W N I O S E K o zawarcie umowy
............................................ ....................……...dn. .....................
/ Pieczęć pracodawcy /
Powiatowy Urząd Pracy
w Nowym Dworze Mazowieckim
W N I O S E K o zawarcie umowy
w ramach bonu zatrudnieniowego dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia
Podstawa prawna:
1. Art. 66m ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U z 2021 r., poz. 1100 z poź. zm).
2. Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity Dz. U z 2021 r., poz. 743).
3. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010 r. Nr 53, poz. 311z późń. zm.).
4. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 121, poz. 810).
5. Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis ( Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str.1).
6. Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym ( Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str.9).
Pouczenie:
1. Wniosek należy wypełnić czytelnie wpisując treść w każdym wyznaczonym miejscu. Wszelkie poprawki należy nanieść poprzez skreślenie i zaparafowanie.
2. Rozpatrzeniu będzie podlegał tylko wniosek kompletny i prawidłowo sporządzony.
3. Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie.
BON ZATRUDNIENIOWY stanowi dla pracodawcy gwarancję refundacji części kosztów wynagrodzenia i składek na ubezpieczenia społeczne w związku z zatrudnieniem bezrobotnego, któremu Powiatowy Urząd Pracy przyznał ten bon przez okres 12 miesięcy w wysokości zasiłku, o którym mowa w art. 72 ust. 1 pkt 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. Realizacja bonu zatrudnieniowego następuje na podstawie umowy zawieranej przez starostę z pracodawcą.
I. DANE PRACODAWCY :
1. Pełna nazwa firmy lub imię i nazwisko pracodawcy ....................................................................
2. Adres siedziby…………………………………………………………………………...........….
3. Miejsce prowadzenia działalności gospodarczej………………………………………………....
4. Imię i nazwisko, telefon kontaktowy osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy…………………………..............................................................................................
5. Numer REGON………………………EKD( PKD)……………………NIP……………………
6. Forma prawna:.................................................................................................................................
7. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej...................................................................................
8. Liczba osób zatrudnionych u pracodawcy na dzień złożenia wniosku............................................
9. Stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe...............................................................
10. Sposób prowadzenia ewidencji księgowej:......................................................................................
wg skali podatkowej. %.
11. Nr rachunku bankowego:
🗌🗌-🗌🗌🗌🗌-🗌🗌🗌🗌-🗌🗌🗌🗌-🗌🗌🗌🗌-🗌🗌🗌🗌-🗌🗌🗌🗌
II.
DANE DOTYCZĄCE PLANOWANEGO ZATRUDNIENIA OSÓB BEZROBOTNYCH W RAMACH PRAC INTEWENCYJNYCH: | Liczba bezrobotnych proponowanych do zatrudnienia |
Proponuję zatrudnienie w ramach bonu zatrudnieniowego na zasadach określonych w art. 66m ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U z 2021 r., poz. 1100 z późn. zm.) dla osób bezrobotnych do 30 roku życia na okres refundacji do 12 miesięcy. Pracodawca zobowiązany jest stosownie do zawartej umowy do dalszego zatrudniania skierowanego bezrobotnego przez okres 6 miesięcy po zakończeniu okresu refundacji. |
III. INFORMACJE NA TEMAT OFEROWANYCH MIEJSC PRACY ORAZ WYMAGAŃ WOBEC KANDYDATÓW :
Nazwa stanowiska pracy: |
Rodzaj wykonywanej pracy: |
Miejsce wykonywanej pracy: |
Niezbędne lub pożądane kwalifikacje: |
Inne wymogi: |
PROPONOWANE WARUNKI PRACY: |
Wysokość proponowanego wynagrodzenia dla skierowanego bezrobotnego (brutto): |
Powiatowy Urząd Pracy refunduje pracodawcy część kosztów wynagrodzenia i składek na ubezpieczenie społeczne, przez okres 12 miesięcy w wysokości zasiłku, o którym mowa w art. 72 ust. 1 pkt. 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( tekst jednolity Dz. U z 2019 r., poz. 1482). |
....................................................
( podpis i pieczątka Pracodawcy)
Nowy Dwór Mazowiecki dnia......................
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/a……………………………………………………………………….........
świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kk , który stanowi,
„Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności od 6 m-cy do lat 8” oświadczam, że w dniu składania wniosku:
1. nie zalegam/my z zapłatą wynagrodzeń pracownikom, należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych.
2. nie toczy się w stosunku do jednostki, którą reprezentuję postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację.
jestem 1 / nie jestem beneficjentem pomocy publicznej *. (* właściwe podkreślić)
Beneficjentem pomocy jest każdy podmiot prowadzący działalność gospodarczą niezależnie od tego jaki jest jego status prawny i niezależnie od tego w jaki sposób podmiot ten jest finansowany.
....................................................
( podpis i pieczątka Pracodawcy)
DODATKOWE INFORMACJE :
1. Organizator, który po raz pierwszy występuje z wnioskiem o zawarcie umowy w ramach bonu zatrudnieniowego załącza kopie dokumentów poświadczające formę prawną organizatora/ wpis z CEIDG lub rejestru sądowego (wszystkie dokumenty muszą być potwierdzone przez organizatora za zgodność z oryginałem).
2. W przypadku zmian dot. danych pracodawcy w/w dokumenty również są wymagane.
1 W przypadku gdy wnioskodawca jest beneficjentem pomocy publicznej składa wraz z wnioskiem Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis oraz Formularz informacji przedstawianych przez wnioskodawcę dla podmiotów ubiegających się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie.
Nowy Dwór Mazowiecki…………
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/a………………………………………………………………………
świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kk , który stanowi,
„Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności od 6 m-cy do lat 8” oświadczam, że w dniu składania wniosku:
□ otrzymałem/am pomoc de minimis w roku bieżących oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat w wysokości euro.
□ nie otrzymałem/am pomocy de minimis w roku bieżących oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat.
□ otrzymałem/am pomoc de minimis w rolnictwie roku bieżących oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat w wysokości euro.
□ nie otrzymałem/am pomocy de minimis w rolnictwie w roku bieżących oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat.
□ otrzymałem/am pomoc de minimis w rybołówstwie roku bieżących oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat w wysokości euro.
□ nie otrzymałem/am pomocy de minimis w rybołówstwie w roku bieżących oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat.
....................................................
( podpis i pieczątka Pracodawcy)
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis
Stosuje się do pomocy de minimis udzielanej na warunkach określonych w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1)
A. Informacje dotyczące podmiotu któremu ma być udzielona pomoc de minimis1)
1) Identyfikator podatkowy NIP podmiotu
2) Imię i nazwisko albo nazwa podmiotu
3) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby podmiotu
A1. Informacje dotyczące wspólnika spółki cywilnej lub osobowej wnioskującego o pomoc de minimis w związku z działalnością prowadzoną w tej
spółce2)
1a) Identyfikator podatkowy NIP wspólnika3) 2a) Imię i nazwisko albo nazwa wspólnika
3a) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby wspólnika
4) Identyfikator gminy, w której podmiot ma miejsce zamieszkania albo siedzibę4)
5) Forma prawna podmiotu5)
przedsiębiorstwo państwowe
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa
jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego, w rozumieniu ustawy z dnia 20 grudnia 1996 r. o gospodarce komunalnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 45, poz. 236)
spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka
samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.)
jednostka sektora finansów publicznych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 885, z późn. zm.)
xxxx (podać jaka)
6) Wielkość podmiotu, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r.
uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z 26.06.2014, str. 1)5)
mikroprzedsiębiorca mały przedsiębiorca
średni przedsiębiorca
inny przedsiębiorca
7) Klasa działalności, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)6)
8) Data utworzenia podmiotu
- -
9) Powiązania z innymi przedsiębiorcami7)
Czy pomiędzy podmiotem a innymi przedsiębiorcami istnieją powiązania polegające na tym, że:
a) jeden przedsiębiorca posiada w drugim większość praw głosu?
tak nie
b) jeden przedsiębiorca ma prawo powołać lub odwołać większość członków organu zarządzającego lub nadzorującego innego przedsiębiorcy?
c) jeden przedsiębiorca ma prawo wywierać dominujący wpływ na innego przedsiębiorcę zgodnie z umową zawartą z tym przedsiębiorcą lub jego dokumentami założycielskimi?
tak tak
nie nie
d) jeden przedsiębiorca, który jest akcjonariuszem lub wspólnikiem innego przedsiębiorcy lub jego członkiem, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tego
przedsiębiorcy, samodzielnie kontroluje większość praw głosu u tego przedsiębiorcy?
e) przedsiębiorca pozostaje w jakimkolwiek ze stosunków opisanych powyżej poprzez jednego innego przedsiębiorcę lub kilku innych przedsiębiorców?
tak
tak
nie
nie
W przypadku zaznaczenia przynajmniej jednej odpowiedzi twierdzącej, należy podać:
a) identyfikator podatkowy NIP wszystkich powiązanych z podmiotem przedsiębiorców
b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach
podatkowych wszystkim powiązanym z podmiotem przedsiębiorcom8)
10) Informacja o utworzeniu wnioskodawcy w wyniku podziału innego przedsiębiorcy lub połączenia z innym przedsiębiorcą, w tym przez przejęcie innego przedsiębiorcy
Czy podmiot w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz w okresie dwóch poprzedzających lat podatkowych:
a) powstał wskutek połączenia się innych przedsiębiorców?
b) przejął innego przedsiębiorcę?
c) powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorcy?
tak tak tak
nie nie nie
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w lit. a) lub b) należy podać:
a) identyfikator podatkowy NIP wszystkich połączonych lub przejętych przedsiębiorców
b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach
podatkowych wszystkim połączonym lub przejętym przedsiębiorcom8)
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w lit. c) należy podać:
a) identyfikator podatkowy NIP przedsiębiorcy przed podziałem
b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach
podatkowych przedsiębiorcy istniejącemu przed podziałem w odniesieniu do działalności przejmowanej przez podmiot8)
Jeśli nie jest możliwe ustalenie, jaka część pomocy de minimis uzyskanej przez przedsiębiorcę przed podziałem przeznaczona była na działalność przejętą przez podmiot, należy podać:
– łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach
podatkowych przedsiębiorcy przed podziałem8)
– wartość kapitału przedsiębiorcy przed podziałem (w PLN)
– wartość kapitału podmiotu na moment podziału (w PLN)
1) Czy podmiot spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym?
tak
nie
2) Czy podmiot będący przedsiębiorcą innym niż mikro, mały lub średni znajduje się w sytuacji gorszej
niż sytuacja kwalifikująca się do oceny kredytowej B-10)?
tak
nie
nie dotyczy
3) Czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o
udzielenie pomocy de minimis:
a) podmiot odnotowuje rosnące straty?
tak
nie
b) obroty podmiotu maleją?
tak
nie
c) zwiększeniu ulegają zapasy podmiotu lub niewykorzystany
potencjał do świadczenia usług?
tak
nie
d) podmiot ma nadwyżki produkcji11)? tak nie
e) zmniejsza się przepływ środków finansowych?
tak
nie
f) zwiększa się suma zadłużenia podmiotu?
tak
nie
g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań podmiotu?
tak
nie
h) wartość aktywów netto podmiotu zmniejsza się lub jest
zerowa?
tak
nie
i) zaistniały inne okoliczności wskazujące na trudności w
zakresie płynności finansowej?
Jeśli tak, należy wskazać jakie:
tak
nie
B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej podmiotu któremu ma być udzielona
pomoc de minimis9)
Czy podmiot, któremu ma być udzielona pomoc de minimis, prowadzi dzialalność:
1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury12)?
tak
nie
2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu
o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
tak
nie
3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w
załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
4) w sektorze drogowego transportu towarów?
tak
nie
tak
nie
Jeśli tak, to czy wnioskowana pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów
wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarów?
tak
nie
5) Czy wnioskowana pomoc de minimis przeznaczona będzie na działalność wskazaną w pkt 1-4?
tak
nie
6) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 1, 2 lub 4 czy zapewniona jest
rozdzielność rachunkowa13) uniemożliwiająca przeniesienie na wskazaną w tych punktach działalność korzyści wynikających z uzyskanej pomocy de minimis (w jaki sposób)?
tak
nie
nie dotyczy
C. Informacje dotyczące działalności gospodarczej prowadzonej przez podmiot któremu ma być udzielona pomoc de minimis
D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów, na pokrycie których ma być przeznaczona wnioskowana pomoc de minimis
Czy wnioskowana pomoc de minimis zostanie przeznaczona na pokrycie dających się zidentyfikować kosztów?
Jeśli tak, czy na pokrycie tych samych kosztów, o których mowa powyżej, podmiot otrzymał pomoc inną niż pomoc de minimis?
tak tak
nie nie
pomocy
Jeśli tak, należy wypełnić poniższą tabelę14) w odniesieniu do ww. pomocy innej niż de minimis oraz pomocy de minimis na te same koszty.
Przeznaczenie pomocy | 6 | |||||||||||
Wartość otrzymanej pomocy | brutto | 5b | ||||||||||
nominalna | 5a | |||||||||||
Forma pomocy | 4 | |||||||||||
Podstawa prawna udzielenia pomocy | informacje szczegółowe | 3b | ||||||||||
informacje podstawowe | 3a | |||||||||||
Podmiot udzielający pomocy | 2 | |||||||||||
Dzień udzielenia | 1 | |||||||||||
Lp. | 1. | 2. | 3. | 4. | 5. | 6. | 7. | 8. | 9. | 10. | ||
Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej:
1) opis przedsięwzięcia:
2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:
3) maksymalna dopuszczalna intensywność pomocy:
4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:
5) lokalizacja przedsięwzięcia:
6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:
7) etapy realizacji przedsięwzięcia:
8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:
E. Informacje dotyczące osoby upoważnionej do przedstawienia informacji
Imię i nazwisko Xxxxx telefonu
Stanowisko służbowe Data i podpis
1) W przypadku gdy o pomoc de minimis wnioskuje wspólnik spółki cywilnej, jawnej albo partnerskiej albo komplementariusz spółki komandytowej albo komandytowo-akcyjnej niebędący akcjonariuszem, w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce, w formularzu podaje się informacje dotyczące tej spółki. W przypadku spółki cywilnej należy podać NIP tej spółki, nazwę pod jaką spółka funkcjonuje na rynku oraz miejsce prowadzenia działalności, a w przypadku braku nazwy i miejsca prowadzenia działalności imiona i nazwiska oraz adresy wszystkich wspólników tej spółki. |
2) Wypełnia się wyłącznie w przypadku, gdy o pomoc de minimis wnioskuje wspólnik spółki cywilnej, jawnej albo partnerskiej albo komplementariusz spółki komandytowej albo komandytowo-akcyjnej niebędący akcjonariuszem, w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce (podaje się informacje dotyczące tego wspólnika albo komplementariusza). |
3) O ile posiada identyfikator podatkowy NIP. |
5) Zaznacza się właściwą pozycję znakiem X. |
6) Podaje się klasę działalności, w związku z którą podmiot ubiega się o pomoc de minimis. Jeżeli brak jest możliwości ustalenia jednej takiej działalności, podaje się klasę PKD tej działalności, która generuje największy przychód. |
7) Za powiązane nie uważa się podmiotów, w przypadku których powiązanie występuje wyłącznie za pośrednictwem organu publicznego, np. Skarbu Państwa, jednostki samorządu terytorialnego. |
8) Podaje się wartość pomocy w euro obliczoną zgodnie z art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, rozporządzeniem Rady Ministrów wydanym na podstawie art. 11 ust. 2 tej ustawy oraz właściwymi przepisami unijnymi. |
9) Wypełnia się jedynie w przypadku podmiotów, którym ma być udzielona pomoc de minimis, do obliczenia wartości której konieczne jest ustalenie ich stopy referencyjnej (tj. w formie takiej jak:pożyczki, gwarancje, odroczenia, rozłożenia na raty), z wyjątkiem podmiotów, którym pomoc de minimis ma być udzielona na podstawie art. 34a ustawy z dnia 8 maja 1997 r. o poręczeniach i gwarancjach udzielanych przez Skarb Państwa oraz niektóre osoby prawne (Dz. U. z 2012 r. poz. 657, z późn. zm.) oraz będących osobami fizycznymi, którzy na dzień złożenia informacji określonych w niniejszym rozporządzeniu nie rozpoczęli prowadzenia działalności gospodarczej. |
10) Ocena kredytowa B- oznacza wysokie ryzyko kredytowe. Zdolność do obsługi zobowiązań istnieje jedynie przy sprzyjających warunkach zewnętrznych. Poziom odzyskania wierzytelności w przypadku wystąpienia niewypłacalności jest średni lub niski. |
11) Dotyczy wyłącznie producentów. |
12) Objętych rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1379/2013 z dnia 11 grudnia 2013 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury, zmieniającym rozporządzenia Rady (WE) nr 1184/2006 i (WE) nr 1224/2009 oraz uchylającym rozporządzenie Rady (WE) nr 104/2000 (Dz. Urz. UE L 354 z 28.12.2013, str. 1). |
13) Rozdzielność rachunkowa określonej działalności gospodarczej polega na prowadzeniu odrębnej ewidencji dla tej działalności gospodarczej oraz prawidłowym przypisywaniu przychodów i kosztów na podstawie konsekwentnie stosowanych i mających obiektywne uzasadnienie metod, a także określeniu w dokumentacji, o której mowa w art. 10 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2013 r. poz. 360, z późn zm.), zasad prowadzenia odrębnej ewidencji oraz metod przypisywania kosztów i przychodów. |
14) Wypełnia się zgodnie z Instrukcją wypełnienia tabeli w części D formularza. |
Formularz informacji przedstawianych przez wnioskodawcę
(dla podmiotów ubiegających się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie)
a. Imię i nazwisko albo firma wnioskodawcy:
………………………………………………………………………………………………
2) Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres wnioskodawcy:
…………………………………………………………………………………………………
3) Rodzaj prowadzonej działalności, w związku z którą ubiega się o pomoc: działalność w rolnictwie
działalność w rybołówstwie
4) Informacja o otrzymanej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na których pokrycie ma być udzielona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie:
Lp. | Dzień udzielenia pomocy 1) | Podstawa prawna 2) | Wartość pomocy 3) | Forma pomocy 4) | Przeznaczenie pomocy 5) |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
4. | |||||
5. |
Objaśnienia:
1) Dzień udzielenia pomocy – podać dzień udzielenia pomocy wynikający z decyzji lub umowy.
2) Podstawa prawna – podać tytuł aktu prawnego stanowiącego podstawę do udzielenia pomocy.
3) Wartość pomocy – podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji brutto określony w decyzji lub umowie.
4) Forma pomocy – wpisać formę otrzymanej pomocy, tj. dotacja, dopłaty do oprocentowania kredytów, zwolnienie lub umorzenie z podatku lub opłat, refundacje w całości lub w części, lub inne.
5) Przeznaczenie pomocy – wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji w gospodarstwie rolnym lub w rybołówstwie czy działalności bieżącej.
Dane osoby upoważnionej do podpisania informacji:
……………………………………. | …………………………………….. |
(imię i nazwisko) | (data i podpis) |