UMOWA
UMOWA
pomiędzy:
Nazwa i adres uczelni: Uniwersytet Śląski w Katowicach, xx. Xxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx dalej zwaną/ym “Uczelnią”, reprezentowaną/ym przez Xxxxx/Pana [imię, nazwisko, funk-
cja] , będącą Beneficjentem w rozumieniu umowy o realizację i finansowa-
nie projektu w ramach Programu PROM - Międzynarodowa wymiana stypendialna doktorantów i kadry akademickiej (dalej Program), zawartej z Narodową Agencją Wymiany Akademickiej, zwanej dalej
„Umową z Uczelnią”. a
Xxxxx/Panem: [imię i nazwisko XXXXX jeżeli jest, ewentualne nr paszportu, oraz adres doktoranta lub członka kadry akademickiej ]:…………………………………………………………………….……….…………………………
dalej zwaną/ ym “Uczestnikiem Projektu” Strony ustaliły następujące warunki umowy
POSTANOWIENIA UMOWY:
§ 1 - PRZEDMIOT UMOWY
1. Strony wzajemnie postanowiły zrealizować wymianę stypendialną w ramach Programu z zachowa- niem postanowień Umowy z Uczelnią. Program jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój.
2. Uczestnik Projektu oświadcza i potwierdza, że zapoznał się z dokumentacją Programu i z obowiąz- kami, które zostały nałożone na niego w Umowie z Uczelnią i wymienionych w niej dokumentach i akceptuje je.
3. Uczelnia zapewni Uczestnikowi Projektu dofinansowanie na realizację krótkiej formy kształce- nia,( należy podać. krótki opis działania wraz z terminami, w których Działanie będzie realizo-
wane) zwane dalej Działaniem.
4. Uczestnik Projektu przyjmuje dofinansowanie i zobowiązuje się zrealizować Działanie o którym mowa w ust. 3.
5. Uczestnik Projektu oświadcza, że zapoznał się i akceptuje warunki niniejszej umowy. Wprowadzenie jakichkolwiek zmian do niniejszej umowy wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności.
§ 2 – CZAS TRWANIA UMOWY
1. Umowa wchodzi w życie w dniu jej zawarcia tj. po podpisaniu przez ostatnią ze stron.
2. Działanie rozpocznie się w dniu…………….. a zakończy w dniu…………………..
§ 3 – dofinansowanie Działania
1. Dofinansowanie kosztów związanych z Działaniem wynosi ……… PLN, słownie Na po-
wyższą kwotę składa się z kwota przeznaczona na dojazd w wysokości oraz kwota przezna-
czona na koszty utrzymania w wysokości ………..oraz…………….(wymienić ewentualne inne koszty Działania).
2. Uczestnik Projektu zobowiązuje się wypełnić ankietę ewaluacyjną stanowiącą załącznik nr 2 do ni- niejszej umowy, w terminie i na zasadach określonych w Programie.
3. Uczestnik Projektu zobowiązany jest dostarczyć w zależności od charakteru Działania stosowny cer- tyfikat potwierdzający prawidłowe wykonanie przez niego Działania, wzór certyfikatu stanowi za- łącznik nr 3 do niniejszej umowy.
4. W terminie 7 dni od zakończenia Działania Uczestnik Projektu zobowiązany jest dostarczyć Uczelni prawidłowo wypełniony formularz Rozliczenia finansowego wyjazdu zgodnie z wzorem stanowią- cym załącznik nr 1 do Umowy.
§ 4 – płatności na rzecz Uczestnika projektu
1. W ciągu 10 dni od wejścia w życie niniejszej umowy zostanie zlecona na rzecz Uczestnika Projektu płatność w wysokości PLN.
2. W pozostałym zakresie Uczelnia wypłaci Uczestnikowi Projektu środki finansowe w terminie do 10 dni po zaakceptowaniu przez Uczelnię Rozliczenia finansowego wyjazdu, o którym mowa w § 3 ust. 4.
3. Jeżeli kwota środków przekazanych Uczestnikowi Projektu zgodnie z § 4 ust. 1 przewyższy kwotę należną wykazaną w Rozliczeniu finansowym wyjazdu, Uczestnik Projektu zobowiązany jest do zwrotu kwoty stanowiącej różnicę pomiędzy kwotą wypłaconą, a kwotą mu należną w terminie 30 dni od akceptacji przez Uczelnię Rozliczenia finansowego wyjazdu. Środki finansowe zwrócone przez Uczestnika Projektu, o których mowa w zdaniu poprzednim stanowią środki niewykorzystane w ro- zumieniu Umowy z Uczelnią.
4. Płatności będą realizowane przelewem elektronicznym na konto bankowe Uczestnika projektu:
a. Nazwa banku:
b. Właściciel rachunku:
c. Numer konta bankowego:
§ 5 - Dane osobowe
Uczestnik Projektu zawierając niniejszą umowę zobowiązany jest do złożenia oświadczenia w zakresie danych osobowych, stanowiącego załącznik nr 4 do niniejszej umowy. Niezłożenie powyższego oświad- czenia przez Uczestnika Projektu stanowi podstawę do niewypłacenia środków finansowych Uczestni- kowi Projektu oraz do odstąpienia przez Uczelnię od niniejszej umowy w terminie 3 miesięcy od dnia jej zawarcia tj. do dnia………………
§ 6 – OBOWIĄZUJĄCE PRAWO I JURYSDYKCJA SĄDOWA
Przyznanie i wypłata dofinansowania w ramach Programu jest dokonywana na podstawie postanowień niniejszej umowy, przy uwzględnieniu zapisów Umowy z Uczelnią. Wszelkie sprawy sporne związane z niniejszą umową będą rozstrzygane zgodnie z prawodawstwem polskim.
§ 7 - WARUNKI KOŃCOWE
1. Sądem właściwym dla rozstrzygania wszelkich sporów wynikłych z tej umowy, będzie Sąd właściwy dla Uczelni.
2. Niniejszą umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
Uczestnik Projektu Za Uczelnię
....................................................................... ........................................................
Imię i nazwisko Xxxx, nazwisko i funkcja
Podpis……………………………... Podpis …………….………………….
Miejsce i data ………………… …. Miejsce i data…………………..……..
Pieczęć Uczelni
Załączniki:
1) Formularz Rozliczenia finansowego wyjazdu,
2) Ankieta ewaluacyjna,
3) Wzór Certyfikatu,
4) Formularz zgłoszeniowy uczestnika projektu
5) Oświadczenie Uczestnika Projektu.
Załącznik nr 1 do umowy Beneficjenta z Uczestnikiem Projektu - Formularz Rozliczenia finansowego wyjazdu
ROZLICZENIE FINANSOWE WYJAZDU | |||||
I. INFORMACJE PODSTAWOWE | |||||
1. | Imię i Nazwisko uczestnika projektu: | ||||
2. | Tytuł projektu: | ||||
3. | Numer umowy : | ||||
4. | Miejsce zamieszkania (miasto): | ||||
5. | Data wyjazdu: | ||||
6. | Data powrotu: | ||||
7. | Miasto instutucji goszczącej: | ||||
8. | Cel wyjazdu: | ||||
II. KOSZTY PODRÓŻY, UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO, OC, NNW, KOSZTY OPŁAT WIZOWYCH LUB OPŁAT ZWIĄZANYCH Z LEGALIZACJA POBYTU | |||||
Lp. | Odległość w linii prostej między miejscem zamieszkania uczestnika a miejscowością pobytu (w km) | Kwota [zł] | |||
1. | powyżej 6 000 | ||||
III. KOSZTY POBYTU | |||||
Lp. | Liczba dni* | Kraj OECD lub kraj znajdujący się w pierwszej 50-tce raportu MERCER [TAK/NIE] | Kwota [zł] | ||
1. | NIE | ||||
*Do liczby dni pobytu wlicza się dni przeznaczone na podróż | |||||
IV. KOSZTY OPŁAT KONFERENCYJNYCH, KOSZT SZKOLENIA, KURSU I WARSZTATÓW | |||||
WIENIE DOWODÓW KSIĘGOWYCH DOTYCZACYCH OPŁAT KONFERENCYJNYCH, SZKOLEŃ, KURSÓW I WARSZTA | |||||
Lp. | Nazwa towaru/usługi | Nr i rodzaj dowodu księgowego | Kwota [zł] | Sposób płatności* | |
do zapłaty przelewem | |||||
zapłacone przez uczestnika | |||||
do zapłaty przelewem | |||||
zapłacone przez uczestnika | |||||
Razem zapłacone przez uczestnika | - zł | ||||
Razem do zapłaty przelewem* | - zł | ||||
Oryginały dowodów księgowych wykazanych w tabeli stanowią załączniki do rozliczenia finansowego wyjazdu | . | ||||
*Wszystkie dowody księgowe "do zapłaty przelewem" muszą być wystawione na Beneficjenta projektu | |||||
V. ROZLICZENIE | |||||
1. Kwota zaliczki wypłaconej uczestnikowi projektu | - zł | ||||
2. Należne koszty,w tym: [a+b+c] | - zł | ||||
a. | Koszty podróży, ubezpieczenia zdrowotnego, oc, nnw, koszty opłat wizowych lub opłat związanych z legalizacja pobytu | - zł | |||
b. | Xxxxxx pobytu | - zł | |||
c. | Koszty opłat konferencyjnych. szkoleń, kursów, warsztatów zapłacone przez uczestnika | - zł | |||
3. Kwota do zwrotu/ zapłaty [1-2] | - zł | ||||
4. Koszty opłat konferencyjnych. szkoleń, kursów, warsztatów pozostające do zapłaty | - zł | ||||
Proszę o zwrot / Zobowiązuję się do zwrotu* kwoty - zł wynikającej z rozliczenia mojego wyjazdu. | |||||
* niepotrzebne skreślić | |||||
……………………………………………………… ……………………………………………………. | |||||
Data i podpis uczestnika | Data i podpis osoby akceptującej rozliczenie | ||||
Załącznik nr 2 do umowy Beneficjenta z Uczestnikiem Projektu – Ankieta ewaluacyjna
UWAGA!
Prezentowany kwestionariusz ankiety ma jedynie charakter poglądowy; ankieta ewaluacyjna będzie wypełniana przez uczestnika projektu online, NAWA każdemu uczestnikowi projektu udostępni online formularz ankiety, natomiast Beneficjentowi zostanie przekazana jedynie informacja o fakcie wypeł- nienia ankiety
Ankieta ewaluacyjna
dla uczestników projektów zrealizowanych w ramach
PROGRAMU PROM - MIĘDZYNARODOWA WYMIANA STYPENDIALNA DOKTORANTÓW I KADRY AKADEMICKIEJ
Narodowej Agencji Wymiany Akademickiej Projekty wyłonione w naborze w 2019 r.
Szanowni Państwo, Uczestnicy projektów zrealizowanych w ramach Programu PROM,
niniejsza krótka ankieta ewaluacyjna ma charakter obowiązkowy dla wszystkich osób, które zrealizowały wyjazd w ramach Programu PROM - Międzynarodowa wymiana doktorantów i kadry akademickiej. Głównym odbiorcą informacji udzielonych w niniejszej ankiecie jest NAWA. Kwestionariusz ma na celu poznanie efektów Programu PROM oraz uczynienie kolejnych edycji Programu bardziej efektywnymi i użytecznymi dla odbiorców.
Xxxxxxx dopuszcza możliwość udostępnienia osobom trzecim danych zebranych za pośrednictwem ni- niejszego kwestionariusza jedynie w postaci zbiorczych zestawień z gwarancją anonimowości dla każ- dego respondenta. Jedyną niezanonimizowaną informacją, jaka zostanie przekazana Instytucji, będzie informacja o fakcie wypełnienia przez Państwa ankiety; fakt ten jest wszakże warunkiem koniecznym rozliczenia Państwa wyjazdu.
Dziękujemy Państwu za czas i wysiłek poświęcone na wypełnienie ankiety!
1. Nazwa uczelni lub jednostki naukowej, która przyznała i przekazała Pani/Panu środki na zreali- zowanie wyjazdu (Instytucji)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Proszę wskazać, jaki jest Pani/Pan status na uczelni(w jednostce naukowej):
Doktorant/ka | |
Pracownik/czka akade- micki/a |
3. Proszę określić kierunek Pani/Pana wyjazdu:
wyjazd z Polski | |
przyjazd do Polski |
4. Xxxx był kraj docelowy Pani/Pana wyjazdu?
Wybór z listy rozwijanej
5. Proszę wskazać charakter Pani/Pana wyjazdu:
Rodzaje wyjazdów realizowanych w ramach Programu PROM | |
Aktywny udział w konferencji zagranicznej (w tym np. udział w sesji posterowej i flash talk) | |
pozyskanie materiałów do pracy doktorskiej/artykułu naukowego | |
udział w szkole letniej/szkole zimowej (zarówno jako słuchacz szkoły, jak i prowadzący zajęcia) | |
wykonanie pomiarów korzystając z unikatowej aparatury, w tym korzystając z dużej infrastruk- tury badawczej niedostępnej (trudno dostępnej) w Polsce | |
udział w krótkich formach kształcenia tj. kursach, warsztatach, stażach zawodowych lub stażach przemysłowych, wizytach studyjnych, w tym również realizowanych u przedsiębiorców | |
udział w szkoleniach (w tym szkoleniach dotyczących przedsiębiorczości lub działalności wdro- żeniowej) | |
wykonanie kwerend archiwalnych/ bibliotecznych | |
udział w spotkaniach brokerskich | |
prowadzenie zajęć dydaktycznych | |
udział w przygotowaniu międzynarodowego wniosku grantowego | |
inny, jaki? ……………………………………………………………………………………………… | |
6. Czy jest Pani/Pan zadowolona/y z pobytu za granicą w ramach Programu?
zdecydowanie nie | raczej nie | trudno powie- dzieć | raczej tak | zdecydowanie tak |
7. Jak Pan(i) ocenia przydatność wyjazdu dla Pani/Pana dalszej kariery zawodowej?
Biorąc pod uwagę moją dalszą karierę zawodową, pobyt za granicą oceniam jako: | |||
umiarkowanie przy- datny | przydatny | bardzo przydatny | trudno powiedzieć |
8. Czy podczas wyjazdu rozmawiał(a) Pan(i) z osobami z innych uczelni czy jednostek naukowych na temat możliwości podjęcia współpracy naukowej lub dydaktycznej w perspektywie najbliż- szego roku?
nie, nie prowadziłam tego rodzaju rozmowy | |
tak, prowadziłem / prowadziłam tego rodzaju rozmowę, jednak sądzę, że fak- tyczne podjęcie współpracy w ciągu najbliższego roku jest mało lub umiarkowa- nie prawdopodobne | |
tak, prowadziłem / prowadziłam tego rodzaju rozmowę i zakładam, że jest wy- soce prawdopodobne, że faktycznie podejmiemy tę współpracę w ciągu najbliż- szego roku |
9. Uczestnicy Programu w ramach realizowanych wyjazdów mieli okazje wzmocnić różnego ro- dzaju kompetencje, x.xx.: naukowe, zawodowe, samoorganizacyjne, interpersonalne i języ- kowe. Proszę ocenić, czy w rezultacie zrealizowanego wyjazdu wzmocnił(a) Pan(i), czy też nie, następujące rodzaje swoich kompetencji.
a) Kompetencje naukowe:
− wiedza z określonej dziedziny/dziedzin nauki
nie | raczej nie | tak, w pewnym stop- niu | tak, zdecydowanie |
− umiejętność wykorzystania wiedzy w pracy naukowej (np. obsługa urządzeń/aparatury)
nie | raczej nie | tak, w pewnym stop- niu | tak, zdecydowanie |
− umiejętność wdrażania badań naukowych w tworzeniu produktów lub usług komercyjnych
nie | raczej nie | tak, w pewnym stop- niu | tak, zdecydowanie |
− inne (jakie?)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b) Kompetencje zawodowe (w tym dydaktyczne)
− zdobycie wiedzy związanej z wykonywana pracą (wiedza branżowa, specjalistyczna lub z za- kresu zarządzania i organizacji pracy, metodyka pracy dydaktycznej)
nie | raczej nie | tak, w pewnym stop- niu | tak, zdecydowanie |
− umiejętność wykorzystania rozwiązań stosowanych w instytucji goszczącej (np. dot. Zarządza- nia procesami, organizacji pracy, prowadzenia zajęć)
nie | raczej nie | tak, w pewnym stop- niu | tak, zdecydowanie |
− inne (jakie?)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
c) Kompetencje samoorganizacyjne
− umiejętność organizacji pracy własnej
nie | raczej nie | tak, w pewnym stop- niu | tak, zdecydowanie |
− umiejętność wyszukiwania i przetwarzania informacji
nie | raczej nie | tak, w pewnym stop- niu | tak, zdecydowanie |
− inne (jakie?)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
d) Kompetencje interpersonalne
− umiejętność nawiązywania/podtrzymywania współpracy z partnerami zagranicznymi
nie | raczej nie | tak, w pewnym stop- niu | tak, zdecydowanie |
− umiejętność pracy w zespole międzynarodowym
nie | raczej nie | tak, w pewnym stop- niu | tak, zdecydowanie |
− umiejętność zarządzania zespołem międzynarodowym
nie | raczej nie | tak, w pewnym stop- niu | tak, zdecydowanie |
− inne (jakie?)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
e) Kompetencje językowe
− umiejętność posługiwania się językiem obcym
nie | raczej nie | tak, w pewnym stop- niu | tak, zdecydowanie |
− wiedza z zakresu słownictwa specjalistycznego
nie | raczej nie | tak, w pewnym stop- niu | tak, zdecydowanie |
− inne (jakie?)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
10. Jak Pan(i) ocenia zaoferowane Pani/Panu warunki finansowe realizacji wyjazdu?
a) Zaoferowane mi pokrycie kosztów podróży było:
w pełni satysfakcjonujące | |
nie w pełni satysfakcjonujące | |
zdecydowanie niesatysfakcjonujące |
Uzasadnienie
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b) Zaoferowane mi pokrycie kosztów utrzymania było:
w pełni satysfakcjonujące | |
nie w pełni satysfakcjonujące | |
zdecydowanie niesatysfakcjonujące |
Uzasadnienie
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
11. Czy zarekomendował(a)by Pan(i) udział w Programie swoim kolegom i koleżankom z uczelni czy jednostki naukowej:
Tak | |
Nie |
12. Czy w okresie: od uzyskania tytułu magistra/inżyniera do zrealizowania opisanego tutaj wy-
jazdu, odbył(a) Pan(i) inne tego rodzaju krótkoterminowe wyjazdy? (wyjazdy trwające od 5 do 30 dni, o charakterze mieszczącym się w katalogu działań zamieszczonym w pyt. nr 5 powyżej).
Proszę podać liczbę wyjazdów; w przypadku braku wyjazdów, proszę wpisać: „0”
Liczba zrealizowanych wyjazdów:
13. Inne Pani/Pana uwagi na temat zrealizowanego wyjazdu czy też Programu PROM, którymi chciałaby się Pani/chciałby się Pan podzielić z NAWA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Załącznik nr 3 do umowy Beneficjenta z Uczestnikiem Projektu – Wzór certyfikatu
CERTYFIKAT
Pani/Pan Imię i nazwisko uczestniczył w
tytuł wydarzenia
w dniach (od……..do……) w… (miejsce wydarzenia)
……………………………………………………. data i podpis organizatora
Opis efektów uczenia się1:
Proszę opisać efekty uczenia się w wyniku uczestnictwa w wydarzeniu z wykorzystaniem poniższego wzoru i katalogu pojęć. Zdefiniowane efekty uczenia się powinny być łatwe do weryfikacji. Dlatego należy unikać sformułowań zbyt ogólnych i skomplikowanych, język opisu powinien być prosty i precyzyjny.
Wiedza (zna i rozumie…)2
Np.
Stypendysta zna / wyszukuje / formułuje / objaśnia / rozpoznaje / rozróżnia / nazywa / dobiera / tłumaczy
/ wskazuje……
Umiejętności (potrafi…) 3
Stypendysta analizuje / dobiera / korzysta / łączy / obsługuje / opracowuje / organizuje / podejmuje / oblicza / prowadzi / przygotowuje / rozwiązuje / wdraża / weryfikuje / wyszukuje / projektuje …..
Kompetencje społeczne (jest gotów do…)4
Stypendysta jest chętny do… / świadomy… / zdolny do… / zorientowany na… / otwarty na… / odpowie- dzialny za…/ dba o… / postępuje zgodnie z … / dąży do …
1 Efekt uczenia się jest tym, co osoba ucząca się wie, rozumie i potrafi wykonać w wyniku uczenia się, ujęte w kategoriach wiedzy, umiejętności oraz kompetencji społecznych.
2 Wiedza – zbiór opisów obiektów i faktów, zasad, teorii oraz praktyk, przyswojonych w procesie uczenia się, odnoszących się do dziedziny uczenia się lub działalności zawodowej.
3 Umiejętności – przyswojona w procesie uczenia się zdolność wykonywania zadań i rozwiązywania problemów właściwych dla dziedziny uczenia się lub działalności zawodowej.
4 Kompetencje społeczne – zdolność autonomicznego i odpowiedzialnego uczestniczenia w życiu zawodowym i społecznym oraz kształtowania własnego rozwoju, z uwzględnieniem etycznego kontekstu własnego postępowania.
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU / PROJECT PARTI- CIPANT DATA FORM
Dane dotyczące projektu / Data of the project | Projekt pozakonkursowy Narodowej Agencji Wymiany Akademickiej pn. „Międzynarodowa wymiana stypendialna doktorantów i kadry akademic- kiej”, nr projektu POWR.03.03.00-IP.08-00-P13/18, realizowany w ramach Działania: 3.3 Umiędzynarodowienie polskiego szkolnictwa wyższego, PO WER / Non-competition project of the Polish National Agency for Academic Ex- change “International scholarship exchange of PhD candidates and acade- mic staff”, project No. POWR.03.03.00-IP.08-00-P13/18, implemented un- der Measure: 3.3 Internationalisation of Polish higher education, OP KED |
Numer umowy o fi- nansowanie / Number of the project financing agreement | PPI/PRO/2019/1/000……/U/001 |
Nazwa Beneficjenta NAWA (Uczelni/insty- tutu) / Name of NAWA’s Beneficiary (HEI/insti- tute) | Uniwersytet Śląski w Katowicach University of Silesia in Katowice |
DANE BENEFICJENTA (UCZELNI/INSTYTUTU) / DATA OF THE BENEFICIARY (HEI/ INSTITUTE)
Kraj / Country | Brak NIP / No NIP | NIP / NIP (Tax Identification Num- ber) |
Polska / Poland | ❑ Tak / Yes | 000-000-00-00 |
Typ instytucji / Type of institution | ||
❑ instytut naukowo – badawczy / scientific and research institute ❑ uczelnia lub jednostka organizacyjna uczelni / HEI or HEI’s organisational unit ❑ inne /other | ||
Województwo / Voivodeship | Powiat / Poviat | Gmina / Gmina |
Śląskie | Katowice | Katowice |
Miejscowość / City | Ulica / Street | |
Katowice | Bankowa | |
Nr budynku / Building number | Nr lokalu / Apartment number | Kod pocztowy / Postal code |
12 | 40-007 | |
Obszar wg stopnia urbanizacji (DE- GURBA) / Area according to the de- gree of urbanization (DEGURBA) | Telefon kontaktowy / Phone num- ber | Adres e-mail / E-mail address |
WYPEŁNIANY AUTOMATYCZNIE | x00 00 000 0000 | |
XXXX XXXXXXXXXX PROJEKTU / DATA OF PROJECT PARTICIPANT
Kraj / Country | Rodzaj uczestnika / Type of partici- pant | Nazwa instytucji / Name of the in- stitution |
❑ Pracownik instytucji / employee ❑ Doktorant, przedstawiciel instytucji/podmiotu / Doctorate, representative of the institution/entity | |||
Imię / Name | Nazwisko / Surname | PESEL / PESEL (Personal Identifica- tion Number) | |
Brak PESEL / No PESEL | ❑ TAK/YES | ||
Płeć / Sex | Wiek w chwili przystąpienia do pro- jektu / Age at the time of joining the project | Wykształcenie / Education | |
❑ kobieta / female ❑ mężczyzna / male | ❑ policealne / post-secondary (ISCED 4) ❑ ponadgimnazjalne / upper secondary (ISCED 3) ❑ wyższe / tertiary (ISCED 5–8) | ||
Województwo / Voivodeship | Powiat / Poviat | Gmina / Gmina | |
Miejscowość / City | Ulica / Street | ||
Nr budynku / Building number | Nr lokalu / Apartment number | Kod pocztowy / Postal code | |
Obszar wg stopnia urbanizacji (DE- GURBA) / Area according to the de- gree of urbanization (DEGURBA) | Telefon kontaktowy / Phone number | Adres e-mail / E-mail address | |
STATUS UCZESTNIKA PROJEKTU W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU / STATUS OF THE PROJECT PARTICIPANT AT THE TIME OF JOINING THE PROJECT
Status uczestnika projektu / status of the pro- ject participant | ❑ doktorant krajowy (odbywający kształcenie u Wniosko- dawcy)/ national doctoral student (undergoing training at the Applicant) ❑ doktorant zagraniczny (przyjeżdżający do Wniosko- dawcy w ramach wymiany)/ foreign doctoral student (coming to the Applicant as part of the exchange) ❑ przedstawiciel krajowej kadry akademickiej (osoba bę- dąca nauczycielem akademickim lub pracownik Wnio- |
skodawcy prowadzący kształcenie doktorantów)/ repre- sentative of the national academic staff (a person who is an academic teacher or an employee of the Applicant who trains doctoral students) ❑ przedstawiciel zagranicznej kadry akademickiej (osoba będąca nauczycielem akademickim)/ representative of the foreign academic staff (a person who is an academic teacher) | |
Status osoby na rynku pracy w chwili przystą- pienia do projektu / Status of a person on the labour market | ❑ Osoba pracująca, w tym w:/ A working person, including in: ❑ administracji rządowej/ government administration ❑ administracji samorządowej/ local self-government administration ❑ inne/other ❑ MMŚP/ medium and small enterprises ❑ organizacji pozarządowej/ non-governmental orga- nization ❑ działalność na własny rachunek/ self-employment ❑ dużym przedsiębiorstwie/ employment In a large enterprise ❑ Osoba bierna zawodowo – osoba kształcąca się/Profe- sionally inactive person – a learning person |
Wykonywany zawód (dotyczy tylko „osób pra- cujących”) */ Current occupation (applies only to employed persons)*: | ❑ Inny/other ❑ instruktor praktycznej nauki zawodu/ practical vo- cational training instructor ❑ nauczyciel kształcenia ogólnego/ general education teacher ❑ nauczyciel wychowania przedszkolnego/ preschool teacher |
❑ nauczyciel kształcenia zawodowego/ vocational education teacher ❑ pracownik instytucji systemu ochrony zdrowia/ em- ployee of a health care institution ❑ kluczowy pracownik instytucji pomocy i integracji społecznej/ key employee of a social welfare and integration institutions ❑ pracownik instytucji rynku pracy/ employee of a la- bor market institution ❑ pracownik instytucji szkolnictwa wyższego/ em- ployee of a higher education institution ❑ pracownik instytucji systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej/ ❑ pracownik ośrodka wsparcia ekonomii społecznej/ employee of an institution supporting the family and foster care system ❑ pracownik poradni psychologiczno – pedagogicz- nej/ employee of a social economy support center ❑ Rolnik/farmer | |
Zatrudniony w/employed at: | |
Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia/ Person belonging to a national or ethnic mino- rity, a migrant, a person of foreign origin | ❑ Nie / No ❑ Odmowa podania informacji / Refusal to provide this in- formation ❑ Tak / Yes |
Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań / Homeless person or af- fected by exclusion from access to housing | ❑ Nie / No ❑ Odmowa podania informacji / Refusal to provide this in- formation ❑ Tak / Yes |
Xxxxx z niepełnosprawnościami / Person with disabilities | ❑ Nie / No ❑ Odmowa podania informacji / Refusal to provide this in- formation ❑ Tak/ Yes |
Xxxxx w innej niekorzystnej sytuacji społecznej / Person in a different unfavourable social si- tuation | ❑ Nie / No |
❑ Odmowa podania informacji / Refusal to provide this in- formation ❑ Tak / Yes |
Załączniki do formularza zgłoszeniowego / Annexes to the data form:
1. Oświadczenie uczestnika projektu POWER / declaration of the project participant
2. Oświadczenie i dobrowolna zgoda na przetwarzanie danych osobowych przez NAWA / declaration and consent for processing of personal data by the NAWA
…..………………………………………………..……..…… MIEJSCOWOŚĆ I DATA / PLACE AND DATE | …………………………………………………………………………..…… CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU / LEGIBLE SIGNATURE OF THE PROJECT PARTICIPANT |
…..……………………………………………………….…… MIEJSCOWOŚĆ I DATA / PLACE AND DATE | ………………………………………………………………………..…….. CZYTELNY PODPIS OSOBY PRZYJMUJĄCEJ FORMULARZ PO STRONIE UCZELNI/INSTYTUTU / LEGIBLE SIGNATURE OF THE PERSON RECEIVING THE FORM ON THE SIDE OF THE HEI/INSTITUTE |
*co do zasady w przypadku uczestnika będącego przedstawicielem kadry akademickiej wykonywany zawód to pra- cownik instytucji szkolnictwa wyższego, w przypadkach doktorantów wykonywany zawód nie musi być związany z praca na uczelni, tj. np.: pracownik instytucji system ochrony zdrowia, instruktor praktycznej nauki zawodu, pra- cownik ośrodka wsparcia ekonomii społecznej, nauczyciel wychowania przedszkolnego, pracownik instytucji rynku pracy, rolnik, itd.
*As a rule, in the case of a participant who is a representative of the academic staff, the current occupation should be the employee of a higher education institution, in the case of doctoral students the occupation does not have to be related to work at a university, e.g. employee of the health care system institution, practical vocational training instructor, employee of a social economy support center, pre-school teacher, employee of a labor market institution, farmer, etc.
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU / THE DECLARATION OF PROJECT PARTICIPANT
(obowiązek informacyjny realizowany w związku z art. 13 i art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679) / (information obligation implemented in relation to Articles 13 and 14 of the Regulation of the European Parliament and of the Council (EU) 2016/679)
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU (obowiązek informacyjny realizowany w związku z art. 13 i art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Eu- ropejskiego i Rady (UE) 2016/679) W związku z przystąpieniem do projektu pn. Mię- dzynarodowa wymiana stypendialna doktoran- tów i kadry akademickiej przyjmuję do wiadomo- ści, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020, mający siedzibę przy xx. Xxxxxxxx 0/0, 00-000 Xxxxxxxx. 2. Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014- 2020 (PO WER) na podstawie: 1) w odniesieniu do zbioru „Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój”: a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów | THE DECLARATION OF PROJECT PARTICIPANT (information obligation implemented in relation to Articles 13 and 14 of the Regulation of the Eu- ropean Parliament and of the Council (EU) 2016/679) In connection with joining the project entitled In- ternational scholarship exchange of PhD candi- dates and academic staff I acknowledge that: 1. The administrator of my personal data is the minister competent for regional development acting as the Managing Authority for Operational Programme Knowledge Education Development 2014-2020, having its headquarters at xx. Xxxxxxx 0/0, 00-000 Xxxxxx. 2. The processing of my personal data is legal and fulfils the conditions referred to in art. 6(1)(c) and art. 9(2)(g) Regulation (EU) 2016/679 of the European Parliament and of the Council - personal data are necessary for the implementation of the Operational Programme Knowledge Education Development 2014-2020 (OP KED) on the basis of: 1) with reference to the set “Operational Programme Knowledge Education Development”: d) Regulation (EU) No 1303/2013 of the European Parliament and of the Council of 17 December 2013 establishing common rules on the European Regional Development Fund, the European Social Fund, the Cohesion Fund, the European Agricultural Fund for Rural Development and the |
Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Xxxxxxxx Xxxxxxxxx i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.), b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 470, z późn. zm.), c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.); 2) w odniesieniu do zbioru „Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych”: a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego | European Maritime and Fisheries Fund and laying down general provisions on the European Regional Development Fund, the European Social Fund, the Cohesion Fund and the European Maritime and Fisheries Fund as well as repealing Council Regulation (EC) No. 1083/2006 (Official Journal EU L 347 of 20 December 2013, p. 320, as amended), e) Regulation (EC) No 1304/2013 of the European Parliament and of the Council of 17 December 2013 on the European Social Fund and repealing Regulation (EC) No 1081/2006 (OJ Journal EU L 347 of 20 December 2013, p. 470, as amended), f) the Act of 11 July 2014 on principles of implementation of programmes in the area of cohesion policy financed in 2014–2020 financial perspective(Dz. U. of 2017, item 1460, as amended); 2) with reference to the set "Central IT system supporting the implementation of operational programmes”: e) Regulation (EU) No 1303/2013 of the European Parliament and of the Council of 17 December 2013 establishing common rules on the European Regional Development Fund, the European Social Fund, the Cohesion Fund, the European Agricultural Fund for Rural Development and the European Maritime and Fisheries Fund and laying down general provisions on the European Regional Development Fund, the European Social Fund, the Cohesion Fund and the European Maritime and Fisheries Fund as well as repealing Council Regulation (EC) No. 1083/2006, f) Regulation (EC) No 1304/2013 of the European Parliament and of the Council of 17 December 2013 on the European |
rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006,
b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia
17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006,
c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. z 2017
r. poz. 1460, z późn. zm.),
d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, str. 1).
3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu Międzynarodowa wymiana stypendialna doktorantów i kadry akademickiej, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach PO WER.
4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej - Narodowemu Centrum Badań i Rozwoju, xx. Xxxxxxxxxxx 00x, 00-000 Xxxxxxxx, beneficjentowi realizującemu projekt - Narodowej Agencji Wymiany Akademickiej, xx. Xxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx, oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta
Social Fund and repealing Regulation (EC) No 1081/2006
g) the Act of 11 July 2014 on principles of implementation of programmes in the area of cohesion policy financed in 2014–2020 financial perspective(Dz. U. of 2017, item 1460, as amended);
h) Commission Implementing Regulation (EU) No 1011/2014 of 22 September 2014 establishing detailed rules for the implementation of Regulation (EU) No 1303/2013 of the European Parliament and of the Council with reference to the templates for the transmission of certain information to the Commission and detailed rules for the exchange of information between the beneficiaries and managing, certifying, audit and intermediary institutions (Dz. Urz. EU L 286 of 30 September 2014 r., p. 1).
3. My personal data will be processed solely for the purpose of implementing the project in particular confirmation of eligibility of expenditure, provision of support, monitoring, evaluation, control, audit and reporting as well as information and promotion activities under OP KED.
4. My personal data has been entrusted to the Intermediate Authority – The National Centre for Research and Development, xx. Xxxxxxxxxxx 00x, 00-000 Xxxxxx, to the beneficiary implementing the project – Polish National Agency for Academic Exchange, xx. Xxxxx 00, 00-000 Xxxxxx and entities which, at the request of the beneficiary, participate in the implementation of the project – University of Silesia in Xxxxxxxx, xx. Xxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx. My personal data may be transferred to entities implementing evaluation studies commissioned by the Managing Authority, Intermediate Body or beneficiary. My personal data may also be entrusted to specialist companies implementing, at the request of the Managing Authority, the Intermediate Body and the
uczestniczą w realizacji projektu – Uniwersytet Śląski w Katowicach, xx. Xxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER. 5. Podanie danych jest warunkiem koniecznym otrzymania wsparcia, a odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. 6. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji. 7. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy. 8. W celu potwierdzenia kwalifikowalności wydatków w projekcie moje dane osobowe takie jak imię (imiona), nazwisko XXXXX, nr projektu, data rozpoczęcia udziału w projekcie, data zakończenia udziału w projekcie, kod tytułu ubezpieczenia, wysokość składki z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, wysokość składki z tytułu ubezpieczenia wypadkowego mogą być przetwarzane w zbiorze „Zbiór danych osobowych z ZUS”, którego administratorem jest minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego. Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu | beneficiary, inspections and audits under OP KED. 5. Providing data is a prerequisite for receiving support, and the refusal to provide it is tantamount to the inability to provide support under the project. 6. Within 4 weeks after completing participation in the project, I will provide the beneficiary with data regarding my status on the labour market and information on participation in education or training and obtaining qualifications or acquisition of competences. 7. Within three months after completing participation in the project, I will provide data on my status on the labour market. 8. In order to confirm the eligibility of expenditure in the project, my personal data such as first name (names), surname, PESEL number, project number, start date, project end date, insurance title code, premium for health insurance, premium amount accident insurance can be processed in the set "Social Insurance Institution personal data set", which is administered by the minister competent for regional development. The processing of my personal data is legal and fulfils the conditions referred to in art. 6(1)(c) and art. 9(2)(g) Regulation (EU) 2016/679 of the European Parliament and of the Council - personal data are necessary for the implementation of the Operational Programme Knowledge Education Development 2014-2020 (OP KED) on the basis of6: 1) Regulation (EU) No 1303/2013 of the European Parliament and of the Council of 17 December 2013 establishing common rules on the European Regional Development Fund, the European Social Fund, the Cohesion Fund, the European Agricultural Fund for Rural Development and the European Maritime and Fisheries Fund and establishing general provisions on the European Regional Development |
6 Processing of personal data in The personal data set of the Social Insurance Institution refers to the situation in which the contract for co- financing the project was concluded with the Beneficiary by the Ministry of Family, Labour and Social Policy or the Voivodeship Labour Office.
Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014- 2020 (PO WER) na podstawie5: 1) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Xxxxxxxx Xxxxxxxxx i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, 2) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006, 3) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.), 4) ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1778, z późn. zm.). Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej - nie dotyczy (nazwa i adres właściwej Instytucji Pośredniczącej), beneficjentowi realizują- cemu projekt - nie dotyczy (nazwa i adres be- neficjenta) oraz podmiotom, które na zlece- nie beneficjenta uczestniczą w realizacji pro- jektu - nie dotyczy (nazwa i adres ww. pod- miotów). Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym bada- nia ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarzą- | Fund, the European Social Fund, the Cohesion Fund and the European Maritime and Fisheries Fund as well as repealing Council Regulation (EC) No. 1083/2006, 2) Regulation (EC) No 1304/2013 of the European Parliament and of the Council of 17 December 2013 on the European Social Fund and repealing Regulation (EC) No 1081/2006 3) the Act of 11 July 2014 on principles of implementation of programmes in the area of cohesion policy financed in 2014– 2020 financial perspective(Dz. U. of 2017, item 1460, as amended); 4) Act of 13 October 1998 on social insurance system (Dz. U. of 2017, item 1778, as amended). My personal data has been entrusted to the Intermediate Authority – n/a (name and ad- dress of the competent Intermediate Body), to the beneficiary implementing the project – n/a (name and address of the beneficiary) and entities which, at the request of the ben- eficiary, participate in the implementation of the project – n/a (name and address of the above-mentioned entities). My personal data may be transferred to entities implementing evaluation studies commissioned by the Managing Authority, Intermediate Body or beneficiary. My personal data may also be entrusted to specialist companies imple- menting, at the request of the Managing Au- thority, the Intermediate Body and the bene- ficiary, inspections and audits under OP KED. 9. My personal data will not be transferred to third parties or international organisation. 10. My personal data will not be subjected to automated decision making. 11. My personal data will be stored until the Operational Programme Knowledge Education Development 2014-2020 is settled and the documentation is completed. |
5 Przetwarzanie danych osobowych w zbiorze Zbiór danych osobowych z ZUS dotyczy sytuacji, w której umowa o dofinansowanie projektu została zawarta z Beneficjentem przez Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej lub Wojewódzki Urząd Pracy.
dzającej, Instytucji Pośredniczącej lub benefi- cjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym fir- mom, realizującym na zlecenie Instytucji Za- rządzającej, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER. 9. Moje dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. 10. Moje dane osobowe nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji. 11. Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014 -2020 oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji. 12. Mogę skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej: xxx@xxxx.xxx.xx lub adres poczty xxx@xxxx.xxx.xx. 13. Mam prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 14. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania. | 12. I can contact the Data Protection Inspector by sending a message to the following e-mail address: xxx@xxxx.xxx.xx or the e-mail address xxx@xxxx.xxx.xx. 13. I have the right to lodge a complaint to the supervisory body, which is the President of the Office for Personal Data Protection. 14. I have the right to access my data and correct, delete or limit processing. |
…..……………………………………… | …………………………………………… |
MIEJSCOWOŚĆ I DATA / PLACE AND DATE | CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU*/ LEGIBLE SIGNATURE OF A PROJECT PARTICIPANT* |
* W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.
* In the case of a declaration of participation of a minor, the declaration should be signed by its legal guardian.
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU / THE DECLARATION OF PROJECT PARTICIPANT
Ja, niżej podpisana/podpisany* , w związku z udzia- łem w Programie Narodowej Agencji Wymiany Akademickiej pn. PROM, przyjmuję do wiadomo- ści, że: 1. Administratorem przekazanych przeze mnie danych osobowych jest Narodowa Agencja Wymiany Akademickiej (ul. Xxxxx 00 00-000 Xxxxxxxx), zwana dalej Agencją. 2. Dane będą wykorzystywane w celu: 1) realizacji zadań Agencji, wskaza- nych w ustawie z dnia 7 lipca 2017 r. o Narodowej Agencji Wymiany Akademickiej (Dz.U.2017.1530 ze zm.) (art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporzą- dzenia o ochronie danych RODO), 2) prowadzenia kontroli, ewaluacji i opracowań statystycznych przez Agencję (art. 6 ust. 1 lit. e RODO) 3. Dane osobowe mogą być przekazywane pracownikom Agencji, podmiotom współpracującym z Agencją przy realiza- cji jej zadań (w tym Ośrodkowi Przetwa- rzania Informacji – Państwowemu Insty- tutowi Badawczemu, xx. Xxxxxxxxxxxxxx 000X, 00-000 Xxxxxxxx), podmiotom współpracującym z Agencją przy prowa- dzeniu kontroli, ewaluacji i opracowań statystycznych, organom uprawnionym na mocy przepisów prawa – zgodnie z przepisami RODO. 4. Przekazanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne dla wzięcia udziału w realiza- cji Programu. Odmowa przekazania da- nych oznacza pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia lub brak możliwości uczestniczenia konkretnej osoby w reali- zacji Programu. | I, the undersigned* , in con- nection with the participation in the Programme Polish National Agency for Academic Exchange named PROM, hereby acknowledge that: 1. my personal data is administered by the Polish National Agency for Academic Ex- change (ul. Xxxxx 00, 00-000 Xxxxxx), hereinafter referred to as the Agency. 2. The data will be used for: 1) implementation of the Agency’s tasks indicated in the Act of 7 July 2017 on the Polish National Agency for Academic Exchange (Journal of Laws of 2017, item 1530, as amended) (Article 6 (1) (c) of the General Data Protection Regulation (GDPR)), 2) the Agency carrying out controls, evaluations and statistical sur- veys (Article 6 (1) (e) of the GDPR) 3. Personal data may be transferred to the staff members of the Agency, entities co- operating with the Agency on the imple- mentation of its tasks (including the Na- tional Information Processing Institute, xx. Xxxxxxxxxxxxxx 000X, 00-000 Xxxxxx), entities cooperating with the Agency on carrying out controls, evaluations and sta- tistical studies, bodies with relevant legal authority – pursuant to the provisions of the GDPR. 4. Provision of data is voluntary but neces- sary to participate in the implementation of the Programme. Refusal to provide data means leaving the application out of consideration or impossibility for a spe- cific person to participate in the imple- mentation of the Programme. 5. Personal data will be used for the period provided for by law or necessary for car- rying out controls, evaluations or statisti- cal surveys. |
5. Dane osobowe będą wykorzystywane przez okres przewidziany przepisami prawa lub niezbędny dla prowadzenia kontroli, ewaluacji lub wykonywania opracowań statystycznych. 6. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo: 1) żądania od Agencji dostępu przez nią do danych osobowych, 2) sprostowania, usunięcia lub ograniczenia wykorzystania jej danych osobowych, 3) wniesienia sprzeciwu wobec wykorzystania jej danych oso- bowych, 4) przenoszenia jej danych osobo- wych, 5) wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, xx. Xxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxx). - na zasadach określonych w RODO. 7. Dane kontaktowe inspektora ochrony danych: Xxxx Xxxxxxxxx, xxx@xxxx.xxx.xx. | 6. The data subject shall be entitled to: 1) request access to personal data from the Agency, 2) correct, remove or limit the use of their personal data, 3) protest against the use of their personal data, 4) transfer their personal data, 5) lodge a complaint to the supervi- sory body (President of the Per- sonal Data Protection Office, xx. Xxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx). - in line with the rules specified in the GDPR. 7. Contact details of the Data Protection Of- ficer: Xxxx Xxxxxxxxx, email: xxx@xxxx.xxx.xx |
MIEJSCOWOŚĆ I DATA / PLACE AND DATE | CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU*/ LEGIBLE SIGNATURE OF THE PROJECT PARTICIPANT* |
* W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.
* In the case of a declaration of participation of a minor, the declaration should be signed by their legal guardian.
DODATKOWA ZGODA UCZESTNIKA
Dodatkowo wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych (imię, nazwisko, insty- tucja, e-mail, telefon kontaktowy w Programie Narodowej Agencji Wymiany Akademickiej pn. PROM, w którym uczestniczyłam/uczestniczyłem) w celu przekazywania informacji o programach i działaniach Agencji w następującym zakresie: • newsletter do uczestników projektu z ak- tualnościami, • zaproszenia na spotkania/webinaria, • zaproszenia do wzięcia udziału w nabo- rze, • informowanie o sukcesach/rezultatach. Podstawą dla wykorzystania danych jest moja zgoda (art. 6 ust. 1 lit. a RODO), którą mogę wy- cofać w każdym czasie (wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem wykorzystania da- nych w okresie, gdy zgoda obowiązywała). Prze- kazanie danych dla realizacji ww. celów jest do- browolne. Dane mogą być przekazywane podmiotom współ- pracującym z Agencją przy realizacji ww. zadań - zgodnie z przepisami o ochronie danych osobo- wych. Dane osobowe będą wykorzystywane przez okres do 5 lat od momentu zakończenia udziału danej osoby w programie lub działaniu realizowanym przez Agencję lub do momentu ewentualnego wycofania zgody. Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo: 1) żądania od Agencji dostępu do moich danych osobowych, 2) sprostowania, usunięcia lub ograniczenia wykorzystania mo- ich danych osobowych, 3) wniesienia sprzeciwu wobec wy- korzystania moich danych oso- bowych, | In addition, I consent to the use of my personal data (first name, surname, institution, e-mail, contact phone number in the Programme of the Polish National Agency for Academic Exchange named PROM, in which I was/am a participant) for the purpose of providing information about the Agency’s programmes and activities to the following extent: • newsletter addressed to project partici- pants, • invitations to meetings/webinars, • invitations to participate in a call for pro- posals, • information on achievements/results. This data is being used based on my consent (Ar- ticle 6(1)(a) of the GDPR), which I may withdraw at any time (withdrawal of consent does not af- fect the lawfulness of the use of the data during the period in which that consent was in force). Provision of data for the aforementioned pur- poses is voluntary. Data may be transferred to entities cooperating with the Agency on the implementation of the aforementioned tasks – pursuant to the data pro- tection rules. Personal data will be used for up to 5 years fol- lowing the termination of the person's participa- tion in a programme or activity carried out by the Agency or until any withdrawal of consent. I hereby acknowledge that I am entitled to: 1) demand access to my personal data from the Agency, 2) correct, remove or limit the use of my personal data, 3) protest against the use of my personal data, 4) lodge a complaint to the super- visory body (President of the |
4) wniesienia skargi do organu nad- zorczego (Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, xx. Xxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxx). - na zasadach określonych w RODO. Dane kontaktowe inspektora ochrony danych: Xxxx Xxxxxxxxx, xxx@xxxx.xxx.xx. | Personal Data Protection Office, xx. Xxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx). - in line with the rules specified in the GDPR. Contact details of the Data Protection Officer: Xxxx Xxxxxxxxx, email: xxx@xxxx.xxx.xx |
MIEJSCOWOŚĆ I DATA | CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU*/ LEGIBLE SIGNATURE OF THE PROJECT PARTICIPANT* |
* W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.
* In the case of a declaration of participation of a minor, the declaration should be signed by their legal guardian.