UMOWA Nr 2021
-PROJEKT-
Załącznik nr 2 do ogłoszenia o konkursie
UMOWA Nr 2021
zawarta w dniu w Kożuchowie pomiędzy:
Gminą Kożuchów, z siedzibą w Kożuchowie, xx. Xxxxx 0x, XXX 000-00-00-000, REGON 970770327, reprezentowaną przez:
- Burmistrza Kożuchowa – Xxxxx Xxxxxxx
przy kontrasygnacie
Xxxxxxxxx Xxxxx – Xxxxxx Xxxxxxxxxx – Xxxxxxxxxx
zwaną dalej „Organizatorem”
a
………………………………………………………………………………………………………………………, wpisanym do rejestru zakładów opieki zdrowotnej prowadzonego przez Wojewodę Lubuskiego, pod numerem: ………. , nr NIP zakładu: …………., nr REGON: ……………. , reprezentowanym przez:
1. …………………………… -
2. …………………………… - zwanej dalej „Realizatorem”
§ 1
1. Organizator powierza, a Realizator zobowiązuje się do przeprowadzenia w ramach „Programu szczepienia profilaktycznego przeciwko grypie dla osób po 65 roku życia” w roku 2021 szczepień według warunków określonych szczegółowo w ofercie złożonej przez Realizatora w dniu …………..
stanowiącej integralną część umowy.
2. Schemat szczepień obejmuje 1 dawkę szczepionki dla 1 osoby.
3. Szczepienia przeprowadzone będą w …………………………………………….. w (dniach, miesiącach) ……………. w godzinach ………………. .
4. Realizator zobowiązuje się do:
1) przeprowadzenia kampanii informacyjnej – dotarcie z informacją o programie do osób objętych tym działaniem,
2) zakup szczepionek przeciwko grypie oraz niezbędnych materiałów do realizacji szczepienia,
3) rekrutacji osób do programu – kwalifikacja uczestników programu do szczepienia zostanie dokonana na podstawie kolejności zgłoszeń do przychodni lekarskiej realizującej program,
4) przeprowadzenia badania lekarskiego kwalifikującego do szczepienia w celu wykluczenia przeciwwskazań do podania szczepionki,
5) uzyskania pisemnej zgody na przeprowadzenie szczepień wraz z pisemnym oświadczeniem o wyrażeniu zgody na przekazanie i przetwarzanie danych na potrzeby realizacji programu (wg załącznika Nr 1 do projektu umowy);
6) prowadzenia rejestru uczestników programu
7) wykonania usługi szczepienia,
8) składania sprawozdań na formularzu sprawozdania merytoryczno – finansowego z realizacji programu (załącznik Nr 2 do projektu umowy) wraz z wykazem osób zaszczepionych (załącznik nr 3 do projektu umowy) w terminach określonych w niniejszej umowie;
9) sporządzenie dokumentacji medycznej z przeprowadzonych szczepień;
§ 2
1. Umowa zawarta jest na czas określony, tj. od 1 grudnia 2021r. do 15 grudnia 2021r.
2. Rozpoczęcie realizacji Programu nastąpi od dnia podpisania umowy.
3. Rozpoczęcie szczepień nastąpi od 1 grudnia 2021r.
§ 3
Realizator przyjmuje obowiązek udzielenia świadczeń zdrowotnych (szczepień) objętych przedmiotem umowy z zachowaniem należytej staranności, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi środkami technicznymi i farmaceutycznymi oraz zgodnie z zasadami kodeksu etyki lekarskiej.
§ 4
1. Realizator oświadcza, że jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej za szkody, które mogą wystąpić w związku z wykonywaniem przedmiotu umowy.
2. Realizator oświadcza, że w przypadku, gdy termin obowiązywania polisy, o której mowa w ust. 1 jest krótszy niż termin obowiązywania umowy przedłuży okres ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej, co najmniej do końca obowiązywania umowy.
3. Realizator na wezwanie Organizatora zobowiązuje się do udostępnienia/przedstawienia do wglądu polisy, o której mowa w ust. 2. W przypadku jej nie udostępnienia/ przedstawienia Organizator może rozwiązać niniejszą umowę bez wypowiedzenia.
4. Odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną przy realizacji przedmiotu niniejszej umowy ponosi wyłącznie Realizator.
§ 5
1. Z tytułu realizacji programu objętego niniejsza umową Realizatorowi przysługuje wynagrodzenie stanowiące iloczyn stawki jednostkowej w wysokości ………. zł BRUTTO (słownie złotych )
i liczby zaszczepionych osób (do….. osób) w łącznej kwocie nie przekraczającej zł
(słownie złotych ).
2. Podstawę do przekazania środków stanowić będzie faktura VAT/rachunek wystawiona/y przez Realizatora do dnia 21.12.2021r. oraz sprawozdanie merytoryczno – finansowe z wykonania zadania sporządzone według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do niniejszej umowy, które Realizator zobowiązuje się dostarczyć co miesiąc wraz z Fakturą VAT/rachunkiem oraz wykazem osób zaszczepionych stanowiącym załącznik nr 3 do umowy.
3. Organizator przekaże środki finansowe w terminie 7 dni od daty otrzymania Faktury VAT/rachunku, przy czym za datę zapłaty strony ustalają dzień obciążenia rachunku Organizatora.
4. W razie stwierdzenia nieprawidłowości w sprawozdaniu Organizator wstrzyma wypłatę wynagrodzenia do chwili ich usunięcia.
§ 6
1. Dokumentacja finansowo-księgowa, dotycząca realizacji przedmiotu umowy, powinna być przechowywana w siedzibie Realizatora i być udostępniana do wglądu Organizatorowi na żądanie zarówno w trakcie, jak i po zakończeniu realizacji zadania.
2. Realizator zobowiązany jest do poddania się kontroli dokonywanej w miejscu wykonania umowy lub w miejscu wyznaczonym przez Organizatora oraz przekazywania Organizatorowi w formie pisemnej wszelkich informacji, sprawozdań i wyjaśnień, dotyczących realizacji zadania.
3. Z przeprowadzonej kontroli kontrolujący sporządza pisemny protokół w dwóch egzemplarzach.
4. W przypadku stwierdzenia podczas kontroli jakichkolwiek nieprawidłowości Realizator ma prawo do złożenia wyjaśnień w terminie 14 dni od dnia otrzymania protokołu. Wyjaśnienia składane są Organizatorowi na piśmie.
5. Organizator udziela odpowiedzi Realizatorowi na piśmie w ciągu 14 dni od dnia złożenia przez Realizatora wyjaśnień.
6. W przypadku stwierdzenia podczas kontroli nienależnego wykonania umowy i niezgodnego z treścią umowy, Organizator zastrzega sobie prawo do:
a) żądania zwrotu przekazanych środków finansowych w zakwestionowanych części, wraz z ustawowymi odsetkami od dnia otrzymania środków,
b) rozwiązania umowy ze skutkiem natychmiastowym.
§ 7
1. Umowa może zostać przez Organizatora rozwiązana ze skutkiem natychmiastowym w przypadku naruszenia postanowień niniejszej umowy, nieterminowego oraz nienależytego wykonania umowy, a także w przypadku stwierdzenia podwójnego wykazania w sprawozdawczości tych samych osób objętych programem szczepień oraz w przypadku nie udokumentowania, w terminie 30 dni od daty podpisania umowy, zawarcia przez niego umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej.
2. Umowa może być rozwiązana na mocy porozumienia stron z miesięcznym okresem wypowiedzenia w przypadku wystąpienia okoliczności, za które strony nie ponoszą odpowiedzialności, a które uniemożliwiają wykonania umowy. Skutki finansowe i ewentualny zwrot środków finansowych strony określają w sporządzonym protokole.
§ 8
1. Realizator nie może powierzyć wykonania przedmiotu niniejszej umowy osobom trzecim.
2. W razie naruszenia postanowienia ust. 1 Organizator może odstąpić od umowy ze skutkiem natychmiastowym.
3. Odstąpienie od umowy nastąpi w terminie 14 dni od daty powzięcia przez Organizatora informacji o zdarzeniu, o którym mowa w ust. 1.
§ 9
1. Wszelkie zmiany umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową stosuje się przepisy Kodeksu Cywilnego.
3. Spory powstałe przy realizacji niniejszej umowy strony rozstrzygać będą polubownie. W przypadku braku porozumienia spory rozstrzygać będzie sąd powszechny właściwy miejscowo dla Organizatora.
§ 10
Niniejsza umowa została sporządzona w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, z tego jeden egzemplarz dla Realizatora i dwa dla Organizatora.
REALIZATOR: ORGANIZATOR:
.................................................... ...................................................
.................................................... ..................................................
Załącznik Nr 1 do projektu umowy
ZGODA
1) na uczestnictwo w „Programie szczepienia profilaktycznego przeciwko grypie dla osób po 65 roku życia”
Ja ………………………………………………………..…….., urodzona/y ……………………………………
(imię i nazwisko) (data urodzenia)
zam. 00-000 Xxxxxxxx, ul. ………………………………….
wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na przeprowadzenie, w ramach profilaktycznych szczepień przeciwko grypie dla osób po 65 roku życia, badania kwalifikacyjnego i wykonanie szczepienia ochronnego.
*niewłaściwe skreślić
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że zapoznano mnie z zasadami i terminami realizacji szczepień oraz potencjalnymi działaniami niepożądanymi szczepionki.
2) na przetwarzanie danych osobowych w związku z uczestnictwem w Programie szczepienia profilaktycznego przeciwko grypie dla osób po 65 roku życia
Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że zostałem(am) poinformowany/a o:
1) adresie siedziby urzędu, pod którym dane są zbierane i przetwarzane;
2) celu zbierania danych, dobrowolności lub obowiązku podania danych, a jeżeli taki obowiązek istnieje, o jego podstawie prawnej;
3) prawie wglądu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania;
4) możliwości wniesienia żądania zaprzestania przetwarzania moich danych osobowych;
5) możliwości wniesienia sprzeciwu. Ponadto:
6) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Administratora Danych: Burmistrza Kożuchowa z siedzibą xx. Xxxxx 0x, 00-000 Xxxxxxxx w celu podanym w klauzuli informacyjnej;
7) Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą;
8) Zapoznałem(łam) się z treścią klauzuli informacyjnej (na odwrocie), w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawienia.
Wyrażam zgodę, aby Gmina Kożuchów przetwarzała moje dane osobowe w poniższym zakresie:
- imię i nazwisko: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
- PESEL: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
- adres: 67-120 Kożuchów, ul _.
…………………………………………………..
(Data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
KLAUZULA INFORMACYJNA
Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE
(ogólne rozporządzenie o ochronie danych), Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 informujemy, iż:
1. Administratorem Państwa danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Miejskim w Kożuchowie jest Burmistrz Kożuchowa (adres: xx. Xxxxx 0x, 00-000 Xxxxxxxx, telefon kontaktowy:00 000-00-00).
2. W sprawach z zakresu ochrony danych osobowych mogą Państwo kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych za pomocą adresu e-mail: xxxxxxxxx@xxx00.xx lub na adres siedziby Administratora.
3. Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu związanym z udziałem w programie szczepień profilaktycznych przeciwko grypie.
4. Podstawą przetwarzania danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. e) RODO (przetwarzanie jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi).
Podanie danych osobowych jest niezbędne do udziału w programie szczepień, o którym mowa w pkt.
3. Niepodanie danych skutkować będzie niemożnością realizacji wskazanego w/w celu.
5. Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celu, o którym mowa w pkt. 3, oraz przez okres obowiązującej Administratora danych archiwizacji wynikającej z ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach, Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych, chyba, że przepisy szczególne stanowią inaczej.
6. Państwa dane osobowe będą ujawniane osobom działającym z upoważnienia Administratora, mającym dostęp do danych osobowych i przetwarzającym je wyłącznie na polecenie Administratora, chyba że wymaga tego prawo UE lub prawo państwa członkowskiego.
7. Osoba, której dane dotyczą ma prawo do:
• dostępu do swoich danych osobowych;
• sprostowania nieprawidłowych danych;
• żądania ograniczenia przetwarzania danych;
• w przypadkach przewidzianych prawem - prawo do usunięcia danych i prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych;
8. Mają Państwo złożenia skargi na niezgodne z prawem przetwarzanie danych osobowych do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00 – 193 Warszawa
9. Ponadto informujemy, iż w związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych nie podlegają Państwo decyzjom, które się opierają wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, o czym stanowi art. 22 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych.
……………………………………
(data i podpis)
Załącznik Nr 2 do projektu umowy
………………………………… ……………………………
(pieczątka firmowa) (miejscowość, data)
FORMULARZ SPRAWOZDANIA MERYTORYCZNO-FINANSOWEGO
za okres od ………………… do …………………..
z realizacji „Programu szczepienia profilaktycznego przeciwko grypie dla osób po 65 roku życia”
I. Informacje o programie
1. Realizacja Programu:
Liczba osób, które zgłosiły chęć uczestnictwa w Programie | ………………………. osób |
Liczba osób, którym wykonano szczepienie | ………………………. osób |
Liczba osób, którym nie podano szczepionki, z uwagi na: 1) aspekty zdrowotne 2) inne | ogółem osób , w tym: 1) osób 2) osób |
2. Sposób przeprowadzenia kampanii informacyjnej:......………………………………………………………
……………………………………………………………………………..………………………………………….
……………………………………….………………………………………………………………………………..
II. Rozliczenie finansowe programu:
1. Koszt realizacji programu zgodnie z zawartą umową: cena jednostkowa brutto zł ilość zaszczepionych osób ……………… | …………………… zł |
III. Dodatkowe informacje:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
(podpis i pieczątka Realizatora lub
osoby upoważnionej do reprezentowania Realizatora programu)
Załącznik nr 3 do projektu umowy
WYKAZ OSÓB ZASZCZEPIONYCH W RAMACH REALIZACJI
PROGRAMU SZCZEPIENIA PROFILAKTYCZNEGO PRZECIWKO GRYPIE DLA OSÓB PO 65 ROKU ŻYCIA
X.x. | Nazwisko i imię | Xxxxx zamieszkania | PESEL | Data wykonania szczepienia | Podpis |