UGODA MEDIACYJNA

UGODA MEDIACYJNA

Zawarta w dniu ……………………r przed Mediatorem Sądowym - Xxxxx Xxxxxxxx, wpisaną na listę stałych mediatorów w sprawach cywilnych i karnych w Sądzie Okręgowym w Krakowie, prowadzącą działalność gospodarczą pod firmą: Kancelaria Mediacyjna „TEMIDA” Xxxxx Xxxxxxxx w Olkuszu przy ul.Kr.K.Wielkiego 29 lok. 201a, pomiędzy:

Panią …………………… zam. ……………………PESEL nr: ………………………..

a

Panem ……………………….. zam. ………………………….. PESEL nr: …………………….

zwanymi dalej wspólnie Stronami lub każda z osobna Stroną.

Przedmiotem niniejszej ugody jest porozumienie się Stron postępowania w zakresie kontaktów

…………………………. - ojca z małoletnim dzieckiem synem ………………………. ur r,

miejsce urodzenia: ……………….., Pesel nr …………………………..

W toku postępowania mediacyjnego strony zawierają ugodę o następującej treści:

I. Pan ……………………… oświadcza, że jest ojcem małoletniego syna: ur.

……………r, miejsce urodzenia: ……………., Pesel nr ……………….., który został przez niego uznany, jako jego dziecko.

II. Pani ………………….. oświadcza, że jest matką małoletniego syna: ur.

……………..r, miejsce urodzenia: …………., Pesel nr …………………...

III. Ustala się, że Pan ………………….., jako ojciec od dnia …………………r będzie miał prawo do kontaktów z małoletnim synem …………………… ur. ………………….. r w ……………… w niżej wymienionych terminach poprzez odbiór syna z miejsca zamieszkania matki i po zakończonym z nią kontakcie odprowadzenie syna również do miejsca zamieszkania matki:

1. Kontakty w weekendy – w dwa weekendy w każdym miesiącu ojciec będzie miał prawo do kontaktów z synem, które zostaną ustalone przez niego i przekazane w formie informacji pisemnej w grudniu każdego roku na rok następny tj. dwa weekendy od soboty godz. 09.00 do niedzieli do godziny 19.00.

Natomiast w okresie wakacji ojciec będzie miał prawo do zabierania syna od piątku od godz.

15.00 do niedzieli godz. 19.00, a w okresie ferii zimowych od piątku od godz.15.00 do niedzieli do godz.19.00.

2. Kontakty w tygodniu - ojciec będzie miał prawo do zabierania syna:

a) w roku szkolnym od godz.15.00 do godz.19.00

- dwa dni xx. xxxxx, czwartek w tygodniu, kiedy nie będzie przypadał weekend kontaktu ojca z synem,

- jeden dzień tj. poniedziałek w tygodniu, kiedy przypadnie weekend kontaktu;

b) w okresie wakacji ojciec będzie miał prawo do kontaktów z synem:

- dwa dni od godz.15.00 do godz.19.00 tj. środa, czwartek w tygodniu, kiedy nie będzie weekendu kontaktów ojca z synem,

- dwa dni od godz.15.00 do godz.19.00 tj. poniedziałek, wtorek w tygodniu, kiedy będzie przypadał weekend kontaktu,

- przez dwa tygodnie w okresie wakacji celem wyjazdu wakacyjnego, który to termin zostanie przez niego przekazany matce w formie informacji pisemnej do 30 kwietnia każdego roku.

3. Kontakty w święta - ojciec będzie miał prawo do zabierania syna:

- w pierwszy dzień Świąt Bożego Narodzenia od godz.09.00 do godz.20.00

- w Wielką Sobotę Świąt Wielkanocnych od godz. 10.00 do godz.15.00

- w Pierwszy Dzień Świąt Wielkanocnych od godz.09.00 do godz.20.00.

4. Pani ……………………. - matka zobowiązuje się, że do 30 kwietnia każdego roku będzie informować pisemnie Pana ojca o terminie dwutygodniowych wakacji, na

jakie będzie chciała wyjechać z synem.

5. Pani ………………………, jako matka i Pan , jako ojciec zobowiązują się,

że podczas kontaktów z dzieckiem nie będą podważać autorytetu i dobrego imienia drugiego rodzica oraz nie pozwolą na takie zachowanie osobom trzecim.

6. Pani , jako matka zobowiązuje się do przygotowania i wydania małoletniej

…….………………. jej ojcu na czas ustalonych kontaktów w pkt. 1, 2,

3 niniejszej ugody oraz, że nie będzie czynić żadnych innych przeszkód w kontaktach ojca z dzieckiem.

7. Pani ……………………………, jako matka i Pan …………………….., jako ojciec zobowiązują się do wcześniejszego wzajemnego informowania się o przeszkodach uniemożliwiających realizację kontaktów ustalonych w pkt.1, 2, 3 niniejszej ugody oraz ustalenia tych kontaktów w dogodnych dla obu stron innym terminie;

8. Ugoda została sporządzona w sześciu jednobrzmiących egzemplarzach dla każdej ze stron po jednym egzemplarzu oraz dla Sądu - trzy egzemplarze i Mediatora Sądowego Edyty Xxxxxxxx – jeden egzemplarz.

9. Strony wspólnie oświadczają, że dobrowolnie akceptują postanowienia i warunki niniejszej ugody.

Podpisy Stron:

................................................ ...............................................