OGÓLNE WARUNKI ZBIOROWEGO UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW
XXXXXX WARUNKI ZBIOROWEGO UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW
ustalone uchwałą Zarządu Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń Spółki Akcyjnej nr UZ/102/2013 z dnia 29 marca 2013 r.
POSTANOWIENIA OGÓLNE
§ 1
1. Ogólne warunki zbiorowego ubezpieczenia następstw nieszczę- śliwych wypadków, zwane dalej „OWU”, mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych przez Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółkę Akcyjną, zwaną dalej „PZU SA”, z osobami fizycznymi, osobami prawnymi albo jednostkami organizacyj- nymi niebędącymi osobami prawnymi.
2. Na podstawie OWU, umowa ubezpieczenia może być zawarta jako:
1) umowa ubezpieczenia zbiorowego albo
2) umowa ubezpieczenia „Bezpieczny Kursant” zawierana na rachunek kandydatów na kierowców na czas kursu szkole- niowego albo egzaminu państwowego dla kandydatów na kierowców.
3. OWU mają również zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych przy wykorzystaniu środków porozumiewania się na odległość z zachowaniem obowiązujących w tym zakresie prze- pisów prawa.
§ 2
1. W porozumieniu z ubezpieczającym do umowy ubezpieczenia mogą być wprowadzone postanowienia dodatkowe lub odbiega- jące od ustalonych w OWU.
2. W razie wprowadzenia do umowy ubezpieczenia postano-
wień dodatkowych lub odbiegających, OWU mają zastosowanie w zakresie nie uregulowanym tymi postanowieniami.
3. PZU SA zobowiązany jest przedstawić ubezpieczającemu różnicę między treścią umowy ubezpieczenia a OWU w formie pisemnej przed zawarciem umowy ubezpieczenia. W razie niedopełnie- nia tego obowiązku PZU SA nie może powoływać się na różnicę niekorzystną dla ubezpieczającego lub ubezpieczonego. Prze- pisu nie stosuje się do umów ubezpieczenia zawieranych w dro- dze negocjacji.
§ 3
1. Ubezpieczający może zawrzeć umowę ubezpieczenia na cudzy rachunek (na rachunek ubezpieczonego). W takim przypadku ubezpieczający zobowiązany jest do poinformowania ubezpie- czonego o prawach i obowiązkach wynikających z zawartej na jego rachunek umowy ubezpieczenia.
2. W przypadku zawarcia umowy ubezpieczenia na cudzy rachu- nek, ubezpieczony może żądać by PZU SA udzielił mu infor- macji o postanowieniach zawartej umowy ubezpieczenia oraz OWU w zakresie, w jakim dotyczą praw i obowiązków ubezpie- czonego.
DEFINICJE
§ 4
Przez użyte w OWU pojęcia rozumie się:
1) akty terroryzmu – działania indywidualne lub grupowe skierowane przeciwko ludności lub mieniu w celu wprowadze- nia chaosu, zastraszenia ludności, dezorganizacji życia pub- licznego, transportu publicznego, zakładów usługowych lub wytwórczych – dla osiągnięcia skutków ekonomicznych, poli- tycznych lub społecznych;
2) bójkę – starcie trzech albo więcej osób wzajemnie zadają- cych sobie razy, z których każda występuje w podwójnym charakterze – jako napadnięty i napastnik;
3) całkowite trwałe inwalidztwo – uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia ubezpieczonego spowodowane wypadkiem ubezpieczeniowym, które stało się przyczyną całkowitej
i trwałej niezdolności do wykonywania pracy zarobkowej w jakimkolwiek zawodzie, orzeczonej przez organ upraw-
niony do orzekania niezdolności do pracy lub niepełnospraw- ności na podstawie wniosku o ustalenie całkowitej i trwałej niezdolności do wykonywania pracy zarobkowej w jakimkol- wiek zawodzie, złożonego nie później niż 24 miesiące od dnia zajścia tego wypadku ubezpieczeniowego; trwała niezdolność do pracy oznacza, że zgodnie z aktualną wiedzą medyczną nie ma pozytywnych rokowań co do odzyskania przez ubez- pieczonego zdolności do wykonywania jakiejkolwiek pracy;
4) Centrum Alarmowe PZU – Centrum Alarmowe działające na rzecz PZU SA, świadczące usługi assistance określone
w OWU; centrum czynne 24 godziny na dobę przez 7 dni w tygodniu, do którego ubezpieczony lub osoba działająca w jego imieniu zobowiązana jest zgłosić zajście wypadku ubezpieczeniowego w celu uzyskania pomocy określonej w umowie ubezpieczenia; numer telefonu Centrum Alar- mowego PZU podany jest w dokumencie ubezpieczenia;
w przypadku umów ubezpieczenia zawieranych przy wyko- rzystaniu środków porozumiewania się na odległość, numer telefonu Centrum Alarmowego PZU przekazywany jest ponadto drogą elektroniczną;
5) ciężkie obrażenia ciała – powstałą w następstwie wypadku ubezpieczeniowego potwierdzoną w dokumenta- cji medycznej:
a) całkowitą i trwałą utratę wzroku, słuchu, mowy, zdolno- ści płodzenia lub
b) trwałe i poważne naruszenie, względnie utratę funk-
cji ważnego narządu lub narządów: ślepotę jednooczną, poważne obustronne upośledzenie wzroku, utratę koń- czyny dolnej co najmniej na poziomie podudzia, utratę ważnego narządu wewnętrznego, zesztywnienie jednego z dużych stawów (barkowego, łokciowego, biodrowego, kolanowego, skokowego), zwłaszcza w pozycji nieko- rzystnej, utratę zdolności chwytnej ręki (utratę co naj- mniej trzech palców ręki w tym kciuka), niedowład lub porażenie obejmujące co najmniej jedną kończynę;
6) czasową niezdolność do pracy – powstałą w następ- stwie wypadku ubezpieczeniowego czasową niezdolność ubezpieczonego do wykonywania pracy zarobkowej udo- kumentowaną zaświadczeniem lekarskim o czasowej nie- zdolności do pracy wystawionym zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa;
7) delegatodnie – iloczyn planowanej przez ubezpieczają- cego na dany okres ubezpieczenia liczby osób delegowanych lub skierowanych do pracy za granicę i planowanej liczby dni delegowania lub skierowania za granicę tych osób;
8) dokument ubezpieczenia – polisę, certyfikat lub inne potwierdzenie na piśmie zawarcia umowy ubezpieczenia;
9) działania wojenne – działania sił zbrojnych mające na celu rozbicie sił zbrojnych przeciwnika na lądzie, w powie- trzu lub na morzu;
10) hospitalizację – pobyt ubezpieczonego w szpitalu
w następstwie wypadku ubezpieczeniowego trwający nie- przerwanie dłużej niż 1 dzień i związany z leczeniem stanów powstałych w następstwie wypadku ubezpieczeniowego, których nie można leczyć ambulatoryjnie;
W rozumieniu OWU dzień pobytu w szpitalu oznacza dzień kalendarzowy, w którym ubezpieczony przebywał w szpi- talu, niezależnie od tego, ile czasu w danym dniu trwał jego pobyt, przy czym za pierwszy dzień przyjmuje się dzień rejestracji, a za ostatni – dzień wypisu ze szpitala;
11) konsumenta – osobę fizyczną dokonującą czynności praw- nej niezwiązanej bezpośrednio z jej działalnością gospodar- czą lub zawodową;
Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla x.xx. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP 000-000-00-00, kapitał zakładowy: 86 352 300,00 zł wpłacony w całości, xx. Xxxx Xxxxx XX 00, 00-000 Xxxxxxxx, xxx.xx, infolinia: 801 102 102
12) krwotok śródczaszkowy – wynaczynienie krwi do jamy czaszki;
13) leczenie – wizyty i konsultacje lekarskie, leczenie ambu- latoryjne, leczenie szpitalne, zabiegi ambulatoryjne, zabiegi operacyjne, badania zlecone przez lekarza, przyj- mowanie leków oraz stosowanie środków opatrunkowych, transport z miejsca wypadku ubezpieczeniowego do szpi- tala lub ambulatorium, rehabilitację;
14) leczenie ambulatoryjne – leczenie inne niż hospitalizacja;
15) leczenie uciążliwe – związane z wypadkiem ubezpie- czeniowym leczenie ubezpieczonego, z którym to lecze- niem wiązała się konieczność przeprowadzenia operacji chirurgicznej lub hospitalizacji trwającej minimum 5 dni;
16) następstwa wypadku ubezpieczeniowego – uszko-
dzenie ciała, rozstrój zdrowia lub śmierć;
17) nieszczęśliwy wypadek – nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w następstwie którego ubezpie- czony niezależnie od swej woli doznał uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł;
18) ograniczony czas ochrony ubezpieczeniowej – obej- muje odpowiedzialność PZU SA z tytułu wypadków ubez- pieczeniowych, które zaszły w okresie ubezpieczenia:
a) podczas wykonywania przez ubezpieczonego pracy zarobkowej lub innych czynności określonych w umo- wie ubezpieczenia oraz w bezpośredniej drodze ubez- pieczonego z domu do pracy i w bezpośredniej drodze ubezpieczonego z pracy do domu albo
b) wyłącznie podczas wykonywania przez ubezpieczo- nego pracy zarobkowej lub innych czynności określo- nych w umowie ubezpieczenia;
19) okres ubezpieczenia – określony w umowie ubezpie- czenia czas trwania odpowiedzialności PZU SA;
20) operację chirurgiczną – zabieg medyczny wykonany w placówce medycznej przez lekarza uprawnionego do jego wykonania, w znieczuleniu ogólnym lub miejsco- wym, niezbędny z medycznego punktu widzenia w celu wyleczenia lub zmniejszenia objawów choroby lub urazu powstałych w następstwie wypadku ubezpieczeniowego i przeprowadzony metodą:
a) otwartą lub
b) endoskopową;
w rozumieniu OWU operacją chirurgiczną nie są: punkcje, biopsje, iniekcje, nakłucia, cewnikowania, zgłębnikowania, kaniulacje, dializy, blokady, wenesekcje, tamponady, wzier- nikowania;
21) osobę niesamodzielną – osobę zamieszkującą z ubez- pieczonym, która ze względu na podeszły wiek, zły stan zdrowia lub wady wrodzone nie jest w stanie samodziel- nie zaspokajać swoich potrzeb i wymaga stałej opieki;
22) osobę wyznaczoną – osobę wskazaną przez ubezpie- czonego w czasie rozmowy telefonicznej z konsultantem Centrum Alarmowego PZU, zamieszkałą na terytorium RP; dla potrzeb OWU wskazanie takiej osoby jest rów- noznaczne z upoważnieniem jej do sprawowania opieki określonej w § 18 ust. 1 pkt 5 lit. a–b lub pkt 6;
23) osobodnie – iloczyn planowanej przez ubezpieczającego na dany okres ubezpieczenia liczby osób ubezpieczonych i planowanej liczby dni ochrony ubezpieczeniowej;
24) ośrodek szkolenia kierowców – ośrodek prowadzony, na podstawie zezwolenia określonego przepisami Prawa o ruchu drogowym, przez przedsiębiorcę, jednostkę woj- skową, jednostkę resortu spraw wewnętrznych;
25) pełny czas ochrony ubezpieczeniowej – obejmuje odpowiedzialność PZU SA z tytułu wypadków ubezpiecze- niowych niezależnie od miejsca i chwili ich zajścia, pod warunkiem że zaszły w okresie ubezpieczenia;
26) placówkę medyczną – podmiot leczniczy w rozumieniu ustawy o działalności leczniczej;
27) pracę zarobkową – formę świadczenia pracy za wy- nagrodzeniem:
1) w ramach:
a) umowy cywilnoprawnej lub
b) stosunku pracy lub
c) stosunku służbowego o charakterze administra- cyjno-prawnym lub
2) w zakresie wykonywania działalności gospodarczej we własnym imieniu, w tym również prowadzenia gospo- darstwa rolnego;
28) przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze – nie- zbędne z medycznego punktu widzenia wyroby medyczne, zastępujące utracone narządy (organy) lub wspomagające utraconą lub pogorszoną funkcję narządów (organów);
29) przedstawiciela ustawowego – rodzica posiadają- cego władzę rodzicielską albo opiekuna ustanowionego przez sąd;
30) Regulamin – właściwe regulaminy świadczenia usług drogą elektroniczną;
31) rehabilitację – niezbędne z medycznego punktu widzenia leczenie usprawniające następstwa wypadku ubezpieczenio- wego, wykonywane przez osoby mające odpowiednie kwali- fikacje i uprawnienia;
32) roboczodniówki – iloczyn planowanej przez ubezpiecza- jącego na dany okres ubezpieczenia liczby osób zatrudnio- nych do pracy dorywczej w danej jednostce albo planowany stan zatrudnienia albo średni stan zatrudnienia tych osób
i planowanej liczby dni zatrudnienia;
33) RP – Rzeczpospolitą Polską;
34) sporty wysokiego ryzyka – następującą aktywność spor- tową, której uprawianie wymaga ponadprzeciętnych umie- jętności, odwagi i działania w warunkach dużego ryzyka, często zagrożenia życia:
a) sporty motorowe lub motorowodne,
b) szybownictwo, baloniarstwo, skoki ze spadochronem, lotniarstwo, paralotniarstwo, motolotniarstwo, pilotowa- nie samolotów silnikowych,
c) wspinaczkę wysokogórską, skalną i skałkową, speleolo- gię przy użyciu sprzętu zabezpieczającego lub asekura- cyjnego lub wymagającą użycia takiego sprzętu,
d) rafting i wszystkie jego odmiany,
e) nurkowanie przy użyciu specjalistycznego sprzętu (scuba diving), nurkowanie na zatrzymanym oddechu (free diving), nurkowanie wrakowe i jaskiniowe,
f) żeglarstwo morskie, śródlądowe, deskowe: surfing, win- dsurfing i wszystkie jego odmiany,
g) jazdę na nartach zjazdowych lub snowboardzie poza oznakowanymi trasami zjazdowymi,
h) narciarstwo ekstremalne: skialpinizm, zjazdy ekstre- malne, freestyle,
i) snowboarding ekstremalny: freeride, snowboarding wysokogórski, snowboarding prędkościowy, skoki i ewo- lucje snowboardowe,
j) airboarding, snake gliss, snowkite, snowtrikke, snow- blades, supershorties, boardercross, snowscooting, icesurfing;
k) skoki na gumowej linie, jumping, jumping B.A.S.E.,
l) sztuki walki i sporty obronne,
m) jeździectwo,
n) kolarstwo górskie, downhill,
o) udział w polowaniach na zwierzęta z użyciem broni pal- nej lub pneumatycznej,
p) uczestniczenie w wyprawach surwiwalowych lub wypra- wach do miejsc wymagających użycia sprzętu zabezpie- czającego lub asekuracyjnego charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi czy przyrodni- czymi: pustynia, góry powyżej 2500 m n.p.m., busz, bie- guny, dżungla i tereny lodowcowe lub śnieżne;
35) szpital – podmiot leczniczy świadczący przy wykorzysta- niu wykwalifikowanego zespołu lekarskiego i pielęgniar- skiego całodobową opiekę nad chorymi w zakresie diagno- styki i leczenia;
w rozumieniu OWU pojęcie to nie obejmuje domu opieki, hospi- cjum, zakładu opiekuńczo-leczniczego, ośrodka leczenia uzależ- nień, ośrodków sanatoryjnych i uzdrowiskowych, prewentoriów, szpitali sanatoryjnych;
36) śpiączkę – stan zaistniały wskutek wypadku ubezpiecze- niowego, trwający nieprzerwanie przez przynajmniej 30 dni, wymagający zastosowania systemu wspomagającego funk- cje życiowe organizmu, polegający na występowaniu głę- bokich ilościowych zaburzeń świadomości, wyrażających
się brakiem reakcji na bodźce zewnętrzne słowne i bólowe, związany z ciężkim uszkodzeniem mózgu;
W rozumieniu OWU za śpiączkę nie jest uważana śpiączka far- makologiczna;
37) trwałe uszkodzenie ciała – całkowitą utratę fizyczną narządu lub organu lub całkowitą utratę ich funkcji;
38) trwały uszczerbek na zdrowiu – trwałe, nie rokujące poprawy uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia;
39) ubezpieczającego – osobę fizyczną, osobę prawną albo jednostkę organizacyjną niebędącą osobą prawną, która zawarła z PZU SA umowę ubezpieczenia;
40) ubezpieczonego – osobę fizyczną, na rachunek której została zawarta umowa ubezpieczenia;
41) umowa ubezpieczenia zbiorowego – umowę ubezpie- czenia zawartą na rachunek określonej w umowie grupy osób obejmującej co najmniej 5 osób;
42) uposażonego – osobę wskazaną imiennie przez ubezpie- czonego jako upoważnioną do odbioru należnego świadcze- nia z tytułu śmierci ubezpieczonego;
43) uszkodzenie ciała – uszkodzenie organu lub narządu spo- wodowane wypadkiem ubezpieczeniowym;
44) wojnę – zorganizowany konflikt zbrojny między państwami, narodami lub grupami etnicznymi;
45) wyczynowe uprawianie sportu – uprawianie dyscy- plin sportowych polegające na regularnym uczestniczeniu w treningach, przy jednoczesnym udziale w zawodach lub imprezach sportowych lub obozach kondycyjnych lub szko- leniowych w celu uzyskania w drodze współzawodnictwa sportowego maksymalnych wyników sportowych; obejmuje również zawodowe uprawianie sportu;
46) wypadek ubezpieczeniowy – nieszczęśliwy wypadek, doznanie obrażeń ciała w wyniku ataku epilepsji lub omdle- nia o nieustalonej przyczynie, krwotok śródczaszkowy, zawał serca, wystąpienie choroby tropikalnej;
47) zawał serca – martwicę części mięśnia sercowego spowo- dowaną nagłym zmniejszeniem dopływu krwi do tej części mięśnia sercowego.
PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA
§ 5
1. Przedmiotem ubezpieczenia są następstwa:
1) nieszczęśliwych wypadków,
2) obrażeń ciała, których zaistnienie spowodowane zostało ata- kiem epilepsji albo omdleniem o nieustalonej przyczynie.
2. Za opłatą dodatkowej składki odpowiedzialność PZU SA może zostać rozszerzona o następstwa:
1) zawałów serca lub krwotoków śródczaszkowych,
2) chorób tropikalnych,
3) wypadków ubezpieczeniowych powstałych na skutek aktów terroryzmu,
4) wypadków ubezpieczeniowych powstałych na skutek działań wojennych, stanu wojennego lub stanu wyjątkowego wystę- pujących poza granicami RP,
5) wypadków ubezpieczeniowych powstałych na skutek upra- wiania sportów wysokiego ryzyka.
§ 6
Umowa ubezpieczenia może być zawarta w jednym z następujących zakresów ubezpieczenia:
1) zakres 1 obejmujący:
a) świadczenie z tytułu śmierci,
b) usługi powypadkowe typu assistance na terytorium RP,
albo
2) zakres 2 obejmujący:
a) świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu,
b) zwrot kosztów nabycia przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych,
c) zwrot kosztów przeszkolenia zawodowego osób niepełno- sprawnych na terytorium RP,
d) świadczenie za leczenie uciążliwe,
e) usługi powypadkowe typu assistance na terytorium RP,
albo
3) zakres 3 obejmujący:
a) świadczenie z tytułu trwałego uszkodzenia ciała,
b) zwrot kosztów nabycia przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych,
c) zwrot kosztów przeszkolenia zawodowego osób niepełno- sprawnych na terytorium RP,
d) usługi powypadkowe typu assistance na terytorium RP,
albo
4) zakres 4 obejmujący:
a) świadczenie z tytułu śmierci,
b) świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu,
c) zwrot kosztów nabycia przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych,
d) zwrot kosztów przeszkolenia zawodowego osób niepełno- sprawnych na terytorium RP,
e) świadczenie za leczenie uciążliwe,
f) usługi powypadkowe typu assistance na terytorium RP albo
5) zakres 5 obejmujący:
a) świadczenie z tytułu śmierci,
b) świadczenie z tytułu trwałego uszkodzenia ciała,
c) zwrot kosztów nabycia przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych,
d) zwrot kosztów przeszkolenia zawodowego osób niepełno- sprawnych na terytorium RP,
e) usługi powypadkowe typu assistance na terytorium RP.
§ 7
PZU SA ponosi odpowiedzialność z tytułu wypadków ubezpieczenio- wych, które zaszły w okresie ubezpieczenia, z zastrzeżeniem § 8.
§ 8
Umowa ubezpieczenia może być zawarta z pełnym lub ograniczo- nym czasem ochrony ubezpieczeniowej. Umowa ubezpieczenia dokładnie wskazuje ograniczony czas ochrony ubezpieczeniowej.
WYŁĄCZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI
§ 9
1. Z odpowiedzialności PZU SA wyłączone są następstwa dotyczące wypadków ubezpieczeniowych powstałych:
1) w stanie nietrzeźwości lub po użyciu środków odurzają- cych, substancji psychotropowych lub środków zastęp- czych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narko- manii, chyba że nie miało to wpływu na zajście wypadku ubezpieczeniowego,
2) w wyniku zatrucia spowodowanego spożyciem alkoholu lub użyciem środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o prze- ciwdziałaniu narkomanii,
3) podczas kierowania przez ubezpieczonego pojazdem silni- kowym, jeżeli ubezpieczony nie posiadał uprawnień do kie- rowania danym pojazdem, chyba że nie miało to wpływu na zajście wypadku ubezpieczeniowego. Wyłączenie to nie ma zastosowania w odniesieniu do kandydatów na kierowców, na rachunek których zawarta została umowa ubezpieczenia
„Bezpieczny Kursant”,
4) podczas kierowania przez ubezpieczonego pojazdem innym niż silnikowy, jeżeli ubezpieczony nie posiadał uprawnień do kierowania danym pojazdem, chyba że nie miało to wpływu na zajście wypadku ubezpieczeniowego,
5) w wyniku udziału ubezpieczonego w bójkach, z wyjątkiem działania w obronie koniecznej,
6) w związku z umyślnym popełnieniem albo usiłowaniem popełnienia przez ubezpieczonego przestępstwa lub umyśl- nego samookaleczenia,
7) w związku z popełnieniem albo usiłowaniem popełnienia przez ubezpieczonego samobójstwa,
8) wskutek utraty przytomności spowodowanej przyczyną cho- robową, z zastrzeżeniem że wyłączenie to nie dotyczy utraty przytomności spowodowanej atakiem epilepsji lub omdle- niem o nieustalonej przyczynie,
9) w wyniku wykonywania procedur medycznych, bez względu na to, przez kogo były wykonywane, chyba że wykonywanie procedur medycznych dotyczyło bezpośrednich następstw wypadku ubezpieczeniowego,
10) na skutek wyczynowego uprawiania sportu,
11) na skutek uprawiania sportów wysokiego ryzyka, chyba że odpowiedzialność PZU SA została rozszerzona w tym zakresie za opłatą dodatkowej składki,
12) w wyniku czynnego udziału ubezpieczonego w strajkach, roz- ruchach, zamieszkach, akcjach protestacyjnych, blokadach dróg lub sabotażu, chyba że udział ubezpieczonego w straj-
RODZAJE ŚWIADCZEŃ
§ 11
kach, rozruchach, zamieszkach, akcjach protestacyjnych, blo- kadach dróg wynikał z wykonywania czynności służbowych,
13) w wyniku skażenia jądrowego, chemicznego lub napromieniowania,
14) na skutek aktów terroryzmu, chyba że odpowiedzialność PZU SA została rozszerzona w tym zakresie za opłatą dodat- kowej składki,
15) na skutek działań wojennych, stanu wojennego lub stanu wyjątkowego występujących na terytorium RP i poza jej gra- nicami; za opłatą dodatkowej składki odpowiedzialność
PZU SA w tym zakresie może zostać rozszerzona, ale jedynie w odniesieniu do wypadków ubezpieczeniowych powstałych na skutek działań wojennych, stanu wojennego lub stanu wyjątkowego występujących poza granicami RP.
2. Odpowiedzialność PZU SA jest wyłączona za następstwa chorób lub stanów chorobowych, nawet takich, które występują nagle lub zostały ujawnione dopiero w następstwie nieszczęśliwego wypadku lub stanowiących przyczynę zajścia nieszczęśliwego wypadku, z zastrzeżeniem § 5 ust. 1 pkt 2 oraz gdy odpowiedzial- ność PZU SA została rozszerzona za opłatą dodatkowej składki również § 5 ust. 2 pkt 1–2 Jeżeli choroba lub stan chorobowy miał wpływ na zajście nieszczęśliwego wypadku (tj. przyczyną nieszczęśliwego wypadku jest zarówno choroba, jak i przyczyna zewnętrzna) odpowiedzialność PZU SA obejmuje uszkodzenia ciała, rozstrój zdrowia lub śmierć, które są następstwem przy- czyny zewnętrznej.
3. Z odpowiedzialności PZU SA wyłączone są usługi assistance, gdy zdarzenie stanowiące podstawę organizacji takiej usługi powstało:
1) w związku lub w następstwie okoliczności, o których mowa
w ust. 1, z zastrzeżeniem że w przypadkach, o których mowa w ust. 1 pkt 11, 14 i 15, odpowiedzialność PZU SA może być rozszerzona za opłatą dodatkowej składki,
2) w następstwie chorób lub stanów chorobowych, o których mowa w ust. 2.
4. Odpowiedzialność PZU SA nie obejmuje zadośćuczynienia za doznany ból, cierpienia fizyczne i moralne oraz szkód polegają- cych na utracie, uszkodzeniu lub zniszczeniu rzeczy, z zastrzeże- niem że zakres ubezpieczenia może być rozszerzony, za opłatą dodatkowej składki, o zwrot kosztów naprawy uszkodzonych lub zakupu zniszczonych przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych.
5. Fakt znajdowania się w stanie nietrzeźwości lub fakt znajdowania się pod wpływem środków odurzających, substancji psychotropo- wych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciw- działaniu narkomanii oraz uprawnienia do kierowania pojazdem ocenia się według prawa państwa właściwego dla miejsca zajścia wypadku ubezpieczeniowego.
SUMY UBEZPIECZENIA I LIMITY ODPOWIEDZIALNOŚCI
§ 10
1. Sumy ubezpieczenia oraz limity odpowiedzialności dla włączonych do umowy ubezpieczenia świadczeń dodatkowych, ustalone są
w umowie ubezpieczenia.
2. Ustalana w umowie ubezpieczenia suma ubezpieczenia dla świad- czenia z tytułu śmierci, świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu lub świadczenia z tytułu trwałego uszkodzenia ciała, nie może wynosić mniej niż 3.000 zł.
3. W trakcie trwania umowy ubezpieczenia ubezpieczający za zgodą PZU SA może zmienić sumę ubezpieczenia lub zakres ubezpie- czenia.
4. Zmiana warunków ubezpieczenia, o których mowa w ust. 3, powoduje konieczność dokonania ponownej kalkulacji składki na okres, w którym mają obowiązywać zmienione warunki ubezpie- czenia.
5. W przypadku podwyższenia sumy ubezpieczenia lub rozszerze- nia zakresu ubezpieczenia, PZU SA odpowiada w granicach pod- wyższonej sumy ubezpieczenia lub rozszerzonego zakresu ubez- pieczenia począwszy od dnia następnego po dniu złożenia przez PZU SA oświadczenia o wyrażeniu zgody odpowiednio na pod- wyższenie sumy ubezpieczenia lub rozszerzenie zakresu ubez- pieczenia.
Ubezpieczonemu przysługują świadczenia według rodzajów i w wyso- kości wynikającej z zawartej umowy ubezpieczenia.
Tabela Nr 1 Katalog świadczeń
Poz. Rodzaje świadczeń Tabeli
Świadczenia podstawowe (przysługują w zależności od określonego w umowie ubezpieczenia zakresu ubezpiecze- nia, o którym mowa w § 6 pkt 1–5)
1. | Świadczenia z tytułu śmierci ubezpieczonego |
2. | Świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu |
3. | Świadczenia z tytułu trwałego uszkodzenia ciała |
4. | Zwrot kosztów nabycia przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych |
5. | Zwrot kosztów przeszkolenia zawodowego osób niepełno- sprawnych na terytorium RP |
6. | Świadczenie za leczenie uciążliwe |
7. | Usługi powypadkowe typu assistance na terytorium RP |
Świadczenia dodatkowe za opłatą dodatkowej składki
8. | Świadczenie z tytułu całkowitego trwałego inwalidztwa |
9. | Zwrot kosztów leczenia |
10. | Zwrot kosztów naprawy uszkodzonych lub zakupu zniszczonych przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych |
11. | Zasiłek dzienny |
12. | Dieta szpitalna |
13. | Świadczenie w związku z rekonwalescencją ubezpieczo- nego po jego hospitalizacji |
14. | Pomoc finansowa |
POSTANOWIENIA SZCZEGÓŁOWE DOTYCZĄCE ŚWIADCZEŃ ŚWIADCZENIA PODSTAWOWE
§ 12
Świadczenie z tytułu śmierci
Jeżeli w następstwie wypadku ubezpieczeniowego nastąpi śmierć ubezpieczonego, PZU SA wypłaca świadczenie w wysokości 100% sumy ubezpieczenia ustalonej w umowie ubezpieczenia.
Świadczenie z tytułu śmierci przysługuje, jeżeli śmierć nastąpiła nie później niż w okresie 24 miesięcy od dnia zajścia wypadku ubezpie- czeniowego.
§ 13
Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu
1. Jeżeli w następstwie wypadku ubezpieczeniowego ubezpieczony dozna trwałego uszczerbku na zdrowiu – świadczenie z tego tytułu PZU SA wypłaca w zależności od określonego w umowie ubezpieczenia sposobu wyliczania wysokości tego świadczenia, tj.:
1) wariant I – w takim procencie sumy ubezpieczenia, w jakim ubezpieczony doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu, mak- symalnie jednak do wysokości sumy ubezpieczenia ustalonej w umowie ubezpieczenia,
albo
2) wariant II – w wysokości iloczynu sumy ubezpieczenia
z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu ustalonej w umowie ubezpieczenia, stopnia (w procentach) trwałego uszczerbku na zdrowiu oraz wskaźnika progresji określonego w poniż- szej Tabeli Nr 2:
15. | Całkowita utrata małżo- winy usznej | 15 |
16. | Całkowita utrata nosa | 20 |
17. | Całkowita utrata zębów stałych | 2 za każdy utracony ząb stały – w przypadku utraty do 9 zębów sta- łych; maksymalnie 20 za wszystkie utracone zęby stałe – przypadku utraty powyżej 9 zębów stałych; |
18. | Xxxxxxxxx utrata śledziony | 20 |
19. | Xxxxxxxxx utrata jed- nej nerki | 35 |
20. | Całkowita utrata obu nerek | 75 |
21. | Całkowita utrata macicy | 40 |
22. | Całkowita utrata jajnika lub jądra | 20 |
23. | Całkowita utrata mowy | 100 |
24. | Porażenie lub niedowład co najmniej dwóch kończyn poniżej 3 stopnia w skali Lovette’a | 100 |
25. | Śpiączka trwająca dłużej niż 30 dni | 100 |
Tabela Nr 2
Stopień (w procentach) trwałego uszczerbku na zdrowiu | Wskaźnik progresji |
do 25% | 1,00 |
powyżej 25% do 50% | 1,50 |
powyżej 50% do 65% | 2,00 |
powyżej 65% do 85% | 2,50 |
powyżej 85% do 100% | 3,00 |
albo
3) wariant III – w takim procencie sumy ubezpieczenia,
w jakim ubezpieczony doznał trwałego uszczerbku na zdro- wiu, maksymalnie jednak do wysokości sumy ubezpieczenia ustalonej w umowie ubezpieczenia, z zastrzeżeniem że jeżeli stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu nie przekracza 20% świadczenie z tego tytułu nie przysługuje.
2. Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu przysłu- guje, jeżeli trwały uszczerbek na zdrowiu nastąpił nie później niż w okresie 24 miesięcy od dnia zajścia wypadku ubezpiecze- niowego.
§ 14
Świadczenie z tytułu trwałego uszkodzenia ciała
1. Jeżeli w następstwie nieszczęśliwego wypadku albo obrażeń ciała powstałych w wyniku ataku epilepsji albo omdlenia o nie- ustalonej przyczynie ubezpieczony dozna trwałego uszkodze- nia ciała, PZU SA wypłaca świadczenie za wymienione w Tabeli Nr 3 rodzaje trwałego uszkodzenia ciała i w określonej w niej wysokości.
Tabela Nr 3
Trwałe uszkodzenie ciała
2. Świadczenie z tytułu trwałego uszkodzenia ciała przysługuje, jeżeli trwałe uszkodzenie ciała nastąpiło nie później niż w okre- sie 24 miesięcy od dnia zajścia wypadku ubezpieczeniowego.
§ 15
Zwrot kosztów nabycia przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych
1. Koszty nabycia przedmiotów ortopedycznych i środków pomoc- niczych zwracane są do wysokości 15% sumy ubezpieczenia
z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu albo z tytułu trwałego uszkodzenia ciała ustalonej w umowie ubezpieczenia, ale nie więcej niż do wysokości 10.000 zł i pod warunkiem, że powstały one w następstwie wypadku ubezpieczeniowego oraz koniecz- ność nabycia przedmiotów ortopedycznych i środków pomocni- czych zaistniała nie później niż w okresie 24 miesięcy liczonych od dnia zajścia ww. wypadku ubezpieczeniowego. Zwrot kosz- tów następuje na podstawie rachunków i dowodów ich zapłaty do wysokości rzeczywistych kosztów, maksymalnie jednak do wysokości limitu ustalonego na te koszty.
2. Zwrot kosztów nabycia przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych poniesionych poza granicami RP następuje na terytorium RP w złotych polskich według średniego kursu NBP obowiązującego w dniu ustalania odszkodowania.
§ 16
Zwrot kosztów przeszkolenia zawodowego osób niepełno- sprawnych na terytorium RP
Koszty przeszkolenia zawodowego na terytorium RP osób niepeł- nosprawnych zwracane są do wysokości 15% sumy ubezpiecze- nia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu albo z tytułu trwa- łego uszkodzenia ciała ustalonej w umowie ubezpieczenia, ale nie więcej niż do wysokości 10.000 zł i pod warunkiem, że powstały one w następstwie wypadku ubezpieczeniowego oraz konieczność ww. przeszkolenia zawodowego ubezpieczonego zaistniała nie później niż w okresie 24 miesięcy liczonych od dnia zajścia ww. wypadku ubezpieczeniowego. Zwrot kosztów następuje na pod- stawie rachunków i dowodów ich zapłaty do wysokości rzeczywi- stych kosztów, maksymalnie jednak do wysokości limitu ustalo- nego na te koszty.
Poz. Tabeli | Rodzaj trwałego uszkodzenia ciała | % sumy ubezpieczenia określonej w umowie |
1. | Całkowita utrata kończyny górnej w obrębie barku lub ramienia | 80 |
2. | Całkowita utrata kończyny górnej w obrębie łokcia lub przedramienia | 60 |
3. | Xxxxxxxxx utrata ręki | 50 |
4. | Całkowita utrata palców II, III, IV, V ręki | 8 – za każdy palec |
5. | Całkowita utrata kciuka | 22 |
6. | Całkowita utrata kończyny dolnej w obrębie stawu bio- drowego lub kości udowej | 75 |
7. | Całkowita utrata kończyny dolnej w obrębie stawu kolanowego, podudzia lub stawów skokowych | 60 |
8. | Całko Całkowita utrata stopy | 40 |
9. | Całkowita utrata palców stopy II, III, IV, V | 3 – za każdy palec |
10. | Całkowita utrata palucha | 15 |
11. | Całkowita utrata wzroku w jednym oku | 50 |
12. | Całkowita utrata wzroku w obu oczach | 100 |
13. | Całkowita utrata słuchu w jednym uchu | 30 |
14. | Całkowita utrata słuchu w obu uszach | 50 |
§ 17
Świadczenie za leczenie uciążliwe
Jeżeli leczenie związane z wypadkiem ubezpieczeniowym było leczeniem uciążliwym, a nie stwierdzono trwałego uszczerbku na zdrowiu, wówczas ubezpieczonemu przysługuje świadczenie w wysokości 1% ustalonej w umowie ubezpieczenia sumy ubez-
pieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu, ale nie więcej niż 1.000 zł.
Ubezpieczonemu przysługuje tylko jedno świadczenie za leczenie uciążliwe z tytułu zajścia jednego wypadku ubezpieczeniowego.
§ 18
Usługi powypadkowe typu assistance na terytorium RP
1. Usługi assistance, o których mowa w pkt 1–7 są świadczone przez Centrum Alarmowe PZU na terytorium RP w związku z zaj- ściem wypadku ubezpieczeniowego w okresie ubezpieczenia,
z zastrzeżeniem § 8.
W zależności od zaistniałego wypadku ubezpieczeniowego, na wniosek ubezpieczonego lub osoby działającej w jego imie- niu, PZU SA organizuje i pokrywa koszty następujących usług assistance:
1) Pomoc medyczna
PZU SA organizuje i pokrywa koszty następujących usług assistance maksymalnie do łącznej kwoty 2.000 zł na wszyst- kie poniżej wymienione usługi w odniesieniu do każdego wypadku ubezpieczeniowego :
a) wizyta lekarza w miejscu pobytu ubezpieczonego – zorganizowanie jednej wizyty lekarskiej w miejscu pobytu ubezpieczonego oraz pokrycie kosztów dojazdu lekarza
i jego honorarium, przy czym PZU SA nie pokrywa kosz- tów dodatkowych badań diagnostycznych zleconych pod- czas tej wizyty;
b) wizyta ubezpieczonego u lekarza w placówce medycznej – zorganizowanie jednej wizyty ubezpieczo- nego u lekarza w placówce medycznej wskazanej przez Centrum Alarmowe PZU oraz pokrycie honorarium tego lekarza, przy czym PZU SA nie pokrywa kosztów dodatko- wych badań diagnostycznych zleconych podczas tej wizyty; na wniosek ubezpieczonego PZU SA organizuje jego trans- port do placówki medycznej i pokrywa jego koszty;
c) wizyta pielęgniarki w miejscu pobytu ubezpie- czonego – jeżeli stan zdrowia ubezpieczonego wymaga wizyty pielęgniarki w jego miejscu pobytu, PZU SA organi- zuje oraz pokrywa koszty dojazdu pielęgniarki do miejsca pobytu ubezpieczonego i jej honorarium; usługa ta obej- muje zabiegi lecznicze zalecone przez lekarza leczącego ubezpieczonego;
d) transport – PZU SA zapewnia zorganizowanie i pokrycie kosztów transportu ubezpieczonego:
– do odpowiedniej placówki medycznej z miejsca pobytu ubezpieczonego lub z miejsca wypadku ubezpiecze- niowego,
– miedzy placówkami medycznymi, gdzie udzielano kolej- nej pomocy medycznej lub gdy ubezpieczony skiero- wany jest na badania specjalistyczne lub zabieg chirur- giczny w innej placówce medycznej,
– do innego szpitala, jeżeli placówka medyczna, w której ubezpieczony jest hospitalizowany nie zapewnia opieki medycznej dostosowanej do jego stanu zdrowia,
– z placówki medycznej do miejsca pobytu ubezpieczo- nego po udzieleniu pomocy medycznej, gdy zgodnie
z zaleceniem lekarza leczącego ubezpieczonego, ubez- pieczony nie powinien korzystać z własnego środka transportu lub publicznych środków transportu lokal- nego.
2) Pomoc rehabilitacyjna i pielęgnacyjna
PZU SA zapewnia:
a) organizację procesu rehabilitacji – jeżeli lekarz leczący ubezpieczonego zalecił zabiegi rehabilitacyjne, PZU SA organizuje i pokrywa koszty wizyt fizjoterapeuty (koszty dojazdu i honorarium) w miejscu pobytu ubez- pieczonego albo organizuje i pokrywa koszty transportu ubezpieczonego do poradni rehabilitacyjnej oraz koszty zabiegów rehabilitacyjnych przeprowadzonych w poradni rehabilitacyjnej; usługa realizowana jest maksymalnie do łącznej kwoty 500 zł na każdy wypadek ubezpieczeniowy, przy czym o miejscu wykonania zabiegów decyduje lekarz leczący ubezpieczonego;
b) dostawę drobnego sprzętu rehabilitacyjnego lub medycznego – jeżeli ubezpieczony, zgodnie z zaleceniem lekarza go leczącego, powinien używać sprzętu reha- bilitacyjnego lub medycznego w domu, PZU SA organi-
zuje i pokrywa koszty usługi informacyjnej dotyczącej pla- cówek handlowych lub wypożyczalni oferujących sprzęt rehabilitacyjny; ponadto PZU SA organizuje i pokrywa koszty transportu drobnego sprzętu rehabilitacyjnego lub medycznego do miejsca pobytu ubezpieczonego; usługa realizowana jest maksymalnie do kwoty 300 zł na każdy wypadek ubezpieczeniowy, przy czym koszty wypożycze- nia lub zakupu sprzętu pokrywa ubezpieczony;
c) dostawę leków – jeżeli ubezpieczony, zgodnie z zale- ceniem lekarza go leczącego musi przebywać w domu, PZU SA organizuje i pokrywa koszty jednorazowego dostarczenia do miejsca pobytu ubezpieczonego przepisa- nych na recepcie przez lekarza niezbędnych leków, o ile są one dostępne na terenie RP; jeżeli ubezpieczony ponadto potrzebuje leków dostępnych bez recepty, które jedno- cześnie są dostępne w miejscu realizacji recepty, PZU SA organizuje i pokrywa koszty dostarczenia wskazanych przez ubezpieczonego leków dostępnych bez recepty; usługa realizowana jest maksymalnie do kwoty 300 zł na każdy wypadek ubezpieczeniowy, przy czym koszty leków pokrywa ubezpieczony;
d) domową opiekę pielęgniarską po hospitalizacji – jeżeli w następstwie wypadku ubezpieczeniowego ubez- pieczony jest hospitalizowany powyżej 2 dni, PZU SA organizuje i pokrywa koszty pomocy pielęgniarki (koszt dojazdu pielęgniarki i jej honorarium) po zakończeniu hospitalizacji, w miejscu pobytu ubezpieczonego; o celo- wości domowej opieki pielęgniarskiej decyduje lekarz leczący ubezpieczonego; usługa realizowana jest mak- symalnie do kwoty 1.000 zł na każdy wypadek ubezpie- czeniowy.
3) Pomoc psychologa
Jeżeli wskutek nieszczęśliwego wypadku objętego odpowie- dzialnością PZU SA ubezpieczony dozna ciężkich obrażeń ciała lub wskutek nieszczęśliwego wypadku objętego odpo- wiedzialnością PZU SA, w którym uczestniczył ubezpieczony nastąpi:
a) śmierć małżonka ubezpieczonego lub
b) śmierć dziecka ubezpieczonego lub
c) śmierć rodziców ubezpieczonego lub rodziców małżonka ubezpieczonego,
i ubezpieczony zgłasza potrzebę skorzystania z pomocy psy- chologa, PZU SA organizuje i pokrywa koszty wizyt ubez- pieczonego u psychologa w liczbie porad zaleconej przez psychologa podczas pierwszej, tak zorganizowanej wizyty, maksymalnie do kwoty 1.500 zł. Jeżeli wskutek nieszczęśli- wego wypadku objętego odpowiedzialnością PZU SA nastąpi zgon ubezpieczonego, pomoc psychologa, o której mowa wyżej, przysługuje współmałżonkowi, dzieciom i rodzicom ubezpieczonego. PZU SA organizuje i pokrywa koszty wizyt takiej osoby u psychologa w liczbie porad zaleconej przez psychologa podczas pierwszej tak zorganizowanej wizyty, maksymalnie do kwoty 1.500 zł na każdą osobę.
4) Pomoc domowa
Jeżeli ubezpieczony w następstwie wypadku ubezpiecze- niowego jest hospitalizowany powyżej 2 dni i jednocześ-
nie z uwagi na stan jego zdrowia wynikający z ww. wypadku ubezpieczeniowego konieczna jest po zakończeniu hospi- talizacji pomoc w prowadzeniu domu, PZU SA organizuje
i pokrywa koszty osób pomagających w prowadzeniu domu (koszty dojazdu i honorarium) maksymalnie do kwoty 500 zł na każdy wypadek ubezpieczeniowy. Usługa obejmuje pomoc domową w przygotowaniu posiłku, zrobieniu drobnych zaku- pów, utrzymaniu czystości w domu: sprzątaniu podłóg na sucho i na mokro, ścieraniu kurzy z mebli i parapetów, odku- rzaniu dywanów i wykładzin, sprzątaniu łazienki, zmywa-
niu naczyń, czyszczeniu zlewu, czyszczeniu płyty kuchennej, wyrzucaniu śmieci, podlewaniu kwiatów przy użyciu środków i sprzętów udostępnionych przez ubezpieczonego. Koszty zakupów realizowanych na zlecenie ubezpieczonego pokrywa ubezpieczony.
5) Opieka nad dziećmi ubezpieczonego, które nie ukoń- czyły 18 roku życia i osobami niesamodzielnymi zamieszkałymi wspólnie z ubezpieczonym
W przypadku hospitalizacji ubezpieczonego będącej wynikiem wypadku ubezpieczeniowego, po uzgodnieniu przez lekarza
Centrum Alarmowego PZU z lekarzem leczącym ubezpieczo- nego przewidywanego czasu pobytu ubezpieczonego w szpi- talu, PZU SA organizuje:
a) transport dzieci lub osób niesamodzielnych wraz z osobą towarzyszącą, do miejsca zamieszkania osoby wyznaczonej oraz pokrywa koszty takiego transportu, a także pokrywa koszty ich powrotu (bilety kolejowe
pierwszej klasy lub autobusowe); usługa realizowana jest maksymalnie do kwoty 500 zł na każdy wypadek ubezpie- czeniowy, albo
b) transport osoby wyznaczonej do miejsca zamieszka- nia ubezpieczonego na terytorium RP, w którym znajdują się dzieci lub osoby niesamodzielne oraz pokrywa koszty takiego transportu, a także pokrywa koszty jej powrotu (bilety kolejowe pierwszej klasy lub autobusowe); usługa realizowana jest maksymalnie do kwoty 500 zł na każdy wypadek ubezpieczeniowy;
Skorzystanie przez ubezpieczonego z jednej z usług, o któ- rych mowa w lit. a–b w związku z zajściem jednego wypadku ubezpieczeniowego, wyłącza możliwość skorzystania z dru- giej z tych usług w związku z tym samym wypadkiem ubez- pieczeniowym. O wyborze jednej z usług, o których mowa
w lit. a–b, decyduje ubezpieczony.
W przypadku, gdy PZU SA nie udało się skontaktować
z osobą wyznaczoną w ciągu 24 godzin od momentu zawia- domienia Centrum Alarmowego PZU o konieczności organi- zacji ww. usługi przy wykorzystaniu wskazanych przez ubez- pieczonego danych do kontaktu z tą osobą lub osoba ta
nie zgadza się na sprawowanie tej opieki i w związku z tym nie ma możliwości wykonania świadczeń wymienionych
w lit. a albo b, PZU SA wykonuje na wniosek ubezpieczonego usługę polegającą na:
c) zorganizowaniu opieki nad dziećmi lub osobami niesamodzielnymi w miejscu zamieszkania ubez- pieczonego na terytorium RP przez okres nie dłuższy niż 3 dni oraz pokryciu kosztów takiej opieki, maksymalnie do kwoty 500 zł na każdy wypadek ubezpieczeniowy; Jeżeli po upływie tego okresu będzie istniała konieczność prze- dłużenia opieki, PZU SA dołoży starań w celu zorganizo- wania opieki przez dalszą rodzinę lub opiekę społeczną.
6) Opieka nad psami i kotami
Jeżeli ubezpieczony w następstwie wypadku ubezpieczenio- wego jest hospitalizowany powyżej 2 dni, PZU SA organizuje przewóz psów lub kotów ubezpieczonego do osoby wyzna- czonej lub do odpowiedniej placówki gwarantującej całodo- bową opiekę nad zwierzętami i pokrywa koszty tego prze- wozu. Usługa jest realizowana maksymalnie do wysokości 300 zł na każdy wypadek ubezpieczeniowy.
7) Infolinia medyczna i telefoniczna konsultacja z leka- rzem Centrum Alarmowego PZU
PZU SA zapewnia dostęp do infolinii medycznej polegający na telefonicznej rozmowie z lekarzem Centrum Alarmowego PZU, który w miarę istniejących możliwości udzieli ubezpie- czonemu ustnej informacji, co do postępowania w zakresie opieki zdrowotnej. Informacje te nie mają charakteru diagno- stycznego i leczniczego.
2. PZU SA nie ponosi odpowiedzialności za koszty usług assistance poniesione przez ubezpieczonego bez zgody Centrum Alarmo- wego PZU, chyba że skontaktowanie się z Centrum Alarmowym PZU w sposób określony w § 43 ust. 1 nie było możliwe z przy- czyn niezależnych od ubezpieczonego.
ŚWIADCZENIA DODATKOWE ZA OPŁATĄ DODATKOWEJ SKŁADKI
§ 19
Świadczenie z tytułu całkowitego trwałego inwalidztwa
1. W przypadku wystąpienia w następstwie wypadku ubezpiecze- niowego całkowitego trwałego inwalidztwa, PZU SA wypłaca świadczenie w wysokości 100% limitu dla tego świadczenia ustalonego w umowie ubezpieczenia, przy czym limit ten nie może być wyższy niż 100.000 zł, z zastrzeżeniem że świadczenie to nie przysługuje, jeżeli całkowite trwałe inwalidztwo powstało w wyniku obrażeń ciała, do których doszło w czasie ataku epi- lepsji albo omdlenia o nieustalonej przyczynie.
2. Świadczenie z tytułu całkowitego trwałego inwalidztwa może być włączane do umowy ubezpieczenia tylko dla osób pełnoletnich.
§ 20
Zwrot kosztów leczenia
1. Koszty leczenia, w tym rehabilitacji, podlegają zwrotowi, jeżeli zostały spełnione łącznie następujące warunki:
1) poniesione zostały w związku z leczeniem następstw wypadku ubezpieczeniowego,
2) były uzasadnione z medycznego punktu widzenia,
3) konieczność poniesienia kosztów leczenia zaistniała nie póź- niej niż w okresie 24 miesięcy liczonych od dnia zajścia wypadku ubezpieczeniowego,
4) w przypadku rehabilitacji – jeżeli konieczność jej przeprowa- dzenia zaistniała nie później niż w okresie 6 miesięcy liczo- nych od dnia zajścia wypadku ubezpieczeniowego.
2. Zwrot powyższych kosztów następuje na podstawie rachun- ków i dowodów ich zapłaty do wysokości rzeczywistych kosztów, maksymalnie jednak do wysokości limitu ustalonego w umo- wie ubezpieczenia, przy czym limit ten nie może być wyższy
niż 20.000 zł na koszty powstałe w wyniku zajścia wszystkich wypadków ubezpieczeniowych w okresie ubezpieczenia.
3. Zwrot kosztów leczenia poniesionych poza granicami RP nastę- puje na terytorium RP w złotych polskich według średniego kursu NBP obowiązującego w dniu ustalania odszkodowania.
§ 21
Zwrot kosztów naprawy uszkodzonych lub zakupu znisz- czonych przedmiotów ortopedycznych i środków pomoc- niczych
1. Jeżeli wskutek wypadku ubezpieczeniowego uszkodzeniu lub zniszczeniu ulegną używane przez ubezpieczonego przed- mioty ortopedyczne albo środki pomocnicze, PZU SA pokrywa koszty naprawy albo zakupu tych przedmiotów lub środków, pod warunkiem że konieczność naprawy uszkodzonych lub zakupu zniszczonych przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych zaistniała nie później niż w okresie 24 miesięcy liczonych od dnia zajścia ww. wypadku ubezpieczeniowego. Zwrot kosztów naprawy lub zakupu następuje na podsta-
wie rachunków i dowodów ich zapłaty do wysokości rzeczy- wistych kosztów, maksymalnie jednak do wysokości limitu ustalonego w umowie ubezpieczenia, przy czym limit ten nie może być wyższy niż 1.000 zł na koszty powstałe w wyniku zajścia wszystkich wypadków ubezpieczeniowych w okresie ubezpieczenia.
2. Zwrot kosztów naprawy uszkodzonych lub zakupu zniszczonych przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych poniesio- nych poza granicami RP następuje na terytorium RP w złotych polskich według średniego kursu NBP obowiązującego w dniu ustalania odszkodowania.
§ 22
Zasiłek dzienny
1. Zasiłek dzienny jest to świadczenie z tytułu czasowej niezdolno- ści do pracy powstałej w wyniku zajścia wypadku ubezpieczenio- wego. Zasiłek dzienny może być włączany do umowy ubezpie- czenia tylko dla osób pracujących zarobkowo.
2. Zasiłek dzienny nie może być włączany do umów ubezpieczenia zawieranych na okres krótszy od roku.
3. Zasiłek dzienny przysługuje za okres czasowej niezdolności do pracy, z zastrzeżeniem że wypłacany jest maksymalnie przez okres 60 dni. Wysokość zasiłku dziennego ustalona jest w umo- wie ubezpieczenia, przy czym ustalona w umowie ubezpieczenia kwota nie może przekroczyć 200 zł za 1 dzień. W przypadku zaj- ścia w okresie ubezpieczenia więcej niż jednego wypadku ubez- pieczeniowego – wypłata zasiłku nie może przekroczyć łącz-
nie 60 dni.
4. Zasiłek dzienny płatny jest w przypadku hospitalizacji ubezpie- czonego od 1-go dnia, a w przypadku leczenia ambulatoryjnego od 7-go dnia po wypadku ubezpieczeniowym.
5. Zasiłek dzienny wypłacany jest na podstawie zaświadczenia lekarskiego o czasowej niezdolności do pracy wystawionego zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.
6. Jeżeli na powstałą niezdolność do pracy ma również wpływ ist- niejący przed wypadkiem ubezpieczeniowym stan chorobowy lub niepełnosprawność, zasiłek dzienny wypłacany jest za
przypuszczalny okres niezdolności do pracy, jaki mógłby być wyłącznie następstwem wypadku ubezpieczeniowego.
7. Ubezpieczony traci prawo do zasiłku dziennego w przypadku gdy w okresie, za który przysługiwał mu zasiłek wykonywał pracę zarobkową.
§ 23
Dieta szpitalna
1. Dieta szpitalna wypłacana jest za każdy dzień hospitalizacji spo- wodowanej wypadkiem ubezpieczeniowym, przy czym przysłu- guje maksymalnie przez okres 60 dni z tytułu każdego wypadku ubezpieczeniowego zaistniałego w okresie ubezpieczenia. Dieta szpitalna wypłacana jest od 1 dnia hospitalizacji ubezpieczo- nego.
2. Dieta szpitalna wypłacana jest w ustalonej w umowie ubezpie- czenia wysokości, przy czym określona w umowie ubezpieczenia kwota nie może przekroczyć 300 zł za 1 dzień.
3. Dieta szpitalna wypłacana jest na podstawie wystawionej przez szpital karty informacyjnej potwierdzającej hospitalizację ubez- pieczonego.
§ 24
Świadczenie w związku z rekonwalescencją ubezpieczo- nego po jego hospitalizacji
1. Jeżeli w następstwie wypadku ubezpieczeniowego ubezpie- czony był hospitalizowany, wówczas PZU SA wypłaca świadcze- nie za okres równy połowie liczby dni każdej hospitalizacji ubez- pieczonego związanej z wypadkiem ubezpieczeniowym. Jeżeli liczba dni hospitalizacji była nieparzysta, dla ustalenia wysokości świadczenia przyjmuje się tę liczbę powiększoną o jeden dzień.
2. Świadczenie za 1 dzień rekonwalescencji wypłacane jest w usta- lonej w umowie ubezpieczenia wysokości, przy czym ustalona
w umowie ubezpieczenia kwota nie może przekroczyć 50 zł za 1 dzień.
3. Świadczenie wypłacane jest na podstawie karty informacyjnej, wystawionej przez szpital, potwierdzającej hospitalizację ubez- pieczonego.
§ 25
Pomoc finansowa
1. Świadczenie wypłacane jest w ustalonej w umowie ubezpie- czenia wysokości, przy czym ustalona w umowie ubezpieczenia kwota nie może przekroczyć 5.000 zł na jeden wypadek ubez- pieczeniowy.
2. Świadczenie pomocy finansowej wypłacane jest:
1) jeżeli trwały uszczerbek na zdrowiu przekracza 30% – w przypadku umowy obejmującej zakresem świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu, o której mowa w § 6 pkt 2 i 4,
2) jeżeli świadczenie wypłacane z tytułu trwałego uszkodze-
nia ciała przekracza 30% – w przypadku umowy obejmującej zakresem świadczenie z tytułu trwałego uszkodzenia ciała,
o której mowa w § 6 pkt 3 i 5.
POSTANOWIENIA SZCZEGÓŁOWE DOTYCZĄCE UMOWY UBEZPIECZENIA „BEZPIECZNY KURSANT”
§ 26
1. W umowie ubezpieczenia „Bezpieczny Kursant” przedmiotem ubezpieczenia są następstwa nieszczęśliwych wypadków.
2. Umowa ubezpieczenia „Bezpieczny Kursant” zawierana jest na rachunek co najmniej 2 kandydatów na kierowców, na wniosek organizatora kursu szkoleniowego albo wojewódzkiego ośrodka ruchu drogowego.
3. Ubezpieczeniem mogą być objęci uczestnicy kursów organizo- wanych na terytorium RP przez ośrodki szkolenia kierowców
– zarówno w trybie stacjonarnym jak i eksternistycznym albo osoby przystępujące do państwowych egzaminów na prawo jazdy organizowanych przez wojewódzkie ośrodki ruchu dro- gowego.
4. Umowa ubezpieczenia „Bezpieczny Kursant” zawierana jest w zakresie ubezpieczenia, o którym mowa w § 6 pkt 4.
5. Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu ustalane jest w zależności od określonego w umowie ubezpieczenia „Bez- pieczny Kursant” sposobu wyliczania wysokości tego świadcze-
nia. Umowa ubezpieczenia może wskazywać jeden z dwóch wariantów sposobu wyliczania wysokości powyższego świadcze- nia tj. wariant I albo wariant II, o których mowa w § 13 ust. 1 pkt 1–2.
6. Ustalana w umowie ubezpieczenia suma ubezpieczenia dla świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu nie może być wyższa niż 100.000 złotych. Suma ubezpieczenia dla świad- czenia z tytułu śmierci wynosi 100% sumy ubezpieczenia okre- ślonej w umowie ubezpieczenia dla świadczenia z tytułu trwa- łego uszczerbku na zdrowiu.
7. PZU SA ponosi odpowiedzialność z tytułu nieszczęśliwych wypadków ubezpieczeniowych, które zaszły w okresie ubezpie- czenia podczas trwania nauki na kursie szkoleniowym, tj. pod- czas zajęć teoretycznych lub praktycznych związanych ze szko- leniem łącznie z kończącym szkolenie egzaminem wewnętrznym albo podczas państwowego egzaminu na prawo jazdy.
8. Za nieszczęśliwe wypadki powstałe podczas kierowania pojaz- dami, PZU SA odpowiada tylko wówczas, gdy jazda odbywa się pod nadzorem instruktora zatrudnionego przez ośrodek szkole- nia kierowców albo egzaminatora wojewódzkiego ośrodka ruchu drogowego.
9. Fakt zaistnienia nieszczęśliwego wypadku powinien zostać potwierdzony przez organizatora kursu albo wojewódzki ośrodek ruchu drogowego.
§ 27
Do umowy ubezpieczenia „Bezpieczny Kursant” stosuje się posta- nowienia OWU, z zastrzeżeniem uregulowań szczególnych określo- nych w § 26.
ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA I CZAS JEJ TRWANIA
§ 28
1. Umowę ubezpieczenia zawiera się na podstawie wniosku ubez- pieczającego zawierającego informacje niezbędne do dokona- nia oceny ryzyka i określenia należnej składki. Umowa ubezpie- czenia może być również zawarta przy wykorzystaniu środków porozumiewania się na odległość.
2. Ubezpieczający zobowiązany jest podać do wiadomości PZU SA wszystkie znane sobie okoliczności, o które PZU SA zapytuje
w formularzu oferty (wniosku) albo przed zawarciem umowy ubezpieczenia w innych pismach. Jeżeli ubezpieczający zawiera umowę ubezpieczenia przez przedstawiciela, obowiązek ten ciąży również na przedstawicielu i obejmuje ponadto okoliczno- ści jemu znane. W razie zawarcia przez PZU SA umowy ubezpie- czenia mimo braku odpowiedzi na poszczególne pytania, pomi- nięte okoliczności uważa się za nieistotne.
3. W czasie trwania umowy ubezpieczenia ubezpieczający zobo- wiązany jest zgłaszać zmiany okoliczności, o których mowa
w ust. 2. Ubezpieczający zobowiązany jest zawiadamiać o tych zmianach PZU SA niezwłocznie po otrzymaniu o nich wiado- mości.
4. W razie zawarcia umowy ubezpieczenia na cudzy rachunek obo- wiązki określone w ust. 2 i 3 spoczywają zarówno na ubezpie- czającym, jak i na ubezpieczonym, chyba że ubezpieczony nie wiedział o zawarciu umowy na jego rachunek.
5. PZU SA nie ponosi odpowiedzialności za skutki okoliczności, które z naruszeniem ust. 2–4 nie zostały podane do jego wia- domości. Jeżeli do naruszenia ust. 2–4 doszło z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że wypadek ubezpieczeniowy przewidziany umową i jego następstwa są skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
§ 29
Zawarcie umowy ubezpieczenia PZU SA potwierdza dokumentem ubezpieczenia.
§ 30
1. Jeżeli w odpowiedzi na złożoną ofertę PZU SA doręcza ubezpie- czającemu dokument ubezpieczenia zawierający postanowie- nia, które odbiegają na niekorzyść ubezpieczającego lub ubez- pieczonego od treści złożonej przez ubezpieczającego oferty, PZU SA zobowiązany jest zwrócić ubezpieczającemu na to uwagę na piśmie przy doręczeniu tego dokumentu, wyzna- czając mu co najmniej 7-dniowy termin do zgłoszenia
sprzeciwu. W razie niewykonania tego obowiązku zmiany doko- nane na niekorzyść ubezpieczającego lub ubezpieczonego nie są skuteczne, a umowa ubezpieczenia jest zawarta zgodnie
z warunkami oferty.
2. W braku sprzeciwu umowa ubezpieczenia dochodzi do skutku zgodnie z treścią dokumentu ubezpieczenia następnego dnia po upływie terminu wyznaczonego do złożenia sprzeciwu.
§ 31
1. Umowę ubezpieczenia zawiera się na czas określony.
2. Umowę ubezpieczenia zbiorowego zawiera się z imiennym wskazaniem ubezpieczonych lub bez imiennego ich wska- zania.
3. Przy zawieraniu umowy ubezpieczenia z imiennym wska- zaniem ubezpieczonych, ubezpieczający zobowiązany jest dostarczyć do PZU SA imienny wykaz ubezpieczonych. W tym przypadku ubezpieczenie obejmuje tylko osoby podane
w wykazie. W przypadku zawierania umowy ubezpieczenia przy wykorzystaniu środków porozumiewania się na odle- głość wykaz, o którym mowa powyżej, ubezpieczający jest zobowiązany przedstawić PZU SA w uzgodniony przez strony sposób.
4. Umowa ubezpieczenia zbiorowego może być zawarta bez imiennego wskazania ubezpieczonych tylko w przypadku objęcia ochroną wszystkich osób należących do określonej w umowie ubezpieczenia grupy osób.
5. W umowie ubezpieczenia zbiorowego, o której mowa
w ust. 4, ubezpieczający zobowiązany jest podać liczbę ubez- pieczonych albo liczbę osobodni, delegatodni albo roboczo- dniówek do wykorzystania w okresie ubezpieczenia.
6. W przypadku zawarcia umowy ubezpieczenia zbiorowego, o której mowa w ust. 4, ubezpieczający zobowiązany jest prowadzić imienną ewidencję ubezpieczonych z podziałem według wykonywanej przez te osoby pracy lub czynności oraz udostępniać ją do wglądu na każde żądanie PZU SA.
§ 32
W przypadku zawierania umowy ubezpieczenia drogą elektroniczną zawarcie umowy następuje po uprzednim:
1) zapoznaniu się z Regulaminem oraz jego zaakceptowaniu przez ubezpieczającego,
2) potwierdzeniu przez ubezpieczającego doręczenia OWU przed zawarciem umowy oraz zaakceptowaniu ich treści.
W tym przypadku umowę ubezpieczenia uważa się za zawartą z dniem zapłaty składki.
§ 33
1. Z zastrzeżeniem ust. 2, odpowiedzialność PZU SA rozpoczyna się od dnia następnego po zawarciu umowy ubezpieczenia, nie wcześniej jednak niż od dnia następnego po zapłaceniu składki lub jej pierwszej raty, chyba że umówiono się inaczej.
2. W przypadku umowy ubezpieczenia zawieranej przy wykorzysta- niu środków porozumiewania się na odległość, odpowiedzialność PZU SA rozpoczyna się od dnia oznaczonego w umowie ubezpie- czenia jako data początkowa okresu ubezpieczenia, nie wcześ- niej jednak niż od dnia następnego po zapłaceniu składki.
SKŁADKA ZA UBEZPIECZENIE
§ 34
1. Składkę ubezpieczeniową oblicza się za czas trwania odpowie- dzialności PZU SA według taryfy obowiązującej w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia.
2. Wysokość składki ustala się w zależności od:
1) sumy ubezpieczenia,
2) okresu ubezpieczenia,
3) zakresu ubezpieczenia,
4) czasu ochrony ubezpieczeniowej,
5) klasy i stopnia ryzyka,
7) liczby ubezpieczonych albo liczby osobodni, delegatodni albo roboczodniówek w przypadku umów ubezpieczenia, w któ- rych ubezpieczający przy zawarciu umowy ubezpieczenia podaje określoną liczbę osobodni, delegatodni albo roboczo- dniówek do wykorzystania w okresie ubezpieczenia,
8) obniżki i zwyżki składki, o których mowa w ust. 3
3. W umowach ubezpieczenia, w zależności od liczby ubezpieczo- nych i przebiegu ubezpieczenia ustalanego na podstawie danych dotyczących bezpośrednio poprzedzających umów ubezpiecze- nia zawartych w zakresie ubezpieczenia następstw nieszczęśli- wych wypadków z PZU SA, stosuje się obniżkę albo podwyżkę składki. Postanowienie powyższe nie dotyczy umów ubezpiecze- nia, w których składkę ustala się w zależności od liczby delega- todni, osobodni albo roboczodniówek.
§ 35
1. Ubezpieczający zobowiązany jest zapłacić składkę ubezpie- czeniową jednocześnie z zawarciem umowy ubezpieczenia,
z zastrzeżeniem ust. 2 i § 36. Zawarcie umowy ubezpieczenia PZU SA potwierdza dokumentem ubezpieczenia.
2. W przypadku umów ubezpieczenia zawieranych na okres roczny lub dłuższy od roku, na wniosek ubezpieczającego, dopuszcza się możliwość zapłaty składki w ratach, z zastrzeżeniem ust. 3. Terminy płatności i wysokość poszczególnych rat składki określa się w dokumencie ubezpieczenia.
3. W umowach ubezpieczenia zawieranych przy wykorzystaniu środków porozumiewania się na odległość składka może być płatna tylko jednorazowo.
4. Zapłata składki następuje w formie gotówkowej albo, w porozu- mieniu z PZU SA, w formie bezgotówkowej.
5. Jeżeli zapłata składki albo raty składki dokonywana jest w for- mie przelewu bankowego lub przekazu pocztowego, za dzień zapłaty uważa się datę, w której pełna kwota składki albo raty składki znalazła się na rachunku bankowym PZU SA.
6. Składka nie podlega indeksacji.
§ 36
1. W przypadku umów ubezpieczenia zbiorowego zawieranych bez imiennego wskazania ubezpieczonych, w których składkę ustala się w zależności od liczby delegatodni, osobodni albo roboczo- dniówek, ubezpieczający przy zawarciu umowy płaci składkę zaliczkową.
2. Ostateczne rozliczenie składki zaliczkowej, o której mowa
w ust. 1, następuje po upływie okresu ubezpieczenia. Ubezpie- czający zobowiązany jest w terminie podanym w umowie ubez- pieczenia do podania liczby wykorzystanych osobodni, roboczo- dniówek albo delegatodni.
3. Jeżeli liczba wykorzystanych osobodni, roboczodniówek albo delegatodni przekracza liczbę zadeklarowanych osobodni, roboczodniówek albo delegatodni i opłaconą składkę zaliczkową, PZU SA wzywa ubezpieczającego do dokonania dopłaty składki we wskazanym terminie. W przypadku nie dokonania dopłaty składki w wyznaczonym terminie, PZU SA przysługują odsetki za czas opóźnienia.
4. Jeżeli liczba wykorzystanych osobodni, roboczodniówek albo delegatodni jest mniejsza niż zadeklarowana, PZU SA zwraca różnicę w składce.
§ 37
W razie ujawnienia okoliczności, która pociąga za sobą istotną zmianę prawdopodobieństwa wypadku, każda ze stron może żądać odpowiedniej zmiany wysokości składki, poczynając od chwili,
w której zaszła ta okoliczność, nie wcześniej jednak niż od początku bieżącego okresu ubezpieczenia. W razie zgłoszenia takiego żądania druga strona może w terminie 14 dni wypowiedzieć umowę ubez- pieczenia ze skutkiem natychmiastowym.
ROZWIĄZANIE UMOWY I USTANIE ODPOWIEDZIALNOŚCI ZWROT SKŁADKI
§ 38
1. Ochrona ubezpieczeniowa wygasa:
1) z dniem doręczenia PZU SA oświadczenia o odstąpieniu przez ubezpieczającego od umowy ubezpieczenia w przypadku,
o którym mowa w § 39,
2) z upływem okresu ubezpieczenia określonego w dokumen- cie ubezpieczenia,
3) z dniem doręczenia ubezpieczającemu oświadczenia PZU SA
o wypowiedzeniu umowy ze skutkiem natychmiastowym
w przypadku, gdy PZU SA ponosi odpowiedzialność jeszcze
przed zapłaceniem składki lub jej pierwszej raty, a składka lub jej pierwsza rata nie została zapłacona w terminie,
4) z upływem 7 dni od dnia doręczenia ubezpieczającemu wezwania do zapłaty kolejnej raty składki wysłanego po upływie terminu jej płatności z zagrożeniem, że brak zapłaty w terminie 7 dni od dnia jego doręczenia spowoduje ustanie odpowiedzialności,
5) z dniem doręczenia PZU SA oświadczenia ubezpieczającego o wypowiedzeniu umowy ze skutkiem natychmiastowym
w przypadku, o którym mowa w ust. 3,
6) z dniem rozwiązania umowy ubezpieczenia za porozumie- niem stron,
7) w stosunku do danego ubezpieczonego z chwilą jego śmierci.
2. Umowa ubezpieczenia może być rozwiązana w każdym czasie za porozumieniem stron.
3. Umowę ubezpieczenia ubezpieczający może w każdym czasie wypowiedzieć ze skutkiem natychmiastowym.
§ 39
1. Jeżeli umowa ubezpieczenia jest zawarta na okres dłuższy niż
6 miesięcy ubezpieczający ma prawo odstąpienia od umowy ubez- pieczenia w terminie 30 dni, a w przypadku gdy ubezpieczający jest przedsiębiorcą, w terminie 7 dni od dnia zawarcia umowy,
z zastrzeżeniem ust. 2. Odstąpienie od umowy ubezpieczenia nie zwalnia ubezpieczającego z obowiązku opłacenia składki za okres w jakim PZU SA udzielał ochrony ubezpieczeniowej.
2. W przypadku zawarcia umowy ubezpieczenia przy wykorzysta- niu środków porozumiewania się na odległość, w której ubez- pieczający jest konsumentem termin, w ciągu którego może on odstąpić od umowy ubezpieczenia wynosi 30 dni od dnia poin- formowania go o zawarciu umowy ubezpieczenia lub od dnia doręczenia mu informacji, które należy przekazać konsumen- towi na podstawie przepisów dotyczących zawierania umów na odległość, jeżeli jest to termin późniejszy. Prawo do odstąpie- nia od umowy ubezpieczenia nie przysługuje ubezpieczającemu będącemu konsumentem, jeżeli umowa ubezpieczenia zawarta została na okres krótszy niż 30 dni.
§ 40
W przypadku wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej przed upły- wem okresu, na jaki została zawarta umowa ubezpieczenia, ubez- pieczającemu przysługuje zwrot składki za okres niewykorzystanej ochrony ubezpieczeniowej.
POSTĘPOWANIE W RAZIE WYPADKU UBEZPIECZENIOWEGO
OBOWIĄZKI UBEZPIECZONEGO
§ 41
1. W razie zajścia wypadku ubezpieczeniowego ubezpieczony zobo- wiązany jest:
1) starać się o złagodzenie jego skutków przez niezwłoczne poddanie się opiece lekarskiej i zaleconemu leczeniu,
2) zawiadomić PZU SA o zajściu wypadku ubezpieczeniowego i dostarczyć:
a) szczegółowy opis przyczyn i przebiegu wypadku,
b) dokumentację medyczną potwierdzającą doznanie przez ubezpieczonego uszkodzenia ciała lub rozstroju zdro- wia na skutek zajścia wypadku ubezpieczeniowego okre- sie ubezpieczenia,
c) dokumenty niezbędne do ustalenia zasadności i wysoko- ści roszczenia,
d) rachunki i dowody zapłaty kosztów objętych zakresem ubezpieczenia,
e) dokument uprawniający do kierowania pojazdem, jeżeli ubezpieczony kierował pojazdem podczas wypadku,
3) umożliwić PZU SA zasięgnięcie informacji odnoszących się do okoliczności określonych w dokumentach wymienionych w pkt 2, w szczególności u lekarzy, którzy sprawowali nad ubezpieczonym opiekę zarówno przed, jak i po wypadku,
2. W razie śmierci ubezpieczonego uposażony zobowiązany jest przedłożyć PZU SA do wglądu odpis aktu zgonu oraz kartę sta- tystyczną zgonu lub dokumentację medyczną potwierdza-
jącą przyczynę zgonu, jeśli jest uprawniony do uzyskania
takich dokumentów, oraz dokument stwierdzający jego tożsa- mość. W przypadku braku wskazania uposażonego – występu- jąca o wypłatę świadczenia osoba, o której mowa w § 49 ust. 2 zobowiązana jest przedłożyć dodatkowo dokumenty stanu cywil- nego potwierdzające fakt małżeństwa lub pokrewieństwa lub dokumenty potwierdzające fakt sprawowania opieki nad ubez- pieczonym na dzień jego śmierci.
§ 42
PZU SA zastrzega sobie prawo weryfikacji dostarczonych dowodów oraz zasięgania opinii lekarzy specjalistów.
§ 43
1. W celu skorzystania z usług assistance, o których mowa w § 18 ust. 1, ubezpieczony (lub osoba działająca w jego imieniu) powi- nien niezwłocznie po zajściu zdarzenia i przed podjęciem dzia- łań we własnym zakresie, zawiadomić telefonicznie o wypadku ubezpieczeniowym Centrum Alarmowe PZU i podać następu- jące informacje:
1) imię, nazwisko i adres zamieszkania ubezpieczonego oraz imię i nazwisko lub nazwę ubezpieczającego,
2) numer telefoniczny, pod którym Centrum Alarmowe PZU może skontaktować się z ubezpieczonym lub jego przedstawicielem,
3) krótki opis zdarzenia oraz rodzaj potrzebnej pomocy,
4) stosować się do zaleceń Centrum Alarmowego PZU, udziela- jąc informacji i niezbędnych pełnomocnictw.
2. Jeżeli ubezpieczony lub osoba występująca w jego imieniu
z przyczyn niezależnych od siebie nie mogła skontaktować się telefonicznie z Centrum Alarmowym PZU w sposób, o którym mowa w ust. 1, zobowiązana jest w ciągu 7 dni od dnia, w któ- rym skontaktowanie się z Centrum Alarmowym PZU stało się możliwe, powiadomić o zajściu wypadku ubezpieczeniowego. Ponadto ubezpieczony lub osoba występująca w jego imieniu zobowiązana jest podać przyczynę niemożności skontaktowania się z Centrum Alarmowym PZU.
3. Jeżeli ubezpieczony wskutek niemożności skontaktowania się z Centrum Alarmowym PZU, o której mowa w § 18 ust. 2, we
własnym zakresie zorganizował i pokrył koszty usług assistance, o których mowa w § 18 ust. 1, PZU SA zobowiązany jest do zwrotu ubezpieczonemu poniesionych przez niego ww. kosztów do wysokości faktycznie poniesionych kosztów, nie więcej jed- nak niż do wysokości limitu kwotowego odpowiedzialności usta- lonego w OWU dla danej usługi assistance, a jeżeli limit ten nie został ustalony – maksymalnie do kwoty odpowiadającej śred- niej cenie wykonania tego typu usługi na terenie miejscowo- ści, w której usługa ta została wykonana. Podstawą rozpatrze- nia zgłoszonego roszczenia jest złożenie przez ubezpieczonego dokumentacji niezbędnej do ustalenia zasadności roszczenia
i wysokości świadczenia: dokumentacji medycznej potwierdza- jącej zajście wypadku ubezpieczeniowego objętego odpowie- dzialnością PZU SA oraz imiennych rachunków i dowodów ich zapłaty.
4. W razie naruszenia z winy umyślnej lub z rażącego niedbal- stwa obowiązku powiadomienia o zaistniałym wypadku ubez- pieczeniowym w terminie określonym w ust. 2, PZU SA może odpowiednio zmniejszyć świadczenie, jeżeli naruszenie to unie- możliwiło PZU SA ustalenie okoliczności i skutków wypadku ubezpieczeniowego. Skutki braku zawiadomienia PZU SA
o wypadku ubezpieczeniowym nie nastąpią, jeżeli PZU SA w ter- minie, o którym mowa w ust. 2, otrzymał wiadomość o okolicz- nościach, które należało podać do jego wiadomości.
USTALANIE I WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
§ 44
1. Rodzaje i wysokość przysługujących świadczeń ustala się po stwierdzeniu, że istnieje normalny związek przyczynowy pomię- dzy wypadkiem ubezpieczeniowym a objętym ochroną ubezpie- czeniową następstwem wypadku ubezpieczeniowego.
2. Ustalenie normalnego związku przyczynowego, o którym mowa w ust. 1, oraz ustalenie objętego ochroną ubezpieczeniową następstwa wypadku ubezpieczeniowego następuje na pod- stawie dostarczonej dokumentacji lub informacji wskazanych
w § 41 ust. 1 oraz wyników badań lekarskich.
3. Na zlecenie oraz na koszt PZU SA ubezpieczony zobowiązany jest poddać się dodatkowym badaniom medycznym lub badaniu przez wskazanych przez PZU SA lekarzy, niezbędnych do ustale- nia zasadności zgłoszonych roszczeń.
4. Niezależnie od świadczeń objętych umową ubezpieczenia,
PZU SA zwraca ubezpieczonemu niezbędne udokumentowane wydatki poniesione na przejazdy celu wykonania badań, o któ- rych mowa w ust. 3.
§ 45
Stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu ustala się na podstawie „Tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu PZU SA” zatwierdzonej uchwałą Zarządu PZU SA i obo- wiązującej w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia, którą PZU SA na żądanie ubezpieczającego, ubezpieczonego, uposażonego lub uprawnionego udostępnia do wglądu w jednostkach organizacyj- nych PZU SA oraz na stronach internetowych PZU SA.
§ 46
Jeżeli w umowie ubezpieczenia zawartej w zakresie ubezpiecze- nia, o którym mowa w § 6 pkt 3 albo pkt 5 rozszerzono odpowie- dzialność PZU SA o następstwa zawału serca, krwotoku śródczasz- kowego lub choroby tropikalnej – w przypadku, gdy następstwem zawału serca, krwotoku śródczaszkowego lub choroby tropikalnej będzie trwały uszczerbek na zdrowiu, wówczas wysokość świad- czenia ustala się według zasad określonych w § 13 ust. 1 pkt 1
i § 45.
§ 47
1. Stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu powinien być ustalony niezwłocznie po zakończeniu leczenia, z uwzględ- nieniem zaleconego przez lekarza leczenia usprawniającego,
a w razie dłuższego leczenia – najpóźniej w 24-tym miesiącu od dnia zajścia wypadku ubezpieczeniowego. Późniejsza zmiana stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu (polepszenie lub pogor- szenie) nie daje podstawy do zmiany wysokości świadczenia.
2. Przy ustalaniu stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdro- wiu nie bierze się pod uwagę rodzaju pracy lub czynności wyko- nywanych przez ubezpieczonego.
3. Jeżeli w wyniku wypadku ubezpieczeniowego powstanie więcej niż jedno uszkodzenie ciała – na wysokość świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu albo świadczenia z tytułu trwa- łego uszkodzenia ciała składa się suma świadczeń należnych
z tytułu każdego uszkodzenia ciała, nie więcej jednak niż do wysokości sumy ubezpieczenia ustalonej w umowie ubezpiecze- nia, z wyjątkiem § 13 ust. 1 pkt 2.
4. W razie utraty lub uszkodzenia organu, narządu, układu, któ- rych funkcje przed wypadkiem ubezpieczeniowym były już upo- śledzone wskutek choroby lub nieszczęśliwego wypadku, stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu określa się w wyso- kości różnicy między stopniem (procentem) trwałego uszczerbku na zdrowiu ustalonego dla stanu danego organu, narządu, układu po wypadku ubezpieczeniowym a stopniem (procen- tem) trwałego uszczerbku na zdrowiu istniejącym przed zaj- ściem wypadku ubezpieczeniowego objętego odpowiedzialnoś- cią PZU SA.
§ 48
Jeżeli ubezpieczony był objęty ochroną ubezpieczeniową na podsta- wie kilku umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypad- ków zawartych z PZU SA, świadczenia przysługują z każdej umowy, jednak zwrot kosztów nabycia przedmiotów ortopedycznych i środ- ków pomocniczych oraz przeszkolenia zawodowego osób niepełno- sprawnych na terytorium RP, a także zwrot kosztów leczenia oraz zwrot kosztów naprawy uszkodzonych lub zakupu zniszczonych przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych – o ile świad- czenia te zostały włączone do umowy ubezpieczenia – następuje
do wysokości rzeczywistych udowodnionych kosztów, maksymal- nie jednak do wysokości limitów wynikających z zawartych umów ubezpieczenia.
§ 49
1. Świadczenie wynikające z umowy ubezpieczenia wypłaca się ubezpieczonemu, a w przypadku gdy ubezpieczony jest mało- letni – jego przedstawicielowi ustawowemu. Świadczenia wypła- cane są wyłącznie w złotych.
2. Świadczenie z tytułu śmierci ubezpieczonego wypłaca się uposa- żonemu, a w razie braku wskazania uposażonego – niżej wska- zanym osobom według następującej kolejności:
1) małżonkowi,
2) dzieciom w częściach równych, w przypadku gdy jedno
z dzieci zmarło przed śmiercią ubezpieczonego – udział jaki by przypadał temu dziecku przypada pozostałym dzieciom w częściach równych,
3) rodzicom w częściach równych albo w całości jednemu
z nich, jeżeli drugie z rodziców zmarło przed śmiercią ubez- pieczonego albo jeżeli tylko jednemu z nich przysługuje wła- dza rodzicielska; w przypadku, gdy żadnemu z rodziców nie przysługuje władza rodzicielska albo jeżeli rodzice są nie- znani, a dla ubezpieczonego ustanowiono opiekę – prawnym opiekunom na analogicznych zasadach jak dla rodziców,
4) osobom fizycznym powołanym do dziedziczenia z ustawy w częściach przypadającym im stosownie do postanowień kodeksu cywilnego dotyczących dziedziczenia ustawowego.
Wypłata świadczenia osobie lub osobom należącym do wyż- szej kategorii wyklucza wypłatę świadczenia osobie lub oso- bom należącym do niższej kategorii (kategorię najwyższą sta- nowi pkt 1).
3. Ubezpieczony może w każdym czasie wskazać lub dokonać zmiany uposażonego.
4. W razie braku uposażonego, z przysługującego świadczenia
z tytułu śmierci PZU SA zwraca, w granicach sumy ubezpiecze- nia, udokumentowane koszty pogrzebu ubezpieczonego oso- bie, która je poniosła, przy czym koszty te zwracane są tylko wówczas, gdy nie zostały pokryte z innego ubezpieczenia lub z innego tytułu.
§ 50
Jeżeli PZU SA wypłaci świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu albo trwałego uszkodzenia ciała, a następnie w okre- sie 24 miesięcy od dnia zajścia wypadku ubezpieczeniowego obję- tego umową ubezpieczenia nastąpi śmierć ubezpieczonego będąca następstwem tego wypadku ubezpieczeniowego, PZU SA wypłaca
świadczenie z tytułu śmierci w wysokości stanowiącej różnicę kwoty świadczenia z tytułu śmierci ustalonej w umowie ubezpieczenia
i kwoty świadczenia wypłaconego z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu albo trwałego uszkodzenia ciała.
§ 51
W razie śmierci ubezpieczonego nie będącej następstwem wypadku ubezpieczeniowego, a przed otrzymaniem przez niego świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu albo świadczenia z tytułu trwałego uszkodzenia ciała – PZU SA wypłaca świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu albo z tytułu trwałego uszkodzenia ciała spadkobiercom ubezpieczonego. Jeżeli trwały uszczerbek na zdrowiu nie został ustalony przed śmiercią ubezpieczonego, przyj- muje się przypuszczalny stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu ustalony na podstawie przedłożonej dokumentacji medycznej.
§ 52
1. PZU SA jest zobowiązany:
1) po otrzymaniu zawiadomienia o zajściu zdarzenia losowego objętego ochroną ubezpieczeniową, w terminie 7 dni od dnia otrzymania tego zawiadomienia, do poinformowania o tym ubezpieczającego lub ubezpieczonego, jeżeli nie są oni oso- bami występującymi z tym zawiadomieniem, oraz do podję- cia postępowania dotyczącego ustalenia stanu faktycznego wypadku ubezpieczeniowego, zasadności zgłoszonych rosz- czeń i wysokości świadczenia, a także do poinformowania osoby występującej z roszczeniem pisemnie lub w inny spo- sób, na który osoba ta wyraziła zgodę, jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności PZU SA lub wyso- kości świadczenia, jeżeli jest to niezbędne do dalszego pro- wadzenia postępowania;
2) jeżeli w terminach określonych w ust. 2 i 3 nie wypłaci świad- czenia, do zawiadomienia pisemnie osoby zgłaszającej rosz- czenie o przyczynach niemożności zaspokojenia jej roszczeń w całości lub w części, a także do wypłacenia bezspornej części świadczenia;
3) jeżeli świadczenie nie przysługuje lub przysługuje w innej wysokości niż określona w zgłoszonym roszczeniu, do poinfor- mowania o tym pisemnie osoby występującej z roszczeniem,
w terminach określonych w ust. 2 i 3, wskazując na okolicz- ności oraz na podstawę prawną uzasadniającą całkowitą lub częściową odmowę wypłaty świadczenia oraz do poucze- nia tej osoby o możliwości dochodzenia roszczeń na dro- dze sądowej;
4) do udostępniania osobom, o których mowa w pkt 1, oraz uprawnionemu, informacji i dokumentów gromadzonych w celu ustalenia odpowiedzialności PZU SA lub wysokości
świadczenia; osoby te mogą żądać pisemnego potwierdzenia przez PZU SA udostępnionych informacji, a także sporządze- nia na swój koszt kserokopii dokumentów i potwierdzenia ich zgodności z oryginałem przez PZU SA;
5) do udostępniania osobom, o których mowa w pkt 1, oraz uprawnionemu, informacji i dokumentów, o których mowa w pkt 4, na ich żądanie, w postaci elektronicznej;
6) na żądanie ubezpieczającego, ubezpieczonego, uposażonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia, do udostępnienia posiadanych przez siebie informacji związanych z wypadkiem ubezpieczeniowym będącym podstawą ustalenia odpowie- dzialności PZU SA oraz ustalenia okoliczności wypadku ubez- pieczeniowego, jak również wysokości świadczenia.
2. PZU SA obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie 30 dni licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku ubezpie- czeniowym.
3. Gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecz- nych do ustalenia odpowiedzialności PZU SA albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie powinno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było moż- liwe. Jednakże bezsporną część świadczenia PZU SA powinien spełnić w terminie przewidzianym w ust. 2.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
§ 53
1. Ubezpieczającemu, ubezpieczonemu, uposażonemu i uprawnio- nemu z umowy ubezpieczenia przysługuje prawo do wniesie- nia pisemnej skargi lub zażalenia dotyczącego wykonania przez PZU SA umowy ubezpieczenia. Adresatem skargi lub zażalenia oraz właściwym do ich rozpatrzenia, jest jednostka organiza- cyjna PZU SA, której skarga lub zażalenie dotyczy.
2. PZU SA udziela odpowiedzi na skargę lub zażalenie na piśmie, w terminie 30 dni od dnia otrzymania skargi lub zażalenia.
3. Niezależnie od uprawnień, o których mowa w ust. 1 i 2, ubez- pieczającemu, ubezpieczonemu, uposażonemu i uprawnionemu z umowy ubezpieczenia przysługuje prawo wniesienia skargi do Rzecznika Ubezpieczonych.
§ 54
W sprawach nieuregulowanych w OWU mają zastosowanie odpo- wiednie przepisy kodeksu cywilnego oraz inne stosowne przepisy prawa polskiego.
§ 55
Powództwo o roszczenia wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć albo według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby ubezpieczają- cego, ubezpieczonego, uposażonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia.
§ 56
OWU mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od dnia 1 czerwca 2013 r.
801 102 102 xxx.xx
4-38-PZU SA-7156/IX