UGODA MEDIACYJNA

UGODA MEDIACYJNA

Zawarta w dniu ………………….r przed Mediatorem Sądowym Xxxxx Xxxxxxxx, wpisaną na listę stałych mediatorów w sprawach cywilnych i karnych w Sądzie Okręgowym w Krakowie, prowadzącą działalność gospodarczą pod firmą: Kancelaria Mediacyjna „TEMIDA” Xxxxx Xxxxxxxx w Olkuszu przy ul.Kr.K.Wielkiego 29 lok. 201a, pomiędzy:

Panią …………………….. zam. ………………………………. PESEL nr: ………………….

a

Panem …………………….. zam. ……………………………….PESEL nr: …………………..

zwanymi dalej wspólnie Stronami lub każda z osobna Stroną.

Przedmiotem niniejszej ugody jest porozumienie się Stron w zakresie uregulowania sposobu wykonywania władzy rodzicielskiej matki ………………………….. i ojca …………………………...

żyjących w rozłączeniu nad małoletnią córką ………………………. ur. …………………..

w …………….., Pesel nr ……………………...

O następującej treści:

Strony w wyniku postępowania mediacyjnego prowadzonego zgodnie z zasadami mediacji oświadczają, że doszły do porozumienia, którego wynikiem jest spisanie niniejszej ugody obowiązującej od dnia r.

1.Pan …………………. oświadcza, że jest ojcem małoletniej córki ………………………

ur. ………………… w …………., Pesel nr , która została przez niego uznana, jako

jego dziecko.

2.Pani ………………….. oświadcza, że jest matką małoletniej córki ………………………..

ur. ………………… w …………….., Pesel nr ……………………..

3.Strony ustalają, że jako rodzice będą mieć pełną władzę rodzicielską nad małoletnią córką

……………………………… oraz, że sprawować ją będą na zasadach opieki naprzemiennej.

4. Małoletnia ……………………….. ur. ……………………. w ……………, Pesel nr

…………………….. pochodzi ze związku pozamałżeńskiego ………………….. i …………………...

5. Harmonogram opieki nad dzieckiem, strony ustalają jak poniżej:

- Rodzice będą sprawować opiekę wspólną nad dzieckiem w ten sposób, że dziecko będzie spędzać cały tydzień od niedzieli do następnej niedzieli naprzemiennie z każdym z rodziców (nieparzyste tygodnie z ojcem, parzyste z matką).

- Godziną rozpoczęcia pobytu dziecka będzie godzina 13:00.

- Xxxxxxx, z którego matka będzie odbierać dziecko: ……………………………………...

- Xxxxxxx, z którego ojciec będzie odbierać dziecko: ………………………………………….

6. Strony uzgadniają, że opieka nad dzieckiem przez inne osoby niż rodzice może być sprawowana na niżej wymienionych warunkach:

Dzieckiem mogą zajmować się osoby trzecie: dziadek i babcia oraz najbliższa rodzina, jeżeli reprezentują dobre wartości przed dzieckiem i jeżeli nie naruszają jego godności, jak też nie dają mu złego przykładu. Krótka kilkugodzinna opieka nad dzieckiem przez osoby trzecie jest dopuszczalna, a rodzice w tej kwestii wyrażają zaufanie, że wybory każdego z nich będą odpowiedzialne. Pozostawienie na kilkudniową opiekę u osób trzecich oraz rodziny czy poddanie dziecka codziennej opiece w określonym przedziale czasu osobie trzeciej lub rodzinie będzie wymagało uzgodnienia, lecz rodzice nie będą utrudniać sobie porozumienia w tej kwestii, jeżeli nie będzie rażących przeciwwskazań dotyczących rozwoju dziecka, jego sytuacji emocjonalnej oraz jeżeli nie będzie to wbrew jego woli.

7. Zasady zmiany miejsca pobytu dziecka, strony ustalają jak poniżej:

Rodzic mający w danym czasie opiekę nad dzieckiem będzie posiadał wszystkie niezbędne dokumenty i będzie miał możliwość do dowolnego przemieszczania się z dzieckiem informując o każdorazowej dłuższej niż 3-dniowej zmianie miejsca pobytu drugiego z rodziców przekazując mu adres pobytu i możliwość bezpośredniego kontaktu zarówno z nim, jak i z dzieckiem.

8. Strony zobowiązują się, że decyzje w sprawach dziecka będą podejmowane przez rodzica, sprawującego w danym czasie opiekę nad dzieckiem, w tym również decyzje wynikające z nagłych zdarzeń dotyczących życia, zdrowia i bezpieczeństwa dziecka. Natomiast decyzje o istotnych sprawach w życiu dziecka będą podejmowane wspólnie przez oboje z nich.

9. Strony ustalają, że za okresowe badania i kontakty z lekarzem pierwszego kontaktu w przychodni w

…………………… przy ul………………….. w razie potrzeby będzie odpowiedzialny rodzic, pod którego opieką w danym momencie dziecko przebywa.

10. Strony ustalają, że jeżeli zaistnieje taka potrzeba, dziecko podlegać będzie specjalistycznemu leczeniu/terapii w placówkach wybranych wspólnie przez rodziców. Za kontakty ze specjalistyczną placówką medyczną/terapeutyczną w razie potrzeby będzie odpowiedzialny rodzic, pod którego opieką w danym momencie dziecko przebywa.

11. Strony ustalają, że wybór lekarza i sposobów leczenia w przypadku chorób chwilowych będzie podejmował rodzic, pod którego opieką dziecko przebywa. W przypadku chorób przewlekłych i wymagających długiego leczenia czy wypadkach mogących mieć wpływ na trwały uszczerbek na zdrowiu rodzice będą natychmiast kontaktować się ze sobą, wspólnie szukając najlepszego dla dziecka rozwiązania.

12. Strony ustalają, że zobowiązują się do niezwłocznego informowania się nawzajem o każdej zmianie dotyczącej opieki medycznej, sytuacji prawnej i innych ważnych aspektów życia dziecka, o której powezmą wiedzę.

13. Strony ustalają, że wspólnie będą starały się zapewnić dziecku możliwie jak najlepszy byt i bezpieczeństwo finansowe, ustalając przy tym, iż wszystkie koszty związane z edukacją, opieką medyczną w tym koszty wizyt lekarskich, leków, szczepień, zabiegów medycznych, w razie potrzeby niezbędnej terapii lub rehabilitacji, a także związane z zakupem ubrań i obuwia pokrywać będą wspólnie.

14. Strony ustalają, że jeśli którekolwiek z rodziców z powodów od niego niezależnych – zdrowotnych, finansowych bądź innych – nie będzie mogło pełnić opieki nad dzieckiem lub z własnej woli będzie pozostawać w rozłące fizycznej z dzieckiem i sytuacja taka będzie utrzymywać się przynajmniej miesiąc, dziecko zostanie przekazane pod opiekę drugiego rodzica. Rodzic sprawujący opiekę przekaże dziecko ponownie pod opiekę drugiego rodzica, gdy tylko będzie on w stanie ponownie pełnić opiekę nad dzieckiem.

15. Strony zgodnie oświadczają, że dobrowolnie akceptują postanowienia niniejszej ugody.

16. Ugoda została sporządzona w sześciu jednobrzmiących egzemplarzach dla każdej ze stron po jednym egzemplarzu oraz dla Sądu - trzy egzemplarze i Mediatora Sądowego Edyty Xxxxxxxx – jeden egzemplarz.

Podpisy Stron

…………………………………. …………………………………