Contract

Projekt pn. „Wsparcie podmiotów leczniczych w walce z wirusem SARS- CoV-2” o nr RPLD.09.02.01-IP.00-00-000/21 współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach RPO WŁ na lata 2014-2020.

Załącznik nr 1 do Umowy Udziału w Projekcie

Oświadczenia Uczestnika Projektu

1. Osoba/y uprawnione do reprezentowania podmiotu, w tym podpisywania umów, zgodnie z dokumentem rejestrowym (KRS, CEiDG lub umową spółki)

Imię i nazwisko osoby/ób uprawnionej/ych do reprezentowania podmiotu wg dokumentu rejestrowego		Zajmowane stanowisko
	Osoba do kontaktu:			Telefon
				e-mail kontaktowy

2. Oświadczenie dotyczące liczby świadczeń i miejsc udzielania świadczeń

Informacje podstawowe:
Nazwa przedsiębiorstwa (pełna nazwa podmiotu leczniczego zgodna z dokumentem rejestrowym)
Forma prawna
Numer KRS (jeśli dotyczy)
Telefon		NIP
E-mail		REGON
Adres siedziby głównej podmiotu leczniczego	Ulica
	Numer domu, Numer lokalu
	Kod pocztowy, Miejscowość
	Gmina
	Powiat
	Województwo
Obszar1	Miejski		Wiejski
Liczba miejsc udzielania świadczeń	POZ
	AOS

3. Wykaz miejsc udzielania świadczeń2

Adres 1-go miejsca udzielania świadczeń (inny niż siedziba główna)	Ulica
	Numer domu, Numer lokalu
	Kod pocztowy, Miejscowość
	Gmina
	Powiat
Obszar3	Miejski		Wiejski
Średnia liczba udzielonych świadczeń osobistych z 3 miesięcy (marzec – maj 2021)	POZ		AOS
Osoba upoważniona do podpisania Protokołu Przekazania Wsparcia	Imię i Nazwisko
	Telefon kontaktowy, adres mailowy

4. Deklaruję chęć osobistej dystrybucji otrzymanych ŚOI do swoich placówek:

▪ TAK – dostawa pod wskazany niżej adres

▪ NIE

Adres dostawy	Pełna nazwa podmiotu
	Ulica
	Numer domu, Numer lokalu
	Kod pocztowy, Miejscowość
Osoba upoważniona do podpisania Protokołu Przekazania Wsparcia	Imię i Nazwisko
	Telefon kontaktowy, adres mailowy

2W przypadku większej liczby miejsc udzielania świadczeń należy powielić tabelkę.