UMOWA NR

Załącznik nr 4 do Ogłoszenia nr 0201-ILZ.260.27.2018

PROJEKT UMOWY

dla części I zamówienia – Xxxxx Xxxxxxxxxx

UMOWA NR

zawarta w dniu 2018 r.

w wyniku przeprowadzonego postępowania nr 0201-ILZ.260.27.2018 na podstawie art. 138o ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych

(tekst jedn. Dz. U. z 2017 r., poz. 1579, ze zm.)

pomiędzy:

Izbą Administracji Skarbowej we Wrocławiu, ul. Powstańców Śląskich 24,26, 53-333 Wrocław,

którą reprezentuje:

…………………………………………………………………………………………… zwaną dalej Zamawiającym,

a

…………………………………………………………………………………………...., wpisaną do Krajowego Rejestru Sądowego w Sądzie ……………… dla …………………….. Pod numerem KRS ………………., NIP ……………………….., REGON ………………….. którą reprezentuje:

………………………………………….. zwaną dalej Wykonawcą.

§ 1

Przedmiot umowy

1. Przedmiotem umowy jest świadczenie usług z zakresu medycyny pracy na rzecz pracowników zatrudnionych w Izbie Administracji Skarbowej we Wrocławiu – zgodnie ze szczegółowym opisem przedmiotu zamówienia stanowiącego załącznik nr 1 do umowy. W ramach umowy strony dopuszczają prowadzenie badań z zakresu medycyny pracy na podstawie skierowań wystawionych przez Izbę Administracji Skarbowej we Wrocławiu.

2. Przedmiot zamówienia, o którym mowa w ust. 1, Wykonawca zobowiązany jest wykonywać zgodnie z warunkami określonymi w:

1) niniejszej umowie;

2) szczegółowym opisie przedmiotu zamówienia;

3) formularzu oferty.

Dokumenty określone w § 1 ust. 2 pkt 2-3 umowy są jej integralną częścią i odpowiednio stanowią załączniki nr 1 i nr 2 do umowy.

§ 2

Status prawny Wykonawcy

Wykonawca oświadcza, iż jako podstawowa jednostka medycyny pracy, o której mowa ustawie z 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2014 r., poz. 1184 z późn. zm.) spełnia wszystkie przewidziane przepisami prawa wymagania oraz zapewnia

osoby o odpowiednich kwalifikacjach, by świadczyć usługi wskazane w opisie przedmiotu zamówienia.

§ 3

Sposób realizacji umowy

1. Wykonawca będzie świadczył usługi, o których mowa w §1 pod adresem:

……………………………………………………………………………………………….

2. Badania pracowników Zamawiającego odbywać się będą w godzinach od 8:00 do 15:00, w dni robocze, od poniedziałku do piątku.

3. Wykonawca zapewni aby:

a) wszystkie gabinety, w których prowadzone będą badania (lekarza medycyny pracy, lekarza okulisty, gabinet EKG, gabinet zabiegowy itd.) znajdowały się na terenie placówki, w której funkcjonuje poradnia medycyny pracy,

b) pracownie specjalistyczne (np. psychologiczna) znajdowały się w tej samej miejscowości, w której funkcjonuje gabinet lekarza medycyny pracy,

4. Wykonawca zapewni możliwość telefonicznej rejestracji w godzinach od 8:00 do 15:00 w dni robocze.

5. Jako zasadę przyjmuje się, że badania powinny być przeprowadzone w ciągu jednego dnia.

6. Zgłoszenie się pracownika na badania w konkretnym terminie (dniu, godzinie), wymaga wcześniejszej rejestracji telefonicznej. W takiej sytuacji Wykonawca nie może odmówić ustalenia terminu wykonania badań na następny dzień roboczy, z zastrzeżeniem przypadków szczególnych, wymagających rozszerzonych badań specjalistyczno- diagnostycznych.

7. W przypadku nie uzgodnienia terminu badań przez pracownika, w sposób określony w ust. 6, termin badania będzie ustalał pracownik rejestracji (Wykonawcy). W takiej sytuacji strony ustalają, że termin badania powinien być wyznaczony nie później niż w ciągu najbliższych dwóch dni roboczych, licząc od dnia zgłoszenia się pracownika Zamawiającego do rejestracji Wykonawcy.

8. Badania kontrolne muszą być przeprowadzone w dniu zgłoszenia się pracownika do rejestracji Wykonawcy.

9. Podstawą przyjęcia na badania będzie wystawione przez Zamawiającego skierowanie, załącznik nr 3 do umowy, które zgłaszający się pracownicy będą okazywać w rejestracji Wykonawcy wraz z dokumentem potwierdzającym tożsamość.

10. Wydane na podstawie przeprowadzonych badań orzeczenie lekarskie powinno w sposób jednoznaczny określić w szczególności:

a) brak przeciwwskazań zdrowotnych do pracy na określonym stanowisku albo

b) istnienie przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku w warunkach pracy opisanych w skierowaniu na badanie lekarskie.

11. Orzeczenia lekarskie będą przekazywane badanemu pracownikowi w dwóch egzemplarzach – po jednym egzemplarzu dla Zamawiającego oraz osoby badanej.

12. Zamawiający upoważni pisemnie Wykonawcę do odbioru dokumentacji medycznej pracowników u dotychczasowego wykonawcy usług medycznych.

§ 4

Nadzór umowy

Strony ustanawiają do wzajemnych kontaktów na etapie realizacji niniejszej umowy następujące osoby:

1) ze strony Zamawiającego do kontaktów z Wykonawcą: ,

tel. ………………………………, e-mail: …………………………….

2) ze strony Wykonawcy osobę odpowiedzialną za realizację usługi:

………………………………, tel. ……………………., e-mail: …………………………….

§ 5

Wynagrodzenie Wykonawcy

1. Strony ustalają, że wynagrodzenie Wykonawcy będzie iloczynem faktycznie zrealizowanych badań oraz jednostkowych cen ofertowych za poszczególne usługi. Wysokość cen jednostkowych za:

1) badania wstępne lub okresowe dla pracowników na stanowiskach kierowniczych –

…… zł;

2) badania wstępne lub okresowe dla pracowników zatrudnionych na stanowiskach administracyjno-biurowych – w wieku do 40 lat – …… zł;

3) badania wstępne lub okresowe dla pracowników zatrudnionych na stanowiskach administracyjno-biurowych – w wieku powyżej 40 lat – …… zł;

4) badania wstępne lub okresowe dla pracowników archiwum – w wieku do 40 lat –

…… zł;

5) badania wstępne lub okresowe dla pracowników archiwum – w wieku powyżej 40 lat –

…… zł;

6) badania wstępne dla grupy stażystów z PUP – …… zł;

7) badania wstępne lub okresowe dla pracowników zatrudnionych na stanowisku kierowcy, kierujących służbowymi pojazdami samochodowymi – wymagana kategoria prawa jazdy B – …… zł;

8) badania wstępne lub okresowe kierowców kat. prawa jazdy: C i D, wraz z wydaniem orzeczenia – …… zł;

9) badania wstępne lub okresowe dla grupy pracowników zatrudnionych na stanowiskach robotniczych – …… zł;

10) badania kontrolne – …… zł;

11) dodatkowe badania dla grupy pracowników kierujących, za zgodą pracodawcy, służbowymi pojazdami mechanicznymi (nie zatrudnionych na stanowisku kierowcy)

– …… zł;

12) dodatkowe badania dla grupy pracowników używających pojazd silnikowy jako narzędzie pracy – …… zł;

13) dodatkowe badania dla operatorów wózków jezdniowych podnośnikowych z mechanicznym napędem podnoszenia (np. wózki widłowe) do wysokości 1,6 m -

…… zł;

14) dodatkowe badania dla operatorów wózków jezdniowych podnośnikowych z mechanicznym napędem podnoszenia (np. wózki widłowe) na wysokość powyżej 1,6 m – …. zł;

15) dodatkowe badania dla grupy pracowników wykonujących pracę na wysokości do 3 m

– ….. zł;

16) dodatkowe badania dla grupy pracowników wykonujących pracę na wysokości powyżej 3 m – ….zł;

17) udział lekarza medycyny pracy w przeglądach warunków pracy, pracach Komisji BHP, konsultacje w zakresie środowiska pracy itp zł.

2. Maksymalna wartość umowy wynosi ………………… zł brutto (słownie:

………………………….).

3. Wynagrodzenie za wykonanie badań stanowiących przedmiot umowy będzie płatne przelewem na rachunek bankowy Wykonawcy: ……………………………………….

w terminie do 21 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego. Dniem zapłaty jest dzień obciążenia rachunku Zamawiającego.

4. Wykonawca zobowiązuje się do niezwłocznego informowania Zamawiającego o zmianie numeru rachunku bankowego.

5. Fakturę Wykonawca będzie wystawiał i doręczał Zamawiającemu raz w miesiącu wraz z imiennym wykazem osób przebadanych (załącznik nr 4) na podstawie skierowania wystawionego przez Izbę Administracji Skarbowej we Wrocławiu i oddzielnie przez Ministerstwo Finansów z określeniem zrealizowanych wobec nich badań i czynności.

6. W przypadku zlecenia wykonania części umowy podwykonawcom, fakturę zbiorczą za wykonane usługi wystawia Wykonawca.

7. Odpowiedzialność za działanie i za zaniechanie podwykonawców, w sytuacji określonej w ust. 6 ponosi Wykonawca.

8. Wykonawca jest zobowiązany do niezwłocznego poinformowania Zamawiającego o każdej zmianie mającej wpływ na realizację umowy, w szczególności o zmianie siedziby, miejsca świadczenia usług, braku możliwości realizacji umowy.

9. Wierzytelności wynikające z niniejszej umowy nie mogą być przenoszone na osobę trzecią bez pisemnej zgody Zamawiającego.

10. W przypadku stwierdzenia przez Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy istotnych uchybień dotyczących trybu, zakresu i jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych, Zamawiający odmówi zapłaty za zakwestionowane wykonane usługi. W przypadku, gdy zapłata została już dokonana Zamawiający może dokonać potrącenia do wysokości tej zapłaty z przyszłych należności Wykonawcy lub odstąpić od umowy w trybie natychmiastowym z winy Wykonawcy.

§ 6

Ochrona tajemnicy prawnie chronionej

1. Dane medyczne i osobowe pozyskane przez Wykonawcę w toku realizacji niniejszej umowy mogą być przetwarzane jedynie zgodnie z obowiązującym prawem, w szczególności z uwzględnieniem art. 27 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2014 r., poz. 1182, z późn. zm.) oraz po uzyskaniu przez Wykonawcę wymaganych prawem zgody osób badanych.

2. Wykonawca zobowiązuje się do przestrzegania tajemnicy informacji związanych z pacjentami o której mowa w ustawie z dnia 24 stycznia 2012 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku praw pacjenta (Dz. U. z 2012 r., poz. 159).

3. Wykonawca ponosi odpowiedzialność za zachowanie tajemnicy (w tym tajemnicy lekarskiej) przez pracowników, podwykonawców i inne osoby, którymi będzie się posługiwał przy wykonywaniu umowy.

4. Wykonawca odpowiada za szkodę wyrządzoną przez bezprawne ujawnienie, przekazanie, wykorzystanie, zbycie lub oferowanie do zbycia informacji otrzymanych od Zamawiającego, wbrew postanowieniom umowy oraz za szkodę spowodowaną nieprzestrzeganiem postanowień w zakresie ochrony tajemnicy.

§ 7

Powierzenie przetwarzania danych osobowych

1. W związku z wykonywaniem umowy, ze względu na wejście w życie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/26/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) – dalej RODO – Zamawiający oświadcza, że jest administratorem danych, które powierza Wykonawcy.

2. Wykonawca oświadcza, że dane osobowe, o których mowa w ust. 1 będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji niniejszej umowy.

3. Wykonawca będzie przetwarzał następujące kategorie danych osobowych:

a) imię i nazwisko,

b) data i miejsce urodzenia,

c) numer PESEL,

d) seria i numer dowodu osobistego,

e) adres zamieszkania.

4. Wykonawca w procesie przetwarzania danych osobowych jest zobowiązany do ich zabezpieczenia poprzez zastosowanie środków organizacyjnych oraz technicznych określonych w odrębnych przepisach.

5. Wykonawca ponosi odpowiedzialność za niezgodne z prawem udostępnienie lub wykorzystanie danych osobowych, w posiadanie których wszedł w związku z realizacją niniejszej umowy.

6. W przypadku naruszenia przepisów dotyczących przetwarzania danych osobowych z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy, w następstwie czego Zamawiający (jako administrator danych osobowych) zostanie zobowiązany do wypłaty odszkodowania lub zostanie ukarany karą grzywny, koszty z tego tytułu zobowiązuje się pokryć Wykonawca.

7. Podstawą żądania zwrotu kosztów, o których mowa w ust. 6 będzie udokumentowany wniosek Zamawiającego, w którym zostanie określona wina Wykonawcy oraz wysokość żądania.

§ 8

Kary umowne

1. W przypadku przekroczenia terminów określonych w § 3 ust. 6 i 7 Zamawiający może dokonać potrącenia w wysokości 10% ceny jednostkowej kosztu niewykonanego badania za każdy dzień opóźnienia z wynagrodzenia Wykonawcy określonego w § 5 ust. 1.

2. W przypadku odstąpienia, rozwiązania lub wypowiedzenia umowy przez Wykonawcę z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy, Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w wysokości 20% maksymalnej wartości umowy brutto, o której mowa w § 5 ust. 2.

3. Kary umowne będą w pierwszej kolejności potrącane z wynagrodzenia należnego Wykonawcy, na co wyraża on zgodę i do czego upoważnia Zamawiającego bez potrzeby uzyskiwania pisemnego potwierdzenia.

4. Kary umowne przewidziane w niniejszym paragrafie obowiązują niezależnie od siebie.

5. Odstąpienie, wypowiedzenie lub rozwiązanie umowy przez którąkolwiek ze stron nie powoduje utraty prawa przez Zamawiającego do kar umownych należnych na podstawie niniejszej umowy.

6. Zapłata przez Wykonawcę kar umownych z tytułu niniejszej umowy, nie wyłącza dochodzenia przez Zamawiającego odszkodowania na zasadach ogólnych, ponad zastrzeżoną wysokość kary.

§ 9

Rozwiązanie umowy

1. Zamawiający może odstąpić od części lub całości umowy z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy, w szczególności, gdy Wykonawca nienależycie wykonuje umowę lub narusza jej postanowienia, w przypadku gdy po upływie 7 dni od wezwania przez Zamawiającego do zaniechania naruszeń postanowień umowy i usunięcia ewentualnych skutków naruszeń, Wykonawca nie zastosuje się do wezwania.

2. Zamawiający może odstąpić od umowy w razie zaistnienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy. W tym przypadku Wykonawca może żądać wyłącznie wynagrodzenia należnego z tytułu należytego wykonania części umowy.

3. Prawo odstąpienia określone w ust. 2, Zamawiający może wykonać w terminie 30 dni od dnia powzięcia wiadomości o okolicznościach, stanowiących podstawę odstąpienia.

4. Rozwiązanie Umowy z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy może nastąpić w następujących sytuacjach:

1) w terminie 7 dni od powzięcia informacji o utracie przez Wykonawcę uprawnień do świadczenia usług z zakresu medycyny pracy,

2) w terminie 7 dni od powzięcia informacji o ogłoszeniu likwidacji lub upadłości lub o wydaniu nakazu zajęcia majątku Wykonawcy, jeżeli powyższe skutkować będzie brakiem możliwości dalszego świadczenia usług,

3) w terminie 7 dni od powzięcia informacji o przypadku udokumentowanego rażącego łamania postanowień niniejszej umowy przez Wykonawcę.

5. Odstąpienie od Umowy lub rozwiązanie Umowy powinno nastąpić w formie pisemnej pod rygorem nieważności takiego oświadczenia i powinno zawierać uzasadnienie.

§ 10

Podwykonawcy

1. Wykonawca zleci niżej wymienione badania następującym podwykonawcom:

a) …………………………………………………………………………………………….

b) …………………………………………………………………………………………….

2. Zamawiający dopuszcza realizację przedmiotu zamówienia przez podwykonawców. O korzystaniu z pomocy podwykonawców, a także o zmianie podwykonawcy, Wykonawca zobowiązany jest powiadomić Zamawiającego niezwłocznie na piśmie. Posłużenie się podwykonawcą nie zwalnia z obowiązku świadczenia usług objętych umową w miejscowości o której mowa w § 1 ust. 1 umowy.

3. Wykonawca ponosi wobec Zamawiającego pełną odpowiedzialność za wszelkie czynności, których wykonanie powierzy podwykonawcom. Wykonawca odpowiada za działania i zaniechania podwykonawców jak za własne.

4. Zamawiający nie dopuszcza zlecenia usług medycyny pracy przez podwykonawców dalszym podwykonawcom.

§ 11

Uprawnienia i obowiązki Zamawiającego

1. Zamawiający jest uprawniony do kontroli wykonywania postanowień niniejszej umowy. Kontrola nie może zakłócać organizacji pracy Wykonawcy.

2. Zamawiający jest obowiązany do:

1) przekazywania Wykonawcy informacji o występowaniu czynników szkodliwych dla zdrowia lub warunków uciążliwych wraz z aktualnymi wynikami badań i pomiarów tych czynników,

2) zapewnienia przedstawicielowi Wykonawcy udziału w pracach komisji bezpieczeństwa i higieny pracy działającej na terenie Zamawiającego,

3) zapewnienia Wykonawcy możliwości przeglądu stanowisk pracy w celu dokonania oceny warunków pracy, po uprzednim uzgodnieniu terminu,

4) udostępnienia dokumentacji z zakresu warunków pracy, w części odnoszącej się do ochrony zdrowia,

5) kierowania pracowników na badania ze skierowaniem stanowiącym załącznik nr 3 do niniejszej umowy, wypełniając je starannie zgodnie ze stanem faktycznym.

§ 12

Termin realizacji umowy

1. Umowę zawiera się na okres od dnia podpisania umowy do dnia 31.03.2020 r. lub

do wcześniejszego wyczerpania kwoty maksymalnego wynagrodzenia określonego w § 5 ust. 2 umowy, w zależności od tego, które zdarzenie nastąpi wcześniej.

2. Strony zastrzegają sobie prawo rozwiązania umowy za jednomiesięcznym okresem wypowiedzenia.

§ 13

Zmiany umowy

1. Wszelkie zmiany i uzupełnienia niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.

2. Zmiany Umowy nie stanowią w szczególności zmiany: siedziby Stron oraz danych kontaktowych i osób odpowiedzialnych za realizację umowy określonych w § 4.

3. Strony zobowiązują się dokonać zmiany wysokości wynagrodzenia należnego Wykonawcy o którym mowa w § 5 ust. 2 umowy, w formie pisemnego aneksu, każdorazowo w przypadku wystąpienia jednej z następujących okoliczności:

1) zmiany stawki podatku od towarów i usług,

2) zmiany wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę albo wysokość minimalnej stawki godzinowej ustalonych na podstawie art. 2 ust. 3-5 ustawy z dnia 10 października 2002 r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę;

3) zmiany zasad podlegania ubezpieczeniom społecznym lub ubezpieczeniu zdrowotnemu lub wysokości stawki składki na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne.

4. Zmiana wysokości wynagrodzenia należnego Wykonawcy w przypadku zaistnienia przesłanki, o której mowa w ust. 3 pkt 1, będzie odnosić się wyłącznie do części przedmiotu umowy zrealizowanej, po dniu wejścia w życie przepisów zmieniających stawkę podatku od towarów i usług oraz wyłącznie do części przedmiotu umowy, do której zastosowanie znajdzie zmiana stawki podatku do towarów i usług.

5. W przypadku zmiany, o której mowa w ust. 3 pkt 1, wartość wynagrodzenia netto nie zmieni się, a wartość wynagrodzenia brutto zostanie wyliczona na podstawie nowych przepisów.

6. Zmiana wysokości wynagrodzenia w przypadku zaistnienia przesłanki, o której mowa w ust. 3 pkt 2 lub 3, będzie obejmować wyłącznie część wynagrodzenia należnego Wykonawcy, w odniesieniu do której nastąpiła zmiana wysokości kosztów wykonania umowy przez Wykonawcę w związku z wejściem w życie przepisów odpowiednio zmieniających wysokość minimalnego wynagrodzenia za pracę lub dokonujących zmian w zakresie podlegania ubezpieczeniom społecznym lub ubezpieczeniu zdrowotnemu lub wysokości stawki składki na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne.

§ 14

Postanowienia końcowe

1. Zamawiający zastrzega, aby wszelkie informacje dotyczące Zamawiającego uzyskane przez Wykonawcę w czasie realizacji zamówienia na podstawie umowy, traktowane były jako poufne i nie były wykorzystywane do innych celów niż wynikające z umowy ani publikowane bez pisemnej zgody Zamawiającego.

2. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie obowiązujące przepisy:

1) ustawy z dnia 23 czerwca 1964 r. Kodeks cywilny (tekst jedn. Dz. U. z 2017 r. poz. 459 z późn. zm.),

2) ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2018 r. poz. 108, z późn. zm),

3) ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2014

r. poz. 1184 z późn. zm.),

4) ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2017 r. poz. 1579 ze zm.),

3. Wykonawca nie może przenieść na osobę trzecią praw i obowiązków wynikających z umowy, w całości lub w części.

4. Wszelkie ewentualne kwestie sporne powstałe na tle wykonania umowy strony rozstrzygać będą polubownie, w drodze wzajemnych negocjacji. W przypadku nie dojścia do porozumienia w terminie 30 dni od dnia podjęcia negocjacji spory podlegają rozstrzyganiu przez sąd właściwy dla siedziby Zamawiającego.

5. Zmiany umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.

6. Po zakończeniu umowy Wykonawca przekaże dokumentację medyczną, Wskazanej przez Zamawiającego jednostce służby medycyny pracy, w terminie do 30 dni od dnia otrzymania odrębnego pisma,

7. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron.

Załączniki:

Załącznik nr 1 – Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia Załącznik nr 2 – Formularz oferty

Załącznik nr 3 – Skierowanie na badania lekarskie Załącznik nr 4 – Imienny wykaz osób przebadanych

WYKONAWCA: ZAMAWIAJĄCY:

Załącznik nr 3 do umowy

…………………………………….. …………………………………...

(oznaczenie pracodawcy) (miejscowość, data)

SKIEROWANIE NA BADANIA LEKARSKIE

(wstępne/ okresowe/ kontrolne*)

Działając na podstawie art. 229 § 4a ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2018 r. poz. 108, z późn. zm.), kieruję na badania lekarskie:

Pana/ Panią*

…………………………………………………………………………………………………….

(imię i nazwisko)

Nr PESEL**…………………………………………………………………………………………………

…..

zamieszkałego/ zamieszkałą*……………………………………………………………………………………

(miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)

zatrudnionego/ zatrudnioną* lub podejmującego/ podejmującą * prace na stanowisku lub stanowiskach pracy

…………………………………………………………………………………………………...………

……………………………………………………………………………………………………………

…...………………

określenie stanowiska/ stanowisk* pracy***:

Opis warunków pracy uwzględniający informacje o występowaniu na stanowisku lub stanowiskach pracy czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy, z podaniem wielkości narażenia oraz aktualnych wyników badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia, wykonanych na tym stanowisku/ stanowiskach – należy wpisać nazwę czynnika/ czynników i wielkość/ wielkości narażenia****:

I. Czynniki fizyczne:

II. Pyły:

III. Czynniki chemiczne:

IV. Czynniki biologiczne:

Inne czynniki, w tym niebezpieczne:

Łączna liczba czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy wskazanych w skierowaniu:

……………………………..

(podpis pracodawcy)

Objaśnienia:

*) Niepotrzebne skreślić.

**) W przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – seria, numer i nazwa dokumentu stwierdzającego tożsamość, a w przypadku osoby przyjmowanej do pracy – data urodzenia.

***) Opisać: rodzaj pracy, podstawowe czynności, sposób i czas ich wykonywania.

****) Opis warunków pracy uwzględniający w szczególności przepisy:

1) wydane na podstawie:

a) art. 222 § 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy dotyczące wykazu substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym,

b) art. 2221 § 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy dotyczące wykazu szkodliwych czynników biologicznych,

c) art. 227 § 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy dotyczące badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia,

d) art. 228 § 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy dotyczące wykazu najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy,

e) art. 25 pkt 1 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. – Prawo atomowe (Dz.U. z 2014 r. poz. 1512) dotyczące dawek granicznych promieniowania jonizującego;

2) załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz.U. Nr 69, poz. 332, z późn. zm.)

Skierowanie na badania lekarskie jest wydawane w dwóch egzemplarzach, z których jeden otrzymuje osoba kierowana na badania.

Załącznik nr 4 do umowy

………………………………………….. pieczęć przychodni/ gabinetu lekarskiego

IMIENNY WYKAZ OSÓB PRZEBADANYCH – wg faktury nr ……………………….

lp. data badania imię i nazwisko pracownika/ funkcjonariusza rodzaj badania badania dodatkowe i podstawa ich zlecenia koszt badania uwagi

…………………….…………….…………… pieczątka imienna i podpis sporządzającego