezpieczonemu - datę urodzenia Dziecka potwierdzoną aktem urodzenia, b. w przypadku przysposobienia Dziecka przez Ubezpieczonego - datę uprawomocnienia się postanowienia o przysposobieniu Dziecka przez Ubezpieczonego. |
B. Kiedy rozpoczyna się odpowiedzialność Simplea? | Odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się po upływie Okresu karencji, który wynosi 10 miesięcy, licząc od Początku ubezpieczenia. |
C. Jakie świadczenie jest wypłacane w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Simplea wypłaci świadczenie w wysokości 100% Sumy ubezpieczenia określonej w Polisie. |
D. Komu Simplea wypłaca świadczenie? | Ubezpieczonemu. |
E. Co dzieje się z ochroną ubezpieczeniową po zgłoszeniu Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu zdarzenia wskazanego w §14 pkt 27 OWU jest kontynuowana. Ochrona ubezpieczeniowa w pozostałym zakresie ubezpieczenia jest kontynuowana. |
F. Wyłączenia odpowiedzialności | Brak włączeń. |
28. Urodzenie Dziecka z Wadą wrodzoną
A. Jakie zdarzenie jest objęte ubezpieczeniem? | Ubezpieczenie obejmuje Urodzenie Dziecka z Wadą wrodzoną w Okresie ubezpieczenia, przy czym Wada wrodzona musi zostać zdiagnozowana w Okresie ubezpieczenia. Urodzenie Dziecka z Wadą wrodzoną - urodzenie się żywego Dziecka potwierdzone aktem urodzenia, w którym Ubezpieczony jest wymieniony jako Rodzic Dziecka, jeżeli u tego Dziecka zdiagnozowano Wadę wrodzoną, która została potwierdzona przez lekarza do dnia ukończenia trzeciego roku życia. Wada wrodzona - pojedyncza lub mnoga nieprawidłowość rozwojowa prenatalna, dotycząca narządu lub części ciała, prowadząca do zmian morfologicznych w danym organie, narządzie lub części ciała. Wady wrodzone są wymienione w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD10 w sekcji Q0 - Q99. |
B. Kiedy rozpoczyna się odpowiedzialność Simplea? | Odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się po upływie Okresu karencji, który wynosi 10 miesięcy, licząc od Początku ubezpieczenia. |
C. Jakie świadczenie jest wypłacane w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Simplea wypłaci świadczenie w wysokości 100% Sumy ubezpieczenia określonej w Polisie. W przypadku każdego Dziecka wypłacone zostanie tylko do 100% Sumy ubezpieczenia, nawet jeśli zdiagnozowanych zostanie więcej Wad wrodzonych. Simplea ma prawo skierować Dziecko na badania lekarskie po otrzymaniu wniosku o wypłatę świadczenia wraz z kompletem dokumentów. Badania lekarskie mogą być również przeprowadzone przez specjalnie powołaną komisję lekarską. Simplea ponosi koszty takich badań. |
D. Komu Simplea wypłaca świadczenie? | Ubezpieczonemu. |
E. Co dzieje się z ochroną ubezpieczeniową po zgłoszeniu Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu zdarzenia wskazanego w §14 pkt 28 OWU jest kontynuowana. Ochrona ubezpieczeniowa w pozostałym zakresie ubezpieczenia jest kontynuowana. |
F. Wyłączenia odpowiedzialności | Simplea nie ponosi odpowiedzialności za Urodzenie Dziecka z Wadą wrodzoną, jeżeli zdiagnozowanie Wady lub jej objawów nastąpiło przed Początkiem ubezpieczenia lub w Okresie karencji lub po zakończeniu Umowy ubezpieczenia. |
29. Śmierć Xxxxxxx (dziecko poniżej 1 roku życia)
A. Jakie zdarzenie jest objęte ubezpieczeniem? | Ubezpieczenie obejmuje śmierć Dziecka Ubezpieczonego przed ukończeniem pierwszego roku życia w Okresie ubezpieczenia. Ubezpieczenie obejmuje także urodzenie martwego dziecka Ubezpieczonego w Okresie ubezpieczenia. Jeżeli przyczyną śmierci Xxxxxxx Ubezpieczonego przed ukończeniem pierwszego roku życia była Choroba lub Nieszczęśliwy wypadek, Simplea wypłaci świadczenie o ile Choroba została zdiagnozowana w Okresie ubezpieczenia lub Nieszczęśliwy wypadek wystąpił w Okresie ubezpieczenia. |
B. Kiedy rozpoczyna się odpowiedzialność Simplea? | Odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się po upływie Okresu karencji, który wynosi 3 miesiące, licząc od Początku ubezpieczenia. W przypadku śmierci Xxxxxxx Ubezpieczonego w wyniku Nieszczęśliwego wypadku odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się z Początkiem ubezpieczenia. |
C. Jakie świadczenie jest wypłacane w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Simplea wypłaci świadczenie w wysokości 100% Sumy ubezpieczenia określonej w Polisie. Simplea może zażądać dokumentacji medycznej Dziecka w celu udowodnienia, że Choroba lub Nieszczęśliwy wypadek, które spowodowały śmierć Xxxxxxx, wystąpiły po rozpoczęciu Okresu ubezpieczenia. W przypadku urodzenia się martwego Dziecka Simplea może zażądać aktu urodzenia Xxxxxxx z adnotacją, że urodziło się ono martwe, wydanego przez urząd stanu cywilnego lub Karty Martwego Urodzenia wydanego przez Szpital, w którym Ubezpieczony figuruje jako Rodzic tego Dziecka. |
D. Komu Simplea wypłaca świadczenie? | Ubezpieczonemu. |
E. Co dzieje się z ochroną ubezpieczeniową po zgłoszeniu Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu zdarzenia wskazanego w §14 pkt 29 OWU jest kontynuowana o ile Ubezpieczający nie zrezygnuje z danego zakresu ubezpieczenia. Ochrona ubezpieczeniowa w pozostałym zakresie ubezpieczenia jest kontynuowana. |
F. Wyłączenia odpowiedzialności | Simplea nie ponosi odpowiedzialności w sytuacjach wskazanych w §13 OWU. Ponadto Xxxxxxx nie ponosi odpowiedzialności za śmierć Xxxxxxx związaną z następującymi zdarzeniami: a. Chorobami lub objawami Chorób, które wystąpiły przed Początkiem ubezpieczenia lub w Okresie karencji, b. Nieszczęśliwym wypadkiem i następstwami Nieszczęśliwego wypadku, które miały miejsce przed Początkiem ubezpieczenia. |
30. Śmierć Xxxxxxx (powyżej 1 roku życia do 18 roku życia)
A. Jakie zdarzenie jest objęte ubezpieczeniem? | Ubezpieczenie obejmuje śmierć Xxxxxxx w okresie od dnia pierwszych urodzin do dnia ukończenia osiemnastego roku życia, jeżeli Śmierć Dziecka nastąpiła w Okresie ubezpieczenia. Jeżeli przyczyną śmierci Xxxxxxx była Choroba lub Nieszczęśliwy wypadek, Simplea wypłaci świadczenie o ile Choroba została zdiagnozowana w Okresie ubezpieczenia lub Nieszczęśliwy wypadek wystąpił w Okresie ubezpieczenia. |
B. Kiedy rozpoczyna się odpowiedzialność Simplea? | Odpowiedzialność Simplea w przypadku śmierci Dziecka wskutek Choroby rozpoczyna się po upływie Okresu karencji, który wynosi 3 miesiące, licząc od Początku ubezpieczenia. W przypadku śmierci w wyniku Nieszczęśliwego wypadku odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się z Początkiem ubezpieczenia. |
C. Jakie świadczenie jest wypłacane w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Simplea wypłaci świadczenie w wysokości 100% Sumy ubezpieczenia określonej w Polisie. Simplea może zażądać dokumentacji dotyczącej przyczyn i okoliczności śmierci Xxxxxxx, w tym dokumentacji medycznej. |
D. Komu Simplea wypłaca świadczenie? | Ubezpieczonemu. |
E. Co dzieje się z ochroną ubezpieczeniową po zgłoszeniu Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu zdarzenia wskazanego w §14 pkt 30 OWU jest kontynuowana o ile Ubezpieczający nie zrezygnuje z danego zakresu ubezpieczenia. Ochrona ubezpieczeniowa w pozostałym zakresie ubezpieczenia jest kontynuowana. |
F. Wyłączenia odpowiedzialności | Simplea nie ponosi odpowiedzialności w sytuacjach wskazanych w §13 OWU. Ponadto Xxxxxxx nie ponosi odpowiedzialności za śmierć Xxxxxxx związaną z następującymi zdarzeniami: a. Chorobami lub objawami Chorób, które wystąpiły przed rozpoczęciem ubezpieczenia lub w Okresie karencji, b. Nieszczęśliwym wypadkiem i następstwami Nieszczęśliwego wypadku, które miały miejsce przed Początkiem ubezpieczenia. |
31. Śmierć Dziecka wskutek wypadku
A. Jakie zdarzenie jest objęte ubezpieczeniem? | Ubezpieczenie obejmuje śmierć Dziecka wskutek Nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w Okresie ubezpieczenia. Śmierć musi nastąpić w Okresie ubezpieczenia i w ciągu 1 roku od Nieszczęśliwego wypadku oraz musi istnieć związek przyczynowo-skutkowy między śmiercią a Nieszczęśliwym wypadkiem z medycznego punktu widzenia. |
B. Kiedy rozpoczyna się odpowiedzialność Simplea? | Odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się z Początkiem ubezpieczenia. |
C. Jakie świadczenie jest wypłacane w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Simplea wypłaci świadczenie w wysokości 100% Sumy ubezpieczenia określonej w Polisie. Simplea może zażądać dokumentacji dotyczącej przyczyn i okoliczności śmierci Xxxxxxx, w tym dokumentacji medycznej. |
D. Komu Simplea wypłaca świadczenie? | Ubezpieczonemu. |
E. Co dzieje się z ochroną ubezpieczeniową po zgłoszeniu Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu zdarzenia wskazanego w §14 pkt 31 OWU jest kontynuowana o ile Ubezpieczający nie zrezygnuje z danego zakresu ubezpieczenia. Ochrona ubezpieczeniowa w pozostałym zakresie ubezpieczenia jest kontynuowana. |
F. Wyłączenia odpowiedzialności | Simplea nie ponosi odpowiedzialności w sytuacjach wskazanych w §13 OWU. Ponadto Xxxxxxx nie ponosi odpowiedzialności za zdarzenia związane z Nieszczęśliwym wypadkiem i następstwami Nieszczęśliwego wypadku, które wystąpiły przed Początkiem ubezpieczenia. |
32. Osierocenie Dziecka
A. Jakie zdarzenie jest objęte ubezpieczeniem? | Ochrona obejmuje Osierocenie Dziecka Ubezpieczonego w Okresie ubezpieczenia. Osierocenie Xxxxxxx to śmierć Ubezpieczonego i drugiego Rodzica Dziecka, która nastąpiła jednocześnie w wyniku jednego zdarzenia lub była następstwem tego zdarzenia w Okresie odpowiedzialności Simplea, o ile zdarzenie to miało miejsce przed dniem ukończenia przez Dziecko Ubezpieczonego 18. roku życia. |
B. Kiedy rozpoczyna się odpowiedzialność Simplea? | Odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się z Początkiem ubezpieczenia. |
C. Jakie świadczenie jest wypłacane w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Simplea wypłaci świadczenie w wysokości 100% Sumy ubezpieczenia określonej w Polisie. Świadczenie to zostanie równo podzielone pomiędzy wszystkie osierocone Dzieci Ubezpieczonego wskazane we wniosku o wypłatę świadczenia. |
D. Komu Simplea wypłaca świadczenie? | Uprawnionym do otrzymania świadczenia jest Dziecko lub Dzieci Ubezpieczonego. |
E. Co dzieje się z ochroną ubezpieczeniową po zgłoszeniu Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Umowa ubezpieczenia zostaje rozwiązana. |
F. Wyłączenia odpowiedzialności | Simplea nie ponosi odpowiedzialności w sytuacjach wskazanych w §13 OWU. |
33. Śmierć Rodzica Ubezpieczonego
A. Jakie zdarzenie jest objęte ubezpieczeniem? | Ubezpieczenie obejmuje śmierć Rodzica Ubezpieczonego bez względu na jej przyczynę w Okresie ubezpieczenia. |
B. Kiedy rozpoczyna się odpowiedzialność Simplea? | Odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się po upływie Okresu karencji, który wynosi 3 miesiące, licząc od Początku ubezpieczenia. W przypadku gdy śmierć nastąpiła w wyniku Nieszczęśliwego wypadku odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się z Początkiem ubezpieczenia. |
C. Jakie świadczenie jest wypłacane w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Simplea wypłaci świadczenie w wysokości 100% Sumy ubezpieczenia określonej w Polisie. Simplea może zażądać dokumentacji dotyczącej przyczyn i okoliczności śmierci Xxxxxxx, w tym dokumentacji medycznej. |
D. Komu Simplea wypłaca świadczenie? | Ubezpieczonemu. |
E. Co dzieje się z ochroną ubezpieczeniową po zgłoszeniu Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu zdarzenia wskazanego w §14 pkt 33 OWU jest kontynuowana o ile Ubezpieczający nie zrezygnuje z danego zakresu ubezpieczenia. Ochrona ubezpieczeniowa w pozostałym zakresie ubezpieczenia jest kontynuowana. |
F. Wyłączenia odpowiedzialności | Simplea nie ponosi odpowiedzialności w sytuacjach wskazanych w §13 OWU. W przypadku gdy śmierć Rodzica nastąpiła wskutek Choroby lub Nieszczęśliwego wypadku Simplea nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli: a. Choroba lub objawy Choroby, wystąpiły przed Początkiem ubezpieczenia lub w Okresie karencji, b. Nieszczęśliwy wypadek lub jego następstwa zaistniały przed Początkiem ubezpieczenia. |
34. Śmierć Rodzica Ubezpieczonego wskutek wypadku
A. Jakie zdarzenie jest objęte ubezpieczeniem? | Ubezpieczenie obejmuje śmierć Rodzica Ubezpieczonego wskutek Nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w Okresie ubezpieczenia. Śmierć musi nastąpić w Okresie ubezpieczenia i w ciągu 1 roku od zajścia Nieszczęśliwego wypadku oraz musi istnieć związek przyczynowo-skutkowy między śmiercią a Nieszczęśliwym wypadkiem z medycznego punktu widzenia. |
B. Kiedy rozpoczyna się odpowiedzialność Simplea? | Odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się z Początkiem ubezpieczenia. |
C. Jakie świadczenie jest wypłacane w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Simplea wypłaci świadczenie w wysokości 100% Sumy ubezpieczenia określonej w Polisie. Simplea może zażądać dokumentacji dotyczącej przyczyn i okoliczności śmierci Xxxxxxx, w tym dokumentacji medycznej. |
D. Komu Simplea wypłaca świadczenie? | Ubezpieczonemu. |
E. Co dzieje się z ochroną ubezpieczeniową po zgłoszeniu Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu zdarzenia wskazanego w §14 pkt 34 OWU jest kontynuowana o ile Ubezpieczający nie zrezygnuje z tego zakresu ubezpieczenia. Ochrona ubezpieczeniowa w pozostałym zakresie ubezpieczenia jest kontynuowana. |
F. Wyłączenia odpowiedzialności | Simplea nie ponosi odpowiedzialności w sytuacjach wskazanych w §13 OWU. Ponadto Simplea nie ponosi odpowiedzialności za zdarzenia związane z jakimikolwiek Nieszczęśliwymi wypadkami, które miały miejsce przed Początkiem ubezpieczenia lub ich konsekwencjami. |
35. Śmierć Rodzica Współmałżonka lub Partnera Ubezpieczonego
A. Jakie zdarzenie jest objęte ubezpieczeniem? | Ubezpieczenie obejmuje śmierć Rodzica Współmałżonka lub Rodzica Partnera bez względu na jej przyczynę w Okresie ubezpieczenia. |
B. Kiedy rozpoczyna się odpowiedzialność Simplea? | Odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się po upływie Okresu karencji, który wynosi 3 miesiące, licząc od Początku ubezpieczenia. W przypadku zmiany Partnera w Okresie ubezpieczenia, odpowiedzialność z tytułu śmierci Rodzica Współmałżonka lub Partnera rozpoczyna się po upływie Okresu Karencji, który wynosi 3 miesiące, licząc od dnia następującego po dniu zawiadomienia o zmianie. W przypadku śmierci wskutek Nieszczęśliwego wypadku odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się od Początku ubezpieczenia lub w przypadku zmiany Partnera od dnia następującego po dniu zawiadomienia o zmianie. |
C. Jakie świadczenie jest wypłacane w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Simplea wypłaci świadczenie w wysokości 100% Sumy ubezpieczenia określonej w Polisie. Simplea może zażądać dokumentacji dotyczącej przyczyn i okoliczności śmierci Rodzica Współmałżonka lub Partnera, w tym dokumentacji medycznej. |
D. Komu Simplea wypłaca świadczenie? | Ubezpieczonemu. |
E. Co dzieje się z ochroną ubezpieczeniową po zgłoszeniu Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu zdarzenia wskazanego w §14 pkt 35 OWU jest kontynuowana o ile Ubezpieczający nie zrezygnuje z danego zakresu ubezpieczenia. Ochrona ubezpieczeniowa w pozostałym zakresie ubezpieczenia jest kontynuowana. |
F. Wyłączenia odpowiedzialności | Simplea nie ponosi odpowiedzialności w sytuacjach wskazanych w §13 OWU. W przypadku gdy śmierć Rodzica Współmałżonka lub Partnera nastąpiła wskutek Choroby lub Nieszczęśliwego wypadku Simplea nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli: a. Choroba lub objawy Choroby, wystąpiły przed Początkiem ubezpieczenia lub w Okresie karencji, b. Nieszczęśliwy wypadek lub jego następstwa zaistniały przed Początkiem ubezpieczenia.. |
36. Śmierć Rodzica Współmałżonka lub Partnera Ubezpieczonego wskutek wypadku
A. Jakie zdarzenie jest objęte ubezpieczeniem? | Ubezpieczenie obejmuje śmierć Rodzica Małżonka lub Rodzica Partnera wskutek Nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w Okresie ubezpieczenia. Śmierć musi nastąpić w Okresie ubezpieczenia i w ciągu 1 roku od wypadku oraz musi istnieć związek przyczynowo- skutkowy między śmiercią a Nieszczęśliwym wypadkiem z medycznego punktu widzenia. |
B. Kiedy rozpoczyna się odpowiedzialność Simplea? | Odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się z Początkiem ubezpieczenia. W przypadku zmiany Partnera odpowiedzialność z tytułu śmierci Rodzica Współmałżonka lub Partnera rozpoczyna się od dnia następującego po dniu zgłoszenia zmiany. |
C. Jakie świadczenie jest wypłacane w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Simplea wypłaci świadczenie w wysokości 100% Sumy ubezpieczenia określonej w Polisie. Simplea może zażądać dokumentacji dotyczącej przyczyn i okoliczności śmierci Rodzica Współmałżonka lub Partnera, w tym dokumentacji medycznej. |
D. Komu Simplea wypłaca świadczenie? | Ubezpieczonemu. |
E. Co dzieje się z ochroną ubezpieczeniową po zgłoszeniu Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu zdarzenia wskazanego w §14 pkt 36 OWU jest kontynuowana o ile Ubezpieczający nie zrezygnuje z danego zakresu ubezpieczenia. Ochrona ubezpieczeniowa w pozostałym zakresie ubezpieczenia jest kontynuowana. |
F. Wyłączenia odpowiedzialności | Simplea nie ponosi odpowiedzialności w sytuacjach wskazanych w §13 OWU. Ponadto Simplea nie ponosi odpowiedzialności za zdarzenia związane z jakimikolwiek Nieszczęśliwymi wypadkami, które miały miejsce przed Początkiem ubezpieczenia lub ich konsekwencjami. |
37. Assistance dla Ubezpieczonego
A. Jakie zdarzenie jest objęte ubezpieczeniem? | Niniejsze ubezpieczenie obejmuje organizację i pokrycie kosztów Assistance, o których mowa w Załączniku nr 5 do OWU, świadczonych na rzecz Ubezpieczonego, w przypadku zajścia następujących zdarzeń: • Choroba Ubezpieczonego, • Nieszczęśliwy wypadek Ubezpieczonego, • Urodzenie się dziecka Ubezpieczonego jeżeli zdarzenie to miało miejsce w Okresie ubezpieczenia. Odpowiedzialność Simplea obejmuje organizację i pokrycie kosztów Assistance wyłącznie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. |
B. Kiedy rozpoczyna się odpowiedzialność Simplea? | Odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się po upływie Okresu karencji, który wynosi 3 miesiące, licząc od Początku ubezpieczenia. W razie zajścia Nieszczęśliwego wypadku odpowiedzialność Simplea rozpoczyna się z Początkiem ubezpieczenia. |
C. Jakie świadczenie jest wypłacane w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Zorganizowanie i pokrycie kosztów Assistance, o których mowa w Załączniku nr 5 do OWU, do łącznego limitu 4 000 PLN (cztery tysiące 00/100 złotych), w każdym 12-miesięcznym Okresie ubezpieczenia. W przypadku, gdy Simplea nie jest w stanie zapewnić organizacji Assistance wynikającego z zakresu ubezpieczenia, Ubezpieczonemu wypłacane jest jednorazowe świadczenie w wysokości 4 000 PLN (cztery tysiące 00/100 złotych), a Umowa ubezpieczenia Assistance ulega rozwiązaniu. Nie ma to zastosowania, gdy świadczenie wynikające z Assistance zostało wykonane, ale Ubezpieczony zgłosił zastrzeżenia co do jakości ich wykonania lub gdy Ubezpieczony odmówił skorzystania z Assistance. |
D. Komu Simplea zapewni świadczenie Assistance? | Ubezpieczonemu. |
E. Co dzieje się z ochroną ubezpieczeniową po zgłoszeniu Zdarzenia ubezpieczeniowego? | Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu zdarzenia wskazanego w §14 pkt 37 OWU jest kontynuowana do wykorzystania limitu 4 000 PLN (cztery tysiące 00/100 złotych), w każdym 12-miesięcznym Okresie ubezpieczenia. Ochrona ubezpieczeniowa w pozostałym zakresie ubezpieczenia jest kontynuowana. |
F. Wyłączenia odpowiedzialności | Simplea nie ponosi odpowiedzialności w sytuacjach wskazanych w §13 OWU. Ponadto Simplea nie ponosi odpowiedzialności za zdarzenia dotyczące Ubezpieczonego związane z: a. wadami wrodzonymi i chorobami będącymi ich następstwem; b. chorobami przewlekłymi lub ich zaostrzeniami, wskazanymi w dokumentacji medycznej; c. Chorobami lub objawami Chorób, które wystąpiły przed Początkiem ubezpieczenia lub w Okresie karencji; d. wszelkimi Nieszczęśliwymi wypadkami i następstwami Nieszczęśliwych wypadków, które miały miejsce przed Początkiem ubezpieczenia; e. chorobami związanymi z zakażeniem wirusem HIV. |
§ 15. Postanowienia końcowe
1. Ubezpieczający i Simplea zobowiązani są informować się wzajemnie o każdej zmianie imienia i nazwiska, adresu, siedziby, adresu e-mail, telefonu i innych danych niezbędnych do korespondencji w związku z Umową ubezpieczenia.
2. Jeżeli w trakcie ubezpieczenia nastąpiła zmiana nazwiska lub imienia Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub Uprawnionych, osoba składająca zgłoszenie o Zdarzeniu ubezpieczeniowym, zobowiązana jest przedstawić dokumenty uzasadniające jej prawo do świadczenia.
3. Przez dzień złożenia wniosku lub oświadczenia (lub odpowiednio doręczenia lub otrzymania wniosku lub oświadczenia) rozumie się dzień doręczenia wniosku lub oświadczenia do Simplea.
4. Ubezpieczający, Ubezpieczony lub Uprawniony z Umowy ubezpieczenia może składać do Simplea reklamacje, w tym skargi i zażalenia, zawierające zastrzeżenia dotyczące Umowy ubezpieczenia.
5. Reklamacje, w tym skargi i zażalenia, mogą być składane do Simplea:
a. w formie pisemnej na adres: Simplea pojišťovna a.s. ul. Xxxxxx x Xxxxxx 00X, 00-000 Xxxxxxxx,
b. w formie elektronicznej za pośrednictwem adresu email xxxxxxxxxx@xxxxxxx.xx,
c. telefonicznie pod numerem x00 00 000 00 00.
6. Simplea rozpatrzy reklamację w terminie 30 dni od dnia jej otrzymania i udzieli pisemnej odpowiedzi listownie lub w formie elektronicznej na żądanie osoby składającej reklamację (do zachowania terminu wystarczy wysłanie odpowiedzi przed jego upływem). W szczególnie skomplikowanych przypadkach, uniemożliwiających rozpatrzenie reklamacji i udzielenie odpowiedzi w terminie 30 dni, Simplea w informacji przekazywanej osobie składającej reklamację: wyjaśnia przyczynę opóźnienia; wskazuje okoliczności, które muszą zostać ustalone dla
rozpatrzenia sprawy; określa przewidywany termin rozpatrzenia reklamacji i udzielenia odpowiedzi, który nie może przekroczyć 60 dni od dnia otrzymania reklamacji.
8. Podmiotem uprawnionym do pozasądowego rozwiązywania sporów jest:
a. Sąd Polubowny przy Komisji Nadzoru Finansowego (xxx.xxx.xxx.xx),
b. Rzecznik Finansowy (xxx.xx.xxx.xx).
9. Opodatkowanie świadczeń wypłacanych przez Simplea nastąpi zgodnie z przepisami ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych lub ustawy z dnia 15 lutego 1992 r. o podatku dochodowym od osób prawnych. Świadczenie wypłacane przez Xxxxxxx nie podlega przepisom ustawy z dnia 28 lipca 1983 roku o podatku od spadków i darowizn, w związku z art. 831 § 3 Kodeksu cywilnego z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny.
10. Simplea nie udziela ochrony ani nie wypłaca świadczeń w przypadkach, w których ochrona lub wypłata świadczenia naraziłaby Simplea na skutki nieprzestrzegania rezolucji lub przepisów sankcyjnych ONZ, embarga handlowego lub sankcji gospodarczych wprowadzonych na podstawie prawa Unii Europejskiej lub prawa innych państw oraz przepisów wydanych przez organizacje międzynarodowe, o ile mają zastosowanie do przedmiotu Umowy ubezpieczenia.
11. Simplea oświadcza, że ostateczny rzeczywisty beneficjent w ramach transakcji objętych Umową ubezpieczenia nie ma miejsca zamieszkania, siedziby lub zarządu w kraju stosującym szkodliwą konkurencję podatkową. Pojęcie rzeczywistego beneficjenta należy rozumieć zgodnie z definicją, o której mowa w art. 4a pkt 29) ustawy z dnia 15 lutego 1992 r. o podatku dochodowym od osób prawnych. lub w art. 5a pkt 33d) ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych.
13. Niniejsze ogólne warunki ubezpieczenia zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu Simplea pojišťovna, a.s. z dnia 16 stycznia 2024 r. i mają zastosowanie do Umów ubezpieczenia zawartych od 16 stycznia 2024 r.
.........................................................................
Xxxxxx Xxxx Dyrektor naczelny
.........................................................................
Xxxxxxx Xxxxxxxxxx Dyrektor operacyjny
Załącznik nr 1
Poważne zachorowania Definicja
Tabela poważnych zachorowań.
OWU 16. 1. 2024
1. Nowotwór (guz) złośliwy | Rozpoznanie nowotworu złośliwego potwierdzone raportem histopatologicznym. Definicja obejmuje również chłoniaka złośliwego i złośliwe nowotwory szpiku kostnego, w tym białaczkę. Zakres ochrony nie obejmuje: • nowotworu in situ, raka nieinwazyjnego, dysplazji i wszystkich zmian opisanych w badaniu histopatologicznym jako nieinwazyjne, przedinwazyjne i przednowotworowe, • nowotworu prostaty w stopniu zaawansowania niższym niż stopień II według ósmej edycji AJCC Cancer Staging Manual, • nowotworu tarczycy w stopniu zaawansowania niższym niż stopień II według ósmej edycji AJCC Cancer Staging Manual, • nowotworu podstawnokomórkowego i płaskonabłonkowego skóry oraz guzowatego włókniakomięsaka skóry, • nowotworu zdiagnozowanego na podstawie stwierdzenia komórek nowotworowych i/lub molekuł lub markerów związanych z nowotworem we krwi, ślinie, kale, moczu lub innych płynach ustrojowych przy braku dalszych definitywnych i klinicznie weryfikowalnych dowodów. |
2. Zawał serca | Martwica części mięśnia sercowego wywołana nagłym przerwaniem dopływu krwi do określonego obszaru mięśnia sercowego. Rozpoznanie musi być oparte na stwierdzeniu wzrostu lub spadku stężenia biomarkerów sercowych we krwi (troponiny I, troponiny T lub CKMB), z co najmniej jedną wartością przekraczającą 99. percentyl zakresu referencyjnego dla danej metody laboratoryjnej, z współistniejącymi wymienionymi klinicznymi wykładnikami niedokrwienia mięśnia sercowego: 1. typowe objawy kliniczne zawału mięśnia sercowego, 2. jeden z następujących objawów EKG wskazujących na świeże niedokrwienie mięśnia sercowego: nowo powstałe uniesienie lub obniżenie odcinka STT, odwrócenie załamka T, nowe patologiczne załamki Q lub nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa. Zakres ochrony nie obejmuje innych ostrych zespołów wieńcowych. Zawał serca jest objęty ochroną ubezpieczeniową, jeżeli Ubezpieczony przeżył co najmniej 30 dni po zdiagnozowaniu zachorowania. |
3. Udar mózgu | Martwica tkanki mózgowej wywołana przerwaniem dopływu krwi do określonego obszaru mózgowia lub krwotokiem do tkanki mózgowej, powodująca zaistnienie wszystkich niżej wymienionych okoliczności: 1. obecność nowych klinicznych objawów neurologicznych odpowiadających udarowi mózgu, 2. utrzymywanie się ubytków neurologicznych ponad 24 godziny, 3. obecność nowych zmian charakterystycznych dla udaru mózgu w badaniach obrazowych (tomografii komputerowej lub jądrowym rezonansie magnetycznym), 4. istnienie trwałych deficytów neurologicznych potwierdzonych przez specjalistę w zakresie neurologii po upływie co najmniej 2 miesięcy od daty zdarzenia. Zakres ochrony nie obejmuje: • epizodów przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA), • zdarzeń skutkujących jedynie zmianami osobowości lub zaburzeniami pamięci, • objawów mózgowych spowodowanych migreną, • uszkodzenia mózgu spowodowanego zewnętrznym urazem lub niedotlenieniem, • chorób naczyniowych dotyczących oka, nerwu wzrokowego, układu przedsionkowego. Udar mózgu jest objęty ochroną ubezpieczeniową, jeżeli Ubezpieczony przeżył co najmniej 30 dni po zdiagnozowaniu zachorowania. |
OWU
16. 1. 2024
Poważne zachorowania Definicja
4. Operacja pomostowania naczyń wieńcowych | Przeprowadzenie operacji chirurgicznej mającej na celu zlikwidowanie zwężenia lub niedrożności jednej lub więcej tętnic wieńcowych przez wszczepienie pomostu omijającego. Operacja musi być poprzedzona badaniem wykazującym istotne zwężenie tętnicy wieńcowej i przeprowadzona wskutek zalecenia specjalisty – kardiologa. Zakres ochrony nie obejmuje zabiegów na tętnicach wieńcowych wykonywanych od strony światła naczynia, to jest: • angioplastyki, • cewnikowania naczyń, • zabiegów wykorzystujących techniki laserowe. Operacja pomostowania naczyń wieńcowych jest objęta ochroną ubezpieczeniową, jeżeli Ubezpieczony przeżył co najmniej 30 dni po zdiagnozowaniu zachorowania. |
5. Niewydolność nerek | Schyłkowe stadium choroby nerek wyrażające się nieodwracalnym upośledzeniem czynności obu nerek oraz stanowiące bezwzględne wskazanie do stosowania do przewlekłej dializoterapii lub wykonania przeszczepu nerki. Wymagane jest udokumentowanie rozpoczęcia przewlekłej dializoterapii (data pierwszej dializy) lub przeszczepu nerki (udokumentowanie wpisania na listę biorców). Nasza ochrona nie obejmuje ostrej niewydolności nerek, która jest odwracalna i która wymaga jedynie czasowej dializoterapii oraz niewydolność jednej nerki. |
6. Przeszczepianie narządów | Przeszczepienie od żywego dawcy narządów Ubezpieczonemu jako biorcy lub zakwalifikowanie Ubezpieczonego na listę biorców oczekujących na przeszczep jednego z narządów: serca, płuca, wątroby, trzustki, nerki lub allogeniczny przeszczep szpiku kostnego. Dokonanie przeszczepu lub zarejestrowanie na na listę biorców oczekujących na Przeszczep powinno być jednoznacznie potwierdzone dokumentacją medyczną. Zakres ochrony nie obejmuje przeszczepów wykorzystujących komórki macierzyste inne niż wyżej wymienione. Przeszczepianie narządów jest objęte ochroną ubezpieczeniową, jeżeli Ubezpieczony przeżył co najmniej 30 dni po zdiagnozowaniu zachorowania. |
7. Paraliż | Całkowita i nieodwracalna utrata funkcji dwóch lub więcej kończyn, spowodowana wypadkiem lub chorobą, która trwa nieprzerwanie co najmniej 3 miesiące i została potwierdzona jako nieodwracalna przez lekarza neurologa. Zakres ochrony nie obejmuje przemijającego osłabienia lub niedowładu mięśni (porażenie niecałkowite) wynikającego z infekcji wirusowej, a także paraliżu wynikającego z samookaleczenia lub próby samobójczej. |
8. Utrata kończyn wskutek wypadku | Całkowita fizyczna utrata dwóch lub więcej kończyn lub jej części, spowodowana urazem. Ochroną ubezpieczeniową objęta jest jednoczasowa utrata obu rąk (dłoni) lub obu stóp oraz utrata jednej ręki (dłoni) i jednej stopy. |
9. Utrata kończyn wskutek choroby | Amputacja co najmniej jednej kończyny z powodu choroby: • powyżej nadgarstka – w zakresie kończyn górnych, • powyżej stawu skokowego – w zakresie kończyn dolnych. |
10. Utrata wzroku | Całkowita i nieodwracalna utrata zdolności widzenia w obu oczach, z całkowitą niezdolnością rozróżniania szczegółów obserwowanych przedmiotów, zdiagnozowana przez Lekarza okulistę. Zakres ubezpieczenia nie obejmuje przypadków utraty wzroku możliwych do skorygowania postępowaniem terapeutycznym. |
11. Utrata słuchu | Całkowita i nieodwracalna utrata zdolności rozróżniania dźwięków w obu uszach, zdiagnozowana przez Lekarza laryngologa oraz dodatkowo potwierdzona wynikiem badania audiometrycznego. Zakres ubezpieczenia nie obejmuje przypadków utraty słuchu możliwych do skorygowania postępowaniem terapeutycznym. |
12. Utrata mowy | Całkowita, nieodwracalna utrata zdolności mowy, rozpoznana przez lekarza specjalistę otolaryngologa lub neurologa, na podstawie dokumentacji potwierdzającej uraz lub chorobę strun głosowych bądź uszkodzenie obszaru w mózgu odpowiedzialnego za generowanie mowy. Utrata zdolności mówienia powinna być niemożliwa do skorygowania, również częściowo, przez zastosowanie jakichkolwiek procedur terapeutycznych i trwać - nieprzerwanie przez okres co najmniej 6 miesięcy. Zakres ochrony nie obejmuje przypadków spowodowanych zaburzeniami psychicznymi. |
OWU
16. 1. 2024
Poważne zachorowania Definicja
13. Ciężkie oparzenia | Uszkodzenie tkanek powodujące oparzenia III stopnia, obejmujące co najmniej 20 % powierzchni ciała. Ciężkie oparzenia są objęte ochroną ubezpieczeniową, jeżeli Ubezpieczony przeżył co najmniej 30 dni po zdiagnozowaniu zachorowania. |
14. Łagodny nowotwór mózgu | Nowotwór niezłośliwy wywodzący się z mózgu, opon mózgowych lub nerwów czaszkowych w obrębie czaszki. Guz musi zostać uznany za wymagający usunięcia, a w przypadku zaniechania operacji powodujący trwały deficyt neurologiczny trwający co najmniej 3 miesiące (Napady padaczkowe nie są uważane za trwały deficyt neurologiczny). Diagnoza musi zostać potwierdzona przez specjalistę neurologa lub neurochirurga oraz odpowiedni wynik badania obrazowego (CT lub MRI). Zakres ochrony nie obejmuje: • guzów przysadki mózgowej mniejszych niż 10 mm, • zmian typu Granuloma, • zmian naczyniowych mózgu (tętniczych lub żylnych), • krwiaków, • ropni mózgu, • uszkodzenia w obrębie rdzenia kręgowego. |
15. Śpiączka | Stan głębokiej utraty świadomości z brakiem reakcji na bodźce bólowe z zewnątrz lub potrzeby naturalne, trwający co najmniej 96 godzin, i wymagający stosowania systemów podtrzymywania życia. Śpiączka powinna skutkować trwałym ubytkiem neurologicznym. Rozpoznanie powinno być jednoznacznie potwierdzone przez specjalistę w zakresie neurologii. Zakres ochrony nie obejmuje przypadków śpiączki wynikających z użycia alkoholu i innych substancji odurzających. Śpiączka jest objęta ochroną ubezpieczeniową, jeżeli Ubezpieczony przeżył co najmniej 30 dni po zdiagnozowaniu zachorowania. |
16. Operacja aorty | Operacja chirurgiczna aorty piersiowej lub brzusznej w celu leczenia tętniaka, zwężenia lub rozwarstwienia aorty przeprowadzoną z powodu zagrażającej życiu choroby naczyniowej. Zakres ochrony nie obejmuje zabiegów polegających na wprowadzeniu stentu do aorty oraz zabiegów dotyczących jedynie odgałęzień aorty. Operacja aorty jest objęta ochroną ubezpieczeniową, jeżeli Ubezpieczony przeżył co najmniej 30 dni po zdiagnozowaniu zachorowania. |
17. Choroba Alzheimera | Samoistna, przewlekła i postępująca degeneracyjna choroba ośrodkowego układu nerwowego, która doprowadziła do trwałego otępienia, zaniku pamięci oraz zaburzeń intelektualnych, w stadium trwałej utraty możliwości samodzielnej egzystencji. Rozpoznanie musi być potwierdzone klinicznie przez specjalistę w zakresie neurologii, psychiatrii lub geriatrii w oparciu o udokumentowane dane kliniczne oraz testy i kwestionariusze służące do diagnostyki choroby Alzehimera. Zakres ochrony nie obejmuje choroby spowodowanej nadużywaniem alkoholu bądź substancji odurzających lub AIDS. |
18. Schyłkowa niewydolność wątroby | Końcowe stadium choroby wątroby charakteryzujące się istnieniem jednego z poniższych objawów: 1. trwała żółtaczka, 2. wodobrzusze, 3. encefalopatia wątrobowa, 4. żylaki przełyku. Zakres ochrony nie obejmuje niewydolności wątroby powstałej na skutek spożywania alkoholu bądź substancji odurzających ani zatrucia lekami lub środkami chemicznymi. |
19. Operacja zastawek serca | Operacja na otwartym sercu lub endoskopowa, polegająca na przeszczepieniu, wszczepieniu lub naprawie jednej lub kilku zastawek serca, niemożliwych do skorygowania przy użyciu technik śródnaczyniowych. Zabieg musi być zalecony przez specjalistę w zakresie kardiologii. Operacja zastawek serca jest objęta ochroną ubezpieczeniową, jeżeli Ubezpieczony przeżył co najmniej 30 dni po zdiagnozowaniu zachorowania. |
OWU
16. 1. 2024
Poważne zachorowania Definicja
20. Stwardnienie rozsiane | Zapalna i demielinizacyjną choroba mózgu i/lub rdzenia kręgowego, która powoduje objawy neurologiczne. Rozpoznanie Stwardnienia Rozsianego musi zostać potwierdzone przez specjalistę neurologa zgodnie z wytycznymi International Panel on MS Diagnosis (zrewidowane Kryteria McDonalda). Możliwe stwardnienie rozsiane i izolowane zespoły neurologiczne sugerujące stwardnienie rozsiane, nie stwierdzone jako Stwardnienie Rozsiane są wykluczone z zakresu ochrony. |
21. Choroba Parkinsona | Samoistna, postępująca i nieodwracalna choroba zwyrodnieniowa ośrodkowego układu nerwowego. Jednoznaczne rozpoznanie choroby Parkinsona musi być potwierdzone przez specjalistę w zakresie neurologii. Ponadto ocena podstawowych czynności życiowych musi potwierdzać utratę możliwości wykonywania minimum trzech z listy sześciu podstawowych czynności życiowych opisanych poniżej: 1. samodzielna (bez pomocy innych osób) higiena osobista; mycie się w wannie lub pod prysznicem, lub umycie się w inny sposób, 2. zdolność do ubierania / rozbierania się a także zakładanie i zdejmowanie wszelkiego rodzaju protez i aparatów ortopedycznych, 3. używanie toalety, zdolność do kontrolowania wydalania moczu i stolca, utrzymywanie higieny osobistej na satysfakcjonującym poziomie, 4. samodzielne jedzenie (bez pomocy innych osób) spożycie gotowego posiłku, 5. samodzielne wstawanie z łóżka i przemieszczanie się na krzesło lub wózek inwalidzki i z powrotem, 6. samodzielne poruszanie się, poruszanie się z pokoju do pokoju po płaskiej powierzchni. Zakres ubezpieczenia nie obejmuje przypadku zespołu Parkinsona wywołanego przez leki lub toksyny. |
22. Anemia aplastyczna | Przewlekłe upośledzenie funkcji szpiku kostnego, powodujące niedokrwistość, neutropenię i trombocytopenię. Wymagane jest rozpoznanie przez specjalistę w zakresie hematologii oraz przeprowadzenie leczenia w ośrodku specjalistycznym jedną z następujących metod: 1. przetaczanie preparatów krwiopochodnych, 2. przeszczep szpiku kostnego, 3. leczenie immunosupresyjne, 4. leczenie stymulujące odnowę szpiku kostnego. |
23. Zapalenie mózgu | Ostra choroba zapalna mózgu, wymagająca leczenia w warunkach szpitalnych, prowadząca do uszkodzenia struktur mózgu. Poważne Zachorowanie stwierdza neurolog na podstawie wystąpienia trwałych ubytków neurologicznych, utrzymujących się przez okres co najmniej sześciu tygodni. Wirusowe zapalenie mózgu spowodowane wirusem HIV nie jest objęte ochroną ubezpieczeniową. Zapalenie mózgu jest objęte ochroną ubezpieczeniową, jeżeli Ubezpieczony przeżył co najmniej 30 dni po zdiagnozowaniu zachorowania. |
24. Schyłkowa niewydolność oddechowa | Potwierdzone przez lekarza specjalistę pulmonologa schyłkowe stadium choroby płuc, powodujące przewlekłą niewydolność oddechową wyrażającą się wszystkimi niżej wymienionymi objawami: 1. natężona objętość wydechowa jednosekundowa (FEV1) utrzymująca się na poziomie poniżej 1 litra, 2. stałej terapii tlenem ze względu na hipoksemię, 3. ciśnienie parcjalne tlenu w gazometrii krwi tętniczej wynosi poniżej 55 mmHg, 4. występuje stała duszność spoczynkowa. |
25. Zapalenie opon mózgowo- rdzeniowych | Infekcja bakteryjna Centralnego Układu Nerwowego, powodująca zaburzenia funkcji mózgu i prowadząca do powstania trwałych ubytków neurologicznych, utrzymujących się co najmniej 3 miesiące. Rozpoznanie powinno być postawione w oparciu o wynik badania płynu mózgowo-rdzeniowego i potwierdzone przez specjalistę neurologa. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest objęte ochroną ubezpieczeniową, jeżeli Ubezpieczony przeżył co najmniej 30 dni po zdiagnozowaniu zachorowania. |
26. Choroba Creutzfeldta- Jakoba | Postępująca nieuleczalna zakaźna choroba układu nerwowego charakteryzująca się postępującym otępieniem i występowaniem objawów neurologicznych (porażenia nerwów, zaburzenia wzroku, zaburzenia równowagi i inne). Diagnoza musi być jednoznacznie potwierdzona przez lekarza neurologa. |
OWU
16. 1. 2024
Poważne zachorowania Definicja
27. Zakażenie HIV/Human Immunodeficiency Virus lub rozpoznanie AIDS/ Nabyty Zespół Niedoboru Odporności (w wyniku transfuzji krwi) | Zakażenie wirusem HIV lub rozpoznanie AIDS (Nabyty Zespół Niedoboru Odporności) w wyniku transfuzji krwi lub preparatów krwiopochodnych, pochodzących z licencjonowanego ośrodka uprawnionego do przygotowywania takich preparatów. Rozpoznanie musi zostać potwierdzone w autoryzowanym laboratorium. Do zakażenia musi dojść w okresie ubezpieczenia i serokonwersja musi nastąpić w ciągu 6 miesięcy od daty przetoczenia. |
28. Zakażenie HIV/Human Immunodeficiency Virus lub rozpoznanie AIDS/ Nabyty Zespół Niedoboru Odporności (w związku z wykonywanym zawodem) | Zakażenie HIV lub rozpoznanie AIDS (Nabyty Zespół Niedoboru Odporności) będące skutkiem zakłucia się igłą/skaleczenia w czasie wykonywania obowiązków zawodowych jako: lekarz/stomatolog, pielęgniarka, sanitariusz, strażak, technik laboratoryjny zatrudniony w placówce medycznej lub policjant. Ponadto muszą być spełnione poniższe kryteria potwierdzone dokumentacją medyczną: • Ubezpieczony zgłosił w miejscu pracy zdarzenie, które może być przyczyną zakażenia, • testy krwi dokumentujące brak HIV czy przeciwciał HIV zostały przeprowadzone w ciągu 5 dni od momentu zdarzenia, • serokonwersja potwierdzająca zarażenie HIV jest udokumentowana wynikiem testu HIV, przeprowadzonym w ciągu 180 dni od dnia zdarzenia. |
29. Bąblowiec mózgu | Bąblowiec mózgu oznacza usuniętą chirurgicznie zmianę w mózgu, składającą się z pojedynczych lub mnogich larw typu echinococcus (pęcherz bąblowcowy). Diagnoza musi być potwierdzona badaniem histopatologicznym. |
30. Zgorzel gazowa | Ciężkie zakażenie przebiegające z rozległym obrzękiem, martwicą mięśni, wytwarzaniem gazu w tkankach oraz towarzyszącymi ogólnymi objawami toksemii, spowodowanego przez bakterie: Clostridium perfringens, Clostridium Novyi (oedematiens) lub Clostridium septicum. Ochroną ubezpieczeniową jest objęta choroba, która wymaga zastosowania leczenia w warunkach szpitalnych i jest potwierdzona w dokumentacji medycznej. |
31. Masywny zator tętnicy płucnej leczony operacyjnie | Masywny zator tętnicy płucnej, w którym wymagane jest usunięcie świeżej skrzepliny z pnia tętnicy płucnej materiałem zatorowym, w wyniku którego został wykonany w trybie nagłym zabieg nacięcia tętnicy i usunięcia materiału zatorowego z pnia tętnicy płucnej (embolektomii) przy otwartej klatce piersiowej. Masywny zator tętnicy płucnej leczony operacyjnie jest objęty ochroną ubezpieczeniową, jeżeli Ubezpieczony przeżył co najmniej 30 dni po zdiagnozowaniu zachorowania. |
32. Odkleszczowe wirusowe zapalenie mózgu | Choroba przenoszona przez kleszcze, która przebiega z różnorodnymi objawami neurologicznymi, skutkującymi koniecznością hospitalizacji. Rozpoznanie choroby powinno być jednoznacznie ustalone przez lekarza specjalistę neurologa, potwierdzone badaniem płynu mózgowordzeniowego i podane w karcie informacyjnej leczenia szpitalnego. |
33. Ropień mózgu | Ropień mózgu drenowany przez kraniotomię - chirurgiczny drenaż ropnia śródmózgowego w obrębie tkanki mózgowej poprzez kraniotomię. Rozpoznanie powinno zostać potwierdzone prze specjalistę neurologa w oparciu o obrazowanie TK lub MRI. |
34. Sepsa | Reakcja zapalna organizmu na zakażenie bakteriami, grzybami lub wirusami objawiającą się niewydolnością wielonarządową, w którym dochodzi do nieprawidłowego działania dwóch lub więcej narządów lub układów (układ krążenia, układ oddechowy, układ krwiotwórczy, nerki, wątroba, ośrodkowy układ nerwowy). Rozpoznanie musi być potwierdzone w dokumentacji medycznej z ośrodka prowadzącego leczenie. Ubezpieczenie nie obejmuje przypadków sepsy wtórnej po zabiegach operacyjnych i/lub urazach. Sepsa jest objęta ochroną ubezpieczeniową, jeżeli Ubezpieczony przeżył co najmniej 30 dni po zdiagnozowaniu zachorowania. |
35. Przewlekłe zapalenie wątroby typu B | Zapalenie wątroby wywołane zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu B, trwające co najmniej 6 miesięcy. Zakażenie HBV rozpoznaje się na podstawie obecności antygenu Hbs w surowicy krwi i/lub innych dodatnich odczynów serologicznych ze swoistymi antygenami wirusa. Koniecznym warunkiem do uznania świadczenia jest utrzymywanie się na podwyższonym poziomie ( > 1,5 x górna granica normy) wartości AspAT i ALAT w sposób ciągły przez okres ponad 6 miesięcy. Warunkiem wstępnym uznania świadczenia jest dowód przestrzegania zalecanego programu szczepień. Definicja nie obejmuje przypadków niewydolności wątroby spowodowanych przez alkohol, leki lub inne substancje chemiczne. |
OWU
16. 1. 2024
36. Przewlekłe zapalenie wątroby typu C | Aktywne zapalenie wątroby wywołane zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu C, trwające ponad 6 miesięcy, pod warunkiem spełnienia wszystkich poniższych kryteriów: • stwierdzenie obecności przeciwciał Anty HCV (IgG) (+), lub HCV RNA (+), • obecność cech przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby oraz włóknienia lub marskości po badaniach, wykonanych nie wcześniej niż po 6 miesiącach od początku choroby. Ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje przypadków rozpoznania wirusowego zapalenia wątroby C u osób z infekcją HIV/AIDS. |
37. Borelioza | Choroba zakaźna, będąca skutkiem ukłucia kleszcza, przebiegającą z różnorodnymi objawami narządowymi, między innymi ze zmianami skórnymi objawiającymi się rumieniem, zapaleniem stawów, zapaleniem mięśnia sercowego oraz różnorodnymi objawami neurologicznymi i skutkującą koniecznością leczenia szpitalnego. Rozpoznanie musi być potwierdzone dodatnim wynikiem swoistego testu immunologicznego. Choroba skutkująca hospitalizacją musi być jednoznacznie potwierdzona przez lekarza specjalistę chorób zakaźnych wraz ze wskazaniem właściwego kodu choroby według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD 10. |
38. Tężec | Ostra choroba zakaźna wywołana przez laseczki tężca (tetanospazminy), spowodowana neurotoksynami. Charakteryzuje się zwiększonym napięciem mięśni szkieletowych spowodowanym działaniem tetanospazminy na układ nerwowy. Rozpoznanie powinno być jednoznacznie potwierdzone w dokumentacji medycznej z leczenia szpitalnego. Zakres ochrony obejmuje tylko pełnoobjawowe przypadki wymagające intensywnej terapii w warunkach szpitalnych. |
39. Wścieklizna | Ostra choroba zakaźna wymagająca leczenia w warunkach szpitalnych, której istotą jest ostre zapalenie mózgu i rdzenia. Rozpoznanie powinno być jednoznacznie potwierdzone w dokumentacji medycznej jako zakażenie wirusem wścieklizny (Rabies virus). |
40. Gruźlica | Zakażenie Mycobacterium tuberculosis obejmujące płuca i co najmniej jeden narząd pozapłucny: opłucną, węzły chłonne, układ moczowo-płciowy, kości, stawy, opony mózgowe. Rozpoznanie musi zostać potwierdzone przez odpowiedniego specjalistę medycznego na podstawie objawów klinicznych, wyników badań obrazowych oraz wyników badań bakteriologicznych. Choroba musi wymagać leczenia szpitalnego. Ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje przypadków zdiagnozowanych wyłącznie na podstawie skórnego testu tuberkulinowego, choroby bezobjawowej lub nieaktywnej. |
41. Choroba Huntingtona | Choroba układu nerwowego o podłożu genetycznym; przebieg choroby ma charakter postępujący i prowadzi do nieodwracalnych zmian w mózgu. Rozpoznanie choroby powinno być jednoznacznie ustalone przez lekarza specjalistę neurologa. |
42. Zakażona martwica trzustki | Agresywna postać ostrego zapalenia trzustki, z powodu którego przeprowadzono pierwszorazową operację chirurgiczną polegającą na laparotomii i nefrektomii, czyli usunięciu martwiczych tkanek okołotrzustkowych lub trzustki. Ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje przypadków martwicy trzustki wynikającej z nadużywania alkoholu. |
43. Choroba neuronu ruchowego | Postępująca degeneracja neuronów ruchowych w postaci jednoznacznej diagnozy Choroby neuronu ruchowego, potwierdzonej przez specjalistę neurologa poparta wynikiem badania elektromiografii (EMG) oraz istnieniem objawów neurologicznych utrzymujących się nieprzerwanie przez co najmniej 3 miesiące. |
44. Bakteryjne zapalenie wsierdzia, utrata kończyn wskutek choroby | Bakteryjne zapalenie wsierdzia to pozaszpitalne infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) u osoby z własnymi, naturalnymi zastawkami serca i bez ciał obcych w układzie sercowo naczyniowym. Rozpoznanie musi być potwierdzone przez specjalistę w zakresie chorób wewnętrznych lub kardiologii. Z ochrony ubezpieczeniowej wyłączone są przypadki tej choroby zdiagnozowane u osób z implantowanymi sztucznymi zastawkami serca, u osób, które przebyły operację serca, u osób używających środków uzależniających i osób z wszczepionymi urządzeniami do elektroterapii (elektrostymulator, kardiowerter). |
Poważne zachorowania Definicja
OWU
16. 1. 2024
45. Poważny uraz mózgu | Powstały w wyniku wypadku uraz głowy prowadzący do trwałego deficytu neurologicznego i niezdolności do wykonywania co najmniej dwóch czynności życia codziennego (ADL). Diagnoza musi zostać potwierdzona przez konsultanta neurologa i poparta jednoznacznymi wynikiem badania obrazowego Rezonansu Magnetycznego, Tomografii Komputerowej lub innych odpowiednich technik obrazowania. Czynności dnia codziennego: 1. kąpiel: samodzielne (bez pomocy innych osób) umycie się w wannie lub pod prysznicem (wraz z wejściem i wyjściem z wanny lub spod prysznica) lub umycie się w inny sposób, 2. ubieranie: samodzielne (bez pomocy innych osób) ubranie i rozebranie się a także zakładanie i zdejmowanie wszelkiego rodzaju protez i aparatów ortopedycznych, jeśli istnieje konieczność ich używania, 3. jedzenie: samodzielne (bez pomocy innych osób) spożycie gotowego posiłku, 4. toaleta: samodzielne (bez pomocy innych osób) korzystanie z toalety bądź takie zachowanie kontroli nad jelitem grubym i pęcherzem moczowym, aby możliwe było utrzymanie higieny osobistej na satysfakcjonującym poziomie, 5. poruszanie się: samodzielne (bez pomocy innych osób) poruszanie się z pokoju do pokoju po płaskiej powierzchni, 6. przemieszczanie się: zdolność do samodzielne go (bez pomocy innych osób) przemieszczenia się z łóżka na krzesło lub wózek inwalidzki i z powrotem. Poważny uraz mózgu jest objęty ochroną ubezpieczeniową, jeżeli Ubezpieczony przeżył co najmniej 30 dni po zdiagnozowaniu zachorowania. |
46. Kardiomiopatia | Ograniczenie funkcji lewej lub prawej komory, spowodowane pierwotną chorobą mięśnia sercowego. Choroba powoduje niewydolność serca odpowiadającą czwartej klasie wg klasyfikacji New York Heart Association (NYHA) oraz trwałe ograniczenie frakcji wyrzutowej poniżej 40%. Rozpoznanie musi być potwierdzone przez lekarza kardiologa. Ubezpieczenie obejmuje przypadki kardiomiopatii rozstrzeniowej, przerostowej i restrykcyjnej. Ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje przypadków kardiomiopatii alkoholowej. |
Poważne zachorowania Definicja
Załącznik nr 2 Tabela operacji.
OWU 16. 1. 2024
Wyróżnia się następujące rodzaje operacji chirurgicznych:
operacja metodą endoskopową
zabieg chirurgiczny z użyciem urządzenia umożliwiającego doprowadzenie światła, optyki, odpowiednich narzędzi chirurgicznych do wnętrza narządu i jam ciała, które uniemożliwia czynności, określone w terminologii medycznej jako rękoczyny, wewnątrz wyżej wymienionych struktur,
operacja metodą otwartą
zabieg chirurgiczny polegająca na otwarciu jam ciała, zamkniętych przestrzeni lub światła narządów wewnętrznych połączony z czynnościami określonymi w terminologii medycznej jako rękoczyny wewnątrz wyżej wymienionych struktur,
operacja metodą zamkniętą
operacja bez otwierania jam ciała, zamkniętych przestrzeni lub światła narządów wewnętrznych (zabiegi przezskórne, przeznaczyniowe, z użyciem endoskopu).
Jeżeli w Tabeli operacji nie jest sprecyzowane, jaką metodą dana operacja jest wykonana, Simplea ponosi odpowiedzialność za operację wykonaną metodą otwartą lub endoskopową.
Opis kategorii w tabelce:
• 100% sumy ubezpieczenia dla operacji kategorii A
• 50% sumy ubezpieczenia dla operacji kategorii B
• 15% sumy ubezpieczenia dla operacji kategorii C
Liczba porządkowa Nazwa Kategoria |
Operacje układu nerwowego |
1. Rozległa resekcja tkanki mózgowej A
2. Wycięcie zmiany tkanki mózgowej A
3. Stereotaktyczna ablacja tkanki mózgowej A
4. Drenaż okolicy zmiany tkanki mózgowej B
5. Wszczepienie stymulatora mózgu B
6. Wentrykulostomia B
7. Operacja dotycząca przestrzeni podpajęczynówkowej mózgu B
8. Przeszczep nerwu czaszkowego A
9. Wewnątrzczaszkowe przecięcie nerwu czaszkowego A
10. Zewnątrzczaszkowe usunięcie nerwu błędnego B
11. Zewnątrzczaszkowe usunięcie innego nerwu czaszkowego B
12. Wycięcie zmiany nerwu czaszkowego A
13. Operacja naprawcza nerwu czaszkowego A
14. Wewnątrzczaszkowa stereotaktyczna dekompresja nerwu czaszkowego A
15. Usunięcie zmiany opony mózgu A
16. Operacja naprawcza opony twardej A
OWU 16. 1. 2024
Liczba porządkowa Nazwa Kategoria |
17. Drenaż przestrzeni zewnątrzoponowej A
18. Drenaż przestrzeni podoponowej A
19. Częściowe wycięcie rdzenia kręgowego A
20. Operacje korzenia nerwu rdzeniowego A
21. Wycięcie nerwu obwodowego C
22. Zniszczenie nerwu obwodowego C
23. Wycięcie zmiany w obrębie nerwu obwodowego C
24. Rekonstrukcja nerwu obwodowego metodą mikrochirurgiczną B
25. Sympatektomia szyjna B
Układ endokrynologiczny oraz gruczoł sutkowy |
26. Wycięcie przysadki mózgowej A
27. Zniszczenie przysadki mózgowej B
28. Operacje szyszynki A
29. Wycięcie tarczycy B
30. Wycięcie nieprawidłowo umiejscowionej tkanki tarczycy B
31. Wycięcie tarczycy językowej B
32. Wycięcie przytarczyc(y) B
33. Wycięcie grasicy B
34. Wycięcie nadnercza B
35. Operacje dotyczące nieprawidłowo umiejscowionej tkanki nadnerczy B
36. Całkowite wycięcie sutka B
37. Całkowita rekonstrukcja sutka A
38. Nacięcie sutka C
39. Operacja dotycząca brodawki gruczołu sutkowego C
Oko |
40. Wycięcie gałki ocznej B
41. Usunięcie zmiany oczodołu B
42. Protezowanie gałki ocznej C
43. Rewizja protezy gałki ocznej C
44. Operacyjna plastyka oczodołu B
45. Nacięcie oczodołu C
46. Rozcięcie kąta szpary powiekowej C
47. Usunięcie zmiany powieki C
48. Wycięcie nadmiaru powieki C
49. Rekonstrukcja powieki C
50. Korekcja deformacji powieki C
OWU 16. 1. 2024
Liczba porządkowa Nazwa Kategoria |
51. Korekcja opadania powieki B
52. Nacięcie powieki C
53. Ochronne zeszycie szpary powiekowej C
54. Operacja gruczołu łzowego C
55. Zespolenie dróg łzowych z jamą nosową B
56. Operacja kanału łzowego C
57. Złożona operacja na mięśniach okoruchowych B
58. Repozycja mięśnia okoruchowego B
59. Usunięcie mięśnia okoruchowego B
60. Częściowe rozdzielenie ścięgna mięśnia okoruchowego B
61. Usunięcie zmiany spojówki C
62. Operacja naprawcza spojówki C
63. Nacięcie spojówki C
64. Wycięcie zmiany rogówki C
65. Plastyka rogówki B
66. Operacja naprawcza rogówki C
67. Nacięcie rogówki C
68. Usunięcie zmiany twardówki C
69. Zabieg naprawczy odklejenia siatkówki z klamrowaniem B
70. Nacięcie twardówki C
71. Wycięcie tęczówki C
72. Nacięcie tęczówki z wytworzeniem przetoki B
73. Nacięcie tęczówki C
74. Usunięcie ciała rzęskowego B
75. Zewnątrztorebkowe usunięcie soczewki B
76. Wewnątrztorebkowe usunięcie soczewki B
77. Nacięcie torebki soczewki oka C
78. Wprowadzenie sztucznej soczewki B
79. Operacja ciała szklistego B
80. Zniszczenie zmiany siatkówki C
Ucho |
81. Wycięcie ucha zewnętrznego B
82. Usunięcie zmiany ucha zewnętrznego C
83. Plastyka ucha zewnętrznego B
84. Drenaż ucha zewnętrznego C
OWU 16. 1. 2024
Liczba porządkowa Nazwa Kategoria |
85. Otwarcie wyrostka sutkowego B
86. Operacja naprawcza błony bębenkowej B
87. Drenaż ucha środkowego C
88. Rekonstrukcja kosteczek słuchowych B
89. Usunięcie zmiany ucha środkowego B
90. Operacja trąbki Xxxxxxxxxxxx X
91. Operacja ślimaka A
92. Operacja aparatu przedsionkowego B
Układ oddechowy |
93. Wycięcie nosa B
94. Plastyka nosa B
95. Operacja przegrody nosa C
96. Operacja małżowiny wewnętrznej nosa C
97. Operacyjna tamponada krwawienia z nosa wewnętrznego C
98. Operacja nosa zewnętrznego C
99. Operacyjne otwarcie zatoki szczękowej z dostępu podwargowego C
100. Operacja zatoki czołowej C
101. Operacja zatoki klinowej C
102. Operacja zatoki nosa C
103. Wycięcie gardła A
104. Operacja naprawcza gardła B
105. Terapeutyczna operacja gardła przy użyciu endoskopu (nie obejmuje usunięcia ciała
obcego z gardła bez nacięcia) B
106. Wycięcie krtani B
107. Wycięcie zmiany krtani metodą otwartą B
108. Rekonstrukcja krtani A
109. Terapeutyczna operacja krtani przy użyciu endoskopu C
110. Częściowe wycięcie tchawicy A
111. Plastyka tchawicy B
112. Protezowanie tchawicy metodą otwartą B
113. Tracheostomia (nie obejmuje tracheotomii czasowej) C
114. Otwarta operacja ostrogi tchawicy B
115. Częściowe usunięcie oskrzela B
116. Operacja za pomocą endoskopu dolnego odcinka układu oddechowego metodą
fiberoskopową (nie obejmuje fiberoskopii diagnostycznej, nie obejmuje usunięcia ciała B
obcego bez nacięcia)
OWU 16. 1. 2024
Liczba porządkowa Nazwa Kategoria |
117. Operacja za pomocą endoskopu dolnego odcinka układu oddechowego metodą
bronchoskopową (nie obejmuje bronchoskopii diagnostycznej, nie obejmuje usunięcia B
ciała obcego bez nacięcia)
118. Przeszczep płuca A
119. Wycięcie płuca A
120. Usunięcie zmiany tkanki płucnej metodą otwartą A
121. Operacja śródpiersia metodą otwartą (nie obejmuje biopsji diagnostycznych) B
122. Operacja śródpiersia przy użyciu endoskopu B
Jama ustna |
123. Częściowe wycięcie wargi C
124. Usunięcie zmiany wargi C
125. Korekcja deformacji wargi B
126. Wycięcie języka B
127. Usunięcie zmiany w obrębie języka C
128. Usunięcie zmiany w obrębie podniebienia C
129. Korekcja zniekształcenia podniebienia B
130. Usunięcie zmiany z innej struktury jamy ustnej (z wyłączeniem zębów) C
131. Rekonstrukcja innej struktury jamy ustnej (z wyłączeniem zębów i dziąseł) B
132. Wycięcie ślinianki C
133. Usunięcie zmiany w obrębie ślinianki C
134. Nacięcie gruczołu ślinowego C
135. Przeszczepienie przewodu ślinowego C
136. Usunięcie kamienia z przewodu ślinowego metodą otwartą C
137. Podwiązanie przewodu ślinowego C
138. Poszerzenie przewodu ślinowego C
Górna część przewodu pokarmowego |
139. Wycięcie przełyku i żołądka A
140. Całkowite wycięcie przełyku A
141. Częściowe wycięcie przełyku B
142. Otwarte usunięcie zmiany w obrębie przełyku B
143. Zespolenie omijające przełyku A
144. Rewizja zespolenia przełyku B
145. Operacja naprawcza przełyku A
146. Wytworzenie przetoki przełykowej B
147. Nacięcie przełyku B
148. Otwarte operacje żylaków przełyku B
OWU 16. 1. 2024
Liczba porządkowa Nazwa Kategoria |
149. Wprowadzenie endoprotezy przełyku metodą otwartą B
150. Endoskopowe usunięcie zmiany w obrębie przełyku metodą fiberoskopową C
151. Endoskopowe usunięcie zmiany w obrębie przełyku z zastosowaniem sztywnego
ezofazoskopu C
152. Operacja naprawcza przepukliny przeponowej B
153. Operacja anyrefluksowa C
154. Rewizja po zabiegu anyrefluksowym C
155. Całkowite wycięcie żołądka A
156. Częściowe wycięcie żołądka B
157. Otwarte usunięcie zmiany w obrębie żołądka B
158. Operacje plastyczne żołądka B
159. Zespolenie żołądkowo-dwunastnicze B
160. Zespolenie żołądkowo-czcze B
161. Gastrostomia C
162. Leczenie operacyjne choroby wrzodowej żołądka B
163. Pyloromyotomia B
164. Usunięcie zmiany górnego odcinka przewodu pokarmowego metodą endoskopową C
165. Wycięcie dwunastnicy B
166. Otwarte usunięcie zmiany w obrębie dwunastnicy B
167. Zespolenie omijające dwunastnicy B
168. Leczenie operacyjne choroby wrzodowej dwunastnicy B
169. Terapeutyczna operacja dwunastnicy przy użyciu endoskopu C
170. Wycięcie jelita czczego B
171. Usunięcie zmiany w obrębie jelita czczego B
172. Jejunostomia B
173. Zespolenie omijające jelita czczego B
174. Terapeutyczna operacja jelita czczego przy użyciu endoskopu B
175. Wycięcie jelita krętego B
176. Otwarte usunięcie zmiany w obrębie jelita krętego B
177. Zespolenie omijające jelita krętego B
178. Rewizja zespolenia jelita krętego B
179. Wytworzenie przetoki jelita krętego (ileostomii) B
180. Rewizja przetoki jelita krętego (ileostomii) B
181. Śródbrzuszne manipulacje na jelicie krętym C
182. Terapeutyczna operacja jelita krętego przy użyciu endoskopu B
Dolny odcinek przewodu pokarmowego |
OWU 16. 1. 2024
Liczba porządkowa Nazwa Kategoria |
183. Wycięcie wyrostka robaczkowego ze wskazań nagłych C
184. Całkowite wycięcie okrężnicy i odbytnicy A
185. Całkowite wycięcie okrężnicy A
186. Rozszerzona prawostronna hemikolektomia B
187. Resekcja poprzecznicy B
188. Lewostronna hemikolektomia B
189. Wycięcie esicy B
190. Usunięcie zmiany okrężnicy metodą otwartą B
191. Zespolenie omijające okrężnicy B
192. Wyłonienie jelita ślepego B
193. Nacięcie okrężnicy B
194. Śródbrzuszne manipulacje na okrężnicy C
195. Operacja okrężnicy metodą otwartą B
196. Usunięcie zmiany okrężnicy przy użyciu endoskopu C
197. Endoskopowe usunięcie zmiany esicy z zastosowaniem sztywnego sigmoidoskopu C
198. Wycięcie odbytnicy A
199. Usunięcie zmiany odbytnicy metodą otwartą B
200. Ufiksowanie odbytnicy metodą otwartą B
201. Operacja ufiksowania odbytnicy poprzez zwieracz odbytu B
202. Operacja ufiksowania odbytnicy z dojścia przez krocze B
203. Wycięcie odbytu B
204. Wycięcie zmiany odbytu C
205. Operacja naprawcza odbytu B
206. Wycięcie hemoroidów C
207. Drenaż przez okolicę krocza C
208. Wycięcie zatoki włosowej C
209. Przeszczep wątroby A
210. Częściowe wycięcie wątroby A
211. Usunięcie zmiany wątroby A
212. Nacięcie wątroby C
213. Endoskopowa operacja wątroby przy użyciu laparoskopu B
214. Przeznaczyniowe zabiegi operacyjne na naczyniach wątrobowych B
215. Wycięcie pęcherzyka żółciowego C
216. Zespolenie pęcherzyka żółciowego B
217. Operacja naprawcza pęcherzyka żółciowego B
OWU 16. 1. 2024
Liczba porządkowa Nazwa Kategoria |
218. Nacięcie pęcherzyka żółciowego C
219. Przezskórne zabiegi terapeutyczne dotyczące pęcherzyka żółciowego C
220. Wycięcie przewodu żółciowego wspólnego B
221. Usunięcie zmiany w obrębie dróg żółciowych B
222. Zespolenie przewodu wątrobowego A
223. Zespolenie przewodu żółciowego wspólnego B
224. Operacja naprawcza przewodu żółciowego B
225. Nacięcie przewodu żółciowego B
226. Przezdwunastniczna plastyka zwieracza brodawki Vatera metodą otwartą B
227. Przezdwunastniczna nacięcie zwieracza brodawki Vatera metodą otwartą B
228. Endoskopowe nacięcie zwieracza Oddiego C
229. Endoskopowe wprowadzenie protezy do przewodu żółciowego C
230. Endoskopowe operacje przewodu trzustkowego C
231. Przeskórna rewizja połączenia przewodu żółciowego C
232. Przeskórna implantacja protezy przewodu żółciowego C
233. Operacja w zakresie przewodu żółciowego poprzez dren T (Kehra) C
234. Przeszczep trzustki A
235. Całkowite wycięcie trzustki A
236. Wycięcie głowy trzustki A
237. Usunięcie zmiany trzustki B
238. Zespolenie przewodu trzustkowego A
239. Otwarty drenaż trzustki B
240. Nacięcie trzustki B
241. Całkowite wycięcie śledziony B
Serce |
242. Przeszczep serca i płuc A
243. Korekcja całkowita tetralogii Fallota A
244. Wewnątrzprzedsionkowe przełożenie spływu żylnego (op. Mustarda) A
245. Korekcja całkowitego nieprawidłowego spływu żylnego A
246. Zamknięcie ubytku przegrody przedsionkowo - komorowej A
247. Zamknięcie ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej A
248. Zamknięcie ubytku w przegrodzie międzykomorowej A
249. Zabiegi w zakresie przegród serca na zamkniętym sercu B
250. Terapeutyczna przeznaczyniowa operacja przegrody serca A
251. Wytworzenie wewnątrzsercowego kanału zastawkowego A
252. Wytworzenie wewnątrzsercowego kanału innego rodzaju A
OWU 16. 1. 2024
Liczba porządkowa Nazwa Kategoria |
253. Plastyka przedsionka serca A
254. Walwuloplastyka mitralna A
255. Walwuloplastyka aortalna A
256. Plastyka zastawki trójdzielnej A
257. Plastyka zastawki tętnicy płucnej A
258. Plastyka niesprecyzowanej zastawki serca A
259. Rewizja plastyki zastawki serca A
260. Otwarta walwulotomia A
261. Zamknięta walwulotomia A
262. Przezskórna operacja dotycząca zastawki serca B
263. Usunięcie zwężenia w obrębie struktur związanych z zastawkami serca A
264. Pomost tętnicy wieńcowej z użyciem własnej żyły odpiszczelowej A
265. Pomost tętnicy wieńcowej z użyciem obcej tkanki (allograficzny) A
266. Pomostowanie tętnicy wieńcowej z użyciem protezy naczyniowej A
267. Pomostowanie tętnicy wieńcowej z tętnicą piersiową wewnętrzną A
268. Otwarta koronaroplastyka A
269. Przezskórna balonowa angioplastyka tętnicy wieńcowej B
270. Otwarte zabiegi operacyjne dotyczące układu bodźcoprzewodzącego serca A
271. Wszczepienie systemu wspomagania serca B
272. Przezżylne wprowadzenie systemu rozrusznika serca C
273. Inny system stymulacji serca A
274. Wycięcie osierdzia A
275. Drenaż osierdzia B
276. Nacięcie osierdzia B
Naczynia tęnicze oraz żylne |
277. Operacje złożonych wad wielkich naczyń serca wykonywane przy otwartym sercu A
278. Operacja zamknięcia przetrwałego przewodu tętniczego wykonywana przy otwartym
sercu A
279. Przezskórna operacja dotycząca wad wielkich naczyń A
280. Zespolenie aortalno - płucne z użyciem wstawki naczyniowej A
281. Operacja naprawcza tętnicy płucnej B
282. Przezskórna operacja tętnicy płucnej B
283. Wytworzenie pozaanatomicznego pomostu aortalnego A
284. Wycięcie tętniaka aorty ze wzkazań nagłych A
285. Wymiana aortalnej protezy naczyniowej A
286. Plastyka aorty A
OWU 16. 1. 2024
Liczba porządkowa Nazwa Kategoria |
287. Przeznaczyniowa operacja aorty B
288. Rekonstrukcja tętnicy szyjnej A
289. Przeznaczyniowa operacja tętnicy szyjnej B
290. Operacja tętniaka tętnicy mózgu A
291. Przeznaczyniowa operacja tętnicy mózgowej B
292. Rekonstrukcja tętnicy podobojczykowej A
293. Przeznaczyniowa operacja tętnicy podobojczykowej B
294. Rekonstrukcja tętnicy nerkowej A
295. Przeznaczyniowa operacja tętnicy nerkowej B
296. Rekonstrukcja innych gałęzi trzewnych aorty brzusznej A
297. Przeznaczyniowa operacja gałęzi trzewnych aorty brzusznej B
298. Operacja tętniaka tętnicy biodrowej ze wskazań nagłych A
299. Rekonstrukcja tętnicy biodrowej A
300. Przeznaczyniowa operacja tętnicy biodrowej B
301. Operacja tętniaka tętnicy udowej ze wskazań nagłych A
302. Rekonstrukcja tętnicy udowej A
303. Przeznaczyniowa operacja tętnicy udowej C
304. Rewizja po rekonstrukcji innej tętnicy C
305. Wycięcie innej tętnicy C
306. Operacja naprawcza innej tętnicy C
307. Przeznaczyniowa operacja terapeutyczna innych tętnic C
308. Zespolenie tętniczo - żylne C
309. Zespolenie żyły wrotnej lub gałęzi żyły wrotnej A
310. Wytworzenie zastawki żyły obwodowej C
311. Operacja żylaków kończyny dolnej z usunięciem żyły odpiszczelowej C
312. Usunięcie skrzepliny z żyły metodą otwartą C
313. Przeznaczyniowa operacja terapeutyczna naczynia żylnego C
Układ moczowy |
314. Przeszczep nerki B
315. Całkowite wycięcie nerki B
316. Częściowe wycięcie nerki B
317. Usunięcie zmiany nerki metodą otwartą B
318. Zabieg naprawczy nerki metodą otwartą B
319. Nacięcie nerki B
320. Usunięcie kamienia z nerki metodą endoskopową C
321. Operacja nerki przez nefrostomię C
OWU 16. 1. 2024
Liczba porządkowa Nazwa Kategoria |
322. Wycięcie moczowodu B
323. Wytworzenie przetoki moczowodowej B
324. Reimplantacja moczowodu B
325. Operacja naprawcza moczowodu B
326. Nacięcie moczowodu B
327. Terapeutyczna operacja moczowodu przez nefroskop B
328. Terapeutyczna operacja moczowodu przez ureteroskop C
329. Operacja w zakresie ujścia moczowodu C
330. Całkowite wycięcie pęcherza moczowego A
331. Częściowe wycięcie pęcherza moczowego B
332. Powiększenie pęcherza moczowego B
333. Operacyjne wytworzenie przetoki pęcherzowo - skórnej C
334. Usunięcie zmiany pęcherza metodą endoskopową B
335. Endoskopowa operacja zwiększająca pojemność pęcherza C
336. Brzuszno - pochwowa plastyka ujścia pęcherza u kobiet B
337. Brzuszna plastyka ujścia pęcherza u kobiet B
338. Przezpochwowa operacja ujścia pęcherza u kobiety B
339. Terapeutyczna endoskopowa operacja ujścia pęcherza u kobiety C
340. Wycięcie prostaty metodą otwartą B
341. Endoskopowa operacja w obrębie ujścia pęcherza moczowego u mężczyzny C
342. Wycięcie cewki moczowej B
343. Operacja naprawcza cewki moczowej B
344. Terapeutyczna endoskopia cewki moczowej C
345. Operacja w zakresie ujścia cewki moczowej C
Narządy płciowe męskie |
346. Usunięcie moszny C
347. Obustronne wycięcie jąder B
348. Usunięcie zmiany w obrębie jądra C
349. Jednostronne wycięcie jądra C
350. Obustronne sprawdzenie jąder B
351. Protezowanie jądra C
352. Operacja wodniaka jądra C
353. Operacje najądrza C
354. Wycięcie nasieniowodu C
355. Operacja naprawcza powrózka nasiennego B
356. Operacja żylaków powrózka nasiennego C
OWU 16. 1. 2024
Liczba porządkowa Nazwa Kategoria |
357. Operacje pęcherzyków nasiennych B
358. Amputacja prącia B
359. Usunięcie zmiany w obrębie prącia C
360. Operacja plastyczna prącia C
361. Protezowanie prącia C
362. Operacje napletka C
Żeński układ rozrodczy |
363. Operacja łechtaczki C
364. Operacja gruczołu Bartholina C
365. Wycięcie sromu B
366. Wycięcie zmiany w obrębie sromu C
367. Operacja naprawcza w obrębie sromu C
368. Nacięcie kanału pochwy C
369. Wycięcie pochwy C
370. Nacięcie zrostów pochwy C
371. Usunięcie zmiany w obrębie pochwy C
372. Operacja plastyczna pochwy C
373. Plastyka wypadniętej pochwy połączona z resekcją szyjki macicy C
374. Plastyka sklepienia pochwy C
375. Operacja w obrębie zatoki Xxxxxxx’a C
376. Wycięcie szyjki macicy C
377. Wycięcie zmiany szyjki macicy C
378. Całkowite wycięcie macicy drogą brzuszną B
379. Wycięcie macicy drogą przezpochwową B
380. Terapeutyczna operacja endoskopowa macicy C
381. Całkowite obustronne wycięcie przydatków macicy B
382. Całkowite jednostronne wycięcie przydatków macicy C
383. Częściowe wycięcie jajowodu C
384. Wszczepienie protezy jajowodu C
385. Otwarte obustronne zamknięcie światła jajowodów C
386. Nacięcie jajowodu B
387. Operacje strzępków jajowodu C
388. Częściowe wycięcie jajnika C
389. Operacyjne zniszczenie zmiany w obrębie jajnika C
390. Operacja naprawcza jajnika C
391. Operacja endoskopowa dotycząca jajnika C
OWU 16. 1. 2024
Liczba porządkowa Nazwa Kategoria |
392. Operacje więzadła szerokiego macicy C
393. Operacja innego więzadła macicy C
Skóra |
394. Odległy przeszczep płata skórno - mięśniowego B
395. Odległy przeszczep płata skórno - powięziowego C
396. Odległy przeszczep uszypułowanego płata skórnego C
397. Przeszczep płata skóry owłosionej C
398. Przeszczep płata skórnego z unerwieniem B
399. Operacja uwolnienia blizny z użyciem płata skórnego C
400. Miejscowy przeszczep płata skórno - mięśniowego C
401. Miejscowy przeszczep płata skórno - powięziowego C
402. Miejscowy przeszczep uszypułowanego tkanką podskórną, płata skóry C
403. Przeszczep płata śluzówki C
404. Siatkowy autoprzeszczep skóry C
405. Przeszczep śluzówki C
406. Przeszczepienie innej tkanki do skóry C
407. Wprowadzenie ekspandera pod skórę C
408. Rewizja ekspandera w tkance podskórnej C
Tkanki miękkie |
409. Częściowe wycięcie ściany klatki piersiowej B
410. Rekonstrukcja ściany klatki piersiowej B
411. Wycięcie opłucnej metodą otwartą B
412. Operacja terapeutyczna opłucnej przy użyciu endoskopu C
413. Operacja naprawcza pękniętej przepony A
414. Proste wycięcie worka przepukliny pachwinowej C
415. Pierwotna plastyka przepukliny pachwinowej C
416. Plastyka nawrotowej przepukliny pachwinowej B
417. Pierwotna plastyka przepukliny udowej C
418. Plastyka nawrotowej przepukliny udowej B
419. Plastyka przepukliny pępkowej C
420. Pierwotna plastyka przepukliny w bliźnie pooperacyjnej C
421. Plastyka nawrotowej przepukliny w bliźnie pooperacyjnej B
422. Plastyka przepukliny ściany jamy brzusznej o innym umiejscowieniu C
423. Operacja dotycząca pępka C
424. Usunięcie zmiany otrzewnej metodą otwartą (nie obejmuje uwalniania zrostów
otrzewnej) C
OWU 16. 1. 2024
Liczba porządkowa Nazwa Kategoria |
425. Drenaż otwarty jamy otrzewnej C
426. Operacja dotycząca sieci C
427. Operacja dotycząca krezki jelita cienkiego C
428. Operacja dotycząca krezki okrężnicy C
429. Operacja dotycząca tylnej ściany jamy otrzewnej C
430. Terapeutyczna operacja endoskopowa otrzewnej C
431. Przeszczep powięzi C
432. Wycięcie powięzi brzucha C
433. Usunięcie zmiany powięzi C
434. Wycięcie torbieli galaretowatej pochewki ścięgna C
435. Powtórne wycięcie torbieli galaretowatej pochewki ścięgna C
436. Operacja kaletki maziowej C
437. Przełożenie ścięgna C
438. Wycięcie ścięgna C
439. Pierwotna operacja naprawcza ścięgna C
440. Wtórna operacja naprawcza ścięgna B
441. Uwolnienie ścięgna C
442. Zmiana długości ścięgna C
443. Wycięcie pochewki ścięgna C
444. Przeszczep mięśnia B
445. Wycięcie mięśnia C
446. Operacja naprawcza mięśnia (nie dotyczy prostego szycia mięśnia) C
447. Uwolnienie przykurczu mięśnia C
448. Doszczętne blokowe wycięcie węzłów chłonnych B
449. Drenaż węzła chłonnego C
450. Operacja przewodu limfatycznego B
451. Operacja dotycząca kieszonki skrzelowej C
Kości oraz stawy |
452. Operacja naprawcza czaszki B
453. Otwarcie czaszki A
454. Wycięcie kości twarzy C
455. Nastawienie złamania szczęki metodą otwartą C
456. Nastawienie złamania innych kości twarzy metodą otwartą C
457. Wycięcie żuchwy B
458. Nastawienie złamania żuchwy metodą otwartą C
459. Rekonstrukcja stawu skroniowo-żuchwowego B
460. Pierwotna operacja odbarczająca kręgosłup szyjny A
461. Korekcja po operacji odbarczenia kręgosłupa szyjnego B
462. Operacja odbarczająca kręgosłup piersiowy A
463. Pierwotna operacja odbarczająca kręgosłup lędźwiowy (nie obejmuje operacji wycięcia
krążka międzykręgowego) A
464. Korekcja po operacji odbarczenia kręgosłupa lędźwiowego A
465. Operacja odbarczająca inne części kręgosłupa B
466. Pierwotne wycięcie krążka międzykręgowego kręgosłupa szyjnego A
467. Korekcja po wycięciu krążka międzykręgowego kręgosłupa szyjnego A
468. Pierwotne wycięcie krążka międzykręgowego kręgosłupa piersiowego A
469. Korekcja po wycięciu krążka międzykręgowego kręgosłupa piersiowego A
470. Pierwotne wycięcie krążka międzykręgowego kręgosłupa lędźwiowego B
471. Korekcja po wycięciu krążka międzykręgowego kręgosłupa lędźwiowego A
472. Wycięcie niesprecyzowanego krążka międzykręgowego B
473. Pierwotne usztywnienie (artrodeza) stawu kręgosłupa szyjnego A
474. Pierwotne usztywnienie (artrodeza) innego stawu kręgosłupa B
475. Korekcja usztywnienia stawów kręgosłupa B
476. Korekcja deformacji kręgosłupa za pomocą wszczepianych urządzeń mechanicznych A
477. Usunięcie zmiany kręgosłupa B
478. Odbarczenie złamania kręgosłupa metodą otwartą B
479. Unieruchomienie złamania kręgosłupa metodą otwartą B
480. Całkowita rekonstrukcja kciuka B
481. Całkowita rekonstrukcja przodostopia B
482. Całkowita rekonstrukcja tyłostopia B
483. Operacyjne umieszczenie endoprotezy kości B
484. Wycięcie kości ektopowej C
485. Usunięcie zmiany kości B
486. Otwarte chirurgiczne złamanie kości B
487. Kątowe okołostawowe rozdzielenie kości B
488. Rozdzielenie trzonu kości B
489. Rozdzielenie kości stopy C
490. Drenaż kości C
491. Pierwotne otwarte nastawienie złamania kości ze stabilizacją wewnętrzną B
492. Pierwotne otwarte nastawienie złamania kości ze stabilizacją zewnętrzną B
493. Pierwotne otwarte nastawienie przezstawowego złamania kości B
494. Wtórne otwarte nastawienie złamanej kości B
495. Zamknięte nastawienie złamania kości ze stabilizacją wewnętrzną C
496. Zamknięte nastawienie złamania kości z przezskórną stabilizacją zewnętrzną C
497. Operacyjna stabilizacja oddzielonej nasady kości C
498. Całkowita endoprotezoplastyka stawu biodrowego z użyciem cementu B
499. Całkowita endoprotezoplastyka stawu biodrowego bez użycia cementu B
500. Całkowita endoprotezoplastyka stawu kolanowego z użyciem cementu B
501. Całkowita endoprotezoplastyka stawu kolanowego bez użycia cementu B
502. Całkowita endoprotezoplastyka innych stawów z użyciem cementu B
503. Całkowita endoprotezoplastyka innych stawów bez użycia cementu B
504. Protezowanie głowy kości udowej z użyciem cementu B
505. Protezowanie głowy kości udowej bez użycia cementu B
506. Protezowanie głowy kości ramiennej z użyciem cementu B
507. Protezowanie głowy kości ramiennej bez użycia cementu B
508. Protezowanie stawu innej kości z użyciem cementu C
509. Protezowanie stawu innej kości bez użycia cementu C
510. Usztywnienie (artrodeza) stawów palucha C
511. Usztywnienie (artrodeza) innego stawu z przeszczepem kostnym zewnątrzstawowym C
512. Usztywnienie (artrodeza) innego stawu z innym przeszczepem kostnym C
513. Korekcja usztywnienia (artrodeza) innego stawu C
514. Przywrócenie ruchomości usztywnionego stawu B
515. Pierwotne operacyjne nastawienie urazowego zwichnięcia stawu B
516. Wtórne nastawienie urazowego zwichnięcia stawu metodą otwartą C
517. Operacja chrząstki półksiężycowatej metodą otwartą B
518. Protezowanie ścięgna B
519. Wzmocnienie ścięgna protezą C
520. Operacja stabilizująca staw metodą otwartą B
521. Uwolnienie przykurczu stawu C
522. Operacja struktur okołostawowych palucha C
523. Terapeutyczna endoskopia chrząstki półksiężycowatej C
524. Operacja chrząstki półksiężycowatej metodą otwartą B
525. Terapeutyczna endoskopia innych chrząstek stawowych C
526. Terapeutyczna endoskopia innych struktur stawowych C
527. Terapeutyczna endoskopia stawu kolanowego C
528. Terapeutyczna endoskopia innego stawu B
Liczba porządkowa Nazwa Kategoria |
Różne |
529. Reimplantacja kończyny górnej B
530. Reimplantacja kończyny dolnej B
531. Reimplantacja innego narządu B
532. Wszczepienie protezy kończyny A
533. Amputacja kończyny górnej na wysokości ramienia B
534. Amputacja ręki na wysokości nadgarstka C
535. Amputacja kończyny dolnej na wysokości uda B
536. Amputacja kończyny dolnej na poziomie podudzia i stopy C
537. Amputacja palucha C
Załącznik nr 3
Metoda leczenia specjalistycznego
Definicja
Ocena w %
Tabela metod leczenia specjalistycznego.
OWU 16. 1. 2024
1. Ablacja | Zabieg wykonywany za pomocą prądu o częstotliwości radiowej w celu usunięcia lub odizolowania ogniska będącego źródłem zaburzeń rytmu serca. Za ablację uważa się również metodę usunięcia ogniska będącego źródłem zaburzeń rytmu serca przy użyciu niskiej temperatury (tzw. krioablację punktową albo balonową). | 100 % |
2. Wszczepienie kardiowertera/ defibrylatora | Metoda leczenia chorych z poważnymi zaburzeniami rytmu serca oraz chorych po epizodach nagłego zatrzymania krążenia, polegającą na umieszczeniu urządzenia elektronicznego wyposażonego w funkcję detekcyjną, defibrylacyjną i stymulacyjną w organizmie chorego. | 100 % |
3. Wszczepienie rozrusznika serca (stymulatora serca, kardiostymulatora) | Metoda leczenia stosowana u chorych z zaburzeniami rytmu serca (bradykardią) polegającą na umieszczeniu urządzenia elektronicznego pobudzającego czynność elektryczną serca za pomocą prądu elektrycznego. | 100 % |
4. Chemioterapia | Metoda ogólnoustrojowego (leczenie systemowe) leczenia choroby nowotworowej preparatami chemioterapeutycznymi.Droga podania i rodzaj leku muszą być zastosowane według aktualnie obowiązujących schematów leczenia chorób nowotworowych. Za preparaty chemioterapeutyczne uważa się również leki immunostymulujące oraz leki immunosupresyjne. Ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje przypadków leczenia hormonalnego nawet ze wskazań onkologicznych. | 100 % |
5. Radioterapia | Metoda leczenia chorób nowotworowych, polegająca na wykorzystaniu promieniowania jonizującego do niszczenia komórek nowotworowych w guzie i przerzutach. | 100 % |
6. Terapia interferonowa | Metoda leczenia używana w leczeniu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C polegającą na zastosowaniu interferonu podawanego pozajelitowo. | 100 % |
7. Dializoterapia | Metoda leczenia ostrej i krańcowej przewlekłej niewydolności nerek polegająca na oczyszczaniu krwi z substancji toksycznych dla organizmu za pomocą dyfuzji przez błonę półprzepuszczalną (dializa otrzewnowa lub hemodializa), prowadzona w dializatorze. | 100 % |
8. Wertebroplastyka przy leczeniu naczyniaka kręgosłupa | Małoinwazyjny zabieg polegający na wstrzyknięciu do zmienionego chorobowo trzonu kręgu cementu kostnego w celu leczenia naczyniaka kręgosłupa. | 50 % |
Załącznik nr 4
Tabela norm oceny procentowej Trwałego uszczerbku na zdrowiu.
W tabeli uznajemy prawą stronę ciała za dominującą. Jeśli klient ma dominującą lewą stronę ciała, ocena jest odwrócona.
A. Uszkodzenia głowy
OWU 16. 1. 2024
1–30
Uszkodzenie skóry, powłok czaszki (bez uszkodzeń kostnych):
1.
Ocena w %
Trwały uszczerbek na zdrowiu
Liczba porządkowa
a) blizny - rozległe (powyżej 5 cm długości lub 2,5 cm²), szpecące, ściągające – w zależności od rozmiaru,
widoczności, tkliwości itp. 1–10
b) utrata skóry owłosionej – oskalpowanie (w zależności od obszaru) - poniżej 25% powierzchni skóry owłosionej 1–10
c) utrata skóry owłosionej – oskalpowanie (w zależności od obszaru) - od 25% do 75 % powierzchni skóry owłosionej 11–20
d) utrata skóry owłosionej – oskalpowanie (w zależności od obszaru) - powyżej 75% powierzchni skóry owłosionej 21–30
2. Uszkodzenie kości sklepienia i podstawy czaszki w zależności od rozległości obrażeń, wgłobień, fragmentacji: 1–10 |
3. Ubytki w kościach sklepienia czaszki o łącznej powierzchni - w zależności od rozmiarów: 1–25 |
✎ W przypadku skutecznej replantacji skalpu lub uzupełnienia ubytku skóry owłosionej przeszczepem skóry oraz odtworzenia własnego owłosienia należy oceniać wg punktu 1 a.
a) poniżej 10 cm ² 1–10
b) od 10 do 50 cm ² 11–15
c) powyżej 50 ² 16–25
Nawracający płynotok uszny lub nosowy, przewlekłe zapalenie kości, ropowica podczepcowa leczona operacyjnie 4. - uznane jako utrwalone, utrzymujące się mimo prawidłowego leczenia, powikłania obrażeń wymienionych w poz. 1–15 1, 2, 3 – ocenia się dodatkowo – w zależności od rodzaju i stopnia powikłań: |
5. Porażenia i niedowłady pochodzenia mózgowego (uwzględniając skalę Lovetta i/lub skalę Ashwortha): 5–100 |
✎ Jeżeli powstały ubytek kości został uzupełniony operacją plastyczną z dobrym efektem, wielkość trwałego uszczerbku na zdrowiu, ocenioną wg powyższej zasady, należy zmniejszyć o połowę. Jeżeli przy uszkodzeniach i ubytkach kości czaszki (poz. 2 i 3) występują jednocześnie uszkodzenia powłok czaszki (poz. 1), należy osobno oceniać stopień uszczerbku za uszkodzenia lub ubytki kości wg poz. 2 lub 3 i osobno za uszkodzenia powłok czaszki wg poz.1.
a) porażenie połowicze, porażenie kończyn dolnych uniemożliwiające samodzielne stanie i chodzenie (0- 1 ° według skali Lovetta lub 5° według skali Ashwortha)
b) głęboki niedowład połowiczy lub obu kończyn dolnych znacznie utrudniający sprawność kończyn (2 ° do 3° według skali Lovetta lub 4°-3° według skali Ashwortha)
c) średniego stopnia niedowład połowiczy lub niedowład obu kończyn dolnych (3° - 4° według skali Lovetta lub 3°-2° według skali Ashwortha)
d) nieznacznego stopnia (niewielki, dyskretny) niedowład połowiczy lub obu kończyn dolnych (4 ° lub 4/5° według skali Lovetta lub 2-1°,1° według skali Ashwortha), dyskretny deficyt siły przy obecności zaburzeń napięcia mięśniowego, niedostatecznej precyzji ruchów itp.
e) porażenie kończyny górnej (0- 1° według skali Lovetta lub 5° według skali Ashwortha) z niedowładem kończyny dolnej (3-4° według skali Lovetta lub 3-2° według skali Ashwortha) - prawej
f) porażenie kończyny górnej (0- 1° według skali Lovetta lub 5° według skali Ashwortha) z niedowładem kończyny dolnej (3-4° według skali Lovetta lub 3-2° według skali Ashwortha) - lewej
g) niedowład kończyny górnej (3- 4 ° według skali Lovetta lub 3-2° według skali Ashwortha) z porażeniem kończyny dolnej (0- 1 ° według skali Lovetta lub 5° według skali Ashwortha) - prawej
h) niedowład kończyny górnej (3- 4 ° według skali Lovetta lub 3-2° według skali Ashwortha) z porażeniem kończyny dolnej (0- 1 ° według skali Lovetta lub 5° według skali Ashwortha) - lewej
i) monoparezy pochodzenia ośrodkowego dotyczące kończyny górnej (0-1° według skali Lovetta lub 5° według skali Ashwortha) - prawa
100
60-80
40-60
5-35
70-90
60-80
70-90
60-80
50-60
OWU 16. 1. 2024
Liczba porządkowa
Trwały uszczerbek na zdrowiu
Ocena w %
j) monoparezy pochodzenia ośrodkowego dotyczące kończyny górnej (0-1° według skali Lovetta lub 5° według skali Ashwortha) - lewa
k) monoparezy pochodzenia ośrodkowego dotyczące kończyny górnej (2°-2/3 ° według skali Lovetta lub 4-3 ° według skali Ashwortha) - prawa
l) monoparezy pochodzenia ośrodkowego dotyczące kończyny górnej (2°-2/3 ° według skali Lovetta lub 4-3 ° według skali Ashwortha) - lewa
ł) monoparezy pochodzenia ośrodkowego dotyczące kończyny górnej (3- 4 ° według skali Lovetta lub 3-2° według skali Ashwortha) - prawa
m) monoparezy pochodzenia ośrodkowego dotyczące kończyny górnej (3- 4 ° według skali Lovetta lub 3-2° według skali Ashwortha) - lewa
n) monoparezy pochodzenia ośrodkowego dotyczące kończyny dolnej (0-1° według skali Lovetta lub 5° według skali Ashwortha)
o) monoparezy pochodzenia ośrodkowego dotyczące kończyny dolnej (2-2/3° według skali Lovetta lub 4-3° według skali Ashwortha)
p) monoparezy pochodzenia ośrodkowego dotyczące kończyny dolnej (3- 3/4 ° według skali Lovetta lub 3-2° według skali Ashwortha)
q) monoparezy pochodzenia ośrodkowego dotyczące kończyny dolnej (4- 4/5 ° według skali Lovetta lub 2/1,1° według skali Ashwortha)
✎ W przypadku współistnienia zaburzeń mowy pochodzenia ośrodkowego oceniać dodatkowo według punktu 11 uwzględniając, że całkowity uszczerbek na zdrowiu z tytułu uszkodzenia mózgu nie może przekroczyć 100%.
✎ W przypadku różnicy w nasileniu niedowładu pomiędzy kończynami dolnymi należy oceniać według punktu od 5 j do 5ł oddzielnie dla każdej kończyny.
40-50
30-50
20-40
10-30
5-20
40-50
25-40
15-25
5-15
6. Zespoły pozapiramidowe: 5-100 |
a) utrwalony zespół pozapiramidowy znacznie utrudniający sprawność ustroju i wymagający opieki drugiej osoby 100
b) znacznego stopnia zespół pozapiramidowy utrudniający sprawność ustroju i samoobsługę, nie wymagający opieki drugiej osoby
41-80
c) średniego stopnia zespół pozapiramidowy utrudniający sprawność ustroju i samoobsługę 21-40
d) nieznacznego stopnia zespół pozapiramidowy utrudniający sprawność ustroju 11-20
7. Zaburzenia równowagi i zaburzenia sprawności ruchowej (ataksja , dysmetria) pochodzenia centralnego, 1-100 zespoły móżdżkowe: |
e) zaznaczony zespół pozapiramidowy 5-10
a) uniemożliwiające chodzenie i samodzielne funkcjonowanie 100
b) utrudniające w dużym stopniu chodzenie i sprawność ruchową 41-80
c) utrudniające w miernym stopniu chodzenie i sprawność ruchową 11-40
8. Padaczka jako izolowane następstwo uszkodzenia mózgu: 1-40 |
d) utrudniające w niewielkim stopniu chodzenie i sprawność ruchową, dyskretne upośledzenie zborności i precyzji ruchów
1-10
a) padaczka z bardzo częstymi napadami -3 napady w tygodniu i więcej 30-40
b) padaczka z napadami - powyżej 2 na miesiąc 20-30
c) padaczka z napadami - 2 i mniej na miesiąc 10-20
d) padaczka z napadami o różnej morfologii - bez utrat przytomności 1-10
OWU 16. 1. 2024
Liczba porządkowa
Trwały uszczerbek na zdrowiu
Ocena w %
✎ Podstawą rozpoznania padaczki są: powtarzające się napady padaczkowe, typowe zmiany EEG, dokumentacja ambulatoryjna względnie szpitalna potwierdzające rozpoznanie, ustalone rozpoznanie przez lekarza leczącego (podejrzenie padaczki nie jest wystarczające do uznania uszczerbku z tego tytułu). Ocena częstości napadów po leczeniu. W przypadku współistnienia padaczki z innymi objawami organicznego uszkodzenia mózgu należy oceniać wg punktu 9.
9. Zaburzenia neurologiczne i psychiczne spowodowane organicznym uszkodzeniem mózgu (encefalopatie) w 10-100 zależności od stopnia zaburzeń neurologicznych i psychicznych: |
a) | ciężkie zaburzenia psychiczne i neurologiczne utrudniające znacznie lub uniemożliwiające samodzielną egzystencję | 80-100 |
b) | encefalopatia ze znacznymi zmianami charakterologicznymi i/lub dużym deficytem neurologicznym | 50-80 |
c) | encefalopatia ze zmianami charakterologicznymi i/lub deficytem neurologicznym o średnim nasileniu | 25-50 |
d) | encefalopatia z niewielkimi zmianami charakterologicznymi i/lub niewielkim deficytem neurologicznym | 10-25 |
✎ | Rozpoznanie encefalopatii powinno być potwierdzone występowaniem trwałego deficytu w stanie neurologicznym i psychicznym, udokumentowane badaniem neurologicznym, psychiatrycznym, psychologicznym (testami psychologicznymi, np. tzw. triady psychoorganicznej i in.) oraz zmianami w obrazie EEG, TK(CT) lub RM(NMR). |
10. Zaburzenia adaptacyjne, nerwice, tzw. zespoły cerebrasteniczne i inne utrwalone skargi subiektywne powstałe 1-20 w następstwie urazów czaszkowo-mózgowych: |
a) utrwalone skargi subiektywne związane z urazem głowy w zależności od stopnia zaburzeń (bóle głowy, zawroty głowy, zaburzenia pamięci i koncentracji, zaburzenia snu, drażliwość, nadpobudliwość utrzymujące się powyżej 6 miesięcy od urazu mimo leczenia)
b) zespół stresu pourazowego, utrwalone nerwice związane z urazem czaszkowo-mózgowym lub ciężkim uszkodzeniem ciała - w zależności od stopnia zaburzeń, wymagające stałego leczenia psychiatrycznego
1-5
6-20
11. Zaburzenia mowy: 10-100 |
a) afazja całkowita (sensoryczna lub sensoryczno-motoryczna) z agrafią i aleksją 100
b) afazja całkowita motoryczna 60
c) afazja w znacznym stopniu utrudniająca porozumiewanie się 40-59
d) afazja w umiarkowanym i niewielkim stopniu utrudniająca porozumiewanie się 20-39
12. Zespoły podwzgórzowe i inne utrwalone zaburzenia wewnątrzwydzielnicze z potwierdzonym pochodzeniem 15-50 ośrodkowym (moczówka prosta, cukrzyca, nadczynność tarczycy itp.): |
e) afazja nieznacznego stopnia, afazja amnestyczna,dyskretne zaburzenia mowy, dysfazja 10-19
a) znacznie upośledzające czynność ustroju 31-50
13. Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwów ruchowych gałki ocznej (nerwy: okoruchowy, bloczkowy, 1-35 odwodzący): |
b) nieznacznie upośledzające czynność ustroju 15-30
a) z objawami dwojenia obrazu, opadania powieki i zaburzeniami akomodacji 20-35
b) z objawami dwojenia obrazu i opadania powieki 11-20
c) z objawami dwojenia obrazu bez opadania powiek 5-10
14. Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu trójdzielnego – w zależności od stopnia uszkodzenia: 1-20 |
d) zaburzenia akomodacji lub inne zaburzenia czynności mięśni wewnętrznych oka 1-10
a) czuciowe (w tym neuralgia pourazowa ) 1-10
b) ruchowe 1-10
c) czuciowo – ruchowe 3-20
15. Uszkodzenie nerwu twarzowego: 2-20 |
OWU 16. 1. 2024
Liczba Trwały uszczerbek na zdrowiu | Ocena w % |
a) obwodowe całkowite z niedomykaniem powieki | 20 |
b) obwodowe częściowe w zależności od nasilenia dolegliwości | 3-19 |
c) izolowane uszkodzenie centralne | 2-10 |
✎ Współistnienie uszkodzenia nerwu twarzowego z pęknięciem kości skalistej oceniać wg poz. 48. Uszkodzenie |
porządkowa
16. Utrwalone uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwów językowo-gardłowego i błędnego – w zależności od 5-50 stopnia zaburzeń mowy, połykania, oddechu, krążenia i przewodu pokarmowego: |
centralne nerwu twarzowego współistniejące z innymi objawami świadczącymi o uszkodzeniu mózgu oceniać wg punktu 5 lub 9.
a) niewielkiego stopnia 5-10
b) średniego stopnia 10-25
17. Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu dodatkowego – w zależności od stopnia uszkodzenia: 3-15 |
18. Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu podjęzykowego – w zależności od stopnia uszkodzenia: 5-20 |
c) dużego stopnia 25-50
✎ Jeżeli uszkodzeniom nerwów czaszkowych towarzyszą inne uszkodzenia mózgu należy oceniać wg punktu 9. punktu 5 lub 9.
B. Uszkodzenia twarzy
19. Uszkodzenia powłok twarzy (blizny i ubytki): 1-60 |
a) oszpecenia- szpecące, rozległe( powyżej 2 cm długości, lub powyżej 1,5 cm² powierzchni) blizny, bez zaburzeń funkcji – w zależności od rozmiarów blizn i ubytków w powłokach twarzy
b) oszpecenia z miernymi zaburzeniami funkcji – w zależności od rozmiarów blizn i ubytków w powłokach twarzy oraz stopnia zaburzeń funkcji po optymalnej korekcji
c) oszpecenia połączone z dużymi zaburzeniami funkcji (sumując ocenę za oszpecenie z oceną poszczególnych zaburzeń funkcji - przyjmowania pokarmów, zaburzeń oddychania, mowy, zaburzenia funkcji powiek itp.) - w zależności od rozmiarów blizn i ubytków w powłokach twarzy oraz stopnia zaburzeń funkcji po optymalnej korekcji
1-10
5-25
26-60
20. Uszkodzenia nosa (w tym złamania kości nosa, przegrody nosa, uszkodzenia części chrzęstnej, ubytki części 1-30 miękkich): |
d) blizny po oparzeniach powyżej stopnia IIA – za 1%TBSA (całkowitej powierzchni ciała) 5
a) widoczne, szpecące zniekształcenie nosa, utrzymujące się po korekcji, bez zaburzeń oddychania i powonienia – w zależności od rozległości uszkodzenia
b) uszkodzenie struktury chrzęstno-kostnej nosa z zaburzeniami oddychania utrzymującymi się po korekcji - w zależności od rozległości uszkodzenia i stopnia zaburzeń oddychania
c) uszkodzenie struktury chrzęstno-kostnej nosa z zaburzeniami oddychania i powonienia, utrzymujące się po korekcji
– w zależności od stopnia zaburzeń w oddychaniu i powonieniu
1-5
6-15
10-20
d) zaburzenia lub utrata powonienia w następstwie uszkodzenia przedniego dołu czaszki 2-5
e) utrata znacznej części nosa lub utrata całkowita (łącznie z kośćmi nosa) 20-30
21. Utrata zębów: 0,5-1 |
✎ Jeżeli zniekształceniu nosa towarzyszą blizny nosa oceniać łącznie wg punktu 20. Jeżeli uszkodzenie nosa wchodzi w zespół uszkodzeń objętych punktem 19, należy stosować ocenę wg punktu 19.
a) stałe siekacze i kły – za każdy ząb, utrata częściowa korony (poniżej ½ korony) 0,5
b) stałe siekacze i kły – za każdy ząb, utrata korony ( co najmniej ½ korony) i /lub korzenia 1
c) Pozostałe zęby – za każdy ząb, utrata korony (co najmniej ½ korony) 0,5
OWU 16. 1. 2024
Liczba porządkowa
Trwały uszczerbek na zdrowiu
Ocena w %
22. Złamania kości oczodołu, kości szczękowych, kości jarzmowej, w zależności od zrostu w przemieszczeniu, 1-20 utrwalonych zniekształceń, asymetrii zgryzu, upośledzenia żucia, zaburzeń czucia: |
d) Pozostałe zęby – za każdy ząb, całkowita utrata zęba wraz z korzeniem 1
a) nieznacznego stopnia 1-5
b) średniego stopnia 6-10
c) znacznego stopnia 11-20
✎ W przypadku urazu oczodołu z dwojeniem obrazu bez zaburzeń ostrości wzroku, należy oceniać dodatkowo wg punktu 27b, w przypadku zaburzeń ostrości wzroku według tabeli 1.
W przypadku pojawienia się dużych deficytów neurologicznych dotyczących unerwienia twarzy orzekać dodatkowo z punktu właściwego dla danego nerwu.
Jeżeli uszkodzeniom kości twarzoczaszki towarzyszy oszpecenie oceniać jedynie wg punktu 19.
23. Utrata szczęki lub żuchwy łącznie z oszpeceniem i utratą zębów – w zależności od wielkości ubytków, 10-50 oszpecenia i powikłań: |
W przypadku złamania żuchwy z innymi kośćmi twarzoczaszki, następstwa uszkodzeń żuchwy oceniać oddzielnie od złamania pozostałych kości twarzoczaszki - dodatkowo z punktu 24.
a) częściowa 10-35
24. Złamania żuchwy wygojone z przemieszczeniem odłamów: 1-15 |
b) całkowita 40-50
a) bez zaburzeń czynności stawu żuchwowo-skroniowego - w zależności od stopnia zniekształcenia i rozwarcia szczęk
b) z zaburzeniami czynności stawu żuchwowo-skroniowego - w zależności od stopnia zaburzeń żucia i rozwarcia szczęk
1-5
6-15
25. Ubytek podniebienia: 10-40 |
a) z zaburzeniami mowy i połykania – w zależności od stopnia zaburzeń 10-25
b) z dużymi zaburzeniami mowy i połykania – w zależności od stopnia zaburzeń 26-40
26. Ubytki i urazy języka - w zależności od wielkości ubytków, zniekształceń, zaburzeń mowy, trudności w połykaniu: 1-50 |
a) Ubytki języka, w zależności od wielkości uszkodzeń – ubytki niewielkiego stopnia bez istotnych zaburzeń mowy 1-3
b) ubytki języka - ubytki i zniekształcenia średniego stopnia upośledzające odżywianie i mowę w stopniu nieznacznie utrudniającym porozumiewanie się, w zależności od stopnia
c) duże ubytki języka i znaczne zniekształcenia, upośledzające odżywianie i mowę w stopniu umiarkowanie i znacznie utrudniającym porozumiewanie się, w zależności od stopnia
4-15
16-40
d) całkowita utrata języka 50
C. Uszkodzenia narządu wzroku
27. Obniżenie ostrości wzroku bądź utrata jednego lub obu oczu: 0-100
a) obniżenie ostrości wzroku lub utrata wzroku jednego lub obu oczu, ocenia się wg tabeli 1 0-100
b) utrwalone dwojenie obrazu bez zaburzeń ostrości wzroku 1-10
c) utrata wzroku jednego oka z jednoczesnym wyłuszczeniem gałki ocznej 40
✎ Ostrość wzroku zawsze określa się po optymalnej korekcji szkłami, zarówno przy zmętnieniu rogówki lub soczewki, jak i przy współistnieniu uszkodzenia siatkówki lub nerwu wzrokowego. Ocenę końcową należy pomniejszyć o ewentualne wcześniejsze upośledzenie ostrości wzroku. Wartość uszczerbku w punkcie 27 c obejmuje oszpecenie związane z wyłuszczeniem gałki ocznej.
28. Porażenie nastawności (akomodacji) przy braku zaburzeń ostrości wzroku po korekcji: 15-30 |
OWU 16. 1. 2024
Liczba porządkowa
Trwały uszczerbek na zdrowiu
Ocena w %
a) jednego oka 15
29. Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów tępych: 0-100 |
b) obu oczu 30
a) z zaburzeniami ostrości wzroku - ocenia się wg tabeli 1 0-100
30. Uszkodzenie gałki ocznej- wskutek urazów drążących: 0-100 |
b) bez zaburzeń ostrości wzroku, z widocznym defektem kosmetycznym lub deformacją w obrębie gałki ocznej – w zależności od stopnia
1-5
a) z zaburzeniami ostrości wzroku - ocenia się wg tabeli 1 0-100
31. Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów chemicznych, termicznych, spowodowanych promieniowaniem 0-100 elektromagnetycznym oraz energią elektryczną: |
b) bez zaburzeń ostrości wzroku, z widocznym defektem kosmetycznym lub deformacją w obrębie gałki ocznej – w zależności od stopnia
1-5
a) w zależności od zaburzeń ostrości wzroku - ocenia się wg tabeli 1 0-100
b) bez zaburzeń ostrości wzroku, z widocznym defektem kosmetycznym lub deformacją w obrębie gałki ocznej– w zależności od stopnia
1-5
32. Koncentryczne zwężenie pola widzenia - ocenia się wg tabeli 2 1-100 |
33. Połowicze i inne niedowidzenia: 1-50 |
a) dwuskroniowe 50
b) dwunosowe 25
c) jednoimienne 25
d) inne ubytki pola widzenia (jednooczne) 1-15
34. Bezsoczewkowość pourazowa bez współistnienia zaburzeń ostrości wzroku po optymalnej korekcji: 15-30 |
a) w jednym oku 15
b) w obu oczach 30
✎ W przypadku gdy współistnieją nie dające się skorygować zaburzenia ostrości wzroku ocenia się dodatkowo wg tabeli 1 z ograniczeniem do 35 % dla jednego oka i 100 % za oba oczy.
35. Pseudosoczewkowość pourazowa (usunięcie soczewki wskutek urazu z wszczepieniem sztucznej soczewki 15-100 wewnątrzgałkowej) przy współistnieniu nie poddających się korekcji zaburzeń ostrości wzroku: |
a) w jednym oku, ocenia się wg tabeli 1 w granicach 00-00 00-00
b) w obu oczach, ocenia się wg tabeli 1 w granicach 30 –000 00-000
36. Zaburzenia w drożności przewodów łzowych (łzawienie), po korekcji operacyjnej – w zależności od stopnia i 5-15 natężenia objawów: |
a) w jednym oku 5-10
b) w obu oczach 10-15
37. Odwarstwienie siatkówki jednego oka - pourazowe – ocenia się wg tabeli 1 i 2 i/lub punktu 33d, nie mniej niż: 3-100 |
✎ Odwarstwienie siatkówki jednego oka, tylko jeśli występuje po urazie oka lub głowy(odejmując inwalidztwo istniejące przed urazem). Odwarstwienia siatkówki bez potwierdzonego urazu oka lub głowy, po wysiłku, dźwignięciu, pochyleniu, skoku itp. nie są uznawane za pourazowe.
Jaskra - wtórna pourazowa, po potwierdzonym urazie oka lub głowy - ocenia się wg tabeli ostrości wzroku 1 oraz 38. tabeli koncentrycznego zwężenia pola widzenia 2, z zastrzeżeniem, że ogólny procent trwałego uszczerbku na 3-100 zdrowiu nie może wynosić więcej niż 35% za jedno oko i 100% za oba oczy, nie mniej niż: |
OWU 16. 1. 2024
Liczba Trwały uszczerbek na zdrowiu porządkowa | Ocena w % |
39. Wytrzeszcz tętniący - w zależności od stopnia: | 35-100 |
40. Zaćma pourazowa - ocenia się wg tabeli ostrości wzroku (1), po zakończonym leczeniu i optymalnej korekcji: | 0-100 |
41. Przewlekłe zapalenie spojówek w związku z urazem oka: | 1-10 |
a) niewielkie zmiany 1-5
b) duże zmiany, blizny rogówki i spojówki, zrosty powiek 6-10
✎ Suma orzeczonego uszczerbku na zdrowiu z tytułu uszkodzeń poszczególnych struktur oka nie może przekroczyć wartości uszczerbku przewidzianej za całkowitą utratę wzroku w jednym oku (35 %) lub w obu oczach (100 %). Jeżeli uraz powiek lub tkanek oczodołu wchodzi w skład uszkodzeń innych części twarzy oceniać według punktu 19 lub 22 uzupełniając ocenę o tabelę 1.
42. | Upośledzenie ostrości słuchu: | 0-50 |
a) przy upośledzeniu ostrości słuchu, trwały uszczerbek ocenia się wg tabeli 3 | 0-50 | |
✎ Oblicza się oddzielnie średnią dla ucha prawego i lewego biorąc pod uwagę częstotliwości dla 500, 1000 i 2000 Hz. Jeżeli różnica pomiędzy wartościami dla 500 Hz i 2000 HZ jest większa niż 40 dB, ubytek słuchu wylicza się jako średnią z czterech progów : 500, 1000, 2000 i 4000 Hz. Jeżeli różnica pomiędzy wartościami dla 500 Hz i 2000 Hz jest większa niż 40 dB, ale próg słyszalności dla 4000 Hz jest lepszy niż dla 2000 Hz, ubytek słuchu wylicza się jako średnią z trzech progów 500, 1000, 4000 Hz. | ||
b) pourazowe, utrwalone szumy uszne - w zależności od stopnia nasilenia | 1-5 | |
✎ Jeżeli szum uszny towarzyszy deficytowi słuchu należy oceniać wyłącznie według tabeli 3, natomiast jeżeli towarzyszy zaburzeniom równowagi to oceniać wg punktu 48. |
D. Uszkodzenia narządu słuchu
43. Urazy małżowiny usznej: 1-30 |
a) zniekształcenie małżowiny (blizny, oparzenia i odmrożenia) lub utrata części małżowiny - w zależności od stopnia uszkodzeń
1-10
b) całkowita utrata jednej małżowiny 15
44. Zwężenie lub zarośnięcie zewnętrznego przewodu słuchowego - jednostronne lub obustronne z upośledzeniem 0-50 słuchu, ocenia się wg tabeli 3: |
45. Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego, w związku z urazem: 0-50 |
c) całkowita utrata obu małżowin 30
a) jednostronne 5
46. Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego pourazowe, powikłane perlakiem, próchnicą kości lub polipem ucha - 5-20 w zależności od stopnia powikłań: |
b) obustronne 10
a) jednostronne 5-15
47. Uszkodzenie ucha środkowego, błony bębenkowej, kosteczek słuchowych, kości skroniowej ocenia się wg tabeli 3: 5-50 |
48. Uszkodzenie ucha wewnętrznego: 1-50 |
b) obustronne 10-20
a) z uszkodzeniem części słuchowej, ocenia się wg tabeli 3 5-50
b) z uszkodzeniem części statycznej (zawroty głowy, nudności, niewielkie zaburzenia równowagi) 1-20
c) z uszkodzeniem części statycznej (zawroty głowy, zaburzenia równowagi utrudniające poruszanie się, nudności, wymioty)
21-50
OWU 16. 1. 2024
Liczba porządkowa
Trwały uszczerbek na zdrowiu
Ocena w %
d) z uszkodzeniem części słuchowej i statycznej - w zależności od stopnia uszkodzenia, ocenia się wg tabeli 3, zwiększając stopień inwalidztwa, wg p. 48b lub 48c
0-50
49. Uszkodzenie nerwu twarzowego łącznie z pęknięciem kości skalistej: 5-60 |
a) jednostronne - w zależności od stopnia uszkodzenia 5-25
b) dwustronne 10-60
E. Uszkodzenia szyi, krtani, tchawicy i przełyku
50. Uszkodzenie gardła z upośledzeniem funkcji: 5-10 |
51. Uszkodzenie lub zwężenie krtani, uszkodzenie nerwów krtaniowych, pozwalające na obchodzenie się bez rurki 5-30 tchawiczej - w zależności od stopnia uszkodzenia: |
a) niewielka okresowa duszność, chrypka 5-10
52. Uszkodzenie krtani, powodujące konieczność stałego noszenia rurki tchawiczej: 30-60 |
b) świst krtaniowy, duszność przy umiarkowanych wysiłkach, zachłystywanie się, w zależności od nasilenia objawów 11-30
a) z zaburzeniami głosu - w zależności od stopnia 30-59
53. Uszkodzenie tchawicy ze zwężeniem jej światła - w zależności od stopnia jej zwężenia: 1-60 |
b) z bezgłosem 60
a) bez niewydolności oddechowej 1-10
b) duszność w trakcie wysiłku fizycznego 11-20
c) duszność w trakcie chodzenia po poziomym odcinku drogi wymagająca okresowego zatrzymania się w celu nabrania powietrza
21-40
54. Uszkodzenie przełyku: 1-80 |
d) duże zwężenie, utrzymujące się po korekcji, potwierdzone badaniem bronchoskopowym z dusznością spoczynkową 41-60
a) z trwałym zwężeniem, bez zaburzeń w odżywianiu 1-5
b) z częściowymi trudnościami w odżywianiu - w zależności od stopnia upośledzenia stanu odżywiania, nie wymagające zabiegów rekonstrukcyjnych
c) ze znacznymi zaburzeniami drożności, trudnościami w odżywianiu, wymagające zabiegów rekonstrukcyjnych, w zależności od stopnia upośledzenia stanu odżywiania
d) powikłania po uszkodzeniu przełyku i zabiegach rekonstrukcyjnych, zwężenia w zespoleniach, stałe przetoki, itp.– ocenia się wg p. 54c, zwiększając stopień uszczerbku, w zależności od stopnia powikłań o
6-20
21-50
10-30
55. Uszkodzenie tkanek miękkich skóry, mięśni - w zależności od blizn, ruchomości szyi, ustawienia głowy: 1-30 |
a) blizny skórne, rozległe (powyżej 5 cm długości), widoczne, szpecące, bez ograniczenia ruchomości szyi, w zależności od rozmiaru, widoczności, tkliwości blizn
1-5
b) zmiany z trwałym ograniczeniem ruchomości szyi małego i średniego stopnia – do 50% zakresu ruchomości 6-14
c) zmiany ze znacznym ograniczeniem ruchomości szyi – powyżej 50% zakresu ruchomości, z niesymetrycznym ustawieniem głowy
15-30
d) blizny po oparzeniach powyżej stopnia IIA – za 1%TBSA (całkowitej powierzchni ciała) 2
56.
Urazy części miękkich klatki piersiowej, grzbietu - w zależności od stopnia zniekształcenia, rozległości blizn, ubytków mięśni i stopnia upośledzenia oddychania:
1-40
✎ Zakresy ruchomości kręgosłupa szyjnego: zgięcie 50 °, prostowanie 60 °, rotacja po 80 °, pochylanie na boki po 45 °. Uszkodzenie tkanek miękkich z jednoczesnym uszkodzeniem kręgosłupa szyjnego - oceniać wg p. 89.
a) widoczne zniekształcenia, ubytki i blizny skórne, rozległe (powyżej 5 cm długości), widoczne, szpecące, nie ograniczające ruchomości klatki piersiowej
1-5
OWU 16. 1. 2024
F. Uszkodzenia klatki piersiowej i ich następstwa
Liczba porządkowa
Trwały uszczerbek na zdrowiu
Ocena w %
b) mierne ograniczenie ruchomości klatki piersiowej- blizny, ubytki mięśniowe z niewielkim zmniejszeniem wydolności oddechowej
c) średniego stopnia ograniczenie ruchomości klatki piersiowej- blizny, ubytki mięśniowe ze średnim zmniejszeniem wydolności oddechowej
d) znacznego stopnia ograniczenie ruchomości klatki piersiowej, rozległe ściągające blizny, duże ubytki mięśniowe ze
6-10
11-25
znacznym zmniejszeniem wydolności oddechowej | ||
e) | blizny po oparzeniach powyżej stopnia IIA – za 3%TBSA (całkowitej powierzchni ciała) | 1 |
✎ | Stopnie upośledzenia wydolności oddechowej zawarte są w uwadze po punkcie 62. | |
57. Uszkodzenie lub utrata sutka u kobiet ( u mężczyzn orzekanie wg p.56): | 1-20 | |
a) | blizny lub częściowa utrata brodawki w zależności od rozległości blizn | 1-5 |
b) | znaczna lub całkowita utrata brodawki – do 45 roku życia | 10-15 |
c) | znaczna lub całkowita utrata brodawki – po 45 roku życia | 5-10 |
d) | częściowe uszkodzenie sutka lub jego częściowa utrata w zależności od wielkości ubytku do 45 roku życia | 5-15 |
e) | częściowe uszkodzenie sutka lub jego częściowa utrata w zależności od wielkości ubytku po 45 roku życia | 1-10 |
f) | znaczna lub całkowita utrata sutka – do 45 roku życia | 15-20 |
26-40
g) znaczna lub całkowita utrata sutka – po 45 roku życia 11-15
58. Złamania (co najmniej 2-ch) żeber: 1-40 |
h) utrata sutka z częścią mięśnia piersiowego - oceniać wg powyższych punktów dodając, w zależności od stopnia deformacji , dysfunkcji klatki piersiowej i kończyny górnej
1-10
a) z obecnością zniekształceń i bez zmniejszenia wydolności oddechowej 1-5
b) z miernym ograniczeniem ruchomości klatki piersiowej - z niewielkiego stopnia zmniejszeniem wydolności oddechowej
c) ze średniego stopnia ograniczeniem ruchomości klatki piersiowej - ze średniego stopnia zmniejszeniem wydolności oddechowej
d) ze znacznego stopnia ograniczeniem ruchomości klatki piersiowej, ze znacznym zmniejszeniem wydolności oddechowej
✎ Stopnie upośledzenia wydolności oddechowej zawarte są w uwadze po punkcie 62.
6-10
11-25
26-40
59. Złamanie mostka: 1-10 |
a) bez zniekształceń, z potwierdzonym przewlekłym zespołem bólowym 1-3
b) ze zrostem w przemieszczeniu, w zależności od stopnia zniekształceń i dolegliwości 4-10
Złamania żeber lub mostka powikłane przewlekłym zapaleniem kości, obecnością ciał obcych (z wyjątkiem ciał 60. obcych związanych z zastosowaniem technik operacyjnych), przetokami - ocenia się wg poz. 58-59, zwiększając 1-15 stopień uszczerbku - w zależności od stopnia powikłań i upośledzenia funkcji o: |
61. Uszkodzenie płuc i opłucnej (zrosty opłucnowe, uszkodzenie tkanki płucnej, ubytki tkanki płucnej, ciała obce itp.): 1-40 |
a) uszkodzenie płuc i opłucnej bez cech niewydolności oddechowej 1-5
b) z objawami niewydolności oddechowej niewielkiego stopnia 5-10
c) z objawami niewydolności oddechowej średniego stopnia 10-25
d) z niewydolnością oddechową znacznego stopnia 25-40
62. Uszkodzenie tkanki płucnej powikłane przetokami oskrzelowymi, ropniem płuc – oceniać wg p.61, zwiększając 10-20 stopień uszczerbku - w zależności od stopnia powikłań o: |
OWU 16. 1. 2024
Liczba porządkowa
Trwały uszczerbek na zdrowiu
Ocena w %
✎ Przy ocenie wg punktów 56, 58, 60-62 poza badaniem rentgenowskim, uszkodzenia tkanki płucnej i stopnie niewydolności oddechowej muszą być potwierdzone badaniem spirometrycznym i/ lub badaniem gazometrycznym. W przypadku gdy następstwa obrażeń klatki piersiowej są oceniane z kilku punktów tabeli, a niewydolność oddechowa towarzyszy tym następstwom, trwały uszczerbek na zdrowiu wynikający ze stopnia niewydolności oddechowej ustala się wyłącznie w oparciu o jeden z tych punktów (oprócz p.60 i 62).
63. Uszkodzenie serca lub osierdzia: 5-90 |
zaburzeń kurczliwości | ||
b) | I klasa NYHA , EF 50 - 55%, powyżej 10 MET, niewielkie zaburzenia kurczliwości | 6-15 |
c) | II klasa NYHA, EF 45% -55% 7-10 MET, umiarkowane zaburzenia kurczliwości | 16-25 |
d) | III klasa NYHA, EF 35%– 45 %, 5-7 MET, nasilone zaburzenia kurczliwości | 26-55 |
e) | IV klasa NYHA, EF <35 %, poniżej 5 MET, znaczne zaburzenia kurczliwości | 56-90 |
✎ | Stopień wydolności układu krążenia musi być oceniony na podstawie badania klinicznego, badań obrazowych serca i/ lub badania EKG wysiłkowego. Przy zaliczaniu następstw do poszczególnych podpunktów, muszą być spełnione co najmniej dwa z następujących kryteriów: klasyfikacja NYHA, EF, MET i zaburzeń kurczliwości. |
a) wymagające leczenia operacyjnego, z wydolnym układem krążenia, EF powyżej 55 %, powyżej 10 MET, bez 5
64. Uszkodzenia przepony – rozerwanie przepony, przepukliny przeponowe - w zależności od stopnia zaburzeń funkcji 1-40 przewodu pokarmowego, oddychania i krążenia: |
a) bez zaburzeń funkcji po leczeniu operacyjnym, w zależności od rozległości uszkodzeń 1-5
b) zaburzenia niewielkiego stopnia 6-10
c) zaburzenia średniego stopnia 11-20
d) zaburzenia dużego stopnia 21-40
65.
Uszkodzenia powłok jamy brzusznej (przepukliny urazowe, przetoki, blizny itp.), okolicy lędźwiowej i krzyżowej - w zależności od charakteru blizn, ubytków, umiejscowienia i rozmiarów uszkodzenia:
1-15
G. Uszkodzenia brzucha i ich następstwa
a) | widoczne zniekształcenia, ubytki i blizny skórne, rozległe (powyżej 5 cm długości), widoczne, szpecące | 1-5 |
b) | uszkodzenia powłok i ubytki mięśniowe, przepukliny pourazowe utrzymujące się po korekcji | 5-15 |
c) | blizny po oparzeniach powyżej stopnia IIA – za 3%TBSA (całkowitej powierzchni ciała) | 1 |
✎ | Za przepukliny urazowe uważa się wyłącznie przepukliny spowodowane pourazowym uszkodzeniem powłok brzusznych (np. po rozerwaniu mięśni powłok brzusznych). Przepukliny pachwinowe, pępkowe itp., oraz wszystkie, które uwidoczniły się po wysiłku, dźwignięciu, gwałtownym ruchu - nie są uznawane za pourazowe. | |
66. Uszkod | zenia żołądka, jelit, sieci, krezki jelita: | 1-50 |
a) | wymagające leczenia operacyjnego, bez zaburzeń funkcji przewodu pokarmowego | 1-5 |
b) | z niewielkiego stopnia zaburzeniami funkcji i dostatecznym stanem odżywiania | 6-10 |
c) z zaburzeniami trawienia i niedostatecznym stanem odżywiania – w zależności od stopnia zaburzeń i stanu odżywiania
11-40
67. Trwałe przetoki jelitowe, kałowe i odbyt sztuczny - w zależności od możliwości zaopatrzenia sprzętem stomijnym 20-80 i miejscowych powikłań przetoki: |
d) z zaburzeniami trawienia i niedostatecznym stanem odżywiania -odżywianie jedynie pozajelitowe 50
a) jelita cienkiego 30-80
b) jelita grubego 20-60
OWU 16. 1. 2024
Liczba Trwały uszczerbek na zdrowiu Ocena w % porządkowa |
Uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych jamy brzusznej i miednicy ( aorty brzusznej, tętnic biodrowych 68. wspólnych, zewnętrznych i wewnętrznych) nie powodujące upośledzenia funkcji innych narządów w zależności od 1-10 rozległości uszkodzenia naczyń: |
69. Uszkodzenie odbytu, zwieracza odbytu: 1-60 |
a) blizny, zwężenia, niewielkie dolegliwości 1-50
70. Uszkodzenia odbytnicy: 1-30 |
b) powodujące stałe, całkowite nietrzymanie kału i gazów 60
a) pełnościenne uszkodzenie – niewielkie dolegliwości, bez zaburzeń funkcji 1-5
b) wypadanie błony śluzowej 6-10
71. Uszkodzenia śledziony: 2-20 |
c) wypadanie odbytnicy w zależności od stopnia wypadania, utrzymujące się po leczeniu operacyjnym 11-30
a) leczone zachowawczo (krwiak, pęknięcie narządu– potwierdzone badaniem obrazowym) 2
b) leczone operacyjnie z zachowaniem narządu 5
c) utrata u osób powyżej 18 roku życia 15
72. Uszkodzenie wątroby i przewodów żółciowych, pęcherzyka żółciowego lub trzustki - w zależności od powikłań i 1-60 zaburzeń funkcji: |
d) utrata u osób poniżej 18 roku 20
a) bez zaburzeń funkcjonalnych, pourazowa utrata pęcherzyka żółciowego 1-5
b) zaburzenia czynności wątroby w stopniu A wg Childa- Pugha , zaburzenia czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki niewielkiego stopnia lub utrata części narządu
c) zaburzenia czynności wątroby w stopniu B wg Childa- Pugha , zaburzenia czynności zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczej trzustki średniego stopnia lub utrata znacznej części narządu
d) zaburzenia czynności wątroby w stopniu C wg Childa- Pugha, ciężkie zaburzenia czynności zewnątrz - i wewnątrzwydzielniczej trzustki
✎ Przetokę trzustkową ocenia się wg – ilości wydzielanej treści, stopnia wydolności zewnątrzwydzielniczej oraz zmian wtórnych powłok jamy brzusznej wg punktu 72 b-d. Przetokę żółciową oceniać wg ilości wydzielanej treści oraz zmian wtórnych powłok brzusznych wg punktu 72 b-d. Zwężenia dróg żółciowych – orzekać wg częstości nawrotów zapaleń dróg żółciowych oraz zmian wtórnych w wątrobie wg punktu 72 b-d.
H. Uszkodzenia narządów moczowo-płciowych
6-15
16-40
41-60
73. Uszkodzenie jednej nerki lub obu nerek powodujące upośledzenie ich funkcji – w zależności od stopnia upośledzenia funkcji: | 5-25 |
74. Utrata jednej nerki przy drugiej zdrowej i prawidłowo działającej: | 30 |
75. Utrata jednej nerki i upośledzenie funkcjonowania drugiej nerki - w zależności od stopnia upośledzenia funkcji pozostałej nerki: | 35-75 |
76. Uszkodzenie moczowodu, powodujące zwężenie jego światła: | 1-20 |
a) nie powodujące zaburzeń funkcji 1-5
77. Uszkodzenie pęcherza - w zależności od stopnia zmniejszenia jego pojemności, zaburzeń w oddawaniu moczu, 3-30 przewlekłych stanów zapalnych: |
b) z zaburzeniem funkcji układu moczowego 6-20
a) wymagające leczenia operacyjnego, bez zaburzeń funkcji 3-5
b) niewielkiego i średniego stopnia zaburzenia funkcji 6-15
c) znacznego stopnia zaburzenia funkcji 16-30
OWU 16. 1. 2024
10-50
Przetoki górnych dróg moczowych, pęcherza moczowego i cewki moczowej, utrzymujące się po leczeniu zabiegowym:
78.
Ocena w %
Trwały uszczerbek na zdrowiu
Liczba porządkowa
a) upośledzające jakość życia (w zależności od możliwości i sposobu zaopatrzenia przetoki i innych zaburzeń wtórnych) w stopniu średnim
b) upośledzające jakość życia (w zależności od możliwości i sposobu zaopatrzenia przetoki i innych zaburzeń
10-25
wtórnych) w stopniu znacznym | ||
79. Zwężenia cewki moczowej: | 5-60 | |
a) | powodujące trudności w oddawaniu moczu | 5-15 |
b) | z nietrzymaniem moczu lub zaleganiem moczu | 16-40 |
c) | z nietrzymaniem lub zaleganiem moczu z powikłaniami | 41-60 |
✎ | Stopień zaburzeń w oddawaniu moczu powinien być potwierdzony badaniami urodynamicznymi. | |
26-50
80. Utrata całkowita prącia: 40 |
81. Uszkodzenie lub częściowa utrata prącia - w zależności od stopnia uszkodzenia i zaburzenia funkcji: 3-35 |
82. Uszkodzenie lub utrata jednego jądra, jajnika oraz pozostałych struktur układu rozrodczego (nie ujętych w 1-20 pozostałych punktach tabeli) – w zależności od stopnia uszkodzenia i upośledzenia funkcji: |
a) w wieku do 50 roku życia | 2-20 |
b) w wieku po 50 roku życia | 1-10 |
83. Utrata obu jąder lub obu jajników: | 20-40 |
a) w wieku do 50 roku życia | 40 |
b) w wieku po 50 roku życia | 20 |
84. Pourazowy wodniak jądra: | 2-10 |
a) wyleczony operacyjnie | 2 |
b) w zależności od nasilenia zmian utrzymujących się po leczeniu operacyjnym | 3-10 |
85. Utrata macicy: | 15-40 |
a) w wieku do 50 lat | 40 |
b) w wieku powyżej 50 lat | 15 |
86. Pourazowe uszkodzenie krocza, worka mosznowego, sromu, pochwy, pośladków: | 1-30 |
a) rozległe blizny, ubytki, deformacje | 1-5 |
b) wypadanie pochwy, utrzymujące się po leczeniu zabiegowym | 5-10 |
c) wypadanie pochwy i macicy, utrzymujące się leczeniu zabiegowym | 30 |
I. Ostre zatrucia, nagłe działania czynników chemicznych, fizycznych i biologicznych
(orzeczenie stopnia inwalidztwa może nastąpić nie wcześniej niż po 6-ciu miesiącach)
87. Nagłe zatrucia gazami oraz substancjami chemicznymi – uznane za nieszczęśliwy wypadek: 1-25
a) powodujące trwałe upośledzenie funkcji narządów lub układów w stopniu niewielkim lub średnim, które nie są oceniane w odrębnych punktach odpowiednich dla danego narządu lub układu
1-15
b) z trwałym uszkodzeniem układu krwiotwórczego 10-25
✎ Trwałe upośledzenie funkcji narządów lub układów w stopniu znacznym – oceniać według punktów odpowiednich dla danego narządu lub układu.
OWU 16. 1. 2024
1-15
Inne następstwa zatruć oraz ogólne następstwa działania czynników chemicznych, fizycznych i biologicznych
88. (porażenia prądem, porażenia piorunem, następstwa ukąszeń) w zależności od stopnia uszkodzenia powodujące trwałe upośledzenie funkcji narządów lub układów w stopniu niewielkim lub średnim:
Ocena w %
Trwały uszczerbek na zdrowiu
Liczba porządkowa
✎ Trwałe upośledzenie funkcji narządów lub układów w stopniu znacznym – oceniać według punktów odpowiednich
dla danego narządu lub układu. Jeśli potwierdzono, że do zatrucia doszło w wyniku nieszczęśliwego wypadku
–uszkodzenie wzroku i słuchu ocenia się według odpowiednich tabel: 1, 2, 3. Miejscowe następstwa działania czynników chemicznych, fizycznych i biologicznych oceniać według punktów odpowiednich dla danej okolicy ciała.
J. Uszkodzenia kręgosłupa, rdzenia kręgowego i ich następstwa
89.
Uszkodzenie kostno-więzadłowe kręgosłupa szyjnego potwierdzone badaniami dodatkowymi (RTG czynnościowe, TK, RM):
1-45
a) z ograniczeniem ruchomości do 25% 1-5
b) z ograniczeniem ruchomości 26% - 50% 6-14
c) z ograniczeniem ruchomości 51% - 75% 15-20
d) z ograniczeniem ruchomości ponad 75% 21-29
e) zesztywnienie w pozycji zbliżonej do fizjologicznej 30
f) zesztywnienie w niekorzystnym ustawieniu głowy 45
g) obniżenie wysokości trzonu o co najmniej 10%, ocena wg p. 89 a-f, dodając, w zależności od stopnia zniekształcenia
h) niestabilności (na podstawie czynnościowych zdjęć rtg: przemieszczenie sąsiednich trzonów i/lub rotację) ocenia się wg p. 89 a-g, zwiększając stopień inwalidztwa o
i) Uszkodzenia kręgosłupa powikłane zapaleniem kręgów, obecnością ciała obcego itp. – ocenia się wg p. 89a-h zwiększając stopień inwalidztwa o
✎ Przy występowaniu objawów korzeniowych dodatkowa ocena wg p. 94. Jeżeli jedyną przyczyną ograniczenia ruchomości kręgosłupa szyjnego jest zespół bólowy korzeniowy lub uraz w mechanizmie zgięciowo-odgięciowym („ whiplash”, „smagnięcia biczem”) z zespołem bólowym bez uszkodzeń korzeni nerwowych, orzekać wyłącznie według p. 94. Łączny stopień pourazowego inwalidztwa kręgosłupa szyjnego nie może przekroczyć 45%.
✎ Zakresy ruchomości: zgięcie 50 °, prostowanie 60 °, rotacja po 80 °, pochylanie na boki po 45 °.
2-10
1-8
5
90. Uszkodzenia kostno-więzadłowe kręgosłupa w odcinku piersiowym (Th1-Th10)potwierdzone badaniami 1-30 dodatkowymi (RTG, TK, RM): |
a) z ograniczeniem ruchomości do 50% 1-9
b) z ograniczeniem ruchomości powyżej 50% 10-19
c) zesztywnienie w pozycji fizjologicznej 20
d) zesztywnienie w ustawieniu niekorzystnym 25-30
e) obniżenie wysokości trzonu co najmniej 10%, ocenia się wg p. 90 a-d, zwiększając stopień inwalidztwa, w zależności od stopnia zniekształcenia o
f) niestabilności (na podstawie czynnościowych zdjęć rtg: przemieszczenie sąsiednich trzonów kręgów i/lub rotacja) ocenia się wg p. 90 a-e zwiększając stopień inwalidztwa o
g) Uszkodzenia kręgosłupa powikłane zapaleniem kręgów, obecnością ciała obcego itp. – ocenia się wg p. 90 a-f zwiększając stopień inwalidztwa o
✎ Przy występowaniu objawów korzeniowych dodatkowa ocena wg p. 94. Jeżeli jedyną przyczyną ograniczenia ruchomości kręgosłupa jest zespół bólowy orzekać wyłącznie według p. 94. Łączny stopień pourazowego inwalidztwa kręgosłupa piersiowego nie może przekroczyć 30%.
✎ Zakresy ruchomości: zgięcie 60 °, rotacja po 30 °, test Schobera 10-11cm ( od C7 do S1) z tego odcinek piersiowy 2-3 cm.
1-5
1-7
5
OWU 16. 1. 2024
1-40
Uszkodzenia kostno-więzadłowe kręgosłupa w odcinku piersiowo-lędźwiowym (Th11-L5) potwierdzone badaniami dodatkowymi (RTG, TK, RM):
91.
Ocena w %
Trwały uszczerbek na zdrowiu
Liczba porządkowa
a) z ograniczeniem ruchomości do 25% 1-5
b) z ograniczeniem ruchomości 26% - 50% 6-14
c) z ograniczeniem ruchomości powyżej 50% 15-29
d) zesztywnienie w pozycji zbliżonej do fizjologicznej 30
e) zesztywnienie w niekorzystnym ustawieniu tułowia 40
f) obniżenie wysokości trzonu co najmniej o 10%, ocenia się wg p. 91 a-e, zwiększając stopień inwalidztwa, w zależności od stopnia zniekształcenia, o
g) niestabilności (na podstawie czynnościowych zdjęć rtg: przemieszczenie sąsiednich trzonów kręgów i/lub rotacja)- ocenia się wg p. 91 a-f zwiększając stopień inwalidztwa o
h) uszkodzenia kręgosłupa powikłane zapaleniem kręgów, obecnością ciała obcego itp. – ocenia się wg p. 91a-g zwiększając stopień inwalidztwa o
✎ Przy występowaniu objawów korzeniowych dodatkowa ocena wg p. 94. Jeżeli jedyną przyczyną ograniczenia ruchomości kręgosłupa jest zespół bólowy korzeniowy orzekać wyłącznie według p. 94. Łączny stopień pourazowego inwalidztwa kręgosłupa lędźwiowego nie może przekroczyć 40%.Kręgozmyk rzekomy (zwyrodnieniowy) i prawdziwy (na tle kręgoszczeliny) nie jest traktowany jako następstwo nieszczęśliwego wypadku.
✎ Zakresy ruchomości: zgięcie 60 °, wyprost 25 °, pochylanie na boki po 25 °, test Schobera 10-11cm (od C7 do S1) z tego odcinek lędźwiowy 7-8 cm.
3-12
1-9
5
92. Izolowane złamanie wyrostków poprzecznych, kolczystych, ościstych - w zależności od ograniczenia ruchomości 1-68 kręgosłupa, ocenia się wg p.p. 89-91: |
93. Uszkodzenie rdzenia kręgowego: 1-100 |
a) zaburzenia czucia, zespoły bólowe bez niedowładów w zależności od stopnia zaburzeń 1-10
b) zaburzenia ze strony zwieraczy i narządów płciowych bez niedowładów, zespół stożka końcowego oraz objawy piramidowe bez niedowładu, w zależności od stopnia zaburzeń
c) niewielki niedowład kończyn górnych i/lub dolnych (4° w skali Lovetta lub 2 ° według skali Ashwortha), zespół Brown-Sequarda, będący następstwem uszkodzenia rdzenia w odcinku szyjnym z niedowładem kończyn (4° w skali Lovetta lub 2° według skali Ashwortha) lub uszkodzenie rdzenia w odcinku piersiowym - z niedowładem kończyny dolnej (3-4° w skali Lovetta lub 3-2° według skali Ashwortha)
d) średniego stopnia niedowład kończyn górnych lub dolnych (3 °w skali Lovetta lub 3° według skali Ashwortha), zespół Brown-Sequarda, będący następstwem uszkodzenia rdzenia w odcinku szyjnym z niedowładem kończyn (3° w skali Lovetta lub 3° według skali Ashwortha), lub uszkodzenie rdzenia w odcinku piersiowym- z niedowładem kończyny dolnej (0-2 ° w skali Lovetta lub 5-4° według skali Ashwortha)
e) głęboki niedowład kończyn górnych lub dolnych (2 ° w skali Lovetta lub 4° według skali Ashwortha), niedowład czterokończynowy (3° w skali Lovetta lub 3° według skali Ashwortha), zespół Brown-Sequarda, będący następstwem połowiczego uszkodzenia rdzenia z niedowładem kończyn (2° w skali Lovetta lub 4° według skali Ashwortha)
f) porażenie kończyn górnych i /lub dolnych (0-1 ° w skali Lovetta lub 5° według skali Ashwortha), głęboki niedowład czterokończynowy (2° w skali Lovetta lub 4° według skali Ashwortha), zespół Brown-Sequarda, będący następstwem połowiczego uszkodzenia rdzenia z porażeniem kończyn (0-1° w skali Lovetta lub 5° według skali Ashwortha)
5-30
5-30
31-60
61-90
100
94. Urazowe zespoły korzeniowe (bólowe, ruchowe, czuciowe lub mieszane) oraz utrwalone urazowe zespoły bólowe 1-30 bez uszkodzenia korzeni - w zależności od stopnia: |
a) szyjne bólowe 1-4
b) szyjne bez niedowładów - ból, zaburzenia czucia, osłabienie lub brak odruchów 5-15
c) szyjne z obecnością niedowładów - w zależności od stopnia niedowładu i zaników mięśniowych ( co najmniej 2 cm) 5-30
OWU 16. 1. 2024
Liczba porządkowa
Trwały uszczerbek na zdrowiu
Ocena w %
d) piersiowe 1-10
e) lędźwiowo- krzyżowe bólowe 1-4
f) lędźwiowo-krzyżowe bez niedowładów - ból, zaburzenia czucia, osłabienie lub brak odruchów 5-15
g) lędźwiowo – krzyżowe z obecnością niedowładów - w zależności od stopnia niedowładu i zaników mięśniowych (co najmniej 2 cm)
5-30
h) guziczne ( w tym złamania kości guzicznej) 1-5
✎ Zaburzenia stwierdzane w p. 94 a-h muszą mieć potwierdzenie w obiektywnej dokumentacji medycznej z diagnostyki i leczenia następstw zdarzenia. Zespół bólowy po urazie w mechanizmie zgięciowo-odgięciowym („smagnięcia biczem”) orzekać wyłącznie według p. 94a lub 94b.
K. Uszkodzenia miednicy
95.
Utrwalone rozejście spojenia łonowego i/lub zwichnięcie stawu krzyżowo-biodrowego - w zależności od stopnia przemieszczenia i zaburzeń chodu:
1-30
a) utrwalone rozejście spojenia łonowego, bez dolegliwości ze strony stawów krzyżowo-biodrowych, bez zaburzeń chodu
b) utrwalone rozejście spojenia łonowego z dolegliwościami ze strony stawów krzyżowobiodrowych, z zaburzeniami chodu
c) utrwalone zwichnięcie stawu krzyżowo- biodrowego niewielkiego stopnia nie wymagające leczenia operacyjnego, w zależności od stopnia zaburzeń chodu
d) utrwalone zwichnięcie stawu krzyżowo- biodrowego znacznego stopnia, leczone operacyjnie, w zależności od stopnia zaburzeń chodu
✎ Jeżeli rozejściu spojenia łonowego towarzyszy złamanie kości miednicy oceniać według punktu 96 lub 98.
1-4
5-15
2-9
10-30
96. Złamanie miednicy z przerwaniem obręczy biodrowej, jedno- lub wielomiejscowe - w zależności od zniekształcenia 1-40 i upośledzenia chodu: |
a) | w odcinku przednim jednostronne (kość łonowa , kość łonowa i kulszowa) | 1-10 |
b) | w odcinku przednim obustronnie | 5-15 |
c) | w odcinku przednim i tylnym (typ Xxxxxxxxx’a) | 10-30 |
d) | w odcinku przednim i tylnym obustronnie | 20-40 |
✎ | Złamania stabilne kości miednicy, złamania awulsyjne oceniać według punktu 98. |
97. Złamanie panewki stawu biodrowego, z centralnym, lub bez centralnego zwichnięcia stawu, w zależności od 2-45 upośledzenia funkcji stawu, ocenia się wg punktu 143. |
✎ Uraz stawu biodrowego wygojony sztucznym stawem oceniać wg punktu 146.
98. Izolowane złamania kości miednicy i kości krzyżowej bez przerwania obręczy kończyny dolnej: 1-15 |
a) jednomiejscowe złamanie kości miednicy (np. złamanie jednej gałęzi kości łonowej lub kulszowej), kości krzyżowej
– bez istotnego zniekształcenia i z niewielkimi zaburzeniami funkcji
b) jednomiejscowe złamanie kości miednicy (np. złamanie jednej gałęzi kości łonowej lub kulszowej), kości krzyżowej
– ze zniekształceniem i zaburzeniami funkcji
c) mnogie złamania kości miednicy i /lub kości krzyżowej - bez istotnego zniekształcenia i z niewielkimi zaburzeniami funkcji
1-3
4-8
2-7
d) mnogie złamania kości miednicy i/ lub kości krzyżowej ze zniekształceniem i z zaburzeniami funkcji 5-15
✎ Towarzyszące złamaniom uszkodzenia narządów miednicy i objawy neurologiczne ocenia się dodatkowo wg pozycji dotyczących odpowiednich uszkodzeń narządów miednicy lub uszkodzeń neurologicznych.
OWU 16. 1. 2024
L. Uszkodzenia kończyny górnej
Liczba Trwały uszczerbek na zdrowiu Ocena w % porządkowa |
Łopatka |
99. Złamanie łopatki: 1-40 |
a) wygojone złamanie łopatki z nieznacznym przemieszczeniem i niewielkimi zaburzeniami funkcji kończyny (prawej) 1-5
b) wygojone złamanie łopatki z nieznacznym przemieszczeniem i niewielkimi zaburzeniami funkcji kończyny (lewej) 1-3
c) wygojone złamanie łopatki z wyraźnym przemieszczeniem i niewielkim upośledzeniem funkcji kończyny – z ograniczeniem ruchomości do 30% (prawej)
d) wygojone złamanie łopatki z wyraźnym przemieszczeniem i niewielkim upośledzeniem funkcji kończyny – z ograniczeniem ruchomości do 30% (lewej)
e) wygojone złamanie łopatki z wyraźnym przemieszczeniem i średnim upośledzeniem funkcji kończyny – z ograniczeniem ruchomości w zakresie 31-50% (prawej)
f) wygojone złamanie łopatki z wyraźnym przemieszczeniem i średnim upośledzeniem funkcji kończyny – z ograniczeniem ruchomości w zakresie 31-50% (lewej)
g) wygojone złamanie łopatki z wyraźnym przemieszczeniem i znacznym upośledzeniem funkcji kończyny – z ograniczeniem ruchomości powyżej 50% (prawej)
h) wygojone złamanie łopatki z wyraźnym przemieszczeniem i znacznym upośledzeniem funkcji kończyny – z ograniczeniem ruchomości powyżej 50% (lewej)
✎ Normy p. 99 uwzględniają również ewentualne powikłania neurologiczne.
6-12
4-9
13-20
10-15
21-40
16-30
Obojczyk |
100. Stan po wadliwym wygojeniu złamania obojczyka w zależności od stopnia zniekształcenia i ograniczenia 1-20 ruchomości: |
a) | niewielkiego stopnia deformacja z ograniczeniem ruchomości stawu ramienno-łopatkowego do 20% (prawego) | 1-8 |
b) | niewielkiego stopnia deformacja z ograniczeniem ruchomości stawu ramienno-łopatkowego do 20% (lewego) | 1-6 |
c) | deformacja z wyraźnym ograniczeniem ruchomości stawu ramienno-łopatkowego powyżej 20% (prawego) | 9-20 |
d) | deformacja z wyraźnym ograniczeniem ruchomości stawu ramienno-łopatkowego powyżej 20% (lewego) | 7-15 |
101. Staw | rzekomy obojczyka - w zależności od zniekształceń, przemieszczeń, upośledzenia funkcji kończyny: | 8-25 |
a) | zmiany wtórne z ograniczeniem ruchomości w stawie ramienno-łopatkowym do 20% (prawym) | 10-14 |
b) | zmiany wtórne z ograniczeniem ruchomości w stawie ramienno-łopatkowym do 20% (lewym) | 8-12 |
c) | zmiany wtórne z ograniczeniem ruchomości w stawie ramienno-łopatkowym powyżej 20% (prawym) | 15-25 |
d) | zmiany wtórne z ograniczeniem ruchomości w stawie ramienno-łopatkowym powyżej 20% (lewym) | 13-20 |
✎ | W przypadku złamania obojczyka powikłanego stawem rzekomym orzekać wyłącznie z punktu 101 |
102. Zwichnięcie, podwichnięcie stawu obojczykowo-barkowego lub obojczykowomostkowego - w zależności od 1-25 ograniczenia ruchów, stopnia zniekształcenia i upośledzenia funkcji: |
a) brak lub niewielka deformacja i ograniczenie ruchomości do 10% (Iº) - prawy staw obojczykowo-barkowy lub obojczykowo-mostkowy
b) brak lub niewielka deformacja i ograniczenie ruchomości do 10% (Iº) - lewy staw obojczykowo-barkowy lub obojczykowo-mostkowy
c) wyraźna deformacja i ograniczenie ruchomości do 20% (IIº, IIº/IIIº) - prawy staw obojczykowo-barkowy lub obojczykowo-mostkowy
d) wyraźna deformacja i ograniczenie ruchomości do 20% (IIº, IIº/IIIº) - lewy staw obojczykowo-barkowy lub obojczykowo-mostkowy
e) wyraźna deformacja i ograniczenie ruchomości powyżej 20% (IIº/IIIº, IIIº) - prawy staw obojczykowo-barkowy lub obojczykowo-mostkowy
1-5
1-3
6-10
4-8
11-25
OWU 16. 1. 2024
Liczba porządkowa
Trwały uszczerbek na zdrowiu
Ocena w %
f) wyraźna deformacja i ograniczenie ruchomości powyżej 20% (IIº/IIIº, IIIº) - lewy staw obojczykowo-barkowy lub obojczykowo-mostkowy
✎ W przypadku, gdy deficyt funkcji kończyny górnej wynika z nakładania się skutków złamania obojczyka oraz uszkodzeń neurologicznych, deficyt funkcji kończyny oceniać jedynie wg p. 181. W przypadku nie nakładania się deficytów oceniać dodatkowo według p. 181.
9-20
103. Uszkodzenia obojczyka powikłane przewlekłym zapaleniem kości - ocenia się wg p. 100-102 - zwiększając stopień 5 trwałego uszczerbku o: |
Bark - staw ramienno - łopatkowy |
Uszkodzenia stawu łopatkowo-ramiennego (zwichnięcia, złamania - głowy, nasady bliższej kości ramiennej, 104. panewki, szyjki łopatki, skręcenia) oraz uszkodzenia pozostałych struktur barku - w zależności od ubytków 1-35 tkanek, ograniczenia ruchów, zaników mięśni, przemieszczeń i zniekształceń złamanej głowy kości ramiennej itp.: |
a) niewielkie zmiany z ograniczeniem ruchomości do 30% - prawego stawu łopatkowo-ramiennego 1-11
b) niewielkie zmiany z ograniczeniem ruchomości do 30% - lewego stawu łopatkowo-ramiennego 1-7
c) średnie zmiany z ograniczeniem ruchomości w zakresie 31%-50% - prawego stawu łopatkowo-ramiennego 12-19
d) średnie zmiany z ograniczeniem ruchomości w zakresie 31%-50% - lewego stawu łopatkowo-ramiennego 8-14
e) znaczne zmiany z ograniczeniem ruchomości powyżej 50% - prawego stawu łopatkowo-ramiennego 20-35
f) znaczne zmiany z ograniczeniem ruchomości powyżej 50% - lewego stawu łopatkowo-ramiennego 15-30
✎ Uszkodzenie stawu ramienno-łopatkowego wygojone sztucznym stawem należy oceniać według punktu 104, nie mniej niż 10%.
105. Zastarzałe nieodprowadzalne zwichnięcie stawu łopatkowo -ramiennego w zależności od zakresu ruchów i 15-35 ustawienia kończyny: |
a) | prawego | 20-35 |
b) | lewego | 15-30 |
106. Nawyk | owe zwichnięcie stawu ramienno-łopatkowego potwierdzone dokumentacją lekarską i radiologiczną: | 5-25 |
a) | prawego | 5-25 |
b) | lewego | 5-20 |
✎ | Kolejnych epizodów nawykowego zwichnięcia nie należy traktować jako kolejnego nieszczęśliwego wypadku lecz jako skutek ostatniego urazowego zwichnięcia stawu łopatkowo-ramiennego. Przy orzekaniu według punktu 106 należy zebrać szczegółowy wywiad w kierunku przebytych wcześniej urazowych zwichnięć w stawie oraz zapoznać się z dodatkową dokumentacją medyczną – w celu ustalenia daty ostatniego zwichnięcia urazowego oraz daty pierwszego zwichnięcia nawykowego. Konieczna analiza dokumentacji medycznej i wypadkowej wraz z analizą mechanizmu urazu celem identyfikacji przedmiotowego zdarzenia jako nieszczęśliwego wypadku. | |
107. Staw | wiotki, cepowy w następstwie pourazowych ubytków kości - w zależności od zaburzeń funkcji: | 20-40 |
a) | prawy | 25-40 |
b) | lewy | 20-35 |
✎ | Staw wiotki z powodu porażeń - ocenia się wg norm neurologicznych. | |
108. Zesztywnienie stawu barkowego (całkowity brak ruchomości w stawie ramienno-łopatkowym): | 15-40 | |
a) | w ustawieniu czynnościowo korzystnym - w zależności od ustawienia i funkcji (prawy staw barkowy) | 20-35 |
b) | w ustawieniu czynnościowo korzystnym - w zależności od ustawienia i funkcji (lewy staw barkowy) | 15-30 |
c) | w ustawieniu czynnościowo niekorzystnym (prawy staw barkowy) | 40 |
d) | w ustawieniu czynnościowo niekorzystnym (lewy staw barkowy) | 35 |
OWU 16. 1. 2024
Liczba Trwały uszczerbek na zdrowiu Ocena w % porządkowa |
109. Bliznowaty przykurcz stawu barkowego - w zależności od zaburzeń czynności stawu, orzekać według punktu 104 1-40 lub 108. |
110. Uszkodzenie barku powikłane przewlekłym zapaleniem kości, przetokami itp. - ocenia się wg p. 104-109, 5 zwiększając stopień uszczerbku o: |
111. Utrata kończyny w stawie ramienno-łopatkowym: 65-70 |
✎ W przypadku, gdy deficyt funkcji kończyny górnej wynika z nakładania się skutków uszkodzeń barku oraz uszkodzeń neurologicznych, deficyt funkcji kończyny oceniać jedynie wg p. 181. W przypadku nie nakładania się deficytów oceniać dodatkowo według p. 181.
a) prawej 70
112. Utrata kończyny wraz z łopatką: 70-75 |
b) lewej 65
a) prawej 75
Ramię |
113. Złamanie trzonu kości ramiennej - w zależności od przemieszczeń, ograniczeń ruchu w stawie łopatkowo- ramiennym i łokciowym: |
b) lewej 70
a) upośledzenie funkcji kończyny z ograniczeniem ruchomości w stawie ramienno-łopatkowym lub łokciowym do 30% (prawe ramię)
b) upośledzenie funkcji kończyny z ograniczeniem ruchomości w stawie ramienno-łopatkowym lub łokciowym do 30% (lewe ramię)
c) upośledzenie funkcji kończyny z ograniczeniem ruchomości w stawie ramienno-łopatkowym lub łokciowym powyżej 30% (prawe ramię)
d) upośledzenie funkcji kończyny z ograniczeniem ruchomości w stawie ramienno-łopatkowym lub łokciowym powyżej 30% (lewe ramię)
e) złamania powikłane przewlekłym zapaleniem kości, brakiem zrostu, stawem rzekomym itp. ocenia się wg p. 113 a, b, c lub d zwiększając stopień inwalidztwa w zależności od zaburzeń funkcji o
1-15
1-10
16-30
11-25
5-15
114. Uszkodzenia mięśni, uszkodzenia ścięgien i ich przyczepów - w zależności od zmian wtórnych i upośledzenia 1-20 funkcji: |
a) zmiany niewielkie (prawe ramię) 1-5
b) zmiany niewielkie (lewe ramię) 1-4
c) zmiany średnie (prawe ramię) 6-12
d) zmiany średnie (lewe ramię) 5-9
e) zmiany duże (prawe ramię) 13-20
f) zmiany duże (lewe ramię) 10-15
✎ | Według tej pozycji orzekać jedynie uszkodzenia bez złamań kości. W przypadku współistnienia złamań kości orzekać według punktu 113. | |
115. Utrata kończyny w obrębie ramienia: | 60-70 | |
a) | z zachowaniem tylko 1/3 bliższej kości ramiennej (prawe ramię) | 70 |
b) | z zachowaniem tylko 1/3 bliższej kości ramiennej (lewe ramię) | 65 |
c) | przy dłuższych kikutach (prawe ramię) | 65 |
d) | przy dłuższych kikutach (lewe ramię) | 60 |
116. Trwałe przepukliny mięśniowe ramienia, ocenia się wg p. 114a i 114b 1-5 |
OWU 16. 1. 2024
Liczba Trwały uszczerbek na zdrowiu Ocena w % porządkowa |
Staw łokciowy |
117. Złamania w obrębie łokcia (nasada dalsza kości ramiennej, nasada bliższa kości promieniowej i łokciowej) - w 1-30 zależności od zaburzeń osi, ograniczenia ruchów w stawie łokciowym oraz innych zmian wtórnych: |
a) niewielkie zmiany z ograniczeniem ruchomości do 20% (prawy staw łokciowy) | 1-5 |
b) niewielkie zmiany z ograniczeniem ruchomości do 20% (lewy staw łokciowy) | 1-4 |
c) średnie zmiany z ograniczeniem ruchomości w zakresie 21-50% (prawy staw łokciowy) | 6-15 |
d) średnie zmiany z ograniczeniem ruchomości w zakresie 21-50% (lewy staw łokciowy) | 5-10 |
e) duże zmiany z ograniczeniem ruchomości powyżej 50% (prawy staw łokciowy) | 16-30 |
f) duże zmiany z ograniczeniem ruchomości powyżej 50% (lewy staw łokciowy) | 11-25 |
118. Zesztywnienie stawu łokciowego: | 20-45 |
a) w zgięciu zbliżonym do kąta prostego i z zachowanymi ruchami obrotowymi przedramienia (prawy staw łokciowy) | 25 |
b) w zgięciu zbliżonym do kąta prostego i z zachowanymi ruchami obrotowymi przedramienia (lewy staw łokciowy) | 20 |
c) w zgięciu zbliżonym do kąta prostego i w zależności od ograniczenia zakresu ruchów obrotowych przedramienia (prawy staw łokciowy)
d) w zgięciu zbliżonym do kąta prostego i w zależności od ograniczenia zakresu ruchów obrotowych przedramienia (lewy staw łokciowy)
26-30
21-25
e) w ustawieniu wyprostnym lub zbliżonym (do 20°), (prawy staw łokciowy) 45
f) w ustawieniu wyprostnym lub zbliżonym (do 20°), (lewy staw łokciowy) 40
g) w innych niekorzystnych ustawieniach - w zależności od przydatności czynnościowej kończyny (prawy staw łokciowy)
h) w innych niekorzystnych ustawieniach - w zależności od przydatności czynnościowej kończyny (lewy staw łokciowy)
30-45
25-40
119. Uszkodzenia łokcia - zwichnięcia, skręcenia, uszkodzenia tkanek miękkich - w zależności od ograniczenia ruchów, 1-30 zaników mięśni, przemieszczeń, zniekształceń oraz innych zmian wtórnych: |
a) niewielkie zmiany z ograniczeniem ruchomości do 20% (prawy staw łokciowy) | 1-5 |
b) niewielkie zmiany z ograniczeniem ruchomości do 20% (lewy staw łokciowy) | 1-4 |
c) średnie zmiany z ograniczeniem ruchomości w zakresie 21-50% (prawy staw łokciowy) | 6-15 |
d) średnie zmiany z ograniczeniem ruchomości w zakresie 21-50% (lewy staw łokciowy) | 5-10 |
e) duże zmiany z ograniczeniem ruchomości powyżej 50% (prawy staw łokciowy) | 16-30 |
f) duże zmiany z ograniczeniem ruchomości powyżej 50% (lewy staw łokciowy) | 11-25 |
✎ Według tej pozycji orzekać jedynie uszkodzenia bez złamań kości. W przypadku współistnienia złamań kości |
orzekać według punktu 117.
120. Cepowy staw łokciowy, utrwalony mimo leczenia - w zależności od stopnia wiotkości i stanu mięśni: 10-30 |
a) prawy staw łokciowy 15-30
b) lewy staw łokciowy 10-25
121. Uszkodzenia stawu łokciowego powikłane przewlekłym stanem zapalnym, przetokami itp. ocenia się według p. 0 000-000, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu o : |
✎ Funkcjonalny pełny wyprost stawu łokciowego 0 °, pełne zgięcie 140°, supinacja i pronacja 0°-80° (pozycja funkcjonalna 80° zgięcia)
Liczba Trwały uszczerbek na zdrowiu Ocena w % porządkowa |
Przedramię |
122. Złamania w obrębie dalszych nasad jednej lub obu kości przedramienia, powodujące ograniczenia ruchomości 1-30 nadgarstka i zniekształcenia - w zależności od stopnia zaburzeń funkcji: |
a) | niewielkie zmiany z ograniczeniem ruchomości do 30% (prawe przedramię) | 1-6 |
b) | niewielkie zmiany z ograniczeniem ruchomości do 30% (lewe przedramię) | 1-5 |
c) | średnie zmiany z ograniczeniem ruchomości w zakresie 31-60% (prawe przedramię) | 7-15 |
d) | średnie zmiany z ograniczeniem ruchomości w zakresie 31-60% (lewe przedramię) | 6-10 |
e) | duże zmiany z ograniczeniem ruchomości powyżej 60% (prawe przedramię) | 16-25 |
f) | duże zmiany z ograniczeniem ruchomości powyżej 60% (lewe przedramię) | 11-20 |
g) | usztywnienie nadgarstka w położeniu korzystnym (wyprost i pronacja), (prawe przedramię) | 15-20 |
h) | usztywnienie nadgarstka w położeniu korzystnym (wyprost i pronacja), (lewe przedramię) | 10-15 |
i) | usztywnienie nadgarstka w położeniu niekorzystnym (prawe przedramię) | 20-30 |
j) | usztywnienie nadgarstka w położeniu niekorzystnym (lewe przedramię) | 15-25 |
123. Złamania trzonów jednej lub obu kości przedramienia - w zależności od zniekształceń i zaburzeń czynnościowych: | 1-30 | |
a) | niewielkie zmiany (prawe przedramię) | 1-6 |
b) | niewielkie zmiany (lewe przedramię) | 1-5 |
c) | średnie zmiany (prawe przedramię) | 7-15 |
d) | średnie zmiany (lewe przedramię) | 6-10 |
e) | duże zmiany, zmiany wtórne i inne (prawe przedramię) | 16-30 |
f) | duże zmiany, zmiany wtórne i inne (lewe przedramię) | 11-25 |
124. Izolowane uszkodzenie części miękkich przedramienia, skóry, mięśni, ścięgien, naczyń - w zależności od rozmiarów, 1-20 uszkodzenia i upośledzenia funkcji, zmian wtórnych (troficzne, krążeniowe, blizny i inne): | ||
a) | niewielkie zmiany (prawe przedramię) | 1-5 |
b) | niewielkie zmiany (lewe przedramię) | 1-4 |
c) | średnie zmiany (prawe przedramię) | 6-10 |
d) | średnie zmiany (lewe przedramię) | 5-8 |
e) | znaczne zmiany (prawe przedramię) | 11-20 |
f) | znaczne zmiany (lewe przedramię) | 9-15 |
✎ | Według tej pozycji orzekać jedynie uszkodzenia bez złamań kości. W przypadku współistnienia złamań kości | |
125. Staw rzekomy kości łokciowej lub promieniowej - w zależności od zniekształceń, ubytków kości, upośledzenia 10-35 funkcji i innych zmian wtórnych: |
orzekać według punktów 122, 123, 125, 126.
a) średniego stopnia (prawe przedramię) 10-20
b) średniego stopnia (lewe przedramię) 10-15
c) dużego stopnia (prawe przedramię) 21-35
d) dużego stopnia (lewe przedramię) 16-30
✎ W przypadku złamania jednej kości przedramienia powikłanej stawem rzekomym orzekać wyłącznie z punktu 125.
10-40
Brak zrostu, staw rzekomy obu kości przedramienia - w zależności od zniekształceń, ubytków kości, upośledzenia funkcji, zmian wtórnych:
126.
Ocena w %
Trwały uszczerbek na zdrowiu
Liczba porządkowa
a) | średniego stopnia (prawe przedramię) | 10-25 |
b) | średniego stopnia (lewe przedramię) | 10-20 |
c) | dużego stopnia (prawe przedramię) | 26-40 |
d) | dużego stopnia (lewe przedramię) | 21-35 |
✎ | W przypadku złamania obu kości przedramienia powikłanych stawem rzekomym orzekać wyłącznie z punktu 126. |
127. Uszkodzenie przedramienia powikłane przewlekłym zapaleniem kości, przetokami, ubytkiem tkanki kostnej - 5 ocenia się wg p. 122-126, zwiększając stopień trwałego uszczerbku o: |
128. Utrata kończyny w obrębie przedramienia - w zależności od charakteru kikuta i jego przydatności do 50-60 oprotezowania: |
a) prawe przedramię | 55-60 |
b) lewe przedramię | 50-55 |
129. Utrata przedramienia w okolicy nadgarstka: | 50-55 |
a) prawe przedramię | 55 |
b) lewe przedramię | 50 |
Nadgarstek |
130. Uszkodzenia nadgarstka: skręcenia, zwichnięcia , złamania - w zależności od blizn, ubytków, zniekształceń, 1-25 niestabilności, upośledzenia funkcji, zmian troficznych i innych zmian wtórnych: |
a) niewielkie zmiany z ograniczeniem ruchomości do 30% (prawy nadgarstek) 1-6
b) niewielkie zmiany z ograniczeniem ruchomości do 30% (lewy nadgarstek) 1-5
c) średnie zmiany z ograniczeniem ruchomości w zakresie 31-60% (prawy nadgarstek) 7-15
d) średnie zmiany z ograniczeniem ruchomości w zakresie 31-60% (lewy nadgarstek) 6-10
e) duże zmiany z ograniczeniem ruchomości powyżej 60% (prawy nadgarstek) 16-25
131. Całkowite zesztywnienie w obrębie nadgarstka: 10-30 |
f) duże zmiany z ograniczeniem ruchomości powyżej 60% (lewy nadgarstek) 11-20
a) w ustawieniu czynnościowo korzystnym - w zależności od stopnia upośledzenia funkcji ręki i palców (prawy nadgarstek)
b) w ustawieniu czynnościowo korzystnym - w zależności od stopnia upośledzenia funkcji ręki i palców (lewy nadgarstek)
c) w ustawieniu czynnościowo niekorzystnym - w zależności od stopnia upośledzenia funkcji ręki i palców (prawy nadgarstek)
d) w ustawieniu czynnościowo niekorzystnym - w zależności od stopnia upośledzenia funkcji ręki i palców (lewy nadgarstek)
15-20
10-15
21-30
16-25
132. Uszkodzenie nadgarstka powikłane trwałymi zmianami troficznymi, przewlekłym ropnym zapaleniem kości 5 nadgarstka, przetokami - ocenia się wg p. 130-131, zwiększając stopień trwałego uszczerbku o: |
133. Utrata ręki na poziomie nadgarstka: 50-55 |
a) prawy nadgarstek 55
b) lewy nadgarstek 50
Liczba Trwały uszczerbek na zdrowiu Ocena w % porządkowa |
Śródręcze |
134. Uszkodzenie śródręcza: kości, części miękkich - w zależności od ubytków, zniekształceń oraz upośledzenia funkcji 1-20 ręki, palców i innych zmian wtórnych: |
a) I kość śródręcza( w zależności od funkcji kciuka), z ograniczeniem ruchomości kciuka do 30% (prawe śródręcze) | 1-6 |
b) I kość śródręcza( w zależności od funkcji kciuka), z ograniczeniem ruchomości kciuka do 30% (lewe śródręcze) | 1-5 |
c) I kość śródręcza( w zależności od funkcji kciuka), z ograniczeniem ruchomości w zakresie 31-60% (prawe śródręcze) | 7-12 |
d) I kość śródręcza( w zależności od funkcji kciuka), z ograniczeniem ruchomości w zakresie 31-60% (lewe śródręcze) | 6-9 |
e) I kość śródręcza( w zależności od funkcji kciuka), z ograniczeniem ruchomości powyżej 60% (prawe śródręcze) | 13-20 |
f) I kość śródręcza( w zależności od funkcji kciuka), z ograniczeniem ruchomości powyżej 60% (lewe śródręcze) | 10-15 |
g) II kość śródręcza ( w zależności od ruchomości palca wskazującego), z ograniczeniem ruchomości do 30% (prawe śródręcze)
h) II kość śródręcza ( w zależności od ruchomości palca wskazującego), z ograniczeniem ruchomości do 30% (lewe śródręcze)
i) II kość śródręcza ( w zależności od ruchomości palca wskazującego), z ograniczeniem ruchomości w zakresie 31- 60% (prawe śródręcze)
j) II kość śródręcza ( w zależności od ruchomości palca wskazującego), z ograniczeniem ruchomości w zakresie 31- 60% (lewe śródręcze)
k) II kość śródręcza ( w zależności od ruchomości palca wskazującego), z ograniczeniem powyżej 60% (prawe śródręcze)
l) II kość śródręcza ( w zależności od ruchomości palca wskazującego), z ograniczeniem powyżej 60% (lewe śródręcze)
ł) III kość śródręcza ( w zależności od ruchomości palca III i innych zmian wtórnych), z ograniczeniem ruchomości w zakresie 20-50% (prawe śródręcze)
m) III kość śródręcza ( w zależności od ruchomości palca III i innych zmian wtórnych), z ograniczeniem ruchomości w zakresie 20-50% (lewe śródręcze)
n) III kość śródręcza ( w zależności od ruchomości palca III i innych zmian wtórnych), z ograniczeniem ruchomości powyżej 50% (prawe śródręcze)
o) III kość śródręcza ( w zależności od ruchomości palca III i innych zmian wtórnych), z ograniczeniem ruchomości powyżej 50% (lewe śródręcze)
p) IV,V kość śródręcza ( w zależności od ruchomości odpowiednich palców i innych zmian wtórnych) – ocena osobna dla każdej kości śródręcza, z ograniczeniem ruchomości w zakresie 20-50% (prawe śródręcze)
r) IV,V kość śródręcza ( w zależności od ruchomości odpowiednich palców i innych zmian wtórnych) – ocena osobna dla każdej kości śródręcza, z ograniczeniem ruchomości w zakresie 20-50% (lewe śródręcze)
s) IV,V kość śródręcza ( w zależności od ruchomości odpowiednich palców i innych zmian wtórnych) – ocena osobna dla każdej kości śródręcza, z ograniczeniem ruchomości powyżej 50% (prawe śródręcze)
t) IV,V kość śródręcza ( w zależności od ruchomości odpowiednich palców i innych zmian wtórnych) – ocena osobna dla każdej kości śródręcza, z ograniczeniem ruchomości powyżej 50% (lewe śródręcze)
1-5
1-3
6-9
4-6
10-15
7-10
1-2
1
3-5
2-4
1-2
1
3-4
2
Kciuk |
135. Utrata w zakresie kciuka – w zależności od rozmiaru ubytku, jakości kikuta, zniekształceń, ograniczenia 1-25 ruchomości palca oraz upośledzenia funkcji ręki i innych zmian wtórnych: |
a) częściowa lub całkowita utrata opuszki (prawy kciuk) 1-4
b) częściowa lub całkowita utrata opuszki (lewy kciuk) 1-2
c) częściowa lub całkowita utrata paliczka paznokciowego w zależności od zmian wtórnych (prawy kciuk) 5-10
d) częściowa lub całkowita utrata paliczka paznokciowego w zależności od zmian wtórnych (lewy kciuk) 3-6
Liczba porządkowa
Trwały uszczerbek na zdrowiu
Ocena w %
e) utrata paliczka paznokciowego i paliczka podstawnego (do 2/3 długości paliczka podstawnego) - w zależności od zmian wtórnych (prawy kciuk)
f) utrata paliczka paznokciowego i paliczka podstawnego (do 2/3 długości paliczka podstawnego) - w zależności od zmian wtórnych (lewy kciuk)
g) utrata paliczka paznokciowego i paliczka podstawnego poniżej 2/3 długości lub utrata obu paliczków bez kości śródręcza (prawy kciuk)
h) utrata paliczka paznokciowego i paliczka podstawnego poniżej 2/3 długości lub utrata obu paliczków bez kości śródręcza (lewy kciuk)
11-15
7-10
16-20
11-15
i) utrata obu paliczków z kością śródręcza (prawy kciuk) 20-25
j) utrata obu paliczków z kością śródręcza (lewy kciuk) 15-20
136. Inne uszkodzenia kciuka (złamania, zwichnięcia, uszkodzenia tkanek miękkich) w zależności od upośledzenia 1-25 ruchomości kciuka oraz funkcji ręki i zmian wtórnych: |
a) niewielkie zmiany z ograniczeniem ruchomości do 25% (prawy kciuk) | 1-5 |
b) niewielkie zmiany z ograniczeniem ruchomości do 25% (lewy kciuk) | 1-3 |
c) średnie zmiany z ograniczeniem ruchomości w zakresie 26-50% (prawy kciuk) | 6-10 |
d) średnie zmiany z ograniczeniem ruchomości w zakresie 26-50% (lewy kciuk) | 4-8 |
e) znaczne zmiany z ograniczeniem ruchomości w zakresie 51-75% (prawy kciuk) | 11-15 |
f) znaczne zmiany z ograniczeniem ruchomości w zakresie 51-75% (lewy kciuk) | 9-12 |
g) bardzo duże zmiany z ograniczeniem ruchomości powyżej 75% (prawy kciuk) | 16-20 |
h) bardzo duże zmiany z ograniczeniem ruchomości powyżej 75% (lewy kciuk) | 13-15 |
i) rozległe zmiany palca i ręki, graniczące z funkcjonalną utratą palca wraz z pierwszą kością śródręcza (prawy kciuk) | 20-25 |
j) rozległe zmiany palca i ręki, graniczące z funkcjonalną utratą palca wraz z pierwszą kością śródręcza (lewy kciuk) | 15-20 |
Palec wskazujący |
137. Utrata w obrębie wskaziciela - w zależności od zniekształceń, jakości kikuta, ograniczenia ruchów wskaziciela, 1-20 upośledzenia funkcji ręki: |
✎ Przy ocenie stopnia zaburzeń czynności kciuka bierze się pod uwagę przede wszystkim zdolność odwodzenia, przeciwstawiania i chwytu.
a) utrata częściowa lub całkowita opuszki (prawy palec wskazujący) 1-2
b) utrata częściowa lub całkowita opuszki (lewy palec wskazujący) 1
c) utrata paliczka paznokciowego (prawy palec wskazujący) 3-5
d) utrata paliczka paznokciowego (lewy palec wskazujący) 2-3
e) utrata paliczka paznokciowego z częścią paliczka środkowego (prawy palec wskazujący) 6-9
f) utrata paliczka paznokciowego z częścią paliczka środkowego (lewy palec wskazujący) 4-7
g) utrata paliczka środkowego (prawy palec wskazujący) 10
h) utrata paliczka środkowego (lewy palec wskazujący) 8
i) utrata trzech paliczków (prawy palec wskazujący) 15
j) utrata trzech paliczków (lewy palec wskazujący) 10
k) utrata wskaziciela z kością śródręcza (prawy palec wskazujący) 15-20
l) utrata wskaziciela z kością śródręcza (lewy palec wskazujący) 10-15
1-20
Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie wskaziciela: złamania, zwichnięcia, uszkodzenia części miękkich - w
138. zależności od zniekształceń, zaburzeń czucia, ograniczenia ruchów palca, upośledzenia funkcji ręki, przykurczów stawów, zesztywnień, zmian troficznych i innych zmian wtórnych - w zależności od stopnia:
Ocena w %
Trwały uszczerbek na zdrowiu
Liczba porządkowa
a) niewielkie zmiany z ograniczeniem ruchomości do 20% (prawy palec wskazujący) 1-3
b) niewielkie zmiany z ograniczeniem ruchomości do 20% (lewy palec wskazujący) 1-2
c) zmiany średniego stopnia z ograniczeniem ruchomości w zakresie 21-40% (prawy palec wskazujący) 4-6
d) zmiany średniego stopnia z ograniczeniem ruchomości w zakresie 21-40% (lewy palec wskazujący) 3-4
e) zmiany dużego stopnia z ograniczeniem ruchomości w zakresie 41-70% (prawy palec wskazujący) 7-11
f) zmiany dużego stopnia z ograniczeniem ruchomości w zakresie 41-70% (lewy palec wskazujący) 5-7
g) zmiany znacznego stopnia z ograniczeniem ruchomości powyżej 70% (prawy palec wskazujący) 12-15
h) zmiany znacznego stopnia z ograniczeniem ruchomości powyżej 70% (lewy palec wskazujący) 8-10
i) rozległe zmiany palca i ręki, graniczące z funkcjonalną utratą palca wraz z kością śródręcza (prawy palec wskazujący)
j) rozległe zmiany palca i ręki, graniczące z funkcjonalną utratą palca wraz z kością śródręcza (lewy palec wskazujący)
15-20
10-15
Palec trzeci, czwarty i piąty |
139. Palec III, IV i V - w zależności od poziomu utraty: 1-10 |
a) palec III (prawy) – utrata częściowa lub całkowita opuszki 1-2
b) palec III (lewy) – utrata częściowa lub całkowita opuszki 1
c) palec III (prawy) – utrata paliczka paznokciowego 3
d) palec III (lewy) – utrata paliczka paznokciowego 2
e) palec III (prawy) - utrata dwóch paliczków 7
f) palec III (lewy) - utrata dwóch paliczków 5
g) palec III (prawy) – utrata trzech paliczków 10
h) palec III (lewy) – utrata trzech paliczków 8
i) palec IV (prawy) - utrata częściowa lub całkowita opuszki 1
j) palec IV (lewy) - utrata częściowa lub całkowita opuszki 0,5
k) palec IV (prawy) - utrata paliczka paznokciowego 2
l) palec IV (lewy) - utrata paliczka paznokciowego 1
ł) palec IV (prawy) – utrata dwóch paliczków 4
m) palec IV (lewy) – utrata dwóch paliczków 2
n) palec IV (prawy) - utrata trzech paliczków 7
o) palec IV (lewy) - utrata trzech paliczków 3
p) palec V (prawy) – za utratę każdego paliczka 1
r) palec V (lewy) – za utratę każdego paliczka 1
140. Utrata palców III, IV lub V z kością śródręcza: 4-12 |
a) palec III (prawy) 12
b) palec III (lewy) 10
Liczba porządkowa
Trwały uszczerbek na zdrowiu
Ocena w %
c) palec IV (prawy) 9
d) palec IV (lewy) 5
e) palec V (prawy) 5
Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie palców III, IV lub V - złamania, zwichnięcia, uszkodzenia części miękkich – 141. w zależności od zniekształceń, zaburzeń czucia, ograniczenia ruchów palca, przykurczów stawów, zesztywnień, 1-10 zmian troficznych i innych zmian wtórnych - za każdy palec w zależności od stopnia: |
f) palec V (lewy) 4
a) palec III (prawy), ograniczenie ruchomości do 50% bez zmian wtórnych 1-2
b) palec III (lewy), ograniczenie ruchomości do 50% bez zmian wtórnych 1-2
c) palec III (prawy), ograniczenie ruchomości powyżej 50% bez zmian wtórnych 3-5
d) palec III (lewy), ograniczenie ruchomości powyżej 50% bez zmian wtórnych 3-4
e) palec III (prawy), ograniczenie ruchomości do 50% ze zmianami wtórnymi 1-5
f) palec III (lewy), ograniczenie ruchomości do 50% ze zmianami wtórnymi 1-4
g) palec III (prawy), ograniczenie ruchomości powyżej 50% ze zmianami wtórnymi 6-10
h) palec III (lewy), ograniczenie ruchomości powyżej 50% ze zmianami wtórnymi 5-8
i) palec IV (prawy), ograniczenie ruchomości do 50% bez zmian wtórnych 1-2
j) palec IV (lewy), ograniczenie ruchomości do 50% bez zmian wtórnych 1
k) palec IV (prawy), ograniczenie ruchomości powyżej 50% bez zmian wtórnych 3-4
l) palec IV (lewy), ograniczenie ruchomości powyżej 50% bez zmian wtórnych 2
ł) palec IV (prawy), ograniczenie ruchomości do 50% ze zmianami wtórnymi 1-4
m) palec IV (lewy), ograniczenie ruchomości do 50% ze zmianami wtórnymi 1-2
n) palec IV (prawy), ograniczenie ruchomości powyżej 50% ze zmianami wtórnymi 5-7
o) palec IV (lewy), ograniczenie ruchomości powyżej 50% ze zmianami wtórnymi 3
p) palec V (prawy), ograniczenie ruchomości do 50% bez zmian wtórnych 1
r) palec V (lewy), ograniczenie ruchomości do 50% bez zmian wtórnych 1
s) palec V (prawy), ograniczenie ruchomości powyżej 50% bez zmian wtórnych 2
t) palec V (lewy), ograniczenie ruchomości powyżej 50% bez zmian wtórnych 2
u) palec V (prawy), ograniczenie ruchomości do 50% ze zmianami wtórnymi 2
w) palec V (lewy), ograniczenie ruchomości do 50% ze zmianami wtórnymi 2
y) palec V (prawy), ograniczenie ruchomości powyżej 50% ze zmianami wtórnymi 3
z) palec V (lewy), ograniczenie ruchomości powyżej 50% ze zmianami wtórnymi 3
✎ Łączny stopień pourazowego inwalidztwa ręki nie może przekroczyć 55% - prawej i 50% - lewej. Przy uszkodzeniach obejmujących większą liczbę palców globalna ocena musi być niższa niż łączna całkowita utrata tych palców i odpowiadać stopniowi użyteczności ręki. Niektóre przykłady podano powyżej w p.140e i 140f.
M. Uszkodzenia kończyny dolnej
Liczba Trwały uszczerbek na zdrowiu Ocena w % porządkowa |
Staw biodrowy |
142. Utrata kończyny dolnej: 60-70 |
a) przez wyłuszczenie jej w stawie biodrowym 70
b) odjęcie powyżej ½ uda 60
Uszkodzenia stawu biodrowego – zwichnięcia, złamania panewki, złamania bliższej nasady kości udowej, 143. złamania szyjki, złamania krętarzowe, urazowe złuszczenia głowy kości udowej oraz uszkodzenia tkanek miękkich 2-40 okolicy stawu biodrowego - w zależności od ubytków, stopnia ograniczenia ruchów, zniekształceń i zmian wtórnych: |
a) niewielkie zmiany z ograniczeniem ruchomości do 30% 2-12
b) średnie zmiany z ograniczeniem ruchomości w zakresie 31-60% 13-24
144. Zesztywnienie stawu biodrowego - w zależności od ustawienia i wtórnych zaburzeń statyki i dynamiki: |
c) duże zmiany z ograniczeniem ruchomości powyżej 60% 25-40
a) w ustawieniu czynnościowo korzystnym 30-35
b) w ustawieniu czynnościowo niekorzystnym 36-45
145. Przykurcze i zesztywnienia powikłane przewlekłym zapaleniem tkanki kostnej, z przetokami itp. - ocenia się wg p. 5 143, zwiększając stopień inwalidztwa o: |
146. Pourazowa endoprotezoplastyka stawu biodrowego, w zależności od ruchomości, dolegliwości bólowych, 15-45 konieczności zaopatrzenia ortopedycznego, możliwości i zaburzeń chodu: |
a) | bez ograniczeń funkcji | 15 |
b) | niewielkie zmiany z ograniczeniem ruchomości do 50% | 16-25 |
c) | znaczne zmiany z ograniczeniem ruchomości powyżej 50% | 26-45 |
✎ | Należy zwracać uwagę na zgłaszane jako wynik urazowego uszkodzenia biodra zmiany chorobowe: | |
krwiopochodne ropne zapalenie kości, gruźlica kostno-stawowa, nowotwory, martwice aseptyczne kości, biodro | ||
szpotawe dorastających i inne zniekształcenia powodujące zaburzenia statyki. Przy tego rodzaju stanach | ||
chorobowych ocenę inwalidztwa ogranicza się wyłącznie do spowodowanego przedmiotowym nieszczęśliwym | ||
wypadkiem. W przypadku, gdy deficyt funkcji kończyny dolnej wynika z nakładania się skutków uszkodzeń biodra | ||
oraz uszkodzeń neurologicznych, deficyt funkcji kończyny oceniać jedynie wg p. 181. W przypadku nie nakładania | ||
się deficytów oceniać dodatkowo według p. 181. |
Xxx |
Złamanie kości udowej - w zależności od zniekształceń, zaburzenia osi kończyny, skrócenia, zaników mięśni, 147. ograniczenia ruchów w stawie biodrowym i kolanowym, zaburzeń chodu, zaburzeń funkcji kończyny i innych zmian 3-40 wtórnych: |
a) skrócenie w zakresie 1-3 cm bez zmian wtórnych 3-10
b) skrócenie w zakresie 3,1-5 cm bez zmian wtórnych 11-20
c) skrócenie powyżej 5 cm bez zmian wtórnych 21-30
d) niewielkie zmiany ze skróceniem do 3 cm 10-15
e) średnie zmiany ze skróceniem w zakresie 3,1-5 cm, upośledzenie chodu w stopniu średnim 16-29
f) duże zmiany ze skróceniem powyżej 5 cm, upośledzenie chodu w stopniu znacznym 30-40
✎ Ocena zmian wtórnych według tej pozycji powinna być zgodna z wartościami uszczerbku opisanymi w punktach 143 i 154 opisującymi procentowo utratę ruchomości w stawach biodrowym i kolanowym z ograniczeniem do 60%.
148. Staw rzekomy kości udowej, ubytki kości udowej uniemożliwiające obciążenie kończyny, - w zależności od stopnia 40-60 upośledzenia funkcji, skrócenia, zmian zapalnych i zaburzeń wtórnych: |