Informacja o postanowieniach zawartych we wzorcach umów
WARUNKI OGÓLNE GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE OPIEKUN NR PGO/2020/1
PD202008
Informacja o postanowieniach zawartych we wzorcach umów
dotycząca Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie Opiekun nr PGO/2020/1
Rodzaj informacji / postanowienia wzorca umownego | Nr zapisu z wzorca umownego | |
1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia | Warunki Ogólne Umowy Głównej | § 2 ust. 2-4 § 3 ust. 2-3 § 4 ust. 2-3 § 5 ust. 2-15 § 6 ust. 1-2 |
Warunki Ogólne Umowy Dodatkowej Ubezpieczenia Ryzyka: | ||
Śmierci Uczestnika wskutek Nieszczęśliwego Wypadku nr PGO/SNW/2020/1 | § 2 ust. 2-5 | |
Śmierci Uczestnika wskutek Zawału Serca lub Xxxxx Xxxxx nr PGO/ZZU/2020/1 | ust. 2-5 | |
Kalectwa Uczestnika wskutek Nieszczęśliwego Wypadku nr PGO/TIN/2020/1 | ust. 2-6 | |
Trwałego Xxxxxxxxxx na Zdrowiu Uczestnika wskutek Nieszczęśliwego Wypadku oraz wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne nr PGO/TUK/2020/1 | § 2 ust. 2-14 § 3 ust. 1-11 | |
Leczenia Szpitalnego i Rekonwalescencji Uczestnika nr PGO/LSR/2020/1 | § 2 ust. 2-7 § 3 ust. 2-6 § 4 ust. 2-4 | |
Świadczenia Szpitalnego „Zdrowe Życie” i Rehabilitacji Uczestnika nr PGO/HCR/2020/1 | § 2 ust. 2-11 § 3 ust. 2-10 § 4 | |
Zachorowania Uczestnika na Nowotwór Złośliwy „Rakassistance” nr PGO/PNR/2020/1 | ust. 2-9 | |
Wystąpienia Poważnego Stanu Chorobowego Uczestnika nr PGO/PKN/2020/1 | ust. 2-8 | |
Leczenia Specjalistycznego Uczestnika nr PGO/SPC/2020/1 | § 2 ust. 2-4 | |
Śmierci Małżonka nr PGO/ZMA/2020/1 | § 2 ust. 1-2 § 3 ust. 1-3 § 4 ust. 1-3 | |
Kalectwa Małżonka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku nr PGO/TIM/2020/1 | ust. 1-5 | |
§ 2 ust. 1-13 § 3 ust. 1-11 | ||
Leczenia Szpitalnego i Rekonwalescencji Małżonka nr PGO/LMR/2020/1 | § 2 ust. 1-6 § 3 ust. 1-5 § 4 ust. 1-3 | |
Świadczenia Szpitalnego Małżonka „Zdrowe Życie” nr PGO/HBM/2020/1 | § 2 ust. 1-10 | |
Poważnego Zachorowania Małżonka nr PGO/PZM/2020/1 | ust. 1-14 | |
Śmierci Dziecka oraz Śmierci Dziecka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku nr PGO/ZDZ/2020/1 | § 2 ust. 1-2 § 3 ust. 1-2 | |
Trwałego Xxxxxxxxxx na Zdrowiu Dziecka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku oraz Negatywnych Skutków Nieszczęśliwego Wypadku u Dziecka nr PGO/TUC/2020/1 | § 2 ust. 1-8 § 3 ust. 1-3 | |
Leczenia Szpitalnego Dziecka nr PGO/LSD/2020/1 | ust. 1-4 | |
Rehabilitacji Dziecka nr PGO/RHD/2020/1 | ust. 2-5 | |
Świadczenia Szpitalnego Dziecka „Zdrowe Życie” nr PGO/HD2/2020/1 | § 2 ust. 1-7 | |
Poważnego Zachorowania Dziecka nr PGO/PDK/2020/1 | ust. 1-5 | |
Urodzenia się Dziecka i Ryzyka Urodzenia się Dziecka Wymagającego Wzmożonej Opieki Medycznej nr PGO/UDZ/2020/1 | § 2 ust. 1-2 § 3 ust. 1-3 | |
Urodzenia się Martwego Dziecka lub Poronienia nr PGO/ZNK/2020/1 | ust. 1-3 | |
Śmierci Rodzica nr PGO/ZRK/2020/1 | ust. 1-2 | |
Warunki Ogólne Umowy Dodatkowej Ubezpieczenia | ||
Assistance – Wersja 1 nr PGO/AS1/2020/1 | ust. 1-3, 6, 8 | |
Assistance – Wersja 2 nr PGO/AS2/2020/1 | ust. 1-3, 6, 8 | |
„Zagraniczna Druga Opinia Xxxxxxxx” xx XXX/XXX/0000/0 | ust. 1-5, 6-13 | |
Pakiet Medyczny „Bądź Zdrów” nr PGO/AMB/2020/1 | ust. 1-4, 9-15 | |
2. Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia | Warunki Ogólne Umowy Głównej | § 2 ust. 5-6 § 3 ust. 4-7 § 4 ust. 4-5 § 5 ust. 16-19 § 6 ust. 3-4 |
Warunki Ogólne Umowy Dodatkowej Ubezpieczenia Ryzyka: | ||
Śmierci Uczestnika wskutek Nieszczęśliwego Wypadku nr PGO/SNW/2020/1 | § 2 ust. 6 | |
Śmierci Uczestnika wskutek Zawału Serca lub Xxxxx Xxxxx nr PGO/ZZU/2020/1 | ust. 6-10 | |
Kalectwa Uczestnika wskutek Nieszczęśliwego Wypadku nr PGO/TIN/2020/1 | ust. 7 | |
Trwałego Xxxxxxxxxx na Zdrowiu Uczestnika wskutek Nieszczęśliwego Wypadku oraz wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne nr PGO/TUK/2020/1 | § 2 ust. 15-18 § 3 ust. 12-16 | |
Leczenia Szpitalnego i Rekonwalescencji Uczestnika nr PGO/LSR/2020/1 | § 2 ust. 8-10 § 3 ust. 7-8 § 4 ust. 5-6 | |
Świadczenia Szpitalnego „Zdrowe Życie” i Rehabilitacji Uczestnika nr PGO/HCR/2020/1 | § 2 ust. 3, 12-15 § 3 ust. 3, 11-15 | |
Zachorowania Uczestnika na Nowotwór Złośliwy „Rakassistance” nr PGO/PNR/2020/1 | ust. 10-14 | |
Wystąpienia Poważnego Stanu Chorobowego Xxxxxxxxxx xx XXX/XXX/0000/0 | ust. 9-16 | |
Leczenia Specjalistycznego Uczestnika nr PGO/SPC/2020/1 | § 2 ust. 5-7 | |
Śmierci Małżonka nr PGO/ZMA/2020/1 | § 2 ust. 3-5 § 3 ust. 4-8 § 4 ust. 4 | |
Kalectwa Małżonka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku nr PGO/TIM/2020/1 | ust. 6 | |
Trwałego Xxxxxxxxxx na Zdrowiu Małżonka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku oraz wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne nr PGO/TMU/2020/1 | § 2 ust. 14-17 § 3 ust. 12-16 | |
Leczenia Szpitalnego i Rekonwalescencji Małżonka nr PGO/LMR/2020/1 | § 2 ust. 7-9 § 3 ust. 6-7 § 4 ust. 4-5 | |
Świadczenia Szpitalnego Małżonka „Zdrowe Życie” nr PGO/HBM/2020/1 | § 2 ust. 11-14 | |
Poważnego Zachorowania Małżonka nr PGO/PZM/2020/1 | ust. 15-18 | |
Śmierci Dziecka oraz Śmierci Dziecka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku nr PGO/ZDZ/2020/1 | § 2 ust. 3-4 § 3 ust. 3 | |
Trwałego Xxxxxxxxxx na Zdrowiu Dziecka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku oraz Negatywnych Skutków Nieszczęśliwego Wypadku u Dziecka nr PGO/TUC/2020/1 | § 2 ust. 9-10 § 3 ust. 4-5 | |
Leczenia Szpitalnego Dziecka nr PGO/LSD/2020/1 | ust. 5-7 | |
Rehabilitacji Dziecka nr PGO/RHD/2020/1 | ust. 6-8 | |
Świadczenia Szpitalnego Dziecka „Zdrowe Życie” nr PGO/HD2/2020/1 | § 2 ust. 8-11 | |
Poważnego Zachorowania Dziecka nr PGO/PDK/2020/1 | ust. 6-9 | |
Urodzenia się Dziecka i Ryzyka Urodzenia się Dziecka Wymagającego Wzmożonej Opieki Medycznej nr PGO/UDZ/2020/1 | § 2 ust. 3-6 § 3 ust. 4-8 | |
Urodzenia się Martwego Dziecka lub Poronienia nr PGO/ZNK/2020/1 | ust. 4-8 | |
Śmierci Rodzica nr PGO/ZRK/2020/1 | ust. 3-5 | |
Warunki Ogólne Umowy Dodatkowej Ubezpieczenia | ||
Assistance – Wersja 1 nr PGO/AS1/2020/1 | ust. 8, 11-16 | |
Assistance – Wersja 2 nr PGO/AS2/2020/1 | ust. 8, 11-16 | |
„Zagraniczna Druga Opinia Xxxxxxxx” xx XXX/XXX/0000/0 | 1 ust. 14-17 | |
Pakiet Medyczny „Bądź Zdrów” nr PGO/AMB/2020/1 | 1 ust. 16-17 | |
dziękujemy za zainteresowanie naszym ubezpieczeniem grupowym. Dokument, który właśnie Państwo czytają, to:
OWU – WARUNKI OGÓLNE GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE OPIEKUN (NR PGO/2020/1)
W tym dokumencie zwracamy się przede wszystkim do Państwa (jako Ubezpieczającego), jak również do Uczestników, ale ważne są i inne osoby
– wymieniamy je wszystkie poniżej:
Ubezpieczający | Uczestnik | Współuczestnik | Ubezpieczyciel |
zawiera z nami Umowę na rzecz swoich pracowników | czyli: | ||
Pracownik | Małżonek Partner Pełnoletnie Dziecko | My (Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.) | |
przystępuje do ubezpieczenia zawartego przez Ubezpieczającego | przystępują do ubezpieczenia jako osoby bliskie pracownikowi | ubezpieczamy Uczestnika, Współuczestnika oraz zdarzenia w życiu Uczestnika, które dotyczą jego Małżonka, Partnera lub Dziecka oraz Rodzica w ramach Umowy Ubezpieczenia, którą zawiera z nami Ubezpieczający | |
W dokumencie występują także inne osoby:
Małżonek lub Partner | Xxxxxxx | Xxxxxx | Uprawniony | Uposażony |
ubezpieczamy zdarzenia w życiu Uczestnika, które dotyczą tych osób | osoba, która ma prawo otrzymać Świadczenie, gdy wystąpi Zdarzenie | osoba, której wypłacamy Świadczenie z tytułu Śmierci Uczestnika. Uposażonego wskazuje Uczestnik | ||
Postanowienia tych OWU kierujemy do:
1. Państwa – jako Ubezpieczającego, który zawiera z nami Umowę Grupowego Ubezpieczenia na Życie,
2. Państwa pracowników – jako Uczestników, na rzecz których zawierają Państwo z nami Umowę Grupowego Ubezpieczenia na Życie,
3. Osób bliskich Państwa pracownikom – jako Współuczestników, których obejmujemy Ochroną,
4. Uprawnionych, którzy otrzymają Świadczenie Ubezpieczeniowe, gdy wystąpi Zdarzenie.
Część OWU | Co opisuje? | Która to część? |
Leksykon | Wszystkie definicje i pojęcia, które piszemy w OWU dużą literą – o ile nie zdefiniowaliśmy tych pojęć w Warunkach Ogólnych Umów Dodatkowych (OWU UD) | I |
Umowa Główna | Ryzyka objęte Ochroną, sposób wyliczenia Świadczeń oraz ograniczenia Ochrony, które wynikają z Umowy Głównej | II |
Ograniczenia Ochrony | Wyłączenia lub ograniczenia naszej Ochrony. Mogą mieć zastosowanie także w Umowach Dodatkowych | III |
Umowy Dodatkowe – postanowienia ogólne | Podstawowe postanowienia, które dotyczą Umów Dodatkowych; w dalszej części dokumentu, jeśli odwołujemy się do Umów Dodatkowych, posługujemy się skrótem OWU UD | IV |
Przewodnik dla Ubezpieczającego | Sposób zawarcia, wykonywania i rozwiązania Umowy, prawa i obowiązki Ubezpieczającego | V |
Przewodnik dla Uczestnika i Współuczestnika | Sposób przystąpienia do ubezpieczenia, prawa i obowiązki Uczestnika, warunki zakończenia Ochrony | VI |
Przewodnik dla Uprawnionego | Sposób zgłaszania roszczenia | VII |
Warunki Ogólne Umów Dodatkowych | Ryzyka objęte Umowami Dodatkowymi, sposób wyliczenia Świadczeń oraz dodatkowe ograniczenia naszej Ochrony, które wynikają z Umów Dodatkowych | VIII |
I. LEKSYKON
Część 1 – Definicje ogólne
1. Akt Terroryzmu – działanie indywidualne lub grupowe, z bez- prawnym użyciem siły, przemocy lub groźby ich użycia wobec osób lub mienia – działanie, które zmierza do osiągnięcia celów poli- tycznych, ideologicznych, społecznych, religijnych lub ekonomicz- nych. Celem tego aktu jest wprowadzenie chaosu, dezorganizacja życia publicznego, zastraszenie lub wywarcie przymusu na władze publiczne, przedsiębiorstwo lub społeczność
2. Automatyczny Limit Akceptacji (ALA) – ustalana przez nas maksy- malna wysokość Sumy Ubezpieczenia, którą przyznajemy bez doko- nywania indywidualnej oceny ryzyka ubezpieczeniowego. ALA może obniżyć Świadczenie we wskazanych w OWU przypadkach. Wyso- kość ALA wskazujemy w Polisie. ALA nie zostanie podany w Polisie jedynie wówczas, gdy Suma Ubezpieczenia jest niższa niż ALA. Wyso- kość ALA aktualizujemy:
1) w każdą Rocznicę i
2) przy zmianie warunków Ochrony
3. Best Doctors – Best Doctors Services SLU, podmiot z siedzibą w Hiszpanii (adres: X/Xxxxxxx 00-0, 00000 Xxxxxx), xx pośrednic- twem którego zapewniamy sporządzenie Zagranicznej Drugiej Opinii Medycznej, Informacji Medycznej Eksperta oraz dostęp do Platformy AskBestDoctors
4. Biblioteka Video On-line – zbiór informacyjno-edukacyjnych filmów umożliwiających uzyskanie informacji o istocie chorób, ich wpływie na organizm, metodach diagnostyki i leczenia
5. Centrum Obsługi Klienta Best Doctors – całodobowe centrum (tel. 000 000 000), które przyjmuje zgłoszenia telefoniczne oraz doku- menty, weryfikuje prawo do uzyskania świadczeń oraz koordynuje ich realizację
6. Choroba Przewlekła – zdiagnozowany przed objęciem po raz pierwszy Ochroną w ramach Umowy Dodatkowej stan chorobowy, który charakteryzuje się powolnym rozwojem oraz długookre- sowym przebiegiem, albo choroba, która była stale lub okresowo leczona ambulatoryjnie lub była przyczyną hospitalizacji – w ciągu 12 miesięcy przed rozpoczęciem Ochrony w ramach Umowy Dodat- kowej
7. Cykl Chemioterapii lub Radioterapii (Cykl) – wielokrotne poda- wanie leku lub stosowanie napromieniowania przeprowadzane podczas Hospitalizacji lub w trybie ambulatoryjnym w celu spowol- nienia procesu nowotworowego. Obie metody stanowią podsta- wowy element programu leczenia Nowotworu Złośliwego – leczenia, w trakcie którego lekarz prowadzący dopasowuje do potrzeb chorego:
1) leki cytostatyczne,
2) drogi podania leków,
3) sposób napromieniowania,
4) rodzaj napromieniowania,
5) dawki napromieniowania,
6) liczbę podań leku/ napromieniowań,
7) długości przerw pomiędzy kolejnymi Cyklami
8. Data Uzyskania Prawa do Przystąpienia – w przypadku:
1) Uczestnika to późniejsza z dat:
10. Diagnoza – rozpoznanie Nowotworu Złośliwego dokonane i potwierdzone przez lekarza na podstawie wyniku badania histo- patologicznego. Za dzień postawienia Diagnozy przyjmujemy dzień wyniku tego badania
11. Dokument Uczestnictwa – dokument, który potwierdza Przystą- pienie do ubezpieczenia – zawiera zakres i wysokość Sum Ubezpie- czenia oraz Koszt Ochrony
12. Działalność Zarobkowa – działalność Uczestnika, którą:
1) ten wykonuje w sposób zorganizowany i ciągły w celu osią- gnięcia zysku lub dochodu oraz
2) prowadzi we własnym imieniu i na własny lub cudzy rachunek
13. Dziecko Uczestnika (Dziecko) (w OWU oprócz OWU UD PGO/BDR/ 2020/1) – dziecko:
1) własne Uczestnika, które urodziło się żywe, albo
2) przysposobione przez Uczestnika, które nie ukończyło:
1) 19 lat albo
2) 25 lat – jeśli kontynuuje naukę.
Do 18 roku życia Xxxxxxx musi pozostawać pod władzą rodzicielską Uczestnika.
Występuje w roli osoby, której dotyczą Zdarzenia w życiu Uczestnika obejmowane Ochroną w ramach Umów Dodatkowych
14. Dziecko Uczestnika (Dziecko) (w OWU PGO/BDR/2020/1) – dziecko:
1) własne Uczestnika, które urodziło się żywe, albo
2) przysposobione przez Xxxxxxxxxx,
które w dniu Zdarzenia ma nie więcej niż 25 lat.
Do 18 roku życia Xxxxxxx musi pozostawać pod władzą rodzicielską Uczestnika.
Występuje w roli osoby, której dotyczą Zdarzenia w życiu Uczestnika obejmowane Ochroną w ramach OWU UD PGO/BDR/2020/1
15. Dziecko Wymagające Wzmożonej Opieki Medycznej – Dziecko, które:
1) uzyskało mniej niż 8 punktów w skali APGAR lub
2) urodziło się przedwcześnie, tj. przed końcem 36 tygodnia ciąży, lub
3) ma niską urodzeniową masę ciała (poniżej 2500 g), lub
4) ma stwierdzoną wadę wrodzoną serca lub układu nerwowego
16. Dzień Opłacenia Składki – dzień, w którym otrzymamy Składkę, inaczej: dzień uznania Składki na naszym rachunku bankowym
17. Ekspert – lekarz, który praktykuje poza Polską i jest uznawany za wybitnego specjalistę w środowisku medycznym danej specjali- zacji. Wyboru Eksperta dokonuje Best Doctors – uwzględnia przy tym specyfikę schorzenia, którego dotyczy zgłoszenie
18. Hospitalizacja – pobyt w Szpitalu – pobyt, który:
1) jest odnotowany w księdze głównej przyjęć i wypisów oraz
2) rozpoczął się w trakcie Ochrony
19. Informacja Medyczna Eksperta (AskTheExpert) – specjalistyczna ocena stanu zdrowia lub informacja o problemie zdrowotnym
– ocena, którą sporządza Ekspert. Jeśli jest to możliwe na podstawie zgromadzonych informacji, Ekspert przygotowuje także propozycję
a) data nawiązania przez Państwa jako Ubezpieczającego z Uczestnikiem po raz pierwszy jednego ze stosunków praw- nych, określonych w Warunkach Przystąpienia,
b) data zawarcia Umowy,
20.
sposobu leczenia
Kalectwo wskutek Nieszczęśliwego Wypadku (Kalectwo)
– wskazane w Tabeli Kalectwa wskutek Nieszczęśliwego Wypadku uszkodzenie ciała będące następstwem Nieszczęśliwego Wypadku, które następuje w ciągu 180 dni od daty Nieszczęśliwego Wypadku
c) data, od której Uczestnik spełnia Kryterium Kwalifikacji, jeśli
warunki takie ustaliliśmy z Państwem jako Ubezpieczającym i określiliśmy w Polisie,
2) Współuczestnika to późniejsza z dat:
a) Przystąpienia Uczestnika,
b) w odniesieniu do Małżonka – dzień zawarcia związku małżeńskiego z Uczestnikiem, przy czym prawo do Przystą- pienia wygasa po 90 dniach od zawarcia związku małżeń- skiego z Uczestnikiem,
c) w odniesieniu do Partnera – najbliższa Rocznica, która przy- pada po zgłoszeniu go przez Uczestnika,
d) w odniesieniu do Pełnoletniego Dziecka – najbliższy dzień wymagalności Składki po ukończeniu przez to dziecko 18 lat.
9. Deklaracja Uczestnictwa (Deklaracja) – deklaracja woli przystą- pienia do ubezpieczenia – osoba, która przystępuje do ubezpie- czenia, składa ją na naszym formularzu
21. Karencja – okres, w którym nasza odpowiedzialność jest ograni- czona do Zdarzeń będących skutkami Nieszczęśliwego Wypadku
– szczegółowy opis Karencji zawarliśmy w Części III – Ograniczenia Ochrony
22. Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx – aneks do Umowy, który przekształca ją w umowę z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym. Aneks ten podpisujemy my oraz Państwo (jako Ubezpieczający)
23. Kontroferta – nasza propozycja zawarcia Umowy na warunkach, które odbiegają od zawartych przez Państwa (jako Ubezpieczają- cego) we Wniosku
24. Koszt Ochrony – wycena ryzyka, które ponosimy, gdy ubezpie- czamy Uczestnika (także Współuczestnika) – obowiązuje pomiędzy kolejnymi datami wymagalności Składki i uwzględnia:
2) wysokość Sumy Ubezpieczenia,
3) wynik indywidualnej oceny ryzyka danego Xxxxxxxxxx
00. Kryterium Kwalifikacji – uzgodniony pomiędzy nami a Państwem (jako Ubezpieczającym) czynnik lub cecha, jakie musi spełniać Uczestnik, aby mógł przystąpić do ubezpieczenia. Kryterium to wskazują Państwo (jako Ubezpieczający), a my potwierdzamy je w Polisie
26. Leczenie Specjalistyczne – terapia, zabieg lub operacja chirur- giczna przeprowadzone w trakcie Ochrony, wskazane w Tabeli leczeń specjalistycznych – definicje podajemy w Części 4 Leksykonu
– Definicje Leczeń Specjalistycznych
27. Leczenie Szpitalne – trwający co najmniej 4 dni (czyli 3 zmiany daty) nieprzerwany pobyt w Szpitalu. Dodatkowo Szpital musi znaj- dować się w:
1) kraju, który należy lub należał do Unii Europejskiej, albo
2) Australii, Islandii, Japonii, Kanadzie, Monako, Norwegii, Nowej Zelandii, Stanach Zjednoczonych Ameryki, Szwajcarii, Waty- kanie.
Leczeniem Szpitalnym nie jest pobyt związany z ciążą, porodem lub połogiem – chyba że przedmiotem Leczenia Szpitalnego były:
1) zagrożenie poronienia lub samo poronienie,
2) ciąża pozamaciczna,
3) zagrożenie przedwczesnym porodem spowodowane stanem zdrowia leczonej osoby,
dzień pobytu w Szpitalu oznacza dzień kalendarzowy, przy czym za pierwszy przyjmuje się dzień rejestracji a ostatni – dzień wypisu ze Szpitala
28. Małżonek – osoba, która ukończyła 18 lat, ale nie ukończyła 70 lat, i która w trakcie Ochrony pozostaje z Uczestnikiem w związku małżeńskim – zgodnie z Kodeksem rodzinnym i opiekuńczym.
Może występować w roli:
1) Współuczestnika – jeśli Państwo (jako Ubezpieczający) o to zawnioskują, a my wyrazimy na to zgodę,
2) osoby, której dotyczą Zdarzenia w życiu Uczestnika obejmowane Ochroną w ramach Umów Dodatkowych
29. Nagłe Zachorowanie – stan chorobowy powstały w sposób nagły w trakcie Ochrony – stan, który zagraża życiu lub zdrowiu
30. Nieprawidłowości Zdrowotne – każda choroba, która zgodnie z informacjami w dokumentacji medycznej:
1) wymagała leczenia szpitalnego, regularnych konsultacji specja- listycznych, wykonywania badań lub przyjmowania leków
– w ciągu 5 lat przed objęciem Uczestnika po raz pierwszy Ochroną z tytułu Zdarzenia w Umowie Dodatkowej – lub
2) jest następstwem chorób, o których mowa w pkt 1), lub
3) powodowała wystąpienie objawów, takich jak: bóle brzucha, głowy lub w klatce piersiowej o niewyjaśnionej przyczynie, powiększone węzły chłonne, zaburzenia rytmu serca, duszności, zmiany w obrębie gruczołu piersiowego, gruczołu krokowego lub narządów płciowych, gorączka o niewyjaśnionej przyczynie, postępująca utrata masy ciała – w ciągu 6 miesięcy przed obję- ciem Uczestnika po raz pierwszy Ochroną z tytułu Umowy Dodat-
b) oznacza utratę obu kończyn dolnych albo obu kończyn górnych, albo widzenia w obu oczach. Utrata oznacza ampu- tację lub trwały brak możliwości posługiwania się obiema nogami, obiema rękoma albo obojgiem oczu
33. Niezdolność do Pracy wskutek Nieszczęśliwego Wypadku
– Niezdolność do Pracy, którą spowodował Nieszczęśliwy Wypadek
34. Nowotwór Złośliwy – guz złośliwy, który charakteryzuje się niekon- trolowanym wzrostem i rozprzestrzenianiem komórek nowotwo- rowych, powoduje naciekanie, niszczenie prawidłowych tkanek lub przerzuty odległe. Do Nowotworów Złośliwych zaliczamy także białaczki, chłoniaki złośliwe i ziarnicę złośliwą (chorobę Xxxx- kina). Diagnoza Nowotworu Złośliwego musi zostać postawiona na podstawie wyniku badania histopatologicznego i być potwier- dzona przez lekarza.
Do Nowotworów Złośliwych nie zaliczamy:
1) zmian opisanych histopatologicznie jako łagodne, przedrakowe, o niskim potencjale złośliwości i nieinwazyjne, w tym carcinoma in situ (Tis) oraz Ta według klasyfikacji AJCC (The American Joint Committee on Cancer, the 7th Edition TNM Classification i następne) ani
2) nowotworów skóry – poza czerniakiem złośliwym w stopniu zaawansowania wyższym niż T1aN0M0 według klasyfikacji AJCC lub analogicznym stopniu zaawansowania wg klasyfikacji Xxxxxx lub Breslowa, ani
3) nowotworów gruczołu krokowego w stopniu zaawansowania mniejszym lub równym 6 wg sumy Gleasona lub opisanych jako T1N0M0 według klasyfikacji AJCC, ani
4) nowotworów tarczycy o średnicy mniejszej niż 2 cm i opisanych jako T1N0M0 według klasyfikacji AJCC, xxx
5) nowotworów współistniejących z infekcją HIV, także (ale nie wyłącznie) chłoniaków ani mięsaków Kaposiego
35. Ochrona Ubezpieczeniowa (Ochrona) – podjęte przez nas wzglę- dem Uczestnika zobowiązanie:
1) do wypłaty Świadczenia w wysokości określonej w Umowie lub
2) do dostarczenia serwisu w zakresie i w sposób określony w Umowie,
gdy w trakcie Ochrony zajdzie Zdarzenie przewidziane w Umowie, z zastrzeżeniem ograniczeń wskazanych w OWU lub Umowie.
Zobowiązanie to opisujemy przez podanie:
1) definicji Zdarzenia, którego dotyczy Ochrona oraz
2) początku i końca obowiązywania Ochrony, oraz
3) sposobu obliczenia wysokości Świadczenia lub cechy dostarcza- nego serwisu, oraz
4) okoliczności, które powodują ograniczenie naszego zobowią- zania
36. Oferta Rocznicowa – dokument, który zawiera zakres i wysokość Ochrony oraz naszą wycenę; dokument ten wysyłamy do Państwa przed Rocznicą – zawiera propozycję warunków ubezpieczenia w kolejnym roku trwania Programu
37. OIT (Oddział Intensywnej Terapii)/ OIOM (Oddział Intensywnej Opieki Medycznej) – wyodrębniony organizacyjnie w ramach struktur wewnętrznych Szpitala oddział wyposażony w specjali- styczną aparaturę, która umożliwia stałe monitorowanie podsta-
31.
kowej
Nieszczęśliwy Wypadek (NW) – zdarzenie dotyczące odpowiednio Uczestnika, Małżonka lub Dziecka, które to zdarzenie spełnia wszystkie następujące warunki:
1) jest nagłe i nie zależy od jego woli,
2) zostało wywołane bezpośrednio i wyłącznie przez przyczynę zewnętrzną, czyli taką, która nie jest związana z jakimkolwiek jego schorzeniem fizycznym ani psychicznym,
3) wystąpiło w czasie, gdy obejmujemy Uczestnika Ochroną
wowych czynności życiowych pacjenta oraz podjęcie niezbędnych czynności zastępczych, gdy wystąpi u pacjenta niewydolność narządów lub układów ustroju
38. Osierocenie Dziecka – śmierć Xxxxxxxxxx (rodzica Dziecka) w okresie, w którym obejmujemy Uczestnika Ochroną
39. Ośrodek Rehabilitacji – zakład opieki zdrowotnej, który:
1) znajduje się w Polsce i
2) prowadzi zabiegi rehabilitacji leczniczej w trybie stacjonarnym
32. Niezdolność do Pracy – taki stan, który rozpoczyna się w trakcie naszej Ochrony, oraz:
1) jeśli Uczestnik nie ukończył 67 lat – przez co najmniej 12 miesięcy całkowicie uniemożliwia mu wykonywanie jakiejkolwiek Działal- ności Zarobkowej, a po upływie tego czasu taki stan ma charakter trwały i nieodwracalny,
2) jeśli Uczestnik jest w wieku 67–70 lat:
a) przez co najmniej 12 miesięcy całkowicie uniemożliwia Uczestnikowi samodzielne wypełnianie co najmniej 3 z podstawowych aktywności codziennego życia (mycie się, ubieranie się, przemieszczanie się, załatwianie potrzeb fizjo- logicznych, spożywanie posiłków) albo
i w trybie dziennym, i
3) ma odpowiednią infrastrukturę, i
4) zatrudnia wykwalifikowanych rehabilitantów i przynajmniej jednego lekarza.
Ośrodkiem Rehabilitacji nie jest dom opieki, hospicjum, ośrodek wypo- czynkowy ani jakakolwiek placówka, której statutowym zadaniem jest leczenie alkoholizmu lub innych uzależnień. Ośrodkiem Rehabilita- cyjnym może być szpitalny oddział rehabilitacyjny (odział rehabilitacji ogólnoustrojowej, neurologicznej) stacjonarny lub dzienny
40. Partner – osoba która ukończyła 18 lat, ale nie ukończyła 70 lat, wskazywana przez Uczestnika i z nim niespokrewniona, która w okresie trwania Ochrony:
1) pozostaje z Uczestnikiem w związku nieformalnym i
2) prowadzi z Uczestnikiem wspólne gospodarstwo domowe. Uczestnik może wskazać tylko jednego Partnera na raz, ale może też w każdej w chwili odwołać jego wskazanie.
Jeśli Xxxxxxxxx wskazał Partnera, a pozostaje jednocześnie w związku małżeńskim, to Ochrona dotyczy wyłącznie Partnera.
Uczestnik może wskazać nowego Partnera w dowolnym momencie ale zmiana ta będzie obowiązywała od najbliższej Rocznicy.
Partner może występować w roli:
1) Współuczestnika – jeśli Państwo (jako Ubezpieczający) o to zawnioskują, a my wyrazimy na to zgodę – lub
2) osoby, której dotyczą Zdarzenia w życiu Uczestnika obejmowane
49. Poważny Stan Chorobowy – stan chorobowy wpisany do Tabeli Poważnych Stanów Chorobowych, która znajduje się w OWU UD PGO/PKN/2020/1 – stan, który rozumiany jest jako:
1) kardiologiczny lub neurologiczny problem zdrowotny Uczest- nika, który polega na wystąpieniu poważnej choroby – wymie- niamy je w pkt 1–6 Tabeli Poważnych Stanów Chorobowych lub
2) Postępowanie Medyczne konieczne do przeprowadzenia w warunkach szpitalnych na rzecz Uczestnika – wymieniamy je w pkt 7–61 Tabeli Poważnych Xxxxxx Xxxxxxxxxxx
00. Praca w Szczególnie Niebezpiecznych Warunkach – praca wyko- nywana: pod ziemią, pod wodą, w rafinerii, przy pozyskiwaniu lub zrywce drewna, na platformie wiertniczej, na wysokości powyżej
Ochroną w ramach Umów Dodatkowych.
W przypadku wskazania Partnera przez Uczestnika wszystkie zapisy w OWU o Małżonku dotyczą Partnera. Wyjątkiem są OWU UD:
1) „Zagraniczna Druga Opinia Medyczna” nr PGO/BDR/2020/1
2) Ubezpieczenia Assistance – Wersja 2 nr PGO/AS2/2020/1
41. Pełnoletnie Dziecko – dziecko:
51.
15 metrów
Program Ochrony Ubezpieczeniowej (Program) – okres, w którym udzielamy Ochrony Uczestnikom; rozpoczyna się w dniu wymagalności pierwszej Składki, jednak nie wcześniej niż w następnym dniu po Dniu Opłacenia Składki, i trwa do dnia rozwią- zania Umowy lub upływu okresu, na jaki została zawarta – jeśli nie zawrzemy z Państwem kolejnej Umowy
1) własne Uczestnika albo
2) przysposobione Uczestnika, które ukończyło 18 lat.
W OWU Pełnoletnie Dziecko może występować tylko w roli Współ- uczestnika
42. Placówka Medyczna (w OWU UD PGO/AMB/2020/1) –
1) podmiot, który współpracuje z nami w zakresie udzielania Usług Zdrowotnych lub
2) inne zakłady opieki zdrowotnej lub lekarze, którzy wykonują Usługi Zdrowotne w formie indywidualnej lub grupowej prak- tyki lekarskiej i którzy na zlecenie podmiotów współpracujących z nami świadczą Usługi Zdrowotne
43. Placówka Medyczna (w OWU UD PGO/AS1/2020/1, PGO/ AS2/2020/1) – szpital, przychodnia lub gabinet lekarski, które dzia- łają na terytorium Polski na podstawie przepisów prawa w ramach systemu opieki zdrowotnej
44. Platforma AskBestDoctors – internetowa platforma informacyjna na stronie xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx/xxx; platforma umożliwia:
1) korzystanie z bazy informacji dotyczących kwestii zdrowotnych
− od informacji ogólnych po szczegółowe wyjaśnienia na temat schorzeń i ich leczenia, w tym z zasobów Biblioteki Video On-line,
2) wypełnianie i składanie on-line wniosków o sporządzenie Zagra- nicznej Drugiej Opinii Medycznej lub Informacji Medycznej Eksperta,
3) przeglądanie dokumentacji medycznej.
Uczestnik, Małżonek lub Dziecko korzystają z platformy po zaakcep- towaniu regulaminu i zalogowaniu się za pomocą indywidualnego hasła
45. Polisa – dokument, który potwierdza zawarcie z Państwem (jako Ubezpieczającym) Umowy oraz jej warunki. W szczególnych przy- padkach Polisę uzupełniamy o postanowienia dodatkowe, które uzgadniamy wspólnie z Xxxxxxxx (jako Ubezpieczającym). Doku- ment, który wystawimy po zmianie warunków lub przy przedłużaniu umowy na kolejny rok, nazywamy Potwierdzeniem Warunków Ubezpieczenia
46. Poronienie – zakończenie ciąży trwającej do końca 21 tygodnia, które:
1) ma miejsce w trakcie trwania Ochrony wynikającej z Umowy Dodatkowej Ubezpieczenia Ryzyka Urodzenia się Martwego Dziecka lub Poronienia i
2) jest zarejestrowane w Urzędzie Stanu Cywilnego, a Uczestnikowi wydano akt urodzenia z odpowiednią adnotacją
47. Postępowanie Medyczne – procedura medyczna, która rozpo- częła się w trakcie Ochrony wynikającej z Umowy Dodatkowej i która została przeprowadzona podczas Hospitalizacji i wpisana do:
1) Wykazu Postępowań Medycznych lub
2) Wykazu Postępowań Medycznych Dziecka, lub
3) do pkt 7-61 Tabeli Poważnych Stanów Chorobowych, lub
4) Wykazu Operacji i Zabiegów, o ile jego istnienie przewiduje zakres Ochrony
48. Poważne Zachorowanie – jedno ze schorzeń, które wymieniamy w Tabeli Poważnych Zachorowań, w Tabeli Poważnych Zachorowań Małżonka lub w Tabeli Poważnych Zachorowań Dziecka – schorzenia te definiujemy odpowiednio w Części 2 i w Części 3 Leksykonu
52. Progresja – metoda ustalania kwoty wypłaty we wskazanym w OWU okresie, w którym stosujemy tę metodę – szczegółowy opis zawar- liśmy w Części III – Ograniczenia Ochrony. Metoda może mieć zasto- sowanie także w Umowach Dodatkowych
53. Przystąpienie do Ubezpieczenia (Przystąpienie) – objęcie Uczestnika po raz pierwszy Ochroną wynikającą z Umowy
54. Rehabilitacja – zabiegi rehabilitacyjne przeprowadzone po Hospi- talizacji związanej z:
1) Zawałem Serca lub operacją serca (Rehabilitacja kardiologiczna) lub
2) Udarem Mózgu Powodującym Trwałe Ubytki Neurologiczne (Rehabilitacja neurologiczna), lub
3) uszkodzeniem narządu ruchu wskutek Nieszczęśliwego Wypadku (Rehabilitacja ortopedyczna).
Rehabilitacja musi spełniać łącznie następujące warunki:
1) zleca ją lekarz – przez wystawienie skierowania,
2) jej celem jest zmniejszenie fizycznych i psychicznych następstw choroby lub Nieszczęśliwego Wypadku oraz przywrócenie pełnej lub maksymalnej sprawności fizycznej lub psychicznej Uczest- nika,
3) jest przeprowadzona w trakcie Ochrony w Ośrodku Rehabilitacji,
4) rozpoczęła się nie później niż:
a) 180 dni po zakończeniu Hospitalizacji w związku z incy- dentem neurologicznym (Udarem Mózgu Powodującym Trwałe Ubytki Neurologiczne) lub kardiologicznym (Zawałem Serca lub operacją serca),
b) 30 dni po zakończeniu Hospitalizacji w przypadkach ortope- dycznych,
5) była płatna, a Uczestnik poniósł jej koszt, który został udoku- mentowany wystawieniem Uczestnikowi imiennego rachunku lub faktury, a oryginał lub poświadczona kopia tego dokumentu zostały nam dostarczone,
6) następuje po Hospitalizacji, za którą wypłaciliśmy świadczenie z tytułu Umowy Dodatkowej Ubezpieczenia Świadczenia Szpi- talnego „Zdrowe Życie”
55. Rehabilitacja Dziecka – zabiegi medyczne, które:
1) mają na celu przywrócenie Dziecka do pełnej lub maksymalnej sprawności fizycznej lub psychicznej i zmniejszenie u Dziecka fizycznych i psychicznych następstw co najmniej jednej ze zdia- gnozowanych u Dziecka chorób:
a) dziecięce porażenie mózgowe (postacie spastyczne, wiotkie, z porażeniami w postaci monoplegii, diplegii, triplegii, tetra- plegii),
b) wrodzone wady rozwojowe układu nerwowego (przepukliny oponowo-rdzeniowe, rozszczep kręgosłupa, małogłowie, wodogłowie),
c) wrodzone ubytki i deformacje kończyn,
d) wrodzone wady rozwojowe wielu układów,
e) wrodzone genetyczne zespoły aberracji chromosomów (zespół Downa, zespół Angelmana, zespół Dandy’ego-Walkera, Pentalogia Cantrella, zespół Mardena-Walkera, choroba Peli- zaeusa-Merzbachera, zespół Xxxxxx, zespół Aperta, zespół Klinefeltera, zespół Turnera, zespół Marfana, zespół Xxxxxx’a Robina, zespół Pradera-Williego, zespół Goltza-Gorlina),
f) następstwa chorób zapalnych oraz uszkodzenia ośrodko- wego układu nerwowego,
h) choroby metaboliczne układu nerwowego,
i) neuropatie (zespół Guillaina-Barrégo, rdzeniowy zanik mięśni),
j) miopatie (dystrofia mięśniowa Duchenne’a/Xxxxxxx),
k) miastenie, zaburzenia napięcia mięśniowego, opóźnienie psychoruchowe, asymetria ułożeniowa u wcześniaków i
2) są przeprowadzone w Ośrodku Rehabilitacji na podstawie skie- rowania, które wystawił lekarz prowadzący leczenie, i
3) rozpoczynają się w ciągu 12 pierwszych miesięcy życia tego Dziecka, i
4) są wykonane w trybie:
a) stacjonarnym – czyli takim, który wymaga całodobowego pobytu w Ośrodku Rehabilitacji – albo
b) dziennym – czyli takim, który nie wymaga całodobowego pobytu w Ośrodku Rehabilitacji, i
5) dotyczą Dziecka, z tytułu urodzenia którego wypłaciliśmy Uczest- nikowi Świadczenie z tytułu Umowy Dodatkowej Ubezpieczenia Ryzyka Urodzenia się Dziecka i Ryzyka Urodzenia się Dziecka Wymagającego Wzmożonej Opieki Medycznej
56. Rekonwalescencja – nieprzerwany pobyt Uczestnika na zwol- nieniu lekarskim przez co najmniej 14 dni – pobyt następujący po po minimum 7-dniowym Leczeniu Szpitalnym, za które wypłacamy Świadczenie
57. Rezygnacja – złożenie przez Uczestnika (Państwu, jako Ubezpie- czającemu – lub nam) pisemnego oświadczenia woli o wystąpieniu z ubezpieczenia. Uczestnik może zrezygnować z ubezpieczenia w dowolnym momencie. Gdy otrzymamy Rezygnację, Ochrona Uczestnika w Umowie Głównej wygaśnie po upłynięciu okresu, za jaki została opłacona Składka, która uwzględnia Koszt Ochrony danego Xxxxxxxxxx
00. Rocznica Umowy (Rocznica) – każdy następny dzień Programu, który przypada dokładnie tego samego dnia i miesiąca, co pierwszy dzień Programu. Jeśli dniem rozpoczęcia Programu był 29 lutego, dniem Rocznicy jest każdy następny ostatni dzień lutego
59. Rodzic – jest nim:
1) rodzic biologiczny Uczestnika lub Małżonka (matka, ojciec) – o ile do dnia Przystąpienia Uczestnika nie został pozbawiony władzy rodzicielskiej,
2) osoba, która przysposobiła Uczestnika lub Xxxxxxxx (przybrana matka, przybrany ojciec),
3) osoba pozostająca w związku małżeńskim z rodzicem biolo- gicznym Uczestnika lub Małżonka albo z osobą, która przy- sposobiła Uczestnika lub Małżonka (macocha, ojczym), pod warunkiem że:
a) związek małżeński istniał przez cały okres naszej Ochrony z tytułu Umowy Dodatkowej,
a jeżeli rodzic biologiczny albo rodzic przybrany zmarł, to:
b) związek małżeński istniał do dnia śmierci, a po tym dniu
– aż do wystąpienia Zdarzenia osoba ta nie wstąpiła w nowy
64. Suma Ubezpieczenia – określona kwota lub określona wielokrot- ność Wynagrodzenia, którą podajemy w Polisie oraz w Dokumencie Uczestnictwa. Na jej podstawie:
1) obliczamy i wypłacamy Świadczenie oraz
2) obliczamy Koszt Ochrony.
Jeśli Suma Ubezpieczenia przekracza ALA, oceniamy ryzyko ubezpie- czeniowe – szczegóły opisujemy w Części III – Ograniczenia Ochrony. Po ocenie ryzyka ubezpieczeniowego Suma Ubezpieczenia dla Uczestnika wskazana w Dokumencie Uczestnictwa może być niższa niż Suma Ubezpieczenia wskazana w Polisie. Świadczenia, jakie będziemy wypłacać, obliczymy na podstawie Sumy Ubezpieczenia, którą podajemy w Dokumencie Uczestnictwa
65. Szpital – podmiot leczniczy, który:
1) świadczy całodobową opiekę nad chorymi w zakresie diagnostyki i leczenia – dzięki pracy zespołu lekarskiego i pielęgniarskiego
– lub
2) wykonuje zabiegi chirurgii jednego dnia – co najmniej w zakresie, który dotyczy postępowania medycznego.
Szpitalem nie jest:
1) ośrodek opieki dla przewlekle chorych,
2) ośrodek leczenia uzależnień,
3) ośrodek rehabilitacji,
4) ośrodek sanatoryjny ani wypoczynkowy,
5) zakład lecznictwa uzdrowiskowego – w tym szpital uzdrowi- skowy ani szpital uzdrowiskowo-rehabilitacyjny,
6) szpitalny oddział ratunkowy (SOR)
66. Śmierć wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu – śmierć, która jest następstwem Zawału Serca lub Udaru Mózgu, jeżeli nastąpiła w ciągu 30 dni od daty odpowiednio Zawału Serca lub Udaru Xxxxx oraz jeżeli w karcie zgonu lub innym dokumencie wystawionym przez instytucję uprawnioną do stwierdzenia przyczyny zgonu była opisana jako spowodowana pierwotnie (wyjściowo) lub bezpo- średnio przez Zawał Serca lub Xxxx Xxxxx
67. Śmierć wskutek Nieszczęśliwego Wypadku, Śmierć wskutek Wypadku przy Pracy, Śmierć wskutek Wypadku Komunikacyj- nego – śmierć, która jest następstwem odpowiednio:
1) Nieszczęśliwego Wypadku lub
2) Wypadku przy Pracy, lub
3) Wypadku Komunikacyjnego,
jeśli nastąpi w ciągu 180 dni od tego wypadku
68. Świadczenie Dopełniające – kwota, którą wypłacamy, jeśli zły stan zdrowia Uczestnika:
1) uniemożliwia dalszą pracę i skutkuje rozwiązaniem umowy o pracę, wyrejestrowaniem działalności gospodarczej lub uzyskaniem decyzji właściwego organu rentowego o niezdol- ności do pracy zarobkowej i
2) jest następstwem Nowotworu Złośliwego, którego dotyczy Diagnoza
69. Świadczenie Xxxxxx – kwota, którą wypłacamy dodatkowo, gdy wystąpią okoliczności wskazane w Części 4 Wykazu Postępowań Medycznych – pod warunkiem że zakres Umowy Dodatkowej obej- muje to świadczenie
60.
związek małżeński
Rok Ubezpieczenia – każdy rok, na który zawierają Państwo (jako Ubezpieczający) z nami Umowę Główną
70. Świadczenie Ryczałtowe – kwota którą wypłacamy dodatkowo, gdy wystąpią okoliczności wskazane w Części 3 Wykazu Postępowań Medycznych oraz w Części 3 Wykazu Postępowań Medycznych
61. Rozszerzenie Ochrony – występuje, gdy:
1) w Umowie Głównej lub w Umowie Dodatkowej uzgodnimy z Państwem dodanie nowych Zdarzeń lub ryzyk lub
2) zawrzemy z Państwem (jako Ubezpieczającym) nowe Umowy Dodatkowe, lub
3) wzrosną Sumy Ubezpieczenia, lub
4) uzgodnimy z Państwem (jako Ubezpieczającym) rozszerzenie zakresu Ochrony Xxxxxxxxxx
00. Składka z Umowy (Składka) – kwota, którą opłacają Państwo (jako Ubezpieczający) zgodnie z częstotliwością i w wysokościach wskazanych w Umowie – jest sumą Kosztów Ochrony Uczestników i Współuczestników z tytułu Umowy Głównej i Umów Dodatkowych. Składkę powinni opłacić Państwo (jako Ubezpieczający) do daty wskazanej w Polisie, tj. do dnia do dnia wymagalności Składki
63. Staż Uczestnika w Ubezpieczeniu (Staż) – okres, w którym Uczestnik jest w Programie – od dnia rozpoczęcia Ochrony do dnia, w którym Staż jest obliczany. Do Stażu nie wliczamy okresów Zawie- szenia Ochrony
Dziecka
71. Świadczenie Ubezpieczeniowe (Świadczenie) – kwota, którą wypłacamy Uprawnionemu, lub serwis, który świadczymy, gdy wystąpi Zdarzenie, a my uznamy roszczenie o wypłatę lub realizację tego Świadczenia
72. Świadczenie Uzupełniające – Świadczenie, jakie wypłacamy dodatkowo, gdy podczas leczenia Nowotworu Złośliwego, którego dotyczy Diagnoza, wystąpią okoliczności wskazane w Tabeli Świad- czenia „Rakassistance” OWU UD PGO/PNR/2020/1
73. Towarzystwo (My) – Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
74. Trwała Utrata Możliwości Samodzielnej Egzystencji – stan choroby, który objawia się brakiem możliwości wykonywania przez minimum 6 miesięcy przynajmniej 3 z następujących czynności życia codziennego:
1) kąpiel – zdolność umycia się w wannie lub pod prysznicem (w tym wejście i wyjście z wanny lub prysznica) lub satysfakcjo- nujące umycie się w inny sposób,
2) ubieranie się – zdolność zakładania i zdejmowania odzieży,
3) przemieszczanie się – zdolność do przemieszczenia się z łóżka na krzesło lub wózek inwalidzki i z powrotem,
4) toaleta – zdolność do korzystania z toalety lub zdolność kontro- lowania funkcji jelita i pęcherza w celu utrzymania zadowalają- cego poziomu higieny osobistej,
5) odżywianie się – zdolność do spożycia przygotowanego i poda- nego posiłku
75. Trwały Uszczerbek na Zdrowiu wskutek Nieszczęśliwego Wypadku – mówimy tak o:
1) trwałym zmniejszeniu sprawności poszczególnych narządów lub organów,
2) braku części ciała,
3) zaburzeniach czynności całego organizmu w wyniku ubytków morfologicznych lub zaburzeń budowy,
które powstały w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku oraz wystąpiły w ciągu 180 dni od Nieszczęśliwego Wypadku
76. Trwały Uszczerbek na Zdrowiu wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne – mówimy tak o:
1) trwałym zmniejszeniu sprawności poszczególnych narządów lub organów,
2) zaburzeniach czynności całego organizmu,
które powstały w wyniku Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodu- jącego Trwałe Ubytki Neurologiczne oraz wystąpiły w ciągu 180 dni od Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne
77. Ubezpieczający (Państwo) – słowo „Państwo” jest zwrotem grzecz- nościowym – tak chcemy zwracać się do Państwa (jako Ubezpiecza- jącego) w treści OWU; osoba fizyczna, osoba prawna lub jednostka organizacyjna niebędąca osobą prawną (ale posiadająca zdolność
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
Za Udar Mózgu Powodujący Trwałe Ubytki Neurologiczne nie uznajemy epizodów przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA), zawału mózgu lub krwawienia śródczaszkowego spowodowanego zewnętrznym urazem, wtórnego krwotoku do istniejących ognisk poudarowych, patologii naczyń krwionośnych powodujących zabu- rzenia widzenia (w tym zawał nerwu wzrokowego lub siatkówki) ani innych zmian w mózgu, które są możliwe do rozpoznania metodami obrazowymi, bez współistniejących odpowiadających tym zmianom objawów klinicznych
Umowa Dodatkowa – umowa, która uzupełnia Umowę Główną o określone Zdarzenia. Umowa Dodatkowa rozszerza zakres ubezpieczenia
Umowa Główna – umowa grupowego ubezpieczenia na życie, którą zawierają Państwo (jako Ubezpieczający) z nami na podstawie OWU Umowa Ubezpieczenia (Umowa) – Umowa Główna oraz Umowy Dodatkowe, które są jej uzupełnieniem
Uposażony – osoba, której wypłacamy Świadczenie z tytułu Śmierci Uczestnika. Uposażonego wskazuje Uczestnik
Uposażony Zastępczy – osoba, której wypłacamy Świadczenie z tytułu Śmierci Uczestnika, gdy w chwili śmierci Uczestnika nie ma Uposażonych. Uposażonego Zastępczego wskazuje Uczestnik Uprawniony – osoba, która ma prawo otrzymać od nas Świad-
czenie, gdy wystąpi Zdarzenie
Urodzenie się Martwego Dziecka – urodzenie się Uczestnikowi martwego dziecka, które:
1) ma miejsce w trakcie trwania Ochrony wynikającej z Umowy Dodatkowej Ubezpieczenia Ryzyka Urodzenia się Martwego Dziecka lub Poronienia i
2) następuje od początku 22 tygodnia ciąży, i
3) jest zarejestrowane we właściwym Urzędzie Stanu Cywilnego, a Uczestnikowi wydano akt urodzenia z odpowiednią adnotacją.
prawną), która zawiera z nami Umowę
78. Uczestnik (Ty) – osoba, na rzecz której zawierają Państwo (jako Ubezpieczający) z nami Umowę (inaczej: osoba ubezpieczona). Uczestnikiem może być:
1) osoba zatrudniona przez Ubezpieczającego na podstawie umowy o pracę (za naszą zgodą także na podstawie umowy cywilno-prawnej),
2) Ubezpieczający – jeśli jest osobą fizyczną.
W OWU w pewnych przypadkach „Uczestnikiem” nazywamy również:
1) Współuczestnika,
2) osobę, która ubiega się o przystąpienie do ubezpieczenia,
3) osobę, w stosunku do której skończyła się Ochrona
79. Xxxx Xxxxx – martwica tkanki mózgowej – martwica, która:
1) jest wywołana przez przerwanie dopływu krwi do określonego obszaru mózgowia lub krwotok do tkanki mózgowej oraz
2) występuje ze wszystkimi poniższymi objawami:
a) nagłe wystąpienie nowych klinicznych objawów neurolo- gicznych odpowiadających temu schorzeniu,
b) obecność nowych zmian charakterystycznych dla scho- rzenia w obrazie tomografii komputerowej (CT) lub rezo- nansu magnetycznego (MRI).
Za Udar Xxxxx nie uznajemy epizodów przemijającego niedo- krwienia mózgu (TIA), zawału mózgu lub krwawienia śródczaszko- wego spowodowanego zewnętrznym urazem, wtórnego krwotoku do istniejących ognisk poudarowych, patologii naczyń krwiono- śnych powodujących zaburzenia widzenia (w tym zawał nerwu wzro- kowego lub siatkówki) ani innych zmian w mózgu, które są możliwe do rozpoznania metodami obrazowymi, bez współistniejących odpowiadających tym zmianom objawów klinicznych
80. Xxxx Xxxxx Powodujący Trwałe Ubytki Neurologiczne
– martwica tkanki mózgowej – martwica, która:
1) jest wywołana przez przerwanie dopływu krwi do określonego obszaru mózgowia lub krwotok do tkanki mózgowej oraz
2) występuje ze wszystkimi poniższymi objawami:
a) nagłe wystąpienie nowych klinicznych objawów neurolo- gicznych odpowiadających temu schorzeniu,
b) obecnośćubytkówneurologicznychstwierdzanychwbadaniu neurologicznym przez co najmniej 3 miesiące od rozpo- znania schorzenia,
c) obecność nowych zmian charakterystycznych dla scho- rzenia w obrazie tomografii komputerowej (CT) lub rezo- nansu magnetycznego (MRI).
88. Usługi Zdrowotne – działania, które mają przywrócić zdrowie
oraz zapobiec chorobom poprzez ich wczesne wykrycie i leczenie
– Usługi Zdrowotne obejmują: porady specjalistyczne, badania diagnostyczne oraz zabiegi ambulatoryjne
89. Wariant Ubezpieczenia/ Kategoria Ubezpieczenia (Wariant) – zakres Zdarzeń oraz ich Wersji – jeśli Umowa Główna lub Umowa Dodatkowa je przewidują – które obejmujemy Ochroną i którym przypisujemy Sumy Ubezpieczenia i Koszt Ochrony
90. Warunki Ogólne Umowy Dodatkowej (OWU UD) – dokument, na podstawie którego zawieramy z Państwem (jako Ubezpieczającym) Umowę Dodatkową
91. Warunki Ogólne Umowy Głównej (OWU) – ten dokument oraz załączniki do niego
92. Warunki Przystąpienia – wskazane w Umowie warunki, jakie musi spełniać Uczestnik, aby mógł przystąpić do ubezpieczenia. W szcze- gólności mogą to być:
1) forma stosunku prawnego łączącego Państwa ( jako Ubezpiecza- jącego) z Uczestnikiem,
2) forma relacji łączącej z innymi Uczestnikami – w przypadku Współuczestników,
3) ograniczenia wieku.
Warunki Przystąpienia wskazują Państwo (jako Ubezpieczający), a my potwierdzamy je w Polisie
93. Warunki Szczególne Umowy Dodatkowej (SWU UD) – doku- ment, którego treść uzgadniamy wspólnie z Xxxxxxxx (jako Ubez- pieczającym) i na podstawie którego zawieramy z Państwem Umowę Dodatkową
94. Wersja – rodzaj Zdarzeń dostępnych w ramach Umowy Głównej lub Umowy Dodatkowej
95. Wniosek – deklaracja woli zawarcia Umowy, którą składają Państwo (jako Ubezpieczający) na naszym formularzu
96. Współuczestnik – osoba ubezpieczona (jeśli wyrazimy na to zgodę w danej Umowie), którą może być Małżonek, Partner lub Pełno- letnie Dziecko i która jednocześnie nie może przystąpić do ubezpie- czenia jako Uczestnik; wszędzie tam, gdzie w OWU i OWU UD mowa o Uczestniku, postanowienia te odnoszą się także do Współuczest- nika, o ile OWU i OWU UD nie stanowią inaczej
97. Wyczynowe Uprawianie Sportu – uprawianie sportu, które polega na udziale:
1) w treningach w ramach organizacji sportowej (niezależnie od formy prawnej tej organizacji) i
2) we współzawodnictwie sportowym (zawody, mecze, turnieje lub inne imprezy o charakterze sportowym)
98. Wykaz Postępowań Medycznych – załącznik do OWU UD PGO/HCR/2020/1 oraz OWU UD PGO/HBM/2020/1 (zwanych w tych OWU UD „Wykazem”), który zawiera:
1) Postępowania Medyczne (część 1),
2) Postępowania Medyczne 24+, za które wypłacimy Świadczenie, o ile Hospitalizacja z nimi związana rozpoczęła się po pierwszych 24 miesiącach nieprzerwanej Ochrony wynikającej z Umowy Dodatkowej (część 2),
3) okoliczności, które powodują, że wypłacamy Świadczenia Ryczałtowe (część 3),
4) okoliczności, które powodują, że wypłacamy Świadczenia Lekowe (część 4),
wraz ze wskaźnikami naliczenia Świadczenia
99. Wykaz Postępowań Medycznych Dziecka – załącznik do OWU UD PGO/HD2/2020/1 (zwanych w tych OWU UD „Wykazem”), który zawiera:
1) Postępowania Medyczne (część 1),
2) Postępowania Medyczne 24+, za które wypłacimy Świadczenie, o ile Hospitalizacja z nimi związana rozpoczęła się po upływie
24 miesięcy nieprzerwanej Ochrony wynikającej z Umowy Dodatkowej (część 2),
3) okoliczności, które powodują, że wypłacamy Świadczenia Ryczałtowe (część 3),
wraz ze wskaźnikami naliczenia Świadczenia
100. Wykaz Wynagrodzeń – pisemna lub elektroniczna lista sporzą- dzana przez Państwa (jako Ubezpieczającego), która zawiera kwoty Wynagrodzenia Uczestników i którą bierzemy pod uwagę, gdy Sumy Ubezpieczenia zależą od Wynagrodzenia. Wykaz Wynagrodzeń mogą Państwo aktualizować w dowolnej chwili, a zmiany Wynagrodzeń będą miały zastosowanie do Składki wymaganej po dacie aktuali- zacji Wykazu Wynagrodzeń i Ochrony związanej z tą składką , o ile nie będzie wymagana indywidualna ocena ryzyka ubezpieczeniowego Uczestnika
101. Wynagrodzenie Uczestnika (Wynagrodzenie) – kwota, o wysokości której informują nas Państwo (jako Ubezpieczający) w Wykazie Wynagrodzeń. Na podstawie tej kwoty obliczamy wysokość:
1) Sum Ubezpieczenia oraz
2) Kosztu Ochrony
102. Wypadek Komunikacyjny – Nieszczęśliwy Wypadek, który powstał w ruchu drogowym, powietrznym albo wodnym i któremu uległ Uczestnik lub Małżonek – jako:
1) pieszy lub
2) pasażer pojazdu szynowego, pasażerskiego statku powietrznego albo pasażerskiego statku wodnego, lub
3) pasażer albo kierujący pojazdem silnikowym (w rozumieniu ustawy Prawo o ruchu drogowym), rowerem, motorowerem albo zaprzęgiem konnym, lub
4) kierujący pojazdem szynowym
103. Wypadek Komunikacyjny przy Pracy – Wypadek Komunikacyjny, który jest jednocześnie Wypadkiem przy Pracy
104. Wypadek przy Pracy – Nieszczęśliwy Wypadek, który nastąpił w związku ze świadczeniem przez Uczestnika (odpowiednio Małżonka) pracy w ramach istniejącego w chwili zadziałania tej przyczyny zatrudnienia Uczestnika (odpowiednio Małżonka) na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania, lub kontraktu menedżerskiego:
a) w przypadku Uczestnika – u Ubezpieczającego,
b) w przypadku Współuczestnika – u dowolnego pracodawcy,
c) w przypadku Małżonka – u dowolnego pracodawcy
Wypadkiem przy Pracy nie jest wypadek, który ma miejsce w drodze z domu do pracy i z pracy do domu
105. Wznowienie – przywrócenie – po uprzednim opłaceniu Składki – za naszą zgodą po indywidualnej ocenie ryzyka ubezpieczeniowego, Ochrony, która wygasła, ponieważ:
1) co najmniej 15 dni po terminie wymagalności płatności nie otrzymaliśmy Składki albo
2) takie było Państwa życzenie jako Ubezpieczającego
106. Zagraniczna Druga Opinia Medyczna (InterConsultation) – Zagraniczna Druga Opinia Medyczna lub Informacja Medyczna Eksperta
107. Zagraniczna Xxxxxx Xxxxxxxx – opinia, którą sporządza Ekspert na podstawie dostarczonej mu dokumentacji medycznej. Opinia ta zawiera:
1) weryfikację wcześniej postawionej diagnozy oraz
2) propozycję optymalnego planu leczenia
108. Zajęcia Zwiększonego Ryzyka Utraty Życia lub Zdrowia – narciarstwo zjazdowe lub snowboarding, lub saneczkarstwo poza wyznaczonymi trasami zjazdowymi, narciarstwo akrobatyczne, snowboarding akrobatyczny, skoki narciarskie, bobsleje, kolarstwo ekstremalne (zjazd freeride, dual slalom, four cross, dirt jumping), sporty walki, wspinaczka (górska lub skałkowa), która wymaga specjalistycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód (parkour, free running, runmageddon), zorbing, wyścigi lub rajdy, lub akrobacje motorowe lub motorowodne, wyścigi konne, kajakarstwo górskie, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglar- stwo morskie lub oceaniczne, skoki spadochronowe, skoki bungee, skoki powietrzne z wysokości, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniarstwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, wyprawy w tereny charakteryzujące się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi lub przyrodniczymi, czyli na pustynię, w wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), do buszu, dżungli, na bieguny oraz wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego wyprawy na tereny lodowcowe lub śnieżne
109. Zawał Serca – dokonana martwica części mięśnia sercowego – martwica, która:
1) jest wywołana nagłym przerwaniem dopływu krwi do określo- nego obszaru mięśnia sercowego oraz
2) jest potwierdzona na postawie zmiany stężenia biomarkerów sercowych we krwi (troponiny I, troponiny T lub CK-MB) – z co najmniej jedną wartością przekraczającą 99 percentyl zakresu górnej granicy referencyjnej, oraz
3) występuje z co najmniej jednym z poniższych klinicznych wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego:
a) ból w klatce piersiowej,
b) jeden z objawów EKG wskazujący na świeże niedokrwienie mięśnia sercowego: nowo powstałe uniesienie lub obniżenie odcinka ST-T, odwrócenie załamka T, nowe patologiczne załamki Q lub nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa.
Za Zawał Xxxxx nie uznajemy dławicowego bólu w klatce piersiowej (angina pectoris) ani innych postaci ostrych incydentów wieńcowych
110. Zawieszenie Ochrony – okres, w którym nie świadczymy Ochrony
111. Zawodowe Uprawianie Sportu – Wyczynowe Uprawianie Sportu, które wiąże się z otrzymywaniem wynagrodzenia w dowolnej formie, w tym stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawianiem sportu w postaci diet lub zasiłków
112. Zawód Szczególnie Niebezpieczny – pirotechnik, konwojent przedmiotów wartościowych i pieniędzy, żołnierz zawodowy (saper, pilot helikopterów i samolotów, żołnierz w jednostce specjalnej, żołnierz uczestniczący w wyjazdach na misje zagraniczne), treser zwierząt niebezpiecznych, ratownik (medyczny, chemiczny, górski, morski, drogowy, wodny) – o ile bierze udział w akcjach niebez- piecznych, opiekun zwierząt niebezpiecznych w zoo lub cyrku, kore- spondent wojenny, pracownik podziemnego górnictwa węglowego i kopalnictwa, strażak, funkcjonariusz mundurowych służb specjal- nych, rybak pracujący na kutrze, nurek, pracownik turbin wiatro- wych, kaskader, elektryk pracujący przy napięciu powyżej 230 V, artysta cyrkowy, akrobata, pracownik organizacji humanitarnej
– o ile bierze udział w misjach na terenach zagrożonych wojną lub kataklizmem
113. Zdarzenie Ubezpieczeniowe (Zdarzenie) – zdarzenie, za które ponosimy odpowiedzialność – wszystkie Zdarzenia wymieniamy w OWU i w OWU UD; Zdarzenia tworzą zakres ubezpieczenia
Część 2 – Definicje Poważnych Zachorowań (dotyczy Uczestnika lub Małżonka)
Poniższe definicje stosujemy wyłącznie na potrzeby Poważnego Zacho- rowania Uczestnika oraz Umowy Dodatkowej na Wypadek Poważnego Zachorowania Małżonka
1. Amputacja kończyn – jednorazowa utrata co najmniej dwóch kończyn, która wystąpiła:
1) w wyniku choroby lub Nieszczęśliwego Wypadku – w miejscu wypadku lub podczas zabiegu operacyjnego – oraz
2) na poziomie stawu skokowego lub powyżej (w przypadku kończyny dolnej) oraz na poziomie nadgarstków lub powyżej (w przypadku kończyny górnej)
2. Angioplastyka naczyń wieńcowych – zabieg, który:
1) polega na udrożnieniu zwężonych lub zamkniętych naczyń wień- cowych oraz
2) jest wykonany po raz pierwszy, oraz
3) jest wykonany przy użyciu przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PTCA), angioplastyki balonowej lub innych podobnych metod, oraz
4) zlecił go kardiolog na podstawie wyniku angiografii potwierdza- jącej istotne zwężenie jednej lub więcej tętnic wieńcowych
3. Bakteryjne zapalenie mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych powodujące trwałe ubytki neurologiczne – ostre bakteryjne zaka- żenie centralnego układu nerwowego, które:
1) powoduje zaburzenia funkcji mózgu oraz
2) potwierdził neurolog na podstawie wystąpienia trwałych ubytków neurologicznych utrzymujących się dłużej niż 3 miesiące oraz na podstawie wyniku badania płynu mózgowo-rdzeniowego
4. Całkowita i nieodwracalna utrata mowy – całkowita i nieodwra- calna utrata funkcji mowy – utrata, która:
1) jest spowodowana nieodwracalnym uszkodzeniem krtani lub uszkodzeniem ośrodka mowy w mózgu w wyniku urazu, rozrostu guza lub choroby oraz
2) utrzymuje się nieprzerwanie przez co najmniej sześć miesięcy, oraz
3) jest potwierdzona przez laryngologa lub neurologa.
Za Całkowitą i nieodwracalną utratę mowy nie uznajemy utraty mowy, którą spowodowały zaburzenia psychiczne
5. Całkowita i nieodwracalna utrata słuchu – całkowita i nieodwra- calna obustronna utrata możliwości słyszenia w zakresie wszystkich dźwięków – utrata, którą:
1) spowodowały choroba lub Nieszczęśliwy Wypadek oraz
2) potwierdził laryngolog na podstawie wyniku badania audiome- trycznego, zweryfikowanego badaniem audiometrii impedan- cyjnej.
Za Całkowitą i nieodwracalną utratę słuchu nie uznajemy utraty słuchu, którą można skorygować terapią, aparatem słuchowym lub zabiegiem operacyjnym
6. Całkowita i nieodwracalna utrata wzroku – całkowita i nieodwra- calna utrata możliwości widzenia w obu oczach – utrata, którą:
1) spowodowały choroba lub Nieszczęśliwy Wypadek oraz
2) potwierdził okulista.
Za Całkowitą i nieodwracalną utratę wzroku nie uznajemy utraty wzroku, którą można skorygować terapią lub zabiegiem operacyjnym
7. Choroba Alzheimera powodująca trwałą utratę możliwości samodzielnej egzystencji – samoistna, przewlekła i postępująca degeneracyjna choroba ośrodkowego układu nerwowego, która:
1) prowadzi do trwałego otępienia, zaniku pamięci i zaburzeń inte- lektualnych oraz
2) jest potwierdzona przez neurologa na podstawie odpowiednich testów klinicznych i kwestionariuszy potwierdzających istnienie trwałych zaburzeń poznawczych (zapamiętywanie, rozumowanie oraz myślenie abstrakcyjne), oraz
3) rozwinęła się do stadium powodującego trwałą utratę możliwości samodzielnej egzystencji.
Za Chorobę Alzheimera powodującą trwałą utratę możliwości samo- dzielnej egzystencji nie uznajemy przypadków otępienia ani innych uszkodzeń mózgu, do powstania których doszło w wyniku chorób (w tym zaburzeń psychicznych lub AIDS) lub nadużywania alkoholu, leków, narkotyków lub substancji działających na centralny układ nerwowy (w tym środków odurzających, substancji psychotropo- wych, środków zastępczych lub nowych substancji psychoaktyw- nych, o jakich mowa w Ustawie o przeciwdziałaniu narkomanii)
8. Choroba Creutzfeldta-Jakoba powodująca trwałą utratę możli- wości samodzielnej egzystencji – postępująca nieuleczalna choroba układu nerwowego, która:
1) prowadzi do zwyrodnienia gąbczastego tkanki mózgowej oraz
2) powoduje szybko postępujące otępienie oraz zaburzenia funkcji ruchu, oraz
3) jest potwierdzona przez neurologa na podstawie standardów medycznych obowiązujących w chwili jej rozpoznawania, w tym na podstawie wyników badań EEG i badań obrazowych, oraz
4) rozwinęła się do stadium powodującego trwałą utratę możliwości samodzielnej egzystencji
9. Xxxxxxx Xxxxxxxxxxxxx-Crohna skutkująca rozległą resekcją jelita
– nieswoista zapalna choroba jelita o przewlekłym przebiegu, która:
1) prowadzi do wytworzenia przetoki, zwężenia lub perforacji jelita oraz
2) skutkuje wykonaniem w trakcie leczenia częściowej resekcji jelita (cienkiego lub grubego) podczas co najmniej dwóch odrębnych operacji lub całkowitej resekcji jelita grubego, oraz
3) jest potwierdzona przez lekarza na podstawie badania histopato- logicznego
10. Choroba neuronu ruchowego (stwardnienie zanikowe boczne) powodująca trwałe ubytki neurologiczne prowadzące do zabu- rzeń motoryki – postępująca choroba zwyrodnieniowa układu nerwowego, która:
1) prowadzi do niszczenia komórek rogów przednich rdzenia kręgowego, jąder nerwów czaszkowych rdzenia przedłużonego i neuronów drogi piramidowej oraz
2) jest potwierdzona przez neurologa na podstawie standardów medycznych obowiązujących w chwili jej rozpoznawania oraz wystąpienia trwałych ubytków neurologicznych, oraz
3) prowadzi do zaburzeń motoryki występujących nieprzerwanie przez co najmniej 3 miesiące
11. Choroba Parkinsona powodująca trwałe ubytki neurologiczne i trwałą utratę możliwości samodzielnej egzystencji – postę- pująca choroba zwyrodnieniowa ośrodkowego układu nerwowego, która:
1) jest potwierdzona przez neurologa na podstawie wystąpienia trwałych ubytków neurologicznych oraz
2) rozwinęła się do stadium powodującego trwałą utratę możliwości samodzielnej egzystencji, oraz
3) ma charakter postępujący i nie poddaje się leczeniu farmakolo- gicznemu, co zostało potwierdzone na podstawie obiektywnych objawów.
Za Chorobę Parkinsona powodującą trwałe ubytki neurologiczne i trwałą utratę możliwości samodzielnej egzystencji nie uznajemy przypadków choroby Parkinsona, którą wywołały czynniki toksyczne lub nadużywanie alkoholu, leków, narkotyków lub substancji działa- jących na centralny układ nerwowy (w tym środków odurzających, substancji psychotropowych, środków zastępczych lub nowych substancji psychoaktywnych, o jakich mowa w Ustawie o przeciw- działaniu narkomanii)
12. Ciężka sepsa (Posocznica) – zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, który:
1) jest spowodowany zakażeniem bakteryjnym, wirusowym lub grzybiczym rozprzestrzeniającym się drogą krwionośną oraz
2) powoduje niedociśnienie o wartościach skurczowych poniżej 90 mm Hg, oraz
3) prowadzi do niewydolności narządowej co najmniej dwóch spośród następujących narządów i układów: ośrodkowego układu nerwowego, układu krążenia, układu oddechowego, układu krwiotwórczego, nerek, wątroby, oraz
4) jest leczony (a jego leczenie – potwierdzone w dokumentacji medycznej szpitala prowadzącego leczenie na Oddziale Inten- sywnej Opieki Medycznej) dożylnym podawaniem antybiotyków i preparatów podwyższających ciśnienie tętnicze.
Za Ciężką sepsę uznajemy także wstrząs septyczny w przebiegu Ciężkiej sepsy. Nie uznajemy natomiast obecności drobnoustrojów (bakterii, wirusów lub grzybów) we krwi bez współistnienia zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej
13. Dystrofia mięśniowa powodująca trwałą utratę możliwości samodzielnej egzystencji – choroba mięśni o charakterze zwyrod- nieniowym, która:
1) powoduje postępujący zanik mięśni i prowadzi do trwałych zabu- rzeń ich funkcji oraz
2) jest potwierdzona przez neurologa na podstawie standardów medycznych obowiązujących w chwili jej rozpoznawania oraz wyników biopsji mięśnia i elektromiografii (EMG), oraz
3) rozwinęła się do stadium powodującego trwałą utratę możliwości samodzielnej egzystencji
14. Gruźlica leczona szpitalnie – zakażenie prątkiem gruźlicy (Myco- bacterium tuberculosis), które:
1) rozwinęło się do stadium aktywnej choroby z zajęciem płuc i co najmniej jednej spośród wymienionych struktur pozapłucnych: opłucnej, węzłów chłonnych, układu moczowo-płciowego, kości, stawów, opon mózgowo-rdzeniowych lub mózgu oraz
2) jest potwierdzone przez lekarza na podstawie objawów charakte- rystycznych dla aktywnej choroby, badań obrazowych i bakterio- logicznych, oraz
Za Gruźlicę leczoną szpitalnie nie uznajemy samego pozytywnego wyniku skórnej próby tuberkulinowej, nawet jeśli na jego podstawie rozpoczęto leczenie przeciwprątkowe. Nie uznajemy także bezob- jawowej, nieaktywnej gruźlicy płuc, która ujawniła się jedynie w badaniu radiologicznym klatki piersiowej
15. Infekcyjne zapalenie wsierdzia – zakażenie wsierdzia w obrębie zastawek, komór i przedsionków – zakażenie, które:
1) występuje z obecnością tzw. wegetacji (ruchomych, echo- genicznych tworów składających się ze skrzeplin i bakterii przytwierdzonych do wsierdzia) stwierdzanych w obrazach echo- kardiograficznych oraz
2) jest potwierdzone przez lekarza specjalistę chorób wewnętrznych lub kardiologa na podstawie dodatniego wyniku badań bakterio- logicznych wykazujących obecność drobnoustrojów typowych dla zapalenia wsierdzia – w dwóch różnych posiewach.
Za Infekcyjne zapalenie wsierdzia nie uznajemy zapalenia wsierdzia o etiologii innej niż infekcyjna ani zapalenia wsierdzia u osób, które przebyły operację zastawek serca
16. Łagodny nowotwór mózgu leczony operacyjnie lub powo- dujący trwałe ubytki neurologiczne – wewnątrzczaszkowy guz mózgu, opon mózgowych lub nerwów czaszkowych o charakterze niezłośliwym, który:
1) skutkuje usunięciem neurochirurgicznym lub (jeśli okaże się nieoperacyjny) powoduje trwały ubytek neurologiczny przez co najmniej 3 miesiące oraz
2) jest potwierdzony przez neurologa lub neurochirurga na podstawie tomografii komputerowej (CT) lub rezonansu magne- tycznego (MRI).
Za Łagodny nowotwór mózgu leczony operacyjnie lub powodujący trwałe ubytki neurologiczne nie uznajemy napadów padaczkowych, guza przysadki o średnicy poniżej 10 mm, torbieli, ziarniniaków, pato- logii tętniczych ani żylnych naczyń mózgowych, krwiaków, ropni ani zmian w obrębie rdzenia kręgowego
17. Niedokrwistość aplastyczna (Aplazja szpiku) – przewlekła, nieod- wracalna niewydolność szpiku kostnego, która:
1) przebiega ze zmniejszeniem ilości komórek szpiku kostnego poniżej 25 proc. oraz
2) jest potwierdzona przez hematologa na podstawie występowania minimum 2 spośród 3 podanych niżej nieprawidłowości w bada- niach laboratoryjnych krwi:
a) całkowita liczba granulocytów wynosi poniżej 500/mm³,
b) liczba płytek krwi wynosi poniżej 20 000/mm³,
c) liczba retykulocytów wynosi poniżej 20 000/mm³, oraz
3) powoduje, że Uczestnik musi być leczony w następujący sposób:
a) przez 3 kolejne miesiące ma otrzymywać przetaczane prepa- raty krwiopochodne lub preparaty stymulujące czynność szpiku kostnego lub
b) ma otrzymywać leczenie immunosupresyjne, lub
c) ma poddać się przeszczepowi szpiku kostnego lub przeszcze- powi komórek macierzystych krwi.
Za Niedokrwistość aplastyczną nie uznajemy przejściowych lub odwracalnych postaci niedokrwistości aplastycznej
18. Nowotwór złośliwy w stadium inwazyjnym – złośliwy guz, który:
1) charakteryzuje się niekontrolowanym wzrostem i rozprzestrze- nianiem komórek nowotworowych oraz
2) powoduje naciekanie, niszczenie prawidłowych tkanek lub prze- rzuty odległe, oraz
3) jest potwierdzony przez lekarza specjalistę na podstawie badania histopatologicznego.
Za Nowotwory złośliwe w stadium inwazyjnym uznajemy także białaczki, chłoniaki złośliwe i ziarnicę złośliwą (chorobę Hodgkina). Nie uznajemy natomiast:
1) zmian opisanych histopatologicznie jako łagodne, przedrakowe, o niskim potencjale złośliwości i nieinwazyjne; w tym carcinoma in situ (Tis) oraz Ta według klasyfikacji AJCC (The American Joint Committee on Cancer, the 7th Edition TNM Classification i następne) ani
2) nowotworów skóry poza czerniakiem złośliwym w stopniu zaawansowania wyższym niż T1aN0M0 według klasyfikacji AJCC lub analogicznym stopniu zaawansowania wg klasyfikacji Xxxxxx lub Breslowa, ani
3) nowotworów gruczołu krokowego w stopniu zaawansowania mniejszym lub równym 6 wg sumy Gleasona lub opisanych jako T1N0M0 według klasyfikacji AJCC, ani
4) nowotworów tarczycy o średnicy mniejszej niż 2 cm i opisanych jako T1N0M0 według klasyfikacji AJCC, xxx
5) nowotworów współistniejących z infekcją HIV, także (ale nie wyłącznie) chłoniaków ani mięsaków Kaposiego
19. Nowotwór złośliwy w stadium przedinwazyjnym – ogniskowy, miejscowy rozrost komórkowy, który jest:
1) ograniczony wyłącznie do tkanki pierwotnego pochodzenia i nie powoduje naciekania sąsiednich tkanek ani przerzutów odle- głych oraz
2) potwierdzony przez lekarza specjalistę na podstawie wyniku badania histopatologicznego.
Za Nowotwór złośliwy w stadium przedinwazyjnym uznajemy wyłącznie następujące zmiany chorobowe:
1) rak nieinwazyjny – carcinoma in situ (Tis) według klasyfikacji AJCC (The American Joint Committee on Cancer, the 7th Edition TNM Classification i następne) wszystkich narządów poza skórą,
2) czerniak złośliwy skóry w stopniu zaawansowania nie wyższym niż T1aN0M0 według klasyfikacji AJCC lub analogicznym stopniu zaawansowania wg klasyfikacji Xxxxxx lub Breslowa,
3) nowotwory gruczołu krokowego w stopniu zaawansowania mniejszym lub równym 6 wg sumy Gleasona lub opisane jako T1N0M0 według klasyfikacji AJCC,
4) nowotwory tarczycy o średnicy mniejszej niż 2 cm i opisane jako T1N0M0 według klasyfikacji AJCC.
Za Nowotwór złośliwy w stopniu przedinwazyjnym nie uznajemy dysplazji, zmian przedrakowych innych niż wymienione powyżej, nowotworów skóry z wyjątkiem czerniaka złośliwego w stopniu zaawansowania wskazanym powyżej ani nowotworów współistnieją- cych z infekcją HIV, także (ale nie wyłącznie) chłoniaków ani mięsaków Kaposiego
20. Operacja aorty – operacja chirurgiczna tętniaka, zwężenia lub rozwarstwienia aorty wykonana drogą laparotomii lub torakotomii – operacja, która polega na usunięciu patologicznie zmienionej części aorty piersiowej lub brzusznej (bez odgałęzień) lub usunięciu patolo- gicznie zmienionej części aorty i zastąpieniu jej graftem.
Za Operację aorty nie uznajemy operacji wykonanej przy użyciu metod mikrochirurgii ani technik śródnaczyniowych, w tym przez- skórnych operacji naprawczej, która polega na wprowadzeniu stentu do aorty
21. Operacja mózgu – operacja neurochirurgiczna mózgu, którą wyko- nano w znieczuleniu ogólnym z dostępu przez kraniotomię lub trepa- nopunkcję na podstawie wskazań neurochirurga.
Za Operację mózgu nie uznajemy operacji wykonanej z powodu urazu
22. Operacja tętnicy płucnej – operacja chirurgiczna z wykonaniem sternotomii – operacja, która polega na wycięciu tętnicy płucnej i zastąpieniu jej przeszczepem naczyniowym na podstawie wskazań kardiologa lub kardiochirurga
23. Operacja zastawek serca – operacja kardiochirurgiczna przeprowa- dzona na otwartym sercu lub bez otwierania serca, która:
1) polega na wymianie lub naprawie chorobowo zmienionej jednej lub więcej zastawek serca oraz
2) może być wykonana przy użyciu metod mikrochirurgii i technik śródnaczyniowych, takich jak przezskórna operacja naprawcza zastawek serca, oraz
3) jest wskazana jako konieczna przez kardiologa na podstawie badań
24. Pomostowanie aortalno-wieńcowe (Bypass) – operacja chirur- giczna z otwarciem klatki piersiowej – operacja, która:
1) ma zlikwidować zwężenia lub niedrożności jednej lub więcej tętnic wieńcowych przez wszczepienie pomostu omijającego oraz
2) jest poprzedzona badaniem wykazującym istnienie zwężenia tętnicy wieńcowej, oraz
3) jest wskazana jako najodpowiedniejsze leczenie przez kardiologa. Za Pomostowanie aortalno-wieńcowe nie uznajemy przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PTCA) ani innych zabiegów na tętnicach
wieńcowych – zabiegów, które są wykonywane od strony światła tętnicy wieńcowej i wykorzystują techniki cewnikowania naczyń wieńcowych lub techniki laserowe
25. Porażenie kończyn prowadzące do trwałej i całkowitej utraty ich funkcji – całkowita, stała i nieodwracalna utrata funkcji co najmniej 2 kończyn – utrata, która:
1) jest spowodowana urazem lub chorobą oraz
2) nie rokuje poprawy, oraz
3) występuje przez co najmniej 3 miesiące, oraz
4) jest potwierdzona przez neurologa.
Za Porażenie kończyn prowadzące do trwałej i całkowitej utraty ich funkcji nie uznajemy przypadków osłabienia siły mięśni – przy- padków, które przejawiają się w postaci niedowładów częścio- wych, niedowładów przejściowych (w tym będących następstwem infekcji wirusowych), niedowładów spowodowanych zaburzeniami psychicznymi lub będących skutkiem samouszkodzenia lub próby samobójczej
26. Postępujące porażenie nadjądrowe – postępująca choroba zwyrodnieniowa układu nerwowego, która:
1) prowadzi do całkowitego unieruchomienia chorego oraz
2) jest potwierdzona przez neurologa na podstawie standardów medycznych obowiązujących w chwili jej rozpoznawania, w tym na podstawie stałych zaburzeń ruchowych, zaburzeń ruchomości gałek ocznych oraz niestabilności postawy
27. Pourazowe uszkodzenie mózgu powodujące trwałe ubytki neurologiczne i trwałą utratę możliwości samodzielnej egzy- stencji – nieodwracalne uszkodzenie tkanki mózgowej, które:
1) spowodował Nieszczęśliwy Wypadek oraz
2) powoduje wystąpienie trwałych ubytków neurologicznych w stadium powodującym trwałą utratę możliwości samodzielnej egzystencji, oraz
3) jest potwierdzone przez neurologa na podstawie tomografii komputerowej (CT) lub rezonansu magnetycznego (MRI).
Za Pourazowe uszkodzenie mózgu powodujące trwałe ubytki neuro- logiczne i trwałą utratę możliwości samodzielnej egzystencji nie uznajemy: uszkodzenia rdzenia kręgowego, zaburzeń czynności lub uszkodzeń mózgu, które nie są bezpośrednim następstwem Nieszczę- śliwego Wypadku lub są skutkiem jakiejkolwiek choroby (w tym nagłej), sytuacji, gdy do powstania Nieszczęśliwego Wypadku doszło z jakichkolwiek przyczyn związanych ze stanem zdrowia Xxxxxxxxxx
00. Przeszczep narządu – zabieg operacyjny, który:
1) jest wynikiem nieodwracalnej, schyłkowej niewydolności narządu oraz
2) jest najodpowiedniejszym sposobem leczenia, oraz
3) polega na przeszczepie Uczestnikowi jako biorcy serca, płuca, wątroby, trzustki, nerki lub szpiku kostnego.
Za Przeszczep narządu uznajemy też przeszczep szpiku kostnego po uprzedniej całkowitej ablacji (zniszczeniu) własnego szpiku, jeśli przeszczepiano także komórki macierzyste krwi biorcy. Za Przeszczep narządu uznajemy także już samo zakwalifikowanie Uczestnika na listę biorców oczekujących na przeszczep któregokolwiek z wymie- nionych narządów.
Za Przeszczep narządu nie uznajemy natomiast przeszczepów innych narządów niż wymienione powyżej, przeszczepów wysp trzustko- wych ani przeszczepów wykorzystujących komórki macierzyste – poza przypadkiem opisanym powyżej
29. Ropień mózgu skutkujący drenażem przez kraniotomię – miej- scowe zakażenie tkanki mózgowej, które:
1) prowadzi do powstania ogniska zakażonego materiału (ropy) w obrębie mózgu oraz
2) skutkuje wykonaniem przez neurochirurga kraniotomii (opera- cyjnego otwarcia czaszki), aby ewakuować ropień z tkanki mózgowej, oraz
3) jest potwierdzone tomografią komputerową (CT) lub rezonansem magnetycznym (MRI)
30. Rozległe oparzenie – uszkodzenie skóry powstałe w wyniku popa- rzenia – uszkodzenie, które:
1) osiąga III stopnień i obejmuje co najmniej 20 proc. powierzchni ciała oraz
2) jest potwierdzone przez lekarza specjalistę zgodnie z obowiązują- cymi standardami klinicznymi
31. Schyłkowa niewydolność nerek – schyłkowe stadium upośle- dzenia czynności obu nerek, które:
1) jest całkowite, nieodwracalne i nierokujące poprawy oraz
2) potwierdza nefrolog, oraz
3) skutkuje rozpoczęciem przewlekłej dializoterapii.
Za Schyłkową niewydolność nerek nie uznajemy ostrej niewydol- ności nerek, która wymaga okresowej dializoterapii
32. Schyłkowa niewydolność oddechowa – schyłkowe stadium choroby płuc, które:
1) powoduje znaczne obniżenie wydolności oddechowej oraz
2) jest potwierdzone przez pulmonologa na podstawie wystąpienia wszystkich poniższych kryteriów:
a) natężona objętość wydechowa jednosekundowa (FEV1) utrzymuje się na poziomie poniżej 1 litra w 3 kolejnych bada- niach wykonanych w odstępie co najmniej 1 miesiąca,
b) chory musi poddawać się przewlekłej tlenoterapii z powodu obniżonego poziomu utlenowania krwi (hipoksemii),
c) wynik badania gazometrycznego krwi tętniczej potwierdza, że ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej wynosi poniżej 55 mm Hg (pO2 < 55 mm Hg),
d) występuje duszność spoczynkowa
33. Schyłkowa niewydolność wątroby – całkowita i nieodwracalna niewydolność funkcji wątroby – niewydolność, którą potwierdził hepatolog lub gastroenterolog i która przebiega z występowaniem co najmniej 1 z poniższych objawów:
1) trwała żółtaczka,
2) wodobrzusze niepoddające się leczeniu,
3) encefalopatia wrotna,
4) żylaki przełyku.
Za Schyłkową niewydolność wątroby nie uznajemy niewydolności wątroby, która jest skutkiem: spożycia lub nadużywania alkoholu, zażycia leków w dawce większej niż zalecona przez lekarza, zażycia niezaleconych przez lekarza leków wydawanych na receptę, zażycia leków wydawanych bez recepty w dawce większej niż dopuszczana przez producenta, zażycia narkotyków lub niezaleconego przez lekarza zażycia substancji działających na centralny układ nerwowy (w tym środków odurzających, substancji psychotropowych, środków zastępczych lub nowych substancji psychoaktywnych, o których mowa w Ustawie o przeciwdziałaniu narkomanii)
34. Stwardnienie rozsiane powodujące trwałe ubytki neurolo- giczne – choroba ośrodkowego układu nerwowego (mózgu lub rdzenia kręgowego), która:
1) została wywołana procesami zapalnymi i demielinizacyjnymi oraz
2) przejawia się zespołem mnogich ubytków neurologicznych utrzy- mujących się przez co najmniej 6 miesięcy, oraz
3) jest potwierdzona przez neurologa, oraz
4) jest poprzedzona więcej niż jednym epizodem zaburzeń neurolo- gicznych stanowiących dowolną kombinację uszkodzenia nerwu wzrokowego, pnia mózgu, rdzenia kręgowego, zaburzeń koordy- nacji i zaburzeń czucia
35. Śpiączka powodująca trwałe ubytki neurologiczne – stan utraty przytomności z brakiem reakcji na bodźce zewnętrzne oraz potrzeby fizjologiczne – stan, który:
1) trwa w sposób ciągły oraz
2) skutkuje intubacją i mechaniczną wentylacją dla podtrzymania życia przez co najmniej 96 godzin, oraz
3) skutkuje potwierdzonym przez neurologa trwałym, nierokującym poprawy ubytkiem neurologicznym.
Za Śpiączkę powodującą trwałe ubytki neurologiczne nie uznajemy śpiączki farmakologicznej ani śpiączki, którą wywołały: spożycie lub nadużywanie alkoholu, zażycie leków w dawce większej niż zale- cona przez lekarza, zażycie niezaleconych przez lekarza leków wyda- wanych na receptę, zażycie leków wydawanych bez recepty w dawce większej niż dopuszczana przez producenta, zażycie narkotyków lub niezalecone przez lekarza zażycie substancji działających na centralny układ nerwowy (w tym środków odurzających, substancji psychotro- powych, środków zastępczych lub nowych substancji psychoaktyw- nych, o których mowa w Ustawie o przeciwdziałaniu narkomanii)
36. Tężec leczony szpitalnie – ostra choroba zakaźna, która:
1) jest wywołana neurotoksyną produkowaną przez laseczkę tężca (Clostridium tetani) oraz
2) skutkuje podaniem dożylnie antybiotykoterapii oraz surowicy przeciwtężcowej w warunkach szpitalnych, oraz
3) jest potwierdzona przez lekarza na podstawie izolacji laseczek tężca z miejsca zakażenia lub obecności toksyny tężcowej w suro- wicy krwi oraz 1 z następujących objawów:
a) bolesne skurcze mięśni żuchwy lub karku (tzw. szczękościsk lub uśmiech sardoniczny),
b) bolesne skurcze mięśni tułowia,
c) łukowate wygięcie ciała (opistotonus)
37. Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) – choroba autoimmunolo- giczna, która:
1) przebiega z typowymi zmianami skórnymi, nadwrażliwością na słońce, dolegliwościami stawów i zaburzeniami immunolo- gicznymi oraz
2) jest potwierdzona przez lekarza na podstawie standardów medycznych obowiązujących w chwili jej rozpoznawania, czyli:
3) objawia się zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym lub niewydolnością, co przejawia się:
a) stałymi zaburzeniami neurologicznymi ośrodkowego układu nerwowego (zaburzeniami motorycznymi lub sensorycz- nymi) utrzymującymi się przez minimum 6 miesięcy,
b) stałym utrzymywaniem się współczynnika przesączania kłębuszkowego (GFR) na poziomie poniżej 30 ml/minutę.
Za Toczeń rumieniowaty układowy nie uznajemy tocznia polekowego ani tocznia rumieniowatego krążkowego. Za stałe zaburzenia neuro- logiczne nie uznajemy bólu głowy ani zaburzeń psychicznych, które występują okresowo
38. Twardzina układowa (Sklerodermia uogólniona) – przewlekła układowa choroba tkanki łącznej o charakterze autoimmunolo- gicznym – choroba, która:
1) przebiega z postępującym rozlanym włóknieniem w skórze, naczyniach krwionośnych i narządach wewnętrznych oraz zaję- ciem chorobowym serca, płuc lub nerek oraz
2) jest potwierdzona przez reumatologa lub dermatologa na podstawie biopsji i badań serologicznych.
Za Twardzinę układową nie uznajemy zlokalizowanych postaci skle- rodermii (w tym linijnego stwardnienia powłok lub ograniczonych plam – morphea), eozynofilowego zapalenia powięzi, zespołu CREST
39. Udar mózgu powodujący trwałe ubytki neurologiczne – martwica tkanki mózgowej – martwica, która:
1) jest wywołana przez przerwanie dopływu krwi do określonego obszaru mózgowia lub krwotok do tkanki mózgowej oraz
2) występuje ze wszystkimi poniższymi objawami:
a) nagłe wystąpienie nowych klinicznych objawów neurologicz- nych odpowiadających temu schorzeniu,
b) obecność ubytków neurologicznych stwierdzanych w badaniu neurologicznym przez co najmniej 3 miesiące od rozpoznania schorzenia,
c) obecność nowych zmian charakterystycznych dla schorzenia w obrazie tomografii komputerowej (CT) lub rezonansu magnetycznego (MRI).
Za Udar mózgu powodujący trwałe ubytki neurologiczne nie uznajemy epizodów przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA), zawału mózgu lub krwawienia śródczaszkowego spowodowanego zewnętrznym urazem, wtórnego krwotoku do istniejących ognisk poudarowych, patologii naczyń krwionośnych powodujących zabu- rzenia widzenia (w tym zawał nerwu wzrokowego lub siatkówki) ani innych zmian w mózgu, które są możliwe do rozpoznania metodami obrazowymi, bez współistniejących odpowiadających tym zmianom objawów klinicznych
40. Usunięcie płuca (Pneumonektomia) – operacja chirurgiczna z otwarciem klatki piersiowej – operacja, która polega na usunięciu całego płuca z powodu choroby lub urazu.
Za Usunięcie płuca nie uznajemy operacji, które polegają na usunięciu części płuca (płata lub segmentu)
41. Wirusowe zapalenie mózgu powodujące trwałe ubytki neurolo- giczne – ciężka infekcja wirusowa mózgu (półkul mózgu, pnia mózgu lub móżdżku), która jest potwierdzona przez neurologa na podstawie wystąpienia trwałych ubytków neurologicznych utrzymujących się dłużej niż 3 miesiące od daty początku choroby.
Za Wirusowe zapalenie mózgu powodujące trwałe ubytki neurolo- giczne nie uznajemy chorób spowodowanych wirusem HIV
42. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego skutkujące jego usunię- ciem – nieswoista zapalna choroba jelita o ciężkim przebiegu, która:
1) przebiega z objawami ogólnoustrojowymi, krwawą biegunką i powikłaniami w postaci rozstrzeni jelita zagrażającymi pęknię- ciem jego ściany oraz
2) skutkuje całkowitym chirurgicznym usunięciem jelita grubego (kolektomia totalna), oraz
3) jest potwierdzona przez lekarza na podstawie badania histopato- logicznego
43. Wścieklizna leczona szpitalnie – ostra choroba zakaźna, która:
1) jest wywołana wirusem Lyssa oraz
2) przebiega w postaci ostrego zapalenia mózgu i rdzenia, oraz
3) jest potwierdzona przez lekarza na podstawie obowiązujących klinicznych kryteriów diagnostycznych i kryteriów laboratoryj- nych określonych przez Państwowy Zakład Higieny, oraz
4) wymaga leczenia w szpitalu
44. Zakażenie wirusem HIV/ Zespół nabytego upośledzenia odpor- ności (AIDS) w wyniku przetoczenia krwi lub preparatów krwio- pochodnych – choroba, która:
1) wyniszcza układ immunologiczny (odpornościowy) oraz
2) jest potwierdzona pozytywnym wynikiem 2 testów: testu na przeciwciała anty-HIV (ELISA) oraz testu Western Blot lub PCR, oraz
3) jest wynikiem przetoczenia krwi/ preparatów krwiopochodnych, oraz
4) wystąpiła przy spełnieniu wszystkich poniższych warunków:
a) Uczestnik nie choruje na ciężką postać talasemii (thalassa- xxxx xxxxx) ani na hemofilię,
b) krew/ preparaty krwiopochodne pochodziły z licencjono- wanego ośrodka uprawnionego do przygotowywania takich preparatów (stacji krwiodawstwa),
c) przetoczenie było niezbędne z medycznego punktu widzenia,
d) przetoczenie odbyło się w uprawnionej do tego placówce służby zdrowia,
e) przetoczenie nastąpiło po przystąpieniu Uczestnika do Umowy Ubezpieczenia lub rozszerzeniu zakresu ubezpie- czenia w kolejnej Umowie Głównej o to Poważne Zachoro- wanie,
f) serokonwersja nastąpiła w ciągu 6 miesięcy od przetoczenia. Za Zakażenie wirusem HIV/ Zespół nabytego upośledzenia odpor- ności (AIDS) w wyniku przetoczenia krwi lub preparatów krwiopo-
chodnych nie uznajemy zakażenia innymi drogami niż przetoczenie krwi/ preparatów krwiopochodnych, zwłaszcza jeśli do zakażenia doszło w wyniku kontaktów seksualnych lub dożylnego przyjmo- wania narkotyków
45. Zator tętnicy płucnej leczony operacyjnie – zamknięcie światła tętnicy płucnej materiałem zatorowym – zamknięcie, które skutkuje wykonaniem w trybie nagłym zabiegu embolektomii (nacięcia tętnicy i usunięcia materiału zatorowego z pnia tętnicy płucnej) przy otwartej klatce piersiowej.
Za Zator tętnicy płucnej leczony operacyjnie nie uznajemy zatoru płucnego leczonego przy użyciu metod mikrochirurgicznych, technik śródnaczyniowych ani środków farmakologicznych
46. Zawał serca – dokonana martwica części mięśnia sercowego – martwica, która:
1) jest wywołana nagłym przerwaniem dopływu krwi do określo- nego obszaru mięśnia sercowego oraz
2) jest potwierdzona na postawie zmiany stężenia biomarkerów sercowych we krwi (troponiny I, troponiny T lub CK-MB) – z co najmniej 1 wartością przekraczającą 99 percentyl zakresu górnej granicy referencyjnej, oraz
3) występuje z co najmniej 1 z poniższych klinicznych wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego:
a) ból w klatce piersiowej,
b) jeden z objawów EKG wskazujący na świeże niedokrwienie mięśnia sercowego: nowo powstałe uniesienie lub obniżenie odcinka ST-T, odwrócenie załamka T, nowe patologiczne załamki Q lub nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa.
Za Zawał serca nie uznajemy dławicowego bólu w klatce piersiowej (angina pectoris) ani innych postaci ostrych incydentów wieńcowych
Część 3 – Definicje Poważnych Zachorowań (dotyczy Dziecka)
Poniższe definicje stosujemy wyłącznie na potrzeby Umowy Dodatkowej na Wypadek Poważnego Zachorowania Dziecka
1. Bakteryjne zapalenie mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych powodujące trwałe ubytki neurologiczne – ostre bakteryjne zaka- żenie centralnego układu nerwowego, które:
1) powoduje zaburzenia funkcji mózgu oraz
2) potwierdził neurolog na podstawie wystąpienia trwałych ubytków neurologicznych utrzymujących się dłużej niż 3 miesiące od daty początku choroby oraz na podstawie wyniku badania ogólnego płynu mózgowo-rdzeniowego i dodatniego wyniku posiewu płynu mózgowo-rdzeniowego
2. Ciężka sepsa (Posocznica) – zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, który:
1) jest spowodowany zakażeniem bakteryjnym, wirusowym lub grzybiczym rozprzestrzeniającym się drogą krwionośną oraz
2) powoduje niedociśnienie o wartościach skurczowych poniżej 90 mm Hg, oraz
4) jest leczony (a jego leczenie – potwierdzone w dokumentacji medycznej szpitala prowadzącego leczenie na Oddziale Inten- sywnej Opieki Medycznej) dożylnym podawaniem antybiotyków i preparatów podwyższających ciśnienie tętnicze.
Za Ciężką sepsę uznajemy także wstrząs septyczny w przebiegu Ciężkiej sepsy. Nie uznajemy natomiast obecności drobnoustrojów (bakterii, wirusów lub grzybów) we krwi bez współistnienia zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej
3. Cukrzyca typu 1 (insulinozależna) – cukrzyca, wymagająca leczenia insuliną z uwagi na zagrożenie życia, w której leczenie insu- liną pod nadzorem lekarza jest stosowane przez okres co najmniej 6 miesięcy, a rozpoznanie choroby i jej postaci zostało potwierdzone przez specjalistę endokrynologa;
4. Infekcyjne zapalenie wsierdzia – zakażenie wsierdzia w obrębie zastawek, komór i przedsionków – zakażenie, które:
1) występuje z obecnością tzw. wegetacji (ruchomych, echo- genicznych tworów składających się ze skrzeplin i bakterii przytwierdzonych do wsierdzia) stwierdzanych w obrazach echo- kardiograficznych oraz
2) jest potwierdzone przez lekarza specjalistę chorób wewnętrznych lub kardiologa na podstawie dodatniego wyniku badań bakterio- logicznych wykazujących obecność drobnoustrojów typowych dla zapalenia wsierdzia w 2 różnych posiewach oraz w oparciu o objawy kliniczne i wyniki badań obrazowych.
Za Infekcyjne zapalenie wsierdzia nie uznajemy zapalenia wsier- dzia o etiologii innej niż infekcyjna ani zapalenia wsierdzia u osób z implantowanymi sztucznymi zastawkami serca
5. Łagodny nowotwór mózgu leczony operacyjnie lub powo- dujący trwałe ubytki neurologiczne – wewnątrzczaszkowy guz mózgu, opon mózgowych lub nerwów czaszkowych o charakterze niezłośliwym, który:
1) skutkuje usunięciem neurochirurgicznym lub (jeśli okaże się nieoperacyjny) powoduje trwały ubytek neurologiczny przez co najmniej 3 miesiące oraz
2) jest potwierdzony przez neurologa lub neurochirurga na podstawie tomografii komputerowej (CT) lub rezonansu magne- tycznego (MRI).
Za Łagodny nowotwór mózgu leczony operacyjnie lub powodujący trwałe ubytki neurologiczne nie uznajemy napadów padaczkowych, guza przysadki o średnicy poniżej 10 mm, torbieli, ziarniniaków, pato- logii tętniczych ani żylnych naczyń mózgowych, krwiaków, ropni ani zmian w obrębie rdzenia kręgowego
6. Niedokrwistość aplastyczna (Aplazja szpiku) – przewlekła, nieod- wracalna niewydolność szpiku kostnego, która:
1) przebiega ze zmniejszeniem ilości komórek szpiku kostnego poniżej 25 proc. oraz
2) jest potwierdzona przez hematologa na podstawie występowania minimum 2 spośród 3 podanych niżej nieprawidłowości w bada- niach laboratoryjnych krwi:
a) całkowita liczba granulocytów wynosi poniżej 500/mm³,
b) liczba płytek krwi wynosi poniżej 20 000/mm³,
c) liczba retykulocytów wynosi poniżej 20 000/mm³, oraz
3) wymaga następującego leczenia:
a) przez 3 kolejne miesiące ma otrzymywać przetaczane prepa- raty krwiopochodne lub preparaty stymulujące czynność szpiku kostnego lub
b) ma otrzymywać leczenie immunosupresyjne, lub
c) ma poddać się przeszczepowi szpiku kostnego lub przeszcze- powi komórek macierzystych krwi.
Za Niedokrwistość aplastyczną nie uznajemy przejściowych lub odwracalnych postaci niedokrwistości aplastycznej
7. Niewydolność nerek – schyłkowe stadium upośledzenia czynności obu nerek, które jest:
1) całkowite, nieodwracalne i nierokujące poprawy oraz
2) potwierdzone przez xxxxxxxxx, oraz
3) skutkuje rozpoczęciem przewlekłej dializoterapii.
Za Schyłkową niewydolność nerek nie uznajemy ostrej niewydol- ności nerek, która wymaga okresowej dializoterapii
8. Nowotwór złośliwy w stadium inwazyjnym – złośliwy guz, który:
1) charakteryzuje się niekontrolowanym wzrostem i rozprzestrze- nianiem komórek nowotworowych oraz
2) powoduje naciekanie, niszczenie prawidłowych tkanek lub prze- rzuty odległe, oraz
3) jest potwierdzony przez lekarza specjalistę na podstawie badania histopatologicznego, oraz
4) musi wymagać leczenia chirurgicznego, radioterapią lub chemio- terapią.
Za Nowotwory złośliwe w stadium inwazyjnym uznajemy także białaczki, chłoniaki złośliwe i ziarnicę złośliwą (chorobę Hodgkina). Nie uznajemy natomiast:
1) zmian opisanych histopatologicznie jako łagodne, przedrakowe, o niskim potencjale złośliwości i nieinwazyjne; w tym carcinoma in situ (Tis) oraz Ta według klasyfikacji AJCC (The American Joint Committee on Cancer, the 7th Edition TNM Classification i następne) ani
2) nowotworów skóry poza czerniakiem złośliwym w stopniu zaawansowania wyższym niż T1aN0M0 według klasyfikacji AJCC lub analogicznym stopniu zaawansowania wg klasyfikacji Xxxxxx lub Breslowa, ani
3) nowotworów gruczołu krokowego w stopniu zaawansowania mniejszym lub równym 6 wg sumy Gleasona lub opisanych jako T1N0M0 według klasyfikacji AJCC, ani
4) nowotworów tarczycy o średnicy mniejszej niż 2 cm i opisanych jako T1N0M0 według klasyfikacji AJCC, xxx
5) nowotworów współistniejących z infekcją HIV, także (ale nie wyłącznie) chłoniaków ani mięsaków Kaposiego
9. Nowotwór złośliwy o niskim stopniu zaawansowania i/lub inwazyjności – ogniskowy, miejscowy rozrost komórkowy, który jest:
1) ograniczony wyłącznie do tkanki pierwotnego pochodzenia i nie powoduje naciekania sąsiednich tkanek ani przerzutów odle- głych oraz
2) potwierdzony przez lekarza specjalistę na podstawie wyniku badania histopatologicznego.
Za Nowotwór złośliwy o niskim stopniu zaawansowania i/lub inwazyj- ności uznajemy wyłącznie następujące zmiany chorobowe:
1) raka nieinwazyjnego – carcinoma in situ (Tis) według klasyfikacji AJCC (The American Joint Committee on Cancer, the 7th Edition TNM Classification) wszystkich narządów poza skórą,
2) czerniaka złośliwego skóry o grubości mniejszej lub równej 1 mm wg skali Breslowa, bez zajęcia węzłów chłonnych ani odległych przerzutów,
3) nowotwory gruczołu krokowego w stopniu zaawansowania mniejszym lub równym 6 wg sumy Gleasona lub opisane jako T1N0M0 według klasyfikacji AJCC, bez zajęcia węzłów chłonnych ani odległych przerzutów,
4) nowotwory tarczycy opisane jako T1N0MO według klasyfikacji AJCC, bez zajęcia węzłów chłonnych ani odległych przerzutów.
Za Nowotwór złośliwy o niskim stopniu zaawansowania i/lub inwa- zyjności nie uznajemy nowotworów opisanych jako łagodne, niezło- śliwe, o granicznej złośliwości, niskim potencjale złośliwości, dysplazji (wszystkich stopni), śródnabłonkowych neoplazji, nowotworów skóry (poza czerniakiem), raka skóry in situ, czerniaka in situ
10. Operacja mózgu – operacja neurochirurgiczna mózgu, którą wyko- nano w znieczuleniu ogólnym z dostępu przez kraniotomię lub trepa- nopunkcję na podstawie wskazań neurochirurga.
Za Operację mózgu nie uznajemy operacji wykonanej z powodu urazu
11. Pourazowe uszkodzenie mózgu – nieodwracalne uszkodzenie tkanki mózgowej, które:
1) spowodował Nieszczęśliwy Wypadek oraz
2) powoduje wystąpienie trwałych ubytków neurologicznych w stadium powodującym trwałą utratę możliwości samodzielnej egzystencji, oraz
3) jest potwierdzone przez neurologa na podstawie tomografii komputerowej (CT) lub rezonansu magnetycznego (MRI).
Za Pourazowe uszkodzenie mózgu nie uznajemy:
1) uszkodzenia rdzenia kręgowego ani
2) zaburzeń czynności lub uszkodzeń mózgu, które nie zostały spowodowały bezpośrednio przez Nieszczęśliwy Wypadek lub które są skutkiem choroby (w tym choroby nagłej), ani
3) sytuacji, gdy do powstania Nieszczęśliwego Wypadku doszło z jakichkolwiek przyczyn związanych ze stanem zdrowia Xxxxxxx.
12. Przeszczep narządów – zabieg operacyjny, który:
1) jest wynikiem nieodwracalnej, schyłkowej niewydolności narządu oraz
2) jest najodpowiedniejszym sposobem leczenia, oraz
3) polega na przeszczepie Dziecku jako biorcy serca, płuca, wątroby, trzustki, nerki lub szpiku kostnego.
Za Przeszczep narządu uznajemy też przeszczep szpiku kostnego po uprzedniej całkowitej ablacji (zniszczeniu) własnego szpiku, jeśli przeszczepiano także komórki macierzyste krwi biorcy. Za Przeszczep narządu uznajemy także już samo zakwalifikowanie Dziecka na listę biorców oczekujących na przeszczep któregokolwiek z wymienio- nych narządów.
Za Przeszczep narządu nie uznajemy natomiast przeszczepów innych narządów niż wymienione powyżej, przeszczepów wysp trzustko- wych ani przeszczepów wykorzystujących komórki macierzyste – poza przypadkiem opisanym powyżej
13. Ropień mózgu z utrzymującymi się ubytkami neurologicznymi
– miejscowe zakażenie tkanki mózgowej, które:
1) prowadzi do powstania ogniska zakażonego materiału (ropy) w obrębie mózgu oraz
2) skutkuje wykonaniem przez neurochirurga kraniotomii (opera- cyjnego otwarcia czaszki), aby ewakuować ropień z tkanki mózgowej, oraz
3) jest potwierdzone tomografią komputerową (CT) lub rezonansem magnetycznym (MRI), oraz
4) którego drenaż chirurgiczny musi potwierdzić jego etiologię bakteryjną lub grzybiczą, a schorzenie musi prowadzić do powstania trwałych ubytków neurologicznych utrzymujących się co najmniej przez 3 miesiące od zakończenia antybiotykoterapii
14. Rozległe oparzenie – uszkodzenie skóry powstałe w wyniku popa- rzenia – uszkodzenie, które:
1) osiąga III stopnień i obejmuje co najmniej 20 proc. powierzchni ciała oraz
2) jest potwierdzone przez lekarza specjalistę zgodnie z obowiązują- cymi standardami klinicznymi
15. Schyłkowa niewydolność wątroby – całkowita i nieodwracalna niewydolność funkcji wątroby – niewydolność, którą potwierdził hepatolog lub gastroenterolog i która przebiega z występowaniem co najmniej 1 z poniższych objawów:
1) trwała żółtaczka,
2) wodobrzusze niepoddające się leczeniu,
3) encefalopatia wrotna,
4) żylaki przełyku.
Za Schyłkową niewydolność wątroby nie uznajemy niewydolności, która jest skutkiem nadużywania leków, narkotyków lub alkoholu
16. Śpiączka powodująca trwałe ubytki neurologiczne – stan utraty przytomności z brakiem reakcji na bodźce zewnętrzne oraz potrzeby fizjologiczne – stan, który:
1) trwa w sposób ciągły oraz
2) skutkuje intubacją i mechaniczną wentylacją dla podtrzymania życia przez co najmniej 96 godzin, oraz
3) skutkuje potwierdzonym przez neurologa trwałym, nierokującym poprawy ubytkiem neurologicznym.
Za Śpiączkę powodującą trwałe ubytki neurologiczne nie uznajemy śpiączki farmakologicznej ani śpiączki wynikającej ze spożycia alko- holu lub innych substancji odurzających
17. Tężec leczony szpitalnie – ostra choroba zakaźna, która:
1) jest wywołana neurotoksyną produkowaną przez laseczkę tężca (Clostridium tetani) oraz
2) wymaga dożylnej antybiotykoterapii oraz podania surowicy prze- ciwtężcowej w warunkach szpitalnych, oraz
3) jest potwierdzona przez lekarza na podstawie izolacji laseczek tężca z miejsca zakażenia lub obecności toksyny tężcowej w suro- wicy krwi oraz 1 z następujących objawów:
a) bolesne skurcze mięśni żuchwy lub karku (tzw. szczękościsk lub uśmiech sardoniczny),
b) bolesne skurcze mięśni tułowia,
c) łukowate wygięcie ciała (opistotonus)
18. Wirusowe zapalenie mózgu – ciężka infekcja wirusowa mózgu
19. Wścieklizna – ostra choroba zakaźna, która:
1) jest wywołana wirusem Lyssa oraz
2) przebiega w postaci ostrego zapalenia mózgu i rdzenia, oraz
3) jest potwierdzona przez lekarza na podstawie obowiązujących klinicznych kryteriów diagnostycznych i kryteriów laboratoryj- nych określonych przez Państwowy Zakład Higieny, oraz
4) wymaga leczenia w szpitalu
20. Zakażenie wirusem HIV/ Zespół nabytego upośledzenia odpor- ności (AIDS) w wyniku przetoczenia krwi lub preparatów krwio- pochodnych – choroba, która:
1) wyniszcza układ immunologiczny (odpornościowy) oraz
2) jest potwierdzona pozytywnym wynikiem 2 testów: testu na prze- ciwciała anty-HIV (ELISA) oraz testu Western Blot lub PCR, oraz
3) jest wynikiem przetoczenia krwi/ preparatów krwiopochodnych, oraz
4) występuje przy spełnieniu wszystkich poniższych warunków:
a) Xxxxxxx nie choruje na ciężką postać talasemii (thalassaemia maior) ani na hemofilię,
b) krew/ preparaty krwiopochodne pochodziły z licencjono- wanego ośrodka uprawnionego do przygotowywania takich preparatów (stacji krwiodawstwa),
c) przetoczenie było niezbędne z medycznego punktu widzenia,
d) przetoczenie odbyło się w uprawnionej do tego placówce służby zdrowia,
e) przetoczenie nastąpiło po przystąpieniu Uczestnika do Umowy lub rozszerzeniu zakresu o to Poważne Zachoro- wanie,
f) serokonwersja nastąpiła w ciągu 6 miesięcy od przetoczenia. Za Zakażenie wirusem HIV/ Zespół nabytego upośledzenia odpor- ności (AIDS) w wyniku przetoczenia krwi lub preparatów krwiopo-
chodnych nie uznajemy zakażenia innymi drogami niż przetoczenie krwi/ preparatów krwiopochodnych, zwłaszcza jeśli do zakażenia doszło w wyniku kontaktów seksualnych lub dożylnego przyjmo- wania narkotyków
21. Zapalenie mózgu powodujące trwałe ubytki neurologiczne
– zapalenie mózgu (półkul mózgowych, pnia mózgu, móżdżku) o ciężkim przebiegu – zapalenie, które jest potwierdzone przez neurologa i powoduje trwały ubytek neurologiczny trwający przez co najmniej 6 kolejnych miesięcy
22. Zapalenie opon mózgowych powodujące trwałe ubytki neuro- logiczne – zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych o ciężkim prze- biegu, które:
1) jest potwierdzone przez neurologa na podstawie x.xx. badania płynu mózgowo-rdzeniowego oraz
2) skutkuje trwałym ubytkiem neurologicznym trwającym przez co najmniej 6 kolejnych miesięcy
Część 4 – Definicje Leczeń Specjalistycznych
1. Ablacja – zabieg kardiologiczny wykonywany w pracowni elektrofi- zjologii, który polega na zniszczeniu, najczęściej energią termiczną, obszaru serca będącego źródłem arytmii
2. Chemioterapia lub Radioterapia – metoda ogólnoustrojowego leczenia najczęściej nowotworów za pomocą leków cytostatycznych podawanych drogą pozajelitową i/lub za pomocą promieniowania jonizującego
3. Dializoterapia – leczenie za pomocą dializy, które podtrzymuje życie pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek
4. Leczenie insuliną z zastosowaniem pompy insulinowej – zlecone przez lekarza podawanie insuliny metodą ciągłego podskórnego wlewu, które umożliwia najlepsze naśladowanie fizjologicznego rytmu wydzielania insuliny. Metoda umożliwia precyzyjne regulo- wanie ilości dostarczanej insuliny podczas posiłku, wysiłku fizycznego czy zmieniającego się rytmu dnia, i stanowi tym samym dobre rozwią- zanie u osób z dużymi wahaniami poziomu cukru
5. Mechaniczne wspomaganie serca sztucznymi komorami
– metoda leczenia sercowopochodnej niewydolności krążenia –
(półkul mózgu, pnia mózgu lub móżdżku), która jest potwierdzona przez neurologa na podstawie wystąpienia trwałych ubytków neuro- logicznych utrzymujących się dłużej niż 3 miesiące od daty początku choroby.
Za Wirusowe zapalenie mózgu nie uznajemy choroby spowodowanej wirusem HIV
metoda która polega na mechanicznym wspomożeniu pracy serca
6. Przeszczepienie komórek przytarczyc – metoda leczenia, która polega na pobraniu od dawcy komórek przytarczyc i wszczepieniu ich osobie chorej na schorzenia przytarczyc wymagających przeszczepu
7. Przeszczepienie komórek wysp trzustkowych – metoda leczenia, która polega na pobraniu od dawcy wysp trzustkowych z komórkami produkującymi insulinę i wszczepieniu ich osobie chorej na cukrzycę
8. Przeszczep rogówki – okulistyczny zabieg chirurgiczny, który polega na zastąpieniu części lub całej chorej tkanki zdrową rogówką pobraną od dawcy
9. Przezskórne wszczepianie zastawek serca w przypadku wad nabytych serca – zabieg stosowany w przypadku ciężkiego zwężenia lub niedomykalności zastawki – zabieg, który polega na wymianie zastawki bez konieczności operacji kardiochirurgicznej z otwarciem klatki piersiowej
10. Terapia interferonowa – metoda leczenia różnych schorzeń, w tym wirusowego zapalenia wątroby typu C, która polega na podawaniu drogą pozajelitową interferonu
11. Tlenoterapia w warunkach domowych – zlecona przez lekarza metoda leczenia znana również jako DLT (domowe leczenie tlenem)
– nowoczesny sposób leczenia osób cierpiących z powodu zdiagno- zowanej niewydolności oddechowej na skutek przewlekłych chorób płuc, w tym choroby obturacyjnej płuc – sposób, który polega na dostarczeniu do organizmu w krótkim czasie oraz bez wysiłku dodat- kowej porcji tlenu – aby zredukować duszności oraz poprawić ogólne samopoczucie. Tlenoterapia w warunkach domowych jest przepro- wadzna przy użyciu koncentratora tlenu
12. Wszczepienie kardiowertera/ defibrylatora – zabieg kardiolo- giczny, który polega na umieszczeniu w sercu, poprzez układ żył, 1 lub więcej elektrod i połączeniu ich z urządzeniem zaszytym pod skórą na klatce piersiowej – urządzeniem, które służy do przerwania groźnej dla życia arytmii i przywróceniu rytmu zatokowego serca
13. Wszczepienie rozrusznika serca (stymulatora serca) – zabieg kardiologiczny, który polega na umieszczeniu w sercu, poprzez układ żył, 1 lub więcej elektrod i połączeniu ich z urządzeniem zaszytym pod skórą na klatce piersiowej – urządzeniem, które służy do elektrycz- nego pobudzania rytmu serca
14. Żywienie pozajelitowe lub dojelitowe w warunkach domowych
– podawanie białka lub źródeł białka, tłuszczów, węglowodanów, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody – przy użyciu diet innych niż naturalne, w sposób inny niż doustnie (przez specjalne cewniki żylne albo przez wytworzenie przetoki i założenie sztucznego dostępu) wykonywane w domu chorego i połączone z kompleksową opieką nad nim
II. UMOWA GŁÓWNA
W tej części znajdą Państwo opis naszej Ochrony.
To, jak zawrzemy z Państwem Umowę i jak będziemy ją wykonywać, opisuje Część V – Przewodnik dla Ubezpieczającego.
3) Xxxxxxx, oraz
4) Rodzica.
10. Umowa może zakładać odmienne parametry ubezpieczenia w ramach jego Wariantów, x.xx. Kosztu Ochrony, ALA, Sum Ubezpie- czenia oraz zakresu Ochrony. Parametry ubezpieczenia w danym
§ 1 Wariancie obowiązują wszystkich Uczestników, którym dany Wariant
1. Umowę Główną oraz Umowy Dodatkowe zawierają Państwo (jako Ubezpieczający) i my (jako Towarzystwo).
2. Treść Umowy tworzą:
1) OWU,
2) załączniki do OWU,
3) OWU UD,
4) załączniki do OWU UD,
5) Wniosek z załącznikami,
6) Polisa albo Potwierdzenie Warunków Ubezpieczenia,
7) Dokumenty Uczestnictwa.
3. Umowa Główna oraz Umowy Dodatkowe tworzą Umowę. Jeśli dodat- kowo zawrą Państwo Klauzulę Kapitałową, Umowa stanie się Umową Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Fundu- szem Kapitałowym, a treść Klauzuli Kapitałowej stanie się częścią Umowy.
Co muszą, a co mogą Państwo ubezpieczyć w Umowie Głównej
4. W Umowie Głównej podstawowym Zdarzeniem jest zawsze Śmierć Uczestnika – to Zdarzenie muszą Państwo ubezpieczyć.
5. Mogą Państwo rozszerzyć zakres ubezpieczenia w Umowie Głównej o następujące Zdarzenia:
1) Niezdolność Uczestnika do Pracy albo Niezdolność Uczestnika do Pracy wskutek Nieszczęśliwego Wypadku – jedno z tych Zdarzeń lub
2) Poważne Zachorowanie Uczestnika – w Wersji 1, 2 lub 3, lub
3) Osierocenie Dziecka.
6. Sumę Ubezpieczenia z tytułu poszczególnych Zdarzeń dla Umowy oraz ALA wskazujemy w Polisie.
7. Sumę Ubezpieczenia z tytułu poszczególnych Zdarzeń dla Uczestnika wskazujemy w Dokumencie Uczestnictwa.
8. Zakres ubezpieczenia mogą Państwo rozszerzyć także o Zdarzenia wymienione w Umowach Dodatkowych – opisujemy je w Części IV – Umowy Dodatkowe.
9. Zdarzenia wymienione w Umowach Dodatkowych mogą dotyczyć życia lub zdrowia Uczestnika lub zdarzeń w życiu Uczestnika, które dotyczą osób bliskich:
1) Małżonka albo
2) Partnera – jeśli Państwo o to zawnioskują, a my wyrazimy na to zgodę. W takim przypadku postanowienia OWU UD, które dotyczą Małżonka, stosujemy też do Partnera, poza wyjąt- kami wskazanymi w definicji Partnera. Jeśli Xxxxxxxxx wskazał Partnera, a pozostaje jednocześnie w związku małżeńskim, to Ochrona dotyczy wyłącznie Partnera, oraz
został przypisany.
Ochrona z tytułu Śmierci Uczestnika
§ 2
Przedmiot ubezpieczenia – co ubezpieczamy
1. Ubezpieczamy życie Uczestnika.
2. Zdarzeniem jest Śmierć Uczestnika, która wystąpi w trakcie Ochrony.
Suma Ubezpieczenia i Świadczenie
3. Jeśli Uczestnik umrze w trakcie Ochrony, wypłacimy 100% Sumy Ubezpieczenia – która będzie obowiązywać w dniu Śmierci Uczest- nika.
4. Jeśli mimo wygaśnięcia Ochrony:
1) w ciągu 180 dni od uznania przez nas roszczenia z tytułu Niezdol- ności Uczestnika do Pracy albo Niezdolności Uczestnika do Pracy wskutek Nieszczęśliwego Wypadku Uczestnik umrze z tej samej przyczyny oraz
2) Suma Ubezpieczenia z tytułu Śmierci Uczestnika przewyższa Sumę Ubezpieczenia z tytułu Niezdolności Uczestnika do Pracy albo Niezdolności Uczestnika do Pracy wskutek Nieszczęśliwego Wypadku
wypłacimy osobom uprawnionym do otrzymania Świadczenia z tytułu Śmierci Uczestnika Świadczenie w wysokości różnicy między:
1) Sumą Ubezpieczenia z tytułu Śmierci Uczestnika – która będzie obowiązywać w dniu śmierci Uczestnika – a
2) kwotą wypłaconego wcześniej Świadczenia – odpowiednio z tytułu Niezdolności Uczestnika do Pracy albo Niezdolności Uczestnika do Pracy wskutek Nieszczęśliwego Wypadku.
Jakie są ograniczenia naszej Ochrony
5. Podstawowe ograniczenia Ochrony znajdą Państwo w Części III – Ograniczenia Ochrony, ale w Umowie obowiązują również dodat- kowe ograniczenia Ochrony, które wymieniamy poniżej.
6. W odniesieniu do Śmierci Uczestnika stosujemy Karencję. Trwa ona 180 dni i dotyczy:
1) Przystąpienia po 3 miesiącach od Daty Uzyskania Prawa do Przy- stąpienia,
2) Przystąpienia takiego Uczestnika, który w ostatnim roku przez Przystąpieniem przebywał na zwolnieniu lekarskim dłuższym niż 21-dniowe,
3) Rozszerzenia Ochrony,
4) Wznowienia.
Ochrona z tytułu Niezdolności Uczestnika do Pracy
§ 3
Przedmiot ubezpieczenia – co ubezpieczamy
1. Ubezpieczamy zdrowie Uczestnika.
2. Zdarzeniem jest Niezdolność Uczestnika do Pracy.
Suma Ubezpieczenia i Świadczenie
3. Jeśli Uczestnik osiągnie stan Niezdolności do Pracy, wypłacimy 100% Sumy Ubezpieczenia z dnia, gdy Uczestnik:
1) rozpoczął co najmniej 12-miesięczny okres niezdolności do wykonywania jakiejkolwiek Działalności Zarobkowej albo
2) rozpoczął co najmniej 12-miesięczny okres niezdolności do samodzielnej egzystencji lub utracił obie nogi, obie ręce lub widzenie w obojgu oczach.
Jakie są ograniczenia naszej Ochrony
4. Podstawowe ograniczenia Ochrony znajdą Państwo w Części III – Ograniczenia Ochrony, ale w Umowie obowiązują również dodat- kowe ograniczenia Ochrony, które wymieniamy poniżej.
5. W odniesieniu do Niezdolności Uczestnika do Pracy stosujemy Karencję. Trwa ona 180 dni i dotyczy:
1) Przystąpienia po 3 miesiącach od Daty Uzyskania Prawa do Przy- stąpienia,
2) Przystąpienia takiego Uczestnika, który w roku poprzedzającym Przystąpienie przebywał na zwolnieniu lekarskim dłuższym niż 21-dniowe,
3) Rozszerzenia Ochrony,
4) Wznowienia.
6. Nie wypłacimy Świadczenia z tytułu Niezdolności Uczestnika do Pracy, jeśli Niezdolność Uczestnika do Pracy wystąpi jako skutek stanów chorobowych, które są odnotowane w dokumentacji medycznej Uczestnika i zostały rozpoznane lub leczone u Uczestnika w ciągu 5 lat, zanim objęliśmy go po raz pierwszy Ochroną z tytułu Niezdolności Uczestnika do Pracy.
7. Jeśli Niezdolność Uczestnika do Pracy i Poważne Zachorowanie Uczestnika będą miały tę samą przyczynę, wypłacimy łącznie kwotę równą wyższemu Świadczeniu za te Zdarzenia.
Ochrona z tytułu Niezdolności Uczestnika do Pracy wskutek Nieszczęśliwego Wypadku
§ 4
Przedmiot ubezpieczenia – co ubezpieczamy
1. Ubezpieczamy zdrowie Uczestnika.
2. Zdarzeniem jest Niezdolność Uczestnika do Pracy wskutek Nieszczę- śliwego Wypadku.
Suma Ubezpieczenia i Świadczenie
3. Jeśli Uczestnik osiągnie stan Niezdolności do Pracy wskutek Nieszczę- śliwego Wypadku, wypłacimy 100% Sumy Ubezpieczenia z dnia, gdy Uczestnik:
1) rozpoczął co najmniej 12-miesięczny okres niezdolności do wykonywania jakiejkolwiek Działalności Zarobkowej albo
2) rozpoczął co najmniej 12-miesięczny okres niezdolności do samodzielnej egzystencji lub utracił obie nogi, obie ręce lub widzenie w obojgu oczach.
Jakie są ograniczenia naszej Ochrony
4. Podstawowe ograniczenia Ochrony znajdą Państwo w Części III – Ograniczenia Ochrony, ale w Umowie obowiązują również dodat- kowe ograniczenia Ochrony, które wymieniamy poniżej.
5. Jeśli Niezdolność Uczestnika do Pracy wskutek Nieszczęśliwego Wypadku i Poważne Zachorowanie Uczestnika będą miały tę samą przyczynę, wypłacimy łącznie kwotę równą wyższemu Świadczeniu za te Zdarzenia.
Ochrona z tytułu Poważnego Zachorowania Uczestnika
§ 5
Przedmiot ubezpieczenia – co ubezpieczamy
1. Ubezpieczamy zdrowie Uczestnika.
2. Zdarzeniem jest wystąpienie w trakcie Ochrony Poważnego Zachoro- wania. Definicje Poważnych Zachorowań znajdą Państwo w Części 2 Leksykonu.
3. Zdarzenia tworzą 3 Wersje – Państwo wybierają jedną z nich:
1) 11 Poważnych Zachorowań – w Wersji 1,
2) 21 Poważnych Zachorowań – w Wersji 2,
3) 46 Poważnych Zachorowań – w Wersji 3.
4. Każde Poważne Zachorowanie zakwalifikowaliśmy do jednej z pięciu grup Poważnych Zachorowań. Podział na Wersje i grupy pokazujemy w Tabeli Poważnych Zachorowań.
5. Jeśli Uczestnik, który przystępuje do ubezpieczenia po 3 miesią- cach od Daty Uzyskania Prawa do Przystąpienia, w dniu rozpoczęcia Ochrony ma ukończone 62 lata, Ochrona obejmie wyłącznie następu- jące Poważne Zachorowania:
1) w Wersji 1: Całkowita i nieodwracalna utrata mowy, Całkowita i nieodwracalna utrata wzroku, Operacja aorty, Przeszczep narządów, Śpiączka powodująca trwałe ubytki neurologiczne, Nowotwór złośliwy w stadium inwazyjnym, Rozległe oparzenie,
2) w Wersji 2: Amputacja kończyn, Całkowita i nieodwracalna utrata mowy, Całkowita i nieodwracalna utrata słuchu, Całko- wita i nieodwracalna utrata wzroku, Łagodny nowotwór mózgu leczony operacyjnie lub powodujący trwałe ubytki neurologiczne, Niedokrwistość aplastyczna (Aplazja szpiku), Nowotwór złośliwy w stadium inwazyjnym, Operacja aorty, Przeszczep narządów, Rozległe oparzenie, Śpiączka powodująca trwałe ubytki neurolo- giczne,
3) w Wersji 3: Amputacja kończyn, Całkowita i nieodwracalna utrata mowy, Całkowita i nieodwracalna utrata słuchu, Całko- wita i nieodwracalna utrata wzroku, Ciężka sepsa (Posocznica), Łagodny nowotwór mózgu leczony operacyjnie lub powodu- jący trwałe ubytki neurologiczne, Niedokrwistość aplastyczna (Aplazja szpiku), Nowotwór złośliwy w stadium inwazyjnym, Operacja aorty, Pourazowe uszkodzenie mózgu powodujące trwałe ubytki neurologiczne i trwałą utratę możliwości samo- dzielnej egzystencji, Przeszczep narządów, Śpiączka powodująca trwałe ubytki neurologiczne, Rozległe oparzenie.
6. Dzień wystąpienia Poważnego Zachorowania wskazujemy w Tabeli 1 poniżej.
Lp. | Poważne Zachorowanie | Dzień wystąpienia Poważnego Zachorowania |
1. | Angioplastyka naczyń wieńcowych Operacja aorty Operacja mózgu Operacja tętnicy płucnej Operacja zastawek serca Pomostowanie aortalno-wieńcowe (Bypass) Ropień mózgu skutkujący drenażem przez kraniotomię Usunięcie płuca (Pneumonektomia) Zator tętnicy płucnej leczony operacyjnie | wykonanie zabiegu/ operacji |
2. | Gruźlica leczona szpitalnie | wykonanie badania diagnostycznego, na podstawie którego rozpoznano tą gruźlicę, a następnie przeprowadzono przeciwprątkowe leczenie szpitalne |
Tabela 1
Lp. | Poważne Zachorowanie | Dzień wystąpienia Poważnego Zachorowania |
3. | Xxxxxxx Xxxxxxxxxxxxx- -Crohna skutkująca rozległą resekcją jelita Nowotwór złośliwy w stadium inwazyjnym Nowotwór złośliwy w stadium przedinwazyjnym Wrzodziejące zapalenie jelita grubego skutkującego jego usunięciem | wykonanie badania histopatologicznego, na podstawie którego rozpoznano Poważne Zachorowanie |
4. | Całkowita i nieodwracalna utrata mowy | upłynięcie 6 miesięcy od wystąpienia tej utraty |
5. | Przeszczep narządów | zakwalifikowanie Uczestnika na listę biorców oczekujących na przeszczep albo dzień wykonania Przeszczepu narządu – jeśli Uczestnik nie był na liście biorców |
6. | Amputacja kończyn Rozległe oparzenia Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) Udar mózgu powodujący trwałe ubytki neurologiczne Zakażenie wirusem HIV/ Zespół nabytego upośledzenia odporności (AIDS) w wyniku przetoczenia krwi lub preparatów krwiopochodnych Zawał serca | postawienie przez lekarza diagnozy, która potwierdziła wystąpienie Poważnego Zachorowania |
7. | Ciężka sepsa (Posocznica) Tężec leczony szpitalnie Wścieklizna leczona szpitalnie | postawienie przez lekarza diagnozy w trakcie leczenia w warunkach szpitalnych |
8. | pozostałe Poważne Zachorowania | postawienie diagnozy (przez lekarza o specjalizacji wskazanej w opisie Poważnego Zachorowania), która potwierdza wystąpienie Poważnego Zachorowania |
Tabela Poważnych Zachorowań
Suma Ubezpieczenia i Świadczenie
7. Gdy wystąpi Poważne Zachorowanie, wypłacimy Świadczenie. Obli- czymy je, mnożąc:
1) Sumę Ubezpieczenia z tytułu Poważnego Zachorowania, która obowiązuje w dniu wystąpienia tego zachorowania i
2) wskaźnik naliczenia Świadczenia z Tabeli Poważnych Zacho- rowań, który odpowiada temu Poważnemu Zachorowaniu.
8. Gdy wypłacimy Świadczenie z grupy I, skończy się Ochrona z tytułu Poważnego Zachorowania. Oznacza to, że nie wypłacimy więcej Świadczeń z tego tytułu.
9. Gdy wypłacimy Świadczenie z grup II–IV, skończy się Ochrona z tytułu Poważnych Zachorowań danej grupy oraz z tytułu Poważnych Zacho- rowań z grupy I.
10. Trzecia wypłata z grup II–IV wyniesie 10% Świadczenia, które wynika z Tabeli Poważnych Zachorowań.
11. Za każdym razem, gdy obliczamy Świadczenie z tytułu Poważnego Zachorowania z grupy V, sumujemy wskaźniki naliczania Świad- czenia, które były przypisane wcześniej wypłaconym Świadczeniom. Jeśli suma ta przekroczy 100%, kończy się Ochrona z tytułu grupy V, a wskaźnik naliczenia Świadczenia dla ostatniej wypłaty z grupy V będzie obniżony do takiej wysokości, aby suma wskaźników użytych do wypłat nie przekroczyła 100%. Zasada ta nie dotyczy Świadczenia z tytułu Gruźlicy leczonej szpitalnie – w tym przypadku wypłacamy Świadczenie w wysokości Sumy Ubezpieczenia z tytułu Poważnego Zachorowania, ale nie więcej niż 15 000 zł.
12. Za to samo Poważne Zachorowanie z grupy V wypłacimy Świadczenie tylko raz.
13. Jeśli Uczestnik podda się Angioplastyce naczyń wieńcowych, wypła- cimy Świadczenie w wysokości Sumy Ubezpieczenia z tytułu Poważ- nego Zachorowania do 15 000 złotych. Jeśli zabieg ten zostanie wykonany w okresie, w którym stosujemy zasady Progresji, ustalimy wysokość Świadczenia zgodnie z zasadami Progresji.
14. Wypłata Świadczenia za Angioplastykę naczyń wieńcowych nie wpływa na uprawnienia do pozostałych Świadczeń ani na ich liczbę.
15. Wypłacimy więcej niż jedno Świadczenie pod warunkiem, że okres pomiędzy wystąpieniem kolejnych Poważnych Zachorowań wyniesie przynajmniej 365 dni.
Przykład: Suma Ubezpieczenia z tytułu Poważnego Zachorowania wynosi 20 000 zł. Uczestnik zgłosił wniosek o wypłatę Świadczenia z tytułu Gruźlicy leczonej szpitalnie. Zgodnie z Tabelą Poważnych Zachorowań wskaźnik do naliczenia Świadczenia dla tego Poważ- nego Zachorowania wynosi 100%, jednak Świadczenie jest limitowane
– może wynosić nie więcej niż 15 000 zł. Ponieważ Suma Ubezpieczenia przewyższa wskazaną wartość, wypłacimy 15 000 zł.
Lp. | Poważne Zachorowanie | Wersja 1 | Wersja 2 | Wersja 3 | Co się dzieje z Ochroną po wypłacie Świadczenia z grupy |
Wskaźnik naliczenia Świadczenia (przed uwzględnieniem Progresji, jeśli ma ona zastosowanie) | |||||
Grupa I | |||||
1. | Przeszczep narządów | 100% | 100% | 100% | Kończy się Ochrona, która dotyczy Poważnych Zachorowań |
2. | Schyłkowa niewydolność nerek | 100% | 100% | 100% | |
3. | Śpiączka powodująca trwałe ubytki neurologiczne | 100% | 100% | 100% | |
4. | Schyłkowa niewydolność oddechowa | -- | -- | 100% | |
5. | Schyłkowa niewydolność wątroby | -- | 100% | 100% | |
6. | Stwardnienie rozsiane powodujące trwałe ubytki neurologiczne | -- | 100% | 100% | |
Grupa II | |||||
7. | Angioplastyka naczyń wieńcowych | -- | 100%, jednak nie więcej niż 15 000 zł | 100%, jednak nie więcej niż 15 000 zł | Wypłata: - nie kończy Ochrony, która dotyczy pozostałych Poważnych Zachorowań z grupy II - nie zmniejsza liczby możliwych do uzyskania Świadczeń |
Poważne Zachorowanie | Wersja 1 | Wersja 2 | Wersja 3 | Co się dzieje z Ochroną po wypłacie Świadczenia z grupy | |
Wskaźnik naliczenia Świadczenia (przed uwzględnieniem Progresji, jeśli ma ona zastosowanie) | |||||
8. | Operacja aorty | 100% | 100% | 100% | Kończy się Ochrona, która dotyczy Poważnych Zachorowań z grupy I oraz z grupy II – poza Angioplastyką naczyń wieńcowych |
9. | Pomostowanie aortalno-wieńcowe (Bypass) | 100% | 100% | 100% | |
10. | Udar mózgu powodujący trwałe ubytki neurologiczne | 100% | 100% | 100% | |
11. | Zawał serca | 100% | 100% | 100% | |
12. | Operacja zastawek serca | -- | 100% | 100% | |
13. | Zator tętnicy płucnej leczony operacyjnie | -- | -- | 100% | |
Grupa III | |||||
14. | Nowotwór złośliwy w stadium inwazyjnym | 100% | 100% | 100% | Kończy się Ochrona, która dotyczy Poważnych Zachorowań z grupy I oraz z grupy III |
15. | Łagodny nowotwór mózgu leczony operacyjnie lub powodujący trwałe ubytki neurologiczne | -- | 100% | 100% | |
16. | Niedokrwistość aplastyczna (Aplazja szpiku) | -- | 100% | 100% | |
Grupa IV | |||||
17. | Całkowita i nieodwracalna utrata mowy | 100% | 100% | 100% | Kończy się Ochrona, która dotyczy Poważnych Zachorowań z grupy I oraz z grupy IV |
18. | Całkowita i nieodwracalna utrata wzroku | 100% | 100% | 100% | |
19. | Rozległe oparzenie | 100% | 100% | 100% | |
20. | Amputacja kończyn | -- | 100% | 100% | |
21. | Całkowita i nieodwracalna utrata słuchu | -- | 100% | 100% | |
22. | Porażenie kończyn prowadzące do trwałej i całkowitej utraty ich funkcji | -- | 100% | 100% | |
Grupa V | |||||
23. | Gruźlica leczona szpitalnie | -- | 100%, jednak nie więcej niż 15 000 zł | 100%, jednak nie więcej niż 15 000 zł | Wypłata nie kończy Ochrony, która dotyczy pozostałych Poważnych Zachorowań z grupy V |
24. | Choroba Alzheimera powodująca trwałą utratę możliwości samodzielnej egzystencji | -- | -- | 50% | Jeśli wypłata wyczerpała Sumę Ubezpieczenia, wygasa Ochrona, która dotyczy Poważnych Zachorowań z grupy V |
25. | Choroba Creutzfeldta-Jacoba powodująca trwałą utratę możliwości samodzielnej egzystencji | -- | -- | 50% | |
26. | Choroba neuronu ruchowego (Stwardnienie zanikowe boczne) powodująca trwałe ubytki neurologiczne prowadzące do zaburzeń motoryki | -- | -- | 50% | |
27. | Choroba Parkinsona powodująca trwałe ubytki neurologiczne i trwałą utratę możliwości samodzielnej egzystencji | -- | -- | 50% | |
28. | Dystrofia mięśniowa powodująca trwałą utratę możliwości samodzielnej egzystencji | -- | -- | 50% | |
29. | Postępująca twardzina układowa (Sklerodermia uogólniona) | -- | -- | 50% | |
30. | Postępujące porażenie nadjądrowe | -- | -- | 50% | |
31. | Pourazowe uszkodzenie mózgu powodujące trwałe ubytki neurologiczne i trwałą utratę możliwości samodzielnej egzystencji | -- | -- | 50% | |
32. | Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) | -- | -- | 50% | |
33. | Usunięcie płuca (Pneumonektomia) | -- | -- | 50% | |
34. | Bakteryjne zapalenie mózgu lub opon mózgowo- -rdzeniowych powodujące trwałe ubytki neurologiczne | -- | -- | 25% | |
35. | Xxxxxxx Xxxxxxxxxxxxx-Crohna skutkująca rozległą resekcją jelita | -- | -- | 25% | |
36. | Ciężka sepsa (Posocznica) | -- | -- | 25% | |
37. | Infekcyjne zapalenie wsierdzia | -- | -- | 25% | |
38. | Operacja mózgu | -- | -- | 25% | |
39. | Operacja tętnicy płucnej | -- | -- | 25% | |
Poważne Zachorowanie | Wersja 1 | Wersja 2 | Wersja 3 | Co się dzieje z Ochroną po wypłacie Świadczenia z grupy | |
Wskaźnik naliczenia Świadczenia (przed uwzględnieniem Progresji, jeśli ma ona zastosowanie) | |||||
40. | Ropień mózgu skutkujący drenażem przez kraniotomię | -- | -- | 25% | Jeśli wypłata wyczerpała Sumę Ubezpieczenia, wygasa Ochrona, która dotyczy Poważnych Zachorowań z grupy V |
41. | Tężec leczony szpitalnie | -- | -- | 25% | |
42. | Wirusowe zapalenie mózgu | -- | -- | 25% | |
43. | Wrzodziejące zapalenie jelita grubego skutkujące jego usunięciem | -- | -- | 25% | |
44. | Wścieklizna | -- | -- | 25% | |
45. | Zakażenie wirusem HIV/ Zespół nabytego upośledzenia odporności (AIDS) w wyniku przetoczenia krwi lub preparatów krwiopochodnych | -- | -- | 25% | |
46. | Nowotwór złośliwy w stadium przedinwazyjnym | -- | -- | 10% | |
Jakie są ograniczenia naszej Ochrony
16. Podstawowe ograniczenia Ochrony znajdą Państwo w Części III – Ograniczenia Ochrony, ale w Umowie obowiązują również dodat- kowe ograniczenia Ochrony, które wymieniamy poniżej.
17. W odniesieniu do Poważnego Zachorowania stosujemy Karencję. Trwa ona 180 dni i dotyczy:
1) Przystąpienia po 3 miesiącach od Daty Uzyskania Prawa do Przy- stąpienia,
2) Przystąpienia takiego Uczestnika, który w ostatnim roku przed Przystąpieniem przebywał na zwolnieniu lekarskim dłuższym niż 21-dniowe,
3) Rozszerzenia Ochrony,
4) Wznowienia.
18. W odniesieniu do Poważnego Zachorowania, w okresie 90 dni od:
1) Przystąpienia,
2) Wznowienia,
3) Rozszerzenia Ochrony,
stosujemy zasady Progresji, a wysokość Świadczenia ograniczamy w taki sposób, że po uwzględnieniu Progresji nie będzie ono wyższe niż wyższa z tych kwot: ALA albo 100 000 zł.
19. Nie wypłacimy Świadczenia z tytułu Poważnego Zachorowania, jeśli:
1) wystąpi ono w ciągu 5 lat od pierwszego dnia udzielenia Uczest- nikowi Ochrony z tytułu danego Poważnego Zachorowania i jeśli przed tym dniem u Uczestnika zdiagnozowano lub leczono:
a) nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę – w przypadku Udaru mózgu powodującego trwałe ubytki neurologiczne,
b) chorobę niedokrwienną serca, nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę – w przypadku Zawału serca,
c) chorobę niedokrwienną serca – w przypadku Pomostowania aortalno-wieńcowego (Bypassu) albo Angioplastyki naczyń wieńcowych,
2) Uczestnik umrze w ciągu:
a) 30 dni od powstania Poważnego Zachorowania – w przy- padku: Niedokrwistości aplastycznej (Aplazji szpiku), Nowo- tworu złośliwego w stadium inwazyjnym, Porażenia kończyn prowadzącego do trwałej i całkowitej utraty ich funkcji, Przeszczepu narządów, Rozległego oparzenia, Śpiączki powodującej trwałe ubytki neurologiczne, Udaru mózgu powodującego trwałe ubytki neurologiczne – chyba że śmierć Uczestnika będzie skutkiem Nieszczęśliwego Wypadku, który nie będzie przyczyną Poważnego Zachorowania,
b) 14 dni od powstania Poważnego Zachorowania – w przy- padku: Amputacji kończyn, Łagodnego nowotworu mózgu
leczonego operacyjnie lub powodującego trwałe ubytki neurologiczne, Operacji aorty, Operacji zastawek serca, Pomostowania aortalno-wieńcowego (Bypassu), Zatoru tętnicy płucnej leczonego operacyjnie, Zawału serca – chyba że śmierć Uczestnika będzie skutkiem Nieszczęśliwego Wypadku, który nie będzie przyczyną Poważnego Zachoro- wania,
3) Poważne Zachorowanie będzie skutkiem chorób, które są odno- towane w dokumentacji medycznej Uczestnika i zostały rozpo- znane lub leczone u Uczestnika w ciągu 5 lat, zanim objęliśmy go po raz pierwszy Ochroną z tytułu Poważnego Zachorowania Uczestnika,
4) będzie to 2 lub 3 Świadczenie za Poważne Zachorowanie z grupy I–IV, jeśli wystąpi ono w ciągu 365 dni od poprzedniego Poważ- nego Zachorowania.
Ochrona z tytułu Osierocenia Dziecka
§ 6
Przedmiot ubezpieczenia – co ubezpieczamy
1. Ubezpieczamy Osierocenie Dziecka – osierocenie, które jest skutkiem śmierci Xxxxxxxxxx jako rodzica Dziecka w trakcie naszej Ochrony.
Suma Ubezpieczenia i Świadczenie
2. Jeśli Uczestnik osieroci Dziecko, wypłacimy każdemu Dziecku Świad- czenie w wysokości 100% Sumy Ubezpieczenia, która będzie obowią- zywać w dniu Śmierci Uczestnika.
Jakie są ograniczenia naszej Ochrony
3. Podstawowe ograniczenia Ochrony znajdą Państwo w Części III – Ograniczenia Ochrony, ale w Umowie obowiązują również dodat- kowe ograniczenia Ochrony, które wymieniamy poniżej.
4. W odniesieniu do Osierocenia Dziecka stosujemy Karencję. Trwa ona 180 dni i dotyczy:
1) Przystąpienia po 3 miesiącach od Daty Uzyskania Prawa do Przy- stąpienia,
2) Przystąpienia takiego Uczestnika, który w roku poprzedzającym Przystąpienie przebywał na zwolnieniu lekarskim dłuższym niż 21-dniowe,
3) Rozszerzenia Ochrony,
4) Wznowienia.
III. OGRANICZENIA OCHRONY
§ 7
ZASADY OGÓLNE
W tej części zawarliśmy informacje na temat ograniczeń naszej odpo- wiedzialności – kogo one dotyczą, na czym polegają i w jakich sytu- acjach są stosowane.
Opisaliśmy również podstawowe narzędzia tego ograniczania, czyli Karencję i Progresję.
Ochronę ograniczają: Karencja, Progresja, ocena ryzyka ubezpiecze- niowego, ograniczenia dodatkowe i ewentualne postanowienia dodat- kowe.
1. Karencja
Czym jest Karencja
1) Karencja to okres, w którym nasza odpowiedzialność jest ograniczona do Zdarzeń spowodowanych Nieszczęśliwym Wypadkiem. Okres ten wskazujemy w Umowie Głównej oraz w określonych Umowach Dodatkowych w części: Jakie są ograniczenia naszej Ochrony.
Kogo dotyczy Karencja i co obejmuje
2) Karencja może dotyczyć:
a) Uczestnika, który przystępuje do ubezpieczenia – dotyczy to Zdarzeń, które obejmujemy Ochroną i które nie są spowodowane Nieszczęśliwym Wypadkiem,
b) Uczestnika, który w ostatnim roku przed Przystąpieniem prze- bywał na zwolnieniu lekarskim dłuższym niż 21-dniowe – dotyczy to Zdarzeń, które obejmujemy Ochroną i które nie są spowodo- wane Nieszczęśliwym Wypadkiem,
c) Uczestnika, którego obejmuje przypadek Wznowienia – dotyczy to Zdarzeń, które obejmujemy Ochroną i które nie są spowodo- wane Nieszczęśliwym Wypadkiem,
d) Uczestnika, którego obejmuje przypadek Rozszerzenia Ochrony
– obejmuje to tę część Sumy Ubezpieczenia, o którą wzrosła Suma Ubezpieczenia lub nowy zakres w Ochronie.
Kiedy zaczyna się Karencja
3) Karencja w stosunku do danego Uczestnika zaczyna się w dniu:
a) Przystąpienia,
b) Wznowienia,
c) Rozszerzenia Ochrony.
Jak długo trwa Karencja
4) Długość trwania Karencji wskazujemy w Umowie Głównej oraz w Umowach Dodatkowych.
2. Progresja
Czym jest Progresja
1) Progresja jest metodą ustalania kwoty wypłaty w okresie, który wska- zujemy w Umowie Głównej oraz w określonych Umowach Dodatko- wych w części: Jakie są ograniczenia naszej Ochrony – o ile w tym okresie nie stosujemy Karencji. Jeśli w tym samym czasie okres Karencji pokrywa się z okresem, w którym stosujemy Progresję, wówczas stosujemy wyłącznie Karencję.
Jakie są zasady stosowania Progresji
2) Okres, w którym stosujemy Progresję, dzielimy na 3 równe części. W zależności od tego, kiedy wystąpi Zdarzenie, wypłacimy wskazaną część Świadczenia – zgodnie z OWU lub OWU UD. Jeśli Zdarzenie wystąpi:
a) w pierwszej części tego okresu, wypłacimy 10% Świadczenia,
b) w drugiej części tego okresu, wypłacimy 40% Świadczenia,
c) w trzeciej części tego okresu, wypłacimy 70% Świadczenia. Progresji nie stosujemy, jeśli Zdarzenie zostanie spowodowane Nieszczęśliwym Wypadkiem.
3. Ocena ryzyka ubezpieczeniowego
Kogo dotyczy ocena ryzyka ubezpieczeniowego
1) Każda osoba przystępująca do ubezpieczenia podlega wstępnej ocenie ryzyka ubezpieczeniowego.
Na czym polega wstępna ocena ryzyka ubezpieczeniowego
2) Wstępną ocenę ryzyka ubezpieczeniowego przeprowadzimy na podstawie informacji z Deklaracji. Po zakończeniu tej oceny mamy prawo odmówić przyjęcia Uczestnika do ubezpieczenia. Podczas przeprowadzania wstępnej oceny ryzyka ubezpieczeniowego nie świadczymy Ochrony na rzecz danego Uczestnika.
Na czym polega indywidualna ocena ryzyka ubezpieczeniowego
3) Po zakończeniu wstępnej oceny ryzyka ubezpieczeniowego, o ile nie wiązała się ona z odmową przyjęcia do ubezpieczenia oraz Suma Ubezpieczenia przekracza ALA, przeprowadzimy indywidualną ocenę ryzyka ubezpieczeniowego. Do czasu jej zakończenia będą obowią- zywały Sumy Ubezpieczenia nie większe niż ALA. W ramach tej oceny mamy prawo:
a) poprosić Uczestnika o udzielenie dodatkowych informacji na temat stanu zdrowia Uczestnika w zakresie zawartym w Deklaracji lub kwestionariuszu medycznym
b) poprosić Uczestnika o dostarczenie nam zaświadczeń i wyników badań, które dotyczą stanu zdrowia Uczestnika, jak również innych dokumentów, które pozwolą nam ocenić ryzyko x.xx. związane z wykonywanym zawodem, ryzyko pozazawodowe oraz ryzyko finansowe,
c) zlecić Uczestnikowi – na nasz koszt – badania lekarskie i diagno- styczne z minimalnym ryzykiem (bez badań genetycznych).
4) Na podstawie indywidualnej oceny ryzyka ubezpieczeniowego możemy:
a) obniżyć wysokości wybranych Sum Ubezpieczenia, ale do wysokości nie mniejszej niż ALA lub
b) zmienić wysokość Kosztu Ochrony, lub
c) zmienić zakres ubezpieczenia, lub
d) przyjąć do ubezpieczenia na odmiennych warunkach, lub
e) odmówić przyjęcia do ubezpieczenia, lub
f) określić datę, od której będziemy świadczyć Ochronę.
5) Wysokości Sum Ubezpieczenia dla Uczestnika, określony dla nich Koszt Ochrony, datę początku Ochrony oraz ewentualne odstępstwa od OWU określimy w Dokumencie Uczestnictwa, który w przypadku przyjęcia do ubezpieczenia przekażemy po zakończonej indywidu- alnej ocenie ryzyka ubezpieczeniowego.
6) Jeśli Suma Ubezpieczenia przekracza ALA, indywidualną ocenę ryzyka ubezpieczeniowego możemy przeprowadzić również:
a) w przypadku Wznowienia
b) Rozszerzenia Ochrony
c) przed każdym podwyższeniem Sumy Ubezpieczenia.
7) Do czasu zakończenia indywidualnej oceny ryzyka ubezpiecze- niowego obowiązują:
a) Sumy Ubezpieczenia nie większe niż ALA – w przypadku Przystą- pienia lub Wznowienia – albo
b) dotychczasowe Sumy Ubezpieczenia – w przypadku wniosku o ich podwyższenie.
4. Ograniczenia dodatkowe – są to dodatkowe ograniczenia naszej Ochrony, które podajemy w OWU oraz w OWU UD przy opisie Zdarzeń, których dotyczą.
5. Postanowienia dodatkowe – do Umowy możemy wprowadzić zapi- sy, które mogą dodatkowo ograniczać Ochronę lub łagodzić ograniczenia Ochrony wskazane w OWU lub OWU UD – uzgodnimy je wspólnie z Pań- stwem na podstawie oceny ryzyka ubezpieczeniowego, a ich treść umie- ścimy w Polisie.
§ 8
Podstawowe ograniczenia odpowiedzialności w przypadku Śmierci Uczestnika
Nie wypłacimy Świadczenia, jeśli śmierć Uczestnika nastąpi:
1) w wyniku stanu wojennego, działań wojennych, działań zbrojnych lub użycia broni masowego rażenia,
2) w wyniku czynnego i dobrowolnego uczestnictwa Uczestnika w rozru- chach lub zamieszkach,
3) w wyniku Aktu Terroryzmu – jeśli Uczestnik będzie uczestniczyć w nim jako sprawca (wszystkie formy sprawstwa), pomocnik lub podżegacz albo będzie wykonywać czynności lub obowiązki służbowe w ramach struktur wojskowych lub służb, których zadania obejmują zapew- nienie porządku lub bezpieczeństwa publicznego,
4) w związku z udziałem Xxxxxxxxxx jako sprawcy (wszystkie formy sprawstwa), pomocnika lub podżegacza w aktach przemocy innych niż te, które wymieniamy wyżej,
5) w związku z udziałem Uczestnika w zagranicznych misjach o charak- terze militarnym, stabilizacyjnym lub humanitarnym,
6) w wyniku samobójstwa w ciągu 2 lat od dnia rozpoczęcia Ochrony.
§ 9
Podstawowe ograniczenia odpowiedzialności za Zdarzenia inne niż Śmierć Uczestnika
1. Ograniczenia dotyczą:
1) Zdarzeń, które w zależności od Państwa wyboru obejmujemy Ochroną w ramach Umowy Głównej – są to:
a) Niezdolność Uczestnika do Pracy,
b) Niezdolność Uczestnika do Pracy wskutek Nieszczęśliwego Wypadku,
c) Osierocenie Dziecka,
d) Poważne Zachorowanie Uczestnika,
e) Śmierć Uczestnika, o ile w okresie Karencji będzie skutkiem Nieszczęśliwego Wypadku,
2) Zdarzeń, które obejmujemy Ochroną w ramach Umów Dodatko- wych.
2. Nie wypłacimy Świadczenia, jeśli Zdarzenie nastąpi:
1) w związku ze spożyciem przez Uczestnika alkoholu, zażyciem przez Uczestnika narkotyków lub substancji, lub środków dzia- łających na centralny układ nerwowy (w tym środków odurza- jących, substancji psychotropowych, środków zastępczych lub nowych substancji psychoaktywnych, o których mowa w Ustawie o przeciwdziałaniu narkomanii) – o ile nie przepisał ich lekarz – lub na skutek ujawnionego w dokumentacji medycznej naduży- wania przez Uczestnika alkoholu, leków, narkotyków lub innych wskazanych powyżej substancji lub środków,
2) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez Uczestnika przestępstwa,
3) w związku z nieprzestrzeganiem przez Uczestnika wskazań i zaleceń lekarskich mających potwierdzenie w dokumentacji medycznej,
4) w związku z zaburzeniami psychicznymi lub niepełnospraw- nością intelektualną (upośledzeniem umysłowym) Uczestnika mającymi potwierdzenie w dokumentacji medycznej,
5) w związku z dokonaniem przez Uczestnika umyślnego samousz- kodzenia ciała lub usiłowaniem popełnienia samobójstwa,
6) w wyniku zakażenia Uczestnika HIV,
7) w wyniku wypadku statku powietrznego, chyba że Uczestnik będzie pasażerem samolotu pasażerskiego podczas regularnego przewozu lotniczego lub przewozu czarterowego, które wykonuje przewoźnik lotniczy w rozumieniu ustawy Prawo lotnicze,
8) w wyniku stanu wojennego, działań wojennych, działań zbroj- nych lub użycia broni masowego rażenia,
9) w wyniku czynnego i dobrowolnego uczestnictwa Uczestnika w rozruchach lub zamieszkach,
10) w wyniku Aktu Terroryzmu – jeśli Uczestnik będzie uczestniczyć w nim jako sprawca (wszystkie formy sprawstwa), pomocnik lub podżegacz albo będzie wykonywać czynności lub obowiązki służ- bowe w ramach struktur wojskowych lub służb, których zadania obejmują zapewnienie porządku lub bezpieczeństwa publicz- nego,
11) w związku z udziałem Xxxxxxxxxx jako sprawcy (wszystkie formy sprawstwa), pomocnika lub podżegacza w aktach przemocy innych niż te, które wymieniamy wyżej,
12) w związku z udziałem Uczestnika w zagranicznych misjach o charakterze militarnym, stabilizacyjnym lub humanitarnym,
13) w związku z Wyczynowym lub Zawodowym Uprawianiem Sportu przez Uczestnika lub udziałem Uczestnika w Zajęciach Zwiększo- nego Ryzyka Utraty Życia lub Zdrowia,
14) w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku, który będzie związany z wykonywaniem przez Uczestnika Zawodu Szczególnie Niebez- piecznego,
15) w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku, który wystąpi w trakcie wykonywania przez Uczestnika Pracy w Szczególnie Niebezpiecz- nych Warunkach.
3. Jeśli Ochrona odnosi się do Zdarzeń w życiu Uczestnika, które dotyczą Małżonka lub Partnera, Rodzica lub Dziecka, ograniczenia z ust. 1 i 2 także dotyczą tych osób – zapisy z ust. 2 należy czytać, zastępując słowo „Uczestnik” odpowiednio słowem „Małżonek”, „Partner”,
„Rodzic” lub „Dziecko”.
§ 10
IV. UMOWY DODATKOWE – POSTANOWIENIA OGÓLNE
W tej części znajdą Państwo opis zasad funkcjonowania Umów Dodat- kowych. To, jak zawrzemy z Państwem Umowę i jak będziemy ją wyko- nywać, opisuje Część V – Przewodnik dla Ubezpieczającego.
1) związane z jego życiem lub zdrowiem lub
2) dotyczące życia lub zdrowia osoby lub osób wskazanych w tej Umowie Dodatkowej.
3. Wnioskują Państwo o zawarcie Umowy Dodatkowej, a jeśli Umowa Dodatkowa udostępnia kilka Wersji – o zawarcie wybranej Wersji tej umowy.
1. Umowę Dodatkową zawierają Państwo z nami na rok – mogą to Państwo zrobić w momencie zawarcia Umowy Głównej lub w innym momencie – dniu wymagalności Składki – przy czym w takim przy- padku Umowa Dodatkowa nie może trwać dłużej niż Umowa Główna.
2. Przedmiotem Ubezpieczenia w Umowie Dodatkowej są Zdarzenia w życiu Uczestnika:
4. Dla każdego wybranego Zdarzenia w Umowie Dodatkowej proponują Państwo wysokość Sumy Ubezpieczenia.
5. Sumę Ubezpieczenia z tytułu poszczególnych Umów Dodatkowych dla Umowy oraz ALA wskazujemy w Polisie.
6. Sumę Ubezpieczenia z tytułu poszczególnych Umów Dodatkowych dla Uczestnika wskazujemy w Dokumencie Uczestnictwa.
§ 11
V. PRZEWODNIK DLA UBEZPIECZAJĄCEGO
Zapisy w tej części dotyczą Państwa praw i obowiązków jako Ubezpie- czającego.
Przed złożeniem Wniosku przedstawili nam Państwo swoje potrzeby ubezpieczeniowe, które odzwierciedlają potrzeby Uczestników. Na tej podstawie wspólnie uzgodniliśmy z Państwem zakres Zdarzeń i wysokość Sum Ubezpieczenia. Następnie wyceniliśmy, ile taki zestaw będzie kosztował. Ta wycena jest częścią Wniosku.
2. Umowy Dodatkowe zawierają Państwo z nami również na rok. Wyjąt- kowo mogą je Państwo zawrzeć na krótszy okres – do najbliższej Rocznicy – gdy zrobią to Państwo po zawarciu Umowy Głównej (czyli w trakcie Roku Ubezpieczeniowego).
3. Państwo wnioskują o zawarcie Umowy – składając nam ofertę na naszym formularzu Wniosku, gdzie wskazują Państwo wybrany zakres ubezpieczenia, w tym Wersje, Zdarzenia opcjonalne oraz wysokości Sum Ubezpieczenia.
4. Rozpatrujemy Państwa Wniosek, jeśli:
1) od dnia sporządzenia Wniosku do dnia jego dostarczenia do nas
Na jakich zasadach zawierają Państwo z nami Umowę
1. Umowę Główną zawierają Państwo z nami na rok.
upłynie nie więcej niż 30 dni oraz
2) Wniosek będzie kompletny i prawidłowo wypełniony.
6. Datą zawarcia Umowy Dodatkowej jest dzień:
1) zawarcia Umowy Głównej – jeśli wnioskują Państwo o zawarcie Umowy Dodatkowej łącznie z Wnioskiem o zawarcie Umowy Głównej – albo
2) doręczenia Państwu dokumentu ubezpieczenia potwierdzają- xxxx xxxxxxxx Umowy Dodatkowej – jeśli wnioskują Państwo o zawarcie Umowy Dodatkowej później.
7. W Polisie wskażemy:
1) pierwszy dzień Programu oraz
2) datę wymagalności pierwszej Składki, oraz
3) częstotliwość opłacania Składki.
8. Na podstawie informacji zawartych we Wniosku i załącznikach możemy:
1) odmówić zawarcia Umowy Głównej,
2) odmówić zawarcia Umowy Dodatkowej,
3) zaproponować zawarcie Umowy Głównej lub Umów Dodatko- wych na innych warunkach. W tym przypadku razem z Polisą doręczymy Państwu Kontrofertę, czyli Polisę ze zmienionymi warunkami i list, w którym opiszemy różnice między Państwa Wnioskiem a naszą propozycją.
9. Jeśli nie zaakceptują Państwo Kontroferty, to w ciągu 7 dni – liczo- nych od jej otrzymania – powinni nas Państwo o tym poinformować. W przypadku odrzucenia przez Państwa Kontroferty Umowa nie zostanie zawarta.
10. Aby przyjąć Kontrofertę, nie muszą Państwo nic robić – Umowa zostanie zawarta następnego dnia po wskazanym terminie na odrzu- cenie Kontroferty.
11. Zwrócimy Państwu wpłaconą Składkę w ciągu 14 dni, jeśli:
1) cofną Państwo złożony nam Wniosek – do czasu doręczenia Polisy,
2) odstąpią Państwo od Umowy,
3) odmówimy Państwu zawarcia Umowy,
4) odrzucą Państwo Kontrofertę.
Z czego wynika wysokość Składki i jak ją płacić
12. Jeśli zawrzemy z Państwem Umowę, my obejmujemy Uczestników Ochroną, a Państwo opłacają Składkę.
13. Składkę opłacają Państwo przez cały czas trwania Umowy, z częstotli- wością i w terminach, które wskazujemy w Polisie.
14. Składka jest sumą Kosztów Ochrony Uczestników i Współuczest- ników (z tytułu Umowy Głównej i Umów Dodatkowych) ubezpie- czonych w okresie, którego Składka dotyczy.
15. Jeśli Uczestnicy sami finansują Koszt Ochrony (w całości lub w części)
– prosimy o taką informację. W przeciwnym razie uznamy, że cały Koszt Ochrony finansują Państwo – jako Ubezpieczający.
16. Wysokość Kosztu Ochrony w ramach poszczególnych zakresów ubezpieczenia albo sposób obliczenia tego kosztu podajemy w Polisie.
17. Koszt Ochrony obliczamy zgodnie z zasadami matematyki ubezpie- czeniowej – w sposób, który umożliwia nam wypełnienie wszystkich zobowiązań wynikających z Umowy. Robimy to na podstawie:
1) informacji o osobach, które mają przystąpić do ubezpieczenia lub już są nim objęte – wieku i ryzyka związanego z wykonywanym zawodem,
2) Wynagrodzenia – gdy uzgodnimy z Państwem, że na jego podstawie będziemy ustalać wysokość Sum Ubezpieczenia i wysokość Składki,
3) informacji o charakterze działalności gospodarczej, którą Państwo prowadzą,
4) wysokości i zakresu Ochrony, której będziemy udzielać na podstawie Umowy – uwzględnimy ograniczenia naszej odpo- wiedzialności w okresach objętych Karencjami i Progresjami, ograniczenia związane z wygaszaniem grupy Zdarzeń po wypła- ceniu pierwszego Świadczenia za dane Zdarzenie z grupy, a także koszty, jakie ponosimy, gdy wykonujemy działalność ubezpiecze- niową.
18. Jeśli Suma Ubezpieczenia Uczestnika w Umowie Głównej lub w dowolnej Umowie Dodatkowej przekracza ALA, to Koszt Ochrony tego Uczestnika obliczamy indywidualnie. W takim przypadku Koszt Ochrony podajemy w Dokumencie Uczestnictwa.
19. Jeśli warunki Umowy zależą od Wynagrodzenia, a uległo ono zmianie, prosimy o zaktualizowanie Wykazu Wynagrodzeń.
20. Jeśli nie opłacą Państwo całej Składki w ciągu 14 dni od dnia, w którym powinniśmy ją otrzymać, to przypomnimy Państwu o tym listem tradycyjnym albo e-mailem – jeśli się Państwo zgodzili na taką formę. W tym przypomnieniu:
1) wezwiemy Państwa do zapłaty zaległej Składki i
2) wyznaczymy przynajmniej 14-dniowy termin na wpłatę.
21. Jeśli w wyznaczonym terminie 14 dni nie wpłacą Państwo zaległej Składki, Ochrona względem Uczestników wygaśnie z ostatnim dniem tego terminu, ze skutkiem na ostatni dzień okresu, za który została opłacona ostatnia Składka.
22. O ile opłacą Państwo Składkę przed upływem 3 miesięcy, które liczymy od końca okresu, za który opłacili Państwo ostatnią Składkę, wznowimy Ochronę od kolejnego dnia wymagalności Składki, jaki następuje po dniu, w którym otrzymaliśmy Składkę.
Co może się zmienić w ciągu Roku Ubezpieczenia
23. W ciągu Roku Ubezpieczenia mogą Państwo:
1) dołączyć nowego Uczestnika – przekazują nam Państwo jego Deklarację i wpłacają Składkę, która uwzględnia Koszt Ochrony tego Uczestnika, a my – o ile nie skorzystaliśmy z prawa do odmowy objęcia Ochroną – wysyłamy Dokument Uczestnictwa potwierdzający nowe Przystąpienie,
2) zaktualizować Wykaz Wynagrodzeń – Uczestnikom, dla których oznacza to zmianę Sumy Ubezpieczenia, wyślemy Dokumenty Uczestnictwa – potwierdzą one tę zmianę. Gdy Suma Ubezpie- czenia Uczestnika przekracza ALA, przed podniesieniem Sumy Ubezpieczenia na wniosek Uczestnika przeprowadzimy indywi- dualną ocenę ryzyka ubezpieczeniowego,
3) wnioskować o zmianę zakresu ubezpieczenia, w tym Wersje, Zdarzenia opcjonalne oraz wysokości Sum Ubezpieczenia – jeśli się na to zgodzimy, prześlemy Państwu Potwierdzenie Warunków Ubezpieczenia oraz Dokumenty Uczestnictwa z nowym zakresem i Kosztem Ochrony,
4) wnioskować o zmianę OWU lub OWU UD – jeśli się na to zgodzimy, podpiszemy z Państwem porozumienie, którym zmianę OWU lub OWU UD wprowadzimy do Umowy.
24. Możemy ograniczyć możliwość przystępowania nowych Uczest- ników, jeśli liczba Uczestników, za których opłacają Państwo Składkę, spadnie do mniejszej z wartości:
1) liczby Uczestników z dnia rozpoczęcia Ochrony lub
2) 7 Uczestników.
Co się wydarzy przed Rocznicą
25. Najpóźniej 30 dni przed Rocznicą:
1) otrzymają Państwo od nas informację, w której:
a) przedstawimy Państwu Ofertę Rocznicową – ofertę przedłu- żenia Ochrony Uczestnikom – co będzie oznaczało, że chcemy zawrzeć z Państwem kolejną Umowę Główną oraz kolejne Umowy Dodatkowe – jeśli przyjmą Państwo przesłaną ofertę, przedłużymy Ochronę w ramach Programu na kolejny rok – albo
b) poinformujemy, że nie przedstawimy Państwu Oferty Roczni- cowej i nie przedłużymy Ochrony,
2) mogą Państwo poinformować nas, że rezygnują Państwo z prze- dłużenia Ochrony na kolejny rok.
26. W Ofercie Rocznicowej przedstawimy propozycję podstawową według jednego z poniższych scenariuszy:
1) pozostawienie bez zmian Kosztu Ochrony, Sum Ubezpieczenia i ALA albo
2) pozostawienie bez zmian Kosztu Ochrony i dopasowanie do niego wysokości Sum Ubezpieczenia i ALA, albo
3) zaktualizowanie Kosztu Ochrony, Sum Ubezpieczenia i ALA.
27. W Ofercie Rocznicowej dodatkowo możemy przedstawić Państwu alternatywne propozycje warunków ubezpieczenia na kolejny rok.
28. Przedłużenie Ochrony w Umowie Głównej zaproponujemy na niezmienionych OWU, chyba że wspólnie z Państwem uzgodnimy inaczej.
29. Jeśli zdecydują się Państwo zawrzeć z nami kolejną Umowę, mogą Państwo wybrać naszą dowolną propozycję. Wyboru dokonają Państwo, gdy wpłacą Państwo Składkę, która wynika z wybranej propozycji.
30. Jeśli do dnia Rocznicy Umowy nie otrzymamy sprzeciwu do przeka- zanej przez nas Oferty Rocznicowej, wówczas będą obowiązywały zaproponowane przez nas warunki.
31. Możemy wyrazić zgodę, żeby Uczestnicy, którym wygasła Ochrona (ponieważ ukończyli 70 lat), kontynuowali Ochronę na indywidual- nych warunkach. Jeśli tak zdecydujemy, to w Ofercie Rocznicowej przedstawimy propozycje warunków ubezpieczenia dla tych Uczest- ników w kolejnym Roku Ubezpieczenia. W przeciwnym razie poinfor- mujemy Państwa o tym, że Ochrona tych Uczestników wygaśnie dzień przed Rocznicą.
32. Poinformujemy Państwa, jeśli wprowadzone do Umowy postano- wienia dodatkowe miałyby nie zostać przedłużone w kolejnym Roku Ubezpieczenia.
Kiedy Umowa się kończy
33. Umowa kończy się, gdy:
1) odstąpią Państwo od niej w ciągu 7 dni od jej zawarcia – jeśli są Państwo przedsiębiorcą lub 30 dni od jej zawarcia – jeśli są Państwo konsumentami,
2) wypowiedzą Państwo Umowę Główną – gdy miną 3 miesiące okresu wypowiedzenia,
3) zabraknie Uczestników, za których powinni Państwo opłacić Składkę – z dniem w którym zaprzestaniemy udzielać Ochrony ostatniemu Uczestnikowi,
4) w ciągu 3 miesięcy od daty wygaśnięcia Ochrony nie zostanie wznowione opłacanie Składek – z upływem 3 miesięcy, które liczymy od końca okresu, za który opłacili Państwo ostatnią Składkę,
5) upłynie okres, na który Umowa została zawarta i nie zawrzemy kolejnej Umowy Głównej – w ostatnim dniu jej trwania.
34. Umowa Dodatkowa kończy się:
1) w dniu rozwiązania Umowy Głównej,
2) kiedy wypowiedzą Państwo Umowę Dodatkową – gdy miną 3 miesiące okresu wypowiedzenia,
3) gdy upłynie okres, na który Umowa została zawarta, i nie zawrzemy kolejnej Umowy Głównej – w ostatnim dniu jej trwania.
Jakie są Państwa obowiązki jako Ubezpieczającego
35. Jako Ubezpieczający mają Państwo obowiązek:
1) opłacać Składkę w terminach, które wskazujemy w Polisie, oraz
2) przekazać nam najpóźniej w chwili zapłaty Składki:
a) imienny wykaz Uczestników, których dotyczy ta Składka, i informację, w jakiej wysokości jest przez nich finansowana i
b) wykaz Uczestników, w stosunku do których Ochrona wygasła, oraz powód jej wygaśnięcia, i
c) informację o zmianach danych osobowych i adresowych Uczestników, i
d) Wykaz Wynagrodzeń – jeśli warunki Umowy ustalamy z Państwem na podstawie Wynagrodzenia, oraz
3) na nasz wniosek przekazać nam:
a) aktualne dane osobowe i adresowe Uczestników, i
b) informacje, które dotyczą stanu zatrudnienia w Państwa przedsiębiorstwie, prowadzonej przez Państwa działalności gospodarczej, zawodów wykonywanych przez Uczestników i ich Wynagrodzenia – wyłącznie, jeśli te informacje mają
wpływ na wysokość podejmowanego przez nas ryzyka ubezpieczeniowego lub wysokość Kosztu Ochrony, oraz
4) uzyskać zgodę osoby, która chce przystąpić do ubezpieczenia, na objęcie jej Ochroną, a później również na zmiany w Umowie – jeśli się na nie zgadza, oraz
5) przekazać osobie przystępującej do ubezpieczenia OWU, OWU UD oraz inne dokumenty, które otrzymują Państwo od nas – zanim ta osoba wyrazi zgodę na objęcie przez nas Ochroną, oraz
6) poinformować nas o złożeniu przez Uczestnika Deklaracji – nie później niż 7 dni po dniu wymagalności pierwszej Składki, która obejmuje Koszt Ochrony danego Uczestnika, oraz
7) potwierdzić i przekazać nam złożony przez Uczestnika oryginał Deklaracji – nie później niż:
a) 30 dni po dniu wymagalności pierwszej Składki, która obej- muje Koszt Ochrony danego Uczestnika oraz
b) 30 dni po dniu podpisania Deklaracji przez Uczestnika, oraz
8) przekazać nam wszystkie znane Państwu okoliczności, o które zapytamy na piśmie, zanim zawrzemy z Państwem Umowę lub obejmiemy Uczestnika Ochroną. Jeśli w Państwa imieniu Umowę zawiera z nami Państwa przedstawiciel, obowiązek ten dotyczy także jego (i jego wiedzy). Jeśli nie dopełnią Państwo tego obowiązku, nie ponosimy odpowiedzialności za skutki tych okoliczności. Jeśli ten obowiązek został naruszony z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmujemy, że Zdarzenie jest skutkiem okoliczności, o których mówimy w tym punkcie OWU, oraz
9) przekazać Uczestnikom na piśmie lub na innym trwałym nośniku
– jeśli wyrażą na to zgodę – informacje, które Państwu przeka- żemy o ewentualnej zmianie:
a) warunków ubezpieczenia lub zmianie prawa dla nich właści- wego – z zaznaczeniem, jaki wpływ mają te zmiany na wyso- kość przysługujących Świadczeń – nie później niż przed wyrażeniem przez Państwa zgody na te zmiany – i
b) wysokości Świadczeń w trakcie trwania Umowy – jak najszyb- ciej po otrzymaniu od nas takiej informacji – i
c) Sumy Ubezpieczenia – jeśli Świadczenie jest ustalane na jej podstawie – jak najszybciej po otrzymaniu od nas takiej infor- macji.
Jakie są nasze obowiązki
36. Przed zawarciem Umowy przekażemy Państwu OWU, OWU UD i inne dokumenty oraz informacje wymagane przepisami prawa.
37. Raz w roku przekażemy Państwu informację o wysokości Świadczeń, które przysługują Uczestnikom z Umowy. Jeśli wysokość tych świad- czeń zmieni się w ciągu Roku Ubezpieczenia – informacje o wysokości Świadczeń przekażemy pisemnie lub w inny, uzgodniony z Państwem sposób.
38. Gdy Uczestnik umrze lub wystąpi inne Zdarzenie objęte Ochroną, wypłacimy Świadczenie – o ile nie zajdą okoliczności ograniczenia naszej Ochrony.
Jak mogą Państwo złożyć Reklamację
39. Informację o sposobie składania Reklamacji znajdą Państwo w części VIII – Postanowienia Końcowe.
W tej części OWU wyjaśniamy podstawowe, istotne dla Uczestnika i Współuczestnika kwestie związane z zawarciem oraz wykonywa- niem przez nas Umowy. Aby na pierwszy rzut oka odróżnić tę część od Przewodnika dla Ubezpieczającego, zwracamy się w niej do Ciebie, Uczestniku lub Współuczestniku, na Ty. Definicje piszemy dużą literą, a objaśnienia do nich znajdziesz w Leksykonie.
VI. PRZEWODNIK DLA UCZESTNIKA I WSPÓŁUCZESTNIKA
W Części III – Ograniczenia Ochrony opisaliśmy szczegółowo, kiedy nie możemy wypłacić Świadczenia z ubezpieczenia. Prosimy, zapoznaj się zwłaszcza z tym fragmentem OWU – zanim przystąpisz do ubezpie- czenia.
§ 12
Jak przystąpić do ubezpieczenia
1. Ubezpieczający zawarł z nami umowę grupowego ubezpieczenia na życie na rzecz swoich pracowników. Od Ubezpieczającego otrzy- masz szczegółowe informacje na temat zakresu ubezpieczenia, Sum Ubezpieczenia i postanowień dodatkowych, OWU (których częścią jest Przewodnik dla Uczestnika i Współuczestnika) oraz OWU UD. Znajdziesz tam opis ryzyk, które są ubezpieczone w Umowie, oraz informacje o tym, w jaki sposób wyliczamy Świadczenie i w jakich sytuacjach go nie wypłacimy.
2. Jeśli spełniasz Kryteria Kwalifikacji określone w Umowie i chcesz przystąpić do ubezpieczenia, wypełnij Deklarację i najszybciej, jak to możliwe, złóż ją u Ubezpieczającego – musi nam ją nam dostarczyć, zanim upłynie jej termin ważności (30 dni od jej podpisania przez Xxxxxx).
3. Nie możesz przystąpić do ubezpieczenia, jeśli przebywasz na zwol- nieniu lekarskim. W takim przypadku Deklarację możesz podpisać i złożyć, gdy wrócisz do pracy po zwolnieniu.
4. Deklaracja musi być kompletna i wypełniona poprawnie oraz potwier- dzona przez Ubezpieczającego.
Twoja Ochrona
O udzielanej Ci w danym okresie Ochronie możemy mówić tylko wtedy, kiedy przed początkiem tego okresu Ubezpieczający opłaci Składkę, która uwzględnia Koszt Twojej Ochrony.
5. Jeśli:
1) otrzymamy Twoją Deklarację przed upływem jej ważności i
2) po przeprowadzeniu wstępnej oceny ryzyka ubezpieczeniowego zdecydujemy, że obejmiemy Cię Ochroną,
to otrzymasz Dokument Uczestnictwa.
6. Jeśli Twoja Suma Ubezpieczenia przekracza ALA, przed przekaza- niem Ci Dokumentu Uczestnictwa przeprowadzimy jeszcze indywi- dualną ocenę ryzyka ubezpieczeniowego, w wyniku której ustalimy Twoje Sumy Ubezpieczenia, Koszt Ochrony oraz warunki specjalne. Szczegółowe informacje dotyczące ograniczeń Ochrony znajdziesz w Części III – Ograniczenia Ochrony.
7. Twoja Ochrona w ramach Umowy rozpocznie się od daty wymagal- ności Składki – która uwzględnia Koszt Twojej Ochrony – wskazanej w Dokumencie Uczestnictwa, jednak nie wcześniej niż w następnym dniu po Dniu Opłacenia Składki.
8. Obejmiemy Cię Ochroną z tytułu Umowy Dodatkowej:
1) jeśli Umowa Dodatkowa jest zawierana z Umową Główną – z tym samym dniem, w którym obejmiemy Cię Ochroną z tytułu Umowy Głównej, albo
2) jeśli Umowa Dodatkowa jest zawierana w innym czasie niż z Umową Główną – z dniem, w którym Ubezpieczający przypisze Ci zakres Ochrony, który przewiduje daną Umowę Dodatkową.
9. Otrzymasz aktualny Dokument Uczestnictwa za każdym razem, gdy zmienią się wymienione w poprzednim ustępie parametry ubezpie- czenia.
10. W przypadku Wznowienia przywrócimy Ci Ochronę od najbliższego dnia wymagalności po dniu wpłaty Składki, która uwzględnia Koszt Twojej Ochrony.
Poniżej znajdziesz informacje o okolicznościach, które spowodują, że oferowana Ci Ochrona wygasa. Niektóre z nich nie wystąpią w Twoim przypadku (na przykład jeśli nie masz wykupionego ubezpieczenia ryzyka, którego dotyczy dany ustęp).
11. Twoja Ochrona w ramach Umowy skończy się, gdy:
1) umrzesz – z chwilą Twojej śmierci,
2) wypłacimy Świadczenie z tytułu Niezdolności Uczestnika do Pracy albo Niezdolności Uczestnika do Pracy wskutek Nieszczę- śliwego Wypadku – z dniem uznania przez nas roszczenia doty- czącego takiego Zdarzenia,
3) upłynie okres, na jaki została zawarta Umowa – z ostatnim dniem tego okresu – o ile Ubezpieczający nie przyjmie naszej oferty prze- dłużenia Umowy i minie okres jej obowiązywania,
4) Umowa zostanie rozwiązana – ostatniego dnia okresu, za jaki Ubezpieczający opłacił Składkę,
5) otrzymamy Twoją Rezygnację – możesz to zrobić w każdym czasie, składając Ubezpieczającemu odpowiednie oświadczenie; w takim przypadku Ochrona kończy się w dniu poprzedzającym dzień wymagalności Składki następujący po dniu, w którym złożysz oświadczenie,
6) odejdziesz z pracy (lub w inny sposób ustanie stosunek prawny, który łączy Cię z Ubezpieczającym) – w takim przypadku Ochrona kończy się w dniu poprzedzającym dzień wymagalności Składki następujący po dniu, w którym ustał ten stosunek prawny (w przypadku, gdy Składka jest opłacana z inną częstotliwością niż miesięczna – ostatniego dnia miesiąca kalendarzowego, w którym ten stosunek ustanie),
7) kończysz 70 lat – w dniu poprzedzającym pierwszą najbliższą Rocznicę, również gdy w dniu Rocznicy ukończysz 70 lat,
8) minie 14 dzień opóźnienia w zapłacie Składki – ostatniego dnia okresu, za jaki Ubezpieczający opłacił Składkę.
12. Jeśli po wygaśnięciu Ochrony z powodu opóźnienia w zapłacie Składki Ubezpieczający wznowi opłacanie Składek, przywrócimy Ochronę od kolejnej wymagalności, która przypada po dniu wpłaty Składki. W przypadku Wznowienia obowiązują jednak ograniczenia dotyczące Wznowienia – opisaliśmy je w Części III – Ograniczenia Ochrony.
13. Poza przypadkami wskazanymi w OWU UD Twoja Ochrona w ramach Umowy Dodatkowej skończy się, gdy:
1) umrzesz – z chwilą Twojej śmierci,
2) wygaśnie Ochrona udzielana w ramach Umowy Głównej,
3) Umowa Dodatkowa zostanie rozwiązana – ostatniego dnia okresu, za jaki Ubezpieczający opłacił Składkę za tę Umowę Dodatkową,
4) upłynie okres, na jaki została zawarta Umowa Dodatkowa – z ostatnim dniem tego okresu – o ile Ubezpieczający nie przyjmie naszej oferty przedłużenia Umowy Dodatkowej i minie okres jej obowiązywania,
5) ukończysz 70 lat – w dniu poprzedzającym pierwszą najbliższą Rocznicę, również gdy w dniu Rocznicy ukończysz 70 lat,
6) Ubezpieczający przypisze Ci zakres Ochrony nieobejmujący Umowy Dodatkowej – z dniem poprzedzającym przypisanie takiego zakresu Ochrony.
Kto może otrzymać Świadczenie po Twojej śmierci
14. Masz prawo wskazać i zmieniać Uposażonych i Uposażonych Zastęp- czych.
15. To Ty określasz, w jakich częściach wypłacimy Świadczenie Uposa- żonym i Uposażonym Zastępczym.
16. Jeśli wskazujesz kilku Uposażonych lub Uposażonych Zastępczych, ale nie określasz ich udziału w Świadczeniu albo suma tych udziałów nie wynosi 100%, uznamy, że udziały te są równe.
17. Nie wypłacimy Świadczenia osobie, która umrze przed Tobą albo umyślnie przyczyni się do Twojej śmierci – nawet jeśli jest Uposa- żonym.
18. Jeśli w chwili Twojej śmierci nie będzie żadnego z Uposażonych, Świadczenie wypłacimy Uposażonym Zastępczym.
19. Jeśli w chwili Twojej śmierci nie będzie żadnego z Uposażonych ani Uposażonych Zastępczych, Świadczenie wypłacimy osobom, które tworzą krąg Twoich ustawowych spadkobierców bez względu na to, czy w tym konkretnym przypadku zachodzą przesłanki do dziedzi- czenia ustawowego. Osobom tym pieniądze przypadają w kolejności i w częściach zgodnych z ogólnymi zasadami dziedziczenia ustawo- wego.
20. Zasady wypłaty Świadczenia z tytułu Osierocenia Dziecka znajdziesz w § 6 – Ochrona z tytułu Osierocenia Dziecka.
Na jakich zasadach wypłacamy Świadczenie
21. Informacje na ten temat opisuje Część VII – Przewodnik dla Upraw- nionego.
Jak kontynuować ubezpieczenie grupowe na życie Opiekun
22. Jeśli ustanie Twój stosunek prawny z Ubezpieczającym lub ukończysz 70 lat, a Ochrona trwała do tego czasu nie krócej niż 12 kolejnych miesięcy, możesz kontynuować ubezpieczenie u nas – już jako indy- widualne. Aby to zrobić, złóż nam wniosek w tej sprawie. Masz na to 3 miesiące od zakończenia pracy albo od Rocznicy, która następuje po ukończeniu przez Ciebie 70 lat.
23. Umowa takiego ubezpieczenia indywidualnego nastąpi na podstawie zaproponowanych przez nas warunków ogólnych ubezpieczenia. Wskażemy ogólne warunki, na podstawie których będzie obowiązy- wała kontynuacja.
24. Nie będziemy wymagać przedstawiania dowodów odnośnie Twojego stanu zdrowia wyłącznie w przypadku, gdy:
1) nie jesteś Współuczestnikiem ani
2) zakres Ochrony nie przekroczy zakresu przysługującego Ci uprzednio w ramach Umowy, ani
3) wysokość Ochrony nie przekroczy niższej z wartości, którymi są: wysokość Ochrony przysługującej Ci uprzednio w ramach Umowy oraz ALA.
Współuczestnik
Informacje zawarte w Części VI - Przewodniku dla Uczestnika i Współ- uczestnika mogą dotyczyć również Ciebie.
Wszędzie tam, gdzie w OWU i OWU UD mowa o Uczestniku, postano- wienia te odnoszą się także do Ciebie, o ile OWU nie stanowią inaczej. Poniżej przekazujemy informacje, które dotyczą bezpośrednio Ciebie
– jako Współuczestnika.
25. Mogliśmy wyrazić zgodę, aby Ochrona obejmowała również Ciebie – jeśli jesteś Małżonkiem albo Partnerem lub Pełnoletnim Dzieckiem.
26. Możesz przystąpić do ubezpieczenia:
1) razem z Uczestnikiem albo
2) później – jeśli jesteś:
a) Małżonkiem – do 90 dni od zawarcia związku małżeńskiego z Uczestnikiem,
b) Partnerem – w najbliższą Rocznicę, która przypada po zgłoszeniu Cię przez Xxxxxxxxxx,
c) Pełnoletnim Dzieckiem – w najbliższym dniu wymagalności Składki po ukończeniu przez Ciebie 18 lat.
27. Stosujemy wobec Ciebie następujące dodatkowe zasady:
1) zakres i wysokość Ochrony, która Ci przysługuje, nie może prze- kroczyć:
a) zakresu ani wysokości Ochrony, która przysługuje Uczestni- kowi,
b) limitów, które wskazujemy w Polisie lub Dokumencie Uczest- nictwa,
2) jeśli ograniczamy przysługującą Uczestnikowi Ochronę – zgodnie z zapisami OWU albo OWU UD – w taki sam sposób i na taki sam okres ograniczamy Ochronę przysługującą Tobie. Zasada ta nie dotyczy ograniczeń, które wynikają z oceny stanu zdrowia Uczest- nika – w takim przypadku te ograniczenia Cię nie dotyczą,
3) jeśli Ochrona Uczestnika się kończy, zawsze kończy się też Twoja Ochrona,
4) Ochrona, która Ci przysługuje, kończy się również, gdy:
a) ustanie Twój związek małżeński z Uczestnikiem – w takim przypadku Ochrona kończy się w dniu poprzedzającym dzień wymagalności Składki następujący po dniu, w którym ten związek ustał,
b) Uczestnik odwoła wskazanie Ciebie jako Partnera – w takim przypadku Ochrona kończy się w dniu poprzedzającym dzień wymagalności Składki następujący po dniu, w którym otrzy- maliśmy taką dyspozycję,
5) Ubezpieczający będzie przekazywał nam Składkę, która uwzględnia Twój Koszt Ochrony,
6) w jednym czasie jako Współuczestnik może być wskazany tylko Małżonek albo tylko Partner.
§ 13
VII. PRZEWODNIK DLA UPRAWNIONEGO
Treść tej części OWU stworzyliśmy dla Uprawnionego, czyli osoby, której przysługuje prawo do wypłaty Świadczenia, gdy wystąpi Zdarzenie.
Uprawnionym może być:
1) nasz klient, któremu przysługuje prawo do wypłaty Świadczenia za Zdarzenia objęte Ochroną. Naszym klientem jest:
a) Uczestnik, czyli pracownik,
b) Współuczestnik, czyli Małżonek, Partner lub Pełnoletnie Dziecko,
2) osoba, która nie jest naszym klientem, czyli:
a) Uposażony – którego Uczestnik wskazał do otrzymania wypłaty Świadczenia po swojej śmierci,
b) Uposażony Zastępczy – którego Uczestnik wskazał do otrzy- mania wypłaty Świadczenia, gdy w chwili śmierci Uczestnika nie będzie Uposażonych,
c) inne osoby – które tworzą krąg ustawowych spadkobierców Uczestnika, gdy nie ma Uposażonych ani Uposażonych Zastęp- czych.
W tej części OWU zwracamy się do Uprawnionego na Ty.
3) innych dokumentów, w tym dokumentacji medycznej zależnej od rodzaju Zdarzenia – które potwierdzą jego zajście.
4. Jeśli Zdarzenie wystąpiło w innym kraju niż Polska, potrzebujemy także dokumentu, który będzie:
1) potwierdzał, że Zdarzenie miało miejsce w tym kraju i
2) wystawiony przez uprawnione władze kraju, w którym wystąpiło Zdarzenie.
5. W ciągu 7 dni od otrzymania zawiadomienia o Zdarzeniu, które jest objęte ubezpieczeniem, informujemy Uprawnionego, jakich doku- mentów potrzebujemy.
6. Świadczenie wypłacamy w złotych polskich – przelewem na jeden wskazany rachunek bankowy, który należy do Uprawnionego – lub w inny sposób, który uzgadniamy z tą osobą.
7. Świadczenie wypłacimy w ciągu 30 dni od otrzymania zawiado- mienia. Jeśli w tym okresie nie jest możliwe wyjaśnienie, czy wypłata przysługuje i w jakiej wysokości, to Świadczenie wypłacimy w ciągu 14 dni od dnia, w którym – przy zachowaniu należytej staranności
– wyjaśnienie to jest możliwe. Bezsporną część wypłacimy w ciągu 30 dni od otrzymania zawiadomienia.
8. Jeśli odmówimy wypłaty lub wypłacimy część kwoty wskazanej we wniosku o wypłatę, to informujemy o tym osobę, która składa ten wniosek. Wskazujemy też podstawę prawną i uzasadniamy swoją
O czym musisz pamiętać, zanim zgłosisz wniosek o wypłatę Świadczenia
1. Zanim zgłosisz wniosek o wypłatę Świadczenia, sprawdź, jakie są potrzebne dokumenty. Informacje te znajdziesz we wniosku o wypłatę.
Czego potrzebujemy, abyśmy mogli wypłacić Ci Świadczenie
2. Jeśli poinformujesz nas o Zdarzeniu, zajmiemy się ustaleniem, czy i w jakiej wysokości możemy wypłacić Ci Świadczenie.
Jak zgłosić Zdarzenie i złożyć wniosek o wypłatę Świadczenia
Xxxxxx xxxxxx to w wybrany sposób:
1) on-line:
a) w serwisie MojaAviva – dostępnym na xxx.xxxxx.xx
b) na stronie internetowej pod adresem: xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxx-xxxxxx-xxx-xxxxxxxxxx
2) e-mailem: xxx@xxxxx.xx – w temacie e-maila wpisz: „Dział Obsługi Roszczeń”
3) telefonicznie: x00 00 000 00 00
4) listownie:
Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
Dział Obsługi Roszczeń xx. Xxxxxxxxx 0x
00-000 Xxxxxxxx
Rozpatrzymy Twój wniosek szybciej, gdy dostarczysz nam komplet wypełnionych i podpisanych dokumentów.
3. Abyśmy mogli ustalić, czy i w jakiej wysokości wypłata jest należna, i wypłacić Świadczenie, potrzebujemy zawiadomienia o Zdarzeniu oraz:
1) wniosku o wypłatę Świadczenia i
2) kopii dokumentu, który potwierdza tożsamość osoby składającej ten wniosek, i
decyzję.
Jak sprawdzić, na jakim etapie jest rozpatrzenie Twojego wniosku o wypłatę Świadczenia
9. Możesz to zrobić na 4 sposoby:
1) on-line w serwisie MojaAviva na: xxx.xxxxx.xx
3) telefonicznie: x00 00 000 00 00
4) listownie:
Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
Dział Obsługi Roszczeń xx. Xxxxxxxxx 0x
00-000 Xxxxxxxx
W jakich sytuacjach wygasają prawa Uposażonego i Uposażonego Zastępczego jako Uprawnionych
10. Jeśli:
1) umyślnie przyczynisz się do śmierci Xxxxxxxxxx,
2) umrzesz przed Uczestnikiem albo jednocześnie z nim,
3) wskazanie Ciebie jako Uposażonego lub Uposażonego Zastęp- czego z innej przyczyny będzie bezskuteczne,
nie otrzymasz pieniędzy – Twoje prawa i Twój udział jako Uposażo- nego lub Uposażonego Zastępczego zostanie rozdzielony pomiędzy pozostałych Uposażonych i Uposażonych Zastępczych – proporcjo- nalnie do ich udziału w Sumie Ubezpieczenia.
Co jeśli Uczestnik nie wskazał żadnych Uposażonych ani Uposażo- nych Zastępczych, odwołał ich lub ich prawa wygasły
11. Jeśli Uczestnik:
1) nie wskazał żadnych Uposażonych ani Uposażonych Zastępczych,
2) odwołał wcześniej wskazanych Uposażonych i Uposażonych Zastępczych lub
3) prawa Uposażonych i Uposażonych Zastępczych wygasły,
Świadczenie wypłacimy osobom, które tworzą krąg ustawowych spadkobierców Uczestnika bez względu na to, czy w tym konkretnym przypadku zachodzą przesłanki do dziedziczenia ustawowego. Osobom tym pieniądze przypadają w kolejności i w częściach zgod- nych z ogólnymi zasadami dziedziczenia ustawowego.
Jakie są nasze obowiązki
12. Gdy Uczestnik umrze lub wystąpi inne Zdarzenie objęte Ochroną, wypłacimy Świadczenie – o ile nie zajdą okoliczności ograniczenia naszej Ochrony.
§ 14
VIII. POSTANOWIENIA KOŃCOWE
12. Reklamację rozpatruje nasz zarząd lub upoważnieni przez niego
Dlaczego przetwarzamy dane osobowe i jak je zbieramy
1. Gromadzimy i przetwarzamy tylko te dane osobowe, które są konieczne, abyśmy mogli zawrzeć z Państwem (jako Ubezpiecza- jącym) Umowę i ją wykonywać. Jesteśmy administratorem tych danych.
2. Źródłem danych osobowych są dokumenty, które otrzymujemy, zanim udzielimy Ochrony wynikającej z Umowy lub w czasie jej trwania (formularze, wnioski o wypłatę, zawiadomienia).
3. Przetwarzamy dane osób, które:
1) chcą być objęte Ochroną,
2) są uprawnione, aby otrzymać wypłatę Świadczenia.
4. Zgromadzone przez nas dane osobowe przetwarzamy w związku z tym, że udzielamy Uczestnikom Ochrony, oraz na podstawie:
1) zgód osób, których te dane dotyczą,
2) przepisów ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekura- cyjnej,
3) naszego prawnie uzasadnionego interesu, którym jest zawarcie i wykonanie Umowy.
5. Zgromadzone dane możemy wykorzystać do:
1) oceny ryzyka ubezpieczeniowego – również na podstawie stanu zdrowia Uczestników,
2) ustalenia, czy i w jakiej wysokości Świadczenie powinniśmy wypłacić.
W czasie wykonywania takich czynności podejmujemy zautomaty- zowane decyzje, które opierają się na profilowaniu danych. Profilo- wanie to dobór produktów ubezpieczeniowych, obliczanie Składki lub wysokości wypłaty.
6. Osoba, której dane przetwarzamy, ma prawo:
1) uzyskać informacje o tym, jaką treść mają dane, które przetwa- rzamy,
2) poprawiać te dane albo je usunąć – o ile jest to zgodne z prawem,
3) ograniczyć przetwarzanie danych lub je przenieść – o ile jest to zgodne z prawem,
4) otrzymać wyjaśnienia na temat podstaw zautomatyzowanej decyzji, zakwestionować tę decyzję, wyrazić własne stanowisko oraz żądać rozpatrzenia sprawy i podjęcia decyzji przez naszego pracownika.
7. Dane osobowe, które przetwarzamy, możemy przekazać:
1) innym ubezpieczycielom i reasekuratorom – tylko w zakresie i celu, które wynikają z zawartych umów ubezpieczenia,
2) Generalnemu Inspektorowi Informacji Finansowej – na podstawie ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu,
3) innym podmiotom z Grupy Aviva w celach marketingowych
– pod warunkiem, że uzyskamy zgodę osoby, której dane dotyczą. Grupę Aviva stanowią: Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A., czyli my, jednostki powiązane z nami w rozumieniu prze- pisów o rachunkowości oraz fundusze emerytalne i inwestycyjne zarządzane przez te jednostki.
8. Dane Uczestników możemy uzyskać od innych ubezpieczycieli – na podstawie zgody osoby, której dane dotyczą – jeśli oceniamy ryzyko ubezpieczeniowe lub rozpatrujemy wniosek o wypłatę pieniędzy z ubezpieczenia.
9. Dane osobowe przetwarzamy do:
1) dnia przedawnienia roszczeń, które wynikają z tej Umowy, oraz
2) zakończenia okresu, który wskazuje Ustawa o rachunkowości i Ustawa o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej.
10. Szczegółowy opis sposobu, w jaki przetwarzamy dane osobowe, umieszczamy na stronie xxx.xxxxx.xx, w Polityce prywatności.
Jak złożyć reklamację
11. Reklamacja, w tym skarga i zażalenie, to zastrzeżenie, które dotyczy naszych usług. Reklamację może złożyć Ubezpieczający, Uczestnik, Uposażony, Uprawniony z Umowy oraz osoba, która poszukuje Ochrony.
pracownicy – najszybciej, jak to możliwe, nie później jednak niż w ciągu 30 dni od jej otrzymania. W szczególnie skomplikowanych przypadkach, które uniemożliwiają nam udzielenie odpowiedzi w tym okresie:
1) wyjaśniamy osobie składającej reklamację, jaka jest przyczyna opóźnienia, oraz
2) wskazujemy okoliczności, które musimy ustalić, by rozpatrzyć sprawę, oraz
3) określamy, jaki przewidujemy termin udzielenia odpowiedzi – nie może on jednak przekroczyć 60 dni od otrzymania reklamacji.
13. Reklamację można złożyć:
1) pisemnie – osobiście, w naszej siedzibie lub naszej jednostce terenowej albo przesyłką pocztową (zgodnie z ustawą Prawo pocztowe),
2) ustnie – telefonicznie albo osobiście podczas wizyty w naszej siedzibie lub w naszej jednostce terenowej. Złożenie ustnej rekla- macji potwierdzamy protokołem,
3) elektronicznie – na adres e-mail, który podajemy na stronie xxx.xxxxx.xx.
Na życzenie osoby, która składa reklamację, przekazujemy potwier- dzenie jej złożenia. Forma potwierdzenia zależy od sposobu złożenia reklamacji.
14. Osoba, która składa reklamację, powinna podać dane osobowe i kontaktowe, które umożliwiają identyfikacje tej osoby. Są to zwłaszcza: imię i nazwisko, adres zamieszkania oraz XXXXX. Przy- spieszy to rozpatrzenie reklamacji.
15. O sposobie rozpatrzenia reklamacji powiadomimy osobę, która ją złożyła – listownie albo za pomocą innego trwałego nośnika infor- macji (zgodnie z Ustawą o usługach płatniczych). Na wniosek osoby, która składa reklamację, udzielamy odpowiedzi pocztą elektroniczną.
16. Osoba, która składa reklamację, może odwołać się od naszej decyzji. Jeśli nie uwzględnimy roszczeń tej osoby, może ona złożyć wniosek o rozpatrzenie sprawy do Rzecznika Finansowego. Rzecznik Finan- sowy prowadzi postępowanie w sprawie pozasądowego rozwiązy- wania sporów konsumenckich. Udział w takim postępowaniu jest dla nas obowiązkowy (szczegółowe informacje znajdują się na stronie: xxx.xx.xxx.xx). Osoba fizyczna, która jest Ubezpieczającym, Uczest- nikiem lub Uprawnionym z Umowy, ma prawo wystąpić do Rzecznika Finansowego z wnioskiem o wszczęcie postępowania w sprawie poza- sądowego rozwiązywania sporów pomiędzy klientem a podmiotem rynku finansowego. Mówi o tym Ustawa o rozpatrywaniu reklamacji przez podmiot rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym.
17. Konsument ma prawo zwrócić się także o pomoc do Miejskiego lub Powiatowego Rzecznika Konsumentów.
18. Osoby, które mogą złożyć Reklamację, mają prawo złożyć pozew do właściwego sądu.
19. Nasza działalność podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.
Jakie są skutki podania nam nieprawdziwych informacji
20. Państwo (jako Ubezpieczający) oraz Uczestnik mają obowiązek podać nam wszystkie znane sobie okoliczności, o które pytaliśmy na piśmie przed zawarciem Umowy lub objęciem Uczestnika Ochroną. Jeśli w Państwa imieniu Umowę zawarł z nami Państwa przedstawiciel, obowiązek ten dotyczy także jego (i jego wiedzy).
21. Jeśli śmierć Uczestnika jest skutkiem okoliczności, o które pytaliśmy, zanim objęliśmy go Ochroną albo zanim podwyższyliśmy Sumy Ubezpieczenia, i które zostały zatajone albo podane niezgodnie z prawdą, to mamy prawo w ciągu 3 lat od:
1) objęcia po raz pierwszy Ochroną w ramach Umowy Głównej – odmówić wypłaty Świadczenia,
2) podwyższenia Sumy Ubezpieczenia – wypłacić Świadczenie w kwocie sprzed podwyższenia.
22. Jeśli:
1) Niezdolność Uczestnika do Pracy,
2) Niezdolność Uczestnika do Pracy wskutek Nieszczęśliwego Wypadku,
4) Poważne Zachorowanie Uczestnika lub
5) Zdarzenia objęte Ochroną w ramach Umów Dodatkowych
są skutkiem okoliczności, o które pytaliśmy, zanim objęliśmy Uczest- nika Ochroną albo zanim podwyższyliśmy Sumy Ubezpieczenia w którymkolwiek z tych ryzyk oraz jeśli te okoliczności zostały zata- jone albo podane niezgodnie z prawdą, to mamy prawo:
1) odmówić wypłaty Świadczenia – gdy zadaliśmy pytania przed objęciem Uczestnika Ochroną – albo
2) wypłacić kwotę sprzed podwyższenia – gdy zadaliśmy pytania przed podwyższeniem Sumy Ubezpieczenia.
Jakie jeszcze informacje mogą być istotne dla Państwa (jako Ubez- pieczającego)
23. Jeśli nie wypełnią Państwo (jako Ubezpieczający) obowiązków, które wynikają z OWU, lub zrobią to Państwo nienależycie, możemy na podstawie przepisów ogólnych dochodzić naszych praw.
24. Oświadczenia woli oraz inne oświadczenia i powiadomienia, które wymieniamy w OWU, muszą być złożone na piśmie – chyba że wspólnie z Xxxxxxxx (jako Ubezpieczającym) uzgodnimy inną formę.
25. Dla Umowy prawem właściwym jest prawo polskie.
26. Wszystkie dokumenty, które musimy otrzymać zgodnie z OWU, muszą być sporządzone w języku polskim lub przetłumaczone na ten język przez tłumacza przysięgłego.
27. Ewentualne spory, które wynikają z Umowy, rozpatruje:
1) sąd właściwy dla naszej siedziby – według przepisów o właści- wości ogólnej – albo
2) sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpiecza- jącego, Uczestnika, Współuczestnika, Uposażonego, Uprawnio- nego lub jego spadkobiercy.
28. Wszystkie dokumenty i oświadczenia, które dotyczą Umowy, będziemy przekazywać Ubezpieczającemu, Uczestnikowi, Współ- uczestnikowi, Uposażonemu oraz Uprawnionemu na ostatni adres e-mail, który otrzymaliśmy od takiej osoby – chyba że wspólnie uzgodnimy inny sposób.
29. Pieniądze z ubezpieczenia wypłacimy zgodnie z przepisami prawa podatkowego. Zasady opodatkowania świadczeń ubezpiecze- niowych i zwolnień podatkowych w tym zakresie reguluje Ustawa z dnia 26 lipca 1991 roku o podatku dochodowym od osób fizycznych i ustawy z dnia 15 lutego 1992 roku o podatku dochodowym od osób prawnych oraz kolejne nowelizacje tych ustaw.
30. Ubezpieczający, Uczestnik, Współuczestnik, Uposażony oraz Upraw- niony może przenieść prawa, które wynikają z Umowy, na inne osoby tylko za naszą zgodą.
31. Informacje o naszej wypłacalności i kondycji finansowej udostęp- niamy na stronie xxx.xxxxx.xx.
Zarząd Aviva Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie S.A. zatwierdził ten dokument uchwałą z 8 lipca 2020 r. Warunki Ogólne Grupowego Ubezpie- czenia na Życie Opiekun wchodzą w życie 8 sierpnia 2020 r.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA ŚMIERCI UCZESTNIKA WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU NR PGO/SNW/2020/1 (OWU UD)
Na podstawie tych OWU UD i Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpie- czenia na Życie Opiekun nr PGO/2020/1 (OWU) zawieramy z Państwem Umowę Dodatkową, która rozszerza zakres Umowy Głównej opisanej w OWU. OWU UD i OWU należy czytać łącznie.
§ 1
W Umowie Dodatkowej podstawowym Zdarzeniem jest zawsze Śmierć Uczestnika wskutek Nieszczęśliwego Wypadku, ale mogą Państwo rozsze- rzyć ten zakres o Zdarzenia opcjonalne:
1) Śmierć Uczestnika wskutek Wypadku przy Pracy,
2) Śmierć Uczestnika wskutek Wypadku Komunikacyjnego.
Zdarzenie podstawowe | Zdarzenia opcjonalne |
Śmierć Uczestnika wskutek Nieszczęśliwego Wypadku | Śmierć Uczestnika wskutek Wypadku przy Pracy |
Śmierć Uczestnika wskutek Wypadku Komunikacyjnego |
§ 2
Ochrona z tytułu Śmierci Uczestnika Wskutek Nieszczęśliwego Wypadku
Przedmiot ubezpieczenia – co ubezpieczamy
1. Ubezpieczamy życie Uczestnika.
2. Zdarzeniem podstawowym jest Śmierć Uczestnika wskutek Nieszczę- śliwego Wypadku, która zaistniała w trakcie Ochrony wynikającej z Umowy Dodatkowej.
3. Zakres Ochrony mogą Państwo rozszerzyć o Zdarzenia opcjonalne:
1) Śmierć Uczestnika wskutek Wypadku przy Pracy,
2) Śmierć Uczestnika wskutek Wypadku Komunikacyjnego,
która wystąpiła w trakcie Ochrony wynikającej z Umowy Dodatkowej.
Suma Ubezpieczenia i Świadczenie
4. Jeśli Uczestnik umrze wskutek:
1) Nieszczęśliwego Wypadku – wypłacimy Świadczenie w wysokości Sumy Ubezpieczenia z tytułu Śmierci Uczestnika wskutek Nieszczęśliwego Wypadku – która obowiązywała w dniu śmierci Uczestnika,
2) Wypadku przy Pracy – wypłacimy Świadczenie równe sumie Świadczeń:
a) Świadczenia w wysokości Sumy Ubezpieczenia z tytułu Śmierci Uczestnika wskutek Nieszczęśliwego Wypadku – Sumy Ubezpieczenia, która obowiązywała w dniu śmierci Uczestnika, oraz
b) Świadczenia w wysokości Sumy Ubezpieczenia z tytułu Śmierci Uczestnika wskutek Wypadku przy Pracy – Sumy Ubezpieczenia, która obowiązywała w dniu śmierci Uczest- nika, o ile rozszerzyli Państwo zakres Ochrony o to Zdarzenie,
3) Wypadku Komunikacyjnego – wypłacimy Świadczenie równe sumie Świadczeń:
a) Świadczenia w wysokości Sumy Ubezpieczenia z tytułu Śmierci Uczestnika wskutek Nieszczęśliwego Wypadku – która obowiązywała w dniu śmierci Uczestnika i
b) Świadczenia w wysokości Sumy Ubezpieczenia z tytułu Śmierci Uczestnika wskutek Wypadku Komunikacyjnego – która obowiązywała w dniu śmierci Uczestnika, o ile rozsze- rzyli Państwo zakres Ochrony o to Zdarzenie,
4) Wypadku Komunikacyjnego, który jest jednocześnie Wypadkiem przy Pracy – wypłacimy Świadczenie równe sumie Świadczeń:
a) Świadczenia w wysokości Sumy Ubezpieczenia z tytułu Śmierci Uczestnika wskutek Nieszczęśliwego Wypadku – Sumy Ubezpieczenia, która obowiązywała w dniu śmierci Uczestnika oraz
b) Świadczenia w wysokości Sumy Ubezpieczenia z tytułu Śmierci Uczestnika wskutek Wypadku przy Pracy – Sumy Ubezpieczenia, która obowiązywała w dniu śmierci Uczest- nika, o ile rozszerzyli Państwo zakres Ochrony o to Zdarzenie, oraz
c) Świadczenia w wysokości Sumy Ubezpieczenia z tytułu Śmierci Uczestnika wskutek Wypadku Komunikacyjnego – Sumy Ubezpieczenia, która obowiązywała w dniu śmierci Uczestnika, o ile rozszerzyli Państwo zakres Ochrony o to Zdarzenie.
5. Świadczenie wypłacimy osobie, która w ramach Głównej Umowy Ubezpieczenia jest uprawniona do otrzymania Świadczenia z tytułu Śmierci Uczestnika.
Jakie są ograniczenia naszej Ochrony
6. Podstawowe ograniczenia Ochrony znajdą Państwo w Części III OWU
– Ograniczenia Ochrony.
Zarząd Aviva Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie S.A. zatwierdził ten dokument uchwałą z 8 lipca 2020 r. Warunki Ogólne Umowy Dodatkowej wchodzą w życie 8 sierpnia 2020 r.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA ŚMIERCI UCZESTNIKA WSKUTEK ZAWAŁU SERCA LUB UDARU MÓZGU NR PGO/ZZU/2020/1 (OWU UD)
Na podstawie tych OWU UD i Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpie- czenia na Życie Opiekun nr PGO/2020/1 (OWU) zawieramy z Państwem Umowę Dodatkową, która rozszerza zakres Umowy Głównej opisanej w OWU. OWU UD i OWU należy czytać łącznie.
Ochrona z tytułu Śmierci Uczestnika Wskutek Zawału Serca lub Xxxxx Xxxxx
Przedmiot ubezpieczenia – co ubezpieczamy
1. Ubezpieczamy życie Uczestnika.
2. Zdarzeniem jest Śmierć Uczestnika wskutek Zawału Serca lub Xxxxx Xxxxx. Zarówno Śmierć Uczestnika, jak i Zawał Serca lub Xxxx Xxxxx muszą zaistnieć w trakcie Ochrony wynikającej z Umowy Dodatkowej.
Suma Ubezpieczenia i Świadczenie
3. Jeśli Uczestnik umrze wskutek Zawału Serca lub Xxxxx Xxxxx, wypła- cimy Świadczenie w wysokości Sumy Ubezpieczenia z tytułu Śmierci Uczestnika wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu – Sumy Ubezpie- czenia, która obowiązuje w dniu Śmierci Uczestnika wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu.
4. Rozpoznanie Zawału Serca lub Xxxxx Xxxxx jako pierwotnej (wyjściowej) lub bezpośredniej przyczyny śmierci musi potwierdzać:
1) karta zgonu lub inny dokument wystawiony przez instytucję uprawnioną do stwierdzenia przyczyny zgonu, lub
2) dokumentacja medyczna, która jednoznacznie potwierdza rozpoznanie Zawału Serca lub Udaru Mózgu wystawiona przez placówkę służby zdrowia.
5. Świadczenie wypłacimy osobie, która w ramach Umowy Głównej jest uprawniona do otrzymania Świadczenia z tytułu Śmierci Uczestnika.
Jakie są ograniczenia naszej Ochrony
6. Podstawowe ograniczenia Ochrony znajdą Państwo w Części III OWU
– Ograniczenia Ochrony, ale w OWU UD obowiązują również dodat- kowe ograniczenia Ochrony, które wymieniamy poniżej.
7. W odniesieniu do Śmierci Uczestnika wskutek Zawału Serca lub Xxxxx Xxxxx stosujemy Karencję. Trwa ona 180 dni i dotyczy:
1) Przystąpienia po 3 miesiącach od Daty Uzyskania Prawa do Przy- stąpienia,
2) Przystąpienia takiego Uczestnika, który w roku poprzedzającym Przystąpienie przebywał na zwolnieniu lekarskim dłuższym niż 21-dniowe,
3) Wznowienia,
4) Rozszerzenia Ochrony.
8. Nie wypłacimy Świadczenia, jeśli Zawał Serca wystąpi przed upływem 5 lat od pierwszego dnia udzielania Uczestnikowi Ochrony z tytułu tego zdarzenia, a przed pierwszym dniem udzielania Uczestnikowi Ochrony zdiagnozowano u niego chorobę niedokrwienną serca.
9. Obniżymy Świadczenie, jeśli Udar Mózgu wystąpi przed upływem 5 lat od pierwszego dnia udzielania Uczestnikowi Ochrony z tytułu tego zdarzenia, a przed pierwszym dniem udzielania Uczestnikowi Ochrony zdiagnozowano u niego nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę
– wypłacimy 5% Sumy Ubezpieczenia z tytułu Śmierci Uczestnika wskutek Zawału Serca lub Xxxxx Xxxxx – Sumy Ubezpieczenia, która obowiązywała w dniu śmierci Uczestnika, ale nie więcej niż 10 tys. zł.
10. Nie wypłacimy Świadczenia, jeśli Zawał Serca lub Udar Mózgu jest skutkiem innych chorób niż choroba niedokrwienna serca, nadci- śnienie tętnicze lub cukrzyca, które to inne choroby są odnotowane w dokumentacji medycznej Uczestnika i zostały rozpoznane lub leczone u Uczestnika w okresie 5 lat, zanim objęliśmy Uczestnika po raz pierwszy Ochroną z tytułu Umowy Dodatkowej.
Zarząd Aviva Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie S.A. zatwierdził ten dokument uchwałą z 8 lipca 2020 r. Warunki Ogólne Umowy Dodatkowej wchodzą w życie 8 sierpnia 2020 r.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA KALECTWA UCZESTNIKA WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU NR PGO/TIN/2020/1 (OWU UD)
Utrata kończyny górnej | 75% |
Utrata podudzia | 70% |
Utrata przedramienia | 70% |
Utrata dłoni | 60% |
Utrata oka | 50% |
Amputacja wszystkich palców ręki | 50% |
Utrata stopy | 50% |
Unieruchomienie stawu biodrowego | 40% |
Unieruchomienie stawu barkowego | 40% |
Utrata słuchu w jednym uchu | 30% |
Amputacja wszystkich palców stopy | 30% |
Skrócenie kończyny dolnej o co najmniej 3 cm z zaburzeniami chodu | 30% |
Utrata co najmniej 3 palców 1 dłoni (bez kciuka) | 25% |
Unieruchomienie stawu kolanowego | 20% |
Amputacja kciuka | 10% |
Na podstawie tych OWU UD i Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpie- czenia na Życie Opiekun nr PGO/2020/1 (OWU) zawieramy z Państwem Umowę Dodatkową, która rozszerza zakres Umowy Głównej opisanej w OWU. OWU UD i OWU należy czytać łącznie.
Ochrona z tytułu Kalectwa Uczestnika wskutek Nieszczęśliwego Wypadku
Przedmiot ubezpieczenia – co ubezpieczamy
1. Ubezpieczamy zdrowie Uczestnika.
2. Zdarzeniem jest powstanie Kalectwa Uczestnika wskutek Nieszczęśli- wego Wypadku, który wystąpił podczas trwania Ochrony wynikającej z Umowy Dodatkowej.
Suma Ubezpieczenia i Świadczenie
3. Jeśli Uczestnik dozna Kalectwa wskutek Nieszczęśliwego Wypadku, wypłacimy Uczestnikowi Świadczenie. Obliczymy je, mnożąc:
1) Sumę Ubezpieczenia z tytułu Kalectwa Uczestnika wskutek Nieszczęśliwego Wypadku – która obowiązywała w dniu wystą- pienia tego kalectwa – i
2) wskaźnik naliczenia Świadczenia z Tabeli – dla pozycji, która odpowiada temu kalectwu.
Tabela
Uszkodzenie ciała | Wskaźnik naliczenia Świadczenia |
Obustronna utrata wzroku | 100% |
Całkowita utrata słuchu | 100% |
Encefalopatia pourazowa | 100% |
Utrata kończyny dolnej | 75% |
Terminy użyte w Tabeli oznaczają:
1) amputacja – całkowite fizyczne pozbawienie organu,
2) utrata – amputacja lub całkowite i trwałe pozbawienie funkcji tego organu,
3) encefalopatia pourazowa – narastający zespół psychoorganiczny występu- jący po przebytym, udokumentowanym urazie głowy oraz zmiany w ukła- dzie nerwowym potwierdzone badaniami neurologa lub odchyleniami w jednym z następujących badań: tomografii komputerowej mózgu, rezo- nansie magnetycznym mózgu, encefalogramie, testach psychologicznych,
4) unieruchomienie stawu – utrata funkcji stawu:
a) biodrowego lub
b) barkowego, lub
c) kolanowego,
w stopniu większym niż 50%,
5) skrócenie kończyny dolnej o co najmniej 3 cm z zaburzeniami chodu – obej- muje przypadki spowodowane uszkodzeniem:
a) w obrębie samej kończyny dolnej w zakresie części kostnych, mięśni i wiązadeł, jak i
b) innych części anatomicznych układu kostno-mięśniowo-wiązadłowego pasa obręczy biodrowej i kręgosłupa.
Skrócenie kończyny nie dotyczy przypadku, w którym to skrócenie będzie spowodowane utratą stopy lub utratą podudzia.
4. Suma Świadczeń, jakie wypłacimy:
1) w związku z jednym Nieszczęśliwym Wypadkiem,
2) w trakcie trwania danej Umowy Dodatkowej, nie może przekroczyć 100% Sumy Ubezpieczenia.
5. W przypadku kilku uszkodzeń ciała wartości procentowe przypisane do poszczególnych uszkodzeń, zgodnie z Tabelą, sumujemy w trakcie trwania danej Umowy Dodatkowej maksymalnie do 100%.
6. Jeśli posiadana przez nas dokumentacja medyczna nie dostarczy nam wystarczających informacji o stanie zdrowia Uczestnika, to
– abyśmy mogli wypłacić Świadczenie – możemy zlecić Uczestnikowi, na nasz koszt, badania lekarskie i diagnostyczne z minimalnym ryzy- kiem (bez badań genetycznych). Jeśli jednak Uczestnik nie wyrazi zgody na ich wykonanie, mamy prawo odmowy wypłaty Świadczenia.
Jakie są ograniczenia naszej Ochrony
7. Podstawowe ograniczenia Ochrony znajdą Państwo w Części III OWU
– Ograniczenia Ochrony.
Zarząd Aviva Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie S.A. zatwierdził ten dokument uchwałą z 8 lipca 2020 r. Warunki Ogólne Umowy Dodatkowej wchodzą w życie 8 sierpnia 2020 r.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA TRWAŁEGO USZCZERBKU
NA ZDROWIU UCZESTNIKA WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU ORAZ WSKUTEK ZAWAŁU SERCA LUB UDARU MÓZGU POWODUJĄCEGO TRWAŁE UBYTKI NEUROLOGICZNE NR PGO/TUK/2020/1 (OWU UD)
Na podstawie tych OWU UD i Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpie- czenia na Życie Opiekun nr PGO/2020/1 (OWU) zawieramy z Państwem Umowę Dodatkową, która rozszerza zakres Umowy Głównej opisanej w OWU. OWU UD i OWU należy czytać łącznie.
§ 1
1. Umowę Dodatkową mogą Państwo zawrzeć w 2 Wersjach, które różnią się metodą obliczenia Świadczenia – Państwo wybierają Wersję.
2. Obydwie Wersje mogą Państwo rozszerzyć o Trwały Uszczerbek na Zdrowiu Uczestnika wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powo- dującego Trwałe Ubytki Neurologiczne.
Nr Wersji | Zakres Ubezpieczenia w Wersji | Zdarzenie opcjonalne |
1 | Trwały Uszczerbek na Zdrowiu Uczestnika wskutek Nieszczęśliwego Wypadku – Świadczenie proporcjonalne | Trwały Uszczerbek na Zdrowiu Uczestnika wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne |
2 | Trwały Uszczerbek na Zdrowiu Uczestnika wskutek Nieszczęśliwego Wypadku – Świadczenie progresywne |
Ochrona z tytułu Trwałego Xxxxxxxxxx na Zdrowiu Uczestnika wskutek Nieszczęśliwego Wypadku
§ 2
Przedmiot ubezpieczenia – co ubezpieczamy
1. Ubezpieczamy zdrowie Uczestnika.
2. Zdarzeniem jest Trwały Uszczerbek na Zdrowiu Uczestnika wskutek Nieszczęśliwego Wypadku, który wystąpił w trakcie Ochrony wynika- jącej z Umowy Dodatkowej.
Suma Ubezpieczenia i Świadczenie
3. Świadczenie z tytułu Trwałego Xxxxxxxxxx na Zdrowiu Uczestnika
a) Sumę Ubezpieczenia z tytułu Trwałego Xxxxxxxxxx na Zdrowiu Uczestnika wskutek Nieszczęśliwego Wypadku z dnia, w którym wystąpił Nieszczęśliwy Wypadek, oraz
b) procent uszczerbku, jakiego doznał Uczestnik wskutek Nieszczęśliwego Wypadku, oraz
c) wskaźnik naliczenia Świadczenia, który zależy od wysokości doznanego uszczerbku – wskaźnik ten podajemy poniżej.
Wysokość łącznego Trwałego Xxxxxxxxxx na Zdrowiu wskutek jednego Nieszczęśliwego Wypadku | Wskaźnik naliczenia Świadczenia |
nie więcej niż 25% | 1 |
powyżej 25% do 45% | 1,5 |
powyżej 45% do 65% | 2 |
powyżej 65% do 85% | 3 |
powyżej 85% do 100% | 4 |
5. Wysokość Trwałego Xxxxxxxxxx na Zdrowiu ocenia wyznaczony przez nas lekarz – gdy Uczestnik skończy leczenie i rehabilitację.
6. Jeśli suma procentów Trwałych Uszczerbków na Zdrowiu, za które wypłaciliśmy Świadczenie, przekroczy 100, to Świadczenie z tytułu kolejnego Zdarzenia wyniesie 10% kwoty obliczonej w sposób z ust. 4. Tę zasadę stosujemy dla obu metod obliczenia Świadczenia.
7. Jeśli wybiorą Państwo Wersję 1, to za wszystkie Trwałe Uszczerbki na Zdrowiu, które powstały wskutek jednego Nieszczęśliwego Wypadku, wypłacimy maksymalnie 100% Sumy Ubezpieczenia z tytułu Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu Uczestnika wskutek Nieszczęśliwego Wypadku.
8. Jeśli wybiorą Państwo Wersję 2, to za wszystkie Trwałe Uszczerbki na Zdrowiu, które powstały wskutek jednego Nieszczęśliwego Wypadku, wypłacimy maksymalnie 400% Sumy Ubezpieczenia z tytułu Trwa- łego Uszczerbku na Zdrowiu Uczestnika wskutek Nieszczęśliwego Wypadku.
9. Gdy Uczestnik uszkodzi narząd lub organ, które były wcześniej
wskutek Nieszczęśliwego Wypadku obliczymy w zależności od wybranej przez Państwa Wersji: metodą proporcjonalną albo progre- sywną.
4. Jeśli Uczestnik dozna Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu wskutek Nieszczęśliwego Wypadku, to wypłacimy Uczestnikowi Świadczenie:
1) jeśli wybiorą Państwo Wersję 1, użyjemy metody proporcjonalnej. Oznacza to, że kwotę Świadczenia obliczymy, mnożąc:
a) Sumę Ubezpieczenia z tytułu Trwałego Xxxxxxxxxx na Zdrowiu Uczestnika wskutek Nieszczęśliwego Wypadku z dnia, w którym wystąpił Nieszczęśliwy Wypadek, oraz
b) procent uszczerbku, jakiego doznał Uczestnik wskutek Nieszczęśliwego Wypadku,
2) jeśli wybiorą Państwo Wersję 2, to użyjemy metody progresywnej. Oznacza to, że kwotę Świadczenia obliczymy, mnożąc:
dotknięte trwałym uszczerbkiem, to lekarz oceni wysokość Trwa- łego Uszczerbku na Zdrowiu Uczestnika wskutek Nieszczęśliwego Wypadku jako różnicę pomiędzy obecnym stanem tego narządu lub organu a stanem istniejącym bezpośrednio przed Nieszczęśliwym Wypadkiem.
10. Gdy Uczestnik uszkodzi narząd lub organ, które były wcześniej dotknięte Trwałym Uszczerbkiem na Zdrowiu wskutek Nieszczę- śliwego Wypadku, a my wypłaciliśmy z tego tytułu Świadczenie, to wysokość Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu Uczestnika wskutek Nieszczęśliwego Wypadku obliczymy w następujący sposób: odej- miemy od obecnego stopnia Trwałego Uszczerbku wskutek Nieszczę- śliwego Wypadku (ustala go lekarz) wysokość poprzedniego Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu wskutek Nieszczęśliwego Wypadku, za który wypłaciliśmy Świadczenie.
12. Jeśli lekarz nie będzie mógł określić, w jakim stopniu narząd lub organ były uszkodzone, to przyjmujemy, że przed Nieszczęśliwym Wypad- kiem nie było Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu wskutek Nieszczęśli- wego Wypadku.
13. Jeśli wypłacimy Świadczenie, a potem – w ciągu 24 miesięcy od Nieszczęśliwego Wypadku – powiększy się u Uczestnika stopień Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu wskutek Nieszczęśliwego Wypadku, to ponownie ocenimy wysokość tego uszczerbku i wypłacimy różnicę. Zrobimy to jednak, o ile Uczestnik zawnioskuje o to i przedstawi nam zaświadczenia lekarskie, które pozwolą na taką ocenę. Uczestnik ma na to 24 miesiące od Zdarzenia.
14. Jeśli posiadana przez nas dokumentacja medyczna nie dostarczy nam wystarczających informacji o stanie zdrowia Uczestnika, to – abyśmy mogli wypłacić Świadczenie – możemy zlecić Uczestni- kowi, na nasz koszt, badania lekarskie i diagnostyczne z minimalnym ryzykiem (bez badań genetycznych). Jeśli jednak Uczestnik nie wyrazi zgody na ich wykonanie, mamy prawo odmowy wypłaty Świadczenia.
Jakie są ograniczenia naszej Ochrony
15. Podstawowe ograniczenia Ochrony znajdą Państwo w Części III OWU
– Ograniczenia Ochrony, ale w OWU UD obowiązują również dodat- kowe ograniczenia Ochrony, które wymieniamy poniżej.
16. Jeśli Uczestnik zgłosi nam roszczenie, a następnie umrze, zanim zdążymy ocenić wysokość Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu wskutek Nieszczęśliwego Wypadku, to nasz lekarz określi wysokość Trwa- łego Uszczerbku na Zdrowiu wskutek Nieszczęśliwego Wypadku na podstawie posiadanej dokumentacji z przebiegu leczenia, a my wypłacimy Świadczenie, którym będzie wyższa kwota:
1) Suma Ubezpieczenia z tytułu Śmierci Uczestnika albo
2) Świadczenie z tytułu Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu Uczestnika wskutek Nieszczęśliwego Wypadku.
17. Nie wypłacimy Świadczenia, jeśli Trwały Uszczerbek na Zdrowiu Uczestnika wskutek Nieszczęśliwego wypadku będzie związany z takimi uszkodzeniami ciała w obszarze układu mięśniowo-szkiele- towego, które w dokumentacji medycznej Uczestnika lekarz określi jako „mające charakter nawykowy, zmęczeniowy lub wysiłkowy”.
18. Za wielomiejscowe uszkodzenie kończyny wypłacimy najwyżej tyle, ile wypłacilibyśmy za utratę odpowiednio części lub całości kończyny.
Ochrona z tytułu Trwałego Xxxxxxxxxx na Zdrowiu Uczestnika wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne
§ 3
Przedmiot ubezpieczenia – co ubezpieczamy
1. Ubezpieczamy zdrowie Uczestnika.
2. Jeśli zakres Ochrony zostanie rozszerzony w tym zakresie, to ubez- pieczamy także Zdarzenie, jakim jest Trwały Uszczerbek na Zdrowiu Uczestnika wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodują- cego Trwałe Ubytki Neurologiczne – który to Zawał Serca lub Udar Mózgu Powodujący Trwałe Ubytki Neurologiczne wystąpiły w trakcie Ochrony wynikającej z Umowy Dodatkowej.
Suma Ubezpieczenia i Świadczenie
3. Jeśli Uczestnik dozna Trwałego Xxxxxxxxxx na Zdrowiu wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neuro- logiczne, wypłacimy Uczestnikowi Świadczenie. Kwotę Świadczenia obliczymy, mnożąc:
1) Sumę Ubezpieczenia z tytułu Trwałego Xxxxxxxxxx na Zdrowiu Uczestnika wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodują- cego Trwałe Ubytki Neurologiczne z dnia, w którym Uczestnik doznał Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne oraz
2) procent uszczerbku, jakiego doznał Uczestnik wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neurolo- giczne.
4. Wysokość Trwałego Xxxxxxxxxx na Zdrowiu wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne ocenia wyznaczony przez nas lekarz – gdy Uczestnik skończy leczenie i reha- bilitację.
5. Jeśli suma procentów Trwałych Uszczerbków na Zdrowiu wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neuro- logiczne, za które wypłaciliśmy Świadczenie, przekroczy 100, to Świadczenie z tytułu kolejnego Zdarzenia wyniesie 10% kwoty obli- czonej w sposób z ust. 3.
6. Za wszystkie Trwałe Uszczerbki na Zdrowiu wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne, które powstały wskutek jednego Zawału Serca albo jednego Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne, wypłacimy maksy- malnie 100% Sumy Ubezpieczenia.
7. Gdy Uczestnik uszkodzi narząd lub organ, które były wcześniej dotknięte trwałym uszczerbkiem, to lekarz oceni wysokość Trwa- łego Uszczerbku na Zdrowiu wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne jako różnicę pomiędzy obecnym stanem tego narządu lub organu a stanem istniejącym bezpośrednio przed Zdarzeniem.
8. Gdy Uczestnik uszkodzi narząd lub organ, które były wcześniej dotknięte Trwałym Uszczerbkiem na Zdrowiu wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne, a my wypłaciliśmy z tego tytułu Świadczenie, to wysokość Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne obliczymy w następu- jący sposób: odejmiemy od obecnego stopnia Trwałego Uszczerbku wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne (ustala go lekarz) wysokość poprzedniego Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne, za który wypłaciliśmy Świadczenie.
9. Jeśli leczenie i rehabilitacja trwają dłużej niż 6 miesięcy, Uczestnik może wnioskować o wypłatę części Świadczenia. W takim przypadku wypłacimy połowę minimalnego przewidywanego Świadczenia. Obliczymy je na podstawie przedstawionych przez Uczestnika doku- mentów i opinii naszego lekarza. Gdy po zakończeniu leczenia i reha- bilitacji będziemy obliczać końcowe Świadczenie, odejmiemy od niego to wypłacone wcześniej.
10. Jeśli lekarz nie będzie mógł określić, w jakim stopniu narząd lub organ były uszkodzone, to przyjmujemy, że przed Zawałem Serca lub przed Udarem Mózgu Powodującym Trwałe Ubytki Neurologiczne nie było Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne.
11. Jeśli wypłacimy Świadczenie, a potem – w ciągu 24 miesięcy od Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neuro- logiczne – powiększy się u Uczestnika stopień Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne, to ponownie ocenimy wysokość tego uszczerbku i wypłacimy różnicę. Zrobimy to jednak, o ile Uczestnik zawnioskuje o to i przedstawi nam zaświadczenia lekarskie, które pozwolą na taką ocenę. Uczestnik ma na to 24 miesiące od Zdarzenia.
12. Jeśli posiadana przez nas dokumentacja medyczna nie dostarczy nam wystarczających informacji o stanie zdrowia Uczestnika, to – abyśmy mogli wypłacić Świadczenie – możemy zlecić Uczestni- kowi, na nasz koszt, badania lekarskie i diagnostyczne z minimalnym ryzykiem (bez badań genetycznych). Jeśli jednak Uczestnik nie wyrazi zgody na ich wykonanie, mamy prawo odmowy wypłaty Świadczenia.
Jakie są ograniczenia naszej Ochrony
13. Podstawowe ograniczenia Ochrony znajdą Państwo w Części III OWU
– Ograniczenia Ochrony, ale w OWU UD obowiązują również dodat- kowe ograniczenia Ochrony, które wymieniamy poniżej.
14. Jeśli Uczestnik zgłosi nam roszczenie, a następnie umrze, zanim zdążymy ocenić wysokość Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neuro- logiczne, to nasz lekarz określi wysokość Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne na podstawie posiadanej dokumentacji z przebiegu leczenia, a my wypłacimy Świadczenie, którym będzie wyższa kwota:
1) Suma Ubezpieczenia z tytułu Śmierci Uczestnika albo
2) Świadczenie z tytułu Trwałego Xxxxxxxxxx na Zdrowiu Uczestnika wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne.
15. Nie wypłacimy Świadczenia, jeśli:
1) Zawał Serca wystąpi przed upływem 5 lat od pierwszego dnia trwania Ochrony z tytułu tego Zdarzenia i jeśli przed tym dniem u Uczestnika zdiagnozowano chorobę niedokrwienną serca, nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę,
2) Xxxx Xxxxx Powodujący Trwałe Ubytki Neurologiczne wystąpi przed upływem 5 lat od pierwszego dnia trwania Ochrony z tytułu
tego Zdarzenia i jeśli przed tym dniem u Uczestnika zdiagnozo- wano nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę.
16. Do wypłaty z tytułu Trwałego Xxxxxxxxxx na Zdrowiu Uczestnika wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne potrzebujemy jednoznacznego orzeczenia lekarskiego, że przyczyną Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu Uczest- nika wskutek Zawału Serca lub Xxxxx Xxxxx Powodującego Trwałe
Ubytki Neurologiczne był Zawał Serca lub Udar Mózgu Powodujący Trwałe Ubytki Neurologiczne.
Zarząd Aviva Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie S.A. zatwierdził ten dokument uchwałą z 8 lipca 2020 r. Warunki Ogólne Umowy Dodatkowej wchodzą w życie 8 sierpnia 2020 r.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA LECZENIA SZPITALNEGO I REKONWALESCENCJI UCZESTNIKA NR PGO/LSR/2020/1 (OWU UD)
Na podstawie tych OWU UD i Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpie- czenia na Życie Opiekun nr PGO/2020/1 (OWU) zawieramy z Państwem Umowę Dodatkową, która rozszerza zakres Umowy Głównej opisanej w OWU. OWU UD i OWU należy czytać łącznie.
§ 1
1. Umowę Dodatkową mogą Państwo zawrzeć w jednej z 3 Wersji, które różnią się zakresem ubezpieczenia – Państwo wybierają Wersję.
2. Wersje 1 i 2 mogą Państwo rozszerzyć o Leczenie Szpitalne wskutek Nieszczęśliwego Wypadku lub Rekonwalescencję albo o oba te Zdarzenia.
3. Wersję 3 mogą Państwo rozszerzyć o Rekonwalescencję.
Nr Wersji | Zdarzenie podstawowe | Zdarzenia opcjonalne | |
1 | Leczenie Szpitalne Uczestnika | Leczenie Szpitalne Uczestnika wskutek Nieszczęśliwego Wypadku | Rekonwalescencja |
2 | 1) Leczenie Szpitalne Uczestnika – świadczenie progresywne 2) Pobyt na OIT/ OIOM | ||
3 | Leczenie Szpitalne Uczestnika wskutek Nieszczęśliwego Wypadku | -- | |
Ochrona z tytułu Leczenia Szpitalnego – Wersja 1 i 2
§ 2
Przedmiot ubezpieczenia – co ubezpieczamy
1. Ubezpieczamy zdrowie Uczestnika.
2. Zdarzeniem jest:
1) Leczenie Szpitalne, które rozpoczęło się w trakcie Ochrony wyni- kającej z Umowy Dodatkowej – w Wersji 1,
2) Leczenie Szpitalne, które rozpoczęło się w trakcie Ochrony wynikającej z Umowy Dodatkowej, oraz Pobyt Uczestnika na OIT/ OIOM w trakcie Leczenia Szpitalnego – w Wersji 2.
Suma Ubezpieczenia i Świadczenie
3. Jeśli Uczestnik będzie leczony w Szpitalu co najmniej 4 dni, gdy wyjdzie ze Szpitala, wypłacimy Uczestnikowi Świadczenie. Obliczymy je, mnożąc:
1) Sumę Ubezpieczenia z tytułu Leczenia Szpitalnego z dnia, w którym rozpoczęło się to leczenie,
2) liczbę dni leczenia, które rozpoczęło się w trakcie Ochrony i
3) odpowiedni wskaźnik naliczenia Świadczenia, który zależy od długości i przyczyny leczenia (jeśli będzie kilka przyczyn, uwzględ- nimy tylko 1 wskaźnik naliczenia Świadczenia – najwyższy):
a) jeśli wybiorą Państwo Wersję 1 – zastosujemy wskaźnik nali- czenia Świadczenia z Tabeli 1,
b) jeśli wybiorą Państwo Wersję 2 – zastosujemy wskaźnik nali- czenia Świadczenia z Tabeli 2.
4. Jeśli wybiorą Państwo Wersję 2, a Uczestnik w trakcie Leczenia Szpi- talnego co najmniej 24 godziny będzie przebywał na OIT/ OIOM, to wypłacimy mu dodatkowe Świadczenie w wysokości 10% Sumy Ubezpieczenia z tytułu Leczenia Szpitalnego. Takie dodatkowe Świadczenie wypłacimy jednak tylko raz w danym Roku Ubezpie- czenia.
5. Jeśli Leczenie Szpitalne będzie trwało dłużej niż 14 dni, to do obli- czenia Świadczenia użyjemy 2 wskaźników, a Świadczenie będzie sumą Świadczeń za:
1) pierwsze 14 dni leczenia oraz
2) czas leczenia od 15. dnia do zakończenia tego leczenia albo do wyczerpania Sumy Ubezpieczenia.
Przykład:
Umowa Dodatkowa zawarta jest w Wersji 2.
Uczestnik z powodu Wypadku Komunikacyjnego przy Pracy trafia do Szpitala.
Zostaje przyjęty do Szpitala 1 maja, a wypisany 20 maja.
W takim przypadku Świadczenie jest należne za 20 dni Leczenia Szpi- talnego Uczestnika.
Suma Ubezpieczenia z tytułu Leczenia Szpitalnego wynosi 5 000 zł.
Po wyjściu Uczestnika ze Szpitala i po złożeniu wniosku o wypłatę Świadczenia wypłacamy Uczestnikowi 2 250 zł.
Kwotę wypłaty obliczamy zgodnie z poniższym:
Suma Ubezpieczenia x % Sumy Ubezpieczenia x liczba dni pobytu w Szpitalu
Pierwsze 14 dni leczenia: (5 000 zł x 3%) x 14 dni = 2 100 zł
Kolejne 6 dni leczenia: (5 000 zł x 0,5%) x 6 dni = 150 zł
Tabela 1. Wersja 1 Leczenia Szpitalnego
Czas Leczenia Szpitalnego | Przyczyna Leczenia Szpitalnego Uczestnika | Wskaźnik naliczenia Świadczenia za każdy dzień Leczenia Szpitalnego |
od 1. do 14. dnia | Nieszczęśliwy Wypadek | 1% |
choroba i inna przyczyna niż Nieszczęśliwy Wypadek (z zastrzeżeniem wyłączeń opisanych w tych OWU UD) | 0,6% | |
od 15. dnia | bez względu na przyczynę (z zastrzeżeniem wyłączeń opisanych w tych OWU UD) | 0,5% |
Tabela 2. Wersja 2 Leczenia Szpitalnego
Czas Leczenia Szpitalnego | Przyczyna Leczenia Szpitalnego | Wskaźnik naliczenia Świadczenia za każdy dzień Leczenia Szpitalnego |
od 1. do 14. dnia | Nieszczęśliwy Wypadek | 2% |
Wypadek przy Pracy | 2,5% | |
Wypadek Komunikacyjny | 2,5% | |
Wypadek Komunikacyjny przy Pracy | 3% | |
Zawał Serca lub Xxxx Xxxxx | 1,5% | |
choroba i inna przyczyna niż wymienione wyżej (z zastrzeżeniem wyłączeń opisanych w tych OWU UD) | 0,6% |
bez względu na przyczynę (z zastrzeżeniem wyłączeń opisanych w tych OWU UD) | 0,5% | |
dodatkowe Świadczenie | za co najmniej 24-godzinny pobyt w trakcie Leczenia Szpitalnego na OIT/ OIOM – 10% Sumy Ubezpieczenia z tytułu Leczenia Szpitalnego | |
6. Jeśli w wyniku jednej przyczyny Uczestnik będzie leczony w Szpitalu kilka razy, to gdy będziemy obliczać kwotę wypłaty za 2. i kolejne Leczenia Szpitalne z tej samej przyczyny:
1) zsumujemy dni poszczególnych Leczeń Szpitalnych i na tej podstawie zastosujemy odpowiedni wskaźnik naliczenia Świad- czenia – 1. dzień kolejnego Leczenia Szpitalnego potraktujemy tak, jak byłby to kolejny dzień poprzedniego Leczenia Szpitalnego
– oraz
2) do obliczeń zastosujemy Sumę Ubezpieczenia z dnia rozpoczęcia
1. Leczenia Szpitalnego.
7. W każdym Roku Ubezpieczenia wypłacimy maksymalnie:
1) 100% Sumy Ubezpieczenia z tytułu Leczenia Szpitalnego – jeśli wybiorą Państwo Wersję 1,
2) 100% Sumy Ubezpieczenia z tytułu Leczenia Szpitalnego i 10% tej Sumy za 24 godzinny pobyt na OIT/ OIOM – jeśli wybiorą Państwo Wersję 2.
Jakie są ograniczenia naszej Ochrony
8. Podstawowe ograniczenia Ochrony znajdą Państwo w Części III OWU
– Ograniczenia Ochrony, ale w OWU UD obowiązują również dodat- kowe ograniczenia Ochrony, które wymieniamy poniżej.
9. W odniesieniu do Leczenia Szpitalnego stosujemy Karencję. Trwa ona:
1) 30 dni i dotyczy Przystąpienia w ciągu 3 miesięcy od Daty Uzyskania Prawa do Przystąpienia,
2) 180 dni i dotyczy:
a) Przystąpienia po 3 miesiącach od uzyskania prawa do Przy- stąpienia
b) Przystąpienia takiego Uczestnika, który w ostatnim roku przed Przystąpieniem przebywał na zwolnieniu lekarskim dłuższym niż 21-dniowe,
c) Rozszerzenia Ochrony
d) Wznowienia.
10. Nie wypłacimy Świadczenia, jeśli:
1) Leczenie Szpitalne będzie związane z operacją plastyczną lub kosmetyczną Uczestnika – chyba że będzie niezbędna do usunięcia skutków Nieszczęśliwego Wypadku, któremu Uczestnik uległ w trakcie trwania Ochrony z tytułu Umowy Dodatkowej,
2) Leczenie Szpitalne wystąpi na skutek ujawnionego w dokumen- tacji medycznej Uczestnika nadużywania przez Uczestnika alko- holu, leków, narkotyków lub substancji, lub środków działających na centralny układ nerwowy (w tym środków odurzających, substancji psychotropowych, środków zastępczych lub nowych substancji psychoaktywnych, o których mowa w Ustawie o prze- ciwdziałaniu narkomanii),
3) Uczestnik będzie przebywał w Szpitalu w celu leczenia rehabilita- cyjno-usprawniającego,
4) w trakcie leczenia Uczestnik umrze.
Ochrona z tytułu Leczenia Szpitalnego wskutek Nieszczęśliwego Wypadku – Wersja 3 i jako Zdarzenie opcjonalne do Wersji 1 i 2
§ 3
Przedmiot ubezpieczenia – co ubezpieczamy
1. Ubezpieczamy zdrowie Uczestnika.
2. Zdarzeniem jest Leczenie Szpitalne wskutek Nieszczęśliwego Wypadku, które rozpoczęło się w trakcie Ochrony wynikającej z Umowy Dodatkowej.
Suma Ubezpieczenia i Świadczenie
3. Jeśli Uczestnik ulegnie Nieszczęśliwemu Wypadkowi i będzie leczony w Szpitalu co najmniej 4 dni, to gdy wyjdzie ze Szpitala, wypłacimy Uczestnikowi Świadczenie. Obliczymy je, mnożąc:
1) Sumę Ubezpieczenia z tytułu Leczenia Szpitalnego wskutek Nieszczęśliwego Wypadku z dnia, w którym rozpoczęło się to leczenie,
2) liczbę dni leczenia, które rozpoczęło się w trakcie Ochrony, która wynika z Umowy Dodatkowej i
3) wskaźnik naliczenia Świadczenia, który odpowiada długości leczenia – zastosujemy wskaźnik naliczenia Świadczenia z Tabeli nr 3.
4. Jeśli Leczenie Szpitalne wskutek Nieszczęśliwego Wypadku będzie trwało dłużej niż 14 dni, to do obliczenia Świadczenia użyjemy 2 wskaźników, a Świadczenie będzie sumą Świadczeń za:
1) pierwsze 14 dni leczenia oraz
2) czas leczenia od 15. dnia do zakończenia tego leczenia albo do wyczerpania Sumy Ubezpieczenia.
Przykład:
Uczestnik z powodu Nieszczęśliwego Wypadku trafia do Szpitala. Zostaje przyjęty do Szpitala 1 lutego, a wypisany 18 lutego.
W takim przypadku Świadczenie jest należne za 18 dni Leczenia Szpitalnego Uczestnika.
Suma Ubezpieczenia z tytułu Leczenia Szpitalnego wynosi 6 000 zł.
Po wyjściu Uczestnika ze Szpitala i po złożeniu wniosku o wypłatę Świadczenia wypłacamy Uczestnikowi 960 zł.
Kwotę wypłaty obliczamy zgodnie z poniższym:
Suma Ubezpieczenia x % Sumy Ubezpieczenia x liczba dni pobytu w Szpitalu
Pierwsze 14 dni leczenia: (6 000 zł x 1%) x 14 dni = 840 zł
Kolejne 4 dni leczenia: (6 000 zł x 0,5%) x 4 dni = 120 zł
Tabela 3. Wersja 3 Leczenia Szpitalnego
Czas Leczenia Szpitalnego | Wskaźnik naliczenia Świadczenia za każdy dzień Leczenia Szpitalnego |
od 1. do 14. dnia | 1% |
od 15. dnia | 0,5% |
5. Jeśli w wyniku jednego Nieszczęśliwego Wypadku Uczestnik będzie leczony w Szpitalu kilka razy, to gdy będziemy obliczać kwotę wypłaty za 2. i kolejne Leczenia Szpitalne wskutek tego samego Nieszczęśli- wego Wypadku:
1) zsumujemy dni poszczególnych Leczeń Szpitalnych i na tej podstawie zastosujemy odpowiedni wskaźnik naliczenia Świad- czenia – 1. dzień kolejnego Leczenia Szpitalnego wskutek Nieszczęśliwego Wypadku potraktujemy tak, jak byłby to kolejny dzień poprzedniego Leczenia Szpitalnego wskutek Nieszczęśli- wego Wypadku – oraz
2) do obliczeń zastosujemy Sumę Ubezpieczenia z dnia rozpoczęcia
1. Leczenia Szpitalnego wskutek Nieszczęśliwego Wypadku.
6. W każdym Roku Ubezpieczenia wypłacimy maksymalnie 100% Sumy Ubezpieczenia z tytułu Leczenia Szpitalnego wskutek Nieszczęśli- wego Wypadku.
Jakie są ograniczenia naszej Ochrony
7. Podstawowe ograniczenia Ochrony znajdą Państwo w Części III OWU
– Ograniczenia Ochrony, ale w OWU UD obowiązują również dodat- kowe ograniczenia Ochrony, które wymieniamy poniżej.
8. Nie wypłacimy Świadczenia, jeśli:
1) Leczenie Szpitalne wskutek Nieszczęśliwego Wypadku wystąpi na skutek ujawnionego w dokumentacji medycznej nadużywania przez Uczestnika alkoholu, leków, narkotyków lub substancji, lub środków działających na centralny układ nerwowy (w tym środków odurzających, substancji psychotropowych, środków zastępczych lub nowych substancji psychoaktywnych, o których mowa w Ustawie o przeciwdziałaniu narkomanii),
2) Uczestnik będzie przebywał w Szpitalu w celu leczenia rehabilita- cyjno-usprawniającego,
3) w trakcie leczenia Uczestnik umrze.
Ochrona z tytułu Rekonwalescencji – jako Zdarzenie opcjonalne do Wersji 1, 2 i 3
§ 4
Przedmiot ubezpieczenia – co ubezpieczamy
1. Ubezpieczamy zdrowie Uczestnika.
2. Zdarzeniem jest Rekonwalescencja w trakcie Ochrony wynikającej z Umowy Dodatkowej.
Suma Ubezpieczenia i Świadczenie
3. Jeśli:
1) Uczestnik będzie leczony w Szpitalu co najmniej 7 dni oraz
2) Świadczenie z tytułu Leczenia Szpitalnego lub Leczenia Szpital- nego wskutek Nieszczęśliwego Wypadku będzie należne, oraz
3) Uczestnik po zakończeniu leczenia otrzyma co najmniej 14-dniowe zwolnienie lekarskie,
to po zakończeniu tego zwolnienia wypłacimy Uczestnikowi Świad- czenie z tytułu Rekonwalescencji. Kwotę wypłaty obliczymy, mnożąc:
1) Sumę Ubezpieczenia z tytułu Rekonwalescencji z dnia, w którym rozpoczęło się zwolnienie lekarskie oraz
2) liczbę dni Rekonwalescencji, oraz
3) wskaźnik naliczenia Świadczenia z Tabeli 4.
4. W każdym Roku Ubezpieczenia wypłacimy maksymalnie 100% Sumy Ubezpieczenia z tytułu Rekonwalescencji.
Tabela 4. Rekonwalescencja
Rekonwalescencja, która trwała co najmniej 14 dni | Wskaźnik naliczenia Świadczenia za każdy dzień Rekonwalescencji |
od 1. dnia | 1% |
Jakie są ograniczenia naszej Ochrony
5. Podstawowe ograniczenia Ochrony znajdą Państwo w Części III OWU
– Ograniczenia Ochrony, ale w OWU UD obowiązują również dodat- kowe ograniczenia Ochrony, które wymieniamy poniżej.
6. Nie wypłacimy Świadczenia z tytułu Rekonwalescencji, jeśli:
1) w jej trakcie rozpocznie się kolejne Leczenie Szpitalne albo Leczenie Szpitalne wskutek Nieszczęśliwego Wypadku;
2) rozpocznie się ona w trakcie urlopu dla poratowania zdrowia albo urlopu zdrowotnego Uczestnika;
3) w jej trakcie Uczestnik umrze.
Zarząd Aviva Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie S.A. zatwierdził ten dokument uchwałą z 8 lipca 2020 r. Warunki Ogólne Umowy Dodatkowej wchodzą w życie 8 sierpnia 2020 r.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA ŚWIADCZENIA SZPITALNEGO „ZDROWE ŻYCIE” I REHABILITACJI UCZESTNIKA NR PGO/HCR/2020/1 (OWU UD)
Na podstawie tych OWU UD i Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpie- czenia na Życie Opiekun nr PGO/2020/1 (OWU) zawieramy z Państwem Umowę Dodatkową, która rozszerza zakres Umowy Głównej opisanej w OWU. OWU UD i OWU należy czytać łącznie.
§ 1
1. Umowę Dodatkową mogą Państwo zawrzeć w 2 Wersjach, które różnią się zakresem ubezpieczenia – Państwo wybierają Wersję.
2. Wersje 1 i 2 mogą Państwo rozszerzyć o Rehabilitację Uczestnika.
3. Wersję 2 mogą Państwo rozszerzyć w taki sposób, że gdy zajdą okolicz- ności, które są wskazane w części 4 Wykazu Postępowań Medycznych (Wykaz), to wypłacimy Świadczenie Xxxxxx.
Nr Wersji | Zdarzenie podstawowe | Zdarzenie opcjonalne | |
1 | 1) Postępowanie Medyczne: a) operacyjne b) zabiegowe 2) okoliczności, w których wypłacimy Świadczenie Ryczałtowe | -- | Rehabilitacja |
2 | 1) Postępowanie Medyczne: a) operacyjne b) zabiegowe c) zachowawcze 2) okoliczności, w których wypłacimy Świadczenie Ryczałtowe | Okoliczności, w których wypłacimy Świadczenie Lekowe | Rehabilitacja |
Ochrona z tytułu Świadczenia Szpitalnego Uczestnika
„Zdrowe Życie”
§ 2
Przedmiot ubezpieczenia – co ubezpieczamy
1. Ubezpieczamy zdrowie Uczestnika.
2. Zdarzeniem jest:
1) przeprowadzenie u Uczestnika Postępowania Medycznego
– wskazujemy je w części 1 i 2 Wykazu,
2) wystąpienie okoliczności, w których wypłacimy:
a) Świadczenia Ryczałtowe – wskazujemy je w części 3 Wykazu,
b) Świadczenia Lekowe – jeśli wybiorą Państwo taką opcję w Wersji 2 – wskazujemy je w części 4 Wykazu,
które wystąpiły w trakcie Ochrony wynikającej z Umowy Dodatkowej.
3. Gdy Uczestnik przystąpił do ubezpieczenia po 3 miesiącach od Daty Uzyskania Prawa do Przystąpienia oraz w dniu rozpoczęcia Ochrony ma ukończone 62 lata, to Ochrona obejmuje wyłącznie Postępowania Medyczne wskazane w Wykazie Postępowań Medycznych w kolumnie
„Zakres dla osób w wieku 62+”, z zastrzeżeniem że, jeśli danego Postę- powania Medycznego nie ma w zakresie Wersji 1, to nie ma go również w zakresie Wersji 1 dla Uczestnika, który w dniu rozpoczęcia Ochrony ma ukończone 62 lata.
Suma Ubezpieczenia i Świadczenie
4. Gdy zajdzie Zdarzenie, wypłacimy Uczestnikowi Świadczenie. Obli- czymy je, mnożąc:
1) Sumę Ubezpieczenia z tytułu Świadczenia Szpitalnego, która obowiązuje w dniu wystąpienia tego Zdarzenia, i
2) wskaźnik naliczenia Świadczenia z Wykazu, który odpowiada temu Zdarzeniu.
5. Jeśli wypłacimy Świadczenie za Postępowanie Medyczne, a Zdarzenie spełnia kryteria, które opisane są w części 3 Wykazu, to wypłacimy dodatkowo jedno Świadczenie Ryczałtowe.
6. Jeśli wypłacimy Świadczenie za Postępowanie Medyczne, a Zdarzenie spełnia kryteria, które opisane są w części 4 Wykazu, to wypłacimy dodatkowo jedno Świadczenie Lekowe – jeśli rozszerzyli Państwo zakres ubezpieczenia w Wersji 2 o taką opcję.
7. Świadczenie Ryczałtowe obliczymy, mnożąc:
1) niższą z kwot – Sumę Ubezpieczenia z tytułu Świadczenia Szpital- nego, która obowiązuje w dniu wystąpienia tego Zdarzenia, lub kwotę 10 000 zł, i
2) wskaźnik naliczenia Świadczenia z części 3 Wykazu, który odpo- wiada temu Zdarzeniu.
8. Świadczenie Lekowe obliczymy, mnożąc:
1) Sumę Ubezpieczenia z tytułu Świadczenia Lekowego, która obowiązuje w dniu wystąpienia tego Zdarzenia, i
2) wskaźnik naliczenia Świadczenia z części 4 Wykazu, który odpo- wiada temu Zdarzeniu.
9. Abyśmy mogli wypłacić Świadczenie, potrzebujemy poniższych dokumentów:
1) karta informacyjna leczenia szpitalnego,
2) historia choroby, wyniki badań, dokumentacja medyczna zwią- zana z wcześniejszymi pobytami Uczestnika w szpitalu,
3) inne dokumenty, których potrzebujemy, aby ustalić wysokość Świadczenia i je wypłacić.
10. Świadczenie z tytułu przeprowadzenia Postępowania Medycznego wypłacimy Uczestnikowi nie wcześniej niż po zakończeniu Hospitali- zacji.
11. Jeśli w trakcie jednej Hospitalizacji przeprowadzone zostało więcej niż jedno Postępowanie Medyczne objęte Ochroną w ramach Umowy Dodatkowej, zapłacimy jedno – najwyższe – z należnych Świadczeń przewidzianych na wypadek Zdarzeń, których roszczenie dotyczy.
Jakie są ograniczenia naszej Ochrony
12. Podstawowe ograniczenia Ochrony znajdą Państwo w Części III OWU
– Ograniczenia Ochrony, ale w OWU UD obowiązują również dodat- kowe ograniczenia Ochrony, które wymieniamy poniżej.
13. W odniesieniu do Świadczenia Szpitalnego stosujemy Karencję. Trwa ona:
1) 90 dni i dotyczy Przystąpienia przed upływem 3 miesięcy od Daty Uzyskania Prawa do Przystąpienia,
2) 180 dni i dotyczy:
a) Przystąpienia po 3 miesiącach od Daty Uzyskania Prawa do Przystąpienia,
b) Przystąpienia takiego Uczestnika, który w ostatnim roku przed Przystąpieniem przebywał na zwolnieniu lekarskim dłuższym niż 21-dniowe,
c) Rozszerzenia Ochrony,
d) Wznowienia.
14. Ochrona z tytułu Postępowań Medycznych wskazanych w części 2 Wykazu rozpoczyna się po upływie 24 miesięcy nieprzerwanej Ochrony wynikającej z Umowy Dodatkowej – Ochrony, którą liczymy od dnia Przystąpienia, Rozszerzenia Ochrony oraz Wznowienia.
15. Nie wypłacimy Świadczenia:
1) za kolejne takie samo Postępowanie Medyczne, za które wypła- ciliśmy Świadczenie, jak i każde inne Postępowanie Medyczne, które występuje razem z tym postępowaniem w tej samej pozycji Wykazu i nie upłynął odpowiedni okres – od końca poprzedniego pobytu w Szpitalu, w czasie którego zostało wykonane takie postępowanie, do początku pobytu w Szpitalu związanego z tym kolejnym postępowaniem – ograniczenie nie dotyczy tych Postę- powań Medycznych, które przeprowadzono na rzecz Uczestnika w związku z Nieszczęśliwym Wypadkiem; odpowiednim okresem, o którym mowa powyżej, jest 5 lat (oznaczamy go w Wykazie słowami „5 lat”) z następującymi wyjątkami:
a) w przypadku Postępowań Medycznych, które dotyczą narządów symetrycznych liczymy ten okres odrębnie dla narządu prawego i lewego (takie Postępowania Medyczne oznaczamy w Wykazie słowami „5lat/5lat”),
b) w przypadku takiego samego Postępowania Medycznego, które dotyczy struktury wielokrotnie występującej, ale anato- micznie inaczej położonej, okres ten skracamy do 18 miesięcy (takie Postępowania Medyczne oznaczamy w Wykazie słowami „5 lat/18 miesięcy”),
2) jeśli Zdarzenie spowodują Nieprawidłowości Zdrowotne. Zrezy- gnujemy z tego ograniczenia (czyli wypłacimy Świadczenie), jeśli w ciągu 24 miesięcy nieprzerwanej Ochrony udzielanej Uczest- nikowi na podstawie Umów Dodatkowych Świadczenia Szpi- talnego w związku z daną chorobą lub urazem spowodowanym Nieszczęśliwym Wypadkiem Uczestnik nie wymagał korzystania z porad lekarskich, wykonania badań lub przyjmowania leków ani nie oczekiwał na inne Postępowanie Medyczne związane z tą chorobą lub urazem,
3) jeśli Zdarzenie powstanie w związku z:
a) chorobą przewlekłą,
b) wadą wrodzoną,
c) chorobą wywołaną przez HIV,
d) klęską żywiołową lub epidemią ogłoszonymi przez odpo- wiednie organy administracji państwowej.
Ochrona z tytułu Rehabilitacji Uczestnika
§ 3
Przedmiot ubezpieczenia – co ubezpieczamy
1. Ubezpieczamy zdrowie Uczestnika.
2. Zdarzeniem jest Rehabilitacja Uczestnika, która rozpoczęła się w trakcie Ochrony wynikającej z Umowy Dodatkowej.
3. Począwszy od Xxxxxxxx, która następuje po ukończeniu przez Uczest- nika 62 lat, pokryjemy jedynie koszty Rehabilitacji ortopedycznej Uczestnika.
Suma Ubezpieczenia i Świadczenie
4. Gdy zajdzie Zdarzenie, to pokryjemy koszt pierwszych 90 dni Rehabi- litacji.
5. Przy ustalaniu wysokości Świadczenia uwzględnimy wysokość Sumy Ubezpieczenia z tytułu Rehabilitacji – Sumy Ubezpieczenia, która obowiązuje w dniu rozpoczęcia Rehabilitacji Uczestnika.
6. W przypadku, gdy w danym Roku Ubezpieczenia rozpoczęła się więcej niż 1 Rehabilitacja, przy ustalaniu wysokości Świadczeń związanych z odbytą Rehabilitacją uwzględnimy wysokość Sumy Ubezpieczenia z tytułu Rehabilitacji – Sumy Ubezpieczenia, która obowiązywała w dniu rozpoczęcia przez Uczestnika Rehabilitacji.
7. W przypadku, gdy w danym Roku Ubezpieczenia rozpoczęła się Rehabilitacja, która jest kontynuacją leczenia w szpitalu określonej choroby lub skutków Nieszczęśliwego Wypadku, przy ustalaniu wysokości Świadczeń związanych z kolejnymi seriami zabiegów reha- bilitacyjnych uwzględniamy wysokość Sumy Ubezpieczenia z tytułu Rehabilitacji – Sumy Ubezpieczenia, która obowiązywała w dniu rozpoczęcia przez Uczestnika 1. serii zabiegów.
8. W Umowie Dodatkowej obowiązują:
1) limit kwoty możliwej do wykorzystania wskutek 1 Zdarzenia równy 40% Sumy Ubezpieczenia z tytułu Rehabilitacji,
2) maksymalna liczba Zdarzeń, po zajściu których kolejna Reha- bilitacja nie może być rozliczona z Umowy Dodatkowej, równa 3 Zdarzeniom w każdym Roku Ubezpieczenia.
9. Świadczenie z tytułu Rehabilitacji wypłacimy Uczestnikowi po zakoń- czeniu Rehabilitacji.
10. Świadczenie z tytułu Rehabilitacji możemy wypłacić przed jej zakończeniem, jeśli kwota poniesionych przez Uczestnika kosztów, która wynika ze zgromadzonych rachunków, przekracza 40% Sumy Ubezpieczenia.
Jakie są ograniczenia naszej Ochrony
11. Podstawowe ograniczenia Ochrony znajdą Państwo w Części III OWU
– Ograniczenia Ochrony, ale w OWU UD obowiązują również dodat- kowe ograniczenia Ochrony, które wymieniamy poniżej.
12. W Umowie Dodatkowej w odniesieniu do ryzyka Rehabilitacji stosu- jemy Karencję. Trwa ona:
1) 90 dni i dotyczy Przystąpienia przed upływem 3 miesięcy od Daty Uzyskania Prawa do Przystąpienia,
2) 180 dni i dotyczy:
a) Przystąpienia po 3 miesiącach od daty Uzyskania Prawa do Przystąpienia,
b) Przystąpienia takiego Uczestnika, który w ostatnim roku przed Przystąpieniem przebywał na zwolnieniu lekarskim dłuższym niż 21-dniowe,
c) Rozszerzenia Ochrony,
d) Wznowienia.
13. Nie wypłacimy Świadczenia, jeżeli Rehabilitacja została przepro- wadzona w okresie 5 lat, licząc od 1. dnia udzielania Uczestnikowi Ochrony z tytułu Umowy Dodatkowej i przed rozpoczęciem tej Ochrony u Uczestnika zdiagnozowano lub leczono:
1) nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę – w przypadku wymagającego Rehabilitacji neurologicznej Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne,
2) chorobę niedokrwienną serca, nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę
– w przypadku wymagającego Rehabilitacji kardiologicznej Zawału Serca,
3) chorobę niedokrwienną serca – w przypadku wymagającej Reha- bilitacji kardiologicznej operacji serca.
14. Nie pokryjemy kosztów Rehabilitacji w przypadku powtórnego wystą- pienia choroby lub powtórnego uszkodzenia wcześniej uszkodzonej kości lub struktury kostnej, które były powodem przeprowadzenia procesu Rehabilitacji w przeszłości, w trakcie trwania Ochrony wyni- kającej z którejkolwiek Umowy Dodatkowej Ubezpieczenia Świad- czenia Szpitalnego „Zdrowe Życie” i Rehabilitacji Uczestnika, jeżeli za tę Rehabilitację wypłaciliśmy Świadczenie.
15. Pokryjemy 50% kosztów Rehabilitacji ortopedycznej, gdy uszkodzona kość lub struktura była przed Nieszczęśliwym Wypadkiem osłabiona przez proces zwyrodnieniowy.
§ 4
Załącznikiem do tych OWU UD jest Wykaz Postępowań Medycznych.
Zarząd Aviva Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie S.A. zatwierdził ten dokument uchwałą z 8 lipca 2020 r. Warunki Ogólne Umowy Dodatkowej wchodzą w życie 8 sierpnia 2020 r.
WYKAZ POSTĘPOWAŃ MEDYCZNYCH
Załącznik do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Świadczenia Szpitalnego „Zdrowe Życie” i Rehabilitacji Xxxxxxxxxx
xx XXX/XXX/0000/0 oraz do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Świadczenia Szpitalnego Małżonka Uczestnika „Zdrowe Życie” nr PGO/HBM/2020/1
Część 1. POSTĘPOWANIA MEDYCZNE | ||||||
CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO | ||||||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowiedzial- ności | Zdarzenia | Wskaźnik naliczenia Świadczenia | Zakres Świadczeń | Zakres dla osób w wieku 62+1 | |
Wersja 1 | Wersja 2 | |||||
1 | 5 lat | Wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych leczone zachowawczo | 6% | -- | 🗸 | 🗸 |
2 | 5 lat | Choroba infekcyjna układu nerwowego leczona zachowawczo (z wyłączeniem wirusowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych) | 18% | -- | 🗸 | 🗸 |
3 | 5 lat | Śpiączka pochodzenia nieurazowego leczona zachowawczo | 6% | -- | 🗸 | 🗸 |
4 | 5 lat | Choroba nerwu rdzeniowego leczona zachowawczo | 4% | -- | 🗸 | -- |
5 | 5 lat/ 18 mies. | Choroba nerwu rdzeniowego leczona operacyjnie | 7% | 🗸 | 🗸 | -- |
6 | 5 lat/ 5 lat | Zespół cieśni kanału nadgarstka leczony operacyjnie | 5% | 🗸 | 🗸 | -- |
7 | 5 lat | Zespół uciskowo-nerwowy leczony operacyjnie (z wyłączeniem zespołu cieśni kanału nadgarstka) | 4% | 🗸 | 🗸 | -- |
8 | 5 lat | Choroba nerwu czaszkowego leczona zachowawczo (z wyłączeniem nerwu wzrokowego) | 6% | -- | 🗸 | 🗸 |
9 | 5 lat/ 18 mies. | Choroba nerwu czaszkowego leczona operacyjnie (z wyłączeniem nerwu wzrokowego) | 7% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
10 | 5 lat | Przemijający napad niedokrwienny mózgu (TIA) leczony zachowawczo (z wyłączeniem udaru niedokrwiennego) | 6% | -- | 🗸 | 🗸 |
11 | 5 lat | Udar niedokrwienny mózgowia leczony zachowawczo | 10% | -- | 🗸 | -- |
12 | 5 lat | Krwotok śródczaszkowy leczony zachowawczo | 8% | -- | 🗸 | -- |
13 | 5 lat | Krwotok śródczaszkowy leczony operacyjnie | 13% | 🗸 | 🗸 | -- |
14 | 5 lat/ 18 mies. | Zwężenie tętnicy szyjnej leczone endarterektomią z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 16% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
15 | 5 lat/ 18 mies. | Zwężenie tętnicy szyjnej leczone endarterektomią z powikłanym przebiegiem leczenia | 21% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
16 | 5 lat/ 18 mies. | Zwężenie tętnicy szyjnej leczone stentowaniem z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 22% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
17 | 5 lat/ 18 mies. | Zwężenie tętnicy szyjnej leczone stentowaniem z powikłanym przebiegiem leczenia | 30% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
18 | 5 lat | Tętniak tętnicy mózgowej leczony embolizacją z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem tętnicy podstawnej mózgu, tętnicy śródczaszkowej lub tętnicy kręgowej) | 14% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
19 | 5 lat | Tętniak tętnicy mózgowej leczony embolizacją z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem tętnicy podstawnej mózgu, tętnicy śródczaszkowej lub tętnicy kręgowej) | 21% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
20 | 5 lat | Tętniak tętnicy mózgowej leczony operacyjnie (z wyłączeniem tętnicy podstawnej, tętnicy śródczaszkowej lub tętnicy kręgowej) | 19% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
21 | 5 lat | Tętniak tętnicy podstawnej mózgu, śródczaszkowej mózgu lub kręgowej mózgu leczony operacyjnie lub metodami radiologii interwencyjnej | 50% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
22 | 5 lat | Naczyniak mózgu leczony embolizacją z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 14% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
23 | 5 lat | Naczyniak mózgu leczony embolizacją z powikłanym przebiegiem leczenia | 21% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
24 | 5 lat | Naczyniak mózgu leczony operacyjnie lub metodami radiologii interwencyjnej | 50% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
25 | 5 lat | Naczyniak rdzenia leczony embolizacją | 21% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
26 | 5 lat | Naczyniak rdzenia leczony operacyjnie | 24% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
27 | 5 lat | Ropień mózgu, ropniak podtwardówkowy leczone zachowawczo | 8% | -- | 🗸 | 🗸 |
28 | 5 lat | Ropień mózgu, ropniak podtwardówkowy leczone operacyjnie | 17% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
29 | 5 lat | Łagodny nowotwór śródczaszkowy leczony zachowawczo | 10% | -- | 🗸 | 🗸 |
30 | 5 lat | Łagodny nowotwór śródczaszkowy leczony operacyjnie (z wyłączeniem nowotworów łagodnych przysadki) | 19% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
31 | 5 lat | Nowotwór złośliwy ośrodkowego układu nerwowego leczony zachowawczo | 15% | -- | 🗸 | 🗸 |
32 | 5 lat | Nowotwór złośliwy śródczaszkowy leczony operacyjnie (z wyłączeniem nowotworów złośliwych przysadki) | 50% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
33 | 5 lat | Guz kanału kręgowego leczony operacyjnie | 24% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
5 lat | Jamistość rdzenia kręgowego leczona operacyjnie | 24% | 🗸 | 🗸 | 🗸 | |
35 | 5 lat/ 18 mies. | Przepuklina jądra miażdżystego leczona operacyjnie | 7% | 🗸 | 🗸 | -- |
36 | 5 lat | Wodogłowie nabyte leczone operacyjnie | 21% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
37 | 5 lat | Choroba Alzheimera lub choroba naczyniowa mózgu objawiająca się otępieniem, stwierdzone po raz pierwszy w trakcie leczenia szpitalnego | 11% | -- | 🗸 | -- |
38 | 5 lat | Choroba Parkinsona lub zespół parkinsonowski stwierdzone po raz pierwszy w trakcie leczenia szpitalnego | 13% | -- | 🗸 | -- |
39 | 5 lat | Stwardnienie rozsiane leczone zachowawczo | 7% | -- | 🗸 | -- |
40 | 5 lat | Stwardnienie zanikowe boczne powodujące niedowład czterokończynowy lub niedowład kończyn dolnych leczone zachowawczo | 14% | -- | 🗸 | -- |
41 | 5 lat | Poprzeczne zapalenie rdzenia, krwiak śródrdzeniowy lub zawał rdzenia powodujące porażenie czterokończynowe lub porażenie kończyn dolnych leczone zachowawczo | 17% | -- | 🗸 | -- |
CHOROBY NARZĄDU WZROKU | ||||||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowiedzial- ności | Zdarzenia | Wskaźnik naliczenia Świadczenia | Zakres Świadczeń | Zakres dla osób w wieku 62+1 | |
Wersja 1 | Wersja 2 | |||||
42 | 5 lat | Zapalenie tkanek oczodołu leczone zachowawczo | 4% | -- | 🗸 | 🗸 |
43 | nie dotyczy | Uraz oka lub tkanek je otaczających leczony zachowawczo | 4% | -- | 🗸 | 🗸 |
44 | nie dotyczy | Uraz oka lub tkanek je otaczających leczony operacyjnie | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
45 | 5 lat | Krwawienie do przedniej komory oka leczone zachowawczo | 4% | -- | 🗸 | 🗸 |
46 | 5 lat | Zaburzenia nerwu wzrokowego lub uszkodzenie drogi wzrokowej leczone zachowawczo | 5% | -- | 🗸 | 🗸 |
47 | 5 lat/ 5 lat | Choroba ciała szklistego leczona operacyjnie z wykonaniem witrektomii | 14% | 🗸 | 🗸 | -- |
48 | 5 lat/ 5 lat | Zaćma leczona operacyjnie wraz z wszczepieniem sztucznej soczewki | 6% | 🗸 | 🗸 | -- |
49 | 5 lat | Półpasiec oczny, wrzód rogówki leczone zachowawczo | 4% | -- | 🗸 | 🗸 |
50 | 5 lat | Zapalenie rogówki, twardówki leczone zachowawczo | 4% | -- | 🗸 | 🗸 |
51 | 5 lat | Zapalenie błony naczyniowej oka leczone zachowawczo | 4% | -- | 🗸 | 🗸 |
52 | 5 lat | Choroba rogówki lub twardówki leczona operacyjnie (z wyłączeniem laserowej korekcji wady wzroku) | 8% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
53 | 5 lat | Choroba siatkówki leczona zachowawczo (z wyłączeniem zamknięcia światła tętnicy środkowej siatkówki lub światła żyły środkowej siatkówki) | 4% | -- | 🗸 | 🗸 |
54 | 5 lat | Zamknięcie światła żyły środkowej siatkówki leczone zachowawczo | 5% | -- | 🗸 | 🗸 |
55 | 5 lat | Zamknięcie światła tętnicy środkowej siatkówki leczone zachowawczo | 5% | -- | 🗸 | 🗸 |
56 | 5 lat | Choroba siatkówki leczona operacyjnie (z wyłączeniem odwarstwienia siatkówki) | 8% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
57 | 5 lat | Odwarstwienie siatkówki leczone operacyjnie | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
58 | 5 lat | Jaskra leczona zachowawczo | 4% | -- | 🗸 | 🗸 |
59 | 5 lat | Jaskra leczona operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
60 | 5 lat | Jaskra leczona operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 6% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
61 | 5 lat | Choroba dróg odprowadzających łzy leczona operacyjnie | 4% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
62 | 5 lat | Choroba powieki leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu skóry, powieki oraz zmian zwyrodnieniowych spojówki) | 1% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
63 | 5 lat | Choroba zwyrodnieniowa spojówki leczona operacyjnie | 2% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
64 | 5 lat/ 5 lat | Nowotwór łagodny powieki leczony operacyjnie | 4% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
65 | 5 lat/ 5 lat | Nowotwór złośliwy powieki leczony operacyjnie | 4% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
66 | 5 lat | Nowotwór złośliwy gałki ocznej leczony zachowawczo | 4% | -- | 🗸 | 🗸 |
67 | 5 lat/ 5 lat | Nowotwór złośliwy gałki ocznej leczony operacyjnie (z wyłączeniem jednoczesnego usunięcia gałki ocznej) | 8% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
68 | 5 lat/ 5 lat | Nowotwór złośliwy gałki ocznej i oczodołu leczony operacyjnie z usunięciem gałki ocznej i tkanek oczodołu | 10% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
CHOROBY OTOLARYNGOLOGICZNE | ||||||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowiedzial- ności | Zdarzenia | Wskaźnik naliczenia Świadczenia | Zakres Świadczeń | Zakres dla osób w wieku 62+1 | |
Wersja 1 | Wersja 2 | |||||
69 | nie dotyczy | Uraz nosa leczony zachowawczo | 1% | -- | 🗸 | 🗸 |
5 lat | Krwawienie z nosa leczone metodą zabiegową (z wyłączeniem polipa i urazu nosa) | 2% | 🗸 | 🗸 | 🗸 | |
71 | nie dotyczy | Uraz nosa leczony operacyjnie | 3% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
72 | 5 lat | Przerost migdałków podniebiennych i/lub migdałka gardłowego leczony operacyjnie | 4% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
73 | 5 lat | Zaburzenia równowagi pochodzenia błędnikowego leczone zachowawczo | 3% | -- | 🗸 | 🗸 |
74 | 5 lat | Zapalenie ucha środkowego leczone zachowawczo | 3% | -- | 🗸 | 🗸 |
75 | 5 lat | Zapalenie ucha środkowego leczone drenażem jamy bębenkowej | 3% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
76 | 5 lat/ 5 lat | Zapalenie ucha środkowego leczone operacyjnie | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
77 | 5 lat/ 5 lat | Zapalenie ucha środkowego z uszkodzeniem kosteczek słuchowych leczone operacyjnie | 9% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
78 | 5 lat/ 5 lat | Otoskleroza, perlak ucha środkowego leczone operacyjnie | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
79 | 5 lat | Choroba dziąsła, przyzębia leczone zachowawczo | 4% | -- | 🗸 | 🗸 |
80 | 5 lat | Choroba jamy ustnej leczona zachowawczo (z wyłączeniem nowotworu jamy ustnej i liszaja płaskiego) | 3% | -- | 🗸 | 🗸 |
81 | 5 lat | Choroba jamy ustnej leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu jamy ustnej) | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
82 | 5 lat/ 5 lat | Choroba ślinianki leczona operacyjnie (z wyłączeniem całkowitego usunięcia ślinianki) | 4% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
83 | 5 lat/ 5 lat | Choroba ślinianki leczona operacyjnie wraz z jej całkowitym usunięciem | 8% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
84 | 5 lat | Choroba gardła lub krtani leczona zachowawczo | 3% | -- | 🗸 | 🗸 |
85 | 5 lat | Zapalenie nagłośni leczone zachowawczo | 9% | -- | 🗸 | 🗸 |
86 | 5 lat | Choroba gardła leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu złośliwego gardła) | 7% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
87 | 5 lat | Choroba krtani leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu złośliwego krtani) | 9% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
88 | 5 lat | Polip nosa, zapalenie lub nowotwór łagodny zatok obocznych nosa leczone operacyjnie | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
89 | 5 lat | Nowotwór złośliwy zatok obocznych nosa leczony operacyjnie | 6% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
90 | 5 lat | Nowotwór łagodny jamy ustnej leczony zachowawczo | 3% | -- | 🗸 | 🗸 |
91 | 5 lat | Nowotwór złośliwy jamy ustnej leczony zachowawczo | 4% | -- | 🗸 | 🗸 |
92 | 5 lat | Nowotwór łagodny jamy ustnej leczony operacyjnie (z wyłączeniem ślinianki) | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
93 | 5 lat | Nowotwór złośliwy jamy ustnej leczony operacyjnie (z wyłączeniem ślinianki) | 7% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
94 | 5 lat | Nowotwór złośliwy jamy nosowej leczony operacyjnie (z wyłączeniem zatok) | 10% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
95 | 5 lat | Nowotwór lub choroba zapalna wyrostka sutkowatego kości skroniowej leczone operacyjnie | 6% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
96 | 5 lat | Nowotwór złośliwy gardła leczony operacyjnie | 24% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
97 | 5 lat | Nowotwór złośliwy krtani leczony operacyjnie | 28% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO | ||||||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowiedzial- ności | Zdarzenia | Wskaźnik naliczenia Świadczenia | Zakres Świadczeń | Zakres dla osób w wieku 62+1 | |
Wersja 1 | Wersja 2 | |||||
98 | 5 lat | Zapalenie oskrzeli leczone zachowawczo | 4% | -- | 🗸 | 🗸 |
99 | 5 lat | Zapalenie płuc leczone zachowawczo | 7% | -- | 🗸 | 🗸 |
100 | 5 lat | Choroba dróg oddechowych w trakcie diagnostyki wymagającej wykonania bronchoskopii | 2% | -- | 🗸 | 🗸 |
101 | 5 lat | Astma oskrzelowa leczona zachowawczo | 5% | -- | 🗸 | 🗸 |
102 | 5 lat | Przewlekła obturacyjna choroba płuc leczona zachowawczo (z wyłączeniem rozedmy płuc) | 5% | -- | 🗸 | -- |
103 | 5 lat | Rozedma płuc leczona zachowawczo | 5% | -- | 🗸 | -- |
104 | 5 lat | Rozedma płuc leczona operacyjnie | 6% | 🗸 | 🗸 | -- |
105 | 5 lat | Rozstrzenie oskrzeli leczone zachowawczo | 8% | -- | 🗸 | -- |
106 | 5 lat | Rozstrzenie oskrzeli leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 12% | 🗸 | 🗸 | -- |
107 | 5 lat | Rozstrzenie oskrzeli leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 17% | 🗸 | 🗸 | -- |
nie dotyczy | Uraz klatki piersiowej ze stłuczeniem płuca lub złamaniem 1 lub więcej żeber leczony zachowawczo (z wyłączeniem wielomiejscowych obrażeń ciała) | 10% | -- | 🗸 | 🗸 | |
109 | 5 lat | Suche zapalenie opłucnej leczone zachowawczo | 4% | -- | 🗸 | 🗸 |
110 | 5 lat | Odma samoistna opłucnej leczona zachowawczo | 5% | -- | 🗸 | 🗸 |
111 | 5 lat | Odma samoistna opłucnej leczona drenażem ssącym opłucnowym lub płyn w jamie opłucnej leczony drenażem chirurgicznym jamy opłucnej (z wyłączeniem ropniaka opłucnej) | 6% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
112 | 5 lat | Ropniak jamy opłucnej leczony drenażem | 6% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
113 | 5 lat | Ropniak jamy opłucnej leczony operacyjnie z otwarciem klatki piersiowej z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 12% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
114 | 5 lat | Ropniak jamy opłucnej leczony operacyjnie z otwarciem klatki piersiowej z powikłanym przebiegiem leczenia | 17% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
115 | 5 lat | Ropień płuca leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 18% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
116 | 5 lat | Ropień płuca leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 20% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
117 | 5 lat | Wysięk do jamy opłucnej leczony zachowawczo | 6% | -- | 🗸 | 🗸 |
118 | 5 lat | Choroba śródmiąższowa płuc leczona zachowawczo (z wyłączeniem włóknienia płuc i sarkoidozy) | 6% | -- | 🗸 | 🗸 |
119 | 5 lat | Włóknienie płuc leczone zachowawczo | 6% | -- | 🗸 | 🗸 |
120 | 5 lat | Sarkoidoza płuc leczona zachowawczo | 6% | -- | 🗸 | 🗸 |
121 | 5 lat | Nowotwór łagodny płuca leczony zachowawczo | 5% | -- | 🗸 | 🗸 |
122 | 5 lat/ 5 lat | Nowotwór łagodny płuca leczony operacyjnie | 17% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
123 | 5 lat | Nowotwór złośliwy płuca leczony zachowawczo | 6% | -- | 🗸 | 🗸 |
124 | 5 lat | Nowotwór złośliwy płuca naciekający klatkę piersiową, przeponę lub śródpiersie, leczony zachowawczo | 11% | -- | 🗸 | 🗸 |
125 | 5 lat/ 5 lat | Nowotwór złośliwy płuca leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 18% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
126 | 5 lat/ 5 lat | Nowotwór złośliwy płuca leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 22% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
127 | 5 lat | Nowotwór łagodny ściany klatki piersiowej leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 8% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
128 | 5 lat | Nowotwór łagodny ściany klatki piersiowej leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 12% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
129 | 5 lat | Nowotwór złośliwy śródpiersia leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 18% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
130 | 5 lat | Nowotwór złośliwy śródpiersia leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 20% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
131 | 5 lat | Choroba zakrzepowo-zatorowa płuca leczona zachowawczo (z wyłączeniem zatoru tętnicy płucnej spowodowanego zapaleniem zakrzepowym żył głębokich kończyny dolnej lub miednicy małej) | 7% | -- | 🗸 | 🗸 |
132 | 5 lat | Niewydolność oddechowa (w tym obrzęk płuc) leczona z zastosowaniem wentylacji zastępczej | 10% | -- | 🗸 | 🗸 |
133 | 5 lat | Niewydolność oddechowa leczona operacyjnie przeszczepem płuca | 100% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
CHOROBY UKŁADU KRĄŻENIA | ||||||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowiedzial- ności | Zdarzenia | Wskaźnik naliczenia Świadczenia | Zakres Świadczeń | Zakres dla osób w wieku 62+1 | |
Wersja 1 | Wersja 2 | |||||
134 | 5 lat | Dolegliwości bólowe w klatce piersiowej w trakcie diagnostyki | 2% | -- | 🗸 | 🗸 |
135 | 5 lat/ 5 lat | Żylaki kończyny dolnej leczone operacyjnie | 4% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
136 | 5 lat | Zapalenie zakrzepowe żył głębokich kończyny dolnej, miednicy małej, leczone zachowawczo | 8% | -- | 🗸 | 🗸 |
137 | 5 lat | Zator tętnicy płucnej spowodowany zapaleniem zakrzepowym żył głębokich kończyny dolnej lub miednicy małej leczony zachowawczo | 14% | -- | 🗸 | 🗸 |
138 | 5 lat | Zapalenie zakrzepowe żył głębokich kończyn dolnych i miednicy małej, leczone operacyjnie | 14% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
139 | 5 lat | Nadciśnienie tętnicze leczone zachowawczo | 2% | -- | 🗸 | 🗸 |
140 | 5 lat | Ciężkie nadciśnienie tętnicze ze zmianami w obrębie nerek i serca leczone zachowawczo | 7% | -- | 🗸 | 🗸 |
141 | 5 lat | Zapalenie osierdzia leczone zachowawczo | 8% | -- | 🗸 | 🗸 |
142 | 5 lat | Zapalenie mięśnia serca i wsierdzia leczone zachowawczo | 19% | -- | 🗸 | 🗸 |
143 | 5 lat | Choroba niedokrwienna serca leczona zachowawczo | 5% | -- | 🗸 | 🗸 |
5 lat | Ostry zespół wieńcowy leczony zachowawczo | 10% | -- | 🗸 | -- | |
145 | 5 lat/ 18 mies. | Zwężenie tętnicy wieńcowej leczone przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową bez zastosowania stentu | 10% | 🗸 | 🗸 | -- |
146 | 5 lat/ 18 mies. | Zwężenie tętnicy wieńcowej leczone przezskórną wewnątrznaczyniową plastyką z zastosowaniem stentu (z wyjątkiem stentu uwalniającego lek) | 14% | 🗸 | 🗸 | -- |
147 | 5 lat/ 18 mies. | Zwężenie tętnicy wieńcowej leczone przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z użyciem stentu uwalniającego lek | 24% | 🗸 | 🗸 | -- |
148 | 5 lat/ 18 mies. | Niedrożność tętnicy wieńcowej leczona pomostowaniem tętnicy wieńcowej | 38% | 🗸 | 🗸 | -- |
149 | 5 lat | Zaburzenia rytmu serca (za wyjątkiem migotania i trzepotania przedsionków) leczone zachowawczo | 4% | -- | 🗸 | 🗸 |
150 | 5 lat | Migotanie i trzepotanie przedsionków leczone zachowawczo | 3% | -- | 🗸 | 🗸 |
151 | 5 lat | Zaburzenia rytmu serca leczone zabiegiem ablacji przezskórnej lub metodą CARTO | 18% | 🗸 | 🗸 | -- |
152 | 5 lat | Zaburzenia rytmu serca leczone operacją wszczepienia stymulatora serca | 26% | 🗸 | 🗸 | -- |
153 | 5 lat | Zaburzenia rytmu serca leczone operacją implantacji automatycznego wszczepialnego kardiowertera/ defibrylatora | 30% | 🗸 | 🗸 | -- |
154 | 5 lat | Operacja wymiany stymulatora serca | 26% | 🗸 | 🗸 | -- |
155 | 5 lat | Niedrożność naczyń obwodowych spowodowana zmianami miażdżycowymi leczona zachowawczo (z wyłączeniem tętnicy mózgowej) | 6% | -- | 🗸 | -- |
156 | 5 lat/ 18 mies. | Niedrożność lub zwężenie naczyń tętniczych spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone przy użyciu protezy naczyniowej lub przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem tętnicy szyjnej i tętnicy wieńcowej) | 14% | 🗸 | 🗸 | -- |
157 | 5 lat/ 18 mies. | Niedrożność lub zwężenie naczyń tętniczych spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone przy użyciu protezy naczyniowej lub przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem tętnicy szyjnej i tętnicy wieńcowej) | 18% | 🗸 | 🗸 | -- |
158 | 5 lat/ 18 mies. | Niedrożność lub zwężenie naczyń tętniczych spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone operacyjnie w celu udrożnienia tętnicy z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem tętnicy szyjnej i tętnicy wieńcowej) | 14% | 🗸 | 🗸 | -- |
159 | 5 lat/ 18 mies. | Niedrożność lub zwężenie naczyń tętniczych spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone operacyjnie w celu udrożnienia tętnicy z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem tętnicy szyjnej i tętnicy wieńcowej) | 18% | 🗸 | 🗸 | -- |
160 | 5 lat | Tętniak aorty leczony przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu | 31% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
161 | 5 lat | Tętniak aorty, tętniak rozwarstwiający aorty leczone przy użyciu protezy naczyniowej | 30% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
162 | 5 lat | Tętniak aorty, tętniak rozwarstwiający aorty leczone operacyjnie (z wyłączeniem leczenia przy użyciu protezy naczyniowej lub przezskórnej plastyki wewnątrznaczyniowej z zastosowaniem stentu) | 40% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
163 | 5 lat | Tętniak naczynia tętniczego leczony przy użyciu protezy naczyniowej z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem aorty i tętnicy kręgowej) | 20% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
164 | 5 lat | Tętniak naczynia tętniczego leczony przy użyciu protezy naczyniowej z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem aorty i tętnicy kręgowej) | 24% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
165 | 5 lat | Tętniak naczynia tętniczego leczony przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem aorty i tętnicy kręgowej) | 20% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
166 | 5 lat | Tętniak naczynia tętniczego leczony przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem aorty i tętnicy kręgowej) | 25% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
167 | 5 lat | Wada nabyta zastawki trójdzielnej leczona operacyjnie (z wyłączeniem operacji wymiany zastawki) | 33% | 🗸 | 🗸 | -- |
168 | 5 lat | Wada nabyta zastawki dwudzielnej (mitralnej) leczona operacyjnie (z wyłączeniem operacji wymiany zastawki) | 33% | 🗸 | 🗸 | -- |
169 | 5 lat | Wada nabyta zastawki dwudzielnej (mitralnej) leczona z zastosowaniem operacji wymiany zastawki z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 48% | 🗸 | 🗸 | -- |
170 | 5 lat | Wada nabyta zastawki dwudzielnej (mitralnej) leczona z zastosowaniem operacji wymiany zastawki z powikłanym przebiegiem leczenia | 60% | 🗸 | 🗸 | -- |
171 | 5 lat | Wada nabyta zastawki aortalnej leczona z zastosowaniem operacji wymiany zastawki z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 40% | 🗸 | 🗸 | -- |
172 | 5 lat | Wada nabyta zastawki aortalnej leczona z zastosowaniem operacji wymiany zastawki z powikłanym przebiegiem leczenia | 50% | 🗸 | 🗸 | -- |
173 | 5 lat | Niewydolność serca leczona przeszczepem serca | 100% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowiedzial- ności | Zdarzenia | Wskaźnik naliczenia Świadczenia | Zakres Świadczeń | Zakres dla osób w wieku 62+1 | |
Wersja 1 | Wersja 2 | |||||
174 | 5 lat | Dolegliwości związane ze schorzeniami przewodu pokarmowego w trakcie diagnostyki | 2% | -- | 🗸 | 🗸 |
175 | 5 lat | Zapalenie przełyku, błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy leczone zachowawczo | 4% | -- | 🗸 | 🗸 |
176 | 5 lat | Polipy przełyku lub żołądka leczone endoskopowo | 4% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
177 | 5 lat | Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy leczone zachowawczo z wykonaniem endoskopii | 3% | -- | 🗸 | 🗸 |
178 | 5 lat | Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy leczona operacyjnie | 11% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
179 | 5 lat | Zwężenie odźwiernika leczone metodą endoskopową lub pyloroplastyką | 9% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
180 | 5 lat | Krwawienie z żylaków przełyku lub żołądka leczone metodą endoskopową | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
181 | 5 lat | Żylaki przełyku lub żołądka leczone operacyjnie | 6% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
182 | 5 lat | Zapalenie wyrostka robaczkowego leczone operacyjnie | 4% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
183 | 5 lat | Zapalenie wyrostka robaczkowego powikłane rozlanym zapaleniem otrzewnej leczone operacyjnie | 7% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
184 | 5 lat/ 5 lat | Przepuklina pachwinowa lub mosznowa leczona operacyjnie | 4% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
185 | 5 lat/ 5 lat | Przepuklina udowa leczona operacyjnie | 4% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
186 | 5 lat | Przepuklina nabyta rozworu przełykowego przepony leczona operacyjnie | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
187 | 5 lat | Przepuklina brzuszna leczona operacyjnie (z wyłączeniem przepuklin: rozworu przełykowego przepony, pachwinowej, mosznowej i udowej) | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
188 | 5 lat | Żylaki odbytu leczone operacyjnie lub zabiegowo | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
189 | 5 lat | Szczelina odbytu, przetoka odbytu lub odbytnicy, ropień odbytu lub odbytnicy leczone operacyjnie | 6% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
190 | 5 lat | Polipy jelita grubego leczone metodą endoskopową | 3% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
191 | 5 lat | Choroba jelita grubego leczona operacyjne (z wyłączeniem nowotworu złośliwego) | 9% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
192 | 5 lat | Choroba zapalna jelita leczona zachowawczo (z wyłączeniem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego) | 6% | -- | 🗸 | 🗸 |
193 | 5 lat | Zapalenie żołądkowo-jelitowe leczone zachowawczo | 3% | -- | 🗸 | 🗸 |
194 | 5 lat | Wrzodziejące zapalenie jelita grubego leczone zachowawczo | 3% | -- | 🗸 | 🗸 |
195 | 5 lat | Wrzodziejące zapalenie jelita grubego leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 17% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
196 | 5 lat | Wrzodziejące zapalenie jelita grubego leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 24% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
197 | 5 lat | Niedrożność jelit leczona zachowawczo | 7% | -- | 🗸 | 🗸 |
198 | 5 lat | Zrosty jelitowe leczone operacyjnie | 9% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
199 | 5 lat | Niedrożność lub martwica jelita leczona operacyjnie wraz z częściową resekcją jelita z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 10% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
200 | 5 lat | Niedrożność lub martwica jelita leczona operacyjnie wraz z częściową resekcją jelita z powikłanym przebiegiem leczenia | 12% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
201 | 5 lat | Ostre niedokrwienie jelita leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 13% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
202 | 5 lat | Ostre niedokrwienie jelita leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 18% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
203 | 5 lat | Choroba jelita cienkiego leczona operacyjnie bez wykonania ileostomii z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem ostrego niedokrwienia jelit i zrostów jelitowych oraz ich powikłań) | 18% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
204 | 5 lat | Choroba jelita cienkiego leczona operacyjnie bez wykonania ileostomii z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem ostrego niedokrwienia jelit i zrostów jelitowych oraz ich powikłań) | 24% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
205 | 5 lat | Choroba jelita cienkiego leczona operacyjnie z wykonaniem ileostomii z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem ostrego niedokrwienia jelit i zrostów jelitowych oraz ich powikłań) | 21% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
206 | 5 lat | Choroba jelita cienkiego leczona operacyjnie z wykonaniem ileostomii z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem ostrego niedokrwienia jelit i zrostów jelitowych oraz ich powikłań) | 30% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
207 | 5 lat | Nowotwór złośliwy przewodu pokarmowego leczony zachowawczo (z wyłączeniem nowotworu złośliwego jamy ustnej i gardła) | 8% | -- | 🗸 | 🗸 |
208 | 5 lat | Zwężenie przełyku spowodowane chorobą nowotworową leczone metodą endoskopową | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
5 lat | Nowotwór złośliwy przełyku leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 16% | 🗸 | 🗸 | 🗸 | |
210 | 5 lat | Nowotwór złośliwy przełyku leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 22% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
211 | 5 lat | Nowotwór złośliwy żołądka leczony zachowawczo z wykonaniem endoskopii | 5% | -- | 🗸 | 🗸 |
212 | 5 lat | Nowotwór złośliwy żołądka leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 17% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
213 | 5 lat | Nowotwór złośliwy żołądka leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 24% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
214 | 5 lat | Nowotwór złośliwy jelita grubego leczony operacyjnie bez wykonania kolostomii z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem nowotworu odbytniczo-odbytowego) | 18% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
215 | 5 lat | Nowotwór złośliwy jelita grubego leczony operacyjnie bez wykonania kolostomii z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem nowotworu odbytniczo-odbytowego) | 25% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
216 | 5 lat | Nowotwór złośliwy jelita grubego leczony operacyjnie z wykonaniem kolostomii z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem nowotworu odbytniczo-odbytowego) | 21% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
217 | 5 lat | Nowotwór złośliwy jelita grubego leczony operacyjnie z wykonaniem kolostomii z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem nowotworu odbytniczo-odbytowego) | 27% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
218 | 5 lat | Nowotwór złośliwy odbytniczo-odbytowy leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 17% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
219 | 5 lat | Nowotwór złośliwy odbytniczo-odbytowy leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 24% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
220 | 5 lat | Zapalenie pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych leczone zachowawczo (z wyłączeniem kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych) | 5% | -- | 🗸 | 🗸 |
221 | 5 lat | Kamica pęcherzyka żółciowego, zapalenie kamicze pęcherzyka żółciowego lub zapalenie kamicze dróg żółciowych leczone zachowawczo | 6% | -- | 🗸 | 🗸 |
222 | 5 lat | Choroba trzustki, wątroby lub dróg żółciowych leczone endoskopową cholangiopankreatografią wsteczną ECPW (z wyłączeniem nowotworu) | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
223 | 5 lat | Kamica pęcherzyka żółciowego, kamica przewodowa, polip, wodniak lub zapalenie pęcherzyka żółciowego leczone operacyjnie | 7% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
224 | 5 lat | Nowotwór złośliwy pęcherzyka żółciowego leczony operacyjnie bez wytworzenia zespolenia | 12% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
225 | 5 lat | Ostre zapalenie trzustki leczone zachowawczo | 9% | -- | 🗸 | 🗸 |
226 | 5 lat | Ostre zapalenie trzustki, pseudotorbiel trzustki leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 22% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
227 | 5 lat | Ostre zapalenie trzustki, pseudotorbiel trzustki leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 33% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
228 | 5 lat | Choroba wątroby leczona zachowawczo (z wyłączeniem nowotworu złośliwego wątroby, stłuszczenia wątroby, toksycznego i wirusowego zapalenia wątroby oraz marskości wątroby) | 6% | -- | 🗸 | 🗸 |
229 | 5 lat | Marskość wątroby leczona zachowawczo z wyłączeniem marskości pozapalnej (WZW) i toksycznej | 11% | -- | 🗸 | -- |
230 | 5 lat | Krwiak wątroby leczony drenażem dróg żółciowych (z wyłączeniem urazu wielomiejscowego narządów wewnętrznych) | 6% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
231 | 5 lat | Ropień wątroby leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 17% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
232 | 5 lat | Ropień wątroby leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 22% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
233 | 5 lat | Łagodna zmiana ogniskowa wątroby leczona operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 17% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
234 | 5 lat | Łagodna zmiana ogniskowa wątroby leczona operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 22% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
235 | 5 lat | Nowotwór złośliwy wątroby leczony zachowawczo | 12% | -- | 🗸 | 🗸 |
236 | 5 lat | Nowotwór złośliwy wątroby leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 22% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
237 | 5 lat | Nowotwór złośliwy wątroby leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 28% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
238 | 5 lat | Nowotwór złośliwy trzustki leczony zachowawczo | 14% | -- | 🗸 | 🗸 |
239 | 5 lat | Nowotwór złośliwy trzustki, wątroby lub dróg żółciowych leczony endoskopową cholangiopankreatografią wsteczną (ECPW) | 10% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
240 | 5 lat | Nowotwór złośliwy trzustki leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 26% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
241 | 5 lat | Nowotwór złośliwy trzustki leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 32% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
5 lat | Nowotwór złośliwy dróg żółciowych leczony zachowawczo | 10% | -- | 🗸 | 🗸 | |
243 | 5 lat | Nowotwór złośliwy pęcherzyka żółciowego leczony operacyjnie z jednoczesnym wytworzeniem zespolenia z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 15% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
244 | 5 lat | Nowotwór złośliwy pęcherzyka żółciowego leczony operacyjnie z jednoczesnym wytworzeniem zespolenia z powikłanym przebiegiem leczenia | 18% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
245 | 5 lat | Nowotwór złośliwy dróg żółciowych leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 22% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
246 | 5 lat | Nowotwór złośliwy dróg żółciowych leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 27% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
247 | 5 lat | Niewydolność wątroby leczona przeszczepem wątroby | 100% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
CHOROBY NARZĄDU RUCHU | ||||||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowiedzial- ności | Zdarzenia | Wskaźnik naliczenia Świadczenia | Zakres Świadczeń | Zakres dla osób w wieku 62+1 | |
Wersja 1 | Wersja 2 | |||||
248 | nie dotyczy | Złamanie kości ręki leczone zachowawczo | 3% | -- | 🗸 | 🗸 |
249 | nie dotyczy | Złamanie kości przedramienia leczone zachowawczo | 3% | -- | 🗸 | 🗸 |
250 | nie dotyczy | Złamanie kości ramiennej leczone zachowawczo | 2% | -- | 🗸 | 🗸 |
251 | nie dotyczy | Złamanie kości obręczy kończyny górnej leczone zachowawczo | 3% | -- | 🗸 | 🗸 |
252 | nie dotyczy | Złamanie kości stopy leczone zachowawczo | 3% | -- | 🗸 | 🗸 |
253 | nie dotyczy | Złamanie kości podudzia lub kostek goleni leczone zachowawczo | 2% | -- | 🗸 | 🗸 |
254 | nie dotyczy | Złamanie trzonu lub końca bliższego kości udowej leczone zachowawczo | 8% | -- | 🗸 | 🗸 |
255 | nie dotyczy | Złamanie kości biodrowej leczone zachowawczo | 5% | -- | 🗸 | 🗸 |
256 | nie dotyczy | Złamanie kości miednicy leczone zachowawczo | 5% | -- | 🗸 | 🗸 |
257 | nie dotyczy | Złamanie kości kręgosłupa leczone zachowawczo (z wyłączeniem złamania kości kręgosłupa w przebiegu choroby nowotworowej) | 9% | -- | 🗸 | 🗸 |
258 | nie dotyczy | Złamanie kości ręki leczone operacyjnie | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
259 | nie dotyczy | Złamanie kości przedramienia leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 4% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
260 | nie dotyczy | Złamanie kości przedramienia leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 6% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
261 | nie dotyczy | Złamanie kości ramiennej leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 8% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
262 | nie dotyczy | Złamanie kości ramiennej leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 11% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
263 | nie dotyczy | Złamanie kości obręczy kończyny górnej leczone operacyjnie | 8% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
264 | nie dotyczy | Złamanie kości stopy leczone operacyjnie | 6% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
265 | nie dotyczy | Złamanie kości kończyny dolnej w obrębie kostek goleni leczone operacyjnie | 6% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
266 | nie dotyczy | Złamanie trzonu kości podudzia leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 8% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
267 | nie dotyczy | Złamanie trzonu kości podudzia leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 11% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
268 | nie dotyczy | Złamanie trzonu lub końca bliższego kości udowej leczone operacyjnie | 15% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
269 | nie dotyczy | Złamanie panewki stawu biodrowego leczone operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki) | 19% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
270 | nie dotyczy | Złamanie kości obręczy kończyny dolnej leczone operacyjnie | 9% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
271 | nie dotyczy | Złamanie wielomiejscowe kości kończyny górnej z uszkodzeniem struktur stawowych leczone operacyjnie | 13% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
272 | nie dotyczy | Złamanie wielomiejscowe kości kończyny dolnej z uszkodzeniem struktur stawowych leczone operacyjnie | 20% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
273 | nie dotyczy | Złamanie z przemieszczeniem kości obu kończyn dolnych leczone operacyjnie | 44% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
274 | nie dotyczy | Złamanie kości twarzoczaszki leczone zachowawczo | 3% | -- | 🗸 | 🗸 |
275 | nie dotyczy | Złamanie kości żuchwy leczone operacyjnie | 4% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
276 | nie dotyczy | Złamanie kości szczęki leczone operacyjnie | 7% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
277 | nie dotyczy | Złamanie kości twarzoczaszki bez urazu oczodołu leczone operacyjnie (z wyłączeniem złamania kości żuchwy) | 7% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
278 | nie dotyczy | Złamanie kości twarzoczaszki z urazem oczodołu leczone operacyjnie | 16% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
nie dotyczy | Złamanie kości kręgosłupa wskutek urazu leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 17% | 🗸 | 🗸 | 🗸 | |
280 | nie dotyczy | Złamanie kości kręgosłupa wskutek urazu leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 21% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
281 | 5 lat | Osteoporoza bez złamań osteoporotycznych leczona zachowawczo | 4% | -- | 🗸 | -- |
282 | 5 lat | Osteoporoza ze złamaniami osteoporotycznymi leczona operacyjnie (z wyłączeniem złamania osteoporotycznego trzonów kręgów) | 10% | 🗸 | 🗸 | -- |
283 | 5 lat/ 18 mies. | Złamanie osteoporotyczne trzonów kręgów leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 17% | 🗸 | 🗸 | -- |
284 | 5 lat/ 18 mies. | Złamanie osteoporotyczne trzonów kręgów leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 21% | 🗸 | 🗸 | -- |
285 | nie dotyczy | Urazowe zwichnięcie stawu biodrowego leczone zachowawczo | 4% | -- | 🗸 | 🗸 |
286 | nie dotyczy | Urazowe uszkodzenie mięśnia obręczy kończyny dolnej leczone zachowawczo | 4% | -- | 🗸 | 🗸 |
287 | nie dotyczy | Uraz odcinka szyjnego kręgosłupa leczony zachowawczo (z wyłączeniem złamania kości kręgosłupa) | 6% | -- | 🗸 | 🗸 |
288 | nie dotyczy | Złamanie struktur kostnych stawu biodrowego leczone endoprotezoplastyką częściową | 22% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
289 | nie dotyczy | Złamanie struktur kostnych stawu biodrowego leczone endoprotezoplastyką całkowitą | 26% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
290 | nie dotyczy | Złamanie struktur kostnych stawu kolanowego leczone endoprotezoplastyką całkowitą | 30% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
291 | nie dotyczy | Złamanie struktur kostnych stawu ramiennego leczone endoprotezoplastyką całkowitą | 32% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
292 | nie dotyczy | Złamanie struktur kostnych stawu łokciowego leczone endoprotezoplastyką całkowitą | 28% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
293 | nie dotyczy | Urazowe uszkodzenie struktur stawu łokciowego leczone operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki i artroskopii leczniczej) | 8% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
294 | nie dotyczy | Urazowe uszkodzenie struktur stawu obręczy kończyny górnej leczone operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki i artroskopii leczniczej) | 8% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
295 | nie dotyczy | Urazowe uszkodzenie struktur stawu ręki leczone operacyjnie | 4% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
296 | nie dotyczy | Urazowe uszkodzenie struktur stawu promieniowo-nadgarstkowego leczone operacyjnie | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
297 | nie dotyczy | Urazowe uszkodzenie struktur stawu stopy leczone operacyjnie | 6% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
298 | nie dotyczy | Urazowe uszkodzenie struktur stawu skroniowo-żuchwowego leczone operacyjnie | 8% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
299 | 5 lat/ 5 lat | Nabyte zniekształcenie koślawego palucha leczone operacyjnie | 4% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
300 | 5 lat/ 5 lat | Nabyte zniekształcenie palców stopy oraz kości śródstopia leczone operacyjnie (z wyłączeniem zniekształcenia koślawego palucha) | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
301 | 5 lat | Pourazowa różnica w długości kości leczona operacyjnie metodą Ilizarowa | 15% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
302 | 5 lat | Boczne skrzywienie kręgosłupa leczone operacyjnie z zastosowaniem implantów | 46% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
303 | 5 lat | Zakażenie w obrębie układu kostnego leczone zachowawczo | 11% | -- | 🗸 | 🗸 |
304 | 5 lat | Zakażenie w obrębie układu kostnego leczone operacyjnie | 19% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
305 | 5 lat | Zakażenie stawu lub tkanek okołostawowych narządu ruchu leczone zachowawczo (za wyjątkiem boreliozy) | 9% | -- | 🗸 | 🗸 |
306 | 5 lat | Jałowa martwica kości leczona zachowawczo | 8% | -- | 🗸 | 🗸 |
307 | 5 lat | Jałowa martwica kości leczona operacyjnie | 11% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
308 | 5 lat | Zapalenie stawów w przebiegu układowej choroby tkanki łącznej leczone zachowawczo (z wyłączeniem reumatoidalnego zapalenia stawów i seronegatywnych spondyloartropatii) | 8% | -- | 🗸 | 🗸 |
309 | 5 lat | Choroba reumatyczna leczona zachowawczo (z wyłączeniem choroby reumatycznej serca) | 6% | -- | 🗸 | 🗸 |
310 | 5 lat | Reumatoidalne zapalenie stawów leczone zachowawczo | 9% | -- | 🗸 | 🗸 |
311 | 5 lat/ 5 lat | Choroba zwyrodnieniowa lub urazowe uszkodzenie struktur stawu kolanowego leczone operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki i artroskopii leczniczej) | 7% | 🗸 | 🗸 | -- |
312 | 5 lat/ 5 lat | Choroba zwyrodnieniowa stawu obręczy kończyny górnej leczona operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki i artroskopii leczniczej) | 8% | 🗸 | 🗸 | -- |
313 | 5 lat | Choroba zwyrodnieniowa lub urazowe uszkodzenie struktur stawu narządu ruchu leczone zachowawczo (z wyłączeniem stawu biodrowego) | 3% | -- | 🗸 | -- |
314 | 5 lat | Choroba zwyrodnieniowa lub urazowe uszkodzenie struktur stawu narządu ruchu leczone metodą artroskopii operacyjnej (z wyłączeniem artroskopii diagnostycznej oraz artroskopii operacyjnej z użyciem implantów mocujących) | 4% | 🗸 | 🗸 | -- |
5 lat | Choroba zwyrodnieniowa lub urazowe uszkodzenie struktur stawu narządu ruchu leczone metodą artroskopii operacyjnej z użyciem implantów mocujących | 8% | 🗸 | 🗸 | -- | |
316 | 5 lat/ 5 lat | Choroba zwyrodnieniowa stawu łokciowego leczona operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki i artroskopii leczniczej) | 8% | 🗸 | 🗸 | -- |
317 | 5 lat | Usunięcie materiału zespalającego z miednicy lub kości udowej | 6% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
318 | 5 lat | Usunięcie materiału zespalającego (z wyłączeniem miednicy i kości udowej) | 6% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
319 | 5 lat | Choroba układu mięśniowego leczona zachowawczo (z wyłączeniem mięśnia obręczy kończyny dolnej) | 4% | -- | 🗸 | 🗸 |
320 | 5 lat | Choroba układu mięśniowego lub urazowe uszkodzenie mięśnia leczone operacyjnie | 7% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
321 | nie dotyczy | Amputacja urazowa kończyny górnej na wysokości ramienia leczona operacyjnie | 17% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
322 | nie dotyczy | Amputacja urazowa kończyny górnej na wysokości nadgarstka leczona operacyjnie | 8% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
323 | nie dotyczy | Amputacja urazowa kończyny górnej w obrębie palców ręki leczona operacyjnie | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
324 | nie dotyczy | Amputacja urazowa kończyny górnej na wysokości łokcia leczona operacyjnie | 13% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
325 | nie dotyczy | Amputacja urazowa kończyny dolnej na wysokości biodra i uda leczona operacyjnie | 17% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
326 | nie dotyczy | Amputacja urazowa kończyny dolnej na wysokości kolana leczona operacyjnie oraz zabiegowo | 13% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
327 | nie dotyczy | Amputacja urazowa kończyny dolnej na wysokości stopy leczona operacyjnie | 10% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
328 | 5 lat/ 5 lat | Amputacja kończyny dolnej z powodu stopy cukrzycowej | 22% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
329 | 5 lat/ 5 lat | Zakażenie w obrębie kikuta kończyny leczone operacyjnie | 13% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
330 | 5 lat | Nowotwór złośliwy tkanki kostnej leczony zachowawczo (z wyłączeniem kości kręgosłupa) | 8% | -- | 🗸 | 🗸 |
331 | 5 lat | Nowotwór złośliwy kości kręgosłupa leczony zachowawczo | 9% | -- | 🗸 | 🗸 |
332 | 5 lat | Nowotwór złośliwy kości kręgosłupa leczony operacyjnie | 21% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
333 | 5 lat | Nowotwór złośliwy tkanki kostnej leczony operacyjnie (z wyłączeniem kości kręgosłupa) | 11% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
CHOROBY SKÓRY | ||||||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowiedzial- ności | Zdarzenia | Wskaźnik naliczenia Świadczenia | Zakres Świadczeń | Zakres dla osób w wieku 62+1 | |
Wersja 1 | Wersja 2 | |||||
334 | 5 lat | Nowotwór łagodny skóry, zniekształcenia bliznowate leczone operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu sutka, nowotworu powieki, torbieli włosowej oraz znamion barwnikowych) | 3% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
335 | 5 lat | Choroba alergiczna skóry leczona zachowawczo | 2% | -- | 🗸 | 🗸 |
336 | 5 lat | Choroba ropna skóry, choroba wirusowa skóry, choroba pęcherzowa skóry leczone zachowawczo oraz zabiegowo | 4% | -- | 🗸 | 🗸 |
337 | 5 lat | Rana otwarta skóry zaopatrzona chirurgicznie | 3% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
338 | 5 lat/ 5 lat | Owrzodzenie podudzi leczone operacyjnie (z wyłączeniem owrzodzeń w przebiegu cukrzycy) | 18% | 🗸 | 🗸 | -- |
339 | 5 lat/ 5 lat | Owrzodzenie podudzi w przebiegu cukrzycy leczone operacyjnie | 24% | 🗸 | 🗸 | -- |
340 | 5 lat | Skórna odmiana liszaja rumieniowatego, twardzina skóry (skleroderma) leczone zachowawczo | 10% | -- | 🗸 | 🗸 |
341 | 5 lat | Rumień guzowaty, martwicze zapalenie skóry leczone zachowawczo | 8% | -- | 🗸 | 🗸 |
342 | 5 lat | Choroba wynikająca z nadmiernego i nieprawidłowego rogowacenia oraz łuszczyca leczone zachowawczo | 8% | -- | 🗸 | 🗸 |
343 | 5 lat | Liszaj płaski leczony zachowawczo | 3% | -- | 🗸 | 🗸 |
344 | 5 lat | Torbiel włosowa leczona operacyjnie | 3% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
345 | 5 lat | Nowotwór złośliwy sutka leczony zachowawczo | 3% | -- | 🗸 | 🗸 |
346 | 5 lat/ 5 lat | Nowotwór łagodny sutka leczony operacyjnie | 4% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
347 | 5 lat/ 5 lat | Choroba sutka leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu złośliwego i łagodnego) | 4% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
348 | 5 lat/ 5 lat | Nowotwór złośliwy sutka leczony operacyjnie bez wycięcia węzłów chłonnych lub z wycięciem węzła chłonnego wartowniczego | 6% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
5 lat/ 5 lat | Nowotwór złośliwy sutka leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych | 12% | 🗸 | 🗸 | 🗸 | |
350 | 5 lat | Nowotwór złośliwy skóry tułowia, głowy lub twarzy leczony operacyjnie | 8% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
351 | 5 lat/ 5 lat | Nowotwór złośliwy skóry kończyny górnej leczony operacyjnie | 8% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
352 | 5 lat/ 5 lat | Nowotwór złośliwy skóry kończyny dolnej leczony operacyjnie | 9% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
CHOROBY ENDOKRYNOLOGICZNE | ||||||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowiedzial- ności | Zdarzenia | Wskaźnik naliczenia Świadczenia | Zakres Świadczeń | Zakres dla osób w wieku 62+1 | |
Wersja 1 | Wersja 2 | |||||
353 | 5 lat | Cukrzyca leczona zachowawczo (z wyłączeniem cukrzycy ciężarnych) | 7% | -- | 🗸 | 🗸 |
354 | 5 lat | Śpiączka cukrzycowa leczona zachowawczo | 8% | -- | 🗸 | 🗸 |
355 | 5 lat | Zaburzenia w układzie wydzielania wewnętrznego leczone zachowawczo | 6% | -- | 🗸 | 🗸 |
356 | 5 lat | Choroba tarczycy leczona operacyjnie | 11% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
357 | 5 lat | Choroba przytarczyc leczona operacyjnie | 13% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
358 | 5 lat | Choroba przysadki leczona operacyjnie | 23% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
359 | 5 lat | Nadczynność kory nadnercza w przebiegu zespołu Cushinga lub zespołu Conna leczona operacyjnie | 15% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
360 | 5 lat/ 5 lat | Nowotwór złośliwy nadnercza leczony operacyjnie | 15% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
CHOROBY UKŁADU MOCZOWEGO | ||||||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowiedzial- ności | Zdarzenia | Wskaźnik naliczenia Świadczenia | Zakres Świadczeń | Zakres dla osób w wieku 62+1 | |
Wersja 1 | Wersja 2 | |||||
361 | 5 lat | Dolegliwości związane ze schorzeniami układu moczowego w trakcie diagnostyki | 3% | -- | 🗸 | 🗸 |
362 | 5 lat | Zakażenie układu moczowego leczone zachowawczo (z wyłączeniem gruźlicy układu moczowego) | 2% | -- | 🗸 | 🗸 |
363 | 5 lat | Kamica układu moczowego leczona zachowawczo bez ESWL (niezależnie od umiejscowienia kamienia) | 3% | -- | 🗸 | 🗸 |
364 | 5 lat | Kamica układu moczowego leczona falą uderzeniową generowaną pozaustrojowo (ESWL) (niezależnie od umiejscowienia kamienia) | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
365 | 5 lat | Kamica układu moczowego leczona metodami endoskopowymi (URSL lub PCNL) (niezależnie od umiejscowienia kamienia) | 6% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
366 | 5 lat | Choroba pęcherza moczowego leczona z zastosowaniem cystostomii (z wyłączeniem nowotworu złośliwego) | 11% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
367 | 5 lat | Przewlekła niewydolność nerek leczona zachowawczo | 8% | -- | 🗸 | -- |
368 | 5 lat | Ostra niewydolność nerek leczona dializą | 12% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
369 | 5 lat | Choroba nerek, moczowodu lub pęcherza moczowego leczone operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu złośliwego, kamicy układu moczowego leczonej metodami endoskopowymi, przetok i gruźlicy układu moczowego) | 14% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
370 | 5 lat | Choroba cewki moczowej leczona operacyjnie | 8% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
371 | 5 lat | Nietrzymanie moczu leczone operacyjnie (z wyłączeniem wypadania narządu rodnego) | 10% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
372 | 5 lat | Przetoka pęcherzowo-jelitowa, pęcherzowo-pochwowa, pęcherzowo-maciczna leczone operacyjnie | 17% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
373 | 5 lat | Choroba nowotworowa układu moczowego leczona zachowawczo | 7% | -- | 🗸 | 🗸 |
374 | 5 lat | Nowotwór łagodny pęcherza moczowego leczony metodą endoskopową | 7% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
375 | 5 lat | Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 17% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
376 | 5 lat | Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 22% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
377 | 5 lat | Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego o dużym zaawansowaniu miejscowym leczony operacyjnie wraz z jednoczesnym wycięciem pęcherza moczowego z narządami nacieczonymi z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 21% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
378 | 5 lat | Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego o dużym zaawansowaniu miejscowym leczony operacyjnie wraz z jednoczesnym wycięciem pęcherza moczowego z narządami nacieczonymi z powikłanym przebiegiem leczenia | 27% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
379 | 5 lat/ 5 lat | Nowotwór złośliwy nerki lub moczowodu leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 21% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
5 lat/ 5 lat | Nowotwór złośliwy nerki lub moczowodu leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 27% | 🗸 | 🗸 | 🗸 | |
381 | 5 lat | Niewydolność nerek leczona operacyjnie z przeszczepem nerki z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 40% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
382 | 5 lat | Niewydolność nerek leczona operacyjnie z przeszczepem nerki z powikłanym przebiegiem leczenia | 48% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
CHOROBY MĘSKICH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH | ||||||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowiedzial- ności | Zdarzenia | Wskaźnik naliczenia Świadczenia | Zakres Świadczeń | Zakres dla osób w wieku 62+1 | |
Wersja 1 | Wersja 2 | |||||
383 | 5 lat | Choroba moszny, jądra, najądrza lub prącia leczone zachowawczo (z wyłączeniem przepukliny mosznowej lub chorób przenoszonych drogą płciową) | 3% | -- | 🗸 | 🗸 |
384 | 5 lat | Zapalenie gruczołu krokowego leczone zachowawczo | 5% | -- | 🗸 | 🗸 |
385 | 5 lat | Łagodny rozrost gruczołu krokowego leczony zachowawczo | 4% | -- | 🗸 | 🗸 |
386 | 5 lat | Łagodny rozrost gruczołu krokowego leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 6% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
387 | 5 lat | Łagodny rozrost gruczołu krokowego leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 8% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
388 | 5 lat | Żylaki powrózka nasiennego leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 3% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
389 | 5 lat | Żylaki powrózka nasiennego leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 4% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
390 | 5 lat | Choroba moszny, jądra, najądrza, nasieniowodu lub prącia leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem nowotworu złośliwego jądra, przepukliny mosznowej i żylaków powrózka nasiennego) | 4% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
391 | 5 lat | Choroba moszny, jądra, najądrza, nasieniowodu lub prącia leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem nowotworu złośliwego jądra, przepukliny mosznowej i żylaków powrózka nasiennego) | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
392 | 5 lat | Nowotwór złośliwy prącia leczony operacyjnie bez wycięcia węzłów chłonnych | 4% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
393 | 5 lat | Nowotwór złośliwy prącia leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych | 6% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
394 | 5 lat/ 5 lat | Nowotwór złośliwy jądra leczony operacyjnie bez wycięcia węzłów chłonnych | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
395 | 5 lat/ 5 lat | Nowotwór złośliwy jądra leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych | 7% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
396 | 5 lat | Nowotwór złośliwy gruczołu krokowego leczony zachowawczo | 2% | -- | 🗸 | 🗸 |
397 | 5 lat | Nowotwór złośliwy gruczołu krokowego leczony operacyjnie z zastosowaniem prostatektomii częściowej | 11% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
398 | 5 lat | Nowotwór złośliwy gruczołu krokowego leczony operacyjnie z zastosowaniem prostatektomii radykalnej | 15% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
CHOROBY ŻEŃSKICH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH | ||||||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowiedzial- ności | Zdarzenia | Wskaźnik naliczenia Świadczenia | Zakres Świadczeń | Zakres dla osób w wieku 62+1 | |
Wersja 1 | Wersja 2 | |||||
399 | 5 lat | Choroba żeńskich narządów płciowych leczona zachowawczo (z wyłączeniem nowotworu złośliwego jajnika, jajowodu lub macicy oraz niepłodności) | 3% | -- | 🗸 | 🗸 |
400 | 5 lat | Choroba szyjki macicy leczona przy użyciu elektrokoagulacji, elektrokauteryzacji, elektrokonizacji, krioterapii, laseroterapii | 4% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
401 | 5 lat | Choroba żeńskich narządów płciowych leczona z zastosowaniem wyłyżeczkowania kanału szyjki i jamy macicy (z wyłączeniem usunięcia ciąży obumarłej) | 2% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
402 | 5 lat | Choroba gruczołu Xxxxxxxxxx leczona zabiegowo | 3% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
403 | 5 lat | Choroba żeńskich narządów płciowych leczona operacyjnie (z wyłączeniem chorób nowotworowych, obniżenia i wypadania żeńskich narządów płciowych oraz niepłodności) | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
404 | 5 lat | Obniżenie i wypadanie żeńskich narządów płciowych leczone operacyjnie | 8% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
405 | 5 lat | Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu leczony zachowawczo | 8% | -- | 🗸 | 🗸 |
406 | 5 lat | Nowotwór łagodny jajnika lub jajowodu leczony zachowawczo | 4% | -- | 🗸 | 🗸 |
5 lat/ 5 lat | Torbiel/ nowotwór łagodny jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 8% | 🗸 | 🗸 | 🗸 | |
408 | 5 lat/ 5 lat | Nowotwór łagodny jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 10% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
409 | 5 lat/ 5 lat | Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie bez jednoczesnego wycięcia węzłów chłonnych z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 9% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
410 | 5 lat/ 5 lat | Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie bez jednoczesnego wycięcia węzłów chłonnych z powikłanym przebiegiem leczenia | 10% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
411 | 5 lat/ 5 lat | Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 12% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
412 | 5 lat/ 5 lat | Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych z powikłanym przebiegiem leczenia | 14% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
413 | 5 lat | Nowotwór złośliwy macicy, sromu lub pochwy leczony zachowawczo | 6% | -- | 🗸 | 🗸 |
414 | 5 lat | Nowotwór łagodny macicy leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 8% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
415 | 5 lat | Nowotwór łagodny macicy leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 10% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
416 | 5 lat | Nowotwór złośliwy trzonu lub szyjki macicy leczony operacyjnie bez jednoczesnego wycięcia węzłów chłonnych | 9% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
417 | 5 lat | Nowotwór złośliwy trzonu lub szyjki macicy leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 10% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
418 | 5 lat | Nowotwór złośliwy trzonu lub szyjki macicy leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych z powikłanym przebiegiem leczenia | 12% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
419 | 5 lat | Nowotwór złośliwy sromu lub pochwy leczony operacyjnie bez wycięcia węzłów chłonnych | 14% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
420 | 5 lat | Nowotwór złośliwy sromu lub pochwy leczony operacyjnie z wycięciem węzłów chłonnych | 17% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
CHOROBY HEMATOLOGICZNE | ||||||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowiedzial- ności | Zdarzenia | Wskaźnik naliczenia Świadczenia | Zakres Świadczeń | Zakres dla osób w wieku 62+1 | |
Wersja 1 | Wersja 2 | |||||
421 | 5 lat | Zaburzenie hemostazy, skaza krwotoczna leczone zachowawczo (z wyłączeniem dziedzicznych zaburzeń krzepnięcia krwi, zakrzepicy i wtórnej małopłytkowości spowodowanej chorobą rozrostową układu krwiotwórczego lub będącej wynikiem leczenia chemio- i/lub radioterapii) | 6% | -- | 🗸 | 🗸 |
422 | 5 lat | Choroba hematologiczna wymagająca operacyjnego usunięcia śledziony | 10% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
423 | 5 lat | Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny leczone zachowawczo (z wyłączeniem przewlekłej białaczki) | 13% | -- | 🗸 | 🗸 |
424 | 5 lat | Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny leczone operacyjnie autologicznym przeszczepieniem komórek macierzystych szpiku z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 70% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
425 | 5 lat | Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny leczone operacyjnie autologicznym przeszczepieniem komórek macierzystych szpiku z powikłanym przebiegiem leczenia | 80% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
426 | 5 lat | Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny leczone operacyjnie allogenicznym przeszczepieniem komórek macierzystych szpiku z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 70% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
427 | 5 lat | Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny leczone operacyjnie allogenicznym przeszczepieniem komórek macierzystych szpiku z powikłanym przebiegiem leczenia | 80% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
TRAUMATOLOGIA | ||||||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowiedzial- ności | Zdarzenia | Wskaźnik naliczenia Świadczenia | Zakres Świadczeń | Zakres dla osób w wieku 62+1 | |
Wersja 1 | Wersja 2 | |||||
428 | nie dotyczy | Oparzenia powierzchowne I/ II stopnia leczone zachowawczo | 6% | -- | 🗸 | 🗸 |
429 | nie dotyczy | Oparzenia głębokie II/ III stopnia leczone zachowawczo | 11% | -- | 🗸 | 🗸 |
nie dotyczy | Oparzenia głębokie II/ III stopnia leczone operacyjnie bez wykonania przeszczepu skóry | 16% | 🗸 | 🗸 | 🗸 | |
431 | nie dotyczy | Oparzenia głębokie II/ III stopnia leczone operacyjnie z wykonaniem przeszczepu skóry | 44% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
432 | nie dotyczy | Rozległa utrata lub martwica skóry kończyny górnej wywołana urazem leczona operacyjnie | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
433 | nie dotyczy | Rozległa utrata lub martwica skóry kończyny dolnej wywołana urazem leczona operacyjnie | 11% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
434 | nie dotyczy | Rozległa utrata lub martwica skóry tułowia lub szyi wywołana urazem leczona operacyjnie | 20% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
435 | nie dotyczy | Uraz głowy ze wstrząśnieniem/ wstrząsem mózgu leczony zachowawczo | 4% | -- | 🗸 | 🗸 |
436 | nie dotyczy | Ostry pourazowy krwiak śródczaszkowy bez obecności stłuczeń mózgu i zmian pourazowych kości czaszki leczony operacyjnie | 15% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
437 | nie dotyczy | Ostry pourazowy krwiak śródczaszkowy z obecnością stłuczeń mózgu bez złamań kości czaszki leczony operacyjnie | 20% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
438 | nie dotyczy | Ostry pourazowy krwiak śródczaszkowy z obecnością stłuczeń mózgu i złamań kości czaszki leczony operacyjnie | 24% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
439 | nie dotyczy | Uraz wielonarządowy leczony zachowawczo (z wyłączeniem urazu narządu ruchu) niewymagający pobytu na oddziale intensywnej terapii | 8% | -- | 🗸 | 🗸 |
440 | nie dotyczy | Uraz wielonarządowy leczony zachowawczo (z wyłączeniem urazu narządu ruchu) wymagający pobytu na oddziale intensywnej terapii | 16% | -- | 🗸 | 🗸 |
441 | nie dotyczy | Uraz głowy lub klatki piersiowej z jednoczesnym urazem wielomiejscowym narządu ruchu leczony zachowawczo niewymagający pobytu na oddziale intensywnej terapii | 8% | -- | 🗸 | 🗸 |
442 | nie dotyczy | Uraz głowy lub klatki piersiowej z jednoczesnym urazem wielomiejscowym narządu ruchu leczony zachowawczo wymagający pobytu na oddziale intensywnej terapii | 17% | -- | 🗸 | 🗸 |
443 | nie dotyczy | Uraz wielonarządowy leczony operacyjnie (z wyłączeniem urazu narządu ruchu) | 30% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
444 | nie dotyczy | Xxxx wielonarządowy z zespołem ostrej niewydolności oddechowej leczony na oddziale intensywnej terapii | 57% | -- | 🗸 | 🗸 |
Część 2. POSTĘPOWANIA MEDYCZNE 24+ | ||||||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowiedzial- ności | Zdarzenia | Wskaźnik naliczenia Świadczenia | Zakres Świadczeń | Zakres dla osób w wieku 62+1 | |
Wersja 1 | Wersja 2 | |||||
445 | 5 lat/ 5 lat | Choroba zwyrodnieniowa stawu ramiennego leczona endoprotezoplastyką całkowitą | 32% | 🗸 | 🗸 | -- |
446 | 5 lat/ 5 lat | Choroba zwyrodnieniowa stawu łokciowego leczona endoprotezoplastyką całkowitą | 28% | 🗸 | 🗸 | -- |
447 | 5 lat/ 5 lat | Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego leczona endoprotezoplastyką całkowitą | 26% | 🗸 | 🗸 | -- |
448 | 5 lat/ 5 lat | Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego leczona endoprotezoplastyką całkowitą | 30% | 🗸 | 🗸 | -- |
Część 3. ŚWIADCZENIE RYCZAŁTOWE | ||||||
Nr poz. | Okoliczności, w których wypłacimy Świadczenie Ryczałtowe | Wskaźnik naliczenia Świadczenia | Zakres Świadczeń | Zakres dla osób w wieku | ||
Wersja 1 | Wersja 2 | |||||
449 | Medyczne zalecenie poddania się chemio-, radio- lub dializoterapii w związku z przeprowadzonym postępowaniem medycznym zastosowanym w leczeniu choroby nowotworowej lub choroby nerek | 18% | 🗸 | 🗸 | 🗸 | |
450 | Stacjonarne leczenie rehabilitacyjne w związku z zespołem ostrego niedokrwienia serca/ zawałem serca/ operacją serca/ udarem mózgu, odbyte w sanatorium/ szpitalu uzdrowiskowym/ stacjonarnym zakładzie rehabilitacji, w okresie 12 miesięcy od ostatniego dnia hospitalizacji, podczas której przeprowadzono postępowanie medyczne w związku z powyższymi schorzeniami | 30% | 🗸 | 🗸 | -- | |
Część 4. ŚWIADCZENIE LEKOWE | ||||||
Nr poz. | Okoliczności, w których wypłacimy Świadczenie Lekowe | Wskaźnik naliczenia Świadczenia | Zakres Świadczeń | Zakres dla osób w wieku 62+1 | ||
Wersja 1 | Wersja 2 | |||||
451 | Postępowanie medyczne zastosowane w leczeniu zachowawczym, za wyjątkiem zachowawczego leczenia nowotworu złośliwego | 6% | -- | 🗸 | 🗸 | |
452 | Postępowanie medyczne zastosowane w leczeniu operacyjnym/ zabiegowym, za wyjątkiem operacyjnego leczenia nowotworu złośliwego | 3% | -- | 🗸 | 🗸 | |
Postępowanie medyczne zastosowane w leczeniu nowotworu złośliwego | 20% | – | 🗸 | 🗸 | |
Zastosowanie chemioterapii niestandardowej (przy użyciu środka leczniczego dopuszczonego do obrotu na terenie Unii Europejskiej) | 100% | – | 🗸 | 🗸 |
1 Dotyczy osób, o których mowa w § 2 ust. 3 OWU UD PGO/HCR/2020/1 oraz w § 2 ust. 2 OWU UD PGO/HBM/2020/1
2 Świadczenie to nie jest należne jeśli wypłaciliśmy takie Świadczenie na podstawie Umów Dodatkowych Świadczenia Szpitalnego, które dotyczą odpowiednio Uczestnika lub Małżonka
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA ZACHOROWANIA UCZESTNIKA NA NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY „RAKASSISTANCE” NR PGO/PNR/2020/1
Na podstawie tych OWU UD i Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpie- czenia na Życie Opiekun nr PGO/2020/1 (OWU) zawieramy z Państwem Umowę Dodatkową, która rozszerza zakres Umowy Głównej opisanej w OWU. OWU UD i OWU należy czytać łącznie.
Ochrona z tytułu Zachorowania Uczestnika na Nowotwór Złośliwy
„Rakassistance”
Przedmiot ubezpieczenia – co ubezpieczamy
1. Ubezpieczamy zdrowie Uczestnika.
2. Zdarzeniem jest:
1) zdiagnozowanie u Uczestnika Nowotworu Złośliwego. Diagnoza musi być postawiona i potwierdzona przez lekarza specjalistę w trakcie Ochrony,
2) uznanie Uczestnika – w trakcie Ochrony – za niezdolnego do pracy zarobkowej w związku z zachorowaniem na Nowotwór Złośliwy, którego dotyczy Diagnoza – niezdolność musi być poświadczona decyzją właściwego organu rentowego.
Suma Ubezpieczenia i Świadczenie
3. Jeśli u Uczestnika zostanie zdiagnozowany Nowotwór Złośliwy, wypłacimy Uczestnikowi Świadczenie – zgodnie z Tabelą, poz. 1.
4. Jeśli zły stan zdrowia Uczestnika będzie się przeciągał z powodu Nowotworu Złośliwego – za zdiagnozowanie którego wypłaciliśmy Świadczenie – którego dotyczy Diagnoza i z tego powodu Uczestnik otrzyma decyzję o niezdolności do pracy zarobkowej, wypłacimy Uczestnikowi Świadczenie Dopełniające – zgodnie z Tabelą, poz. 2.
5. Jeśli w trakcie Ochrony będzie prowadzone u Uczestnika leczenie Nowotworu Złośliwego, za zdiagnozowanie którego wypłaciliśmy
Świadczenie, to wypłacimy Uczestnikowi Świadczenia Uzupełniające zgodnie z Tabelą, poz. 3-9 – o ile zaistnieją okoliczności warunkujące wypłatę Świadczeń Uzupełniających.
6. Podczas przynależności Uczestnika do Programu wypłacimy każde Świadczenie Uzupełniające tylko raz – chyba że w Tabeli podano inaczej.
7. Jeśli proces leczenia Nowotworu Złośliwego, za zdiagnozowanie którego wypłaciliśmy Świadczenie, zostanie wznowiony w związku z Nowotworem Złośliwym, którego dotyczy Diagnoza:
1) o takim samym pochodzeniu tkankowym lub narządowym lub
2) takim samym umiejscowieniu, co oznacza, że Nowotwór Złośliwy dotyczy tego samego narządu/ organu lub 2. takiego samego narządu/ organu (jeśli są symetryczne, np. nerki, płuca),
to Świadczenie Uzupełniające oraz Świadczenie Dopełniające wypłacimy pod warunkiem, że w procesie wcześniej prowadzonego leczenia:
1) nie zostało ono wypłacone albo
2) nie został wyczerpany limit wypłat Świadczeń dla niego ustano- wiony.
8. Xxxxxx podaje wysokości Świadczenia, Świadczeń Uzupełniających oraz Świadczenia Dopełniającego. Wysokości Świadczeń są podane w procentach Sumy Ubezpieczenia z tytułu Zachorowania na Nowo- twór Złośliwy. W przypadku:
1) Świadczenia lub Świadczeń Uzupełniających będzie to suma obowiązująca w dniu postawienia Diagnozy,
2) Świadczenia Dopełniającego będzie to suma obowiązująca w dniu uznania Uczestnika za niezdolnego do pracy zarobkowej w związku ze zdiagnozowaniem u niego Nowotworu Złośliwego.
Tabela
Lp. | Zdarzenie, które warunkuje wypłatę Świadczenia | Wysokość Świadczenia w procentach Sumy Ubezpieczenia z tytułu Zachorowania na Nowotwór Złośliwy, która obowiązuje w dniu postawienia Diagnozy |
1. | Zdiagnozowanie Nowotworu Złośliwego na podstawie wyniku badania histopatologicznego | 15% |
Zdarzenie, które warunkuje wypłatę Świadczenia Dopełniającego | Wysokość Świadczenia Dopełniającego w procentach Sumy Ubezpieczenia z tytułu Zachorowania na Nowotwór Złośliwy, która obowiązuje w dniu uzyskania decyzji właściwego organu rentowego o niezdolności do pracy zarobkowej | |
2. | Uznanie Uczestnika za niezdolnego do pracy zarobkowej w związku z zachorowaniem na Nowotwór Złośliwy, którego dotyczy Diagnoza | N% gdzie N to większa z wartości: 60% albo 100% pomniejszone o sumę procentów odpowiadających wypłaconym Świadczeniu i Świadczeniom Uzupełniającym |
Okoliczności, które warunkują wypłatę Świadczeń Uzupełniających | Wysokość Świadczenia Uzupełniającego w procentach Sumy Ubezpieczenia z tytułu Zachorowania na Nowotwór Złośliwy, która obowiązuje w dniu postawienia Diagnozy | |
3. | Zakończenie Hospitalizacji, podczas której prowadzono zachowawcze leczenie Nowotworu Złośliwego, którego dotyczy Diagnoza | 5% |
4. | Zakończenie Hospitalizacji, podczas której prowadzono operacyjne leczenie Nowotworu Złośliwego, którego dotyczy Diagnoza | 10% |
5. | Uzyskanie od lekarza prowadzącego skierowania na Cykl Chemioterapii w celu leczenia Nowotworu Złośliwego, którego dotyczy Diagnoza | 3% za Cykl; nie więcej niż za 3 Cykle |
6. | Uzyskanie od lekarza prowadzącego skierowania na Cykl Radioterapii w celu leczenia Nowotworu Złośliwego, którego dotyczy Diagnoza | 3% za Cykl; nie więcej niż za 3 Cykle |
Poniesienie kosztu zakupu peruki, gdy Uczestnik utraci włosy po Chemioterapii lub Radioterapii w przebiegu leczenia Nowotworu Złośliwego, którego dotyczy Diagnoza | 6%; nie więcej niż 5 000 zł | |
8. | Uzyskanie od lekarza prowadzącego skierowania lekarskiego do rozpoczęcia opieki paliatywnej, czyli przeniesienia Uczestnika do hospicjum albo wdrożenia hospicyjnej opieki w domu w związku ze złym stanem zdrowia Uczestnika spowodowanym Nowotworem Złośliwym, którego dotyczy Diagnoza | 20% |
9. | Przeżycie 5 lat od dnia Diagnozy Nowotworu Złośliwego | 20% |
1) wynik badania histopatologicznego potwierdzony przez lekarza specjalistę,
2) karta informacyjna leczenia szpitalnego,
3) historia choroby, wyniki badań, dokumentacja medyczna zwią- zana z wcześniejszymi pobytami Uczestnika w szpitalu,
4) skierowanie na Cykl Chemioterapii lub Radioterapii,
5) zlecenie na perukę wystawione przez uprawnionego lekarza oraz imienny rachunek potwierdzający jej zakup,
6) zaświadczenie właściwego organu rentowego o niezdolności do pracy zarobkowej w związku z Nowotworem Złośliwym, którego dotyczy Diagnoza,
7) lekarskie pisemne zalecenie wprowadzenia leczenia paliatyw- nego,
8) inne dokumenty, których możemy wymagać w procesie ustalenia wysokości i wypłaty Świadczenia.
Jakie są ograniczenia naszej Ochrony
10. Podstawowe ograniczenia Ochrony znajdą Państwo w Części III OWU
– Ograniczenia Ochrony, ale w OWU UD obowiązują również dodat- kowe ograniczenia Ochrony, które wymieniamy poniżej.
11. W odniesieniu do Zachorowania na Nowotwór Złośliwy stosujemy Karencję. Trwa ona 180 dni i dotyczy:
1) Przystąpienia po 3 miesiącach od Daty Uzyskania Prawa do Przy- stąpienia,
2) Przystąpienia takiego Uczestnika, który w ostatnim roku przed Przystąpieniem przebywał na zwolnieniu lekarskim dłuższym niż 21-dniowe,
3) Rozszerzenia Ochrony,
4) Wznowienia.
12. W ciągu 90 dni od:
1) Przystąpienia,
2) Rozszerzenia Ochrony,
3) Wznowienia
stosujemy zasady Progresji, a wysokość Świadczenia ograniczamy w taki sposób, że po uwzględnieniu Progresji nie będzie ono wyższe niż wyższa z tych kwot: ALA albo 100 000 zł.
13. Nie wypłacimy Świadczenia, jeśli:
1) Zdarzenie jest spowodowane Nieprawidłowościami Zdrowot- nymi,
2) Uczestnik zmarł w ciągu 30 dni od postawienia Diagnozy.
14. Wypłacenie Uczestnikowi Świadczenia Dopełniającego ogranicza naszą odpowiedzialność z Umowy Dodatkowej w następujący sposób:
1) wypłacimy Świadczenie za zdiagnozowanie kolejnego Nowo- tworu Złośliwego w wysokości 5% Sumy Ubezpieczenia z tytułu Zachorowania na Nowotwór Złośliwy – Sumy Ubezpieczenia, która obowiązuje w dniu postawienia kolejnej Diagnozy,
2) Świadczenie wypłacimy pod warunkiem, że okres pomiędzy postawieniem Diagnoz wyniesie przynajmniej 365 dni,
3) nie wypłacimy żadnego ze Świadczeń Uzupełniających ani Świad- czenia Dopełniającego, które są związane z kolejnymi Diagno- zami.
Zarząd Aviva Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie S.A. zatwierdził ten dokument uchwałą z 8 lipca 2020 r. Warunki Ogólne Umowy Dodatkowej wchodzą w życie 8 sierpnia 2020 r.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA WYSTĄPIENIA POWAŻNEGO STANU CHOROBOWEGO UCZESTNIKA NR PGO/PKN/2020/1 (OWU UD)
Na podstawie tych OWU UD i Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpie- czenia na Życie Opiekun nr PGO/2020/1 (OWU) zawieramy z Państwem Umowę Dodatkową, która rozszerza zakres Umowy Głównej opisanej w OWU. OWU UD i OWU należy czytać łącznie.
Ochrona z tytułu Poważnego Stanu Chorobowego Uczestnika Przedmiot ubezpieczenia – co ubezpieczamy
1. Ubezpieczamy zdrowie Uczestnika.
2. Zdarzeniem jest Poważny Xxxx Xxxxxxxxx – rozumiemy go jako:
1) wystąpienie u Uczestnika poważnej choroby, którą wymieniamy w pkt 1–6 Tabeli Poważnych Stanów Chorobowych, lub
2) poddanie Uczestnika Postępowaniu Medycznemu, które wymie- niamy w pkt 7–61 Tabeli Poważnych Stanów Chorobowych.
3. Zakres ubezpieczenia Uczestnika, który w momencie Przystąpienia ma ukończone 62 lata i przystępuje do ubezpieczenia po 3 miesią- cach od Daty Uzyskania Prawa do Przystąpienia, jest ograniczony do Poważnych Stanów Chorobowych spowodowanych Nieszczęśliwym Wypadkiem.
Suma Ubezpieczenia i Świadczenie
4. Jeśli w trakcie Ochrony u Uczestnika wystąpi poważna choroba, wskazana w pkt 1-6 Tabeli Poważnych Stanów Chorobowych, to wypłacimy Uczestnikowi Świadczenie równe Sumie Ubezpieczenia z tytułu Poważnego Stanu Chorobowego, która obowiązuje w dniu wystąpienia tego zachorowania.
5. Jeśli w trakcie Ochrony rozpocznie się Hospitalizacja Uczestnika, podczas której zostanie on poddany Postępowaniu Medycznemu z pkt 7–61 Tabeli Poważnych Stanów Chorobowych, to wypłacimy Uczestnikowi Świadczenie. Obliczymy je, mnożąc:
1) Sumę Ubezpieczenia z tytułu Poważnego Stanu Chorobowego, która obowiązuje w dniu wystąpienia tego Zdarzenia, oraz
2) wskaźnik naliczenia Świadczenia za przeprowadzone Postępo- wanie Medyczne, które wskazujemy w Tabeli Poważnych Stanów Chorobowych.
6. Dniem wystąpienia Poważnego Stanu Chorobowego u Uczestnika jest:
1) dzień operacji – w przypadkach z pkt 1–3 Tabeli Poważnych Stanów Chorobowych – lub
2) dzień postawienia przez lekarza diagnozy, która potwierdza, że wystąpił u Uczestnika Poważny Xxxx Xxxxxxxxx – w przypadkach z pkt 4–6 Tabeli Poważnych Stanów Chorobowych – lub
3) dzień rozpoczęcia Hospitalizacji, podczas której Uczestnik został poddany Postępowaniu Medycznemu – w przypadkach z pkt 7–61 Tabeli Poważnych Stanów Chorobowych.
7. Abyśmy mogli wypłacić Świadczenie za Poważny Stan Chorobowy, potrzebujemy wszystkich poniższych dokumentów. Są to:
1) skierowanie do szpitala – chyba że okoliczności uzasadniały Hospitalizację bez skierowania,
2) karta informacyjna leczenia szpitalnego,
3) historia choroby, wyniki badań, dokumentacja medyczna zwią- zana z wcześniejszymi pobytami Uczestnika w szpitalu,
4) inne dokumenty, których potrzebujemy, aby ustalić wysokość Świadczenia i je wypłacić.
8. Świadczenie z tytułu Postępowania Medycznego wypłacimy najwcze- śniej, gdy Uczestnik zakończy Hospitalizację.
9. Jeśli posiadana przez nas dokumentacja medyczna nie dostarczy nam wystarczających informacji o stanie zdrowia Uczestnika, to – abyśmy mogli wypłacić Świadczenie – możemy zlecić Uczestni-
kowi, na nasz koszt, badania lekarskie i diagnostyczne z minimalnym ryzykiem (bez badań genetycznych). Jeśli jednak Uczestnik nie wyrazi zgody na ich wykonanie, mamy prawo odmowy wypłaty Świadczenia.
Jakie są ograniczenia naszej Ochrony
10. Podstawowe ograniczenia Ochrony znajdą Państwo w Części III OWU
– Ograniczenia Ochrony, ale w OWU UD obowiązują również dodat- kowe ograniczenia Ochrony, które wymieniamy poniżej.
11. W odniesieniu do Poważnego Stanu Chorobowego z pkt 7–61 Tabeli Poważnych Stanów Chorobowych stosujemy Karencję. Trwa ona:
1) 90 dni i dotyczy Przystąpienia w ciągu 3 miesięcy od Daty Uzyskania Prawa do Przystąpienia albo
2) 180 dni i dotyczy:
a) Przystąpienia po 3 miesiącach od Daty Uzyskania Prawa do Przystąpienia,
b) Przystąpienia takiego Uczestnika, który w ostatnim roku przed Przystąpieniem przebywał na zwolnieniu lekarskim dłuższym niż 21-dniowe,
c) Rozszerzenia Ochrony,
d) Wznowienia.
12. W przypadku Poważnego Stanu Chorobowego z pkt 1–6 Tabeli Poważnych Stanów Chorobowych w okresie 90 dni od dnia:
1) Przystąpienia,
2) Rozszerzenia Ochrony,
3) Wznowienia
stosujemy zasady Progresji, a wysokość Świadczenia ograniczamy w taki sposób, że po uwzględnieniu Progresji nie będzie ono wyższe niż wyższa z tych kwot: ALA albo 100 000 zł.
13. Nie wypłacimy Świadczenia za kolejne takie samo Postępowanie Medyczne, za które wypłaciliśmy Świadczenie, jak i każde inne Postępowanie Medyczne, które występuje razem z tym postępowa- niem w jednej pozycji Tabeli Poważnych Stanów Chorobowych i nie upłynął okres ograniczenia naszej odpowiedzialności – od końca poprzedniego pobytu w Szpitalu, w czasie którego zostało wykonane takie postępowanie, do początku pobytu w Szpitalu związanego z tym kolejnym postępowaniem – ograniczenie nie dotyczy tych Postępowań Medycznych, które przeprowadzono na rzecz Uczest- nika w związku z Nieszczęśliwym Wypadkiem; okresem ograniczenia naszej odpowiedzialności, o którym mowa powyżej, jest 5 lat (ozna- czamy go w Tabeli Poważnych Stanów Chorobowych słowami „5 lat”), ale dla struktury wielokrotnie występującej lecz anatomicznie inaczej położonej, okres ten skracamy do 18 miesięcy (takie Postępowanie Medyczne oznaczamy w Tabeli Poważnych Stanów Chorobowych słowami „5 lat/ 18 mies”).
14. Nie wypłacimy Świadczenia z tytułu Poważnego Stanu Chorobowego, jeśli wystąpi on w ciągu 5 lat od pierwszego dnia udzielenia Uczestni-
kowi Ochrony z tytułu danego Poważnego Stanu Chorobowego i jeśli przed tym dniem u Uczestnika zdiagnozowano lub leczono:
1) nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę – w przypadku Udaru mózgu powodującego trwałe ubytki neurologiczne,
2) chorobę niedokrwienną serca, nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę
– w przypadku Zawału serca,
3) chorobę niedokrwienną serca – w przypadku Pomostowania aortalno-wieńcowego (Bypassu) albo Angioplastyki naczyń wień- cowych.
15. Nie wypłacimy Świadczenia:
1) jeśli przeprowadzenie Postępowania Medycznego z pkt 7-61 Tabeli Poważnych Stanów Chorobowych było spowodowane Nieprawidłowościami Zdrowotnymi. Zrezygnujemy jednak tego ograniczenia (czyli wypłacimy Świadczenie), jeśli w ciągu
24 miesięcy nieprzerwanej Ochrony, której udzielamy na podstawie tej Umowy Dodatkowej, Uczestnik w związku z daną Nieprawidłowością Zdrowotną nie wymagał korzystania z porad lekarskich, wykonania badań lub przyjmowania leków ani nie oczekiwał na żadne Postępowanie Medyczne związane z tą chorobą lub urazem;
2) za Poważny Stan Chorobowy z pkt 1-6 Tabeli Poważnych Stanów Chorobowych, jeśli w ciągu 30 dni od jego wystąpienia Uczestnik umrze. Jeśli jednak śmierć ta będzie skutkiem Xxxxxxxxxxxxxxx Wypadku, Świadczenie wypłacimy.
16. Jeśli:
1) Postępowanie Medyczne zostało zaplanowane i
2) po ustaleniu tego terminu zwiększyli Państwo za naszą zgodą wysokość Sumy Ubezpieczenia z tytułu Umowy Dodatkowej na wyższą, a następnie
3) Uczestnik został poddany temu postępowaniu,
to wypłacimy za nie Świadczenie na podstawie Sumy Ubezpieczenia, która obowiązywała przed zmianą Sumy Ubezpieczenia.
17. Jeśli w trakcie jednej Hospitalizacji Uczestnik został poddany więcej niż jednemu Postępowaniu Medycznemu, wypłacimy tylko jedno – najwyższe – Świadczenie za te Postępowania Medyczne. W przypadku, gdy w trakcie jednej Hospitalizacji przepro- wadzono więcej niż jedno Postępowanie Medyczne, nasza odpowiedzialność jest ograniczona do zapłaty Świad- czenia równego najwyższemu ze Świadczeń przewidzianych na wypadek przeprowadzenia tych Postępowań Medycznych.
18. Załącznikiem do tych OWU UD jest Tabela Poważnych Stanów Choro- bowych.
Zarząd Aviva Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie S.A. zatwierdził ten dokument uchwałą z 8 lipca 2020 r. Warunki Ogólne Umowy Dodatkowej wchodzą w życie 8 sierpnia 2020 r.
TABELA POWAŻNYCH STANÓW CHOROBOWYCH
Załącznik do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Ryzyka Wystąpienia Poważnego Stanu Chorobowego Xxxxxxxxxx xx XXX/XXX/0000/0
Lp. | Okres ograniczenia odpowiedzialności | Wystąpienie u Uczestnika poważnej choroby | Wskaźnik naliczenia Świadczenia |
1. | Nie dotyczy | Operacja aorty – operacja chirurgiczna tętniaka, zwężenia lub rozwarstwienia aorty wykonana drogą laparotomii lub torakotomii – operacja, która polega na usunięciu patologicznie zmienionej części aorty piersiowej lub brzusznej (bez odgałęzień) lub usunięciu patologicznie zmienionej części aorty i zastąpieniu jej graftem. Za Operację aorty nie uznajemy operacji wykonanej przy użyciu metod mikrochirurgii ani technik śródnaczyniowych, w tym przezskórnej operacji naprawczej, która polega na wprowadzeniu stentu do aorty. | 100% |
2. | Nie dotyczy | Pomostowanie aortalno-wieńcowe (Bypass) – operacja chirurgiczna z otwarciem klatki piersiowej – operacja, która: 1) ma zlikwidować zwężenia lub niedrożności 1 lub więcej tętnic wieńcowych przez wszczepienie pomostu omijającego oraz 2) jest poprzedzona badaniem wykazującym istnienie zwężenia tętnicy wieńcowej, oraz 3) jest wskazana jako najodpowiedniejsze leczenie przez kardiologa. Za Pomostowanie aortalno-wieńcowe nie uznajemy przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PTCA) ani innych zabiegów na tętnicach wieńcowych, które są wykonywane od strony światła tętnicy wieńcowej i wykorzystują techniki cewnikowania naczyń wieńcowych lub techniki laserowe | 100% |
Okres ograniczenia odpowiedzialności | Wystąpienie u Uczestnika poważnej choroby | Wskaźnik naliczenia Świadczenia | |
3. | Nie dotyczy | Operacja zastawek serca – operacja kardiochirurgiczna przeprowadzona na otwartym sercu lub bez otwierania serca, która: 1) polega na wymianie lub naprawie chorobowo zmienionej 1 lub więcej zastawek serca oraz 2) może być wykonana przy użyciu metod mikrochirurgii i technik śródnaczyniowych, takich jak przezskórna operacja naprawcza zastawek serca, oraz 3) jest wskazana jako konieczna przez kardiologa na podstawie badań | 100% |
4. | Nie dotyczy | Porażenie kończyn prowadzące do trwałej i całkowitej utraty ich funkcji – całkowita, stała i nieodwracalna utrata funkcji co najmniej 2 kończyn – utrata, która: 1) jest spowodowana urazem lub chorobą oraz 2) nie rokuje poprawy, oraz 3) występuje przez co najmniej 3 miesiące, oraz 4) jest potwierdzona przez neurologa. Za Porażenie kończyn prowadzące do trwałej i całkowitej utraty ich funkcji nie uznajemy przypadków osłabienia siły mięśni, które przejawiają się w postaci niedowładów częściowych, niedowładów przej- ściowych (w tym będących następstwem infekcji wirusowych), niedowładów spowodowanych zabu- rzeniami psychicznymi lub będących skutkiem samouszkodzenia lub próby samobójczej | 100% |
5. | Nie dotyczy | Udar mózgu powodujący trwałe ubytki neurologiczne – martwica tkanki mózgowej – martwica, która: 1) jest wywołana przez przerwanie dopływu krwi do określonego obszaru mózgowia lub krwotok do tkanki mózgowej oraz 2) występuje ze wszystkimi poniższymi objawami: a) nagłe wystąpienie nowych klinicznych objawów neurologicznych odpowiadających temu schorzeniu, b) obecność ubytków neurologicznych stwierdzanych w badaniu neurologicznym przez co najmniej 3 miesiące od rozpoznania schorzenia, c) obecność nowych zmian charakterystycznych dla schorzenia w obrazie tomografii kompute- rowej (CT) lub rezonansu magnetycznego (MRI). Za Udar mózgu powodujący trwałe ubytki neurologiczne nie uznajemy epizodów przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA), zawału mózgu lub krwawienia śródczaszkowego spowodowanego zewnętrznym urazem, wtórnego krwotoku do istniejących ognisk poudarowych, patologii naczyń krwionośnych powodujących zaburzenia widzenia (w tym zawał nerwu wzrokowego lub siatkówki) ani innych zmian w mózgu, które są możliwe do rozpoznania metodami obrazowymi, bez współist- niejących odpowiadających tym zmianom objawów klinicznych | 100% |
6. | Nie dotyczy | Zawał serca – dokonana martwica części mięśnia sercowego – martwica, która: 1) jest wywołana nagłym przerwaniem dopływu krwi do określonego obszaru mięśnia sercowego oraz 2) jest potwierdzona na postawie zmiany stężenia biomarkerów sercowych we krwi (troponiny I, troponiny T lub CK-MB) – z co najmniej 1 wartością przekraczającą 99 percentyl zakresu górnej granicy referencyjnej – oraz 3) występuje z co najmniej 1 z poniższych klinicznych wykładników niedokrwienia mięśnia serco- wego: a) bólem w klatce piersiowej, b) 1 z objawów EKG wskazujących na świeże niedokrwienie mięśnia sercowego: nowo powstałym uniesieniem lub obniżeniem odcinka ST-T, odwróceniem załamka T, nowym patologicznym załamkiem Q lub nowo powstałym blokiem lewej odnogi pęczka Hisa. Za Zawał serca nie uznajemy dławicowego bólu w klatce piersiowej (angina pectoris) ani innych postaci ostrych incydentów wieńcowych | 100% |
Lp. | Okres ograniczenia odpowiedzialności | Poddanie Uczestnika Postępowaniu Medycznemu | Wskaźnik naliczenia Świadczenia |
7. | 5 lat | Guz kanału kręgowego leczony operacyjnie | 24% |
8. | 5 lat | Jamistość rdzenia kręgowego leczona operacyjnie | 24% |
9. | 5 lat | Krwotok śródczaszkowy leczony operacyjnie | 13% |
10. | 5 lat | Krwotok śródczaszkowy leczony zachowawczo | 8% |
11. | 5 lat | Łagodny nowotwór śródczaszkowy leczony operacyjnie (z wyłączeniem nowotworów łagodnych przysadki) | 19% |
12. | 5 lat | Naczyniak mózgu leczony embolizacją z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 14% |
13. | 5 lat | Naczyniak mózgu leczony embolizacją z powikłanym przebiegiem leczenia | 21% |
14. | 5 lat | Naczyniak mózgu leczony operacyjnie lub metodami radiologii interwencyjnej | 50% |
15. | 5 lat | Naczyniak rdzenia leczony embolizacją | 21% |
16. | 5 lat | Naczyniak rdzenia leczony operacyjnie | 24% |
Okres ograniczenia odpowiedzialności | Poddanie Uczestnika Postępowaniu Medycznemu | Wskaźnik naliczenia Świadczenia | |
17. | 5 lat / 18 mies. | Niedrożność lub zwężenie naczyń tętniczych spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone operacyjnie w celu udrożnienia tętnicy z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem tętnicy szyjnej i tętnicy wieńcowej) | 14% |
18. | 5 lat/ 18 mies. | Niedrożność lub zwężenie naczyń tętniczych spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone operacyjnie w celu udrożnienia tętnicy z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem tętnicy szyjnej i tętnicy wieńcowej) | 18% |
19. | 5 lat/ 18 mies. | Niedrożność lub zwężenie naczyń tętniczych spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone przy użyciu protezy naczyniowej lub przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem tętnicy szyjnej i tętnicy wieńcowej) | 14% |
20. | 5 lat/ 18 mies. | Niedrożność lub zwężenie naczyń tętniczych spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone przy użyciu protezy naczyniowej lub przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem tętnicy szyjnej i tętnicy wieńcowej) | 18% |
21. | 5 lat/ 18 mies. | Niedrożność tętnicy wieńcowej leczona pomostowaniem tętnicy wieńcowej | 38% |
22. | 5 lat | Niewydolność serca leczona przeszczepem serca | 100% |
23. | 5 lat | Nowotwór złośliwy ośrodkowego układu nerwowego leczony zachowawczo | 15% |
24. | 5 lat | Nowotwór złośliwy śródczaszkowy leczony operacyjnie (z wyłączeniem nowotworów złośliwych przy- sadki) | 50% |
25. | 5 lat | Operacja wymiany stymulatora serca | 26% |
26. | 5 lat | Ostry zespół wieńcowy leczony zachowawczo | 10% |
27. | 5 lat | Poprzeczne zapalenie rdzenia, krwiak śródrdzeniowy lub zawał rdzenia powodujące porażenie cztero- kończynowe lub porażenie kończyn dolnych leczone zachowawczo | 17% |
28. | 5 lat | Ropień mózgu, ropniak podtwardówkowy leczone operacyjnie | 17% |
29. | 5 lat | Stwardnienie zanikowe boczne powodujące niedowład czterokończynowy lub niedowład kończyn dolnych leczone zachowawczo | 14% |
30. | 5 lat | Tętniak aorty leczony przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu | 31% |
31. | 5 lat | Tętniak aorty, tętniak rozwarstwiający aorty leczone operacyjnie (z wyłączeniem leczenia przy użyciu protezy naczyniowej lub przezskórnej plastyki wewnątrznaczyniowej z zastosowaniem stentu) | 40% |
32. | 5 lat | Tętniak aorty, tętniak rozwarstwiający aorty leczone przy użyciu protezy naczyniowej | 30% |
33. | 5 lat | Tętniak naczynia tętniczego leczony przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem aorty i tętnicy kręgowej) | 20% |
34. | 5 lat | Tętniak naczynia tętniczego leczony przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem aorty i tętnicy kręgowej) | 25% |
35. | 5 lat | Tętniak naczynia tętniczego leczony przy użyciu protezy naczyniowej z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem aorty i tętnicy kręgowej) | 20% |
36. | 5 lat | Tętniak naczynia tętniczego leczony przy użyciu protezy naczyniowej z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem aorty i tętnicy kręgowej) | 24% |
37. | 5 lat | Tętniak tętnicy mózgowej leczony embolizacją z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem tętnicy podstawnej mózgu, tętnicy śródczaszkowej lub tętnicy kręgowej) | 14% |
38. | 5 lat | Tętniak tętnicy mózgowej leczony embolizacją z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem tętnicy podstawnej mózgu, tętnicy śródczaszkowej lub tętnicy kręgowej) | 21% |
39. | 5 lat | Tętniak tętnicy mózgowej leczony operacyjnie (z wyłączeniem tętnicy podstawnej, tętnicy śródczasz- kowej lub tętnicy kręgowej) | 19% |
40. | 5 lat | Tętniak tętnicy podstawnej mózgu, śródczaszkowej mózgu lub kręgowej mózgu leczony operacyjnie lub metodami radiologii interwencyjnej | 50% |
41. | 5 lat | Udar niedokrwienny mózgowia leczony zachowawczo | 10% |
42. | 5 lat | Wada nabyta zastawki aortalnej leczona z zastosowaniem operacji wymiany zastawki z niepowi- kłanym przebiegiem leczenia | 40% |
43. | 5 lat | Wada nabyta zastawki aortalnej leczona z zastosowaniem operacji wymiany zastawki z powikłanym przebiegiem leczenia | 50% |
44. | 5 lat | Wada nabyta zastawki dwudzielnej (mitralnej) leczona operacyjnie (z wyłączeniem operacji wymiany zastawki) | 33% |
45. | 5 lat | Wada nabyta zastawki dwudzielnej (mitralnej) leczona z zastosowaniem operacji wymiany zastawki z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 48% |
46. | 5 lat | Wada nabyta zastawki dwudzielnej (mitralnej) leczona z zastosowaniem operacji wymiany zastawki z powikłanym przebiegiem leczenia | 60% |
47. | 5 lat | Wada nabyta zastawki trójdzielnej leczona operacyjnie (z wyłączeniem operacji wymiany zastawki) | 33% |
Okres ograniczenia odpowiedzialności | Poddanie Uczestnika Postępowaniu Medycznemu | Wskaźnik naliczenia Świadczenia | |
48. | 5 lat | Wodogłowie nabyte leczone operacyjnie | 21% |
49. | 5 lat | Zaburzenia rytmu serca leczone operacją implantacji automatycznego wszczepialnego kardiower- tera/ defibrylatora | 30% |
50. | 5 lat | Zaburzenia rytmu serca leczone operacją wszczepienia stymulatora serca | 26% |
51. | 5 lat | Zaburzenia rytmu serca leczone zabiegiem ablacji przezskórnej lub metodą CARTO | 18% |
52. | 5 lat | Zapalenie mięśnia serca i wsierdzia leczone zachowawczo | 19% |
53. | 5 lat | Zapalenie zakrzepowe żył głębokich kończyn dolnych i miednicy małej leczone operacyjnie | 14% |
54. | 5 lat | Zator tętnicy płucnej spowodowany zapaleniem zakrzepowym żył głębokich kończyny dolnej lub miednicy małej leczony zachowawczo | 14% |
55. | 5 lat/ 18 mies. | Zwężenie tętnicy szyjnej leczone endarterektomią z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 16% |
56. | 5 lat/ 18 mies. | Zwężenie tętnicy szyjnej leczone endarterektomią z powikłanym przebiegiem leczenia | 21% |
57 | 5 lat/ 18 mies. | Zwężenie tętnicy szyjnej leczone stentowaniem z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 22% |
58. | 5 lat/ 18 mies. | Zwężenie tętnicy szyjnej leczone stentowaniem z powikłanym przebiegiem leczenia | 30% |
59. | 5 lat/ 18 mies. | Zwężenie tętnicy wieńcowej leczone przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową bez zastosowania stentu | 10% |
60. | 5 lat/ 18 mies. | Zwężenie tętnicy wieńcowej leczone przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z użyciem stentu uwalniającego lek | 24% |
61. | 5 lat/ 18 mies. | Zwężenie tętnicy wieńcowej leczone przezskórną wewnątrznaczyniową plastyką z zastosowaniem stentu (z wyjątkiem stentu uwalniającego lek) | 14% |
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA LECZENIA SPECJALISTYCZNEGO UCZESTNIKA NR PGO/SPC/2020/1 (OWU UD)
Na podstawie tych OWU UD i Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpie- czenia na Życie Opiekun nr PGO/2020/1 (OWU) zawieramy z Państwem Umowę Dodatkową, która rozszerza zakres Umowy Głównej opisanej w OWU. OWU UD i OWU należy czytać łącznie.
§ 1
Umowa Dodatkowa może zostać zawarta w jednej z trzech Wersji, różnią- cych się zakresem ubezpieczenia – Państwo wybierają Wersję.
Nr Wersji | Zakres Ubezpieczenia w Wersji |
1 | 5 Leczeń Specjalistycznych |
2 | 11 Leczeń Specjalistycznych |
3 | 14 Leczeń Specjalistycznych |
Tabela Leczeń Specjalistycznych
Ochrona z tytułu Leczenia Specjalistycznego Uczestnika
§ 2
Przedmiot ubezpieczenia – co ubezpieczamy
1. Ubezpieczamy zdrowie Uczestnika.
2. Zdarzeniem jest przeprowadzenie w trakcie Ochrony wynikającej z Umowy Dodatkowej na rzecz Uczestnika Leczenia Specjalistycz- nego. Listę Leczeń Specjalistycznych zawiera Tabela Leczeń Specjali- stycznych, a ich definicje znajdą Państwo w Części 4 OWU – Leksykon.
Lp. | Wersja 1 | Wersja 2 | Wersja 3 | Za dzień Zdarzenia uważamy |
1. | Chemioterapia lub Radioterapia | Chemioterapia lub Radioterapia | Chemioterapia lub Radioterapia | Dzień wykonania pierwszej z procedur medycznych składających się na cykl terapeutyczny |
2. | Terapia interferonowa | Terapia interferonowa | Terapia interferonowa | Dzień wykonania pierwszej z procedur medycznych składających się na cykl terapeutyczny |
3. | Wszczepienie kardiowertera/ defibrylatora | Wszczepienie kardiowertera/ defibrylatora | Wszczepienie kardiowertera/ defibrylatora | Dzień zabiegu lub operacji chirurgicznej |
4. | Wszczepienie rozrusznika serca | Wszczepienie rozrusznika serca | Wszczepienie rozrusznika serca | Dzień zabiegu lub operacji chirurgicznej |
5. | Wykonanie ablacji | Wykonanie ablacji | Wykonanie ablacji | Dzień zabiegu lub operacji chirurgicznej |
6. | -- | Dializoterapia | Dializoterapia | Dzień wykonaniapierwszej z procedur medycznych składających się na cykl terapeutyczny |
7. | -- | Mechaniczne wspomaganie serca sztucznymi komorami | Mechaniczne wspomaganie serca sztucznymi komorami | Dzień zabiegu lub operacji chirurgicznej |
Wersja 1 | Wersja 2 | Wersja 3 | Za dzień Zdarzenia uważamy | |
8. | -- | Przeszczep rogówki | Przeszczep rogówki | Dzień zabiegu lub operacji chirurgicznej |
9. | -- | Przeszczepienie komórek przytarczyc | Przeszczepienie komórek przytarczyc | Dzień zabiegu lub operacji chirurgicznej |
10. | -- | Przeszczepienie komórek wysp trzustkowych | Przeszczepienie komórek wysp trzustkowych | Dzień zabiegu lub operacji chirurgicznej |
11. | -- | Przezskórne wszczepienie zastawek serca w przypadku wad nabytych serca | Przezskórne wszczepienie zastawek serca w przypadku wad nabytych serca | Dzień zabiegu lub operacji chirurgicznej |
12. | -- | -- | Leczenie insuliną z zastosowaniem pompy insulinowej | Dzień wykonania pierwszej z procedur medycznych składających się na cykl terapeutyczny |
13. | -- | -- | Tlenoterapia w warunkach domowych | Dzień wykonania pierwszej z procedur medycznych składających się na cykl terapeutyczny |
14. | -- | -- | Żywienie pozajelitowe lub dojelitowe w warunkach domowych | Dzień wykonania pierwszej z procedur medycznych składających się na cykl terapeutyczny |
1) w Wersji 1 – Chemioterapię lub Radioterapię oraz Terapię interfe- ronową,
2) w Wersji 2 – Chemioterapię lub Radioterapię, Terapię interfero- nową, Przeszczepienie komórek wysp trzustkowych, Przeszcze- pienie komórek przytarczyc, Przeszczep rogówki,
3) w Wersji 3 – Chemioterapię lub Radioterapię, Terapię interfero- nową, Przeszczepienie komórek wysp trzustkowych, Przeszcze- pienie komórek przytarczyc, Przeszczep rogówki, Tlenoterapię w warunkach domowych, Żywienie pozajelitowe lub dojelitowe w warunkach domowych.
Suma Ubezpieczenia i Świadczenie
4. Jeśli przeprowadzono na rzecz Uczestnika Leczenie Specjalistyczne, wypłacimy Uczestnikowi Świadczenie w wysokości 100% Sumy Ubezpieczenia z tytułu Leczenia Specjalistycznego Uczestnika – która obowiązywała w dniu Zdarzenia. Sposób określania daty Zdarzenia opisujemy w Tabeli Leczeń Specjalistycznych.
Jakie są ograniczenia naszej Ochrony
5. Podstawowe ograniczenia Ochrony znajdą Państwo w Części III OWU
– Ograniczenia Ochrony, ale w OWU UD obowiązują również dodat- kowe ograniczenia Ochrony, które wymieniamy.
6. W odniesieniu do Leczenia Specjalistycznego Uczestnika stosujemy Karencję. Trwa ona:
1) 90 dni i dotyczy Przystąpienia przed upływem 3 miesięcy od Daty Uzyskania Prawa do Ubezpieczenia;
2) 180 dni i dotyczy:
a) Przystąpienia po 3 miesięcach od Daty Uzyskania Prawa do Ubezpieczenia,
b) Rozszerzenia Ochrony,
c) Wznowienia.
7. Nie wypłacimy Świadczenia z tytułu Leczenia Specjalistycznego Uczestnika, jeśli:
1) nie upłynęło 5 lat od wypłaty Świadczenia za takie samo Leczenie Specjalistyczne;
2) Zdarzenie spowodują Nieprawidłowości Zdrowotne.
Zarząd Aviva Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie S.A. zatwierdził ten dokument uchwałą z 8 lipca 2020 r. Warunki Ogólne Umowy Dodatkowej wchodzą w życie 8 sierpnia 2020 r.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA ŚMIERCI MAŁŻONKA NR PGO/ZMA/2020/1 (OWU UD)
Zdarzenie podstawowe | Zdarzenia opcjonalne | Zdarzenia opcjonalne |
Śmierć Małżonka | Śmierć Małżonka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku | Śmierć Małżonka wskutek Wypadku przy Pracy |
Śmierć Małżonka wskutek Wypadku Komunikacyjnego | ||
Śmierć Małżonka wskutek Zawału Serca lub Xxxxx Xxxxx | ||
Na podstawie tych OWU UD i Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpie- czenia na Życie Opiekun nr PGO/2020/1 (OWU) zawieramy z Państwem Umowę Dodatkową, która rozszerza zakres Umowy Głównej opisanej w OWU. OWU UD i OWU należy czytać łącznie.
§ 1
1. W Umowie Dodatkowej podstawowym Zdarzeniem jest zawsze Śmierć Małżonka, ale mogą Państwo rozszerzyć ten zakres o Zdarzenia opcjonalne:
1) Śmierć Małżonka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku,
2) Śmierć Małżonka wskutek Zawału Serca lub Xxxxx Xxxxx.
2. Jeśli rozszerzyli Państwo zakres o Śmierć Małżonka wskutek Nieszczę- śliwego Wypadku, mogą Państwo rozszerzyć ten zakres o Zdarzenia
opcjonalne:
1) Śmierć Małżonka wskutek Wypadku przy Pracy,
2) Śmierć Małżonka wskutek Wypadku Komunikacyjnego.
§ 2
Ochrona z tytułu Śmierci Małżonka Przedmiot ubezpieczenia – co ubezpieczamy
1. Ubezpieczamy Zdarzenie w życiu Uczestnika, jakim jest Śmierć Małżonka, która wystąpiła podczas trwania Ochrony wynikającej z Umowy Dodatkowej.
Suma Ubezpieczenia i Świadczenie
2. Jeśli Małżonek umrze, wypłacimy Uczestnikowi Świadczenie w wysokości 100% Sumy Ubezpieczenia z tytułu Śmierci Małżonka – Sumy Ubezpieczenia, która obowiązywała w dniu jego śmierci.
Jakie są ograniczenia naszej Ochrony
3. Podstawowe ograniczenia Ochrony znajdą Państwo w Części III OWU
– Ograniczenia Ochrony, ale w OWU UD obowiązują również dodat- kowe ograniczenia Ochrony, które wymieniamy poniżej.
4. W odniesieniu do Śmierci Małżonka stosujemy Karencję. Trwa ona 180 dni i dotyczy:
1) Przystąpienia po 3 miesiącach od Daty Uzyskania Prawa do Przy- stąpienia,
2) Wznowienia,
3) Rozszerzenia Ochrony.
5. Jeśli zakres Ochrony z tytułu Śmierci Uczestnika, przysługujący danemu Uczestnikowi, został czasowo ograniczony do Świadczenia z tytułu Śmierci Uczestnika wskutek Nieszczęśliwego Wypadku, wtedy również Ochrona z tytułu Śmierci Małżonka, przysługująca temu Uczestnikowi, ulega takiemu samemu ograniczeniu i na ten sam okres.
§ 3
Ochrona z tytułu Śmierci Małżonka wskutek Zawału Serca lub Xxxxx Xxxxx
Przedmiot ubezpieczenia – co ubezpieczamy
1. Ubezpieczamy Zdarzenie w życiu Uczestnika, jakim jest Śmierć Małżonka wskutek Zawału Serca lub Xxxxx Xxxxx. Zarówno Śmierć Uczestnika, jak i Zawał Serca lub Xxxx Xxxxx muszą zaistnieć w trakcie Ochrony wynikającej z Umowy Dodatkowej.
Suma Ubezpieczenia i Świadczenie
2. Jeśli Małżonek umrze, wypłacimy Uczestnikowi Świadczenie w wysokości 100% Sumy Ubezpieczenia z tytułu Śmierci Małżonka wskutek Zawału Serca lub Xxxxx Xxxxx – Sumy Ubezpieczenia, która obowiązywała w dniu Śmierci Małżonka.
3. Rozpoznanie Zawału Serca lub Xxxxx Xxxxx jako pierwotnej (wyjściowej) lub bezpośredniej przyczyny śmierci musi potwierdzać:
1) karta zgonu lub inny dokument wystawiony przez instytucję uprawnioną do stwierdzenia przyczyny zgonu, lub
2) dokumentacja medyczna, która jednoznacznie potwierdza rozpoznanie Zawału Serca lub Xxxxx Xxxxx, wystawiona przez placówkę służby zdrowia.
Jakie są ograniczenia naszej Ochrony
4. Podstawowe ograniczenia Ochrony znajdą Państwo w Części III OWU
– Ograniczenia Ochrony, ale w OWU UD obowiązują również dodat- kowe ograniczenia Ochrony, które wymieniamy poniżej.
5. W odniesieniu do Śmierci Małżonka wskutek Zawału Serca lub Xxxxx Xxxxx stosujemy Karencję. Trwa ona 180 dni i dotyczy:
1) Przystąpienia po 3 miesiącach od Daty Uzyskania Prawa do Przy- stąpienia,
2) Wznowienia,
3) Rozszerzenia Ochrony.
6. Nie wypłacimy Świadczenia, jeśli:
1) Zawał Serca wystąpi przed upływem 5 lat od pierwszego dnia udzielania Uczestnikowi Ochrony z tytułu tego zdarzenia, a przed tym dniem u Małżonka zdiagnozowano chorobę niedokrwienną serca, nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę,
2) Xxxx Xxxxx wystąpi przed upływem 5 lat od pierwszego dnia udzielania Uczestnikowi Ochrony z tytułu tego zdarzenia, a przed tym dniem u Małżonka zdiagnozowano nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę.
7. Nie wypłacimy Świadczenia, jeśli Zawał Serca lub Udar Mózgu jest skutkiem innych chorób niż choroba niedokrwienna serca, nadci- śnienie tętnicze lub cukrzyca, które to inne choroby są odnotowane w dokumentacji medycznej Małżonka i zostały rozpoznane lub leczone u Małżonka w okresie 5 lat zanim objęliśmy Uczestnika po raz
1. Ochroną z tytułu Umowy Dodatkowej.
8. Jeśli zakres Ochrony z tytułu Śmierci Uczestnika, przysługujący danemu Uczestnikowi, został czasowo ograniczony do Świadczenia z tytułu Śmierci Uczestnika wskutek Nieszczęśliwego Wypadku, wtedy
również Ochrona z tytułu Śmierci Małżonka wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu, przysługująca temu Uczestnikowi, ulega takiemu samemu ograniczeniu i na ten sam okres.
§ 4
Ochrona z tytułu Śmierci Małżonka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku
Przedmiot ubezpieczenia – co ubezpieczamy
1. Ubezpieczamy Zdarzenie w życiu Uczestnika, jakim jest Śmierć Małżonka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku, która wystąpiła w trakcie Ochrony wynikającej z Umowy Dodatkowej.
2. Mogą Państwo rozszerzyć ten zakres o:
1) Śmierć Małżonka wskutek Wypadku przy Pracy,
2) Śmierć Małżonka wskutek Wypadku Komunikacyjnego.
Suma Ubezpieczenia i Świadczenie
3. Jeśli Małżonek umrze wskutek:
1) Nieszczęśliwego Wypadku – wypłacimy Uczestnikowi Świad- czenie w wysokości Sumy Ubezpieczenia z tytułu Śmierci Małżonka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku – Sumy Ubezpie- czenia, która obowiązywała w dniu śmierci Xxxxxxxx,
2) Wypadku przy Pracy – wypłacimy Uczestnikowi Świadczenie równe sumie Świadczeń:
a) Świadczenia w wysokości Sumy Ubezpieczenia z tytułu Śmierci Małżonka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku – Sumy Ubezpieczenia, która obowiązywała w dniu śmierci Xxxxxxxx
– i
b) Świadczenia w wysokości Sumy Ubezpieczenia z tytułu Śmierci Małżonka wskutek Wypadku przy Pracy – Sumy Ubezpieczenia, która obowiązywała w dniu śmierci Xxxxxxxx
– o ile rozszerzyli Państwo zakres o to Zdarzenie opcjonalne,
3) Wypadku Komunikacyjnego – wypłacimy Uczestnikowi Świad- czenie równe sumie Świadczeń:
a) Świadczenia w wysokości Sumy Ubezpieczenia z tytułu Śmierci Małżonka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku – Sumy Ubezpieczenia, która obowiązywała w dniu śmierci Xxxxxxxx
– i
b) Świadczenia w wysokości Sumy Ubezpieczenia z tytułu Śmierci Małżonka wskutek Wypadku Komunikacyjnego – Sumy Ubezpieczenia, która obowiązywała w dniu śmierci Xxxxxxxx – o ile rozszerzyli Państwo zakres o to Zdarzenie opcjonalne,
4) Wypadku Komunikacyjnego, który jest jednocześnie Wypadkiem przy Pracy – wypłacimy Uczestnikowi Świadczenie równe sumie Świadczeń:
a) Świadczenia w wysokości Sumy Ubezpieczenia z tytułu Śmierci Małżonka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku – Sumy Ubezpieczenia, która obowiązywała w dniu śmierci Xxxxxxxx
– i
b) Świadczenia w wysokości Sumy Ubezpieczenia z tytułu Śmierci Małżonka wskutek Wypadku przy Pracy – Sumy Ubezpieczenia, która obowiązywała w dniu śmierci Xxxxxxxx
– o ile rozszerzyli Państwo zakres o to Zdarzenie, i
c) Świadczenia w wysokości Sumy Ubezpieczenia z tytułu Śmierci Małżonka wskutek Wypadku Komunikacyjnego – Sumy Ubezpieczenia, która obowiązywała w dniu śmierci Xxxxxxxx – o ile rozszerzyli Państwo zakres o to Zdarzenie opcjonalne.
Jakie są ograniczenia naszej Ochrony
4. Podstawowe ograniczenia Ochrony znajdą Państwo w Części III OWU
– Ograniczenia Ochrony.
Zarząd Aviva Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie S.A. zatwierdził ten dokument uchwałą z 8 lipca 2020 r. Warunki Ogólne Umowy Dodatkowej wchodzą w życie 8 sierpnia 2020 r.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA KALECTWA MAŁŻONKA WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU NR PGO/TIM/2020/1 (OWU UD)
Uszkodzenie ciała | Wskaźnik naliczenia Świadczenia |
Unieruchomienie stawu kolanowego | 20% |
Amputacja kciuka | 10% |
Na podstawie tych OWU UD i Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpie- czenia na Życie Opiekun nr PGO/2020/1 (OWU) zawieramy z Państwem Umowę Dodatkową, która rozszerza zakres Umowy Głównej opisanej w OWU. OWU UD i OWU należy czytać łącznie.
Ochrona z tytułu Kalectwa Małżonka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku
Przedmiot ubezpieczenia – co ubezpieczamy
1. Ubezpieczamy Zdarzenie w życiu Uczestnika, jakim jest wystą- pienie Kalectwa Małżonka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku, który wystąpił podczas trwania Ochrony wynikającej z Umowy Dodatkowej.
Suma Ubezpieczenia i Świadczenie
2. Jeśli Małżonek dozna Kalectwa wskutek Nieszczęśliwego Wypadku, wypłacimy Uczestnikowi Świadczenie. Obliczymy je, mnożąc:
1) Sumę Ubezpieczenia z tytułu Kalectwa Małżonka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku – która obowiązywała w dniu wystą- pienia tego kalectwa, i
2) wskaźnik naliczenia Świadczenia z Tabeli – który odpowiada temu kalectwu.
Uszkodzenie ciała | Wskaźnik naliczenia Świadczenia |
Obustronna utrata wzroku | 100% |
Całkowita utrata słuchu | 100% |
Encefalopatia pourazowa | 100% |
Utrata kończyny dolnej | 75% |
Utrata kończyny górnej | 75% |
Utrata podudzia | 70% |
Utrata przedramienia | 70% |
Utrata dłoni | 60% |
Utrata oka | 50% |
Amputacja wszystkich palców ręki | 50% |
Utrata stopy | 50% |
Unieruchomienie stawu biodrowego | 40% |
Unieruchomienie stawu barkowego | 40% |
Utrata słuchu w 1 uchu | 30% |
Amputacja wszystkich palców stopy | 30% |
Skrócenie kończyny dolnej o co najmniej 3 cm z zaburzeniami chodu | 30% |
Utrata co najmniej 3 palców jednej dłoni (bez kciuka) | 25% |
Tabela
Terminy użyte w Tabeli oznaczają:
1) amputacja – całkowite fizyczne pozbawienie organu,
2) utrata – amputacja lub całkowite i trwałe pozbawienie funkcji tego organu,
3) encefalopatia pourazowa – narastający zespół psychoorganiczny wystę- pujący po przebytym, udokumentowanym urazie głowy oraz zmiany w układzie nerwowym potwierdzone badaniami neurologa lub odchy- leniami w 1 z następujących badań: tomografii komputerowej mózgu, rezonansie magnetycznym mózgu, encefalogramie, testach psycholo- gicznych,
4) unieruchomienie stawu – utrata funkcji stawu:
a) biodrowego lub
b) barkowego, lub
c) kolanowego
w stopniu większym niż 50%,
5) skrócenie kończyny dolnej o co najmniej 3 cm z zaburzeniami chodu
– obejmuje przypadki spowodowane uszkodzeniem:
a) w obrębie samej kończyny dolnej w zakresie części kostnych, mięśni i wiązadeł, jak i
b) innych części anatomicznych układu kostno-mięśniowo-wiązadło- wego pasa obręczy biodrowej i kręgosłupa.
Skrócenie kończyny nie dotyczy przypadku, w którym będzie spowodo- wane utratą stopy lub utratą podudzia.
3. Suma Świadczeń, jakie wypłacimy:
1) w związku z jednym Nieszczęśliwym Wypadkiem,
2) w trakcie trwania danej Umowy Dodatkowej, nie może przekroczyć 100% Sumy Ubezpieczenia.
4. W przypadku kilku uszkodzeń ciała wartości procentowe przypisane do poszczególnych uszkodzeń, zgodnie z Tabelą sumujemy w trakcie trwania danej Umowy Dodatkowej maksymalnie do 100%.
5. Jeśli posiadana przez nas dokumentacja medyczna nie dostarczy nam wystarczających informacji o stanie zdrowia Xxxxxxxx, to – abyśmy mogli wypłacić Świadczenie – możemy zlecić Małżon- kowi na nasz koszt, badania lekarskie i diagnostyczne z minimalnym ryzykiem (bez badań genetycznych). Jeśli jednak Małżonek nie wyrazi zgody na ich wykonanie, mamy prawo odmowy wypłaty Świadczenia.
Jakie są ograniczenia naszej Ochrony
6. Podstawowe ograniczenia Ochrony znajdą Państwo w Części III OWU
– Ograniczenia Ochrony.
Zarząd Aviva Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie S.A. zatwierdził ten dokument uchwałą z 8 lipca 2020 r. Warunki Ogólne Umowy Dodatkowej wchodzą w życie 8 sierpnia 2020 r.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU MAŁŻONKA WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU ORAZ WSKUTEK ZAWAŁU SERCA
LUB UDARU MÓZGU POWODUJĄCEGO TRWAŁE UBYTKI NEUROLOGICZNE NR PGO/TMU/2020/1 (OWU UD)
Nr Wersji | Zdarzenie podstawowe | Zdarzenie opcjonalne |
1 | Trwały Uszczerbek na Zdrowiu Małżonka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku – Świadczenie proporcjonalne | Trwały Uszczerbek na Zdrowiu Małżonka wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne |
2 | Trwały Uszczerbek na Zdrowiu Małżonka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku – Świadczenie progresywne |
Na podstawie tych OWU UD i Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpie- czenia na Życie Opiekun nr PGO/2020/1 (OWU) zawieramy z Państwem Umowę Dodatkową, która rozszerza zakres Umowy Głównej opisanej w OWU. OWU UD i OWU należy czytać łącznie.
§ 1
1. Umowę Dodatkową mogą Państwo zawrzeć w 2 Wersjach, które różnią się metodą obliczenia Świadczenia – Państwo wybierają
Wersję.
2. Obydwie Wersje mogą Państwo rozszerzyć o Trwały Uszczerbek na Zdrowiu Małżonka wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powo- dującego Trwałe Ubytki Neurologiczne.
Ochrona z tytułu Trwałego Xxxxxxxxxx na Zdrowiu Małżonka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku
§ 2
Przedmiot ubezpieczenia – co ubezpieczamy
1. Ubezpieczamy Zdarzenie w życiu Uczestnika, jakim jest Trwały Uszczerbek na Zdrowiu Małżonka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku, który wystąpił w trakcie Ochrony wynikającej z Umowy Dodatkowej.
Suma Ubezpieczenia i Świadczenie
2. Świadczenie z tytułu Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu Małżonka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku obliczymy w zależności od wybranej przez Państwa Wersji: metodą proporcjonalną albo progre- sywną.
3. Jeśli Małżonek dozna Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu wskutek Nieszczęśliwego Wypadku, to wypłacimy Uczestnikowi Świadczenie:
1) jeśli wybiorą Państwo Wersję 1, użyjemy metody proporcjonalnej. Oznacza to, że kwotę Świadczenia obliczymy, mnożąc:
a) Sumę Ubezpieczenia z tytułu Trwałego Xxxxxxxxxx na Zdrowiu Małżonka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku z dnia, w którym wystąpił Xxxxxxxxxxxxx Wypadek oraz
b) procent uszczerbku, jakiego doznał Małżonek wskutek Nieszczęśliwego Wypadku,
2) jeśli wybiorą Państwo Wersję 2, to użyjemy metody progresywnej. Oznacza to, że kwotę Świadczenia obliczymy, mnożąc:
a) Sumę Ubezpieczenia z tytułu Trwałego Xxxxxxxxxx na Zdrowiu Małżonka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku z dnia, w którym wystąpił Xxxxxxxxxxxxx Wypadek, oraz
b) procent uszczerbku, jakiego doznał Małżonek wskutek Nieszczęśliwego Wypadku, oraz
c) wskaźnik naliczenia Świadczenia, który zależy od wysokości doznanego uszczerbku – wskaźnik ten podajemy poniżej.
Wysokość łącznego Trwałego Xxxxxxxxxx na Zdrowiu wskutek jednego Nieszczęśliwego Wypadku | Wskaźnik naliczenia Świadczenia |
nie więcej niż 25% | 1 |
powyżej 25% do 45% | 1,5 |
powyżej 45% do 65% | 2 |
powyżej 65% do 85% | 3 |
powyżej 85% do 100% | 4 |
4. Wysokość Trwałego Xxxxxxxxxx na Zdrowiu ocenia wyznaczony przez nas lekarz – gdy Małżonek skończy leczenie i rehabilitację.
5. Jeśli suma procentów Trwałych Uszczerbków na Zdrowiu, za które wypłaciliśmy Świadczenie, przekroczy 100, to Świadczenie z tytułu kolejnego Zdarzenia wyniesie 10% kwoty obliczonej w sposób z ust.
3. Tę zasadę stosujemy dla obu metod obliczenia Świadczenia.
6. Jeśli wybiorą Państwo Wersję 1, to za wszystkie Trwałe Uszczerbki na Zdrowiu, które powstały wskutek jednego Nieszczęśliwego Wypadku, wypłacimy maksymalnie 100% Sumy Ubezpieczenia z tytułu Trwa- łego Uszczerbku na Zdrowiu Małżonka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku.
7. Jeśli wybiorą Państwo Wersję 2, to za wszystkie Trwałe Uszczerbki na Zdrowiu, które powstały wskutek jednego Nieszczęśliwego Wypadku, wypłacimy maksymalnie 400% Sumy Ubezpieczenia z tytułu Trwa- łego Uszczerbku na Zdrowiu Małżonka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku.
8. Gdy Małżonek uszkodzi narząd lub organ, które były wcześniej dotknięte trwałym uszczerbkiem, to lekarz oceni wysokość Trwa- łego Uszczerbku na Zdrowiu wskutek Nieszczęśliwego Wypadku jako różnicę między obecnym stanem tego narządu lub organu a stanem istniejącym bezpośrednio przed Nieszczęśliwym Wypadkiem.
9. Gdy Małżonek uszkodzi narząd lub organ, które były wcześniej dotknięte Trwałym Uszczerbkiem na Zdrowiu wskutek Nieszczę- śliwego Wypadku, a my wypłaciliśmy z tego tytułu Świadczenie, to wysokość Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu wskutek Nieszczęśliwego Wypadku obliczymy w następujący sposób: odejmiemy od obec- nego stopnia Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu wskutek Nieszczęśli- wego Wypadku (ustala go lekarz) wysokość poprzedniego Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu wskutek Nieszczęśliwego Wypadku, za który wypłaciliśmy Świadczenie.
10. Jeśli posiadana przez nas dokumentacja medyczna nie dostarczy nam wystarczających informacji o stanie zdrowia Małżonka, to – abyśmy mogli wypłacić Świadczenie – możemy zlecić Uczestnikowi, na nasz koszt, badania lekarskie i diagnostyczne z minimalnym ryzy- kiem (bez badań genetycznych). Jeśli jednak Małżonek nie wyrazi zgody na ich wykonanie, mamy prawo odmowy wypłaty Świadczenia.
11. Jeśli leczenie i rehabilitacja trwają dłużej niż 6 miesięcy, Uczestnik może wnioskować o wypłatę części Świadczenia. W takim przypadku wypłacimy połowę minimalnego przewidywanego Świadczenia. Obliczymy je na podstawie przedstawionych przez Uczestnika doku- mentów i opinii naszego lekarza. Gdy po zakończeniu leczenia i reha- bilitacji będziemy obliczać końcowe Świadczenie, odejmiemy od niego to wypłacone wcześniej.
12. Jeśli lekarz nie będzie mógł określić, w jakim stopniu narząd lub organ były uszkodzone, to przyjmujemy, że przed Nieszczęśliwym Wypadkiem nie było Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu.
13. Jeśli wypłacimy Świadczenie, a potem – w ciągu 24 miesięcy od Nieszczęśliwego Wypadku – powiększy się u Małżonka stopień Trwa- łego Uszczerbku na Zdrowiu wskutek Nieszczęśliwego Wypadku, to ponownie ocenimy wysokość tego uszczerbku i wypłacimy różnicę. Zrobimy to jednak, o ile Uczestnik zawnioskuje o to i przedstawi nam zaświadczenia lekarskie, które pozwolą na taką ocenę. Uczestnik ma na to 24 miesiące od Zdarzenia.
Jakie są ograniczenia naszej Ochrony
14. Podstawowe ograniczenia Ochrony znajdą Państwo w Części III OWU
– Ograniczenia Ochrony, ale w OWU UD obowiązują również dodat- kowe ograniczenia Ochrony, które wymieniamy poniżej.
15. Jeśli Uczestnik zgłosi nam roszczenie, a następnie Małżonek umrze, zanim zdążymy ocenić wysokość Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu wskutek Nieszczęśliwego Wypadku, to nasz lekarz określi wysokość Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu na podstawie posiadanej doku- mentacji z przebiegu leczenia, a my wypłacimy Świadczenie, którym będzie wyższa kwota:
1) Suma Ubezpieczenia z tytułu Śmierci Małżonka albo
2) Świadczenie z tytułu Trwałego Xxxxxxxxxx na Zdrowiu Małżonka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku.
16. Nie wypłacimy Świadczenia, jeśli Trwały Uszczerbek na Zdrowiu wskutek Nieszczęśliwego Wypadku będzie związany z takimi uszko- dzeniami ciała w obszarze układu mięśniowo-szkieletowego, które w dokumentacji medycznej Małżonka lekarz określi jako „mające charakter nawykowy, zmęczeniowy lub wysiłkowy”.
17. Za wielomiejscowe uszkodzenie kończyny wypłacimy najwyżej tyle, ile wypłacilibyśmy za utratę odpowiednio części lub całości kończyny.
Ochrona z tytułu Trwałego Xxxxxxxxxx na Zdrowiu Małżonka wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne
§ 3
Przedmiot ubezpieczenia – co ubezpieczamy
1. Jeśli zakres Ochrony zostanie rozszerzony w tym zakresie to ubez- pieczamy także Zdarzenie w życiu Uczestnika, jakim jest Trwały Uszczerbek na Zdrowiu Małżonka wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne, który to Zawał Serca lub Udar Mózgu Powodujący Trwałe Ubytki Neurologiczne wystąpiły w trakcie Ochrony wynikającej z Umowy Dodatkowej.
Suma Ubezpieczenia i Świadczenie
2. Jeśli Małżonek dozna Trwałego Xxxxxxxxxx na Zdrowiu wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neuro- logiczne, wypłacimy Uczestnikowi Świadczenie. Kwotę Świadczenia obliczymy, mnożąc:
1) Sumę Ubezpieczenia z tytułu Trwałego Xxxxxxxxxx na Zdrowiu Małżonka wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne z dnia, w którym Małżonek doznał Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne, oraz
2) procent uszczerbku, jakiego doznał Małżonek wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neurolo- giczne.
3. Wysokość Trwałego Xxxxxxxxxx na Zdrowiu wskutek Zawału Serca lub Xxxxx Xxxxx Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne ocenia wyznaczony przez nas lekarz – gdy Małżonek skończy leczenie i reha- bilitację.
4. Jeśli suma procentów Trwałych Uszczerbków na Zdrowiu wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne, za które wypłaciliśmy Świadczenie, przekroczy 100, to Świadczenie z tytułu kolejnego Zdarzenia wyniesie 10% kwoty obli- czonej w sposób z ust. 2.
5. Za wszystkie Trwałe Uszczerbki na Zdrowiu wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne, które powstały wskutek jednego Zawału Serca, albo jednego Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne, wypłacimy maksy- malnie 100% Sumy Ubezpieczenia.
6. Gdy Małżonek uszkodzi narząd lub organ, które były wcześniej dotknięte trwałym uszczerbkiem, to lekarz oceni wysokość Trwa- łego Uszczerbku na Zdrowiu wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne jako różnicę pomiędzy obecnym stanem tego narządu lub organu a stanem istniejącym bezpośrednio przed Zdarzeniem.
7. Gdy Małżonek uszkodzi narząd lub organ, które były wcześniej dotknięte Trwałym Uszczerbkiem na Zdrowiu wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne, a my wypłaciliśmy z tego tytułu Świadczenie, to wysokość Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne obliczymy w następu- jący sposób: odejmiemy od obecnego stopnia Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne (ustala go lekarz) wysokość poprzed- niego Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne, za który wypłaciliśmy Świadczenie.
8. Jeśli posiadana przez nas dokumentacja medyczna nie dostarczy nam wystarczających informacji o stanie zdrowia Małżonka, to – abyśmy mogli wypłacić Świadczenie – możemy zlecić Małżonkowi, na nasz koszt, badania lekarskie i diagnostyczne z minimalnym ryzy- kiem (bez badań genetycznych). Jeśli jednak Małżonek nie wyrazi zgody na ich wykonanie, mamy prawo odmowy wypłaty Świadczenia.
9. Jeśli leczenie i rehabilitacja trwają dłużej niż 6 miesięcy, Uczestnik może wnioskować o wypłatę części Świadczenia. W takim przypadku wypłacimy połowę minimalnego przewidywanego Świadczenia. Obliczymy je na podstawie przedstawionych przez Uczestnika doku- mentów i opinii naszego lekarza. Gdy po zakończeniu leczenia i reha- bilitacji będziemy obliczać końcowe Świadczenie, odejmiemy od niego to wypłacone wcześniej.
10. Jeśli lekarz nie będzie mógł określić, w jakim stopniu narząd lub organ były uszkodzone, to przyjmujemy, że przed Zawałem Serca lub przed Udarem Mózgu Powodującym Trwałe Ubytki Neurologiczne nie było Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne.
11. Jeśli wypłacimy Świadczenie, a potem – w ciągu 24 miesięcy od Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neuro-
logiczne – powiększy się u Małżonka stopień Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne, to ponownie ocenimy wysokość tego Uszczerbku i wypłacimy różnicę. Zrobimy to jednak, o ile Uczestnik zawnioskuje o to i przedstawi nam zaświad- czenia lekarskie, które pozwolą na taką ocenę.
Jakie są ograniczenia naszej Ochrony
12. Podstawowe ograniczenia Ochrony znajdą Państwo w Części III OWU
– Ograniczenia Ochrony, ale w OWU UD obowiązują również dodat- kowe ograniczenia Ochrony, które wymieniamy poniżej.
13. Jeśli Uczestnik zgłosi nam roszczenie, a następnie Małżonek umrze, zanim zdążymy ocenić wysokość Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne, to nasz lekarz określi wysokość Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu na podstawie posiadanej dokumentacji z przebiegu leczenia, a my wypłacimy Świadczenie, którym będzie wyższa kwota:
1) Suma Ubezpieczenia z tytułu Śmierci Małżonka albo
2) Świadczenie z tytułu Trwałego Xxxxxxxxxx na Zdrowiu Małżonka wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne.
14. Nie wypłacimy Świadczenia z tytułu Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu Małżonka wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powo- dującego Trwałe Ubytki Neurologiczne, jeśli Zawał Serca wystąpi przed upływem 5 lat od pierwszego dnia trwania Ochrony z tytułu tego Zdarzenia i jeśli przed tym dniem u Małżonka zdiagnozowano chorobę niedokrwienną serca.
15. Nie wypłacimy Świadczenia, jeśli:
1) Zawał Serca wystąpi przed upływem 5 lat od pierwszego dnia trwania Ochrony z tytułu tego Zdarzenia i jeśli przed tym dniem u Małżonka zdiagnozowano chorobę niedokrwienną serca, nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę,
2) Xxxx Xxxxx Powodujący Trwałe Ubytki Neurologiczne wystąpi przed upływem 5 lat od pierwszego dnia trwania Ochrony z tytułu tego Zdarzenia i jeśli przed tym dniem u Małżonka zdiagnozo- wano nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę.
16. Do wypłaty z tytułu Trwałego Xxxxxxxxxx na Zdrowiu Małżonka wskutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne potrzebujemy jednoznacznego orzeczenia lekarskiego, że przyczyną Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu Małżonka wskutek Zawału Serca lub Xxxxx Xxxxx Powodującego Trwałe Ubytki Neurologiczne był Zawał Serca lub Udar Mózgu Powodujący Trwałe Ubytki Neurologiczne.
Zarząd Aviva Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie S.A. zatwierdził ten dokument uchwałą z 8 lipca 2020 r. Warunki Ogólne Umowy Dodatkowej wchodzą w życie 8 sierpnia 2020 r.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA LECZENIA SZPITALNEGO I REKONWALESCENCJI MAŁŻONKA NR PGO/LMR/2020/1 (OWU UD)
Na podstawie tych OWU UD i Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpie- czenia na Życie Opiekun nr PGO/2020/1 (OWU) zawieramy z Państwem Umowę Dodatkową, która rozszerza zakres Umowy Głównej opisanej w OWU. OWU UD i OWU należy czytać łącznie.
§ 1
1. Umowę Dodatkową mogą Państwo zawrzeć w jednej z trzech Wersji, które różnią się zakresem ubezpieczenia – Państwo wybierają Wersję.
2. Wersje 1 i 2 mogą Państwo rozszerzyć o Leczenie Szpitalne Małżonka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku lub Rekonwalescencję Małżonka albo o oba te Zdarzenia.
3. Wersję 3 mogą Państwo rozszerzyć o Rekonwalescencję Małżonka.
Nr Wersji | Zdarzenie podstawowe | Zdarzenia opcjonalne | |
1 | Leczenie Szpitalne Małżonka | Leczenie Szpitalne Małżonka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku | Rekonwalescencja Małżonka |
2 | 1) Leczenie Szpitalne Małżonka – Świadczenie progresywne, 2) Pobyt Małżonka na OIT/ OIOM | ||
3 | Leczenie Szpitalne Małżonka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku | -- | |
-
Ochrona z tytułu Leczenia Szpitalnego Małżonka – Wersja 1 i 2
§ 2
Przedmiot ubezpieczenia – co ubezpieczamy
1. Ubezpieczamy Zdarzenie w życiu Uczestnika, jakim jest:
1) Leczenie Szpitalne Małżonka, które rozpoczęło się w trakcie Ochrony wynikającej z Umowy Dodatkowej,
2) Pobyt Małżonka na OIT/ OIOM w trakcie Leczenia Szpitalnego Małżonka.
Suma Ubezpieczenia i Świadczenie
2. Jeśli Małżonek będzie leczony w Szpitalu co najmniej 4 dni, po wyjściu Małżonka ze Szpitala wypłacimy Uczestnikowi Świadczenie. Obliczymy je, mnożąc:
1) Sumę Ubezpieczenia z tytułu Leczenia Szpitalnego Małżonka z dnia, w którym rozpoczęło się to leczenie,
2) liczbę dni leczenia, które rozpoczęło się w trakcie Ochrony, która wynika z Umowy Dodatkowej i
3) odpowiedni wskaźnik naliczenia Świadczenia, który zależy od długości i przyczyny leczenia (jeśli będzie kilka przyczyn, uwzględ- nimy tylko jeden wskaźnik naliczenia Świadczenia – najwyższy):
a) jeśli wybiorą Państwo Wersję 1 – zastosujemy wskaźnik nali- czenia Świadczenia z Tabeli 1,
b) jeśli wybiorą Państwo Wersję 2 – zastosujemy wskaźnik nali- czenia Świadczenia z Tabeli 2.
3. Jeśli wybiorą Państwo Wersję 2, a Małżonek w trakcie Leczenia Szpi- talnego co najmniej 24 godziny będzie przebywał na OIT/ OIOM, to wypłacimy Uczestnikowi dodatkowe Świadczenie, w wysokości 10% Sumy Ubezpieczenia z tytułu Leczenia Szpitalnego Małżonka. Takie dodatkowe Świadczenie wypłacimy jednak tylko raz w danym Roku Ubezpieczenia.
4. Jeśli Leczenie Szpitalne Małżonka będzie trwało dłużej niż 14 dni, to do obliczenia Świadczenia użyjemy 2 wskaźników, a Świadczenie będzie sumą Świadczeń za:
1) pierwsze 14 dni leczenia oraz
2) czas leczenia od 15. dnia do zakończenia tego leczenia albo do wyczerpania Sumy Ubezpieczenia.
Przykład:
Umowa Dodatkowa jest zawarta w Wersji 2.
Małżonek z powodu Wypadku Komunikacyjnego przy Pracy trafia do Szpitala.
Zostaje przyjęty do Szpitala 1 maja, a wypisany 20 maja.
W takim przypadku Świadczenie jest należne za 20 dni Leczenia Szpitalnego Małżonka.
Suma Ubezpieczenia z tytułu Leczenia Szpitalnego wynosi 5 000 zł.
Po wyjściu Xxxxxxxx ze Szpitala i po złożeniu wniosku o wypłatę Świadczenia wypłacamy Uczestnikowi 2 250 zł.
Kwotę wypłaty obliczamy zgodnie z poniższym:
Suma Ubezpieczenia x % Sumy Ubezpieczenia x liczba dni pobytu w Szpitalu
Pierwsze 14 dni leczenia: (5 000 zł x 3%) x 14 dni = 2 100 zł
Kolejne 6 dni leczenia: (5 000 zł x 0,5%) x 6 dni = 150 zł
Czas Leczenia Szpitalnego Małżonka | Przyczyna Leczenia Szpitalnego Małżonka | Wskaźnik naliczenia Świadczenia za każdy dzień Leczenia Szpitalnego Małżonka |
od 1. do 14. dnia | Nieszczęśliwy Wypadek | 1% |
choroba i inna przyczyna niż Nieszczęśliwy Wypadek (z zastrzeżeniem wyłączeń opisanych w tych OWU UD) | 0,6% | |
od 15. dnia | bez względu na przyczynę (z zastrzeżeniem wyłączeń opisanych w tych OWU UD) | 0,5% |
Tabela 1. Wersja 1 Leczenia Szpitalnego Małżonka
Tabela 2. Wersja 2 Leczenia Szpitalnego Małżonka
Czas Leczenia Szpitalnego Małżonka | Przyczyna Leczenia Szpitalnego Małżonka | Wskaźnik naliczenia Świadczenia za każdy dzień Leczenia Szpitalnego Małżonka |
od 1. do 14. dnia | Nieszczęśliwy Wypadek | 2% |
Wypadek przy Pracy | 2,5% | |
Wypadek Komunikacyjny | 2,5% | |
Wypadek Komunikacyjny przy Pracy | 3% | |
Zawał Serca lub Xxxx Xxxxx | 1,5% | |
choroba i inna przyczyna niż wymienione wyżej (z zastrzeżeniem wyłączeń opisanych w tych OWU UD) | 0,6% | |
od 15. dnia | bez względu na przyczynę (z zastrzeżeniem wyłączeń opisanych w tych OWU UD) | 0,5% |
dodatkowe Świadczenie | za co najmniej 24-godzinny pobyt Małżonka w trakcie Leczenia Szpitalnego na OIT/ OIOM – 10% Sumy Ubezpieczenia z tytułu Leczenia Szpitalnego Małżonka | |
5. Jeśli w wyniku jednej przyczyny Małżonek będzie leczony w Szpitalu kilka razy, to gdy będziemy obliczać kwotę wypłaty za 2. i kolejne Leczenia Szpitalne Małżonka z tej samej przyczyny:
1) zsumujemy dni poszczególnych Leczeń Szpitalnych Małżonka i na tej podstawie zastosujemy odpowiedni wskaźnik naliczenia Świadczenia – 1. dzień kolejnego Leczenia Szpitalnego Małżonka potraktujemy tak, jak byłby to kolejny dzień poprzedniego Leczenia Szpitalnego Małżonka – oraz
2) do obliczeń zastosujemy Sumę Ubezpieczenia z dnia rozpoczęcia
1. Leczenia Szpitalnego Małżonka.
6. W każdym Roku Ubezpieczenia wypłacimy maksymalnie:
1) 100% Sumy Ubezpieczenia z tytułu Leczenia Szpitalnego Małżonka – jeśli wybiorą Państwo Wersję 1,
2) 100% Sumy Ubezpieczenia z tytułu Leczenia Szpitalnego Małżonka i 10% tej Sumy za 24-godzinny pobyt Małżonka na OIT/ OIOM – jeśli wybiorą Państwo Wersję 2.
Jakie są ograniczenia naszej Ochrony
7. Podstawowe ograniczenia Ochrony znajdą Państwo w Części III OWU
– Ograniczenia Ochrony, ale w OWU UD obowiązują również dodat- kowe ograniczenia Ochrony, które wymieniamy poniżej.
8. W odniesieniu do Leczenia Szpitalnego Małżonka stosujemy Karencję. Trwa ona:
1) 30 dni i dotyczy Przystąpienia w ciągu 3 miesięcy od Daty Uzyskania Prawa do Przystąpienia,
2) 180 dni i dotyczy:
a) Przystąpienia po 3 miesiącach od uzyskania prawa do Przy- stąpienia,
b) Rozszerzenia Ochrony,
c) Wznowienia.
9. Nie wypłacimy Świadczenia, jeśli:
1) Leczenie Szpitalne Małżonka będzie związane z operacją plastyczną lub kosmetyczną Małżonka – chyba że będzie niezbędna do usunięcia skutków Nieszczęśliwego Wypadku, któremu Małżonek uległ w trakcie trwania Ochrony z tytułu Umowy Dodatkowej,
2) Leczenie Szpitalne Małżonka wystąpi na skutek ujawnionego w dokumentacji medycznej Małżonka nadużywania przez Małżonka alkoholu, leków, narkotyków lub substancji, lub środków działających na centralny układ nerwowy (w tym środków odurzających, substancji psychotropowych, środków zastępczych lub nowych substancji psychoaktywnych, o których mowa w Ustawie o przeciwdziałaniu narkomanii),
3) Małżonek będzie przebywał w Szpitalu w celu leczenia rehabilita- cyjno-usprawniającego,
4) w trakcie leczenia Małżonek umrze.
§ 3
Przedmiot ubezpieczenia – co ubezpieczamy
1. Ubezpieczamy Zdarzenie w życiu Uczestnika, jakim jest Leczenie Szpitalne Małżonka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku, które rozpo- częło się w trakcie Ochrony wynikającej z Umowy Dodatkowej.
Suma Ubezpieczenia i Świadczenie
2. Jeśli Małżonek ulegnie Nieszczęśliwemu Wypadkowi i będzie leczony w Szpitalu co najmniej 4 dni, to po wyjściu Małżonka ze Szpitala wypłacimy Uczestnikowi Świadczenie. Obliczymy je, mnożąc:
1) Sumę Ubezpieczenia z tytułu Leczenia Szpitalnego Małżonka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku z dnia, w którym rozpoczęło się to leczenie oraz
2) Liczbę dni leczenia, które rozpoczęło się w trakcie Ochrony, która wynika z Umowy Dodatkowej, oraz
3) wskaźnik naliczenia Świadczenia, który odpowiada długości leczenia – zastosujemy wskaźnik naliczenia Świadczenia z Tabeli nr 3.
3. Jeśli Leczenie Szpitalne Małżonka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku będzie trwało dłużej niż 14 dni, to do obliczenia Świadczenia użyjemy dwóch wskaźników, a Świadczenie będzie sumą Świadczeń za:
1) pierwsze 14 dni leczenia oraz
2) czas leczenia od 15. dnia do zakończenia tego leczenia albo do wyczerpania Sumy Ubezpieczenia.
Przykład:
Małżonek z powodu Nieszczęśliwego Wypadku trafia do Szpitala. Zostaje przyjęty do Szpitala 1 lutego, a wypisany 18 lutego.
W takim przypadku Świadczenie jest należne za 18 dni Leczenia Szpitalnego Małżonka.
Suma Ubezpieczenia z tytułu Leczenia Szpitalnego wynosi 6 000 zł.
Po wyjściu Xxxxxxxx ze Szpitala i po złożeniu wniosku o wypłatę Świadczenia wypłacamy Uczestnikowi 960 zł.
Kwotę wypłaty obliczamy zgodnie z poniższym:
Suma Ubezpieczenia x % Sumy Ubezpieczenia x liczba dni pobytu w Szpitalu
Pierwsze 14 dni leczenia: (6 000 zł x 1%) x 14 dni = 840 zł
Kolejne 4 dni leczenia: (6 000 zł x 0,5%) x 4 dni = 120 zł
Tabela 3. Wersja 3 Leczenia Szpitalnego Małżonka
Czas Leczenia Szpitalnego Małżonka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku | Wskaźnik naliczenia Świadczenia za każdy dzień Leczenia Szpitalnego Małżonka |
od 1. do 14. dnia | 1% |
od 15. dnia | 0,5% |
4. Jeśli w wyniku jednego Nieszczęśliwego Wypadku Małżonek będzie leczony w Szpitalu kilka razy, to gdy będziemy obliczać kwotę wypłaty za 2. i kolejne Leczenia Szpitalne Małżonka wskutek tego samego Nieszczęśliwego Wypadku:
1) zsumujemy dni poszczególnych Leczeń Szpitalnych Małżonka i na tej podstawie zastosujemy odpowiedni wskaźnik naliczenia Świadczenia – 1. dzień kolejnego Leczenia Szpitalnego Małżonka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku potraktujemy tak, jak byłby to kolejny dzień poprzedniego Leczenia Szpitalnego Małżonka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku – oraz
2) do obliczeń zastosujemy Sumę Ubezpieczenia z dnia rozpoczęcia
1. Leczenia Szpitalnego Małżonka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku.
5. W każdym Roku Ubezpieczenia wypłacimy maksymalnie 100% Sumy Ubezpieczenia z tytułu Leczenia Szpitalnego Małżonka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku.
Jakie są ograniczenia naszej Ochrony
6. Podstawowe ograniczenia Ochrony znajdą Państwo w Części III OWU
– Ograniczenia Ochrony, ale w OWU UD obowiązują również dodat- kowe ograniczenia Ochrony, które wymieniamy poniżej.
7. Nie wypłacimy Świadczenia, jeśli:
1) Leczenie Szpitalne Małżonka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku wystąpi na skutek ujawnionego w dokumentacji medycznej nadużywania przez Małżonka alkoholu, leków, narkotyków lub substancji, lub środków działających na centralny układ nerwowy (w tym środków odurzających, substancji psychotropowych, środków zastępczych lub nowych substancji psychoaktywnych, o których mowa w Ustawie o przeciwdziałaniu narkomanii),
2) Małżonek będzie przebywał w Szpitalu w celu leczenia rehabilita- cyjno-usprawniającego,
3) w trakcie leczenia Małżonek umrze.
Ochrona z tytułu Rekonwalescencji Małżonka – jako Zdarzenie opcjonalne do Wersji 1, 2 i 3
§ 4
Przedmiot ubezpieczenia – co ubezpieczamy
1. Ubezpieczamy Zdarzenie w życiu Uczestnika, jakim jest Rekonwale- scencja Małżonka w trakcie Ochrony wynikającej z Umowy Dodat- kowej.
Suma Ubezpieczenia i Świadczenie
2. Jeśli:
1) Małżonek będzie leczony w Szpitalu co najmniej 7 dni,
2) Świadczenie z tytułu Leczenia Szpitalnego Małżonka lub Leczenia Szpitalnego Małżonka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku będzie należne,
3) Małżonek po zakończeniu leczenia otrzyma co najmniej 14-dniowe zwolnienie lekarskie,
to po zakończeniu tego zwolnienia wypłacimy Uczestnikowi Świad- czenie z tytułu Rekonwalescencji Małżonka. Kwotę wypłaty obli- czymy, mnożąc:
1) Sumę Ubezpieczenia z tytułu Rekonwalescencji Małżonka z dnia, w którym rozpoczęło się zwolnienie lekarskie Małżonka oraz
2) liczbę dni Rekonwalescencji Małżonka, oraz
3) wskaźnik naliczenia Świadczenia z Tabeli 4.
3. W każdym Roku Ubezpieczenia wypłacimy maksymalnie 100% Sumy Ubezpieczenia z tytułu Rekonwalescencji Małżonka.
Tabela 4. Rekonwalescencja Małżonka
Rekonwalescencja Małżonka, która trwała co najmniej 14 dni | Wskaźnik naliczenia Świadczenia za każdy dzień Rekonwalescencji |
od 1. dnia | 1% |
Jakie są ograniczenia naszej Ochrony
4. Podstawowe ograniczenia Ochrony znajdą Państwo w Części III OWU
– Ograniczenia Ochrony, ale w OWU UD obowiązują również dodat- kowe ograniczenia Ochrony, które wymieniamy poniżej.
5. Nie wypłacimy Świadczenia z tytułu Rekonwalescencji Małżonka, jeśli:
1) w jej trakcie rozpocznie się kolejne Leczenie Szpitalne Małżonka albo Leczenie Szpitalne Małżonka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku,
2) rozpocznie się ona w trakcie urlopu dla poratowania zdrowia albo urlopu zdrowotnego Małżonka,
3) w jej trakcie Małżonek umrze.
Zarząd Aviva Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie S.A. zatwierdził ten dokument uchwałą z 8 lipca 2020 r. Warunki Ogólne Umowy Dodatkowej wchodzą w życie 8 sierpnia 2020 r.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA ŚWIADCZENIA SZPITALNEGO MAŁŻONKA
„ZDROWE ŻYCIE” PGO/HBM/2020/1 (OWU UD)
Na podstawie tych OWU UD i Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpie- czenia na Życie Opiekun nr PGO/2020/1 (OWU) zawieramy z Państwem Umowę Dodatkową, która rozszerza zakres Umowy Głównej opisanej w OWU. OWU UD i OWU należy czytać łącznie.
§ 1
1. Umowę Dodatkową mogą Państwo zawrzeć w 2 Wersjach, które różnią się zakresem ubezpieczenia – Państwo wybierają Wersję.
2. Wersję 2 mogą Państwo rozszerzyć w taki sposób, że gdy zajdą okolicz- ności, które są wskazane w części 4 Wykazu Postępowań Medycznych (Wykaz), to wypłacimy Świadczenie Xxxxxx.
Nr Wersji | Zdarzenie podstawowe | Zdarzenie opcjonalne |
1 | 1) Postępowanie Medyczne: a) operacyjne b) zabiegowe 2) okoliczności, w których wypłacimy Świadczenie Ryczałtowe | -- |
2 | 1) Postępowanie Medyczne: a) operacyjne b) zabiegowe c) zachowawcze 2) okoliczności, w których wypłacimy Świadczenie Ryczałtowe | Okoliczności, w których wypłacimy Świadczenie Lekowe |
Ochrona z tytułu Świadczenia Szpitalnego Małżonka „Zdrowe Życie”
§ 2
Przedmiot ubezpieczenia – co ubezpieczamy
1. Ubezpieczamy Zdarzenie w życiu Uczestnika, jakim jest:
1) przeprowadzenie u Małżonka Postępowania Medycznego – wska- zujemy je w części 1 i 2 Wykazu;
2) wystąpienie w odniesieniu do Małżonka okoliczności, w których wypłacimy:
a) Świadczenia Ryczałtowe – wskazujemy je w części 3 Wykazu,
b) Świadczenia Lekowe – jeśli wybiorą Państwo taką opcję w Wersji 2 – wskazujemy je w części 4 Wykazu,
które wystąpiły w trakcie Ochrony wynikającej z Umowy Dodatkowej.
2. Gdy Uczestnik przystąpił do ubezpieczenia po 3 miesiącach od Daty Uzyskania Prawa do Przystąpienia, to jeśli:
1) Uczestnik w dniu rozpoczęcia Ochrony ma ukończone 62 lata lub
2) Małżonek w dniu rozpoczęcia Ochrony przez Uczestnika ma ukończone 62 lata, to
Ochrona obejmuje wyłącznie Postępowania Medyczne, wskazane w Wykazie w kolumnie „Zakres dla osób w wieku 62+”, z zastrzeże- niem że, jeśli danego Postępowania Medycznego nie ma w zakresie Wersji 1, to nie ma go również w zakresie Wersji 1 dla Uczestnika, który w dniu rozpoczęcia Ochrony ma ukończone 62 lata lub jego Małżonek ma ukończone 62 lata.
Suma Ubezpieczenia i Świadczenie
3. Gdy wystąpi Zdarzenie, wypłacimy Uczestnikowi Świadczenie. Obli- czymy je, mnożąc:
1) Sumę Ubezpieczenia z tytułu Świadczenia Szpitalnego Małżonka, która obowiązuje w dniu wystąpienia tego Zdarzenia, i
2) wskaźnik naliczenia Świadczenia z Wykazu, który odpowiada temu Zdarzeniu.
4. Jeśli wypłacimy Świadczenie za Postępowanie Medyczne, a Zdarzenie spełnia kryteria, które opisane są w części 3 Wykazu, to wypłacimy dodatkowo jedno Świadczenie Ryczałtowe.
5. Jeśli wypłacimy Świadczenie za Postępowanie Medyczne, a Zdarzenie spełnia kryteria, które opisane są w Części 4 Wykazu, to wypłacimy dodatkowo jedno Świadczenie Lekowe – jeśli rozszerzyli Państwo zakres ubezpieczenia w Wersji 2 o taką opcję.
6. Świadczenie Ryczałtowe obliczymy, mnożąc:
1) niższą z kwot – Sumę Ubezpieczenia z tytułu Świadczenia Szpi- talnego Małżonka, która obowiązuje w dniu wystąpienia tego Zdarzenia, lub kwotę 10 000 zł i
2) wskaźnik naliczenia Świadczenia z części 3 Wykazu, który odpo- wiada temu Zdarzeniu.
7. Świadczenie Lekowe obliczymy, mnożąc:
1) Sumę Ubezpieczenia z tytułu Świadczenia Lekowego Małżonka, która obowiązuje w dniu wystąpienia tego Zdarzenia i
2) wskaźnik naliczenia Świadczenia z części 4 Wykazu, który odpo- wiada temu Zdarzeniu.
8. Abyśmy mogli wypłacić Świadczenie, potrzebujemy poniższych dokumentów:
1) karta informacyjna leczenia szpitalnego,
2) historia choroby, wyniki badań, dokumentacja medyczna zwią- zana z wcześniejszymi pobytami Małżonka w szpitalu,
3) inne dokumenty, których potrzebujemy, aby ustalić wysokość Świadczenia i je wypłacić.
9. Świadczenie za Postępowanie Medyczne wypłacimy Uczestnikowi najwcześniej, gdy Małżonek zakończy Hospitalizację.
10. Jeśli w trakcie jednej Hospitalizacji Małżonek zostanie poddany więcej niż jednemu Postępowaniu Medycznemu, wypłacimy tylko jedno – najwyższe – z należnych Świadczeń oraz Świadczenie Ryczał- towe lub Świadczenie Lekowe, które dotyczą tego postępowania.
Jakie są ograniczenia naszej Ochrony
11. Podstawowe ograniczenia Ochrony znajdą Państwo w Części III OWU
– Ograniczenia Ochrony, ale w OWU UD obowiązują również dodat- kowe ograniczenia Ochrony, które wymieniamy poniżej.
12. W odniesieniu do Świadczenia Szpitalnego Małżonka stosujemy Karencję. Trwa ona:
1) 90 dni i dotyczy Przystąpienia przed upływem 3 miesięcy od Daty Uzyskania Prawa do Przystąpienia,
2) 180 dni i dotyczy:
a) Przystąpienia po 3 miesiącach od daty uzyskania Prawa do Przystąpienia,
b) Rozszerzenia Ochrony,
c) Wznowienia.
13. Ochrona z tytułu Postępowań Medycznych wskazanych w części 2 Wykazu rozpoczyna się po upływie 24 miesięcy nieprzerwanej Ochrony wynikającej z Umowy Dodatkowej – Ochrony, którą liczymy od dnia Przystąpienia, Rozszerzenia Ochrony oraz Wznowienia.
14. Nie wypłacamy Świadczenia:
1) za kolejne takie samo Postępowanie Medyczne, za które wypła- ciliśmy Świadczenie, jak i każde inne Postępowanie Medyczne, które występuje razem z tym postępowaniem w tej samej pozycji Wykazu i nie upłynął odpowiedni okres – od końca poprzedniego pobytu w Szpitalu, w czasie którego zostało wykonane takie postępowanie, do początku pobytu w Szpitalu związanego z tym kolejnym postępowaniem – ograniczenie nie dotyczy tych Postę- powań Medycznych, które przeprowadzono na rzecz Małżonka w związku z Nieszczęśliwym Wypadkiem; odpowiednim okresem, o którym mowa powyżej, jest:
a) w przypadku Postępowań Medycznych, które dotyczą narządów symetrycznych liczymy ten okres odrębnie dla narządu prawego i lewego (takie Postępowania Medyczne oznaczamy w Wykazie słowami „5lat/5lat”),
b) w przypadku takiego samego Postępowania Medycznego, które dotyczy struktury wielokrotnie występującej, ale anato- micznie inaczej położonej, okres ten skracamy do 18 miesięcy (takie Postępowania Medyczne oznaczamy w Wykazie słowami „5 lat/18 miesięcy”),
2) jeśli Zdarzenie spowodują Nieprawidłowości Zdrowotne. Zrezy- gnujemy z tego ograniczenia (czyli wypłacimy Świadczenie), jeśli w ciągu 24 miesięcy nieprzerwanej Ochrony udzielanej Uczestni- kowi na podstawie Umów Dodatkowych Świadczenia Szpitalnego Małżonka w związku z daną chorobą lub urazem spowodowanym Nieszczęśliwym Wypadkiem, Małżonek nie wymagał korzystania z porad lekarskich, wykonania badań lub przyjmowania leków ani nie oczekiwał na inne Postępowanie Medyczne związane z tą chorobą lub urazem.
3) jeśli Zdarzenie powstanie w związku z:
a) chorobą przewlekłą,
b) wadą wrodzoną,
c) chorobą wywołaną przez HIV,
d) klęską żywiołową lub epidemią ogłoszonymi przez odpo- wiednie organy administracji państwowej.
§ 3
Załącznikiem do tych OWU UD jest Wykaz Postępowań Medycznych.
Zarząd Aviva Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie S.A. zatwierdził ten dokument uchwałą z 8 lipca 2020 r. Warunki Ogólne Umowy Dodatkowej wchodzą w życie 8 sierpnia 2020 r.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA POWAŻNEGO ZACHOROWANIA MAŁŻONKA NR PGO/PZM/2020/1 (OWU UD)
Na podstawie tych OWU UD i Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpie- czenia na Życie Opiekun nr PGO/2020/1 (OWU) zawieramy z Państwem Umowę Dodatkową, która rozszerza zakres Umowy Głównej opisanej w OWU. OWU UD i OWU należy czytać łącznie.
Ochrona z tytułu Poważnego Zachorowania Małżonka Przedmiot ubezpieczenia – co ubezpieczamy
1. Ubezpieczamy Zdarzenie w życiu Uczestnika, jakim jest wystąpienie Poważnego Zachorowania Małżonka.
2. Zdarzeniem jest wystąpienie w trakcie Ochrony wynikającej z Umowy Dodatkowej Poważnego Zachorowania określonego w Tabeli 1. Definicje Poważnych Zachorowań znajdą Państwo w Leksykonie, w Części 2 – Definicje Poważnych Zachorowań. W zależności od wybranej Wersji ubezpieczenie obejmuje:
1) 11 Poważnych Zachorowań Małżonka – w Wersji 1,
2) 21 Poważnych Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx – w Wersji 2.
3. Gdy Uczestnik przystąpił do ubezpieczenia po 3 miesiącach od Daty Uzyskania Prawa do Przystąpienia, to jeśli:
1) Uczestnik w dniu rozpoczęcia Ochrony ma ukończone 62 lata lub
2) Małżonek w dniu rozpoczęcia Ochrony przez Uczestnika ma ukończone 62 lata, lub
3) Małżonek w dniu Wznowienia ma ukończone 62 lata, Ochrona obejmuje następujące Poważne Zachorowania:
1) dla Wersji 1 – Całkowita i nieodwracalna utrata mowy, Całkowita i nieodwracalna utrata wzroku, Nowotwór złośliwy w stadium inwazyjnym, Operacja aorty, Przeszczep narządów, Rozległe oparzenie, Śpiączka powodująca trwałe ubytki neurologiczne,
2) dla Wersji 2 – Amputacja kończyn, Całkowita i nieodwracalna utrata mowy, Całkowita i nieodwracalna utrata słuchu, Całko- wita i nieodwracalna utrata wzroku, Łagodny nowotwór mózgu leczony operacyjnie lub powodujący trwałe ubytki neurologiczne, Niedokrwistość aplastyczna, Nowotwór złośliwy w stadium inwazyjnym, Operacja aorty, Porażenie kończyn prowadzące do trwałej i całkowitej utraty ich funkcji, Przeszczep narządów, Rozległe oparzenie, Śpiączka powodująca trwałe ubytki neurolo- giczne.
4. Każde Poważne Zachorowanie zakwalifikowaliśmy do jednej z czte- rech grup Poważnych Zachorowań. Podział na Wersje i grupy pokazu- jemy w Tabeli 1.
Tabela 1
Lp. | Poważne Zachorowanie | Wersja 1 | Wersja 2 | Co się dzieje z Ochroną po wypłacie Świadczenia z grupy |
Wskaźnik naliczenia Świadczenia (przed uwzględnieniem Progresji, jeśli ma ona zastosowanie) | ||||
Grupa I | ||||
1. | Przeszczep narządów | 100% | 100% | Kończy się Ochrona, która dotyczy Poważnych Zachorowań |
2. | Schyłkowa niewydolność nerek | 100% | 100% | |
3. | Schyłkowa niewydolność wątroby | -- | 100% | |
4. | Stwardnienie rozsiane powodujące trwałe ubytki neurologiczne | -- | 100% | |
5. | Śpiączka powodująca trwałe ubytki neurologiczne | 100% | 100% | |
Grupa II | ||||
6. | Angioplastyka naczyń wieńcowych | -- | 100%, jednak nie więcej niż 15 000 zł | Wypłata: - nie kończy Ochrony, która dotyczy pozostałych Poważnych Zachorowań z grupy II - nie zmniejsza liczby możliwych do uzyskania Świadczeń |
7. | Operacja aorty | 100% | 100% | Kończy się Ochrona, która dotyczy Poważnych Zachorowań z grupy I oraz z grupy II – poza Angioplastyką naczyń wieńcowych |
8. | Operacja zastawek serca | -- | 100% | |
9. | Pomostowanie aortalno-wieńcowe (Bypass) | 100% | 100% | |
10. | Udar mózgu powodujący trwałe ubytki neurologiczne | 100% | 100% | |
11. | Zawał serca | 100% | 100% | |
Poważne Zachorowanie | Wersja 1 | Wersja 2 | Co się dzieje z Ochroną po wypłacie Świadczenia z grupy | |
Wskaźnik naliczenia Świadczenia (przed uwzględnieniem Progresji, jeśli ma ona zastosowanie) | ||||
Grupa III | ||||
12. | Łagodny nowotwór mózgu leczony operacyjnie lub powodujący trwałe ubytki neurologiczne | -- | 100% | Kończy się Ochrona, która dotyczy Poważnych Zachorowań z grupy I oraz z grupy III |
13. | Niedokrwistość aplastyczna (Aplazja szpiku) | -- | 100% | |
14. | Nowotwór złośliwy w stadium inwazyjnym | 100% | 100% | |
Grupa IV | ||||
15. | Amputacja kończyn | -- | 100% | Kończy się Ochrona, która dotyczy Poważnych Zachorowań z grupy I oraz z grupy IV – poza Gruźlicą leczoną szpitalnie |
16. | Całkowita i nieodwracalna utrata mowy | 100% | 100% | |
17. | Całkowita i nieodwracalna utrata słuchu | -- | 100% | |
18. | Całkowita i nieodwracalna utrata wzroku | 100% | 100% | |
19. | Gruźlica leczona szpitalnie | -- | 100%, jednak nie więcej niż 15 000 zł | Nie kończy Ochrony dotyczącej pozostałych chorób z grupy IV, Nie zmniejsza również liczby możliwych do uzyskania Świadczeń |
20. | Rozległe oparzenie | 100% | 100% | Kończy się Ochrona, która dotyczy Poważnych Zachorowań z grupy I oraz z grupy IV – poza Gruźlicą leczoną szpitalnie |
21. | Porażenie kończyn prowadzące do trwałej i całkowitej utraty ich funkcji | -- | 100% | |
5. Dzień wystąpienia Poważnego Zachorowania wskazujemy w Tabeli 2.
Tabela 2
Lp. | Poważne Zachorowanie | Dzień wystąpienia Poważnego Zachorowania |
1. | Angioplastyka naczyń wieńcowych, Operacja aorty, Operacja zastawek serca, Pomostowanie aortalno-wieńcowe (Bypass) | wykonanie zabiegu/ operacji |
2. | Amputacja kończyn, Rozległe oparzenie, Udar mózgu powodujący trwałe ubytki neurologiczne, Zawał serca | postawienie przez lekarza diagnozy, która potwierdza wystąpienie Poważnego Zachorowania |
3. | Całkowita i nieodwracalna utrata mowy | upłynięcie 6 miesięcy od wystąpienia tej utraty |
4. | Gruźlica leczona szpitalnie | wykonanie badania diagnostycznego, na podstawie którego postawiono rozpoznanie tej gruźlicy, a następnie przeprowadzono przeciwprątkowe leczenie szpitalne |
5. | Nowotwór złośliwy w stadium inwazyjnym | dzień wykonania badania histopatologicznego, na podstawie którego została postawiona diagnoza dotycząca Poważnego Zachorowania |
6. | Przeszczep narządów | zakwalifikowanie Małżonka na listę biorców oczekujących na przeszczep albo dzień wykonania Przeszczepu narządu – jeśli Małżonek nie był na liście biorców |
7. | pozostałe Poważne Zachorowania wymienione w Tabeli 1, a nie wymienione w pkt 1-6 powyżej | postawienie diagnozy (przez lekarza o specjalizacji wskazanej w opisie Poważnego Zachorowania), która potwierdza wystąpienie Poważnego Zachorowania |
Suma Ubezpieczenia i Świadczenie
6. Gdy wystąpi Poważne Zachorowanie, wypłacimy Świadczenie. Obli- czymy je, mnożąc:
1) Sumę Ubezpieczenia z tytułu Poważnego Zachorowania Małżonka, która obowiązuje w dniu wystąpienia tego zachoro- wania, i
2) wskaźnik naliczenia Świadczenia z Tabeli 1, który odpowiada temu Poważnemu Zachorowaniu.
7. Gdy wypłacimy Świadczenie z grupy I, kończy się Ochrona z tytułu Poważnego Zachorowania Małżonka. Oznacza to, że nie wypłacimy więcej Świadczeń z tego tytułu.
8. Gdy wypłacimy Świadczenie z grup II–IV, kończy się Ochrona z tytułu Poważnych Zachorowań z grupy, z której wypłaciliśmy to Świad- czenie, oraz z tytułu Poważnych Zachorowań z grupy I.
9. Trzecia wypłata z grup II–IV wyniesie 10% Świadczenia, które wynika z Tabeli 1.
10. Jeśli Małżonek podda się Angioplastyce naczyń wieńcowych oraz w przypadku Gruźlicy leczonej szpitalnie, wypłacimy Świadczenie w wysokości Sumy Ubezpieczenia z tytułu Poważnego Zachorowania Małżonka – ale nie więcej niż 15 000 zł. Jeśli jedno z tych Poważnych Zachorowań wystąpi w okresie, w którym stosujemy zasady Progresji, ustalamy wysokość Świadczenia zgodnie z zasadami Progresji.
11. Wypłata Świadczenia za Angioplastykę naczyń wieńcowych lub za Gruźlicę leczoną szpitalnie nie wpływa na uprawnienia do pozosta- łych Świadczeń ani na ich liczbę.
12. Wypłacimy więcej niż jedno Świadczenie pod warunkiem, że okres między występowaniem kolejnych Poważnych Zachorowań Małżonka wyniesie przynajmniej 365 dni.
13. Jeśli posiadana przez nas dokumentacja medyczna nie dostarczy nam wystarczających informacji o stanie zdrowia Małżonka, to – abyśmy mogli wypłacić Świadczenie – możemy zlecić Małżonkowi, na nasz koszt, badania lekarskie i diagnostyczne z minimalnym ryzykiem (bez badań genetycznych). Jeśli jednak Małżonek nie wyrazi zgody na ich wykonanie, mamy prawo odmowy wypłaty Świadczenia.
14. Ochrona z tytułu Poważnego Zachorowania Małżonka nie może być wyższa niż Ochrona z tytułu Poważnego Zachorowania Uczestnika
– stąd Ochrona z tytułu tej Umowy Dodatkowej będzie ograniczona na taki sam okres i w taki sam sposób, w jaki zostanie ograniczona Ochrona z tytułu Poważnego Zachorowania Uczestnika.
Jakie są ograniczenia naszej Ochrony
15. Podstawowe ograniczenia Ochrony znajdą Państwo w Części III OWU
– Ograniczenia Ochrony, ale w OWU UD obowiązują również dodat- kowe ograniczenia Ochrony, które wymieniamy poniżej.
16. W odniesieniu do Poważnego Zachorowania Małżonka stosujemy Karencję. Trwa ona 180 dni i dotyczy:
1) Przystąpienia po 3 miesiącach od Daty Uzyskania Prawa do Przy- stąpienia,
2) Rozszerzenia Ochrony,
3) Wznowienia.
17. W odniesieniu do Poważnego Zachorowania Małżonka w okresie 90 dni od:
1) Przystąpienia,
2) Wznowienia,
3) Rozszerzenia Ochrony,
stosujemy zasady Progresji, a wysokość Świadczenia ograniczamy w taki sposób, że po uwzględnieniu Progresji nie będzie ono wyższe niż wyższa z tych kwot: ALA albo 100 000 zł.
18. Nie wypłacimy Świadczenia z tytułu Poważnego Zachorowania Małżonka, jeśli:
1) wystąpi ono w ciągu 5 lat od pierwszego dnia udzielenia Uczest- nikowi Ochrony z tytułu danego Poważnego Zachorowania Małżonka i jeśli przed tym dniem u Małżonka zdiagnozowano lub leczono:
a) nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę – w przypadku Udaru mózgu powodującego trwałe ubytki neurologiczne,
b) chorobę niedokrwienną serca, nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę – w przypadku Zawału serca,
c) chorobę niedokrwienną serca – w przypadku Pomostowania aortalno-wieńcowego (Bypassu) albo Angioplastyki naczyń wieńcowych,
2) Małżonek umrze w ciągu:
a) 30 dni od powstania Poważnego Zachorowania – w przy- padku: Niedokrwistości aplastycznej (Aplazji szpiku), Nowo- tworu złośliwego w stadium inwazyjnym, Porażenia kończyn prowadzącego do trwałej i całkowitej utraty ich funkcji, Przeszczepu narządów, Rozległego oparzenia, Śpiączki powodującej trwałe ubytki neurologiczne, Udaru mózgu powodującego trwałe ubytki neurologiczne – chyba że śmierć Xxxxxxxx była skutkiem Nieszczęśliwego Wypadku, który nie był przyczyną Poważnego Zachorowania;
b) 14 dni od powstania Poważnego Zachorowania – w przy- padku: Amputacji kończyn, Łagodnego nowotworu mózgu leczonego operacyjnie lub powodującego trwałe ubytki neurologiczne, Operacji aorty, Operacji zastawek serca, Pomostowania aortalno-wieńcowego (Bypass), Zatoru tętnicy płucnej leczonego operacyjnie, Zawału serca – chyba że śmierć Xxxxxxxx była skutkiem Nieszczęśliwego Wypadku, który nie był przyczyną Poważnego Zachorowania,
3) Poważne Zachorowanie będzie skutkiem chorób, które są odno- towane w dokumentacji medycznej Małżonka i zostały rozpo- znane lub leczone u Małżonka w ciągu 5 lat, zanim objęliśmy po raz pierwszy Uczestnika Ochroną z tytułu Poważnego Xxxxxxx- xxxxx Xxxxxxxx,
4) wypłaciliśmy już Świadczenie za to samo Poważne Zachorowanie albo za Poważne Zachorowanie z tej samej grupy, z wyjątkiem wystąpienia Angioplastyki naczyń wieńcowych oraz Gruźlicy leczonej szpitalnie.
Zarząd Aviva Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie S.A. zatwierdził ten dokument uchwałą z 8 lipca 2020 r. Warunki Ogólne Umowy Dodatkowej wchodzą w życie 8 sierpnia 2020 r.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA ŚMIERCI DZIECKA ORAZ ŚMIERCI DZIECKA WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU NR PGO/ZDZ/2020/1 (OWU UD)
Na podstawie tych OWU UD i Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpie- czenia na Życie Opiekun nr PGO/2020/1 (OWU) zawieramy z Państwem Umowę Dodatkową, która rozszerza zakres Umowy Głównej opisanej w OWU. OWU UD i OWU należy czytać łącznie.
§ 1
W Umowie Dodatkowej podstawowym Zdarzeniem jest zawsze Śmierć Dziecka, ale mogą Państwo rozszerzyć ten zakres o Zdarzenie opcjonalne
– Śmierć Dziecka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku.
Zdarzenie podstawowe | Zdarzenie opcjonalne |
Śmierć Dziecka | Śmierć Dziecka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku |
§ 2
Ochrona z tytułu Śmierci Dziecka
Przedmiot ubezpieczenia – co ubezpieczamy
1. Ubezpieczamy Zdarzenie w życiu Uczestnika, jakim jest Śmierć Xxxxxxx, która wystąpiła w trakcie Ochrony wynikającej z Umowy Dodatkowej.
Suma Ubezpieczenia i Świadczenie
2. Jeśli Dziecko umrze, wypłacimy Uczestnikowi Świadczenie w wysokości 100% Sumy Ubezpieczenia z tytułu Śmierci Dziecka
– Sumy Ubezpieczenia, która obowiązywała w dniu śmierci tego Dziecka.
Jakie są ograniczenia naszej Ochrony
3. Podstawowe ograniczenia Ochrony znajdą Państwo w Części III OWU
– Ograniczenia Ochrony, ale w OWU UD obowiązują również dodat- kowe ograniczenia Ochrony, które wymieniamy poniżej.
4. W odniesieniu do Śmierci Dziecka stosujemy Karencję. Trwa ona 180 dni i dotyczy:
1) Przystąpienia po 3 miesiącach od Daty Uzyskania Prawa do Przy- stąpienia,
2) Wznowienia,
3) Rozszerzenia Ochrony.
§ 3
Ochrona z tytułu Śmierci Dziecka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku
Przedmiot ubezpieczenia – co ubezpieczamy
1. Ubezpieczamy Zdarzenie w życiu Uczestnika, jakim jest Śmierć Dziecka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku, która wystąpiła w trakcie Ochrony wynikającej z Umowy Dodatkowej.
Suma Ubezpieczenia i Świadczenie
2. Jeśli Dziecko umrze wskutek Nieszczęśliwego Wypadku, wypłacimy Uczestnikowi Świadczenie równe 100% Sumy Ubezpieczenia z tytułu Śmierci Dziecka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku – Sumy Ubezpie- czenia, która obowiązywała w dniu śmierci tego dziecka.
Jakie są ograniczenia naszej Ochrony
3. Podstawowe ograniczenia Ochrony znajdą Państwo w Części III OWU
– Ograniczenia Ochrony.
Zarząd Aviva Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie S.A. zatwierdził ten dokument uchwałą z 8 lipca 2020 r. Warunki Ogólne Umowy Dodatkowej wchodzą w życie 8 sierpnia 2020 r.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU DZIECKA WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU ORAZ NEGATYWNYCH SKUTKÓW NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU U DZIECKA NR PGO/TUC/2020/1 (OWU UD)
Na podstawie tych OWU UD i Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpie- czenia na Życie Opiekun nr PGO/2020/1 (OWU) zawieramy z Państwem Umowę Dodatkową, która rozszerza zakres Umowy Głównej opisanej w OWU. OWU UD i OWU należy czytać łącznie.
§ 1
1. Zdarzeniem jest wystąpienie u Dziecka Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu wskutek Nieszczęśliwego Wypadku.
2. Zakres Ochrony mogą Państwo rozszerzyć o wystąpienie u Dziecka Negatywnych Skutków Nieszczęśliwego Wypadku, które wymieniamy w Tabeli.
Zdarzenie podstawowe | Zdarzenie opcjonalne |
Trwały Uszczerbek na Zdrowiu Dziecka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku | Negatywne Skutki Nieszczęśliwego Wypadku u Dziecka |
Ochrona z tytułu Trwałego Xxxxxxxxxx na Zdrowiu Dziecka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku
§ 2
Przedmiot ubezpieczenia – co ubezpieczamy
1. Ubezpieczamy Zdarzenie w życiu Uczestnika, którym jest doznanie przez Dziecko Trwałego Xxxxxxxxxx na Zdrowiu wskutek Nieszczę- śliwego Wypadku, który wystąpił w trakcie Ochrony wynikającej z Umowy Dodatkowej.
Suma Ubezpieczenia i Świadczenie
2. Jeśli Dziecko dozna Trwałego Xxxxxxxxxx na Zdrowiu wskutek Nieszczęśliwego Wypadku, to wypłacimy Uczestnikowi Świadczenie. Obliczymy je, mnożąc:
1) Sumę Ubezpieczenia z tytułu Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu Dziecka wskutek Nieszczęśliwego Wypadku obowiązującej w dniu, w którym wydarzył się Nieszczęśliwy Wypadek oraz
2) procent uszczerbku na zdrowiu, jakiego doznało Dziecko wskutek tego Nieszczęśliwego Wypadku.
3. Wysokość doznanego przez Dziecko Trwałego Xxxxxxxxxx na Zdrowiu wskutek Nieszczęśliwego Wypadku ustala wyznaczony przez nas lekarz – gdy Xxxxxxx skończy leczenie oraz rehabilitację.
4. Za wszystkie Trwałe Uszczerbki na Zdrowiu wskutek Nieszczęśli- wego Wypadku, które powstały wskutek jednego Nieszczęśliwego Wypadku, wypłacimy maksymalnie 100% Sumy Ubezpieczenia z tytułu Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu Dziecka wskutek Nieszczę- śliwego Wypadku. Limit 100% liczymy odrębnie dla każdego Dziecka.
5. Gdy Xxxxxxx uszkodzi lub utraci narząd lub organ, które były wcześniej dotknięte trwałym uszczerbkiem, to lekarz oceni wysokość Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu wskutek Nieszczęśliwego Wypadku jako różnicę między obecnym stanem tego narządu lub organu a stanem istniejącym bezpośrednio przed Nieszczęśliwym Wypadkiem.
6. Gdy Dziecko utraci lub uszkodzi narząd lub organ, które były wcze- śniej dotknięte Trwałym Uszczerbkiem na Zdrowiu wskutek Nieszczę- śliwego Wypadku, a my wypłaciliśmy z tego tytułu Świadczenie, to wysokość Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu wskutek Nieszczęśliwego Wypadku obliczymy w następujący sposób: odejmiemy od obecnego stopnia Trwałego Uszczerbku wskutek Nieszczęśliwego Wypadku (ustala go lekarz) wysokość poprzedniego Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu wskutek Nieszczęśliwego Wypadku wskutek Nieszczęśliwego Wypadku, za który wypłaciliśmy Świadczenie.
7. Jeśli leczenie i rehabilitacja trwają dłużej niż 6 miesięcy, Uczestnik może wnioskować o wypłatę części Świadczenia. W takim przypadku wypłacimy połowę minimalnego przewidywanego Świadczenia. Obliczymy je na podstawie przedstawionych przez Uczestnika doku- mentów i opinii naszego lekarza. Gdy po zakończeniu leczenia i reha- bilitacji będziemy obliczać końcowe Świadczenie, odejmiemy od niego to wypłacone wcześniej.
8. Jeżeli lekarz nie będzie mógł określić, w jakim stopniu narząd lub organ były uszkodzone, to przyjmujemy, że przed Nieszczęśliwym Wypadkiem nie było Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu.
9. Jeśli wypłacimy Świadczenie, a potem – w ciągu 24 miesięcy od Nieszczęśliwego Wypadku – powiększy się u Dziecka stopień Trwa-
łego Uszczerbku na Zdrowiu wskutek Nieszczęśliwego Wypadku, to ponownie ocenimy wysokość tego uszczerbku i wypłacimy różnicę. Zrobimy to jednak, o ile Uczestnik o to zawnioskuje i przedstawi nam zaświadczenia lekarskie, które pozwolą na taką ocenę. Uczestnik ma na to 24 miesiące od daty Nieszczęśliwego Wypadku.
10. Jeśli posiadana przez nas dokumentacja medyczna nie dostarczy nam wystarczających informacji o stanie zdrowia Xxxxxxx, to – abyśmy mogli wypłacić Świadczenie – możemy zlecić Dziecku, na nasz koszt, badania lekarskie i diagnostyczne z minimalnym ryzy- kiem (bez badań genetycznych). Jeśli jednak pełnoletnie Dziecko, a w przypadku niepełnoletniego Xxxxxxx – jego przedstawiciel usta- wowy lub opiekun prawny nie wyrazi zgody na ich wykonanie, mamy prawo odmowy wypłaty Świadczenia.
Jakie są ograniczenia naszej Ochrony
11. Podstawowe ograniczenia Ochrony znajdą Państwo w Części III OWU
– Ograniczenia Ochrony, ale w OWU UD obowiązują również dodat- kowe ograniczenia Ochrony, które wymieniamy poniżej.
12. Nie wypłacimy Świadczenia, jeśli Zdarzenie będzie związane z takimi uszkodzeniami ciała w obszarze układu mięśniowo-szkieletowego, które w dokumentacji medycznej Dziecka Uczestnika lekarz określi jako „mające charakter nawykowy, zmęczeniowy lub wysiłkowy”.
Ochrona z tytułu Negatywnych Skutków Nieszczęśliwego Wypadku u Dziecka
§ 3
Przedmiot ubezpieczenia – co ubezpieczamy
1. Jeśli zakres Ochrony zostanie rozszerzony w tym zakresie to ubezpie- czamy Zdarzenie w życiu Uczestnika, jakim jest wystąpienie u Dziecka Negatywnych Skutków Nieszczęśliwego Wypadku, który wystąpił w trakcie Ochrony. Negatywne Skutki Nieszczęśliwego Wypadku u Dziecka wskazujemy w Tabeli poniżej.
Tabela
Lp. | Negatywne Skutki Nieszczęśliwego Wypadku u Dziecka | Wskaźnik naliczenia Świadczenia |
Część 1. Urazy, pęknięcia, złamania | ||
1. | Oszpecenie (blizny, ubytki w obrębie powłoki twarzy) | 5% |
2. | Złamanie w obrębie sklepistości czaszki | 5% |
3. | Złamanie w obrębie podstawy czaszki | 10% |
4. | Złamanie kości twarzoczaszki | 4% |
5. | Złamanie zębów stałych | 0,5% za każdy ząb stały; maksymalnie 6% |
6. | Złamanie obojczyka | 5% |
7. | Złamanie łopatki | 4% |
8. | Złamanie mostka | 5% |
9. | Złamanie żebra | 2% za każde żebro; maksymalnie 10% |
10. | Zwichnięcie stawu barkowego | 8% |
11. | Pęknięcie w obrębie kości długich kończyny górnej: kości ramiennej, kości łokciowej, kości promieniowej | 3% |
12. | Złamanie kości ramiennej | 7% |
13. | Zwichnięcie stawu łokciowego | 5% |
Negatywne Skutki Nieszczęśliwego Wypadku u Dziecka | Wskaźnik naliczenia Świadczenia | ||
6. | Niewymienione w innych pozycjach tabeli uszkodzenie ciała/ funkcji organizmu wskutek Nieszczęśliwego Wypadku – uszkodzenie, które wymaga wizyty u lekarza lub hospitalizacji, a następnie – dalszego leczenia (co najmniej 1 wizyty kontrolnej), z wyłączeniem stomatologii | 2% za każdą wizytę kontrolną, maksymalnie 10%; 1% za każdy dzień hospitalizacji, maksymalnie 18% | |
Część 3. Poparzenia ciała | |||
Stopień poparzenia | Powierzchnia poparzona w proc. powierzchni ciała | ||
do 1% | ponad 1% do 15% | ponad 15% | |
Wysokość Świadczenia w proc. Sumy Ubezpieczenia | |||
I stopień | 1% | 8% | 20% |
II stopień | 2% | 15% | 30% |
III stopień | 3% | 25% | 40% |
Część 4. Utrata wiedzy, utrata zęba | |||
1. | Powstanie braków w stanie wiedzy Dziecka po ponad jego 10-dniowej nieobecności w szkole spowodowanej Nieszczęśliwym Wypadkiem | 5% za każde rozpoczęte 10 dni nieobecności spowodowanej Nieszczęśliwym Wypadkiem, począwszy od 11. dnia takiej nieobecności | |
2. | Utrata stałego uzębienia wskutek Nieszczęśliwego Wypadku | 250 zł za ząb, maksymalnie 1 500 zł | |
Suma Ubezpieczenia i Świadczenie
2. Jeśli wystąpią Negatywne Skutki Nieszczęśliwego Wypadku u Dziecka, to wypłacimy Uczestnikowi Świadczenie. Obliczymy je, mnożąc:
1) Sumę Ubezpieczenia z tytułu Negatywnych Skutków Nieszczęśli- wego Wypadku u Dziecka obowiązującą w dniu, w którym wyda- rzył się Nieszczęśliwy Wypadek oraz
2) wskaźnik, który odpowiada danemu Zdarzeniu z Tabeli Negatyw- nych Skutków Nieszczęśliwego Wypadku Dziecka.
3. Jeśli dla danego Zdarzenia z Tabeli Negatywnych Skutków Nieszczę- śliwego Wypadku Dziecka kwotę do wypłaty obliczamy inaczej, sposób ten wskazujemy w tej Tabeli.
4. Za wszystkie Negatywne Skutki Nieszczęśliwego Wypadku u Dziecka, które powstały wskutek jednego Nieszczęśliwego Wypadku, wypła- cimy maksymalnie 100% Sumy Ubezpieczenia z tytułu Negatywnych Skutków Nieszczęśliwego Wypadku u Dziecka. Limit 100% liczymy odrębnie dla każdego Dziecka.
Jakie są ograniczenia naszej Ochrony
5. Podstawowe ograniczenia Ochrony znajdą Państwo w Części III OWU
– Ograniczenia Ochrony, ale w OWU UD obowiązują również dodat- kowe ograniczenia Ochrony, które wymieniamy poniżej.
6. Nie wypłacimy Świadczenia, jeśli Zdarzenie będzie związane z takimi uszkodzeniami ciała w obszarze układu mięśniowo-szkieleto- wego, które w dokumentacji medycznej lekarz określi jako „mające charakter nawykowy, zmęczeniowy lub wysiłkowy”.
Zarząd Aviva Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie S.A. zatwierdził ten dokument uchwałą z 8 lipca 2020 r. Warunki Ogólne Umowy Dodatkowej wchodzą w życie 8 sierpnia 2020 r.
Lp. | Negatywne Skutki Nieszczęśliwego Wypadku u Dziecka | Wskaźnik naliczenia Świadczenia |
14. | Złamanie jednej lub obu kości przedramienia | 5% |
15. | Złamanie w obrębie kości ręki z wyłączeniem kości palców | 3% |
16. | Złamanie kości palców ręki z wyłączeniem kciuka | 3% za każdy palec |
17. | Złamanie kości kciuka | 4% |
18. | Zwichnięcie stawów w obrębie palców ręki z wyłączeniem kciuka | 2% za każdy palec |
19. | Zwichnięcie stawów w obrębie kciuka | 3% |
20. | Złamanie miednicy w odcinku przednim (kość łonowa, kość kulszowa) | 5% |
21. | Złamanie miednicy w odcinku przednim i tylnym (typ Xxxxxxxxx’a) | 10% |
22. | Zwichnięcie stawu biodrowego | 10% |
23. | Pęknięcie w obrębie kości długich kończyny dolnej: kości udowej, kości piszczelowej i kości strzałkowej | 4% |
24. | Złamanie kości udowej | 10% |
25. | Złamanie 1 lub obu kości podudzia | 7% |
26. | Złamanie rzepki | 4% |
27. | Zwichnięcie stawu kolanowego z wyłączeniem rzepki | 5% |
28. | Zwichnięcie rzepki | 1% |
29. | Zwichnięcie stawu skokowego | 4% |
30. | Złamanie w obrębie kości stopy z wyłączeniem kości palców | 5% |
31. | Złamanie kości palców stopy z wyłączeniem palucha | 2% za każdy palec |
32. | Złamanie kości palucha | 3% |
33. | Złamanie trzonu kręgu kręgosłupa | 12% za każdy kręg |
34. | Pęknięcie trzonu kręgu kręgosłupa | 8% za każdy kręg |
35. | Złamanie lub pęknięcie wyrostka poprzecznego lub ościstego kręgu kręgosłupa | 2% za każdy kręg |
36. | Złamanie kości ogonowej | 4% |
37. | Pęknięcie kości ogonowej | 2% |
Część 2. Inne zdarzenia wypadkowe wymagające interwencji lekarskiej/ hospitalizacji (poza poparzeniami ciała) | ||
1. | Nagłe zatrucie gazem lub substancją chemiczną, które wymaga hospitalizacji | 9% |
2. | Uszkodzenie ciała/ funkcji organizmu spowodowane porażeniem prądem lub uderzeniem pioruna, które wymaga hospitalizacji | 6% |
3. | Wstrząs (lub wstrząśnienie mózgu), które wymaga hospitalizacji | 4% |
4. | Pogryzienie lub ukąszenie, które wymaga hospitalizacji | 6% |
5. | Poparzenie górnych dróg oddechowych, które wymaga hospitalizacji | 18% |
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA LECZENIA SZPITALNEGO DZIECKA NR PGO/LSD/2020/1 (OWU UD)
Na podstawie tych OWU UD i Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpie- czenia na Życie Opiekun nr PGO/2020/1 (OWU) zawieramy z Państwem Umowę Dodatkową, która rozszerza zakres Umowy Głównej opisanej w OWU. OWU UD i OWU należy czytać łącznie.
Ochrona z tytułu Leczenia Szpitalnego Dziecka Przedmiot ubezpieczenia – co ubezpieczamy
1. Ubezpieczamy Zdarzenie w życiu Uczestnika, jakim jest Leczenie Szpitalne Dziecka, które rozpoczęło się w trakcie Ochrony wynikającej z Umowy Dodatkowej.
Suma Ubezpieczenia i Świadczenie
2. Jeśli Dziecko będzie leczone w Szpitalu co najmniej 4 dni, po wyjściu Dziecka ze Szpitala wypłacimy Uczestnikowi Świadczenie. Obliczamy je, mnożąc:
1) Sumę Ubezpieczenia z tytułu Leczenia Szpitalnego Dziecka z dnia, w którym rozpoczęło się to leczenie, oraz
2) liczbę dni leczenia, które rozpoczęło się w trakcie Ochrony wyni- kającej z Umowy Dodatkowej, oraz
3) odpowiedni wskaźnik naliczenia Świadczenia, który zależy od długości i przyczyny leczenia (jeśli będzie kilka przyczyn, uwzględ- nimy tylko jeden wskaźnik naliczenia Świadczenia – najwyższy). Wskaźnik wskazujemy w Tabeli poniżej.
Tabela
Czas Leczenia Szpitalnego Dziecka | Przyczyna Leczenia Szpitalnego Dziecka | Wskaźnik naliczenia Świadczenia za każdy dzień Leczenia Szpitalnego Dziecka |
od 1. do 14. dnia | Nieszczęśliwy Wypadek | 1% |
inna niż Nieszczęśliwy Wypadek | 0,6% | |
od 15. dnia | bez względu na przyczynę | 0,5% |
3. Jeśli Leczenie Szpitalne Dziecka będzie trwało dłużej niż 14 dni, to do obliczenia Świadczenia użyjemy dwóch wskaźników, a Świadczenie będzie sumą Świadczeń za:
1) pierwsze 14 dni leczenia oraz
2) czas leczenia od 15. dnia do zakończenia tego leczenia albo do wyczerpania Sumy Ubezpieczenia.
4. Jeśli w wyniku jednej przyczyny Dziecko będzie leczone w Szpitalu kilka razy, to gdy będziemy obliczać kwotę wypłaty za drugie i kolejne Leczenia Szpitalne z tej samej przyczyny:
1) zsumujemy dni poszczególnych Leczeń Szpitalnych i na tej podstawie zastosujemy odpowiedni wskaźnik naliczenia Świad- czenia – pierwszy dzień kolejnego Leczenia Szpitalnego potrak- tujemy tak, jak byłby to kolejny dzień poprzedniego Leczenia Szpitalnego,
2) do obliczeń zastosujemy Sumę Ubezpieczenia z dnia rozpoczęcia pierwszy Leczenia Szpitalnego.
5. W każdym Roku Ubezpieczenia wypłacimy maksymalnie 100% Sumy Ubezpieczenia z tytułu Leczenia Szpitalnego Dziecka. Limit 100% liczymy odrębnie dla każdego Dziecka.
Jakie są ograniczenia naszej Ochrony
6. Podstawowe ograniczenia Ochrony znajdą Państwo w Części III OWU
– Ograniczenia Ochrony, ale w OWU UD obowiązują również dodat- kowe ograniczenia Ochrony, które wymieniamy poniżej.
7. W odniesieniu do Leczenia Szpitalnego Dziecka stosujemy Karencję. Trwa ona:
1) 30 dni i dotyczy Przystąpienia w ciągu 3 miesięcy od Daty Uzyskania Prawa do Przystąpienia,
2) 180 dni i dotyczy:
a) Przystąpienia po 3 miesiącach od Daty Uzyskania Prawa do Przystąpienia,
b) Wznowienia,
c) Rozszerzenia Ochrony.
8. Nie wypłacimy Świadczenia za Leczenie Szpitalne Dziecka, jeśli:
1) leczenie wiąże się z operacją plastyczną lub kosmetyczną, chyba że jest ona niezbędna do usunięcia skutków Nieszczęśli- wego Wypadku, jakiemu w trakcie trwania Ochrony wynikającej z Umowy Dodatkowej uległo Dziecko,
2) Dziecko przebywa w Szpitalu w celu leczenia rehabilitacyjno-
-usprawniającego,
Przykład:
Dziecko z powodu Nieszczęśliwego Wypadku trafia do Szpitala. Zostaje przyjęte do Szpitala 1 lipca, a wypisane 14 lipca.
W takim przypadku Świadczenie jest należne za 14 dni Leczenia Szpitalnego Dziecka.
Suma Ubezpieczenia z tytułu Leczenia Szpitalnego wynosi 5 000 zł.
Po wyjściu Xxxxxxx ze Szpitala i po złożeniu wniosku o wypłatę Świadczenia wypłacamy Uczestnikowi 700 zł.
Kwotę wypłaty obliczamy zgodnie z poniższym:
Suma Ubezpieczenia x % Sumy Ubezpieczenia x liczba dni pobytu w Szpitalu
(5 000 zł x 1%) x 14 dni = 700 zł
3) leczenie wystąpi jako bezpośredni lub pośredni skutek bezpraw- nych działań osób, pod opieką których pozostawało Dziecko,
4) w trakcie leczenia Dziecko umrze.
Zarząd Aviva Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie S.A. zatwierdził ten dokument uchwałą z 8 lipca 2020 r. Warunki Ogólne Umowy Dodatkowej wchodzą w życie 8 sierpnia 2020 r.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA REHABILITACJI DZIECKA NR PGO/RHD/2020/1 (OWU UD)
Na podstawie tych OWU UD i Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpie- czenia na Życie Opiekun nr PGO/2020/1 (OWU) zawieramy z Państwem Umowę Dodatkową, która rozszerza zakres Umowy Głównej opisanej w OWU. OWU UD i OWU należy czytać łącznie.
Ochrona z tytułu Rehabilitacji Dziecka Przedmiot ubezpieczenia – co ubezpieczamy
1. Ubezpieczamy Zdarzenie w życiu Uczestnika, jakim jest Rehabilitacja Dziecka, która rozpoczęła się:
1) w ciągu 12 pierwszych miesięcy życia tego Dziecka i
2) w trakcie Ochrony wynikającej z Umowy Dodatkowej.
Suma Ubezpieczenia i Świadczenie
2. Jeśli Xxxxxxx będzie rehabilitowane w trybie:
1) stacjonarnym – to wypłacimy Uczestnikowi 100% Sumy Ubezpie- czenia z tytułu Rehabilitacji Dziecka – Sumy Ubezpieczenia, która obowiązywała w dniu rozpoczęcia Rehabilitacji – na podstawie karty wypisowej z Ośrodka Rehabilitacji albo
2) dziennym – to wypłacimy Uczestnikowi 30% Sumy Ubezpie- czenia z tytułu Rehabilitacji Dziecka – Sumy Ubezpieczenia, która obowiązywała w dniu rozpoczęcia Rehabilitacji – na podstawie karty informacyjnej lub zaświadczenia z Ośrodka Rehabilitacji, które dokumentują leczenie Dziecka w trybie dziennym.
3. Jeśli Xxxxxxx będzie rehabilitowane w trybie dziennym i wypłacimy 30% Sumy Ubezpieczenia z tytułu Rehabilitacji Dziecka, a następnie rozpocznie się Rehabilitacja w trybie stacjonarnym, to po zakoń- czeniu Rehabilitacji w trybie stacjonarnym wypłacimy Uczestnikowi
70% Sumy Ubezpieczenia z tytułu Rehabilitacji Dziecka – Sumy Ubezpieczenia która obowiązywała w dniu rozpoczęcia Rehabilitacji w trybie stacjonarnym.
4. Suma Świadczeń z tytułu Rehabilitacji każdego Dziecka nie może przekroczyć 100% Sumy Ubezpieczenia z tytułu Rehabilitacji Dziecka
– sumujemy procenty wypłacanych Świadczeń. Limit 100% liczymy odrębnie dla każdego Dziecka.
Jakie są ograniczenia naszej Ochrony
5. Podstawowe ograniczenia Ochrony znajdą Państwo w Części III OWU
– Ograniczenia Ochrony, ale w OWU UD obowiązują również dodat- kowe ograniczenia Ochrony, które wymieniamy poniżej.
6. W odniesieniu do Rehabilitacji Dziecka stosujemy Karencję. Trwa ona 180 dni i dotyczy:
1) Przystąpienia po 3 miesiącach od Daty Uzyskania Prawa do Przy- stąpienia,
2) Wznowienia,
3) Rozszerzenia Ochrony.
7. W odniesieniu do Rehabilitacji Dziecka, w okresie 90 dni od:
1) Przystąpienia,
2) Wznowienia,
3) Rozszerzenia Ochrony, stosujemy zasady Progresji.
Zarząd Aviva Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie S.A. zatwierdził ten dokument uchwałą z 8 lipca 2020 r. Warunki Ogólne Umowy Dodatkowej wchodzą w życie 8 sierpnia 2020 r.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA ŚWIADCZENIA SZPITALNEGO DZIECKA
„ZDROWE ŻYCIE” NR PGO/HD2/2020/1 (OWU UD)
Na podstawie tych OWU UD i Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpie- czenia na Życie Opiekun nr PGO/2020/1 (OWU) zawieramy z Państwem Umowę Dodatkową, która rozszerza zakres Umowy Głównej opisanej w OWU. OWU UD i OWU należy czytać łącznie.
§ 1
Umowę Dodatkową zawierają Państwo w poniższym zakresie, który wska- zujemy poniżej.
Zakres Ubezpieczenia |
1) Postępowanie Medyczne: a) operacyjne b) zabiegowe c) zachowawcze 2) okoliczności, w których wypłacimy Świadczenie Ryczałtowe |
Ochrona z tytułu Świadczenia Szpitalnego Dziecka „Zdrowe Życie”
§ 2
Przedmiot ubezpieczenia – co ubezpieczamy
1. Ubezpieczamy Zdarzenie w życiu Uczestnika, jakim jest:
1) przeprowadzenie u Dziecka Postępowania Medycznego – wska- zujemy je w części 1 i 2 Wykazu Postępowań Medycznych Dziecka (Wykaz),
2) wystąpienie w odniesieniu do Dziecka okoliczności, w których wypłacimy Świadczenie Ryczałtowe – wskazujemy je w części 3 Wykazu,
które wystąpiły w trakcie Ochrony wynikającej z Umowy Dodatkowej.
Suma Ubezpieczenia i Świadczenie
2. Gdy wystąpi Zdarzenie, wypłacimy Uczestnikowi Świadczenie. Obli- czymy je, mnożąc:
1) Sumę Ubezpieczenia z tytułu Świadczenia Szpitalnego Dziecka, która obowiązuje w dniu wystąpienia tego Zdarzenia oraz
2) wskaźnik naliczenia Świadczenia z Wykazu, który odpowiada temu Zdarzeniu.
3. Jeśli wypłacimy Świadczenie za Postępowanie Medyczne, a Zdarzenie spełnia kryteria, które opisane są w Części 3 Wykazu, to wypłacimy dodatkowo jedno Świadczenie Ryczałtowe.
4. Świadczenie Ryczałtowe obliczymy, mnożąc:
1) niższą z kwot – Sumę Ubezpieczenia z tytułu Świadczenia Szpi- talnego Dziecka, która obowiązuje w dniu wystąpienia tego Zdarzenia, lub kwotę 10 000 zł i
2) wskaźnik naliczenia Świadczenia z części 3 Wykazu, który odpo- wiada temu Zdarzeniu.
5. Abyśmy mogli wypłacić Świadczenie, potrzebujemy poniższych dokumentów:
1) karta informacyjna leczenia szpitalnego,
2) historia choroby, wyniki badań, dokumentacja medyczna zwią- zana z wcześniejszymi pobytami Xxxxxxx w szpitalu,
3) inne dokumenty, których potrzebujemy, aby ustalić wysokość Świadczenia i je wypłacić.
6. Świadczenie za Postępowanie Medyczne wypłacimy Uczestnikowi najwcześniej, gdy Xxxxxxx zakończy Hospitalizację.
7. Jeśli w trakcie jednej Hospitalizacji Dziecko zostanie poddane więcej niż jednemu Postępowaniu Medycznemu, wypłacimy tylko jedno
– najwyższe – z należnych Świadczeń oraz Świadczenie Ryczałtowe, które dotyczy tego postępowania.
8. Limit Sumy Ubezpieczenia liczymy odrębnie dla każdego Dziecka.
Jakie są ograniczenia naszej Ochrony
9. Podstawowe ograniczenia Ochrony znajdą Państwo w Części III OWU
– Ograniczenia Ochrony, ale w OWU UD obowiązują również dodat- kowe ograniczenia Ochrony, które wymieniamy poniżej.
10. W odniesieniu do Świadczenia Szpitalnego Dziecka stosujemy Karencję. Trwa ona:
1) 90 dni i dotyczy Przystąpienia przed upływem 3 miesięcy od Daty Uzyskania Prawa do Przystąpienia
2) 180 dni i dotyczy:
a) Przystąpienia po 3 miesięcach od Daty Uzyskania Prawa do Przystąpienia,
b) Rozszerzenia Ochrony,
c) Wznowienia.
11. Ochrona z tytułu Postępowań Medycznych wskazanych w części 2 Wykazu rozpoczyna się po upływie 24 miesięcy nieprzerwanej Ochrony wynikającej z Umowy Dodatkowej – Ochrony, którą liczymy od dnia Przystąpienia, Rozszerzenia Ochrony oraz Wznowienia.
12. Nie wypłacimy Świadczenia:
1) za kolejne takie samo Postępowanie Medyczne, za które wypła- ciliśmy Świadczenie, jak i każde inne Postępowanie Medyczne, które występuje razem z tym postępowaniem w tej samej pozycji Wykazu i nie upłynął odpowiedni okres – od końca poprzedniego pobytu w Szpitalu, w czasie którego zostało wykonane takie postępowanie, do początku pobytu w Szpitalu związanego z tym kolejnym postępowaniem – ograniczenie nie dotyczy tych Postę- powań Medycznych, które przeprowadzono na rzecz Dziecka w związku z Nieszczęśliwym Wypadkiem; odpowiednim okresem, o którym mowa powyżej, jest:
a) w przypadku Postępowań Medycznych, które dotyczą narządów symetrycznych liczymy ten okres odrębnie dla narządu prawego i lewego (takie Postępowania Medyczne oznaczamy w Wykazie słowami „5lat/5lat”),
b) w przypadku takiego samego Postępowania Medycznego, które dotyczy struktury wielokrotnie występującej, ale anato- micznie inaczej położonej, okres ten skracamy do 18 miesięcy (takie Postępowania Medyczne oznaczamy w Wykazie słowami „5 lat/18 miesięcy”),
2) jeśli Zdarzenie spowodują Nieprawidłowości Zdrowotne. Zrezy- gnujemy z tego ograniczenia (czyli wypłacimy Świadczenie),
jeśli w ciągu 24 miesięcy nieprzerwanej Ochrony udzielanej na podstawie Umów Dodatkowych tego rodzaju Dziecko w związku z daną chorobą lub urazem spowodowanym Nieszczęśliwym Wypadkiem nie wymagało korzystania z porad lekarskich, wyko- nania badań lub przyjmowania leków ani nie oczekiwało na inne Postępowanie Medyczne związane z tą chorobą lub urazem;
3) jeśli Zdarzenie powstanie w związku z:
a) chorobą przewlekłą,
b) wadą wrodzoną,
c) bezprawnymi działaniami osób, pod opieką których pozosta- wało Dziecko – jako skutek tych działań,
d) klęską żywiołową lub epidemią ogłoszonymi przez odpo- wiednie organy administracji państwowej.
§ 3
Załącznikiem do tych OWU UD jest Wykaz Postępowań Medycznych Dziecka.
Zarząd Aviva Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie S.A. zatwierdził ten dokument uchwałą z 8 lipca 2020 r. Warunki Ogólne Umowy Dodatkowej wchodzą w życie 8 sierpnia 2020 r.
WYKAZ POSTĘPOWAŃ MEDYCZNYCH DZIECKA
Załącznik do Warunków Ogólnych Umowy Dodatkowej Ubezpieczenia Świadczenia Szpitalnego Dziecka „Zdrowe Życie” nr PGO/HD2/2020/1
Część 1. POSTĘPOWANIA MEDYCZNE | |||
CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO | |||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowiedzial- ności | Zdarzenia | Wskaźnik naliczenia Świadczenia |
1 | 5 lat | Wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych leczone zachowawczo | 6% |
2 | 5 lat | Choroba infekcyjna układu nerwowego leczona zachowawczo (z wyłączeniem wirusowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych) | 18% |
3 | 5 lat | Śpiączka pochodzenia nieurazowego leczona zachowawczo | 6% |
4 | 5 lat | Choroba nerwu rdzeniowego leczona zachowawczo | 4% |
5 | 5 lat/ 18 mies. | Choroba nerwu rdzeniowego leczona operacyjnie | 7% |
6 | 5 lat/ 5 lat | Zespół cieśni kanału nadgarstka leczony operacyjnie | 5% |
7 | 5 lat | Zespół uciskowo-nerwowy leczony operacyjnie (z wyłączeniem zespołu cieśni kanału nadgarstka) | 4% |
8 | 5 lat | Choroba nerwu czaszkowego leczona zachowawczo (z wyłączeniem nerwu wzrokowego) | 6% |
9 | 5 lat/ 18 mies. | Choroba nerwu czaszkowego leczona operacyjnie (z wyłączeniem nerwu wzrokowego) | 7% |
10 | 5 lat | Przemijający napad niedokrwienny mózgu (TIA) leczony zachowawczo (z wyłączeniem udaru niedokrwiennego) | 6% |
11 | 5 lat | Udar niedokrwienny mózgowia leczony zachowawczo | 10% |
12 | 5 lat | Krwotok śródczaszkowy leczony zachowawczo | 8% |
13 | 5 lat | Krwotok śródczaszkowy leczony operacyjnie | 13% |
14 | 5 lat/ 18 mies. | Zwężenie tętnicy szyjnej leczone endarterektomią z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 16% |
15 | 5 lat/ 18 mies. | Zwężenie tętnicy szyjnej leczone endarterektomią z powikłanym przebiegiem leczenia | 21% |
16 | 5 lat/ 18 mies. | Zwężenie tętnicy szyjnej leczone stentowaniem z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 22% |
17 | 5 lat/ 18 mies. | Zwężenie tętnicy szyjnej leczone stentowaniem z powikłanym przebiegiem leczenia | 30% |
18 | 5 lat | Tętniak tętnicy mózgowej leczony embolizacją z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem tętnicy podstawnej mózgu, tętnicy śródczaszkowej lub tętnicy kręgowej) | 14% |
19 | 5 lat | Tętniak tętnicy mózgowej leczony embolizacją z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem tętnicy podstawnej mózgu, tętnicy śródczaszkowej lub tętnicy kręgowej) | 21% |
20 | 5 lat | Tętniak tętnicy mózgowej leczony operacyjnie (z wyłączeniem tętnicy podstawnej, tętnicy śródczaszkowej lub tętnicy kręgowej) | 19% |
21 | 5 lat | Tętniak tętnicy podstawnej mózgu, śródczaszkowej mózgu lub kręgowej mózgu leczony operacyjnie lub metodami radiologii interwencyjnej | 50% |
22 | 5 lat | Naczyniak mózgu leczony embolizacją z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 14% |
23 | 5 lat | Naczyniak mózgu leczony embolizacją z powikłanym przebiegiem leczenia | 21% |
24 | 5 lat | Naczyniak mózgu leczony operacyjnie lub metodami radiologii interwencyjnej | 50% |
25 | 5 lat | Naczyniak rdzenia leczony embolizacją | 21% |
5 lat | Naczyniak rdzenia leczony operacyjnie | 24% | |
27 | 5 lat | Ropień mózgu, ropniak podtwardówkowy leczone zachowawczo | 8% |
28 | 5 lat | Ropień mózgu, ropniak podtwardówkowy leczone operacyjnie | 17% |
29 | 5 lat | Łagodny nowotwór śródczaszkowy leczony zachowawczo | 10% |
30 | 5 lat | Łagodny nowotwór śródczaszkowy leczony operacyjnie (z wyłączeniem nowotworów łagodnych przysadki) | 19% |
31 | 5 lat | Nowotwór złośliwy ośrodkowego układu nerwowego leczony zachowawczo | 15% |
32 | 5 lat | Nowotwór złośliwy śródczaszkowy leczony operacyjnie (z wyłączeniem nowotworów złośliwych przysadki) | 50% |
33 | 5 lat | Guz kanału kręgowego leczony operacyjnie | 24% |
34 | 5 lat | Jamistość rdzenia kręgowego leczona operacyjnie | 24% |
35 | 5 lat/ 18 mies. | Przepuklina jądra miażdżystego leczona operacyjnie | 7% |
36 | 5 lat | Wodogłowie nabyte leczone operacyjnie | 21% |
37 | 5 lat | Choroba Alzheimera lub choroba naczyniowa mózgu objawiająca się otępieniem, stwierdzone po raz pierwszy w trakcie leczenia szpitalnego | 11% |
38 | 5 lat | Choroba Parkinsona lub zespół parkinsonowski stwierdzone po raz pierwszy w trakcie leczenia szpitalnego | 13% |
39 | 5 lat | Stwardnienie rozsiane leczone zachowawczo | 7% |
40 | 5 lat | Stwardnienie zanikowe boczne powodujące niedowład czterokończynowy lub niedowład kończyn dolnych leczone zachowawczo | 14% |
41 | 5 lat | Poprzeczne zapalenie rdzenia, krwiak śródrdzeniowy lub zawał rdzenia powodujące porażenie czterokończynowe lub porażenie kończyn dolnych leczone zachowawczo | 17% |
CHOROBY NARZĄDU WZROKU | |||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowiedzial- ności | Zdarzenia | Wskaźnik naliczenia Świadczenia |
42 | 5 lat | Zapalenie tkanek oczodołu leczone zachowawczo | 4% |
43 | nie dotyczy | Uraz oka lub tkanek je otaczających leczony zachowawczo | 4% |
44 | nie dotyczy | Uraz oka lub tkanek je otaczających leczony operacyjnie | 5% |
45 | 5 lat | Krwawienie do przedniej komory oka leczone zachowawczo | 4% |
46 | 5 lat | Zaburzenia nerwu wzrokowego lub uszkodzenie drogi wzrokowej leczone zachowawczo | 5% |
47 | 5 lat/ 5 lat | Choroba ciała szklistego leczona operacyjnie z wykonaniem witrektomii | 14% |
48 | 5 lat/ 5 lat | Zaćma leczona operacyjnie wraz z wszczepieniem sztucznej soczewki | 6% |
49 | 5 lat | Półpasiec oczny, wrzód rogówki leczone zachowawczo | 4% |
50 | 5 lat | Zapalenie rogówki, twardówki leczone zachowawczo | 4% |
51 | 5 lat | Zapalenie błony naczyniowej oka leczone zachowawczo | 4% |
52 | 5 lat | Choroba rogówki lub twardówki leczona operacyjnie (z wyłączeniem laserowej korekcji wady wzroku) | 8% |
53 | 5 lat | Choroba siatkówki leczona zachowawczo (z wyłączeniem zamknięcia światła tętnicy środkowej siatkówki lub światła żyły środkowej siatkówki) | 4% |
54 | 5 lat | Zamknięcie światła żyły środkowej siatkówki leczone zachowawczo | 5% |
55 | 5 lat | Zamknięcie światła tętnicy środkowej siatkówki leczone zachowawczo | 5% |
56 | 5 lat | Choroba siatkówki leczona operacyjnie (z wyłączeniem odwarstwienia siatkówki) | 8% |
57 | 5 lat | Odwarstwienie siatkówki leczone operacyjnie | 5% |
58 | 5 lat | Jaskra leczona zachowawczo | 4% |
59 | 5 lat | Jaskra leczona operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 5% |
60 | 5 lat | Jaskra leczona operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 6% |
61 | 5 lat | Choroba dróg odprowadzających łzy leczona operacyjnie | 4% |
62 | 5 lat | Choroba powieki leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu skóry, powieki oraz zmian zwyrodnieniowych spojówki) | 1% |
63 | 5 lat | Choroba zwyrodnieniowa spojówki leczona operacyjnie | 2% |
64 | 5 lat/ 5 lat | Nowotwór łagodny powieki leczony operacyjnie | 4% |
65 | 5 lat/ 5 lat | Nowotwór złośliwy powieki leczony operacyjnie | 4% |
66 | 5 lat | Nowotwór złośliwy gałki ocznej leczony zachowawczo | 4% |
67 | 5 lat/ 5 lat | Nowotwór złośliwy gałki ocznej leczony operacyjnie (z wyłączeniem jednoczesnego usunięcia gałki ocznej) | 8% |
68 | 5 lat/ 5 lat | Nowotwór złośliwy gałki ocznej i oczodołu leczony operacyjnie z usunięciem gałki ocznej i tkanek oczodołu | 10% |
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowiedzial- ności | Zdarzenia | Wskaźnik naliczenia Świadczenia |
69 | nie dotyczy | Uraz nosa leczony zachowawczo | 1% |
70 | 5 lat | Krwawienie z nosa leczone metodą zabiegową (z wyłączeniem polipa i urazu nosa) | 2% |
71 | nie dotyczy | Uraz nosa leczony operacyjnie | 3% |
72 | 5 lat | Przerost migdałków podniebiennych i/lub migdałka gardłowego leczony operacyjnie | 4% |
73 | 5 lat | Zaburzenia równowagi pochodzenia błędnikowego leczone zachowawczo | 3% |
74 | 5 lat | Zapalenie ucha środkowego leczone zachowawczo | 3% |
75 | 5 lat | Zapalenie ucha środkowego leczone drenażem jamy bębenkowej | 3% |
76 | 5 lat/ 5 lat | Zapalenie ucha środkowego leczone operacyjnie | 5% |
77 | 5 lat/ 5 lat | Zapalenie ucha środkowego z uszkodzeniem kosteczek słuchowych leczone operacyjnie | 9% |
78 | 5 lat/ 5 lat | Otoskleroza, perlak ucha środkowego leczone operacyjnie | 5% |
79 | 5 lat | Choroba dziąsła, przyzębia leczone zachowawczo | 4% |
80 | 5 lat | Choroba jamy ustnej leczona zachowawczo (z wyłączeniem nowotworu jamy ustnej i liszaja płaskiego) | 3% |
81 | 5 lat | Choroba jamy ustnej leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu jamy ustnej) | 5% |
82 | 5 lat/ 5 lat | Choroba ślinianki leczona operacyjnie (z wyłączeniem całkowitego usunięcia ślinianki) | 4% |
83 | 5 lat/ 5 lat | Choroba ślinianki leczona operacyjnie wraz z jej całkowitym usunięciem | 8% |
84 | 5 lat | Choroba gardła lub krtani leczona zachowawczo | 3% |
85 | 5 lat | Zapalenie nagłośni leczone zachowawczo | 9% |
86 | 5 lat | Choroba gardła leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu złośliwego gardła) | 7% |
87 | 5 lat | Choroba krtani leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu złośliwego krtani) | 9% |
88 | 5 lat | Polip nosa, zapalenie lub nowotwór łagodny zatok obocznych nosa leczone operacyjnie | 5% |
89 | 5 lat | Nowotwór złośliwy zatok obocznych nosa leczony operacyjnie | 6% |
90 | 5 lat | Nowotwór łagodny jamy ustnej leczony zachowawczo | 3% |
91 | 5 lat | Nowotwór złośliwy jamy ustnej leczony zachowawczo | 4% |
92 | 5 lat | Nowotwór łagodny jamy ustnej leczony operacyjnie (z wyłączeniem ślinianki) | 5% |
93 | 5 lat | Nowotwór złośliwy jamy ustnej leczony operacyjnie (z wyłączeniem ślinianki) | 7% |
94 | 5 lat | Nowotwór złośliwy jamy nosowej leczony operacyjnie (z wyłączeniem zatok) | 10% |
95 | 5 lat | Nowotwór lub choroba zapalna wyrostka sutkowatego kości skroniowej leczone operacyjnie | 6% |
96 | 5 lat | Nowotwór złośliwy gardła leczony operacyjnie | 24% |
97 | 5 lat | Nowotwór złośliwy krtani leczony operacyjnie | 28% |
CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO | |||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowiedzial- ności | Zdarzenia | Wskaźnik naliczenia Świadczenia |
98 | 5 lat | Zapalenie oskrzeli leczone zachowawczo | 4% |
99 | 5 lat | Zapalenie płuc leczone zachowawczo | 7% |
100 | 5 lat | Choroba dróg oddechowych w trakcie diagnostyki wymagającej wykonania bronchoskopii | 2% |
101 | 5 lat | Astma oskrzelowa leczona zachowawczo | 5% |
102 | 5 lat | Przewlekła obturacyjna choroba płuc leczona zachowawczo (z wyłączeniem rozedmy płuc) | 5% |
103 | 5 lat | Rozedma płuc leczona zachowawczo | 5% |
104 | 5 lat | Rozedma płuc leczona operacyjnie | 6% |
105 | 5 lat | Rozstrzenie oskrzeli leczone zachowawczo | 8% |
106 | 5 lat | Rozstrzenie oskrzeli leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 12% |
107 | 5 lat | Rozstrzenie oskrzeli leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 17% |
108 | nie dotyczy | Uraz klatki piersiowej ze stłuczeniem płuca lub złamaniem jednego lub więcej żeber leczony zachowawczo (z wyłączeniem wielomiejscowych obrażeń ciała) | 10% |
109 | 5 lat | Suche zapalenie opłucnej leczone zachowawczo | 4% |
110 | 5 lat | Odma samoistna opłucnej leczona zachowawczo | 5% |
111 | 5 lat | Odma samoistna opłucnej leczona drenażem ssącym opłucnowym lub płyn w jamie opłucnej leczony drenażem chirurgicznym jamy opłucnej (z wyłączeniem ropniaka opłucnej) | 6% |
5 lat | Ropniak jamy opłucnej leczony drenażem | 6% | |
113 | 5 lat | Ropniak jamy opłucnej leczony operacyjnie z otwarciem klatki piersiowej z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 12% |
114 | 5 lat | Ropniak jamy opłucnej leczony operacyjnie z otwarciem klatki piersiowej z powikłanym przebiegiem leczenia | 17% |
115 | 5 lat | Ropień płuca leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 18% |
116 | 5 lat | Ropień płuca leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 20% |
117 | 5 lat | Wysięk do jamy opłucnej leczony zachowawczo | 6% |
118 | 5 lat | Choroba śródmiąższowa płuc leczona zachowawczo (z wyłączeniem włóknienia płuc i sarkoidozy) | 6% |
119 | 5 lat | Włóknienie płuc leczone zachowawczo | 6% |
120 | 5 lat | Sarkoidoza płuc leczona zachowawczo | 6% |
121 | 5 lat | Nowotwór łagodny płuca leczony zachowawczo | 5% |
122 | 5 lat/ 5 lat | Nowotwór łagodny płuca leczony operacyjnie | 17% |
123 | 5 lat | Nowotwór złośliwy płuca leczony zachowawczo | 6% |
124 | 5 lat | Nowotwór złośliwy płuca naciekający klatkę piersiową, przeponę lub śródpiersie – leczony zachowawczo | 11% |
125 | 5 lat/ 5 lat | Nowotwór złośliwy płuca leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 18% |
126 | 5 lat/ 5 lat | Nowotwór złośliwy płuca leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 22% |
127 | 5 lat | Nowotwór łagodny ściany klatki piersiowej leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 8% |
128 | 5 lat | Nowotwór łagodny ściany klatki piersiowej leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 12% |
129 | 5 lat | Nowotwór złośliwy śródpiersia leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 18% |
130 | 5 lat | Nowotwór złośliwy śródpiersia leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 20% |
131 | 5 lat | Choroba zakrzepowo-zatorowa płuca leczona zachowawczo (z wyłączeniem zatoru tętnicy płucnej spowodowanego zapaleniem zakrzepowym żył głębokich kończyny dolnej lub miednicy małej) | 7% |
132 | 5 lat | Niewydolność oddechowa (w tym obrzęk płuc) leczona z zastosowaniem wentylacji zastępczej | 10% |
133 | 5 lat | Niewydolność oddechowa leczona operacyjnie przeszczepem płuca | 100% |
CHOROBY UKŁADU KRĄŻENIA | |||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowiedzial- ności | Zdarzenia | Wskaźnik naliczenia Świadczenia |
134 | 5 lat | Dolegliwości bólowe w klatce piersiowej w trakcie diagnostyki | 2% |
135 | 5 lat/ 5 lat | Żylaki kończyny dolnej leczone operacyjnie | 4% |
136 | 5 lat | Zapalenie zakrzepowe żył głębokich kończyny dolnej, miednicy małej, leczone zachowawczo | 8% |
137 | 5 lat | Zator tętnicy płucnej spowodowany zapaleniem zakrzepowym żył głębokich kończyny dolnej lub miednicy małej leczony zachowawczo | 14% |
138 | 5 lat | Zapalenie zakrzepowe żył głębokich kończyn dolnych i miednicy małej, leczone operacyjnie | 14% |
139 | 5 lat | Nadciśnienie tętnicze leczone zachowawczo | 2% |
140 | 5 lat | Ciężkie nadciśnienie tętnicze ze zmianami w obrębie nerek i serca, leczone zachowawczo | 7% |
141 | 5 lat | Zapalenie osierdzia leczone zachowawczo | 8% |
142 | 5 lat | Zapalenie mięśnia serca i wsierdzia leczone zachowawczo | 19% |
143 | 5 lat | Choroba niedokrwienna serca leczona zachowawczo | 5% |
144 | 5 lat | Ostry zespół wieńcowy leczony zachowawczo | 10% |
145 | 5 lat/ 18 mies. | Zwężenie tętnicy wieńcowej leczone przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową bez zastosowania stentu | 10% |
146 | 5 lat/ 18 mies. | Zwężenie tętnicy wieńcowej leczone przezskórną wewnątrznaczyniową plastyką z zastosowaniem stentu (z wyjątkiem stentu uwalniającego lek) | 14% |
147 | 5 lat/ 18 mies. | Zwężenie tętnicy wieńcowej leczone przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z użyciem stentu uwalniającego lek | 24% |
148 | 5 lat/ 18 mies. | Niedrożność tętnicy wieńcowej leczona pomostowaniem tętnicy wieńcowej | 38% |
149 | 5 lat | Zaburzenia rytmu serca (za wyjątkiem migotania i trzepotania przedsionków) leczone zachowawczo | 4% |
150 | 5 lat | Migotanie i trzepotanie przedsionków leczone zachowawczo | 3% |
151 | 5 lat | Zaburzenia rytmu serca leczone zabiegiem ablacji przezskórnej lub metodą CARTO | 18% |
152 | 5 lat | Zaburzenia rytmu serca leczone operacją wszczepienia stymulatora serca | 26% |
153 | 5 lat | Zaburzenia rytmu serca leczone operacją implantacji automatycznego wszczepialnego kardiowertera/ defibrylatora | 30% |
154 | 5 lat | Operacja wymiany stymulatora serca | 26% |
155 | 5 lat | Niedrożność naczyń obwodowych spowodowana zmianami miażdżycowymi leczona zachowawczo (z wyłączeniem tętnicy mózgowej) | 6% |
5 lat/ 18 mies. | Niedrożność lub zwężenie naczyń tętniczych spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone przy użyciu protezy naczyniowej lub przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem tętnicy szyjnej i tętnicy wieńcowej) | 14% | |
157 | 5 lat/ 18 mies. | Niedrożność lub zwężenie naczyń tętniczych spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone przy użyciu protezy naczyniowej lub przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem tętnicy szyjnej i tętnicy wieńcowej) | 18% |
158 | 5 lat/ 18 mies. | Niedrożność lub zwężenie naczyń tętniczych spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone operacyjnie w celu udrożnienia tętnicy z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem tętnicy szyjnej i tętnicy wieńcowej) | 14% |
159 | 5 lat/ 18 mies. | Niedrożność lub zwężenie naczyń tętniczych spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone operacyjnie w celu udrożnienia tętnicy z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem tętnicy szyjnej i tętnicy wieńcowej) | 18% |
160 | 5 lat | Tętniak aorty leczony przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu | 31% |
161 | 5 lat | Tętniak aorty, tętniak rozwarstwiający aorty leczone przy użyciu protezy naczyniowej | 30% |
162 | 5 lat | Tętniak aorty, tętniak rozwarstwiający aorty leczone operacyjnie (z wyłączeniem leczenia przy użyciu protezy naczyniowej lub przezskórnej plastyki wewnątrznaczyniowej z zastosowaniem stentu) | 40% |
163 | 5 lat | Tętniak naczynia tętniczego leczony przy użyciu protezy naczyniowej z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem aorty i tętnicy kręgowej) | 20% |
164 | 5 lat | Tętniak naczynia tętniczego leczony przy użyciu protezy naczyniowej z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem aorty i tętnicy kręgowej) | 24% |
165 | 5 lat | Tętniak naczynia tętniczego leczony przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem aorty i tętnicy kręgowej) | 20% |
166 | 5 lat | Tętniak naczynia tętniczego leczony przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem aorty i tętnicy kręgowej) | 25% |
167 | 5 lat | Wada nabyta zastawki trójdzielnej leczona operacyjnie (z wyłączeniem operacji wymiany zastawki) | 33% |
168 | 5 lat | Wada nabyta zastawki dwudzielnej (mitralnej) leczona operacyjnie (z wyłączeniem operacji wymiany zastawki) | 33% |
169 | 5 lat | Wada nabyta zastawki dwudzielnej (mitralnej) leczona z zastosowaniem operacji wymiany zastawki z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 48% |
170 | 5 lat | Wada nabyta zastawki dwudzielnej (mitralnej) leczona z zastosowaniem operacji wymiany zastawki z powikłanym przebiegiem leczenia | 60% |
171 | 5 lat | Wada nabyta zastawki aortalnej leczona z zastosowaniem operacji wymiany zastawki z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 40% |
172 | 5 lat | Wada nabyta zastawki aortalnej leczona z zastosowaniem operacji wymiany zastawki z powikłanym przebiegiem leczenia | 50% |
173 | 5 lat | Niewydolność serca leczona przeszczepem serca | 100% |
CHOROBY UKŁADU POKARMOWEGO | |||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowiedzial- ności | Zdarzenia | Wskaźnik naliczenia Świadczenia |
174 | 5 lat | Dolegliwości związane ze schorzeniami przewodu pokarmowego w trakcie diagnostyki | 2% |
175 | 5 lat | Zapalenie przełyku, błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy leczone zachowawczo | 4% |
176 | 5 lat | Polipy przełyku lub żołądka leczone endoskopowo | 4% |
177 | 5 lat | Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy leczone zachowawczo z wykonaniem endoskopii | 3% |
178 | 5 lat | Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy leczona operacyjnie | 11% |
179 | 5 lat | Zwężenie odźwiernika leczone metodą endoskopową lub pyloroplastyką | 9% |
180 | 5 lat | Krwawienie z żylaków przełyku lub żołądka leczone metodą endoskopową | 5% |
181 | 5 lat | Żylaki przełyku lub żołądka leczone operacyjnie | 6% |
182 | 5 lat | Zapalenie wyrostka robaczkowego leczone operacyjnie | 4% |
183 | 5 lat | Zapalenie wyrostka robaczkowego powikłane rozlanym zapaleniem otrzewnej leczone operacyjnie | 7% |
184 | 5 lat/ 5 lat | Przepuklina pachwinowa lub mosznowa leczona operacyjnie | 4% |
185 | 5 lat/ 5 lat | Przepuklina udowa leczona operacyjnie | 4% |
186 | 5 lat | Przepuklina nabyta rozworu przełykowego przepony leczona operacyjnie | 5% |
187 | 5 lat | Przepuklina brzuszna leczona operacyjnie (z wyłączeniem przepuklin: rozworu przełykowego przepony, pachwinowej, mosznowej i udowej) | 5% |
188 | 5 lat | Żylaki odbytu leczone operacyjnie lub zabiegowo | 5% |
189 | 5 lat | Szczelina odbytu, przetoka odbytu lub odbytnicy, ropień odbytu lub odbytnicy leczone operacyjnie | 6% |
190 | 5 lat | Polipy jelita grubego leczone metodą endoskopową | 3% |
191 | 5 lat | Choroba jelita grubego leczona operacyjne (z wyłączeniem nowotworu złośliwego) | 9% |
192 | 5 lat | Choroba zapalna jelita leczona zachowawczo (z wyłączeniem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego) | 6% |
193 | 5 lat | Zapalenie żołądkowo-jelitowe leczone zachowawczo | 3% |
5 lat | Wrzodziejące zapalenie jelita grubego leczone zachowawczo | 3% | |
195 | 5 lat | Wrzodziejące zapalenie jelita grubego leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 17% |
196 | 5 lat | Wrzodziejące zapalenie jelita grubego leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 24% |
197 | 5 lat | Niedrożność jelit leczona zachowawczo | 7% |
198 | 5 lat | Zrosty jelitowe leczone operacyjnie | 9% |
199 | 5 lat | Niedrożność lub martwica jelita leczona operacyjnie wraz z częściową resekcją jelita z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 10% |
200 | 5 lat | Niedrożność lub martwica jelita leczona operacyjnie wraz z częściową resekcją jelita z powikłanym przebiegiem leczenia | 12% |
201 | 5 lat | Ostre niedokrwienie jelita leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 13% |
202 | 5 lat | Ostre niedokrwienie jelita leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 18% |
203 | 5 lat | Choroba jelita cienkiego leczona operacyjnie bez wykonania ileostomii z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem ostrego niedokrwienia jelit i zrostów jelitowych oraz ich powikłań) | 18% |
204 | 5 lat | Choroba jelita cienkiego leczona operacyjnie bez wykonania ileostomii z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem ostrego niedokrwienia jelit i zrostów jelitowych oraz ich powikłań) | 24% |
205 | 5 lat | Choroba jelita cienkiego leczona operacyjnie z wykonaniem ileostomii z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem ostrego niedokrwienia jelit i zrostów jelitowych oraz ich powikłań) | 21% |
206 | 5 lat | Choroba jelita cienkiego leczona operacyjnie z wykonaniem ileostomii z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem ostrego niedokrwienia jelit i zrostów jelitowych oraz ich powikłań) | 30% |
207 | 5 lat | Nowotwór złośliwy przewodu pokarmowego leczony zachowawczo (z wyłączeniem nowotworu złośliwego jamy ustnej i gardła) | 8% |
208 | 5 lat | Zwężenie przełyku spowodowane chorobą nowotworową leczone metodą endoskopową | 5% |
209 | 5 lat | Nowotwór złośliwy przełyku leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 16% |
210 | 5 lat | Nowotwór złośliwy przełyku leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 22% |
211 | 5 lat | Nowotwór złośliwy żołądka leczony zachowawczo z wykonaniem endoskopii | 5% |
212 | 5 lat | Nowotwór złośliwy żołądka leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 17% |
213 | 5 lat | Nowotwór złośliwy żołądka leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 24% |
214 | 5 lat | Nowotwór złośliwy jelita grubego leczony operacyjnie bez wykonania kolostomii z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem nowotworu odbytniczo-odbytowego) | 18% |
215 | 5 lat | Nowotwór złośliwy jelita grubego leczony operacyjnie bez wykonania kolostomii z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem nowotworu odbytniczo-odbytowego) | 25% |
216 | 5 lat | Nowotwór złośliwy jelita grubego leczony operacyjnie z wykonaniem kolostomii z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem nowotworu odbytniczo-odbytowego) | 21% |
217 | 5 lat | Nowotwór złośliwy jelita grubego leczony operacyjnie z wykonaniem kolostomii z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem nowotworu odbytniczo-odbytowego) | 27% |
218 | 5 lat | Nowotwór złośliwy odbytniczo-odbytowy leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 17% |
219 | 5 lat | Nowotwór złośliwy odbytniczo-odbytowy leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 24% |
220 | 5 lat | Zapalenie pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych leczone zachowawczo (z wyłączeniem kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych) | 5% |
221 | 5 lat | Kamica pęcherzyka żółciowego, zapalenie kamicze pęcherzyka żółciowego lub zapalenie kamicze dróg żółciowych leczone zachowawczo | 6% |
222 | 5 lat | Choroba trzustki, wątroby lub dróg żółciowych leczone endoskopową cholangiopankreatografią wsteczną ECPW (z wyłączeniem nowotworu) | 5% |
223 | 5 lat | Kamica pęcherzyka żółciowego, kamica przewodowa, polip, wodniak lub zapalenie pęcherzyka żółciowego leczone operacyjnie | 7% |
224 | 5 lat | Nowotwór złośliwy pęcherzyka żółciowego leczony operacyjnie bez wytworzenia zespolenia | 12% |
225 | 5 lat | Ostre zapalenie trzustki leczone zachowawczo | 9% |
226 | 5 lat | Ostre zapalenie trzustki, pseudotorbiel trzustki leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 22% |
227 | 5 lat | Ostre zapalenie trzustki, pseudotorbiel trzustki leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 33% |
228 | 5 lat | Choroba wątroby leczona zachowawczo (z wyłączeniem nowotworu złośliwego wątroby, stłuszczenia wątroby, toksycznego i wirusowego zapalenia wątroby oraz marskości wątroby) | 6% |
229 | 5 lat | Marskość wątroby leczona zachowawczo z wyłączeniem marskości pozapalnej (WZW) i toksycznej | 11% |
230 | 5 lat | Krwiak wątroby leczony drenażem dróg żółciowych (z wyłączeniem urazu wielomiejscowego narządów wewnętrznych) | 6% |
231 | 5 lat | Ropień wątroby leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 17% |
232 | 5 lat | Ropień wątroby leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 22% |
233 | 5 lat | Łagodna zmiana ogniskowa wątroby leczona operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 17% |
234 | 5 lat | Łagodna zmiana ogniskowa wątroby leczona operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 22% |
235 | 5 lat | Nowotwór złośliwy wątroby leczony zachowawczo | 12% |
236 | 5 lat | Nowotwór złośliwy wątroby leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 22% |
5 lat | Nowotwór złośliwy wątroby leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 28% | |
238 | 5 lat | Nowotwór złośliwy trzustki leczony zachowawczo | 14% |
239 | 5 lat | Nowotwór złośliwy trzustki, wątroby lub dróg żółciowych leczony endoskopową cholangiopankreatografią wsteczną (ECPW) | 10% |
240 | 5 lat | Nowotwór złośliwy trzustki leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 26% |
241 | 5 lat | Nowotwór złośliwy trzustki leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 32% |
242 | 5 lat | Nowotwór złośliwy dróg żółciowych leczony zachowawczo | 10% |
243 | 5 lat | Nowotwór złośliwy pęcherzyka żółciowego leczony operacyjnie z jednoczesnym wytworzeniem zespolenia z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 15% |
244 | 5 lat | Nowotwór złośliwy pęcherzyka żółciowego leczony operacyjnie z jednoczesnym wytworzeniem zespolenia z powikłanym przebiegiem leczenia | 18% |
245 | 5 lat | Nowotwór złośliwy dróg żółciowych leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 22% |
246 | 5 lat | Nowotwór złośliwy dróg żółciowych leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 27% |
247 | 5 lat | Niewydolność wątroby leczona przeszczepem wątroby | 100% |
CHOROBY NARZĄDU RUCHU | |||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowiedzial- ności | Zdarzenia | Wskaźnik naliczenia Świadczenia |
248 | nie dotyczy | Złamanie kości ręki leczone zachowawczo | 3% |
249 | nie dotyczy | Złamanie kości przedramienia leczone zachowawczo | 3% |
250 | nie dotyczy | Złamanie kości ramiennej leczone zachowawczo | 2% |
251 | nie dotyczy | Złamanie kości obręczy kończyny górnej leczone zachowawczo | 3% |
252 | nie dotyczy | Złamanie kości stopy leczone zachowawczo | 3% |
253 | nie dotyczy | Złamanie kości podudzia lub kostek goleni leczone zachowawczo | 2% |
254 | nie dotyczy | Złamanie trzonu lub końca bliższego kości udowej leczone zachowawczo | 8% |
255 | nie dotyczy | Złamanie kości biodrowej leczone zachowawczo | 5% |
256 | nie dotyczy | Złamanie kości miednicy leczone zachowawczo | 5% |
257 | nie dotyczy | Złamanie kości kręgosłupa leczone zachowawczo (z wyłączeniem złamania kości kręgosłupa w przebiegu choroby nowotworowej) | 9% |
258 | nie dotyczy | Złamanie kości ręki leczone operacyjnie | 5% |
259 | nie dotyczy | Złamanie kości przedramienia leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 4% |
260 | nie dotyczy | Złamanie kości przedramienia leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 6% |
261 | nie dotyczy | Złamanie kości ramiennej leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 8% |
262 | nie dotyczy | Złamanie kości ramiennej leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 11% |
263 | nie dotyczy | Złamanie kości obręczy kończyny górnej leczone operacyjnie | 8% |
264 | nie dotyczy | Złamanie kości stopy leczone operacyjnie | 6% |
265 | nie dotyczy | Złamanie kości kończyny dolnej w obrębie kostek goleni leczone operacyjnie | 6% |
266 | nie dotyczy | Złamanie trzonu kości podudzia leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 8% |
267 | nie dotyczy | Złamanie trzonu kości podudzia leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 11% |
268 | nie dotyczy | Złamanie trzonu lub końca bliższego kości udowej leczone operacyjnie | 15% |
269 | nie dotyczy | Złamanie panewki stawu biodrowego leczone operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki) | 19% |
270 | nie dotyczy | Złamanie kości obręczy kończyny dolnej leczone operacyjnie | 9% |
271 | nie dotyczy | Złamanie wielomiejscowe kości kończyny górnej z uszkodzeniem struktur stawowych leczone operacyjnie | 13% |
272 | nie dotyczy | Złamanie wielomiejscowe kości kończyny dolnej z uszkodzeniem struktur stawowych leczone operacyjnie | 20% |
273 | nie dotyczy | Złamanie z przemieszczeniem kości obu kończyn dolnych leczone operacyjnie | 44% |
274 | nie dotyczy | Złamanie kości twarzoczaszki leczone zachowawczo | 3% |
275 | nie dotyczy | Złamanie kości żuchwy leczone operacyjnie | 4% |
276 | nie dotyczy | Złamanie kości szczęki leczone operacyjnie | 7% |
277 | nie dotyczy | Złamanie kości twarzoczaszki bez urazu oczodołu leczone operacyjnie (z wyłączeniem złamania kości żuchwy) | 7% |
278 | nie dotyczy | Złamanie kości twarzoczaszki z urazem oczodołu leczone operacyjnie | 16% |
279 | nie dotyczy | Złamanie kości kręgosłupa wskutek urazu leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 17% |
280 | nie dotyczy | Złamanie kości kręgosłupa wskutek urazu leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 21% |
281 | 5 lat | Osteoporoza bez złamań osteoporotycznych leczona zachowawczo | 4% |
5 lat | Osteoporoza ze złamaniami osteoporotycznymi leczona operacyjnie (z wyłączeniem złamania osteoporotycznego trzonów kręgów) | 10% | |
283 | 5 lat/ 18 mies. | Złamanie osteoporotyczne trzonów kręgów leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 17% |
284 | 5 lat/ 18 mies. | Złamanie osteoporotyczne trzonów kręgów leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 21% |
285 | nie dotyczy | Urazowe zwichnięcie stawu biodrowego leczone zachowawczo | 4% |
286 | nie dotyczy | Urazowe uszkodzenie mięśnia obręczy kończyny dolnej leczone zachowawczo | 4% |
287 | nie dotyczy | Uraz odcinka szyjnego kręgosłupa leczony zachowawczo (z wyłączeniem złamania kości kręgosłupa) | 6% |
288 | nie dotyczy | Złamanie struktur kostnych stawu biodrowego leczone endoprotezoplastyką częściową | 22% |
289 | nie dotyczy | Złamanie struktur kostnych stawu biodrowego leczone endoprotezoplastyką całkowitą | 26% |
290 | nie dotyczy | Złamanie struktur kostnych stawu kolanowego leczone endoprotezoplastyką całkowitą | 30% |
291 | nie dotyczy | Złamanie struktur kostnych stawu ramiennego leczone endoprotezoplastyką całkowitą | 32% |
292 | nie dotyczy | Złamanie struktur kostnych stawu łokciowego leczone endoprotezoplastyką całkowitą | 28% |
293 | nie dotyczy | Urazowe uszkodzenie struktur stawu łokciowego leczone operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki i artroskopii leczniczej) | 8% |
294 | nie dotyczy | Urazowe uszkodzenie struktur stawu obręczy kończyny górnej leczone operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki i artroskopii leczniczej) | 8% |
295 | nie dotyczy | Urazowe uszkodzenie struktur stawu ręki leczone operacyjnie | 4% |
296 | nie dotyczy | Urazowe uszkodzenie struktur stawu promieniowo-nadgarstkowego leczone operacyjnie | 5% |
297 | nie dotyczy | Urazowe uszkodzenie struktur stawu stopy leczone operacyjnie | 6% |
298 | nie dotyczy | Urazowe uszkodzenie struktur stawu skroniowo-żuchwowego leczone operacyjnie | 8% |
299 | 5 lat/ 5 lat | Nabyte zniekształcenie koślawego palucha leczone operacyjnie | 4% |
300 | 5 lat/ 5 lat | Nabyte zniekształcenie palców stopy oraz kości śródstopia leczone operacyjnie (z wyłączeniem zniekształcenia koślawego palucha) | 5% |
301 | 5 lat | Pourazowa różnica w długości kości leczona operacyjnie metodą Ilizarowa | 15% |
302 | 5 lat | Boczne skrzywienie kręgosłupa leczone operacyjnie z zastosowaniem implantów | 46% |
303 | 5 lat | Zakażenie w obrębie układu kostnego leczone zachowawczo | 11% |
304 | 5 lat | Zakażenie w obrębie układu kostnego leczone operacyjnie | 19% |
305 | 5 lat | Zakażenie stawu lub tkanek okołostawowych narządu ruchu leczone zachowawczo (za wyjątkiem boreliozy) | 9% |
306 | 5 lat | Jałowa martwica kości leczona zachowawczo | 8% |
307 | 5 lat | Jałowa martwica kości leczona operacyjnie | 11% |
308 | 5 lat | Zapalenie stawów w przebiegu układowej choroby tkanki łącznej leczone zachowawczo (z wyłączeniem reumatoidalnego zapalenia stawów i seronegatywnych spondyloartropatii) | 8% |
309 | 5 lat | Choroba reumatyczna leczona zachowawczo (z wyłączeniem choroby reumatycznej serca) | 6% |
310 | 5 lat | Reumatoidalne zapalenie stawów leczone zachowawczo | 9% |
311 | 5 lat/ 5 lat | Choroba zwyrodnieniowa lub urazowe uszkodzenie struktur stawu kolanowego leczone operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki i artroskopii leczniczej) | 7% |
312 | 5 lat/ 5 lat | Choroba zwyrodnieniowa stawu obręczy kończyny górnej leczona operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki i artroskopii leczniczej) | 8% |
313 | 5 lat | Choroba zwyrodnieniowa lub urazowe uszkodzenie struktur stawu narządu ruchu leczone zachowawczo (z wyłączeniem stawu biodrowego) | 3% |
314 | 5 lat | Choroba zwyrodnieniowa lub urazowe uszkodzenie struktur stawu narządu ruchu leczone metodą artroskopii operacyjnej (z wyłączeniem artroskopii diagnostycznej oraz artroskopii operacyjnej z użyciem implantów mocujących) | 4% |
315 | 5 lat | Choroba zwyrodnieniowa lub urazowe uszkodzenie struktur stawu narządu ruchu leczone metodą artroskopii operacyjnej z użyciem implantów mocujących | 8% |
316 | 5 lat/ 5 lat | Choroba zwyrodnieniowa stawu łokciowego leczona operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki i artroskopii leczniczej) | 8% |
317 | 5 lat | Usunięcie materiału zespalającego z miednicy lub kości udowej | 6% |
318 | 5 lat | Usunięcie materiału zespalającego (z wyłączeniem miednicy i kości udowej) | 6% |
319 | 5 lat | Choroba układu mięśniowego leczona zachowawczo (z wyłączeniem mięśnia obręczy kończyny dolnej) | 4% |
320 | 5 lat | Choroba układu mięśniowego lub urazowe uszkodzenie mięśnia leczone operacyjnie | 7% |
321 | nie dotyczy | Amputacja urazowa kończyny górnej na wysokości ramienia leczona operacyjnie | 17% |
322 | nie dotyczy | Amputacja urazowa kończyny górnej na wysokości nadgarstka leczona operacyjnie | 8% |
323 | nie dotyczy | Amputacja urazowa kończyny górnej w obrębie palców ręki leczona operacyjnie | 5% |
324 | nie dotyczy | Amputacja urazowa kończyny górnej na wysokości łokcia leczona operacyjnie | 13% |
325 | nie dotyczy | Amputacja urazowa kończyny dolnej na wysokości biodra i uda leczona operacyjnie | 17% |
326 | nie dotyczy | Amputacja urazowa kończyny dolnej na wysokości kolana leczona operacyjnie oraz zabiegowo | 13% |
327 | nie dotyczy | Amputacja urazowa kończyny dolnej na wysokości stopy leczona operacyjnie | 10% |
5 lat/ 5 lat | Amputacja kończyny dolnej z powodu stopy cukrzycowej | 22% | |
329 | 5 lat/ 5 lat | Zakażenie w obrębie kikuta kończyny leczone operacyjnie | 13% |
330 | 5 lat | Nowotwór złośliwy tkanki kostnej leczony zachowawczo (z wyłączeniem kości kręgosłupa) | 8% |
331 | 5 lat | Nowotwór złośliwy kości kręgosłupa leczony zachowawczo | 9% |
332 | 5 lat | Nowotwór złośliwy kości kręgosłupa leczony operacyjnie | 21% |
333 | 5 lat | Nowotwór złośliwy tkanki kostnej leczony operacyjnie (z wyłączeniem kości kręgosłupa) | 11% |
CHOROBY SKÓRY | |||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowiedzial- ności | Zdarzenia | Wskaźnik naliczenia Świadczenia |
334 | 5 lat | Nowotwór łagodny skóry, zniekształcenia bliznowate leczone operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu sutka, nowotworu powieki, torbieli włosowej oraz znamion barwnikowych) | 3% |
335 | 5 lat | Choroba alergiczna skóry leczona zachowawczo | 2% |
336 | 5 lat | Choroba ropna skóry, choroba wirusowa skóry, choroba pęcherzowa skóry leczone zachowawczo oraz zabiegowo | 4% |
337 | 5 lat | Rana otwarta skóry zaopatrzona chirurgicznie | 3% |
338 | 5 lat/ 5 lat | Owrzodzenie podudzi leczone operacyjnie (z wyłączeniem owrzodzeń w przebiegu cukrzycy) | 18% |
339 | 5 lat/ 5 lat | Owrzodzenie podudzi w przebiegu cukrzycy leczone operacyjnie | 24% |
340 | 5 lat | Skórna odmiana liszaja rumieniowatego, twardzina skóry (skleroderma) leczone zachowawczo | 10% |
341 | 5 lat | Rumień guzowaty, martwicze zapalenie skóry leczone zachowawczo | 8% |
342 | 5 lat | Choroba wynikająca z nadmiernego i nieprawidłowego rogowacenia oraz łuszczyca leczone zachowawczo | 8% |
343 | 5 lat | Liszaj płaski leczony zachowawczo | 3% |
344 | 5 lat | Torbiel włosowa leczona operacyjnie | 3% |
345 | 5 lat | Nowotwór złośliwy sutka leczony zachowawczo | 3% |
346 | 5 lat/ 5 lat | Nowotwór łagodny sutka leczony operacyjnie | 4% |
347 | 5 lat/ 5 lat | Choroba sutka leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu złośliwego i łagodnego) | 4% |
348 | 5 lat/ 5 lat | Nowotwór złośliwy sutka leczony operacyjnie bez wycięcia węzłów chłonnych lub z wycięciem węzła chłonnego wartowniczego | 6% |
349 | 5 lat/ 5 lat | Nowotwór złośliwy sutka leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych | 12% |
350 | 5 lat | Nowotwór złośliwy skóry tułowia, głowy lub twarzy leczony operacyjnie | 8% |
351 | 5 lat/ 5 lat | Nowotwór złośliwy skóry kończyny górnej leczony operacyjnie | 8% |
352 | 5 lat/ 5 lat | Nowotwór złośliwy skóry kończyny dolnej leczony operacyjnie | 9% |
CHOROBY ENDOKRYNOLOGICZNE | |||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowiedzial- ności | Zdarzenia | Wskaźnik naliczenia Świadczenia |
353 | 5 lat | Cukrzyca leczona zachowawczo (z wyłączeniem cukrzycy ciężarnych) | 7% |
354 | 5 lat | Śpiączka cukrzycowa leczona zachowawczo | 8% |
355 | 5 lat | Zaburzenia w układzie wydzielania wewnętrznego leczone zachowawczo | 6% |
356 | 5 lat | Choroba tarczycy leczona operacyjnie | 11% |
357 | 5 lat | Choroba przytarczyc leczona operacyjnie | 13% |
358 | 5 lat | Choroba przysadki leczona operacyjnie | 23% |
359 | 5 lat | Nadczynność kory nadnercza w przebiegu zespołu Cushinga lub zespołu Conna leczona operacyjnie | 15% |
360 | 5 lat/ 5 lat | Nowotwór złośliwy nadnercza leczony operacyjnie | 15% |
CHOROBY UKŁADU MOCZOWEGO | |||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowiedzial- ności | Zdarzenia | Wskaźnik naliczenia Świadczenia |
361 | 5 lat | Dolegliwości związane ze schorzeniami układu moczowego w trakcie diagnostyki | 3% |
362 | 5 lat | Zakażenie układu moczowego leczone zachowawczo (z wyłączeniem gruźlicy układu moczowego) | 2% |
363 | 5 lat | Kamica układu moczowego leczona zachowawczo bez ESWL (niezależnie od umiejscowienia kamienia) | 3% |
5 lat | Kamica układu moczowego leczona falą uderzeniową generowaną pozaustrojowo (ESWL) (niezależnie od umiejscowienia kamienia) | 5% | |
365 | 5 lat | Kamica układu moczowego leczona metodami endoskopowymi (URSL lub PCNL) (niezależnie od umiejscowienia kamienia) | 6% |
366 | 5 lat | Choroba pęcherza moczowego leczona z zastosowaniem cystostomii (z wyłączeniem nowotworu złośliwego) | 11% |
367 | 5 lat | Przewlekła niewydolność nerek leczona zachowawczo | 8% |
368 | 5 lat | Ostra niewydolność nerek leczona dializą | 12% |
369 | 5 lat | Choroba nerek, moczowodu lub pęcherza moczowego leczone operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu złośliwego, kamicy układu moczowego leczonej metodami endoskopowymi, przetok i gruźlicy układu moczowego) | 14% |
370 | 5 lat | Choroba cewki moczowej leczona operacyjnie | 8% |
371 | 5 lat | Nietrzymanie moczu leczone operacyjnie z wyłączeniem wypadania narządu rodnego | 10% |
372 | 5 lat | Przetoka pęcherzowo-jelitowa, pęcherzowo-pochwowa, pęcherzowo-maciczna leczone operacyjnie | 17% |
373 | 5 lat | Choroba nowotworowa układu moczowego leczona zachowawczo | 7% |
374 | 5 lat | Nowotwór łagodny pęcherza moczowego leczony metodą endoskopową | 7% |
375 | 5 lat | Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 17% |
376 | 5 lat | Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia |