UMOWA nr […]

UMOWA nr […]

z dnia […] (zwana dalej „Umową”)

zawarta w Krakowie, pomiędzy:

DIAGNOSTYKĄ BANKIEM KOMÓREK MACIERZYSTYCH SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ

ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ z siedzibą w Krakowie, pod adresem xx. Xxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx, wpisaną do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000488713 (akta rejestrowe prowadzone przez Sąd Rejonowy dla Krakowa-Śródmieścia w Krakowie XI Wydział Gospodarczy), REGON: 35674307600000, NIP: 9451993048, BDO: 000065399

Nr rachunku bankowego:

SANTANDER BANK POLSKA S.A. 27 Oddział w Krakowie 0000 0000 0000 0000 0465 7800 00

reprezentowany przez: […] zwaną dalej Bankiem,

a

Panią […] (Matką), zameldowaną w […], PESEL: […],

oraz

Panem […] (Ojcem), zameldowanym w […], PESEL: […],

zwanych dalej łącznie Rodzicami a pojedynczo Rodzicem, Łącznie zwane Stronami,

§1 [DEFINICJE]

Pojęcia niniejszej umowy oznaczają:

1) Krew Pępowinowa: krew pozyskana z pępowiny po urodzeniu się Dziecka

2) Komórki Macierzyste: frakcja krwi pępowinowej zawierająca komórki macierzyste służące do wykorzystania na cele terapeutyczne

3) Dziecko: osoba, od której w trakcie porodu po urodzeniu i odpępnieniu pozyskana zostaje krew pępowinowa

4) Xxxxx – kobieta, która urodziła Xxxxxxx

5) Upoważniony Rodzic – Xxxxxx upoważniony do odbioru (w imieniu obojga Rodziców) korespondencji dotyczącej płatności, określonych w niniejszej umowie (faktur, korekt, wezwań do zapłaty itp.) oraz dokumentów niezbędnych do realizacji umowy

6) Dysponent: osoba (lub osoby), której przysługuje prawo do dysponowania komórkami macierzystymi. Dysponentem są, zależnie od okoliczności:

a) Rodzice (działający łącznie) lub przedstawiciel ustawowy Dziecka (opiekun, kurator) do momentu osiągnięcia przez Dziecko pełnej zdolności do czynności prawnych,

b) Dziecko od momentu osiągnięcia pełnej zdolności do czynności prawnych,

7) Certyfikat: dokument wystawiany przez Xxxx, który zawiera imię i nazwisko Xxxxx/Xxxx, informacje o dacie i miejscu porodu Xxxxxxx, informacje o parametrach ilościowych

i jakościowych komórek macierzystych oraz indywidualny i niepowtarzalny kod identyfikujący przechowywane komórki macierzyste

8) Zestaw Pobraniowy - zestaw do którego zostaje pozyskana krew pępowinowa

§2 [POSTANOWIENIA OGÓLNE]

1. Przedmiotem Umowy jest świadczenie usług w zakresie profilaktyczno-terapeutycznym, polegających na: pozyskaniu krwi pępowinowej, preparatyce polegającej na wyizolowaniu

z niej komórek macierzystych, badaniach laboratoryjnych oraz przechowywaniu wyizolowanych komórek macierzystych z krwi pępowinowej na zasadach określonych w niniejszej Umowie.

2. Rodzice niniejszym wyrażają zgodę na przeprowadzenie czynności wymienionych w §2 ust.1 przez działające w imieniu Banku osoby posiadające uprawnienia zawodowe do dokonywania powyższych czynności.

3. Bank oświadcza, że zgodnie z Ustawą z dnia 1 lipca 2005r. posiada pozwolenie na wykonywane procedury i czynności w zakresie gromadzenia, przetwarzania, przechowywania, dopuszczenia do obiegu i dystrybucji komórek krwiotwórczych z krwi pępowinowej - Decyzja Ministerstwa Zdrowia z dnia 28 lipca 2022 roku wydawana na maksymalny pięcioletni okres przewidziany prawem, którego termin upływa z dniem 28 lipca 2027 roku. Bank zobowiązuje się poinformować upoważnionego Rodzica/Rodziców o nieprzedłużeniu, wygaśnięciu bądź cofnięciu powyższego pozwolenia.

4. Rodzice przyjmują do wiadomości, że:

a) celem przechowywania preparatów wyizolowanych komórek macierzystych z krwi pępowinowej będzie ewentualne wykorzystanie ich w przyszłości do przeszczepienia w układzie autologicznym lub allogenicznym albo do wytworzenia ATMP-HE lub wykorzystanie w inny sposób, jaki przepisy prawa w dacie wykorzystania będą dopuszczać;

b) preparaty komórek macierzystych z krwi pępowinowej są materiałem gotowym do przeszczepienia przez uprawnionego lekarza, w uprawnionym podmiocie leczniczym, w ramach terapii o udowodnionej skuteczności, w oparciu o kryteria medycyny opartej na dowodach (EBM) tj. do wykorzystania u biorcy w celu odtworzenia u niego układu krwiotwórczego ale mogą również być w przyszłości wykorzystane w ramach terapii, których

skuteczność zostanie udowodniona w przyszłości, jak również może być wykorzystana w ramach ewentualnego medycznego eksperymentu leczniczego;

c) preparaty komórek macierzystych z krwi pępowinowej nie stanowi gotowego do wykorzystania produktu leczniczego terapii zaawansowanej (ATMP). Wytworzenie określonego rodzaju ATMP jest możliwe jedynie w uprawnionej wytwórni farmaceutycznej, na zlecenie wystawione przez uprawnionego lekarza (np. w ramach medycznego eksperymentu leczniczego), na podstawie określonych przepisów prawa powszechnie obowiązującego, a wytworzenie ATMP i udział w medycznym eksperymencie leczniczym może wiązać się z koniecznością poniesienia przez Dysponenta dodatkowych kosztów.

§3 [PRZEDMIOT UMOWY]

I. POZYSKIWANIE

1. Rodzice zgodnie podają planowane dane dotyczące porodu:

a) Poród odbędzie się w przedsiębiorstwie podmiotu wykonującego działalność leczniczą (szpital lub klinika): […]

b) Planowany termin porodu […]

2. W przypadku gdy poród odbywa się w miejscu innym niż wskazane w §3-I ust.1 pkt.1), Rodzice obowiązani są do powiadomienia Banku o tym fakcie co najmniej na 7 dni przed planowana datą porodu w celu zapewnienia przez Bank wyszkolonego personelu do pozyskania krwi pępowinowej.

3. Rodzice wyrażają zgodę na:

a) pozyskanie krwi pępowinowej celem wyizolowania komórek macierzystych oraz ich przechowywanie na warunkach szczegółowo opisanych w niniejszej Umowie

b) pobranie krwi obwodowej Matki w celu wykonania profilaktycznych badań laboratoryjnych. Badania te oraz wywiad medyczny służą do oceny stanu zdrowia Matki i Dziecka.

4. W dniu podpisania Umowy, Bank przekazuje Rodzicom zestaw pobraniowy na podstawie dokumentu przekazania, w treści którego Rodzice potwierdzają, że zostali poinstruowani o sposobie przechowywania zestawu pobraniowego w celu zachowania jego pełnej przydatności zgodnie z postanowieniami zawartymi w §3-I ust.5.

5. Rodzice zobowiązani są:

a) do przechowywania zestawu pobraniowego z należytą starannością, to jest przechowywania go w pomieszczeniu suchym, w temperaturze pokojowej, z dala od źródła światła,

b) do dostarczenia zestawu pobraniowego do przedsiębiorstwa podmiotu wykonującego działalność leczniczą (szpitala lub kliniki), w którym odbywać się będzie poród, Dostarczony zestaw pobraniowy musi znajdować się w stanie nienaruszonym,

c) do poinformowania Banku o pozyskaniu krwi pępowinowej natychmiast po jej pozyskaniu, nie później jednak niż do 2 godzin od momentu pozyskania pod nr telefonu całodobowego: x00 000 000 000.

6. Rodzice przyjmują do wiadomości, że lekarz prowadzący poród podejmuje ostateczną decyzję co do możliwości pozyskania krwi pępowinowej i może odstąpić od jej pozyskania ze względu na stan zdrowia Matki i/lub Dziecka oraz przebieg porodu. Rodzice z tego tytułu nie będą wysuwać żadnych

roszczeń w stosunku do Banku, poza roszczeniem o ewentualny zwrot opłaty wstępnej na warunkach wskazanych w §4 ust.1 lit.a) oraz innych opłat uiszczonych z góry.

7. Krew zostanie pozyskana w największej możliwej ilości.

a) W przypadku pozyskania ilości mniejszej niż 20 mililitrów, a większej lub równej 10 mililitrów krew pępowinowa podlega preparatyce metodą tradycyjną, a komórki macierzyste są przechowywane w jednej kasecie (niezależnie od wcześniejszej deklaracji Rodziców), natomiast Rodzice do 30 dni od daty wysłania przez Bank informacji o wynikach badań zobowiązani są do podjęcia decyzji o przechowywaniu preparatu na warunkach niniejszej umowy lub jego utylizacji. W przypadku braku podjęcia przez Rodziców decyzji o przechowywaniu, jak również w razie niepoinformowania o zgodnym stanowisku Rodziców (wskazującym na stanowczą i bezwarunkową wolę utylizacji preparatu) we wskazanym powyżej terminie, umowa jest kontynuowana. Rodzice przyjmują do wiadomości, że pozyskanie krwi w ilości mniejszej niż 20 mililitrów - przy obecnym stanie wiedzy medycznej - może mieć wpływ na uniemożliwienie wykorzystania komórek macierzystych. Rodzice przyjmują do wiadomości również, iż pozyskanie krwi pępowinowej w ilości mniejszej niż 20 mililitrów nie stanowi podstawy do renegocjacji wysokości opłat w przypadku kontynuacji umowy. W momencie podjęcia przez Rodziców decyzji o braku przechowywania oraz poinformowania Bank o zgodnym stanowisku Rodziców we wskazanym powyżej terminie, umowa ulega rozwiązaniu, preparat podlega bezpłatnej utylizacji, natomiast opłata właściwa nie podlega zwrotowi, ze względu na wykonane czynności związane z procesem preparatyki.

b) W przypadku pozyskania ilości mniejszej niż 10 mililitrów, krew pępowinowa nie podlega preparatyce, a umowa ulega automatycznemu rozwiązaniu, z kolei krew pępowinowa podlega bezpłatnej utylizacji. W związku z powyższym Rodzice nie zostaną obciążeni opłatą właściwą, o której mowa w §4 ust.1. lit.b) myślnik trzeci.

8. W przypadku gdy poród planowany jest w szpitalu, z którym Bank zawarł umowę o współpracy w zakresie pozyskiwania krwi pępowinowej, Bank zapewnia przy porodzie uczestnictwo wyszkolonego personelu, posiadającego kwalifikacje do pozyskania krwi pępowinowej.

9. W przypadku gdy poród planowany jest w szpitalu, z którym Bank nie zawarł umowy

o współpracy w zakresie pozyskania krwi pępowinowej lub poród niespodziewanie odbędzie się w takim szpitalu, Bank podejmie czynności, które umożliwią pozyskanie krwi przez wykwalifikowany personel, zatrudnionych lub wykonujących praktykę w tym szpitalu, o ile te osoby wyrażą na to zgodę.

10. Z uwagi na fakt, że pozyskanie krwi pępowinowej jest uzależnione od indywidualnych czynników fizjologicznych oraz przebiegu porodu, odpowiedzialność Banku oraz personelu pozyskującego krew za ilość i jakość pozyskanej krwi pępowinowej jest wyłączona w najszerszym dopuszczalnym przez prawo polskie zakresie.

II. TRANSPORT

1. Bank zapewni odpowiednie zabezpieczenie pozyskanej krwi pępowinowej w trakcie jej transportu do laboratorium, który to transport będzie się odbywał:

a) z wykorzystaniem własnych środków transportu Banku,

b) za pośrednictwem zewnętrznej firmy kurierskiej, z którą Bank zawarł odrębną umowę z uwzględnieniem specyfiki transportowanego materiału biologicznego.

III. BADANIA LABORATORYJNE, PREPARATYKA, KWALIFIKACJA

1. Bank przeprowadzi niezbędne, określone Umową, czynności medyczne celem poddania krwi obwodowej Matki oraz krwi pępowinowej badaniom i preparatyce w kierunku ustalenia przydatności preparatu do celów terapeutycznych, pod kątem jego wykorzystania dla celów medycznych, w szczególności do przeszczepienia. Czynności te Bank wykonuje samodzielnie lub zleca dokonanie tych czynności uprawnionym podmiotom. Wszystkie przeprowadzone badania krwi obwodowej Matki oraz krwi pępowinowej mają na celu sprawdzenie stanu zdrowia Matki i Dziecka oraz określenie jakości medycznej krwi pępowinowej.

2. W przypadku gdy którykolwiek wynik z poniższych badań laboratoryjnych z krwi obwodowej Matki:

a) Wirus HIV (HIV Ag/Ab Combo, HIV1/2- badanie przesiewowe metodą analizy kwasów nukleinowych (NAT)),

b) Kiła (Treponema Pallidum) przeciwciała specyficzne IgG i IgM,

będzie dodatni (wykaże obecność patogenów), Bank informuje Rodziców o wynikach badań. W takim przypadku Bank odmawia przechowywania powyższego preparatu, dochodzi do automatycznego rozwiązania umowy, a preparat ulega bezpłatnej utylizacji zgodnie z zasadami postępowania z odpadami medycznymi. Poprzez zawarcie niniejszej umowy Matka upoważnia Ojca do zapoznania się z wynikami badań krwi obwodowej Matki, o których mowa powyżej, a Bank do przekazania mu tych wyników.

3. Badania wirusologiczne z krwi obwodowej Matki:

a) Jeżeli wynik badań przesiewowych HCV przeciwciała, HBs antygen, HBc przeciwciała całkowite, oraz którykolwiek z wyników HCV, HBV badanie przesiewowe metodą analizy kwasów nukleinowych (NAT), będą ujemne Bank kwalifikuje krew pępowinową do przechowywania.

b) Jeżeli którykolwiek wynik badań przesiewowych HCV przeciwciała, HBs antygen lub HBc przeciwciała całkowite będzie dodatni lub wątpliwy, oraz wyniki HCV i HBV badanie przesiewowe metodą analizy kwasów nukleinowych (NAT), będą ujemne Bank kwalifikuje krew pępowinową do przechowywania.

c) Jeżeli wynik badań przesiewowych HCV przeciwciała, HBs antygen lub HBc przeciwciała całkowite, oraz którykolwiek z wyników HCV, HBV badanie przesiewowe metodą analizy kwasów nukleinowych (NAT), będzie dodatni, wtedy Rodzice zobowiązani są wykonać z krwi dziecka do 3 miesięcy od porodu badania metodą PCR, których wyniki u Matki były dodatnie i dostarczyć wyniki badań z krwi dziecka w terminie do upływu 4 miesiąca od dnia porodu. W przypadku ujemnych wyników z krwi dziecka umowa jest kontynuowana. W przypadku wyników dodatnich z krwi dziecka lub uchybienia wskazanemu powyżej terminowi dostarczenia wyników badań dochodzi do automatycznego rozwiązania umowy, a preparat ulega bezpłatnej utylizacji zgodnie z zasadami postępowania z odpadami medycznymi.

d) W przypadku dodatniego bądź wątpliwego wyniku badania krwi obwodowej Matki Dziecka w kierunku zakażenia wirusem CMV (CMV IgM) lub Toxoplasma gondii IgM, Bank poinformuje rodziców o tym fakcie i zasugeruje wykonanie badań (na koszt własny Rodziców) i odesłanie

wyniku badania CMV metodą PCR jakościowo lub Toxoplasma gondii metodą PCR jakościowo u Dziecka w ciągu 30 dni od momentu otrzymania pisma z Banku:

i. Jeśli Rodzice w ciągu 30 dni od dnia otrzymania pisma o dodatnim bądź wątpliwym wyniku CMV IgM lub Toxoplasma gondii IgM z krwi obwodowej Matki Dziecka wykonają badanie CMV metodą PCR jakościowo u Dziecka lub Toxoplasma gondii metodą PCR jakościowo u Dziecka a uzyskany wynik będzie ujemny, preparat zostaje zakwalifikowany do przechowywania, a umowa jest kontynuowana. W przypadku uzyskania któregokolwiek z powyższych badań dodatniego u Dziecka Bank wysyła dodatkowe pismo wzywające Rodziców do podjęcia decyzji odnośnie przechowywania preparatu. Decyzję o dalszym przechowywaniu podejmują Rodzice podpisując i odsyłając stosowne oświadczenie woli o kontunuowaniu umowy bądź rezygnacji w terminie 21 dni, liczonych od dnia otrzymania pisma o dodatnim wyniku CMV metodą PCR jakościowo lub Toxoplasma gondii metodą PCR jakościowo u Dziecka z Banku. W przypadku nie dotrzymania wyżej wymienionego terminu preparat zostaje zakwalifikowany do przechowywania, a umowa jest kontynuowana. Rodzice jednocześnie przyjmują do wiadomości, iż w przyszłości mogą liczyć się z ograniczeniami w wykorzystaniu preparatu materiału biologicznego. W przypadku przesłania przez Rodziców rezygnacji w wyznaczonym terminie preparat jest bezpłatnie utylizowany, a umowa ulega automatycznemu rozwiązaniu.

ii. Jeśli Rodzice w ciągu 30 dni od dnia otrzymania pisma o dodatnim wyniku CMV IgM lub Toxoplasma gondii IgM z krwi obwodowej Matki Dziecka nie wykonają badania CMV metod PCR jakościowo lub Toxoplasma gondii metodą PCR jakościowo u Dziecka lub nie prześlą wyniku w określonym Umową terminie, Umowa jest kontynuowana. Rodzice jednocześnie przyjmują do wiadomości, iż w przyszłości mogą liczyć się z ograniczeniami w wykorzystaniu preparatu materiału biologicznego.

4. Krew pępowinowa zostanie pozyskana z możliwie największą starannością przez personel Banku. Zabieg pozyskania krwi pępowinowej jest jednak obarczony ryzykiem dokażenia pozyskanej jednostki krwi pępowinowej, co może wynikać z indywidualnych czynników fizjologicznych Matki oraz przebiegu porodu. Rodzice przyjmują do wiadomości, że pozyskana jednostka krwi pępowinowej może zostać zdyskwalifikowana do przechowywania z wyżej podanego powodu.

5. Na podstawie wyników badań oraz opinii lekarza kwalifikującego, Bank poddaje komórki macierzyste kwalifikacji do zdeponowania. W przypadku, gdy wszystkie badania są prawidłowe, Bank przeznacza komórki macierzyste do zdeponowania zgodnie z warunkami niniejszej Umowy. W przypadku wątpliwości ostateczną decyzję o przechowywaniu preparatu podejmują Rodzice w porozumieniu z lekarzem kwalifikującym na podstawie wyników laboratoryjnych oraz przeprowadzonego wywiadu medycznego z Matką.

6. W przypadku, gdy badania mikrobiologiczne krwi są dodatnie ostateczną decyzję o przechowywaniu preparatu podejmują Rodzice w porozumieniu z lekarzem kwalifikującym. W przypadku braku kontaktu z Rodzicami lub braku ich zgodnego stanowiska, decyzję podejmuje lekarz kwalifikujący, uwzględniając w miarę możliwości opinie Rodziców.

7. Rodzice mają prawo domagać się przechowywania preparatu nawet pomimo negatywnej rekomendacji lekarza kwalifikującego zgodnie z §3-III ust.5 i ust.6 powyżej, o ile złożą wspólnie

pisemne oświadczenie o świadomości ryzyka niezdatności preparatu do użycia i zrzekną się wszelkich roszczeń z tym związanych.

8. W przypadku rezygnacji Rodziców z dalszego przechowywania preparatu w formie pisemnego oświadczenia woli, decydują oni czy preparat ma zostać przekazany na cele naukowo-badawcze czy też poddany bezpłatnej utylizacji. W przypadku podjęcia przez rodziców decyzji o utylizacji preparatu z powodu dokażenia preparatu opłata właściwa zostaje zwrócona zgodnie z zapisem §4 ust.1. lit.b) myślnik drugi wraz z opłaconą należnością za przechowywanie wykazaną w §4 ust.1. lit.c) myślnik drugi.

9. Jeżeli w terminie 30 dni od daty poinformowania Rodziców o opinii lekarza kwalifikującego, Rodzice nie przekażą swojej zgodnej decyzji, w przedmiocie kontynuowania umowy, Bank będzie to intepretował (z uwagi na nieodwracalność utylizacji) jako wyraz woli kontynuowania przechowywania preparatu, z zastrzeżeniem ostateczności decyzji lekarza kwalifikującego podjętej w trybie §3-III ust.6 zd.2. W przypadku gdy Rodzice nie dotrzymają terminu wskazanego w zdaniu pierwszym i złożą oświadczenie o woli zaniechania przechowywania preparatu po tym terminie, Bank obciąży Rodziców opłatami za przechowywanie proporcjonalnie do faktycznego okresu przechowywania, a zwrot opłaty właściwej o którym mowa w §4 ust.1 lit.b) myślnik drugi nie będzie miał zastosowania.

10. Preparatyka zostanie wykonana metodą wybraną przez Rodziców, z zastrzeżeniem zdań poniższych. Metoda preparatyki wybrana przez Rodziców ma wpływ na wysokość opłat. Jeżeli preparatyka z zastosowaniem metody wskazanej przez Rodziców nie będzie możliwa, zostanie ona przeprowadzona inną metodą lub Bank odstąpi od preparatyki i dokona utylizacji preparatu (zależnie od zaznaczonej przez Rodziców opcji przy zawieraniu umowy). W przypadku wyboru opcji odstąpienia od preparatyki i utylizacji preparatu Rodzice nie ponoszą kosztów preparatyki (opłaty właściwej). W przypadku braku zaznaczenia opcji, preparatyka zostanie przeprowadzona inną metodą. Jeżeli metoda zastosowana będzie wiązała się z wyższą opłatą niż metoda wybrana przez Rodziców, Rodzice nie zostaną obciążeni wyższym kosztem opłat. Jeżeli metoda zastosowana będzie wiązała się z niższą opłatą niż metoda wybrana przez Rodziców, Rodzice otrzymają od Banku zwrot różnicy pomiędzy ceną wybranej, a zastosowanej metody preparatyki (dotyczy opłaty właściwej).

IV. PRZECHOWYWANIE

1. Komórki macierzyste przechowywane będą w odpowiednich ze względu na cel Umowy pojemnikach, w parach ciekłego azotu i w pomieszczeniach zgodnie z wszelkimi normami jakości, przepisami prawa oraz aktualnym stanem wiedzy medycznej.

V. CERTYFIKAT ZDEPONOWANIA KRWI PĘPOWINOWEJ

1. Rodzice otrzymują dokument potwierdzający zdeponowanie krwi (Certyfikat), niezwłocznie po przyjęciu preparatu do depozytu jednak w terminie nie dłuższym niż 2 tygodnie od dnia zakończenia wszelkich czynności związanych z kwalifikacją preparatu (wskazanych w §3-III) niezbędnych do zdeponowania preparatu przez Bank.

2. W przypadku zagubienia, zniszczenia bądź kradzieży Certyfikatu, Bank po sporządzeniu stosownego protokołu wyda odpłatnie jego duplikat osobom uprawnionym na podstawie niniejszej Umowy po uprzednim przedstawieniu przez nich stosownych dokumentów stwierdzających ich tożsamość w sposób nie budzący wątpliwości. W przypadku konieczności wystawienia przez Bank duplikatu Certyfikatu, Bank może pobrać opłatę za jego wystawienie, której wysokość określa załącznik nr 1 do umowy.

3. W każdym wypadku, gdy niniejszą umowę zawierają oboje Rodzice, Bank wyda Certyfikat każdemu z nich w jednym egzemplarzu, oznaczając na dokumencie, iż drugi egzemplarz wydano drugiemu z Rodziców.

§ 4 [WYNAGRODZENIE]

1. Rodzice zobowiązani są solidarnie do zapłaty na rzecz Banku należności w wysokości zgodnej z załącznikiem nr 1 do niniejszej umowy. Ceny w załączniku nr 1 są cenami netto plus podatek VAT obowiązujący w chwili wystawiania faktury. Z tytułu wykonania niniejszej umowy rodzice zobowiązują się do dokonania poniższych opłat:

a) Opłaty wstępnej dokonywanej w terminie do 3 dni od podpisania niniejszej umowy i wydania zestawu pobraniowego. Bank wystawi z tego tytułu fakturę VAT, którą prześle za pośrednictwem e-maila lub drogą pocztową na adres korespondencyjny do Umowy. Opłata podlega całkowitemu zwrotowi w przypadku zwrócenia nieotwartego i zdatnego do użycia zestawu pobraniowego wraz z oświadczeniem o rezygnacji z usług świadczonych przez Bank w terminie do 30 dni od daty planowanego porodu. Koszty dostarczenia zestawu pobraniowego do Banku leżą po stronie Rodziców. Zwrot opłaty wstępnej nastąpi w ciągu 14 dni od daty otrzymania przez Bank nienaruszonego zestawu pobraniowego, o którym mowa w zdaniu poprzedzającym, na rachunek bankowy, z którego dokonana została powyższa opłata, względnie przekazem pocztowym na adres Upoważnionego Rodzica.

b) Opłaty właściwej dokonywanej w terminie 14 dni od daty porodu na podstawie zawartej umowy i w wysokości określonej w załączniku nr 1 do umowy. Bank w terminie 14 dni od daty porodu wystawi fakturę VAT na kwotę opłaty właściwej. Brak otrzymania faktury nie wstrzymuje obowiązku terminowej zapłaty opłaty właściwej. Rodzice przyjmują do wiadomości, że:

− Opłata właściwa nie podlega zwrotowi, w przypadkach rozwiązania umowy uregulowanych w §3-I. ust.7 lit.a) oraz §3-III. ust.2, i ust.3.

− Opłata właściwa podlega zwrotowi po potrąceniu przez Bank kwoty 300 zł, tytułem opłaty manipulacyjnej, w przypadku rozwiązania umowy, gdy pozyskana krew pępowinowa wykazuje dodatni posiew bakteriologiczny.

− Faktura VAT na kwotę opłaty właściwej nie jest wystawiana przez Bank w przypadku pozyskania krwi pępowinowej w ilości mniejszej niż 10 ml.

Warunkiem zwrotu opłaty właściwej, o którym mowa powyżej jest dotrzymanie przez Rodziców terminów określonych w §3-III pkt.9. Zwrot uiszczonej opłaty właściwej następuje

w ciągu 14 dni od daty przekazania przez Rodziców decyzji o braku przechowywania preparatu.

c) Opłaty za przechowywanie, rozliczanej w następujących okresach rozliczeniowych:

− rocznej z tytułu przechowywania komórek macierzystych, płatnej z dołu za każdy rok trwania umowy, począwszy od końca pierwszego roku trwania umowy. Bank wystawi i wyśle na wskazany w umowie adres korespondencyjny/e-mail fakturę VAT na kwotę opłaty rocznej za okres przechowania wynikający z umowy. Przez rok należy rozumieć okres kolejnych dwunastu miesięcy licząc od dnia porodu. Brak otrzymania faktury nie wstrzymuje obowiązku terminowej zapłaty opłaty rocznej. W razie rozwiązania umowy w trakcie rocznego okresu przechowywania, Rodzice zobowiązani są do zapłaty w ciągu 14 dni od dnia rozwiązania lub wygaśnięcia umowy części tej opłaty w wysokości określonej na podstawie poniższego wzoru:

(liczba rozpoczętych miesięcy od początku okresu abonamentowego / 12) x wynagrodzenie należne za cały rok

W przypadku dokonania wpłaty przed terminem płatności, a rozwiązaniem lub wygaśnięciem umowy, część opłaty podlega zwrotowi proporcjonalnie do liczby miesięcy świadczenia usługi w danym okresie czasu na jaki zdecydowali się Rodzice, w przypadku wcześniejszego rozwiązania lub wygaśnięcia umowy w związku z wykorzystaniem komórek macierzystych. Zwrot części opłaty abonamentowej nastąpi w wysokości wynikającej ze wzoru:

(liczba pełnych miesięcy pozostałych od zakończenia okresu abonamentowego / 12) x wynagrodzenie należne za cały rok

Zwrot części opłaty rocznej nastąpi w ciągu 14 dni od daty rozwiązania umowy, na rachunek bankowy, z którego dokonana została powyższa opłata, względnie przekazem pocztowym na adres Upoważnionego Rodzica.

lub

− abonamentowej za przechowywanie komórek macierzystych tzn. za okres 5, 10 lub 18 lat od daty porodu, płatnej z góry w terminie do 14 dni od dnia porodu na podstawie wystawionej faktury VAT. Opłata ta podlega zwrotowi proporcjonalnie do liczby miesięcy świadczenia usługi w danym okresie czasu na jaki zdecydowali się rodzice, w przypadku wcześniejszego rozwiązania lub wygaśnięcia umowy w związku z wykorzystaniem komórek macierzystych. Zwrot części opłaty abonamentowej nastąpi w wysokości wynikającej ze wzoru:

[1 – (liczba rozpoczętych miesięcy od początku okresu abonamentowego / liczba miesięcy objętych abonentem) ] x wynagrodzenie za okres abonamentowy faktycznie uiszczone.

Zwrot części opłaty abonamentowej nastąpi w ciągu 14 dni od daty rozwiązania umowy, na rachunek bankowy, z którego dokonana została powyższa opłata, względnie przekazem pocztowym na adres Upoważnionego Rodzica.

2. Rodzice w trakcie trwania umowy mogą zdecydować się na przejście z systemu rocznych opłat na opłaty abonamentowe za przechowywanie uiszczane z góry za okres 5, 10 lub 18 lat, o których mowa w §4 ust.1. lit.c) myślnik drugi. Przejście na opłaty abonamentowe będzie skuteczne po zakończeniu trwającego rocznego okresu przechowywania po warunkiem zgłoszenia tego faktu do Banku minimum na 30 dni przed jego zakończeniem. Po podpisaniu stosownego aneksu do Umowy, Bank wystawi fakturę na wybraną opłatę abonamentową z góry. Podpisanie aneksu powinno nastąpić nie później niż w dniu zakończenia bieżącego okresu rozliczeniowego. Nie podpisanie aneksu w wyznaczonym czasie będzie skutkowało wystawieniem przez Bank kolejnej faktury na roczny okres przechowywania. Rodzice w trakcie trwania umowy mogą zdecydować się również na wybranie kolejnej opłaty abonamentowej za przechowywanie uiszczane z góry za okres 5, 10 lub 18 lat, o których mowa w §4 ust.1. lit.c) myślnik drugi. Ponowne wybranie opłaty abonamentowej będzie skuteczne po zakończeniu wybranego wcześniej, trwającego okresu przechowywania po warunkiem zgłoszenia tego faktu do Banku minimum na 30 dni przed jego zakończeniem. Po podpisaniu stosownego aneksu do Umowy Bank wystawi fakturę na wybraną opłatę abonamentową z góry. Podpisanie aneksu powinno nastąpić nie później niż w dniu zakończenia bieżącego okresu rozliczeniowego. Nie podpisanie aneksu w wyznaczonym czasie będzie skutkowało wystawieniem przez Bank faktury na roczny okres przechowywania.

3. Po zakończeniu opłaconego okresu przechowywania komórek macierzystych (rocznego lub abonamentowego), przy jednoczesnym braku pisemnej deklaracji ze strony Dysponenta o długości kolejnego okresu przechowywania (złożonej najpóźniej na 30 dni przed upływem trwającego okresu przechowywania), opłaty naliczane są automatycznie za każdy kolejny rok na zasadach opisanych w §4 ust.1. lit c) myślnik pierwszy.

4. Rodzice zobowiązują się do terminowego regulowania wszelkich należności określonych

w §4 ust.1. niniejszej Umowy przelewem na rachunek bankowy Banku, wskazany na fakturze.

5. Rodzice wyrażają zgodę na wystawianie faktur VAT bez podpisu odbiorcy.

6. Rodzice mogą wyrazić zgodę na przesyłanie przez Bank faktur, faktur korygujących i innych dokumentów księgowych w formie elektronicznej na adres e-mail podany do kontaktu, na zasadach określonych w rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 17 grudnia 2010r. w sprawie przesyłania faktur w formie elektronicznej, zasad ich przechowywania oraz trybu udostępniania organowi podatkowemu lub organowi kontroli skarbowej (Dz. U. 2010 nr 249 poz. 1661) oraz ustawy z 11 marca 2004 o podatku od towarów i usług (Dz. U. nr 54, poz. 535 ze zm.). Rodzice wyrażają zgodę na e-fakturę poprzez złożenie odręcznego podpisu na odrębnym formularzu.

7. W przypadku braku wpłat wskazanych w §4 ust.1., Bank wzywa Rodzica/ów do zapłaty brakującej kwoty w nieprzekraczalnym terminie 14 dni od wezwania do zapłaty. W razie braku wpłaty w dodatkowym terminie, Bank ma prawo rozwiązać umowę i zutylizować przechowywane komórki macierzyste zgodnie z przepisami o utylizacji odpadów medycznych. Koszt utylizacji wskazany w

załączniku nr 1 do Umowy pokrywają Rodzice. Rodzice tak z własnej inicjatywy jak i na wniosek Banku, mogą wyrazić zgodę na przekazanie preparatu do celów badawczo-naukowych. W razie wyrażenia zgody, o której mowa powyżej Rodzice nie pokrywają kosztów utylizacji.

8. Wysokość opłaty za przechowywanie uiszczanej co roku z dołu (wskazanej w §4 ust. 1. lit c) myślnik pierwszy), za wyjątkiem opłaty za pierwszy rok przechowywania, podlegać może corocznej waloryzacji, stosownie do wysokości wskaźnika wzrostu cen towarów i usług konsumpcyjnych ogłaszanych przez Prezesa GUS za poprzedni rok kalendarzowy (wskaźnik GUS). Zwaloryzowana cena obejmować będzie wszystkie opłaty tego rodzaju, objęte fakturami wystawianymi począwszy od 1 lutego każdego kolejnego roku kalendarzowego. Zawiadomienie o waloryzacji będzie każdorazowo dołączane do faktury wystawianej Rodzicom. Wystąpienie sytuacji, w której wskaźnik GUS obrazuje spadek cen towarów i usług, nie powoduje obniżenia opłaty za przechowywanie, o której mowa w zdaniu 1. Bank może odstąpić od waloryzacji w danym roku kalendarzowym. W razie odstąpienia od waloryzacji, wskaźnik GUS za rok poprzedzający rok, w którym odstąpiono od waloryzacji nie może być wzięty pod uwagę przy najbliższej waloryzacji. W przypadku podwyżki ceny o wskaźnik GUS Bank poinformuje pisemnie Rodziców o zaistniałej sytuacji i wysokości podwyżki. Rodzice mają prawo w terminie 30 dni od otrzymania takiego zawiadomienia rozwiązać umowę w formie pisemnej poprzez złożenie oświadczenia o odstąpieniu od umowy. W przypadku złożenia oświadczenia o odstąpieniu od umowy, Bank wystawi Rodzicom ostatnią fakturę rozliczającą nieopłacony okres przechowania do momentu otrzymania oświadczenia o rozwiązaniu umowy. W razie braku oświadczenia o odstąpieniu od umowy, Bank uzna, że Rodzice mają wolę kontynuowania umowy na nowych warunkach cenowych i wystawi kolejną fakturę powiększoną o odpowiednią wartość wskaźnika inflacji.

9. W przypadku opóźnienia z zapłatą którejkolwiek opłaty wymienionej w §4 ust.1., Rodzice zobowiązani są do zapłaty odsetek ustawowych za każdy dzień opóźnienia.

10. Rodzice mogą podjąć decyzje o zakupie pakietów i usług dodatkowych. W przypadku gdy Rodzice zdecydują się na wykupienie dodatkowych pakietów i usług oferowanych przez Bank, zostaną one zrealizowane zgodnie z opisem zawartym załączniku nr 3 do Umowy i za cenę wskazaną w załączniku nr 1 do Umowy.

§ 5

[WYKORZYSTANIE KOMÓREK MACIERZYSTYCH]

1. Do momentu uzyskania przez Xxxxxxx pełnej zdolności do czynności prawnych, osobami uprawnionymi do dysponowania w jego imieniu komórkami macierzystymi na rzecz Dziecka lub osób trzecich są Rodzice lub inni opiekunowie upoważnieni do tego na mocy przepisów Kodeksu Rodzinnego i Opiekuńczego.

2. Warunkiem wydania preparatu komórek macierzystych jest przedstawienie przez osoby wskazane w §5 ust.1. następujących dokumentów:

a) oryginalnego Certyfikatu lub jego duplikatu (w przypadku wydania dwóch egzemplarzy Certyfikatu obojgu Rodzicom i jeżeli obojgu Rodzicom przysługują w stosunku do Dziecka prawa rodzicielskie, są oni obowiązani przedłożyć oryginały lub duplikaty obu Certyfikatów),

b) oświadczenia podpisanego przez obojga Rodziców (o ile obojgu przysługuje w pełni władza rodzicielska nad dzieckiem) zawierające żądanie wydania preparatu. W razie sporu pomiędzy Rodzicami co do żądania wydania preparatu, zgodę obojga rodziców zastępuje prawomocne postanowienie sądu opiekuńczego rozstrzygającego w tej kwestii (w takim wypadku wystarcza złożenie oryginału lub duplikatu Certyfikatu wydanego temu z Rodziców, który występuje do Banku o wydanie preparatu),

c) oświadczenia podpisanego przez obojga Rodziców o przysługiwaniu im w pełni władzy rodzicielskiej nad dzieckiem, względnie prawomocnego orzeczenia sądu opiekuńczego pozbawiającego, ograniczającego lub zawieszającego władzę rodzicielską lub ustalającego sposób wykonywania władzy rodzicielskiej przez Rodziców, względnie ustalającego dla dziecka opiekę,

d) dowodów osobistych lub innych dokumentów identyfikujący Rodziców lub innego przedstawiciela ustawowego Dziecka, występujących z żądaniem wydania preparatu.

3. Wydanie komórek macierzystych instytucjom wskazanym w §5 ust.8. zostanie odnotowane na Certyfikacie i potwierdzone przez Bank i osobę lub osoby uprawnione do odbioru komórek macierzystych.

4. W nagłych przypadkach, w szczególności w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia Dziecka, Bank może wydać preparat na podstawie nieprawomocnego postanowienia sądu opiekuńczego, o którym mowa w §5 ust. 2. lit b).

5. Z dniem uzyskania przez Xxxxxxx pełnej zdolności do czynności prawnych, staje się ono Dysponentem, uprawnionym do żądania wydania preparatu. Dla wykonywania uprawnień Dysponenta Dziecko winno przedstawić Bankowi dokument tożsamości oraz odpis aktu urodzenia.

6. Bank na pisemny wniosek Dysponenta przekaże zdeponowany preparat innemu wskazanemu przez Dysponenta podmiotowi uprawnionemu do prowadzenia banku komórek macierzystych (Bankowi Przejmującemu). Warunkiem przekazania preparatu jest uregulowanie wszelkich opłat wskazanych powyżej oraz opłaty manipulacyjnej, po których uiszczeniu Bank przekaże Dysponentowi warunki wydania preparatu Bankowi Przejmującemu oraz wyznaczy dwa terminy (daty i godziny, przypadające w odstępie co najmniej 3 dni) wydania preparatu. Brak deklaracji pisemnej Banku Przejmującego dotyczącej potwierdzenia terminu odbioru preparatu upoważnia Bank do dalszego przechowywania preparatu na warunkach niniejszej umowy lub dokonania utylizacji preparatu na koszt Dysponenta (o ile skutek taki został wskazany przez Dysponenta we wniosku, o którym mowa powyżej).

7. Dysponent zobowiązany jest wskazać we wniosku, w jakim zakresie (cały preparat czy tylko jego część) preparat zostanie wykorzystany i jakiemu podmiotowi należy go przekazać. Jeżeli Dysponent zdecyduje się na wykorzystanie całego preparatu, umowa ulega automatycznie rozwiązaniu. Jeżeli zostanie wykorzystana tylko część preparatu, opłaty za przechowywanie pozostałej części preparatu pozostają bez zmian.

8. Rodzice przyjmują do wiadomości, że przechowywany preparat może być wydany wyłącznie do uprawnionego podmiotu tj. podmiotu leczniczego w celu przeszczepienia, innego banku tkanek i komórek lub do podmiotu wytwarzającego z niego produkt leczniczy, a co za tym idzie nie może zostać wydany samemu Dysponentowi.

9. Jeżeli do Banku wpłynie zapotrzebowanie z Poltransplantu na przekazanie preparatów do użytku allogenicznego (w ramach Narodowego Programu Rozwoju Medycyny Transplantacyjnej), Bank zawiadamia Dysponenta jako jedyną osobę władną do podjęcia decyzji o przeznaczeniu preparatu.

§ 6 [DZIECKO]

1. Z chwilą osiągnięcia pełnej zdolności do czynności prawnych, Dysponentem w rozumieniu niniejszej umowy staje się Dziecko.

2. Dysponowanie preparatem przez Rodziców powinno następować po wysłuchaniu przez nich Dziecka, jeżeli jego rozwój umysłowy, stan zdrowia i stopień dojrzałości na to pozwala, oraz powinno w miarę możliwości odpowiadać rozsądnym żądaniom Dziecka w tym zakresie.

3. Uzyskanie przez Dziecko pełnej zdolności do czynności prawnych nie zwalnia Rodziców – jako stron niniejszej umowy – do regulowania opłat w niej określonych do czasu rozwiązania umowy.

4. Przejęcie przez Dziecko zobowiązań pieniężnych wynikających z niniejszej umowy może nastąpić:

1) W drodze zawarcia wielostronnego porozumienia pomiędzy stronami niniejszej umowy oraz Dzieckiem, regulującego warunki przejęcia zobowiązań przez Xxxxxxx oraz przewidującego poręczenie Rodziców za zobowiązania pieniężne z niniejszej umowy, powstałe przez okres co najmniej 3 lat od daty zawarcia porozumienia.

2) Przez oświadczenie Dziecka oraz uiszczenie wszelkich zaległych opłat z niniejszej umowy, w ciągu 14 dni od daty otrzymania wezwania Banku, informującego go o ziszczeniu się przesłanek do rozwiązania umowy przez Bank oraz możliwości utylizacji preparatu.

3) Przez oświadczenie Xxxxxxx oraz uiszczenie wszelkich zaległych opłat z niniejszej umowy, w ciągu 14 dni od daty otrzymania wezwania Banku, informującego go o rozwiązaniu umowy z uwagi na śmierć obojga Rodziców oraz możliwości utylizacji preparatu.

5. W celu umożliwienia Dziecku realizacji uprawnień wynikających z niniejszej umowy, Rodzice - a po uzyskaniu przez nie pełnej zdolności do czynności prawnych również samo Dziecko - zobowiązani są informować o aktualnym adresie korespondencyjnym Dziecka. Wszelkie zawiadomienia kierowane do Dziecka będą adresowane na ostatni podany Bankowi adres korespondencyjny, o którym mowa powyżej, chyba że aktualny adres będzie Bankowi znany

z innych źródeł.

6. Po dniu osiągnięciu przez Dziecko pełnoletniości, Bank prześle informacje do Rodziców o możliwości wystawiania dla Dziecka dodatkowego Certyfikatu. Aby Xxxxxxx otrzymało własny Certyfikat konieczne będzie przesłanie wypełnionego, podpisanego przez Xxxxxxx kwestionariusza osobowego. Na podstawie otrzymanych danych zostanie przygotowany certyfikat tożsamy z certyfikatem Rodziców. Pomimo braku Certyfikatu, Xxxxxxx ma prawo dysponować preparatem.

§ 7

[ZASADY PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH]

Diagnostyka Bank Komórek Macierzystych spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Krakowie xx. Xxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx ( KRS nr 0000488713), zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (dalej: RODO ) informuje, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Diagnostyka Bank Komórek Macierzystych spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Krakowie xx. Xxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx ( KRS nr 0000488713) e-mail: xxxx@xxxx.xx;

2. W spółce Diagnostyka Bank Komórek Macierzystych spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Krakowie xx. Xxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx (KRS nr 0000488713) został powołany Inspektor zgodnie z postanowieniami RODO, kontakt e-mail: xxx@xxxx.xx

3. Podanie danych, w tym dokumentacji medycznej, jest dobrowolne, ale jest niezbędne dla podjęcia działań w celu wytworzenia preparatu.

4. Przetwarzamy Pani/Pana dane osobowe zgodnie z postanowieniami RODO i polskiej ustawy o ochronie danych osobowych. Przetwarzanie danych osobowych odbywać będzie się:

a) w oparciu o Pani/Pana wyraźną zgodę (art. 6 ust. 1 lit a oraz 9 ust. 2 lit. a RODO) - Dane są przetwarzane na podstawie zgody w celu wytworzenia preparatu leczniczego. Przetwarzanie jest niezbędne dla kwalifikacji, preparatyki i wytworzenia preparatu leczniczego oraz jego przechowywania. Zgoda może zostać wycofana w dowolnym momencie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania danych do czasu wycofania zgody.

b) dla wypełnienia obowiązków prawnych (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) lub wykonywania zadań ciążących na podmiocie leczniczym na podstawie art. 9 ust. 2 lit. h RODO) - Jako bank krwi pępowinowej i podmiot leczniczy podlegamy szeregowi zobowiązań prawnych, tj. wymogom wynikającym np. z ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz ustawy o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów.

c) do celów wynikających z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez Bank lub stronę trzecią (art. 6 ust. 1 lit. f RODO) - Jeśli zajdzie taka potrzeba, przetwarzamy dane w celu ochrony prawnie uzasadnionych interesów własnych lub stron trzecich. Przykłady tego obejmują:

▪ zapewnienie bezpieczeństwa informatycznego,

▪ dochodzenie roszczeń oraz obronę przed roszczeniami,

▪ zapewnienie bezpieczeństwa materiału biologicznego.

5. Pani/Pana dane osobowe:

a) tj. imię, nazwisko, XXXXX, adres zameldowania, adres korespondencyjny, adres korespondencyjny do umowy, adres e-mail, numer telefonu na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b RODO będą przetwarzane w celu podjęcia działań niezbędnych do zawarcia umowy z Panią/Panem i jej wykonania;

b) tj. imię, nazwisko, XXXXX, adres zameldowania, adres korespondencyjny, adres korespondencyjny do umowy, adres e-mail, numer telefonu na podstawie art. 6 ust 1 lit f RODO będą przetwarzane w celu windykacji ewentualnych zobowiązań wynikających z zawartej umowy;

c) tj. imię, nazwisko, adres zameldowania, adres korespondencyjny, adres korespondencyjny do umowy, numer konta z którego jest dokonywana wpłata na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO będą przetwarzane w celu wykonania obowiązku prawnego ciążącego na

administratorze tj. w celu prowadzenia dokumentacji księgowej i prowadzenia ewidencji dokonanych wpłat;

d) tj. dane szczególnych kategorii wskazane w dokumentacji medycznej na podstawie art. 9 ust. 2 lit. a RODO oraz art. 9 ust. 2 lit. h RODO w celu prowadzenia i archiwizacji dokumentacji medycznej oraz dokumentacji czynności dotyczących komórek, a także dane dotyczące dziecka tj. data urodzenia dziecka, płeć dziecka oraz miejsce urodzenia dziecka.

6. Pani/Pana dane osobowe będą udostępniane podmiotom świadczącym usługi:

a) utrzymania i serwisu oprogramowania wykorzystywanego przy realizacji postanowień umowy,

b) prawne (kancelaria prawna)

c) księgowe (biuro księgowe).

Ponadto dane mogą być przekazywane podmiotom przetwarzającym dane osobowe na zlecenie Diagnostyki Banku Komórek Macierzystych sp. z o.o. i ich upoważnionym pracownikom, przy czym takie podmioty przetwarzają dane na podstawie umowy z Diagnostyką Bankiem Komórek Macierzystych sp. z o.o. i wyłącznie zgodnie z poleceniami oraz pod warunkiem zachowania poufności.

7. Dane, które gromadzimy nie są przekazywane do Państwa trzeciego, tj. poza obszar UE.

8. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania wskazanych w §7 ust.4:

a) W zakresie realizacji zawartej z Diagnostyką Bankiem Komórek Macierzystych sp. z o.o. umowy – do czasu zakończenia jej realizacji, a po tym czasie przez okres wymagany przez przepisy prawa lub dla realizacji ewentualnych roszczeń;

b) W zakresie wypełnienia zobowiązań prawnych ciążących na Diagnostyce Banku Komórek Macierzystych sp. z o.o. w związku z prowadzeniem działalności i realizacją zawartych umów oraz świadczenia usług medycznych – do czasu wypełnienia tych obowiązków przez Diagnostykę Bank Komórek Macierzystych sp. z o.o.

c) Do czasu wypełnienia prawnie uzasadnionych interesów Diagnostyki Banku Komórek Macierzystych Sp. z o.o., stanowiących podstawę tego przetwarzania lub do czasu wniesienia przez Panią / Pana sprzeciwu wobec takiego przetwarzania, o ile nie występują prawnie uzasadnione podstawy dalszego przetwarzania danych;

d) Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych;

e) Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzania o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.

f) Podanie przez Xxxxx/Pana danych niezbędnych do zawarcia umowy (imię, nazwisko, XXXXX, adres zameldowania, adres korespondencyjny, adres korespondencji do umowy, adres e-mail, numer telefonu) jest dobrowolne, jednak podanie danych warunkuje zawarcie umowy;

g) Podanie danych osobowych zbieranych w trakcie trwania umowy jest wymogiem ustawowym przewidzianym w ustawie o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie niewykonanie postanowień zawartej umowy.

h) Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym profilowanie.

§ 8

[CZAS TRWANIA I ROZWIĄZANIE UMOWY]

1. Umowę niniejszą zawarto na czas nieokreślony.

2. Każda ze stron może niniejszą umowę wypowiedzieć za 3-miesięcznym okresem wypowiedzenia. Bieg wypowiedzenia rozpoczyna się z pierwszym dniem miesiąca następującego po miesiącu, w którym oświadczenie o wypowiedzeniu dotarło do adresata. Dla skutecznego wypowiedzenia umowy Rodzice zobowiązani są do przesłania kompletnego wniosku rezygnacyjnego w oryginale, na adres siedziby Banku. Wniosek rezygnacyjny uznaje się za kompletny, gdy zawiera: oświadczenie o rozwiązaniu umowy, podpisy obojga Rodziców oraz dyspozycję dotyczącą przeznaczenia preparatu po rozwiązaniu umowy.

3. Rodzic może rozwiązać niniejszą umowę ze skutkiem natychmiastowym w przypadku:

a) gdy nie dojdzie do pozyskania krwi pępowinowej,

b) gdy pozyskana krew pępowinowa zostanie zniszczona (w innych warunkach niż na wniosek Dysponenta) lub zgubiona,

c) śmierci Xxxxxxx,

d) rażącego naruszenia postanowień niniejszej umowy przez Bank, o ile w wyznaczonym przez Rodzica terminie, nie krótszym niż miesiąc, Bank nie przywróci stanu zgodnego

z treścią niniejszej Umowy,

4. Bank może rozwiązać niniejszą umowę ze skutkiem natychmiastowym w przypadku braku wpłaty kwoty wynikającej z §4 ust.1. niniejszej Umowy, w ciągu 14 dni od doręczenia pisemnego wezwania do jej uiszczenia przez Bank.

5. Ponadto, umowa ulega rozwiązaniu w sposób automatyczny, na zasadach wskazanych w §3-I ust.7 lit.b); § 3-III pkt.2, pkt.3 oraz w przypadku śmierci obojga Rodziców (chyba, że przed nią doszło do przejęcia przez Xxxxxxx zobowiązań pieniężnych wynikających z niniejszej umowy w trybie § 5 umowy), z zastrzeżeniem §11 ust.10.

6. W przypadku gdy umowa z Rodzicami zawarta jest poza siedzibą Banku lub na odległość, Rodzicom przysługuje prawo odstąpienia od niniejszej umowy w ciągu 14 dni bez podania przyczyn, składając stosowne oświadczenie na piśmie. Do zachowania tego terminu wystarczy wysłanie pisemnego oświadczenia przed jego upływem. Prawo to nie przysługuje gdy przed upływem tego terminu krew pępowinowa zostanie pozyskana.

7. W razie odstąpienia od umowy, na zasadach określonych powyżej, umowa jest uważana za niezawartą, a Rodzice są zwolnieni od wszelkich zobowiązań. Bank zwróci Rodzicom uiszczone opłaty. Zwrot powinien nastąpić nie później niż w terminie 14 dni od daty otrzymania przez Bank nienaruszonego zestawu pobraniowego do pozyskania materiału biologicznego. Rodzice

zobowiązani są do zwrotu nienaruszonego zestawu pobraniowego do pozyskania materiału biologicznego, w terminie 30 dni od dnia odstąpienia od umowy i ponieść bezpośrednie koszty takiego zwrotu. Do zachowania terminu wystarczy odesłanie zestawu pobraniowego przed jego upływem. Bank może wstrzymać zwrot uiszczonej płatności do czasu otrzymania nienaruszonego zestawu pobraniowego.

8. Wzór formularza odstąpienia od umowy jest zawarty w załączniku nr 2 do Ustawy o prawach konsumenta z dnia 30 maja 2014 r. (Dz.U.2014.827).

9. W przypadku gdy między datą zawarcia umowy, a czternastodniowym terminem odstąpienia od umowy doszło do pozyskania krwi pępowinowej, umowę uznaje się za zawartą. Bank nie dokona zwrotu kwoty opłaty wstępnej, a Rodzice zobowiązani będą zwrócić Bankowi koszt badań, preparatyki oraz zamrożenia preparatu komórek macierzystych jeśli do takich czynności już doszło.

10. W razie rozwiązania umowy, Bank jest uprawniony do zutylizowania przechowywanego preparatu komórek macierzystych zgodnie z przepisami o utylizacji odpadów medycznych, jeżeli w ciągu 60 dni od dostarczenia co najmniej jednemu z Rodziców zawiadomienia o rozwiązaniu umowy Bank nie otrzyma zgodnej, bezwarunkowej i stanowczej dyspozycji Rodziców co do przeznaczenia preparatu do celów badawczo-naukowych. Utylizacja nie następuje jeżeli w terminie wskazanym w zdaniu powyższym, zostanie zawarta nowa umowa między Rodzicami lub Rodzicem a Bankiem, której przedmiotem będzie kontynuacja przechowywania. Kosztem utylizacji wskazanym w załączniku nr 1 do Umowy mogą zostać obciążeni Rodzice. W przypadku złożenia dyspozycji przeznaczenia preparatu do celów badawczo-naukowych, Rodzice nie ponoszą kosztów utylizacji.

§ 9 [ODPOWIEDZIALNOŚĆ BANKU]

1. Z zastrzeżeniem poniższych postanowień, za czynności wykonywane w ramach niniejszej Umowy po zakwalifikowaniu krwi pępowinowej do zdeponowania, Bank odpowiada na zasadach określonych w Tytule XXVIII Kodeksu Cywilnego (Przechowanie).

2. Bank nie odpowiada za szkody spowodowane siłą wyższą oraz powstałe z przyczyn niezawinionych przez Bank.

3. W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązań wynikających z umowy, powodującego szkodę po stronie Rodziców lub Dziecka, Bank zapłaci karę umowną równą dziesięciokrotności wynagrodzenia poniesionych opłat przez Rodziców do dnia dowiedzenia się o szkodzie.

4. Przez niewykonanie lub nienależyte wykonanie zobowiązań, o których mowa w punkcie powyżej należy rozumieć:

a) Zniszczenie krwi pępowinowej wskutek :

− przekroczenie czasu pomiędzy pozyskaniem a preparatyką i zamrożeniem

− czynności preparatyki niezgodnych z aktualnymi wskazaniami wiedzy medycznej

− czynności podczas zamrażania lub przechowywania niezgodnych z aktualnymi wskazaniami wiedzy medycznej

− niezachowania aktualnych wskazań wiedzy medycznej

b) Wydania preparatu w sposób niezgodny z postanowieniami niniejszej umowy, powodujące szkodę po stronie Dysponenta,

c) Powierzenie czynności związanych z pozyskaniem krwi pępowinowej niewykwalifikowanemu (nieposiadającemu odpowiednich uprawnień) personelowi oraz czynności związane z transportem przez osoby niezajmujące się zawodowo tego typu działalnością,

d) Nieuzasadnioną i niezgodną z umową utylizację preparatu.

§ 10

[PRZEKAZANIE KOMÓREK MACIERZYSTYCH INNEMU PODMIOTOWI DO PRZECHOWYWANIA]

1. W przypadku likwidacji bądź upadłości Banku, dla zabezpieczenia dalszego przechowywania preparatu komórek macierzystych, Rodzice wyrażają zgodę na przeniesienie praw i obowiązków na podmiot trzeci, przedmiotem działania którego będzie przechowywanie komórek macierzystych z krwi pępowinowej. Rodzice oświadczają, że wyrażają bezwarunkową zgodę na przeniesienie tych praw i obowiązków w powyższym przypadku na rzecz podmiotu wskazanego przez Bank. Jeżeli w terminie 14 dni od powiadomienia Rodzice wskażą osobę trzecią, na rzecz której zostanie dokonana cesja ponoszą koszty związane z wydaniem preparatu i transportem, a podmiot wskazany przez Rodziców ma obowiązek dostosować się do wskazanych przez Bank warunków technicznych przekazania preparatu.

2. W przypadku zaprzestania prowadzenia działalności przez Bank, w tym również w przypadku cofnięcia pozwolenia, o którym mowa w §2 ust 3., przechowywane komórki macierzyste zostaną przekazane do Polski Bank Komórek Macierzystych S.A. xx. Xxxx Xxxxx XX 00 00-000 Xxxxxxxx, NIP: 000-00-00-000 posiadającego pozwolenie, o którym mowa w art. 26 ust1 ustawy z dnia 1 lipca 2005 roku o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek tkanek i narządów z którym Bank ma aktualnie zawartą umowę. W razie gdyby nie było to możliwe, zastosowanie znajdą zasady wskazane w §10 ust. 1.

§ 11 [POSTANOWIENIA KOŃCOWE]

1. Rodzice zobowiązują się do poinformowania Banku w formie pisemnej o każdorazowej zmianie swoich adresów zameldowania, korespondencyjnych oraz korespondencyjnego do Umowy, numerów telefonów lub adresów e-mail. Powyżej wyszczególnione zmiany powinny zostać dokonane na formularzu przesyłanym przez Bank oraz poświadczone odręcznym podpisem Rodziców, a także przesłane w formie skanu e-mailem (z adresu e-mail wskazanego w załączniku nr 2 do Umowy) lub drogą pocztową. Do momentu poinformowania o zmianach, Bank będzie traktował podane dane jako aktualne i wiążące. Aktualne na dzień zawarcia niniejszej umowy dane, o których mowa powyżej, zawarte są w załączniku nr 2 do niniejszej Umowy.

2. Wszelkie informacje i oświadczenia składane przez Strony w związku z realizacją Umowy dla swej skuteczności wymagają zachowania formy pisemnej i powinny być kierowane na adres wskazany jako adres korespondencyjny, którym jest adres wskazany w załączniku nr 2 do Umowy, a w przypadku Banku, aktualny adres ujawniony w rejestrze przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego. Wszelkie oświadczenia Rodziców muszą być składane zgodnie przez oboje z rodziców,

chyba, że jedno z Rodziców nie żyje, zostało ubezwłasnowolnione częściowo lub całkowicie lub zostało wydane prawomocne orzeczenie dotyczące władzy rodzicielskiej, na podstawie którego jeden z Rodziców ma prawo samodzielnie podejmować dotyczące Dziecka decyzje odnoszące się do przedmiotu niniejszej umowy (a drugi Rodzic przedstawi dokument potwierdzający tę okoliczność – w oryginale do wglądu Banku lub w notarialnie poświadczonej kopii). Wszelkie ryzyka wynikające z niemożności osiągnięcia porozumienia pomiędzy Rodzicami spoczywają w całości na Rodzicach. Długotrwałe i uniemożliwiające prawidłową realizację umowy utrzymywanie się sporu pomiędzy Rodzicami upoważnia Bank – po uprzednim pisemnym powiadomieniu Rodziców – do wypowiedzenia umowy ze skutkiem na dzień przypadający w najbliższą rocznicę dnia porodu.

3. Wszelkie reklamacje winny być składane w formie pisemnej na adres siedziby spółki lub za pośrednictwem e-mail na adres: xxxx@xxxx.xx i wnoszone w terminie nie dłuższym niż 1 miesiąc od dowiedzenia się przez Rodziców o okoliczności uzasadniającej złożenie reklamacji. Po rozpatrzeniu reklamacji, Bank wysyła do Rodziców odpowiedź w formie zgodnej z otrzymaną reklamacją na adres podany w piśmie lub e-mail nadawcy.

4. Integralną część niniejszej Umowy stanowią następujące załączniki:

a. Załącznik nr 1 - Cennik usług,

b. Załącznik nr 2 - Część informacyjna,

c. Załącznik nr 3 - Dodatkowe usługi,

5. Zmiany Umowy wymagają dla swej skuteczności zachowania formy pisemnej.

6. W kwestiach nieuregulowanych w Umowie stosuje się przepisy Kodeksu Cywilnego.

7. Spory związane z realizacją Umowy Strony rozwiązywać będą w pierwszej kolejności polubownie, a w przypadku niemożności osiągnięcia porozumienia, spory rozstrzygać będzie właściwy sąd powszechny.

8. Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron.

9. Rodzice zobowiązują się do rzetelnego wypełnienia załącznika nr 2 do Umowy - Części Informacyjnej Karty Wywiadu Medycznego. Wszystkie informacje podane przez Rodziców, w tym w szczególności informacje medyczne są rzetelne i zgodne z prawdą. W przypadku podania nieprawdziwych danych lub zatajenia danych istotnych z punktu widzenia treści załącznika części informacyjnej oraz KWM, odpowiedzialność Banku (za wyjątkiem odpowiedzialności za szkody wyrządzone z winy umyślnej) zostaje wyłączona. W przypadku gdy po porodzie dojdzie do zmiany danych zawartych w załączniku nr 2 do Umowy - Części Informacyjnej Karty Wywiadu Medycznego, Rodzice zobowiązują się przekazać te informacje Bankowi celem weryfikacji czy mogą one mieć wpływ na przechowywanie preparatu. W szczególności Rodzice zobowiązują się do poinformowania o wykrytych u Matki i Dziecka chorobach nowotworowych czy chorobach dziedzicznych.

10. W przypadku ustalenia, na mocy odpowiedniego prawomocnego orzeczenia sądowego, iż Rodzice nie są odpowiednio Matką i Ojcem Dziecka (jak również w razie wydania postanowienia o przysposobieniu Xxxxxxx – za wyjątkiem przysposobienia przez małżonka jednego z Rodziców, niebędącego drugim Rodzicem), Rodzice są zobowiązani poinformować o tym fakcie Bank. Po uzyskaniu stosownej informacji, Bank umożliwi osobom wskazanym w prawomocnym orzeczeniu

sądowym jako aktualni rodzice Xxxxxxx (względnie opiekunowi dziecka), zawarcie nowej umowy na warunkach niniejszej umowy a po jej zawarciu rozwiąże niniejszą umowę ze skutkiem natychmiastowym. W razie śmierci obojga Rodziców, po uzyskaniu stosownej informacji Bank umożliwi osobie wskazanej w prawomocnym orzeczeniu sądowym jako opiekun Dziecka, zawarcie nowej umowy na warunkach niniejszej umowy, chyba że zachodzą okoliczności wskazane w §6 ust.4. pkt. 3).

Matka:   Bank:              

Ojciec: