FORMULARZ OFERTOWY

Załącznik nr 1 do SIWZ

FORMULARZ OFERTOWY

OFERTA Dyrektor Urzędu Morskiego w Gdyni ul. ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇ ▇▇ – ▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇ W postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych na : Roboty czerpalne związane z utrzymaniem torów wodnych do Rezydencji Prezydenta RP w Juracie Nr sprawy: ZP.371.59.2019.ASc
DANE WYKONAWCY: ▇▇▇▇▇ upoważniona do reprezentacji Wykonawcy/ów i podpisująca ofertę:………………..……………. Wykonawca/Wykonawcy:……………..……………..………………………………………….……….……… ………………………………………………………………………………………………………..…….……… Adres:………………………………………………………………………………………………………..……..……..……..…... …….………………………………wa na Wykonawcyania,ac rozwojowych (Dz. owych na inwestycje w zakresie dużej infrastrukt.………………………………………………………………………………………………… Osoba odpowiedzialna za kontakty z Zamawiającym:.…………………………………………..…… Dane teleadresowe, na które należy przekazywać korespondencję związaną z niniejszym postępowaniem: faks ………………………………… e-mail ………………………………………………………………………ji o ……… Adres do korespondencji (jeżeli inny niż adres siedziby): ……………………………………………………….……………………….. ………………………………………………………………………………… Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem1? […] Tak [….] Nie
OFEROWANY PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA: I. Oferuję realizację zadania polegającego na wykonaniu robót czerpalnych związanych z utrzymaniem torów wodnych do Rezydencji Prezydenta RP w Juracie II. Deklaruję dla całego obszaru robót podczyszczeniowych tolerancję bagrowniczą pionową: od - ……… do - ……… cm (liczoną od głębokości technicznych określonych w opisie przedmiotu zamówienia)*. Uwaga: Tolerancja bagrownica pionowa stanowi kryterium oceny ofert o wadze 40% * należy wpisać wybraną tolerancję: od 0 cm do – 35cm lub od – 15 cm do – 35 cm lub od – 30 cm do – 35 cm.
ŁĄCZNA CENA OFERTOWA: Niniejszym oferuję realizację przedmiotu zamówienia za ŁĄCZNĄ CENĘ OFERTOWĄ***nia za ŁĄCZNĄ CENĘ OFERTOWĄ**riumma w rozdziale III SIWZmacją o podstawie do dysponowania tymi osobami, konania zamówienia, a: ŁĄCZNA CENA OFERTOWA BRUTTO PLN * ŁĄCZNA CENA OFERTOWA stanowi całkowite wynagrodzenie Wykonawcy, uwzględniające wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu zamówienia zgodnie z niniejszą SIWZ (wynikająca z Przedmiaru Robót).
OŚWIADCZENIA: zamówienie zostanie zrealizowane w terminie: do dnia 30.12.2019 r. w cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia; zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia oraz wzorem umowy i nie wnosimy do nich zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w nich zawarte; uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres 30 dni licząc od dnia otwarcia ofert (włącznie z tym dniem); akceptujemy, iż zapłata za zrealizowanie zamówienia następować będzie częściami (na zasadach opisanych we wzorze umowy) w terminie do 30 dni od daty otrzymania przez Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury;
ZOBOWIĄZANIA W PRZYPADKU PRZYZNANIA ZAMÓWIENIA: zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego; zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10 % ceny ofertowej brutto; zobowiązuję się posiadać przez cały okres realizacji Umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności związanej z przedmiotem zamówienia, przy czym suma ubezpieczenia na jedno i wszystkie zdarzenia nie może być niższa niż całkowita wartość wynagrodzenia brutto Wykonawcy za wykonanie umowy osobą upoważnioną do kontaktów z Zamawiającym w sprawach dotyczących realizacji umowy jest ..................................................................................................................................... e-mail: ………...…………..……....….tel./fax: ...................................................…………..;
PODWYKONAWCY: Podwykonawcom zamierzam powierzyć poniższe części zamówienia (jeżeli jest to wiadome, należy podać również dane proponowanych podwykonawców) ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................
Oświadczenie Wykonawcy w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO Oświadczam, ze wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu* 1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie)
SPIS TREŚCI: Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty: Oświadczenie o braku podstaw wykluczenia oraz spełnianiu warunków udziału w postępowaniu; .........................................................................................................................................................
………………………………………………………. pieczęć Wykonawcy	...................................................................................... Data i podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy

Załącznik nr 2 do SIWZ

OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA I SPEŁNIENIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

W postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych na : Roboty czerpalne związane z utrzymaniem torów wodnych do Rezydencji Prezydenta RP w Juracie Nr sprawy: ZP.371.59.2019.ASc
działając w imieniu Wykonawcy: …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… (podać nazwę i adres Wykonawcy)
Oświadczam, że na dzień składania ofert nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych oraz spełniam warunki udziału w postępowaniu określone w rozdz. V SIWZ
W przedmiotowym postępowaniu Zamawiający zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt. 12-23 ustawy PZP wykluczy: wykonawcę, który nie wykazał spełniania warunków udziału w postępowaniu lub nie został zaproszony do negocjacji lub złożenia ofert wstępnych albo ofert, lub nie wykazał braku podstaw wykluczenia; wykonawcę będącego osobą fizyczną, którego prawomocnie skazano za przestępstwo: o którym mowa w­ art. 165a, art. 181–188, art. 189a, art. 218–221, art. 228–230a, art. 250a, art. 258 lub art. 270–309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub­ art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2016 r. poz. 176), o charakterze terrorystycznym, o którym mowa w art. 115 § 20 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny, skarbowe, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769); wykonawcę, jeżeli urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w pkt 2; wykonawcę, wobec którego wydano prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, chyba że wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności; wykonawcę, który w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa wprowadził zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji, że nie podlega wykluczeniu, spełnia warunki udziału w postępowaniu lub kryteria selekcji, lub który zataił te informacje lub nie jest w stanie przedstawić wymaganych dokumentów; wykonawcę, który w wyniku lekkomyślności lub niedbalstwa przedstawił informacje wprowadzające w błąd zamawiającego, mogące mieć istotny wpływ na decyzje podejmowane przez zamawiającego w postępowaniu o udzielenie zamówienia; wykonawcę, który bezprawnie wpływał lub próbował wpłynąć na czynności zamawiającego lub pozyskać informacje poufne, mogące dać mu przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia; wykonawcę, który brał udział w przygotowaniu postępowania o udzielenie zamówienia lub którego pracownik, a także osoba wykonująca pracę na podstawie umowy zlecenia, o dzieło, agencyjnej lub innej umowy o świadczenie usług, brał udział w przygotowaniu takiego postępowania, chyba że spowodowane tym zakłócenie konkurencji może być wyeliminowane w inny sposób niż przez wykluczenie wykonawcy z udziału w postępowaniu; wykonawcę, który z innymi wykonawcami zawarł porozumienie mające na celu zakłócenie konkurencji między wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia, co zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych; wykonawcę będącego podmiotem zbiorowym, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2015 r. poz. 1212, 1844 i 1855 oraz z 2016 r. poz. 437); wykonawcę, wobec którego orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne; wykonawców, którzy należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.
Informacja w związku z poleganiem na zasobach innych podmiotów Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w rozdz. V SIWZ polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………….. (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu)
Oświadczenie dotyczące podmiotu, na którego zasoby powołuje się wykonawca Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia
Oświadczenie dotyczące podwykonawcy niebędącego podmiotem, na którego zasoby powołuje się wykonawca Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.
……………………………………………… pieczęć Wykonawcy	..................................................................................... Data i podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy

Załącznik nr 5 do SIWZ

OŚWIADCZENIE

O PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ

Przedmiot zamówienia: Roboty czerpalne związane z utrzymaniem torów wodnych do Rezydencji Prezydenta RP w Juracie

Nr sprawy: ZP.371.59.2019.ASc

Wykonawca/Wykonawcy: ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………..… (podać nazwę i adres Wykonawcy/Wykonawców)

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, na: Roboty czerpalne związane z utrzymaniem torów wodnych do Rezydencji Prezydenta RP w Juracie, oświadczam(y), że:

• należę/ymy do grupy kapitałowej (w rozumieniu Ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2017 r. poz. 229, 1089 i 1132), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, w skład której wchodzą następujące podmioty: *

Lp.	Podmioty należące do grupy kapitałowej
1
2
3
4

• nie należę/ymy do grupy kapitałowej (w rozumieniu Ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2017 r. poz. 229, 1089 i 1132), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy *.

* Zaznaczyć odpowiedni kwadrat.

…………….....………	……………………………………..
Miejscowość / Data	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania oświadczenia w imieniu Wykonawcy(ów)

Załącznik nr 6 do SIWZ

INFORMACJA DOTYCZĄCA RODO

Przedmiot zamówienia: Roboty czerpalne związane z utrzymaniem torów wodnych do Rezydencji Prezydenta RP w Juracie

Nr sprawy: ZP.371.592019.ASc

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej „RODO”, informuję, że:

1. administratorem danych osobowych przekazywanych przez Wykonawcę lub inne podmioty w ramach niniejszego postępowania jest Dyrektor Urzędu Morskiego w Gdyni,
ul. ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇, ▇▇-▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇;

2. inspektorem ochrony danych osobowych w Urzędzie Morskim w Gdyni jest ▇▇▇ ▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇, email ▇▇▇@▇▇▇▇▇.▇▇▇.▇▇^*;

3. Państwa dane będą przetwarzane w celu związanym z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego. Podstawą prawną ich przetwarzania jest Państwa zgoda wyrażona poprzez akt. Uczestnictwa w postępowaniu oraz następujące przepisy prawa:

• ustawa z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień  publicznych (▇.▇. ▇▇. U. z 2019 r. poz. 1843.),

• rozporządzenia Ministra Rozwoju z dnia 26 lipca 2016 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakie może żądać zamawiający od wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia (Dz. U 2016 r. poz. 1126)

• ustawa o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (tj. Dz.U. 2018 r. poz. 217 ze zm.).

4. Państwa dane pozyskane w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego przetwarzane będą przez okres 5 lat: od dnia zakończenia postępowania o udzielenie zamówienia.

5. a) Państwa dane pozyskane w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego przekazywane będą wszystkim zainteresowanym podmiotom i osobom, gdyż co do zasady postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego jest jawne;

b) ograniczenie dostępu do Państwa danych, o których mowa wyżej może wystąpić jedynie w  szczególnych przypadkach jeśli jest to uzasadnione ochroną prywatności zgodnie z art. 8 ust 4 pkt. 1 i 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych;

c) odbiorcą danych zawartych w dokumentach związanych z postępowaniem o zamówienie publiczne mogą być także podmioty z którymi Urząd Morski w Gdyni zawarł umowy lub porozumienie na korzystanie z udostępnianych przez nie systemów informatycznych w zakresie przekazywania lub archiwizacji danych. Zakres przekazania danych tym odbiorcom ograniczony jest jednak wyłącznie do możliwości zapoznania się z tymi danymi w związku ze świadczeniem usług wsparcia technicznego i usuwaniem awarii. Odbiorców tych obowiązuje klauzula zachowania poufności pozyskanych w takich okolicznościach wszelkich danych, w tym danych osobowych;

6. w związku z jawnością postępowania o udzielenie zamówienia publicznego Państwa dane  mogą być przekazywane do państw z poza EOG z zastrzeżeniem, o którym mowa w punkcie 5 b);

7.w odniesieniu do danych pozyskanych w związku z prowadzonym postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego przysługują Państwu następujące uprawnienia:

• prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;

• prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych;

• prawo do usunięcia danych osobowych, w sytuacji, gdy przetwarzanie danych nie następuje w celu wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisu prawa lub w ramach sprawowania władzy publicznej; 

• prawo do ograniczenia przetwarzania danych, przy czym przepisy odrębne mogą wyłączyć możliwość skorzystania z tego praw,

• prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Aby skorzystać z powyższych praw, należy się skontaktować z nami lub z naszym inspektorem ochrony danych (dane kontaktowe  zawarte są w punktach 1 i 2);

8. podanie danych osobowych w związku udziałem w postępowaniu o zamówienia publiczne nie jest obowiązkowe, ale może być warunkiem niezbędnym do wzięcia w nim udziału. Wynika to stąd, że w zależności od przedmiotu zamówienia, zamawiający może żądać ich podania na podstawie przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych oraz wydanych do niej przepisów wykonawczych, a w szczególności na podstawie Rozporządzenia Ministra Rozwoju z dnia 26 lipca 2016 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakie może żądać zamawiający od wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia.

9. w przypadku gdy wykonanie obowiązków, o których mowa w art. 15 ust. 1-3 rozporządzenia 2016/679, wymagałoby niewspółmiernie dużego wysiłku, zamawiający może żądać od osoby, której dane dotyczą, wskazania dodatkowych informacji mających na celu sprecyzowanie żądania, w szczególności podania nazwy lub daty postępowania o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursu.

10. wystąpienie z żądaniem, o którym mowa w art. 18 ust. 1 rozporządzenia 2016/679, nie ogranicza przetwarzania danych osobowych do czasu zakończenia postępowania o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursu.

11. w przypadku gdy wykonanie obowiązków, o których mowa w art. 15 ust. 1-3 rozporządzenia 2016/679, wymagałoby niewspółmiernie dużego wysiłku, zamawiający może żądać od osoby, której dane dotyczą, wskazania dodatkowych informacji mających w szczególności na celu sprecyzowanie nazwy lub daty zakończonego postępowania o udzielenie zamówienia.

1Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych.

Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.

Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.

Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.