ZARZĄDZENIE NR 1704/2022 PREZYDENTA MIASTA SOPOTU z dnia 08.12.2022 r.

ZARZĄDZENIE NR 1704/2022

PREZYDENTA MIASTA SOPOTU

z dnia 08.12.2022 r.


w sprawie ogłoszenia konkursu ofert na zakup świadczeń zdrowotnych w zakresie pielęgniarskiej opieki długoterminowej dla mieszkańców Sopotu.


Na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 5 i art. 30 ust.1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 559 ze zm.), art. 9a i 9b ustawy z dn. 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (x.x. Xx.U. z 2021 r. poz. 1285 ze zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopad 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych
z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej (Dz.U. 2015 poz. 1658 ze zm.)



zarządza się, co następuje:


§ 1

Ogłasza się konkurs ofert na zakup świadczeń zdrowotnych w zakresie pielęgniarskiej opieki długoterminowej dla mieszkańców Sopotu.


§ 2


  1. Treść ogłoszenia o konkursie ofert stanowi załącznik nr 1 do zarządzenia.

  2. Wzór Karty Oceny Oferty stanowi załącznik nr 2 do zarządzenia.


§ 3

Ogłoszenie o konkursie umieszcza się:

  1. w Biuletynie Informacji Publicznej Gminy Miasta Sopotu

  2. na tablicy ogłoszeń Urzędu Miasta Sopotu.


§ 4

Realizację zarządzenia powierza się Naczelnikowi Wydziału Zdrowia i Spraw Społecznych Urzędu Miasta Sopotu.

§ 5

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.



Z up. PREZYDENTA MIASTA

/-/ Xxxxxx X. Xxxxxxxxxxx

WICEPREZYDENT MIASTA



radca prawny

/-/ Xxxxx Xxxxx

Załącznik Nr 1

do Zarządzenia Nr 1704/2022

Prezydenta Miasta Sopotu

z dnia 08.12.2022 r. .

PREZYDENT MIASTA SOPOTU
ogłasza konkurs ofert

na zakup świadczeń zdrowotnych w zakresie pielęgniarskiej opieki długoterminowej dla mieszkańców Sopotu

  1. PODSTAWA PRAWNA

Konkurs ofert ogłasza się na podstawie art. 9a i 9b, ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1285) oraz ustawy
z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 633).

  1. ADRESACI OGŁOSZENIA

do udziału w konkursie uprawnione są podmioty lecznicze w rozumieniu art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 633 ) zwane dalej Oferenci.

  1. CEL PROGRAMU

Zakup świadczeń zdrowotnych ukierunkowany jest głównie na poprawę dostępności do świadczeń zdrowotnych w zakresie pielęgniarskiej opieki długoterminowej dla mieszkańców Sopotu. Sopot jest miastem o wyjątkowo wysokim odsetku osób starszych, co bezpośrednio przekłada się na liczbę chorych przewlekle. Celem realizacji zadania jest poprawa jakości i skuteczności opieki nad osobami chorymi, niepełnosprawnymi, samotnymi
i starszymi oraz wydłużenie do maksimum ich pobytu w domu.

  1. TERMIN REALIZACJI PROGRAMU

Termin realizacji programu: od dnia podpisania umowy do dnia 31 grudnia 2025 r.

  1. ŚRODKI PRZEZNACZONE NA REALIZACJĘ PROGRAMU

W latach 2023-2025 Gmina Miasta Sopotu (dalej Zamawiający) przekaże na realizację świadczeń

kwotę 162 900,00 PLN w tym:

1.w roku 2023 - 54 300,00 PLN,

2.w roku 2024 - 54 300,00 PLN,

3.w roku 2025 - 54 300,00 PLN,

Zamawiający planuje przeznaczyć kwotę 44 zł za 1 osobodzień.

  1. OPIS I WARUNKI REALIZACJI PROGRAMU

Przy realizacji zadania stosowane będą wymogi określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń zdrowotnych z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej (Dz.U. z 2015 r. poz. 1658).

  1. WYMOGI FORMALNE

Informacje ogólne

  1. Oferent winien zapoznać się niniejszym ogłoszeniem oraz załącznikami do niego.

  2. Wszystkie załączniki do ogłoszeniu zostaną wypełnione przez Oferenta ściśle według wskazówek.

  3. Złożenie oferty niespełniającej wymogów określonych w niniejszym ogłoszeniu spowoduje jej odrzucenie.

  4. Oferty muszą obejmować całość zamówienia, nie dopuszcza się składania ofert cząstkowych.

  5. Zamawiający wykluczy z postępowania Oferenta, jeśli stwierdzi, że dostarczone przez niego informacje, istotne dla prowadzonego postępowania, są niezgodne ze stanem faktycznym.

  6. Konkurs zostanie przeprowadzony przez Komisję Konkursową powołaną przez Prezydenta Miasta Sopotu.

Opis sposobu przygotowania oferty

  1. Oferta zostanie spisana na formularzu oferty stanowiącym Załącznik nr 1 do ogłoszenia.

  2. Do oferty należy dołączyć wszystkie dokumenty, oświadczenia i informacje wymagane postanowieniami niniejszego ogłoszenia.

  3. Załączone dokumenty powinny być przedstawione w formie oryginałów lub kserokopii poświadczonych za zgodność z oryginałem przez Oferenta.

  4. Okres ważności zaświadczeń i informacji, których wymaga Zamawiający musi obejmować termin otwarcia ofert, a data ich wystawienia nie może być wcześniejsza niż 90 dni przed terminem otwarcia ofert.

  5. Wymagane oświadczenia muszą być złożone na formularzach zgodnych ze wzorami określonymi przez załączniki do ogłoszenia.

  6. Ofertę należy sporządzić w języku polskim, powinna zostać napisana na maszynie do pisania, komputerze, ręcznie długopisem lub nieścieralnym atramentem.

  7. Oferta zostanie opieczętowany pieczęcią firmową Oferenta i podpisana przez osoby uprawnione do Jego reprezentacji.

  8. Upoważnienie do podpisania oferty powinno zostać do niej dołączone, o ile pełnomocnictwo nie wynika z innych dokumentów przekazanych wraz z nią.

  9. Wszelkie miejsca, w których Oferent naniósł korekty powinny być parafowane przez osoby podpisujące ofertę.

  10. Poprawki mogą być dokonane jedynie poprzez czytelne przekreślenie błędnego zapisu i zamieszczenie obok poprawnego.

Wymagania od Oferentów - warunki podmiotowe

  1. Podmiotami mającymi możliwość złożenia oferty są podmioty uprawnione na podstawie odrębnych przepisów do udzielania świadczeń zdrowotnych wymienionych w informacjach o przedmiocie konkursu oraz określone w ustawie o działalności leczniczej, a w szczególności:

  1. Podmioty lecznicze wykonujący zadania określone w jego statucie,

  2. Osoby wykonujące zawód medyczny w ramach indywidualnej, grupowej lub specjalistycznej praktyki,

  3. Osoby, które uzyskały fachowe kwalifikacje do udzielania świadczeń zdrowotnych i udzielają ich
    w ramach prowadzonej działalności gospodarczej.

  1. Posiadanie sprzętu i warunków lokalowych niezbędnych do realizacji przedmiotu konkursu.

Dokumenty wymagane w ofercie

W celu potwierdzenia spełniania wymaganych warunków, Oferent załączy do oferty następujące oświadczenia
i dokumenty (oryginały lub kserokopie poświadczone za zgodność z oryginałem przez Oferenta):

  1. Kopia wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą lub kopia wpisu do rejestru praktyk lekarskich prowadzonego przez Okręgową Radę Lekarską.

  2. Kopia statutu jednostki (bądź innego dokumentu potwierdzającego jego formę organizacyjną np. kopia umowy spółki).

  3. Kopia polisy ubezpieczeniowej od odpowiedzialności cywilnej o zakresie niezbędnym do realizacji Programu,

  4. Upoważnienie do podpisania oferty, o ile nie wynika to z innych dokumentów załączonych przez Oferenta.

  5. Oświadczenie o niezaleganiu z płatnościami podatków oraz składek na ubezpieczenie społeczne
    i zdrowotne.

  6. Oświadczenie o posiadaniu przez personel wymaganych kwalifikacji (oświadczenie podpisane przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta) oraz wykaz osób i podmiotów, które będą realizować zadanie wraz z danymi na temat ich wymaganych kwalifikacji zgodnie z Załącznikiem nr 2 do ogłoszenia.

  7. Określenie warunków lokalowych (ze wskazaniem miejsca realizacji Programu – w granicach administracyjnych miasta Sopotu) oraz wykaz pozostającego w dyspozycji sprzętu i aparatury niezbędnego do realizacji Programu wraz z określeniem formy posiadania (własność, dzierżawa, leasing lub inne) zgodnie z Załącznikiem nr 3 do ogłoszenia.

  8. Opis proponowanego sposobu realizacji Programu wraz z harmonogramem działań zgodnie
    z Załącznikiem nr 4.

  9. Plan finansowo-rzeczowy sporządzony zgodnie z Załącznikiem Nr 5 do ogłoszenia.


Opis sposobu obliczania ceny

  1. Oferent określi jedną cenę brutto za całościowy zakup świadczeń.

  2. Cenę oferty należy podać dodatkowo na Załączniku nr 6 do ogłoszenia - Formularz cenowy wraz z kalkulacją elementów należności.

  3. Cena oferty musi być podana w złotych polskich (PLN).

  4. Ceny określone przez Oferenta obowiązują przez cały okres związania ofertą i będą wiążące dla zawieranej umowy.

  5. Przy rozpatrywaniu ofert będzie brał pod uwagę cenę brutto dla całej oferty.

  6. Podana cena powinna uwzględniać wszystkie elementy związane z prawidłową i terminową realizacją Programu.

  1. MIEJSCE, TERMIN I SPOSÓB ZŁOŻENIA OFERTY

  1. Oferty należy składać do dnia 22 grudnia 2022 r. do godz. 16.00 w Kancelarii Ogólnej Urzędu Miasta Sopotu, ul. Xxxxxxxxxx 00/00, xxx. 00 lub za pośrednictwem operatora pocztowego.

  2. Uwaga! W przypadku składania ofert za pośrednictwem operatora pocztowego, muszą one wpłynąć do Kancelarii Ogólnej Urzędu Miasta Sopotu do dnia 22 grudnia 2022 r. do godz. 16.00 (nie decyduje data stempla pocztowego!).

  3. Oferty, które wpłyną lub zostaną złożone po terminie zostaną zwrócone bez otwierania.

  4. Oferta wraz ze wszystkimi wymaganymi załącznikami musi być umieszczona w trwale zamkniętej kopercie, zaadresowanej na Zamawiającego, opatrzonej napisami:

- „OFERTA NA ZAKUP ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W ZAKRESIE PIELĘGNIARSKIEJ OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ DLA MIESZKAŃCÓW SOPOTU ”

„Nie otwierać przed 23 grudnia 2022 r., godz. 08.15 ”

  1. Oferent może wprowadzić zmiany lub wycofać złożoną ofertę przed upływem terminu składania ofert, pod warunkiem pisemnego powiadomienia przewodniczącego komisji konkursowej.

  2. Oferent ponosi wszelkie koszty związane z przygotowaniem i złożeniem oferty.

  3. Złożenie oferty nie jest równoznaczne z przyznaniem dotacji.

Odrzucone zostaną oferty które :

  1. zostały złożone po terminie,

  2. nie są podpisane,

  3. przedmiot oferty nie będzie odpowiadał przedmiotowi Programu,

  4. cena została podana w walucie innej niż PLN,

  5. zostały złożone przez podmioty nieuprawnione lub podlegające wykluczeniu,

  6. nie będą zawierały wymaganych dokumentów i informacji,

  7. których złożenie stanowi czyn nieuczciwej konkurencji.

IX. TRYB UDZIELANIA WYJAŚNIEŃ W SPRAWACH DOTYCZĄCYCH KONKURSU

  1. Informacje dotyczące ogłoszenia udzielane są w Wydziale Zdrowia i Spraw Społecznych, Urząd Miasta Sopotu , ul. Marynarzy 4.

Uprawnionymi do bezpośredniego kontaktowania się z Oferentami są:

- Xxxxxx Xxxxxxxx – Wydział Zdrowia i Spraw Społecznych, tel. 00 000 00 00,

- Xxxxxxx Xxxxxxxxxx – Wydział Zdrowia i Spraw Społecznych, tel. 00 000 00 00,

od poniedziałku do piątku, w godzinach od 10:00 do 15:00.

  1. Oferent może wystąpić z pisemnym zapytaniem dotyczącym warunków konkursu ofert i uzyskania wyjaśnień niezwłocznie drogą elektroniczną.

  2. Wyjaśnienie uzyskane na zapytanie kierowane w formie ustnej nie są wiążące i nie stanowią podstawy do odwołania.

  3. Termin przyjmowania zapytań upływa na 3 dni przed terminem składania ofert.

  1. OTWARCIE, OCENA I WYBÓR OFERT


Otwarcie ofert

  1. Otwarcie ofert nastąpi w dniu 23 grudnia 2022 roku o godzinie 08:15 w siedzibie Zamawiającego
    (Wydział Zdrowia i Spraw Społecznych, ul. Marynarzy 4, I piętro, pokój nr 8/9 )

  2. Oferenci mogą być obecni przy otwieraniu ofert.

  3. Podczas otwierania ofert ogłoszone zostaną nazwy i adresy Oferentów oraz ceny ich ofert.

  4. Oferentom nieobecnym na otwarciu ofert Zamawiający prześle powyższe informacje na ich wniosek.

  5. Oferty wycofane i zmienione (zastąpione inną ofertą) nie będą otwierane.


Ocena i wybór oferty

    1. Konkurs ofert składa się z dwóch etapów.

    2. W pierwszym etapie Komisja Konkursowa dokonuje oceny pod względem formalnym dokonując kolejno następujących czynności:

  1. stwierdza prawidłowość ogłoszenia konkursu oraz liczbę otrzymanych ofert,

  2. otwiera koperty z ofertami,

  3. dokonuje oceny ofert pod względem formalnym,

  4. odrzuca oferty sporządzone wadliwie bądź niekompletne,

  5. przyjmuje do protokołu wyjaśnienia lub oświadczenia zgłoszone przez Oferentów.

    1. W drugim etapie komisja konkursowa dokonuje wyboru najkorzystniejszej oferty dla do oceny oferty pod względem merytorycznym stosując następujące kryteria oraz ich punktację



Nazwa kryterium


Liczba punktów

1) Wartość merytoryczna oferty, w tym stopień w jakim oferta odpowiada wymogom podanym w ogłoszeniu konkursowym

[0-5 pkt.]

2) Racjonalność kalkulacji kosztów w relacji do zakresu rzeczowego zadania, aktualnych średnich cen i stawek na rynku usług

[0-15 pkt.]

3) Doświadczenie oferenta w realizacji podobnych zadań

[0-5 pkt.]

4) Zasoby rzeczowe i kadrowe Oferenta

[0-15 pkt.]


Komisja Konkursowa wybierze oferty, które uzyskają największą liczbę punków.

    1. W toku oceny ofert komisja konkursowa może:

    1. zwrócić się do Oferentów o udzielenie wyjaśnień dotyczących treści merytorycznych złożonych ofert

    2. xxxxxxxx w tekście oferty oczywiste omyłki pisarskie.

    1. Rozstrzygnięcie konkursu nastąpi w terminie 30 dni od daty ostatecznego terminu składania ofert

    2. Rozstrzygnięcia konkursu dokona Komisja konkursowa która niezwłocznie zawiadamia (pisemnie, faksem lub pocztą elektroniczną) Oferentów o zakończeniu konkursu i jego wyniku na piśmie oraz zamieszcza informację na tablicy ogłoszeń w siedzibie oraz w Biuletynie Informacji Publicznej Urzędu Miasta Sopotu.

XI. POSTANOWIENIA UMOWY

  1. Zamawiający zawrze umowę zgodną z wybraną najkorzystniejszą ofertą w terminie 21 dni od dnia rozstrzygnięcia konkursu ofert.

  2. Zamawiający wymagać będzie od wybranego Oferenta podpisania umowy o treści uwzględniającej warunki wynikające z postanowień zawartych w niniejszym ogłoszeniu oraz zaproponowane w wybranej ofercie.

  3. Wzór umowy został określony w Załączniku nr 7 do ogłoszenia. Ostateczna treść umowy może ulec zmianie w zakresie niezmieniającym istotnych postanowień umowy oraz przedmiotu zamówienia.

  4. Oferent nie może dokonywać żadnych dodatkowych zmian we wzorze umowy i w chwili złożenia oferty zobowiązuje się do podpisania umowy zgodnej z zapisami określonymi we wzorze. Na ostatniej stronie umowy Oferent składa swój podpis.


  1. TRYB ODWOŁAWCZY

  1. Oferentom przysługuje prawo do złożenia odwołania od decyzji Komisji Konkursowej

  2. Oferent składa pisemne odwołanie wraz z uzasadnieniem w terminie trzech dni roboczych od daty ogłoszenia wyników konkursu, w Kancelarii Ogólnej Urzędu Miasta, (pok. 16 parter) ul. Xxxxxxxxxx 25/27, odwołanie, które nie wpłynie w wyznaczonym terminie nie będzie rozpatrywane.

  3. Komisja Konkursowa rozpatruje odwołanie niezwłocznie, nie później niż w terminie 14 dni roboczych od daty wpłynięcia odwołania.

  1. POSTANOWIENIA KOŃCOWE

  1. W szczególnie uzasadnionych przypadkach, przed terminem składania ofert, udzielający zamówienia może zmienić lub zmodyfikować wymagania i treść dokumentów konkursowych o czym niezwłocznie informuje poprzez umieszczenie stosownych informacji w Biuletynie Informacji Publicznej Urzędu Miasta Sopotu oraz na tablicy ogłoszeń w siedzibie udzielającego zamówienie.

  2. Udzielający zamówienia zastrzega sobie prawo do:

    1. odwołania konkursu ofert, przedłużenia terminu składania i otwarcia ofert oraz przedłużenia terminu rozstrzygnięcia konkursu bez podania przyczyny.

    2. odstąpienia od realizacji programu z przyczyn obiektywnych (x.xx. zmiany w budżecie),

  1. Rozstrzygnięcie nastąpi również w przypadku wpłynięcia jednej oferty w ramach konkursu.


Zamawiający umorzy konkurs jeżeli zaistnieje jedna z poniższych okoliczności

    1. cena najkorzystniejszej oferty przewyższa kwotę jaką zamawiający przeznaczył na finansowanie Programu,

    2. wystąpi istotna zmiana okoliczności, niemożliwa do przewidzenia, powodująca, że prowadzenie postępowania lub realizacja zamówienia nie leży w interesie publicznym, ,

    3. postępowanie obarczone jest wadą uniemożliwiającą zawarcie ważnej umowy lub postępowanie konkursowe nie zostanie zakończone wyłonieniem właściwej oferty.












Załącznik Nr 1 do Ogłoszenia o konkursie ofert
na „zakup świadczeń zdrowotnych w zakresie
pielęgniarskiej opieki długoterminowej

dla mieszkańców Sopotu”


........................... ........................,dnia ..........

/pieczątka Oferenta/ /Miejscowość/


OFERTA

NA ZAKUP ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W ZAKRESIE PIELĘGNIARSKIEJ OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ DLA MIESZKAŃCÓW SOPOTU



...............................................................................




Termin realizacji




od ............... roku do ................... roku


Nawiązując do ogłoszenia o konkursie ofert na zakup świadczeń zdrowotnych w zakresie pielęgniarskiej opieki długoterminowej dla mieszkańców Sopotu, po zapoznaniu się ze szczegółowymi warunkami konkursu i informacjami o przedmiocie konkursu łącznie
z projektem umowy, a także po uzyskaniu wszelkim niezbędnych informacji na temat przedmiotu konkursu niżej podpisani, reprezentujący:



    1. Pełna nazwa i siedziba Oferenta, ewentualny adres korespondencyjny, telefon,
      fax, e-mail:


  1. Osoby upoważnione do reprezentacji podmiotu leczniczego







  1. Nr wpisu do właściwego rejestru i oznaczenie organu dokonującego wpisu:



  1. Nr identyfikacyjny REGON oraz NIP:





    		2.

  2. Nazwiska, imiona i funkcje osób umocowanych do składania oświadczeń woli w imieniu Xxxxxxxx:


  1. Nazwa banku i nr rachunku bankowego:


oświadczamy, że:


  1. Uzyskaliśmy informacje konieczne do przygotowania i złożenia oferty.


  1. Posiadamy odpowiednie przygotowanie i potencjał ekonomiczny, techniczny i kadrowy, które pozwolą nam na rzetelną oraz zgodną z obowiązującymi przepisami prawa realizację postanowień umowy w przypadku jej zawarcia.

  2. Znajdujemy się
    w sytuacji finansowej zapewniającej wykonanie umowy.


  1. Nie zalegamy z płatnością składek na ubezpieczenie społeczne (załączamy aktualne zaświadczenie ZUS)


  1. Nie podlegamy wykluczeniu z konkursu na podstawie dodatkowych wymogów zamawiającego, tzn.; że zdajemy sobie sprawę, iż z ubiegania się o zawarcie umowy wyklucza się;

    1. Oferentów, w odniesieniu do których wszczęto postępowanie upadłościowe, lub których upadłość ogłoszono,

    2. Oferentów, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne, chyba że Minister Finansów, z ważnych względów społecznych lub gospodarczych, wyrazi zgodę na ich udział w postępowaniu,

    3. osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione
      w związku z działalnością z zakresu przedmioty konkursu albo inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych,

    4. osoby prawne, których urzędujących członków władz prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z działalnością z zakresu przedmiotu konkursu albo inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych.


  1. Wszystkie otrzymane od Zamawiającego dokumenty i informacje przyjmujemy bez zastrzeżeń i oferujemy gotowość zrealizowania przedmiotu konkursu, zgodnie
    z wymogami określonymi w ogłoszeniu za     łączną cenę brutto:



cenę brutto ...................................zł - za 1 osobodzień

słownie.............................................................................................................złotych


ilość osobodni……………………………………………………………………………….


łączną cenę brutto ...................................zł - za realizację zadania

słownie............................................................................................................złotych



  1. Zobowiązujemy się do realizacji postanowień umowy w okresie jej obowiązywania.


  1. Przedmiot konkursu zamierzamy zrealizować samodzielnie / przy udziale podwykonawców wymienionych w Załączniku nr 3. (niepotrzebne skreślić)


  1. W razie wybrania naszej oferty, zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach określonych w ogłoszeniu z uwzględnieniem zapisów zawartych we wzorze umowy, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego.


  1. Niniejsza oferta składa się z ........ kolejno ponumerowanych stron.



...............................................................

podpis i pieczęć upełnomocnionego (-nych) przedstawiciela (-li)


Wykaz załączników:

  1. ...............................................................

  2. ...............................................................

  3. ...............................................................

  4. ...............................................................

  5. ...............................................................





Załącznik Nr 2 do Ogłoszenia o konkursie ofert na

„zakup świadczeń zdrowotnych w zakresie

pielęgniarskiej opieki długoterminowej

dla mieszkańców Sopotu”


............................. ........................,dnia ...............

/pieczątka Oferenta/ /Miejscowość/


Oświadczenie o posiadaniu wymaganych kwalifikacji przez osoby i podmioty, które będą realizować zadanie.

Oświadczam, iż dysponuję personelem medycznym zdolnym do zapewnienia prawidłowego realizowania świadczeń zdrowotnych w zakresie pielęgniarskiej opieki długoterminowej dla mieszkańców Sopotu.



.............................................................
(podpis i pieczęć uprawnionego przedstawiciela Oferenta)



Wykaz osób i podmiotów, które będą wykonywać zamówienie lub będą uczestniczyć
w wykonaniu zamówienia wraz z danymi na temat ich kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia, stażu pracy i doświadczenia zawodowego.

(dotyczy pracowników oraz ewentualnych podwykonawców)


Lp.


Nazwisko, imię


Xxxx pracy


Wykształcenie


Kwalifikacje

1.





2.





3.





4.









........................., dn. ..................... .........................................................................

(podpis i pieczęć uprawnionego
przedstawiciela Oferenta)












Załącznik Nr 3 do Ogłoszenia o konkursie ofert na

„zakup świadczeń zdrowotnych w zakresie

pielęgniarskiej opieki długoterminowej

dla mieszkańców Sopotu”





……………………………………………………………………

(pieczęć firmowa)



Określenie warunków lokalowych oraz wykaz pozostającego w dyspozycji sprzętu
i aparatury niezbędnego do realizacji zamówienia w raz z określeniem formy posiadania (własność, dzierżawa, leasing lub inne).

W przypadku nie posiadania niezbędnego sprzętu należy określić źródło jego pozyskania na czas trwania programu.











.........................,dn. ....................... ................................................................

(podpis i pieczęć uprawnionego przedstawiciela Oferenta


















Załącznik Nr 4 do Ogłoszenia o konkursie ofert

na „zakup świadczeń zdrowotnych w zakresie
pielęgniarskiej opieki długoterminowej

dla mieszkańców Sopotu


............................. ........................,dnia .............. /pieczątka Oferenta/ /Miejscowość/




Opis proponowanego sposobu realizacji świadczeń zdrowotnych wraz z proponowanym harmonogramem działań, a także przedstawienie podobnych przedsięwzięć realizowanych
w przeszłości przez oferenta.


























........................, dn. .......................

................................................................

(podpis i pieczęć uprawnionego przedstawiciela Oferenta)






Załącznik Nr 5 do Ogłoszenia o konkursie ofert na

„zakup świadczeń zdrowotnych w zakresie
pielęgniarskiej opieki długoterminowej

dla mieszkańców Sopotu”



Plan finansowo – rzeczowy


Miesiąc/rok

Ilość osobodni

Cena jednostkowa

cena razem w zł.

































RAZEM







Słownie kwota brutto:






















Załącznik Nr 6 do Ogłoszenia o konkursie ofert na

„zakup świadczeń zdrowotnych w zakresie
pielęgniarskiej opieki długoterminowej

dla mieszkańców Sopotu”



Należy przedstawić przewidywane koszty realizacji programu z uwzględnieniem wszystkich zadań, a w szczególności ujętych w opisie przedmiotu zamówienia


FORMULARZ CENOWY


LICZBA OSOBODNI

CENA JEDNOSTKOWA

CENA RAZEM W ZŁ


































RAZEM:





Słownie kwota brutto:

………………………………………………………………………………………….



........................., dn. .......................

................................................................

(podpis i pieczęć uprawnionego przedstawiciela Oferenta)





Załącznik Nr 7 do Ogłoszenia o konkursie ofert na

„zakup świadczeń zdrowotnych w zakresie
pielęgniarskiej opieki długoterminowej

dla mieszkańców Sopotu”



WZÓR UMOWY


UMOWA Nr

O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA NA ZAKUP ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

W ZAKRESIE PIELĘGNIARSKIEJ OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ
DLA MIESZKAŃCÓW SOPOTU


Zawarta w Sopocie w dniu ……………………r., pomiędzy:

Gminą Miasta Sopotu z siedzibą w Sopocie ul. Xxxxxxxxxx 25/27 , NIP: PL 585 14 11 941 reprezentowaną przez:

Gminą Miasta Sopotu reprezentowaną przez :

  1. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx - Xxxxxx – Wiceprezydent Miasta Sopotu

2. Xxxxxxx Xxxxxx – Naczelnika Wydziału Zdrowia i Spraw Społecznych

zwaną dalej „Udzielającą zamówienie ”

a

……………………………………………………

reprezentowanym przez :

  1. …………………………….

zwanym dalej „ Przyjmującym zamówienie”


§ 1


1. Udzielający zamówienie, na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku
o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1285 ze zm.) oraz w wyniku przeprowadzonego konkursu ofert finansuje udzielanie przez Przyjmującemu zamówienie świadczeń zdrowotnych dla mieszkańców miasta Sopotu
w zakresie pielęgniarskiej opieki długoterminowej i zwanego dalej Zadaniem, w terminie od dnia ………………. do dnia 31.12.2025 r.

§ 2

  1. Umowa zostaje zawarta na czas określony tj. od dnia zawarcia umowy do dnia 31.12.2025 roku.

  2. Opis sposobu realizacji Zadania stanowi załącznik nr 1 do niniejszej umowy.

3. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do profesjonalnego prowadzenia Zadania przy wykorzystaniu nowoczesnych metod i środków.


§ 3

  1. Świadczenia zdrowotne udzielane na podstawie niniejszej umowy, Przyjmujący zamówienie wykonywać będzie przez personel medyczny posiadający odpowiednie kwalifikacje zawodowe, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawnymi. Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest do dołożenia należytej staranności przy wyborze osób, które w jego imieniu będą udzielać świadczeń zdrowotnych, objętych przedmiotem umowy.

  2. Imienny wykaz i kwalifikacje osób udzielających świadczenia zawiera załącznik
    Nr 2 do niniejszej umowy.


§ 4

Przyjmujący zamówienie oświadcza, iż aparatura i sprzęt medyczny niezbędne do realizacji Zadania odpowiadają standardom określonym we właściwych przepisach.


§ 5

Przyjmujący zamówienie oświadcza, ze wszystkie pomieszczenia, w których będzie udzielał świadczeń zdrowotnych spełniają wymagania sanitarno – epidemiologiczne, zgodnie
z powszechnie obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie.


§ 6

1. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się na okres obowiązywania umowy, do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku
z udzieleniem świadczeń oraz w ramach czynności kontrolnych udostępni Udzielającemu zamówienie stosowny dokument potwierdzający fakt zawarcia umowy ubezpieczenia
w zakresie przedmiotu umowy, wraz z dowodem uiszczenia składki w sytuacji, gdy taki obowiązek go dotyczy.

2. Minimalną sumę gwarancyjną ubezpieczenia, o którym w ust. 1 określa Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 29 kwietnia 2019 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz.U. 2019 poz. 866).

§ 7

    1. Udzielający zamówienie i Przyjmujący zamówienie ustalają kwotę ………….zł (słownie……………………) za jeden osobodzień.

    2. Łączna kwota na udzielanie świadczeń określonych w § 7 ust. 1 nie może przekroczyć kwoty ………………………………………. brutto (słownie: …………………………………………………..) zgodnie
      z przedstawionym planem finansowo – rzeczowym, stanowiącym załącznik Nr 4 do umowy.

    3. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się udzielić świadczeń dla nie mniej niż ………… świadczeniobiorców.

    4. Podstawą przekazania należności stanowić będzie przedłożona przez Przyjmującego zamówienie, w terminie do 10-go dnia każdego następnego miesiąca prawidłowo wystawiona i zaakceptowana przez Udzielającego zamówienie faktura wraz ze sprawozdaniem z realizacji umowy za miesiąc poprzedni na druku stanowiącym załącznik Nr 3.

    5. Należność zostanie przekazana w ciągu 14 dni od daty otrzymania i zaakceptowania przez Udzielającego zamówienie faktury.

    6. W przypadku niesłusznie pobranych należności, Przyjmujący zamówienie zwraca pobraną należność wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, naliczonymi od dnia powstania nieprawidłowości, w ciągu 7 dni roboczych, na rachunek bankowy Udzielającego zamówienie.

    7. W przypadku nagłych nieprzewidzianych okoliczności wynikających z pilnej potrzeby udzielenia dodatkowych świadczeń, bądź okoliczności powodujących niemożność wykonania przedmiotu umowy, z przyczyn niezależnych od Stron, kwota wynagrodzenia w umowie może ulec zmianie.

§ 8

Środki przekazane na realizację Zadań objętych umową przeznaczone będą wyłącznie na finansowanie Zadania oraz wszelkich czynności i działań, niezbędnych do ich wykonania.

§ 9

Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do czytelnego oznakowania w historii choroby pacjenta, świadczeń finansowanych przez Gminę Miasta Sopotu, poprzez umieszczenie przy poradzie odpowiednich symboli:

- GMS (Gmina Miasta Sopotu).


§ 10

Przyjmujący zamówienie jest zobowiązany do poinformowania Dyrektora Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o zawarciu umowy z Gminą Miasta Sopotu, oraz przesyłać do wiadomości tego Oddziału w terminie do 10 dnia każdego miesiąca, za miesiąc poprzedni, kopię dokumentów rozliczeniowych przedstawianych Gminie.

§ 11

Przyjmujący zamówienie, realizując zlecone Zadanie, zobowiązuje się do informowania
w wydawanych przez siebie, w ramach Zadania, publikacjach, swoich materiałach informacyjnych, poprzez media, jak również stosownie do charakteru zadania, poprzez widoczną w miejscu jego realizacji tablicę lub przez ustną informację kierowaną do odbiorców, o fakcie dofinansowania realizacji Zadania przez Udzielającego zamówienia.

§ 12

1. Udzielający zamówienie sprawuje kontrolę prawidłowości wykonywania Zadania przez Przyjmującego zamówienie, w tym wydatkowania przekazanych mu środków finansowych. Kontrola może być przeprowadzona w toku realizacji Zadania oraz po jego zakończeniu.

2. W ramach kontroli, o której mowa w ust. 1, Udzielający zamówienie ma prawo żądać, aby Przyjmujący zamówienie przedstawił, w wyznaczonym terminie, pisemną informację
o przebiegu realizacji Zadania.

3. Upoważnieni pracownicy Udzielającego zamówienie mogą badać dokumenty i inne nośniki informacji, które mają lub mogą mieć znaczenie dla oceny prawidłowości wykonywania Zadania oraz żądać udzielenia ustnie lub na piśmie informacji dotyczących wykonania Zadania. Przyjmujący zamówienie na żądanie kontrolującego jest zobowiązany dostarczyć lub udostępnić dokumenty i inne nośniki informacji oraz udzielić wyjaśnień i informacji
w terminie określonym przez kontrolującego.

4. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do niezwłocznego wykonania wszelkich zaleceń pokontrolnych po przeprowadzonej kontroli, o której mowa w ust.1. wydanych w formie pisemnej.

5. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do prowadzenia na potrzeby kontroli imiennego wykazu pacjentów objętych programem.

6. Prawo kontroli przysługuje upoważnionym pracownikom Udzielającego zamówienie zarówno w siedzibie Przyjmującego zamówienie, jak i w miejscu realizacji Zadania.

§ 13

  1. Strony umowy zobowiązują się do przestrzegania postanowień i wymogów ustawy
    z dnia 14 grudnia 2018 r. o ochronie danych osobowych przetwarzanych w związku
    z zapobieganiem i zwalczaniem przestępczości (Dz.U. 2019 poz. 125).

  2. Przyjmujący zamówienie może przetwarzać pozyskane dane osobowe wyłącznie w celu realizacji niniejszej umowy i wyłącznie w zakresie niezbędnym dla jej prawidłowego wykonania.

  3. Przyjmujący zamówienie oświadcza, że znana jest mu odpowiedzialność karna za naruszenie przepisów w zakresie przetwarzania danych osobowych.

  4. Przyjmujący zamówienie jest zobowiązany do zachowania tajemnicy danych osobowych przetwarzanych w celu realizacji niniejszej umowy, również po jej zakończeniu Zleceniobiorca może przetwarzać pozyskane dane osobowe wyłącznie w celu realizacji niniejszej umowy
    i wyłącznie w zakresie niezbędnym dla jej prawidłowego wykonania.

5. Przyjmujący zamówienie oświadcza, że znana jest mu odpowiedzialność karna za naruszenie przepisów w zakresie przetwarzania danych osobowych.

6. Przyjmujący zamówienie jest zobowiązany do zachowania tajemnicy danych osobowych przetwarzanych w celu realizacji niniejszej umowy, również po jej zakończeniu.

§ 14

1. Umowa może być rozwiązana na mocy porozumienia Stron w przypadku wystąpienia okoliczności, za które Strony nie ponoszą odpowiedzialności, a które uniemożliwiają wykonywanie umowy.

2. W przypadku rozwiązania umowy na mocy porozumienia Stron, skutki finansowe oraz ewentualny zwrot środków finansowych Strony określą w sporządzonym protokole.


§ 15

1. Umowa może być rozwiązana przez Udzielającego zamówienie ze skutkiem natychmiastowym w przypadku:

a) wykorzystywania udzielonych środków finansowych niezgodnie z przeznaczeniem,

b) nieprzestrzegania założeń Zadania, na który zawarta została umowa,

c) nieterminowego lub nienależytego wykonywania umowy, w tym w szczególności zmniejszenia zakresu rzeczowego realizowanego Zadania, stwierdzonego na podstawie wyników kontroli oraz oceny realizacji wniosków i zaleceń pokontrolnych,

d) odmowy Udzielającego zamówienie poddania się kontroli, bądź nie usunięcia
w terminie stwierdzonych nieprawidłowości,

2. W przypadku rozwiązania Umowy z przyczyn określonych w ust. 1, Udzielający zamówienie określi kwotę środków finansowych podlegającej zwrotowi wraz z odsetkami
w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, naliczanymi od dnia przekazania środków finansowych z budżetu Udzielającego zamówienie, termin jej zwrotu oraz nazwę
i numer konta, na które należy dokonać wpłaty.

§ 16

  1. Wszelkie zmiany umowy i oświadczenia składane zgodnie z niniejszą umową wymagają zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności.

2.Strony wyznaczają osoby odpowiedzialne za realizację Umowy :

a) po stronie Udzielającego zamówienie – …………………………………………………………………………..

b) po stronie Przyjmującego zamówienie - …………………………………………………………………………..

§ 17

W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia
o działalności leczniczej, ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz przepisy ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks Cywilny.

§ 18

  1. Wszelkie sprawy sporne powstałe na podstawie realizacji Umowy, rozstrzygane będą przez sąd właściwy dla siedziby udzielającego zamówienie, z zastrzeżeniem ust. 2.

  2. Spory między stronami powstające w związku z realizacja Umowy rozstrzygane będą polubownie z zachowaniem zasady działania w dobrej wierze i z poszanowaniem słusznych interesów stron.

§ 19

Umowa niniejsza została sporządzona w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, jeden dla Przyjmującego zamówienie, dwa dla Udzielającego zamówienie.


KLAUZULA INFORMACYJNA RODO


1. W związku z rozpoczęciem obowiązywania od dnia 25 maja 2018 r. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych
w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. L 119 z 04.05.2016), Zamawiający informuje, iż:

1)  Administratorem Pani/ Pana/ danych osobowych, o której jest mowa w Umowie*, jest Prezydent Miasta Sopotu z siedzibą w Sopocie przy ul. Xxxxxxxxxx 00/00. Z administratorem danych można się skontaktować poprzez adres mailowy xxx@xxxxx.xx telefonicznie pod numerem 00 0000-000 lub pisemnie na adres siedziby administratora.

2)  Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani/ Pan skontaktować poprzez email xxx@xxxxx.xx lub pisemnie na adres siedziby administratora. Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych.

3)  Pani/Pana/osoby, o których jest mowa w Umowie* , dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit .b i c RODO w celu związanym z wykonaniem niniejszej Umowy.

Pani/Pana/osoby, o której jest mowa w Umowie* dane mogą zostać przekazane osobom lub podmiotom, na ile jest to niezbędne do realizacji zadania przez (lub dla) w/w osób lub podmiotów, przykładowo: które są uprawnione do udostępnienia im dokumentacji z postępowania, dostawcom usługi  IT w zakresie obsługi systemów informatycznych i teleinformatycznych, podmiotom świadczącym usługi pocztowe, kurierom, osobom występującym z zapytaniem o udzielenie informacji publicznej, instytucjom prowadzącym postępowania kontrolne.

4)  Pani/Pana/osoby, o której jest mowa w Umowie*, dane osobowe będą przechowywane do momentu wygaśnięcia obowiązku ich przechowywania wynikającego z przepisów prawa.

5)  Przysługuje Pani/Panu/osobie, o której jest mowa w Umowie*, prawo do dostępu do swoich danych osobowych, prawo żądania ich sprostowania i ograniczenia przetwarzania z zastrzeżeniem przypadków,
o których mowa w art. 18 ust. 2 RODO.

6)  Przysługuje Pani/Panu/osobie, o której jest mowa w Umowie* , prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.

7)  W odniesieniu do Pani/Pana/osoby, o której jest mowa w Umowie* , danych osobowych decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany, stosowanie do art. 22 RODO.

8)  Nie przysługuje Pani/Panu/osobie, o której jest mowa w Umowie* :

- w związku z art. 17 ust. 3 lit. b, d lub e RODO prawo usunięcia danych osobowych;

- prawo do przenoszenia danych osobowych, o których mowa w art. 20 RODO;

- na podstawie art. 21 RODO prawo sprzeciwu, wobec przetwarzania danych osobowych, gdyż podstawa prawną przetwarzania Pani/Pana/osoby, o której jest mowa w Umowie , danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. b i c RODO.

*Niepotrzebne usunąć w zależności od strony umowy (osoba fizyczna czy prawna).


Udzielający zamówienie Przyjmujący zamówienie



………………………………………….

kontrasygnata Skarbnika Miasta

Załącznik nr 1 do umowy nr ……………………… z dnia …………………..



Opis proponowanego sposobu realizacji świadczeń zdrowotnych wraz z proponowanym harmonogramem działań.

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….














Załącznik Nr 2 do Umowy nr …………………….. z dnia …………………………..



Wykaz osób i podmiotów, które będą wykonywać zamówienie lub będą uczestniczyć
w wykonywaniu zamówienia wraz z danymi na temat ich kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia, stażu pracy.




Lp.


Nazwisko, imię


Staż pracy


Wykształcenie


Kwalifikacje


1.






2.





3.





4.



























Załącznik Nr 3 do Umowy Nr ……………………………………….. z dnia …………………………...

Sprawozdanie z wykonania umowy za miesiąc ………………… rok……………………..

l.p

Imię i Nazwisko

Rok urodzenia

Data udzielenia świadczenia































































Załącznik Nr 4 do umowy Nr ……………………. z dnia ……………………….

Plan finansowo – rzeczowy


Miesiąc/rok

Ilość osobodni

Cena jednostkowa

cena razem w zł.

































RAZEM







Słownie kwota brutto:




















Załącznik Nr 5 do umowy Nr ……………………. z dnia …………………………………..




pieczęć podmiotu leczniczego


SKIEROWANIE

DO OBJĘCIA PIELĘGNIARSKĄ OPIEKĄ DŁUGOTERMINOWĄ DOMOWĄ

Nazwisko i imię pacjenta ………………………………………………………………………………………………………………..

PESEL ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………………………………………………

Telefon kontaktowy …………………………………………

I. Wywiad (główne dolegliwości, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie, nawyki)

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

II. Badanie przedmiotowe: waga …………….. wzrost ……………………….

1. Skóra i węzły chłonne obwodowe ……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

□ odleżyny □ owrzodzenie troficzne □ rany przewlekłe

2. Układ oddechowy ………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Układ krążenia: wydolny – niewydolny, ciśnienie krwi …………………………………………………………………………….

tętno/min ………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. Układ pokarmowy ………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

□ gastrostomia □ zgłębnik do żołądka □ nieotrzymanie stolca

5. Układ moczowo-płciowy …………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

□ nietrzymanie moczu □ cewnik do pęcherza moczowego

6. Układ ruchu oraz ocena stopnia samodzielności w samoobsłudze i samopielęgnacji

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

□ leżący □ chodzący □ poruszający się z pomocą osób trzecich/przedmiotów ortopedycznych

7. Układ nerwowy i narządy zmysłów …………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

8. Rozpoznanie (choroba zasadnicza – kod ICD – 10):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

III. Stwierdzam, że wyżej wymieniony(na) wymaga pielęgnacji i w chwili i w chwili obecnej nie wymaga hospitalizacji.

IV., Zalecenia lekarskie


………………………………………………….

(pieczęć, podpis lekarza, data)

Załącznik Nr 6 do umowy Nr ……………………. z dnia …………………………………..



pieczęć podmiotu leczniczego



KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO

DO OBJĘCIA PIELĘGNIARSKĄ OPIEKĄ DŁUGOTERMINOWĄ DOMOWĄ

1. Ocena świadczeniobiorcy wg skali opartej na skali Barthel.

Imię i nazwisko świadczeniobiorcy ………………………………………………………………………………………..

Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………………………..................

Telefon kontaktowy …………………………………………………………………………………………………………….

Numer PESEL lub nr dokumentu potwierdzającego tożsamość …………………………………………………………

Lp

Nazwa czynności

Wartość punktowa


1.

Spożywanie posiłków:

0 = nie jest w stanie samodzielnie jeść

5 = potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem, itp.., lub wymaga zmodyfikowanej diety

10 = samodzielny, niezależny



2.

Przemieszczanie się z łóżka na krzesło i z powrotem, siadanie:

0 = nie jest w stanie, nie zachowuje równowagi przy siedzeniu

5 = większa pomoc fizyczna (jedna lub dwie osoby)

10 = mniejsza pomoc słowna lub fizyczna

15 = samodzielny



3.

Utrzymanie higieny osobistej:

0 = potrzebuje pomocy przy czynnościach osobistych

5 = niezależny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów (z zapewnionymi pomocami)



4.

Korzystanie z toalety (WC):

0 = zależny

5 = potrzebuje pomocy

10 = niezależny, zdejmowanie, zakładanie, ubieranie się, podcieranie się



5.

Mycie i kąpiel całego ciała:

0 = zależny

5 = niezależny




6.

Poruszanie się po powierzchniach płaskich:

0 = nie porusza się lub ˂ 50 m

5 = niezależny na wózku; wliczając zakręty ˃ 50 m

10 = spacery z pomocą słowną lub fizyczną jednej osoby ˃ 50 m

15 = niezależny, ale może potrzebować pewnej pomocy, np. laski ˃ 50 m



7.

Wchodzenie i schodzenie po schodach:

0 = nie jest w stanie

5 = potrzebuje pomocy słownej, fizycznej; przenoszenie

10 = samodzielny



8.

Ubieranie i rozbieranie:

0 = zależny

5 = potrzebuje pomocy, ale może wykonywać połowę czynności bez pomocy

10 = niezależny w zapinaniu guzików, zamka, sznurowadeł, itp.



9.

kontrolowanie stolca / zwieracza odbytu:

0 = nie panuje nad oddawaniem stolca lub potrzebuje lewatyw

5 = czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe)

10 = panuje, utrzymuje stolec



10

Kontrolowanie moczu / zwieracza pęcherza moczowego

0 = nie panuje nad oddawaniem moczu lub cewnikowany i przez to niesamodzielny

5 = czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe)

10 = panuje, utrzymuje mocz



Wynik kwalifikacji


…. ..…………………………………………………………

Data i podpis pielęgniarki ubezpieczenia zdrowotnego


2. Wynik kwalifikacji:

Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba wymaga / nie wymaga1 pielęgniarskiej opieki długoterminowej

domowej.

…………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………




………………….…………………………………………………………

(data, podpis i pieczątka lekarza ubezpieczenia zdrowotnego

















Załącznik Nr 7 do umowy Nr ……………………. z dnia …………………………………..


KARTA WIZYT PIELĘNIARSKIEJ OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ DOMOWEJ


Imię i nazwisko pacjenta ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

PESEL ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Telefon kontaktowy ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………



Data wizyty


Pieczęć i podpis pielęgniarki


Czytelny podpis pacjenta lub opiekuna




















































Załącznik Nr 2

do Zarządzenia Nr 1704/2022

Prezydenta Miasta Sopotu

z dnia 08.12.2022 r.

1/2

KARTA OCENY OFERTY

Adnotacje urzędowe (wypełnia upoważniony pracownik wydziału)

  1. Nazwa Zadania


  1. Nazwa Oferenta


OCENA FORMALNA OFERTY

FORMULARZ WYPEŁNIA KOMISJA KONKURSOWA PODCZAS PRAC KOMISJI

PRAWIDŁOWOŚĆ OFERTY POD WZGLĘDEM FORMALNYM

TAK/NIE/

NIE DOTYCZY

PODLEGA UZUPEŁNIENIU

(TAK/NIE)

DATA UZUPELNIENIA

  1. Oferta zgodna z rodzajem i zakresem zadania zawartego w ogłoszeniu konkursowym, w tym ze specyfikacją (jeśli dotyczy).


Shape1

  1. Oferta została złożona w terminie i miejscu określonym w ogłoszeniu konkursowym.


Shape2


  1. Oferta została przygotowana na odpowiednim formularzu.


Shape3

  1. Oferta zgodna z działalnością statutową oferenta , Kopia statutu jednostki (bądź innego dokumentu potwierdzającego jego formę organizacyjną np. kopia umowy spółki).


Shape4

  1. Kopia wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą lub kopia wpisu do rejestru praktyk lekarskich prowadzonego przez Okręgową Xxxx Xxxxxxxx.


Shape5

  1. Kopia polisy ubezpieczeniowej od odpowiedzialności cywilnej o zakresie niezbędnym do realizacji Zadania.


  1. Oświadczenie o niezaleganiu z płatnościami podatków oraz składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne.


Shape6

  1. Wykaz osób i podmiotów, które będą realizować zadanie wraz z danymi na temat ich wymaganych kwalifikacji (należy dołączyć oświadczenie o posiadaniu przez personel wymaganych kwalifikacji – oświadczenie podpisane przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta ;) (dotyczy pracowników, a także ewentualnych podwykonawców) zgodnie z Załącznikiem nr 2 do Ogłoszenia o konkursie ofert


Shape7

  1. Określenie warunków lokalowych (ze wskazaniem miejsca realizacji Zadania – w granicach administracyjnych miasta Sopotu) oraz wykaz pozostającego w dyspozycji sprzętu i aparatury niezbędnego do realizacji Zadania wraz z określeniem formy posiadania (własność, dzierżawa, leasing lub inne) zgodnie z Załącznikiem nr 3 do Ogłoszenia o konkursie ofert


Shape8

  1. Opis proponowanego sposobu realizacji zadania wraz z harmonogramem działań zgodnie z Załącznikiem nr 4 do Ogłoszenia o konkursie ofert


Shape9

  1. Oferta posiada wypełnione wszystkie pola formularza.



  1. Zaplanowane koszty zgodnie z ogłoszeniem konkursowym.



  1. Oferta została podpisana przez osoby do tego upoważnione.



Adnotacje urzędowe

Oferta spełnia wymogi formalne i podlega ocenie merytorycznej*

Oferta nie spełnia wymogów formalnych i podlega uzupełnieniu*

Oferta uzupełniona dnia……………………….. i podlega ocenie merytorycznej

Oferta nie spełnia wymogów formalnych i nie podlega ocenie merytorycznej*

*niepotrzebne skreślić lub właściwe podkreślić




……………………….……………………………

( czytelne podpisy członków komisji dokonujących oceny formalnej oferty)



2/2

Nazwa kryterium

Liczba punktów możliwych do uzyskania

Liczba punktów uzyskanych

  1. Wartość merytoryczna oferty, w tym stopień
    w jakim oferta odpowiada wymogom podanym
    w ogłoszeniu konkursowym

[0-5 pkt.]


  1. Racjonalność kalkulacji kosztów w relacji do zakresu rzeczowego zadania, aktualnych średnich cen i stawek na rynku usług

[0-15 pkt.]


  1. Doświadczenie oferenta w realizacji podobnych zadań

[0-5 pkt.]


  1. Zasoby rzeczowe i kadrowe Oferenta

[0-15 pkt.]






OCENA MERYTORYCZNA OFERTY

FORMULARZ WYPEŁNIA KOMISJA KONKURSOWA PODCZAS PRAC KOMISJI

Suma punktów


Uwagi dotyczące oceny formalnej i merytorycznej



































………………………………………

(czytelne podpisy członków komisji dokonujących oceny formalnej oferty)








1 Niepotrzebne skreślić

Document Metadata

Filed: December 9th, 2022