WZÓR

UMOWA Nr ...../…..

o dofinansowanie przedsięwzięcia podejmowanego na rzecz dialogu i porozumienia w stosunkach polsko-rosyjskich „Polsko-Rosyjska Wymiana Młodzieży 2017”

(znak sprawy: )

zawarta w dniu w Warszawie między:

Centrum Polsko-Rosyjskiego Dialogu i Porozumienia,

utworzonym i działającym na podstawie ustawy z dnia 25 marca 2011 r. o Centrum Polsko- Rosyjskiego Dialogu i Porozumienia (Dz. U. z 2016 r. poz. 494), z siedzibą w Warszawie, ul. Jasna 14/16A, 00-041 Warszawa, NIP: 5252503602, REGON: 142894349, reprezentowanym przez ……………………………………………….

zwanym dalej „Centrum”,

…………………………………………………………,

z siedzibą w ……..........…, ul. ………., …-… …………., numer w Krajowym Rejestrze Sądowym/innym rejestrze/ewidencji1) , reprezentowaną (-ym, -ymi) przez

(imię i nazwisko oraz numer i seria dowodu osobistego)

………………………………………………………………………… zwaną (-ym) dalej/zwanymi dalej łącznie1) „Beneficjentem”.2)

Podstawą zawarcia umowy jest rozstrzygnięcie nr ..../….. Dyrektora Centrum Polsko- Rosyjskiego Dialogu i Porozumienia z dnia r. w sprawie udzielenie dofinansowania

przedsięwzięcia podejmowanego na rzecz dialogu i porozumienia w stosunkach polsko- rosyjskich „Polsko-Rosyjska Wymiana Młodzieży 2017” (znak: ……………), wydane na podstawie § 5 ust. 1 rozporządzenia Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z dnia 10 października 2011 r. w sprawie udzielania przez Centrum Polsko-Rosyjskiego Dialogu i Porozumienia dofinansowania przedsięwzięć podejmowanych na rzecz dialogu i

porozumienia w stosunkach polsko-rosyjskich (Dz. U. poz. 1335) oraz art. 26 ust. 3 ustawy z dnia 25 marca 2011 r. o Centrum Polsko-Rosyjskiego Dialogu i Porozumienia (Dz. U. z 2016 r. poz. 494).

§ 1.

Przedmiot umowy

1. Przedmiotem umowy jest udzielenie Beneficjentowi przez Centrum dofinansowania przedsięwzięcia podejmowanego na rzecz dialogu i porozumienia w stosunkach polsko- rosyjskich „Polsko-Rosyjska Wymiana Młodzieży 2017”, określonego szczegółowo we wniosku złożonym przez Beneficjenta w dniu ................ r., z uwzględnieniem aktualizacji budżetu przedsięwzięcia1),3) i aktualizacji harmonogramu realizacji przedsięwzięcia1),3), zwanego dalej „przedsięwzięciem”, oraz określenie praw i obowiązków Stron umowy związanych z realizacją przedsięwzięcia w zakresie zarządzania, rozliczania, monitorowania, sprawozdawczości i kontroli, a także w zakresie informacji i promocji.

2. Beneficjent jest zobowiązany do realizacji przedsięwzięcia z należytą starannością w zakresie i na warunkach określonych w niniejszej umowie.

3. Niniejsza umowa jest umową o dofinansowanie przedsięwzięcia podejmowanego na rzecz dialogu i porozumienia w stosunkach polsko-rosyjskich w rozumieniu art. 26 ust. 3 ustawy z dnia 25 marca 2011 r. o Centrum Polsko-Rosyjskiego Dialogu i Porozumienia.

4. Wykonanie umowy nastąpi z chwilą zatwierdzenia przez Centrum sprawozdania końcowego, o którym mowa w § 11 ust. 2.

5. Wniosek/wniosek wspólny1) o udzielenie dofinansowania przedsięwzięcia wraz załącznikami do tego wniosku stanowią integralną część umowy, a ich kopie stanowią załącznik nr 1 do niniejszej umowy.

6. Aktualizacja budżetu przedsięwzięcia i aktualizacja harmonogramu realizacji przedsięwzięcia1),3), o których mowa w ust. 1, stanowią załącznik nr 2 do niniejszej umowy.

§ 2.

Sposób wykonania przedsięwzięcia

1. Termin realizacji przedsięwzięcia ustala się w sposób następujący:

1) realizacja przedsięwzięcia rozpocznie się w dniu r.;

2) realizacja przedsięwzięcia zakończy się w dniu r.

2. Beneficjent zobowiązuje się wykonać przedsięwzięcie zgodnie z wnioskiem/wnioskiem wspólnym1), z uwzględnieniem aktualizacji budżetu przedsięwzięcia i aktualizacji harmonogramu realizacji przedsięwzięcia 1), 3).

3. Beneficjent zobowiązuje się do wykorzystania przekazanego dofinansowania zgodnie z celem, na jaki je uzyskał, i na warunkach określonych niniejszą umową.

§ 3.

Wysokość kwoty dofinansowania (dotacji celowej) w całkowitym koszcie przedsięwzięcia

1. Centrum zobowiązuje się do przekazania Beneficjentowi na realizację przedsięwzięcia łącznej kwoty dofinansowania (dotacji celowej) w wysokości zł

(słownie: )4):

1) jednorazowo w terminie 14 dni od dnia zawarcia niniejszej umowy,

2) w następujący sposób:

a) I transza w wysokości ................................. zł (słownie: ),

co stanowi 70% kwoty dofinansowania (dotacji celowej), zgodnie z budżetem przedsięwzięcia, przekazana będzie w terminie 14 dni od dnia zawarcia niniejszej umowy,

b) II transza w wysokości .................................. zł (słownie: ),

co stanowi 30% kwoty dofinansowania (dotacji celowej), zgodnie z budżetem przedsięwzięcia, przekazana będzie w terminie 14 dni od dnia zatwierdzenia przez Centrum sprawozdania częściowego z realizacji przedsięwzięcia, o którym mowa w § 11,

na rachunek bankowy/w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej Beneficjenta

....................................................................................................................................................:

(nazwa Beneficjenta, który złożył wniosek wspólny)

nr rachunku: ,

nazwa banku/spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej1)

2. Centrum zobowiązuje się do przekazania Beneficjentom, którzy złożyli wniosek wspólny, na realizację przedsięwzięcia łącznej kwoty dofinansowania (dotacji celowej) w wysokości

............................................ zł (słownie: ……………………) w wysokości

............................................. zł (słownie: )5):

1) jednorazowo w terminie 14 dni od dnia zawarcia niniejszej umowy:

a) w wysokości ................................. zł (słownie: ),

zgodnie z budżetem przedsięwzięcia wniosku wspólnego, na rachunek bankowy/w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej Beneficjenta 1

..........................................................................................................................................:

(nazwa Beneficjenta 1, który złożył wniosek wspólny)

nr rachunku: ,

nazwa banku/spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej1):

..........................................................................................................................................,

b) w wysokości ................................. zł (słownie: ),

zgodnie z budżetem przedsięwzięcia wniosku wspólnego, na rachunek bankowy/w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej Beneficjenta 2

..........................................................................................................................................:

(nazwa Beneficjenta 2, który złożył wniosek wspólny)

nr rachunku: ,

nazwa banku/spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej1):

..........................................................................................................................................,

c) w wysokości ................................. zł (słownie: ),

zgodnie z budżetem przedsięwzięcia wniosku wspólnego, na rachunek bankowy/w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej Beneficjenta 3

..........................................................................................................................................:

(nazwa Beneficjenta 3, który złożył wniosek wspólny)

nr rachunku: ,

nazwa banku/spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej1):

...........................................................................................................................................

2) w następujący sposób:

a) I transza w wysokości ................................ zł (słownie ),

co stanowi 70% kwoty dofinansowania (dotacji celowej), zgodnie z budżetem przedsięwzięcia, przekazana będzie w terminie 14 dni od dnia zawarcia niniejszej

umowy na rachunek bankowy/w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej Beneficjenta 1

..........................................................................................................................................:

(nazwa Beneficjenta 1, który złożył wniosek wspólny)

nr rachunku: ,

nazwa banku/spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej1):

..........................................................................................................................................,

b) II transza w wysokości ................................ zł (słownie ),

co stanowi 30% kwoty dofinansowania (dotacji celowej), zgodnie z budżetem przedsięwzięcia, przekazana będzie w terminie 14 dni od dnia zawarcia niniejszej umowy na rachunek bankowy/w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej Beneficjenta 2

..........................................................................................................................................:

(nazwa Beneficjenta 2, który złożył wniosek wspólny)

nr rachunku: ,

nazwa banku/spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej1):

...........................................................................................................................................

3. Beneficjenta oświadcza, że jest jedynym posiadaczem wskazanego w ust. 1/ust. 21) rachunku bankowego/w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej1) i zobowiązuje się do utrzymania wskazanego powyżej rachunku nie krócej niż do chwili dokonania ostatecznych rozliczeń z Centrum, wynikających z umowy.

4. Beneficjenta zobowiązuje się do przekazania na realizację przedsięwzięcia:

1) środków finansowych własnych w wysokości: zł

(słownie );

2) środków finansowych z innych źródeł w wysokości: zł

(słownie ),

w tym:

a) z wpłat i opłat adresatów przedsięwzięcia w wysokości: …..…………………………..

zł (słownie: ),

b) środków finansowych z innych źródeł publicznych, przyznanych przez:

………………………………………………………………………………………….

(nazwa organu przyznającego środki)

w wysokości .......................... zł (słownie: );

c) środków pozostałych w wysokości ..................... zł (słownie: );

3) wkładu osobowego o wartości .......................... zł (słownie ).

5. Całkowity koszt przedsięwzięcia stanowi sumę kwot dofinansowania (dotacji celowych), środków finansowych własnych, środków finansowych z innych źródeł oraz wkładu osobowego (w tym świadczeń wolontariuszy i pracy społecznej członków), o których mowa

w ust. 1/ust. 21) i 4, i wynosi zł

(słownie ).

6. Wysokość środków, ze źródeł, o których mowa w ust. 4 pkt 1, pkt 2 lit. b i pkt 2 lit. c może się zmieniać, o ile nie zmieni się ich suma.

7. Przekazanie kolejnej transzy nastąpi po złożeniu sprawozdania częściowego, o którym mowa w § 11.

§ 4.4)

1. Centrum wyraża zgodę na bezpośrednią realizację następującej części przedsięwzięcia5) przez podmioty wybrane przez Beneficjenta w sposób zapewniający jawność i uczciwą konkurencję:

.......................................................................................................................................................

2. W przypadku zlecenia realizacji części przedsięwzięcia podmiotom, o których mowa w ust. 1, Beneficjenta zobowiązuje się do zastrzeżenia w umowie z tym podmiotem uprawnienia Centrum wglądu do dokumentów tego podmiotu związanych z realizowanym przedsięwzięciem, w tym do dokumentów finansowych, w zakresie i na zasadach określonych w niniejszej umowie. To samo dotyczy zastrzeżenia w umowie z tym podmiotem uprawnienia Centrum przeprowadzenia kontroli przedsięwzięcia oraz zasad archiwizacji dokumentów związanych z realizacją przedsięwzięcia i przetwarzania danych osobowych.

§ 5.

Procentowy udział kwoty dofinansowania (dotacji celowej) w kosztach przedsięwzięcia

1. Beneficjent jest zobowiązany zachować procentowy udział dofinansowania kwoty dofinansowania (dotacji celowej), o którym mowa w ust. 2, w całkowitych kosztach przedsięwzięcia, o których mowa w § 3 ust. 5.

2. Procentowy udział kwoty dofinansowania (dotacji celowej) w całkowitych kosztach przedsięwzięcia wynosi nie więcej niż 80%.

§ 6.6)

Zamówienia opłacane z kwoty dofinansowania (dotacji celowej)

Do zamówień na dostawy, usługi i roboty budowlane, opłacanych ze środków pochodzących z kwoty dofinansowania (dotacji celowej) stosuje przepisy ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164, z późn. zm.).

§ 7.

Dokumentacja finansowo-księgowa i ewidencja księgowa

1. Beneficjent jest zobowiązany do prowadzenia wyodrębnionej dokumentacji finansowo- księgowej i ewidencji księgowej przedsięwzięcia, zgodnie z zasadami wynikającymi z ustawy

z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2016 r. poz. 1047, z późn. zm.), w sposób umożliwiający identyfikację poszczególnych operacji księgowych.

2. Beneficjent zobowiązuje się do przechowywania dokumentacji związanej z realizacją przedsięwzięcia przez 5 lat, licząc od dnia 1 stycznia roku następującego po roku, w którym Beneficjent zakończył realizację przedsięwzięcia, w sposób gwarantujący jej nienaruszalność.

§ 8.

Obowiązki informacyjne Beneficjenta

1. Beneficjent zobowiązuje się do informowania, że przedsięwzięcie jest dofinansowane ze środków otrzymanych od Centrum. Informacja na ten temat powinna się znaleźć we wszystkich materiałach, publikacjach, informacjach dla mediów, ogłoszeniach oraz wystąpieniach publicznych dotyczących realizowanego przedsięwzięcia.

2. Beneficjent zobowiązuje się do umieszczania logo Centrum na wszystkich materiałach, w szczególności promocyjnych, informacyjnych, szkoleniowych i edukacyjnych, dotyczących realizowanego przedsięwzięcia, proporcjonalnie do wielkości innych oznaczeń, w sposób zapewniający jego dobrą widoczność.

§ 9.

Uprawnienia informacyjne Centrum

Beneficjent upoważnia Centrum do rozpowszechniania w dowolnej formie, w prasie, radiu, telewizji, Internecie oraz innych publikacjach, nazwy oraz adresu Beneficjenta, przedmiotu i celu, na który przyznano kwotę dofinansowania (dotację celową), oraz informacji o wysokości przyznanej kwoty dofinansowania (dotacji celowej).

§ 10.

Kontrola przedsięwzięcia

1. Centrum sprawuje kontrolę prawidłowości realizacji przedsięwzięcia przez Beneficjenta, w tym wydatkowania przekazanej kwoty dofinansowania (dotacji celowej) oraz środków, o których mowa w § 3 ust. 4. Kontrola może być przeprowadzona w toku realizacji przedsięwzięcia oraz po jego zakończeniu do czasu ustania obowiązku, o którym mowa w § 7 ust. 2.

2. W ramach kontroli, o której mowa w ust. 1, osoby upoważnione przez Centrum mogą badać dokumenty i inne nośniki informacji, które mają lub mogą mieć znaczenie dla oceny prawidłowości wykorzystania kwoty dofinansowania (dotacji celowej), oraz żądać udzielenia ustnie lub na piśmie informacji dotyczących wykonania przedsięwzięcia objętego kwotą dofinansowania (dotacją celową). Beneficjent na żądanie kontrolującego jest zobowiązany dostarczyć lub udostępnić dokumenty i inne nośniki informacji oraz udzielić wyjaśnień i informacji w terminie określonym przez osoby upoważnione przez Centrum.

3. Prawo kontroli przysługuje osobom upoważnionym przez Centrum zarówno w siedzibie Beneficjenta, jak i w miejscu realizacji przedsięwzięcia.

4. O wynikach kontroli, o której mowa w ust. 1, Centrum poinformuje Beneficjenta, a w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości przekaże mu wnioski i zalecenia pokontrolne mające na celu ich usunięcie.

5. Beneficjent jest zobowiązany w terminie nie dłuższym niż 14 dni od dnia otrzymania wniosków i zaleceń pokontrolnych, o których mowa w ust. 4, do ich wykonania i powiadomienia o tym Centrum.

§ 11.

Obowiązki sprawozdawcze Beneficjenta

1. Centrum może wezwać do złożenia sprawozdania częściowego z realizacji przedsięwzięcia według wzoru stanowiącego załącznik nr 3 do umowy. Sprawozdanie powinno zostać dostarczone w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania.8)

1. Beneficjent jest zobowiązany do złożenia, po zakończeniu pierwszego ze spotkań grup młodzieży określonych w harmonogramie realizacji przedsięwzięcia, sprawozdania częściowego z realizacji przedsięwzięcia według wzoru stanowiącego załącznik nr 3 do umowy. Sprawozdanie powinno zostać dostarczone Centrum niezwłocznie po zakończeniu pierwszego spotkania, o którym mowa w zdaniu poprzedzającym, a w razie przekazania przez Centrum wezwania do jego złożenia, nie później niż w terminie 30 dni od dnia doręczenia tego wezwania.9)

2. Beneficjent jest zobowiązany do złożenia, w terminie 30 dni od dnia zakończenia realizacji przedsięwzięcia, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 2, sprawozdania końcowego z realizacji przedsięwzięcia według wzoru stanowiącego załącznik nr 3 do umowy.

3. Beneficjent może dokonywać przesunięć środków wewnątrz kategorii kosztów finansowanych z kwoty dofinansowania (dotacji celowej), z zastrzeżeniem ust. 4.

4. Jeżeli dany koszt finansowany z kwoty dofinansowania (dotacji celowej) wykazany w sprawozdaniu z realizacji przedsięwzięcia nie jest równy z kosztem określonym w odpowiedniej pozycji budżetu przedsięwzięcia, to uznaje się go za zgodny z budżetem przedsięwzięcia wtedy, gdy nie nastąpiło jego zwiększenie o więcej niż 30%.

5. Przekroczenie limitu, o którym mowa w ust. 4, uważa się za pobranie kwoty dofinansowania (dotacji celowej) w nadmiernej wysokości.

6. Centrum ma prawo żądać, aby Beneficjent, w wyznaczonym terminie, przedstawił dodatkowe informacje i wyjaśnienia do sprawozdania, o którym mowa w ust. 1 i 2.

7. W przypadku niezłożenia sprawozdań, o których mowa w ust. 1 i 2, Centrum wzywa pisemnie Beneficjenta do ich złożenia.

8. W przypadku niezastosowania się do wezwania, o którym mowa w ust. 7, Beneficjent zapłaci karę umowną w wysokości …% kwoty określonej w § 3 ust. 1//§ 3 ust. 2.1) 10)

9. Centrum ma prawo dochodzenia odszkodowania przewyższającego wysokość kary umownej, o której mowa w ust. 8.

10. Dostarczenie sprawozdania końcowego z realizacji przedsięwzięcia jest równoznaczne z udzieleniem Centrum prawa do rozpowszechniania jego tekstu w sprawozdaniach, materiałach informacyjnych i promocyjnych oraz innych dokumentach urzędowych.

§ 12.

Zwrot kwoty dofinansowania (dotacji celowej)

1. Przekazaną kwotę dofinansowania (dotację celową), określoną w § 3 ust. 1/ § 3 ust. 21), Beneficjent jest zobowiązany wykorzystać do dnia zakończenia realizacji przedsięwzięcia, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 2. Kwotę dofinansowania (dotację celową) niewykorzystaną w tym terminie Beneficjent jest zobowiązany zwrócić w terminie 15 dni od dnia zakończenia realizacji przedsięwzięcia, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 2.

2. Niewykorzystana kwota dofinansowania (dotacja celowa) podlega zwrotowi na rachunek bankowy Centrum:

nr rachunku: ,

nazwa banku: ................................................................................................................................

3. Od niewykorzystanej kwoty dofinansowania (dotacji celowej) zwróconej po terminie, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 2, naliczane są odsetki w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych i przekazywane na rachunek bankowy Centrum:

nr rachunku: ,

nazwa banku: ................................................................................................................................

4. Przychody uzyskane przy realizacji umowy, których nie można było przewidzieć przy kalkulowaniu wielkości dofinansowania, oraz odsetki od przekazanej przez Centrum kwoty dofinansowania (dotacji celowej), przechowywanych na wskazanym w ust. 1/ust. 21) rachunku bankowym/w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej1), podlegają zwrotowi na rachunek bankowy Centrum na zasadach określonych w ust. 1-3.

5. Kwota dofinansowania (dotacja celowa):

1) wykorzystana niezgodnie z przeznaczeniem;

2) pobrana nienależnie lub w nadmiernej wysokości, o której mowa w § 11 ust. 5

- podlega zwrotowi, w terminie 15 dni od dnia okoliczności, o których mowa w pkt 1 lub pkt 2, na rachunek bankowy Centrum:

nr rachunku: ,

nazwa banku: ................................................................................................................................

6. Od kwoty dofinansowania (dotacji celowej) wykorzystanej niezgodnie z przeznaczeniem albo pobranej nienależnie lub w nadmiernej wysokości, o której mowa w § 11 ust. 5, naliczane są odsetki zgodnie z przepisami o finansach publicznych, w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych i przekazywane na rachunek bankowy Centrum:

nr rachunku: ,

nazwa banku: ................................................................................................................................

7. Beneficjent, w przypadku osiągnięcia zysku z przedsięwzięcia, jest obowiązany do zwrotu kwoty dofinansowania (dotacji celowej) w terminie 15 dni od dnia zakończenia realizacji przedsięwzięcia, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 2. Do zwrotu, o którym mowa w zdaniu poprzedzającym, stosuje się zasady określone w ust. 1-3.

8. Odsetki od kwoty dofinansowania (dotacji celowej) podlegającej zwrotowi nalicza się, począwszy od dnia:

1) następującego po dniu, w którym upłynął termin zwrotu kwoty dofinansowania (dotacji celowej) niewykorzystanej do dnia zakończenia realizacji przedsięwzięcia, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 2;

2) przekazania z rachunku bankowego Centrum kwoty dofinansowania (dotacji celowej) wykorzystanej niezgodnie z przeznaczeniem;

3) stwierdzenia nieprawidłowego naliczenia lub nienależnego pobrania kwoty dofinansowania (dotacji celowej);

4) następującego pod dniu w którym upłynął termin zwrotu kwoty dofinansowania (dotacji celowej), w przypadku osiągnięcia zysku z przedsięwzięcia.

§ 13.

Rozwiązanie umowy w wyniku zgodnej woli stron umowy

1. Umowa może być rozwiązana w wyniku zgodnej woli stron umowy w przypadku wystąpienia okoliczności, za które strony umowy nie ponoszą odpowiedzialności, a które uniemożliwiają wykonanie umowy.

2. W przypadku rozwiązania umowy w trybie, o którym mowa w ust. 1, Centrum zobowiązany jest do zapłaty Beneficjentowi udokumentowanych i uzasadnionych kosztów zrealizowanej części przedsięwzięcia.

3. Kwotę dofinansowania (dotację celową) niewykorzystaną do dnia rozwiązania umowy Beneficjent jest zobowiązany zwrócić w terminie 15 dni od dnia rozwiązania umowy na rachunek bankowy Centrum:

nr rachunku: ,

nazwa banku: ................................................................................................................................

4. Od niewykorzystanej kwoty dofinansowania (dotacji celowej) zwróconej po terminie, o którym mowa w ust. 3, naliczane są odsetki w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych i przekazywane na rachunek bankowy Centrum:

nr rachunku: ,

nazwa banku: ................................................................................................................................

5. Odsetki od niewykorzystanej kwoty dofinansowania (dotacji celowej) podlegającej zwrotowi nalicza się, począwszy od dnia następującego po dniu, w którym upłynął termin

zwrotu kwoty dofinansowania (dotacji celowej) niewykorzystanej do dnia rozwiązania umowy.

§ 14.

Odstąpienie od umowy przez Beneficjenta

1. Beneficjent może odstąpić od umowy do dnia przekazania kwoty dofinansowania (dotacji celowej)/przekazania I transzy kwoty dofinansowania (dotacji celowej)1), w przypadku wystąpienia okoliczności uniemożliwiających wykonanie umowy.

2. Beneficjent może odstąpić od umowy, jeżeli Centrum nie przekaże kwoty dofinansowania (dotacji celowej)/I transzy kwoty dofinansowania (dotacji celowej)1) w terminie określonym w umowie, nie później jednak niż do dnia przekazania kwoty dofinansowania (dotacji celowej)/I transzy kwoty dofinansowania (dotacji celowej)1).

3. W przypadku odstąpienia przez Beneficjenta od umowy po przekazaniu przez Centrum kwoty dofinansowania (dotacji celowej)/I transzy kwoty dofinansowania (dotacji celowej)1) Centrum przysługuje kara umowna w wysokości …% kwoty określonej w § 3 ust. 1/§ 3 ust. 2.1) 11)

4. Centrum ma prawo dochodzenia odszkodowania przewyższającego wysokość kary umownej, o której mowa w ust. 3.

§ 15.

Odstąpienie od umowy przez Centrum

1. Centrum może odstąpić od umowy w przypadku:

1) wykorzystania kwoty dofinansowania (dotacji celowej) niezgodnie z przeznaczeniem;

2) nieterminowego bądź nienależytego wykonywania umowy, w tym w szczególności zmniejszenia zakresu przedsięwzięcia objętego kwotą dofinansowaniem (dotacją celową) stwierdzonego na podstawie wyników kontroli oraz oceny realizacji wniosków i zaleceń pokontrolnych;

3) niezastosowania się Beneficjenta do wezwania, o którym mowa w § 11 ust. 7.

2. Centrum, odstępując od umowy, określi kwotę dofinansowania (dotacji celowej) podlegającą zwrotowi w wyniku stwierdzenia okoliczności, o których mowa w ust. 1, wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie, naliczanymi od dnia przekazania kwoty dofinansowania (dotacji celowej), termin jej zwrotu oraz nazwę i numer rachunku bankowego, na który należy dokonać wpłaty.

3. W przypadku nieuiszczenia, w terminie określonym w oświadczeniu o odstąpieniu od umowy, kwoty dofinansowania (dotacji celowej) podlegającej zwrotowi wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie, od kwoty dofinansowania (dotacji celowej) nalicza się odsetki w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, począwszy od dnia następującego po upływie tego terminu.

§ 16.

Rozwiązanie umowy przez Centrum

1. Umowa może być rozwiązana przez Centrum ze skutkiem natychmiastowym w przypadku:

1) Beneficjent złoży fałszywe, podrobione lub stwierdzające nieprawdę dokumenty w celu uzyskania kwoty dofinansowania (dotacji celowej) w ramach niniejszej umowy;

2) przekazania przez Beneficjenta części lub całości kwoty dofinansowania (dotacji celowej) osobie trzeciej, mimo że nie przewiduje tego niniejsza umowa;

3) nieprzedłożenia przez Beneficjenta sprawozdania z realizacji przedsięwzięcia w terminie i na zasadach określonych w niniejszej umowie albo złożenie tego sprawozdania niespełniającego wymagań określonych niniejszej umowie;

4) odmowy poddania się przez Beneficjenta kontroli albo niedoprowadzenia przez Beneficjenta w terminie określonym do usunięcia stwierdzonych nieprawidłowości;

5) zgłoszenia wniosku o ogłoszeniu upadłości Beneficjenta;

6) wszczęcia wobec Beneficjenta postępowania likwidacyjnego, postępowania restrukturyzacyjnego, postępowania egzekucyjnego lub zajęcia wierzytelności wynikających z niniejszej umowy;

7) zaprzestania przez Beneficjenta prowadzenia działalności;

8) dokonania przez Beneficjenta zmian organizacyjno-prawnych zagrażających wykonaniu umowy.

2. Centrum, rozwiązując umowę, określi kwotę dofinansowania (dotacji celowej) podlegającą zwrotowi w wyniku stwierdzenia okoliczności, o których mowa w ust. 1, wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie, naliczanymi od dnia przekazania kwoty dofinansowania (dotacji celowej), termin jej zwrotu oraz nazwę i numer rachunku bankowego, na który należy dokonać wpłaty.

3. W przypadku nieuiszczenia, w terminie określonym w oświadczeniu o rozwiązaniu umowy ze skutkiem natychmiastowym, kwoty dofinansowania (dotacji celowej) podlegającej zwrotowi wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie, od kwoty dofinansowania (dotacji celowej) nalicza się odsetki w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, począwszy od dnia następującego po upływie tego terminu.

§ 17.6)

Nieuzyskanie środków finansowych z innych źródeł publicznych

1. Jeżeli nie zostaną przyznane środki finansowe z innych źródeł publicznych, o których mowa w § 3 ust. 4 pkt 2 lit. b, Beneficjent jest zobowiązany przekazać Centrum informację o

tym niezwłocznie, jednakże nie później niż w ciągu 7 dni od stosownego rozstrzygnięcia właściwego podmiotu.

2. Jeżeli z informacji, o której mowa w ust. 1, wynika, że zrealizowanie przedsięwzięcia przez Beneficjenta na warunkach niniejszej umowy nie jest możliwe, każda ze Stron umowy może odstąpić od umowy.

3. Jeżeli z informacji, o której mowa w ust. 1, wynika, że przedsięwzięcie może być zrealizowane w ograniczonym zakresie, strony mogą dokonać stosownej zmiany treści umowy.

4. W razie nieprzekazania informacji w terminie, o którym mowa w ust. 1, Beneficjent nie może odstąpić od umowy w trybie, o którym mowa w ust. 2, i jest zobowiązany zagwarantować na realizację przedsięwzięcia środki finansowe w wysokości środków wnioskowanych, które nie zostały Beneficjentowi przyznane.

§ 18.6)

Zabezpieczenie

1. Beneficjent przedstawia przed zawarciem umowy zabezpieczenie ustanawiane w formie weksla in blanco wraz z deklaracją wekslową.

2. Minimalna kwota zabezpieczenia, o którym mowa w ust. 1, nie może być mniejsza niż wysokość kwoty dofinansowania (dotacji celowej) na realizację przedsięwzięcia. W przypadku nieprzedłożenia weksla in blanco wraz z deklaracją wekslową umowa z Beneficjentem jest nieważna.

§ 19.

Siła wyższa

1. Strony umowy będą zwolnione z odpowiedzialności za niewypełnienie swoich zobowiązań zawartych w umowie w czasie trwania siły wyższej, jeżeli okoliczności zaistnienia siły wyższej będą stanowiły przeszkodę w ich wypełnieniu.

2. Siłą wyższą jest zdarzenie zewnętrzne niezależne od stron umowy, niemożliwe do przewidzenia oraz niemożliwe do zapobieżenia, przy czym dotyczy to niemożliwości zapobieżenia jego szkodliwym następstwom.

3. Strona umowy może powoływać się na zaistnienie siły wyższej tylko wtedy, gdy poinformuje ona o tym pisemnie drugą stronę umowy w ciągu 7 dni od jej zaistnienia.

4. Okoliczności zaistnienia siły wyższej muszą zostać udowodnione przez Stronę umowy, która się na nie powołuje.

§ 20.

Ochrona informacji

1. Beneficjent zobowiązuje się do zachowania w tajemnicy wszelkich informacji uzyskanych w trakcie wykonywania umowy oraz do wykorzystywania ich wyłącznie dla celów związanych z wykonywaniem umowy.

2. Beneficjent nie wolno, bez uprzedniej pisemnej zgody Centrum, wykorzystywać jakichkolwiek dokumentów lub informacji, o których mowa w ust. 1, w innych celach niż wykonanie umowy, w czasie jej obowiązywania, po jej rozwiązaniu albo wygaśnięciu.

3. W przypadku odstąpienia od umowy, jej rozwiązania bądź jej wygaśnięcia Beneficjent, na życzenie Centrum, zobowiązuje się do zwrotu wszystkich materiałów uzyskanych od Centrum.

4. Obowiązek, o którym mowa w ust. 1, nie dotyczy informacji powszechnie znanych oraz udostępniania informacji na podstawie bezwzględnie obowiązujących przepisów prawa, a w szczególności na żądanie sądu, prokuratury, organów podatkowych lub organów kontrolnych. Nie będą uważane za chronione informacje, które:

1) wcześniej stały się informacją publiczną w okolicznościach niebędących wynikiem czynu bezprawnego lub naruszającego umowy przez którąkolwiek ze Stron umowy;

2) były zatwierdzone do rozpowszechniania na podstawie uprzedniej pisemnej zgody drugiej Strony umowy;

3) zostały przekazane Xxxxxxx umowy otrzymującej przez osobę trzecią niebędącą Stroną umowy zgodnie z prawem i bez ograniczeń.

5. Beneficjent ponosi odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną Centrum przez ujawnienie, wykorzystanie, zbycie lub oferowanie do zbycia informacji otrzymanych od Centrum wbrew postanowieniom umowy. Zobowiązanie to wiąże Beneficjenta również po wykonaniu umowy, jej rozwiązaniu bądź wygaśnięciu.

§ 21.

Odpowiedzialność wobec osób trzecich

1. Beneficjent ponosi wyłączną odpowiedzialność wobec osób trzecich za szkody powstałe w związku z realizacją przedsięwzięcia.

2. W zakresie związanym z realizacją przedsięwzięcia, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, Beneficjent odbiera stosowne oświadczenia osób, których te dane dotyczą, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922).

§ 22.

Adresy do doręczeń

1. Centrum i Beneficjent zobowiązują się do wzajemnego powiadamiania się o każdej zmianie adresu i oświadczają, że ich aktualne adresy dla korespondencji są następujące:

1) Centrum: Centrum Polsko-Rosyjskiego Dialogu i Porozumienia, ul. Jasna 14/16A, 00-041 Warszawa, lub skrytka pocztowa nr 44, 00-950 Warszawa;

2) Beneficjent: ………………, ul. ………………., …-…. …………….

2. Za doręczone uznaje się pismo przyjęte bezpośrednio lub listem poleconym za pośrednictwem poczty, jak i zwrócone przez pocztę po dwukrotnej awizacji listu poleconego na adresy, o których mowa w ust. 1.

3. Niedopełnienie obowiązku, o którym mowa w ust.1, powoduje ten skutek, że pismo wysłane na adres wskazany w ust. 1 uznaje się za doręczone także wówczas, gdy zostanie zwrócone z powodu nieaktualnego adresu. Zmiana adresu wymaga dokonania zmiany umowy.

4. Strony umowy zobowiązują się do powoływania się na znak sprawy zawarty w komparycji niniejszej umowy w prowadzonej przez nie korespondencji.

§ 23.

Przedstawiciele Stron umowy

1. Do bieżącej współpracy w zakresie wykonywania umowy, do uzgodnień i czynności wynikających lub mogących wynikać w związku z wykonaniem umowy oraz do nadzoru nad jej realizacją upoważnione są następujące osoby:

1) ze strony Centrum:

a) ……………………., tel.: ……………………, e-mail: ,

b) ……………………., tel.: ……………………, e-mail: ;

2) ze strony Beneficjenta:

a) ……………………., tel.: ……………………, e-mail: ,

b) ……………………., tel.: ……………………, e-mail: ………………………………..

2. Osoby, o których mowa w ust. 1, są upoważnione do wykonywania w imieniu mocodawcy czynności określonych w umowie, z wyłączeniem zmiany postanowień umowy, odstąpienia od umowy lub jej wypowiedzenia.

3. Zmiana upoważnionych osób, o których mowa w ust. 1, wymaga poinformowania drugiej Strony umowy na piśmie.

§ 24.

Przenoszenie praw i obowiązków wynikających z umowy

1. Prawa i obowiązki Stron umowy wynikające z niniejszej umowy nie mogą być przenoszone na osoby trzecie.

2. Wierzytelności wobec Centrum wynikające z niniejszej umowy nie mogą być przenoszone na osoby trzecie.

§ 25.12)

Odpowiedzialność solidarna

Beneficjenci odpowiadają solidarnie za wykonanie umowy oraz za prawidłowe wydatkowanie otrzymanych kwoty dofinansowania (dotacji celowej).

Postanowienia końcowe

§ 26.

1. Umowa podlega prawu polskiemu i zgodnie z nim powinna być interpretowana.

2. Umowa wiąże Strony od dnia jej podpisania i została zawarta na okres przedmiotu umowy, w tym rozliczenia przekazanej kwoty dofinansowania (dotacji celowej).

3. Obsługę administracyjną umowy zapewnia Biuro Badań i Projektów Centrum Polsko- Rosyjskiego Dialogu i Porozumienia, ul. Jasna 14/16A, 00-041 Warszawa.

§ 27.

1. Wszelkie zmiany, uzupełnienia i oświadczenia składane w związku z niniejszą umową wymagają, pod rygorem nieważności, zawarcia w formie pisemnej aneksu.

2. Beneficjent zgłasza propozycję zmian postanowień umowy nie później jednak niż 15 dni przed planowanym zakończeniem realizacji przedsięwzięcia.

3. Nie dopuszcza się dokonywania zmian postanowień umowy w okresie przygotowywania sprawozdania końcowego z realizacji przedsięwzięcia.

4. Zmiany umowy nie stanowi w szczególności zmiana nazw lub określeń Stron umowy, siedziby Stron umowy, numerów rachunków bankowych/w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej1) Stron umowy, jak również osób, o których mowa w § 23 ust. 1.

5. Wszelkie wątpliwości związane z realizacją niniejszej umowy wyjaśniane będą w formie pisemnej.

6. Wszelkie tytułu paragrafów w umowie mają charakter wyłącznie informacyjny i nie mają wpływu na interpretację postanowień umowy.

§ 28.

W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się przepisy ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz. U. z 2016 r. poz. 380, z późn. zm.), ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1870, z późn. zm.), ustawy z dnia 25 marca 2011

r. o Centrum Polsko-Rosyjskiego Dialogu i Porozumienia (Dz. U. z 2016 r. poz. 494),

postanowienia Regulaminu Konkursu na Dofinansowanie Przedsięwzięć Podejmowanych na rzecz Dialogu i Porozumienia w Stosunkach Polsko-Rosyjskich „Polsko-Rosyjska Wymiana Młodzieży 2017” oraz inne przepisy mające związek z przedmiotem umowy.

§ 29.

Ewentualne spory powstałe w związku z zawarciem i wykonywaniem niniejszej umowy Strony umowy będą starały się rozstrzygać polubownie. W przypadku braku porozumienia spór zostanie poddany pod rozstrzygnięcie sądu powszechnego właściwego dla siedziby Centrum.

§ 30.

1. Umowa niniejsza została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach: jeden egzemplarz dla Centrum i jeden egzemplarz dla Beneficjenta.13)

2. Integralną część niniejszej umowy stanowią następujące załączniki:

1) załącznik nr 1: Kopia wniosku o udzielenie dofinansowania przedsięwzięcia wraz z załącznikami;

2) załącznik nr 2: Zaktualizowany harmonogram realizacji przedsięwzięcia, jeśli dotyczy/zaktualizowany budżet przedsięwzięcia, jeśli dotyczy1);

3) załącznik nr 3: Wzór sprawozdania (częściowego/końcowego) z realizacji przedsięwzięcia;

4) załącznik nr 4: Wzór informacji dotyczącej osiągnięcia zysku z przedsięwzięcia;

5) załącznik nr 5: Aktualny14) odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru lub ewidencji;15)

6) załącznik nr 6: Dokument potwierdzający upoważnienie do działania w imieniu Beneficjenta, w przypadku, w szczególności dokument pełnomocnictwa albo umowę spółki;16)

7) załącznik nr 7: Dokument ustanowienia pełnomocnika reprezentowania jednostki organizacyjnej niebędącej osobą prawną, której ustawa nie przyznaje zdolności prawnej, niestanowiącej zorganizowanej części osoby prawnej;17)

8) załącznik nr 8: Umowa pomiędzy Beneficjentami, którzy złożyli wniosek wspólny, określająca zakres ich świadczeń składających się na realizację przedsięwzięcia.

Centrum

........................................................................

Beneficjent

........................................................................

(podpisy i pieczęcie służbowe osób uprawnionych do reprezentowania Centrum)

(pieczęć firmowa)

........................................................................

(podpisy i pieczęcie służbowe osób uprawnionych do reprezentowania Beneficjenta)

(pieczęć firmowa)

1) Niepotrzebne skreślić.

2) W przypadku wniosku wspólnego należy wskazać więcej niż jednego Beneficjenta. Komparycja umowy zostanie dostosowania do liczby Beneficjentów, z wyróżnieniem oznaczenia „Beneficjent 1”, Beneficjent 2” itd. Liczba używana w postanowieniach umowy zostanie dostosowania do liczby Beneficjentów będących stronami umowy.

3) Dotyczy sytuacji, kiedy budżet przedsięwzięcia lub harmonogram realizacji przedsięwzięcia zostały zaktualizowane. W razie zaktualizowania tylko budżetu przedsięwzięcia albo tylko harmonogramu przedsięwzięcia, dotyczy dokumentu zaktualizowanego; postanowienia umowy zostaną w tym zakresie dostosowane do okoliczności danego przypadku.

4) § 3 ust. 1 stanowi postanowienie alternatywne w stosunku do § 3 ust. 2. W ramach § 3 ust. 1 można wybrać sposób przekazania kwoty dofinansowania (dotacji celowej) określony w pkt 1 albo 2.

5) § 3 ust. 2 może zostać zastosowany w umowie zawartej w następstwie wniosku wspólnego. W ramach § 3 ust. 2 można wybrać sposób przekazania kwoty dofinansowania (dotacji celowej) określony w pkt 1 albo 2.

6) Postanowienie fakultatywne.

7) Określenie części przedsięwzięcia wraz ze wskazaniem pozycji budżetu przedsięwzięcia.

8) Treść § 11 ust. 1 w razie przekazywania kwoty dofinansowania (dotacji celowej) jednorazowo.

9) Treść § 11 ust. 1 w razie przekazywania kwoty dofinansowania (dotacji celowej) w transzach.

10) Postanowienie fakultatywne. Kara umowna nie może przewyższać 10% wartości przyznanej kwoty dofinansowania (dotacji celowej) i kwoty 1000 zł.

11) Kara umowna nie może przewyższać 10% wartości przyznanej kwoty dofinansowania (dotacji celowej) i kwoty 1000 zł.

12) Postanowienie obligatoryjne w przypadku więcej niż jednego Beneficjenta.

13) W przypadku więcej niż jednego Beneficjenta liczba egzemplarzy, w tym liczba egzemplarzy dla Beneficjentów, zostanie odpowiednio zwiększona.

14) Odpis musi być zgodny z aktualnym stanem faktycznym i prawnym, niezależnie od tego, kiedy został wydany.

15) Dokumenty są składane w oryginale lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez Beneficjenta. W przypadku Beneficjentów wspólnie ubiegających się o udzielenie dofinansowania kopie dokumentów dotyczących Beneficjenta są poświadczane za zgodność z oryginałem przez Beneficjenta, którego dotyczy dany dokument. W przypadku umowy zawieranej przez jednostkę organizacyjną niebędącą osobą prawną, niepodlegającą obowiązkowi wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji dokumenty składa się w oryginale lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez notariusza. Dokumenty powinny być wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu zawarcia umowy. Jeżeli w miejscu zamieszkania lub siedziby Beneficjenta, w którym Beneficjent ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, nie wydaje się tych dokumentów, zastępuje się je dokumentem zawierającym oświadczenie, w którym określa się także osoby uprawnione do reprezentacji Beneficjenta, złożone przed właściwym organem sądowym, administracyjnym albo organem samorządu zawodowego lub gospodarczego odpowiednio kraju miejsca zamieszkania osoby lub kraju, w którym Beneficjent ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, lub przed notariuszem. Oświadczenie powinno być złożone nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu zawarcia umowy.

16) W przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji Beneficjenta niż wynikający z Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji, w przypadku wniosku wspólnego lub wniosku składanego przez jednostkę organizacyjną niebędącą osobą prawną, niepodlegającą obowiązkowi wpisu do Krajowego Rejestr

Sądowego, innego rejestru lub ewidencji. Dokument składa się, jeżeli nastąpiły zmiany w stosunku do chwili złożenia wniosku o udzielenie dofinansowania przedsięwzięcia podejmowanego na rzecz dialogu i porozumienia w stosunkach polsko-rosyjskich „Polsko-Rosyjska Wymiana Młodzieży 2017”.

17) Dotyczy jednostek organizacyjnych niebędących osobami prawnymi, którym ustawa nie przyznaje zdolności prawnej, niestanowiących zorganizowanej części osoby prawnej. Dokument składa się, jeżeli nastąpiły zmiany w stosunku do chwili złożenia wniosku o udzielenia dofinansowania przedsięwzięcia podejmowanego na rzecz dialogu i porozumienia w stosunkach polsko-rosyjskich „Polsko-Rosyjska Wymiana Młodzieży 2017”.

Załącznik nr 3 do umowy nr …/… o dofinansowanie przedsięwzięcia podejmowanego na rzecz dialogu i porozumienia w stosunkach polsko-rosyjskich „Polsko-Rosyjska Wymiana Młodzieży 2017” (znak sprawy:

…………………………….)

WZÓR

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE1))2)

z realizacji przedsięwzięcia

„Polsko-Rosyjska Wymiana Młodzieży 2017”

(rodzaj przedsięwzięcia3))

w okresie od ................ r. do r.

określonego w umowie nr …/….

o dofinansowanie przedsięwzięcia podejmowanego na rzecz dialogu i porozumienia w stosunkach polsko-rosyjskich „Polsko-Rosyjska Wymiana Młodzieży 2017”

(znak sprawy: )

zawartej w dniu r. pomiędzy:

Centrum Polsko-Rosyjskiego Dialogu i Porozumienia,

„Centrum”,

.......................................................................................................................................................

(nazwa Beneficjenta/(-ów), siedziba, nr Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji4))

zwanym dalej „Beneficjentem”.

Data złożenia sprawozdania5)

Numer sprawozdania5)

Część I. Sprawozdanie merytoryczne

1. Opis realizacji przedsięwzięcia z wyszczególnieniem Beneficjenta, podmiotów zagranicznych, które brały udział w realizacji przedsięwzięcia, oraz innych podmiotów wykonujących poszczególne działania określone w harmonogramie realizacji przedsięwzięcia.6)

Poszczególne działania w zakresie realizowanego przedsięwzięcia wraz z krótkim opisem wykonania

zadania

Terminy realizacji poszczególnych działań

Beneficjenta(-ci) lub inny podmiot, który wykonywał działanie w zakresie realizowanego

przedsięwzięcia

2. Opis, w jaki sposób dofinansowanie z dotacji celowej wpłynęło na realizację przedsięwzięcia

3. Opis osiągniętych efektu naukowego, społecznego lub ekonomicznego przedsięwzięcia7)

4. Liczbowe określenie skali działań zrealizowanych w ramach przedsięwzięcia8)

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków

1. Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł)

Lp.

Rodzaj kosztów

Całość przedsięwzięcia zgodnie z umową (w zł)

Poprzedni okres sprawozdawczy (w zł)9)

Bieżący okres sprawozdawczy - za okres realizacji przedsięwzięcia (w zł)

koszt całkowity

z tego pokryty z dotacji

z tego pokryty z finansowych środków własnych, środków

z innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów przedsięwzię

cia

z tego pokryty z wkładu osobowego,

w tym pracy społecznej członków

i świadczeń wolontariuszy

koszt całkowity

z tego z pokryty dotacji

z tego z finansowych środków własnych, środków

z innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów przedsięwzię cia

z tego pokryty z wkładu osobowego,

w tym pracy społecznej członków

i świadczeń wolontariuszy

koszt całkowity

z tego pokryty z dotacji

z tego z finansowych środków własnych, środków

z innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów przedsięwzię cia

z tego pokryty z wkładu osobowego,

w tym pracy społecznej członków

i świadczeń wolontariuszy

Koszty podróży

(z uwzględnieniem kosztów jednostkowych) poniesione przez

…(nazwa Beneficjenta)10:

1) ……..

2) ……..

Ogółem

Koszty zakwaterowania

(z uwzględnieniem kosztów jednostkowych) poniesione przez

…(nazwa Beneficjenta)10:

1) ……..

2) ……..

Ogółem

III

Koszty wyżywienia (z uwzględnieniem kosztów jednostkowych) poniesione przez

…(nazwa Beneficjenta)10:

1) ……..

2) ……..

Ogółem

Koszty wynagrodzeń pośrednika językowego i przewodnika

(z uwzględnieniem kosztów jednostkowych) poniesione przez

…(nazwa Beneficjenta)10:

1) ……..

2) ……..

Ogółem

Koszty biletów wstępu do instytucji kultury

(z uwzględnieniem kosztów jednostkowych) poniesione przez

…(nazwa

Beneficjenta)10:

1) ……..

2) ……..

Ogółem

Koszty transportu lokalnego

(z uwzględnieniem kosztów jednostkowych) poniesione przez

…(nazwa Beneficjenta)10:

1) ……..

2) ……..

Ogółem

VII

Koszty ubezpieczenia

(z uwzględnieniem kosztów jednostkowych) poniesione przez

…(nazwa Beneficjenta)10:

1) ……..

2) ……..

Ogółem

VIII

Koszty wiz i innych opłat wymaganych przepisami kraju partnerskiego

…(nazwa Beneficjenta)10:

1) ……..

2) ……..

Ogółem

Inne koszty

(z uwzględnieniem kosztów jednostkowych) poniesione przez

…(nazwa Beneficjenta)10:

1) ……..

2) ……..

Ogółem

2. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania

Źródło finansowania	Całość przedsięwzięcia (zgodnie z umową)		Bieżący okres sprawozdawczy – za okres realizacji przedsięwzięcia
	zł	%	zł	%
Koszty pokryte z dofinansowania (dotacji) Centrum:
Koszty pokryte ze środków finansowych własnych:


Koszty pokryte ze środków finansowych z innych źródeł (ogółem): Z tego: Z wpłat i opłat adresatów przedsięwzięcia: Z finansowych środków z innych źródeł publicznych (w szczególności: dotacji z budżetu państwa lub budżetów jednostek samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środków z funduszy strukturalnych: Z pozostałych źródeł:
Koszty pokryte z wkładu osobowego (w tym świadczeń wolontariuszy, pracy społecznej członków)
Ogółem:	100%	100%

Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie prawidłowości wykonania wydatków:

3. Informacja o kwocie przychodów uzyskanych przy realizacji umowy i odsetek od środków finansowych z dofinansowania (dotacji celowej) zgromadzonych na rachunku bankowym/w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej1)

Część III. Dodatkowe informacje

Część IV. Załączniki11)

1. Zestawienie faktur (rachunków)12)

Lp.	Numer	Numer pozycji	Data	Nazwa	Data	Kwota (zł)	Z tego ze środków	Z tego ze środków
	dokumentu	budżetu	wystawienia	kosztu	zapłaty		pochodzących	finansowych
	księgowego	przedsięwzięci	dokumentu				z dofinansowania	własnych, środków z
		a (zgodnie z	księgowego				Centrum Polsko-	innych źródeł w tym
		częścią II.1 –					Rosyjskiego	wpłat i opłat
		rozliczenie ze					Dialogu i	adresatów
		względu na					Porozumienia (zł)	przedsięwzięcia, oraz
		rodzaj						wkładu osobowego,
		kosztów)						w tym pracy
								społecznej członków
								i świadczeń
								wolontariuszy (zł)

Ogółem

2. Dokumentacja przedsięwzięcia13)

1) lista członków grup młodzieży i ich opiekunów zawierająca:

2) imiona i nazwiska,

3) nazwę i adres szkoły albo uczelni,

4) podpisy;

5) szczegółowy program wizyty grupy młodzieży polskiej na terytorium Federacji Rosyjskiej oraz wizyty grupy młodzieży rosyjskiej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, wraz z nazwiskami osób odpowiedzialnych za prowadzenie poszczególnych elementów programu;

6) kopie materiałów rozdawanych członkom grupy młodzieży polskiej oraz członkom grupy młodzieży rosyjskiej;

7) ankieta ewaluacyjna opisująca przebieg przedsięwzięcia, z podpisem opiekunów grupy młodzieży polskiej i opiekunów grupy młodzieży rosyjskiej;

8) kopie dokumentów ubezpieczenia wymaganych przez władze Federacji Rosyjskiej od członków grup młodzieży polskiej i ich opiekunów oraz kopie dokumentów ubezpieczenia wymaganych przez władze Rzeczypospolitej Polskiej od członków grupy młodzieży rosyjskiej i ich opiekunów;

9) kopie wiz wydanych przez władze Federacji Rosyjskiej członkom grupy młodzieży polskiej i ich opiekunom oraz kopie wiz wydanych przez władze Rzeczypospolitej Polskiej członkom grupy młodzieży rosyjskiej i ich opiekunom;

10) publikacje, dokumentację audio, video lub fotograficzną wytworzoną w związku z realizacją przedsięwzięcia;

11) oświadczenia członków grup młodzieży oraz ich opiekunów o wyrażaniu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922), zgody na przetwarzanie przez Centrum ich danych osobowych zawartych w dokumentach, o których mowa w pkt 1-7, dla potrzeb niezbędnych dla prawidłowego rozliczenia dotacji celowej Centrum. W odniesieniu do członków grup młodzieży niemających pełnej zdolności do czynności prawnych oświadczenia te składają och przedstawiciele ustawowi.

3. Kopie faktur, rachunków i innych dowodów potwierdzających poniesienie wydatków

14)

4. Wyciąg z rachunku bankowego/w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej, potwierdzający kwotę odsetek od środków finansowych z dofinansowania (dotacji celowej) zgromadzonych na tym rachunku 15)

5. Informacja dotycząca osiągnięcia zysku z przedsięwzięcia16)

Oświadczam(-y), że:

1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny Beneficjenta(-ów);

2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;

3) zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164, z późn. zm.)17);

4) wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione;

5) w zakresie związanym z postępowaniem w sprawie dofinansowania przedsięwzięć podejmowanych na rzecz dialogu i porozumienia w stosunkach polsko-rosyjskich „Polsko- Rosyjska Wymiana Młodzieży 2017”, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów

informatycznych, osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922).

(pieczęć(-cie) Beneficjenta/(-ów)17))

......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Beneficjenta(-ów))

Poświadczenie złożenia sprawozdania5)

Adnotacje formalne5)

POUCZENIE

1. Sprawozdania składa się osobiście, za pośrednictwem operatora pocztowego w rozumieniu ustawy z dnia 23 listopada 2012 r. – Prawo pocztowe (Dz. U. z 2016 r. poz. 1113, z późn. zm.), przesyłką kurierską lub w innych sposób w przewidzianym w umowie terminie na adres Centrum Polsko-Rosyjskiego Dialogu i Porozumienia.

2. Termin, o którym mowa w ust. 1, uważa się za zachowany, jeżeli przed jego upływem przesyłka zawierająca sprawozdanie wpłynęła do miejsca wskazanego § 17 ust. 2 Regulaminu Konkursu na Dofinansowanie Przedsięwzięć Podejmowanych na rzecz Dialogu i Porozumienia w Stosunkach Polsko-Rosyjskich „Polsko- Rosyjska Wymiana Młodzieży 2017”.

1) Niepotrzebne skreślić.

2) Sprawozdanie częściowe i końcowe sporządzać należy w okresach określonych w umowie.

3) Rodzaj przedsięwzięcia na rzecz dialogu i porozumienia w stosunkach polsko-rosyjskich określa ogłoszenie o konkursie na dofinansowanie przedsięwzięć albo komunikat o prowadzeniu naboru wniosków w trybie ciągłym.

4) Podać nazwę właściwego rejestru lub ewidencji.

5) Wypełnia Centrum Polsko-Rosyjskiego Dialogu i Porozumienia.

6) Opis powinien zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z ich układem zawartym w harmonogramie realizacji przedsięwzięcia, który był podstawą przygotowania umowy. W opisie konieczne jest uwzględnienie wszystkich planowanych działań, zakres, w jakim zostały one zrealizowane i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w ich realizacji, w odniesieniu do opisu planowanego przedsięwzięcia, jak i harmonogramu realizacji przedsięwzięcia.

7) Opis powinien zawierać szczegółową informację o osiągniętym efekcie naukowym, społecznym lub ekonomicznym przedsięwzięcia zgodnie z układem zawartym w § 3 ust. 3 wniosku, który był podstawą przygotowania umowy. W opisie konieczne jest uwzględnienie wszystkich planowanych efektów naukowych,

społecznych lub ekonomicznych przedsięwzięcia, zakresu ich osiągnięcia i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w stosunku do efektu planowanego.

8) Należy użyć tych samych miar, które zapisane były w harmonogramie realizacji przedsięwzięcia.

9) Wypełniać tylko w przypadku, gdy podczas realizacji przedsięwzięcia sporządzono sprawozdanie częściowe. Dotyczy wyłącznie okresu objętego poprzednim sprawozdaniem.

10) W przypadku wniosku wspólnego kolejni Beneficjenci dołączają do tabeli informację o swoich kosztach.

11) Centrum Polsko-Rosyjskiego Dialogu i Porozumienia może żądać załączenia materiałów dokumentujących działania faktyczne podjęte przy realizacji przedsięwzięcia, jak również konieczne działania prawne (kopie umów, kopie dowodów przeprowadzenia odpowiedniego postępowania w ramach zamówień publicznych, o ile z umowy lub przepisów odrębnych wynika obowiązek stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164, z późn. zm.).

12) Dotyczy wszystkich dokumentów księgowych związanych z realizacją przedsięwzięcia. Zestawienie powinno zawierać: numer faktury (rachunku), datę jej wystawienia, wysokość wydatkowanej kwoty i wskazanie, w jakiej części została pokryta z dofinansowania (dotacji celowej) Centrum Polsko-Rosyjskiego Dialogu i Porozumienia, oraz rodzaj towaru lub zakupionej usługi. Każda faktura (rachunek) powinna (powinien) być opatrzona (opatrzony) pieczęcią podmiotu ponoszącego wydatek, oraz zawierać sporządzony w sposób trwały opis zawierający informacje: z jakich środków wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było przeznaczenie zakupionych towarów, usług lub innego rodzaju opłaconej należności. Informacja powinna być podpisana przez osobę odpowiedzialną za sprawy dotyczące rozliczeń finansowych podmiotu ponoszącego wydatek.

Do sprawozdania nie załącza się faktur (rachunków), które należy przechowywać zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz postanowieniami umowy i udostępniać na żądanie Centrum Polsko-Rosyjskiego Dialogu i Porozumienia. Centrum Polsko-Rosyjskiego Dialogu i Porozumienia może żądać także faktur (rachunków) dokumentujących pokrycie kosztów ze środków innych niż dofinansowanie (dotacja celowa) przekazana (przekazana) przez Centrum Polsko-Rosyjskiego Dialogu i Porozumienia.

13) Dokumentacja przedsięwzięcia powinna być dostosowana do rodzaju i charakteru realizowanych działań. Dokumentację przedsięwzięcia należy dołączyć do sprawozdania w formie odrębnych dokumentów.

14) Poświadczone ze zgodność oryginałem przez Beneficjenta kopie wszystkich dokumentów księgowych związanych z realizacją przedsięwzięcia, potwierdzających poniesienie wydatków, opłaconych w całości lub w części ze środków finansowych z dotacji celowej Centrum Polsko-Rosyjskiego Dialogu i Porozumienia oraz ze środków własnych Beneficjenta. Dołączone kopie dokumentów księgowych powinny być zgodne z zestawieniem faktur (rachunków), opisanym w części IV ust. 1 sprawozdania.

15) Poświadczony za zgodność z oryginałem przez Beneficjenta wyciąg z rachunku bankowego albo rachunku w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej (subkoncie), na którym przechowywane są środki finansowe z dotacji celowej Centrum Polsko-Rosyjskiego Dialogu i Porozumienia.

16) Stosuje się, o ile z umowy lub przepisów odrębnych wynika obowiązek stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164, z późn. zm.).

17) Wypełniać, jeśli Beneficjent(-ci) posługuje(-ą) się pieczęcią.

Załącznik nr 4 do umowy nr …/… o dofinansowanie przedsięwzięcia podejmowanego na rzecz dialogu i porozumienia w stosunkach polsko-rosyjskich „Polsko-Rosyjska Wymiana Młodzieży 2017” (znak sprawy:

…………………………….)

WZÓR

INFORMACJA PODMIOTU OTRZYMUJĄCEGO DOFINANSOWANIE/PODMIOTÓW OTRZYMUJĄCYCH DOFINANSOWANIE1)

dotycząca osiągnięcia zysku z przedsięwzięcia podejmowanego na rzecz dialogu i porozumienia w stosunkach polsko-rosyjskich „Polsko-Rosyjska Wymiana Młodzieży 2017”

Ja, niżej podpisany(-a)2)

...........................................................................................................................................,

	(imię i nazwisko osoby fizycznej będącej podmiotem otrzymującym dofinansowanie albo osoby fizycznej umocowanej do złożenia oświadczenia w imieniu podmiotu otrzymującego dofinansowanie) legitymujący(-a) się , (numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i nazwa organu wydającego) urodzony(-a) ................................................... w , (data) (miejsce) numer PESEL: ....................................................... – w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość: ......................................................................................................................................................... zamieszkały(-a) ........................................................................................................................................................, (adres)
2.
	...........................................................................................................................................,
	(imię i nazwisko osoby fizycznej będącej podmiotem otrzymującym dofinansowanie albo osoby fizycznej
	umocowanej do złożenia oświadczenia w imieniu podmiotu otrzymującego dofinansowanie)
	legitymujący(-a) się ,
	(numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i nazwa
	organu wydającego)
	urodzony(-a) ................................................... w ,
	(data) (miejsce)
	numer PESEL: .......................................................
	– w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego
	tożsamość:
	.........................................................................................................................................................
	zamieszkały(-a)
	........................................................................................................................................................,
	(adres)
oświadczam, że podmiot otrzymujący dofinansowanie/podmioty otrzymujące dofinansowanie1) …………………………………………………………...…………………………………… ………………………………………………………………………………………………... (imię i nazwisko albo nazwa oraz adres zamieszkania albo siedziba, nr NIP i nr REGON) osiągnął(-ęły) zysk/nie osiągnął(-ęły) zysku1) z przedsięwzięcia podejmowanego na rzecz dialogu i porozumienia w stosunkach polsko-rosyjskich „Polsko-Rosyjska Wymiana Młodzieży 2017”, realizowanego na podstawie umowy nr …/…. o dofinansowanie przedsięwzięcia podejmowanego na rzecz dialogu i porozumienia w stosunkach polsko- rosyjskich „Polsko-Rosyjska Wymiana Młodzieży 2017” (znak sprawy: ), zawartej w dniu r. w Warszawie.
...............................................................		1. ...............................................................
(miejscowość, data)		(podpis3))
		2. ...............................................................
		(podpis3))

1) Niepotrzebne skreślić.

2) Jeżeli oświadczenie składa więcej niż jedna osoba fizyczna, należy w tabeli należy wypełnić tyle wierszy, ile osób fizycznych składa oświadczenie, wpisując dane każdej z tych osób. Jeżeli oświadczenie składa jedna osoba fizyczna, pozostałe wiersze w tabeli należy pominąć, skreślić lub pozostawić niewypełnione.

3) Jeżeli oświadczenie składa więcej niż jedna osoba fizyczna, podpisy składa każda z tych osób. Jeżeli oświadczenie składa jedna osoba fizyczna, miejsca przeznaczone na podpisy kolejnych osób należy pominąć, skreślić lub pozostawić niewypełnione.

Document Metadata

Table of Contents

WZÓR

Document Metadata