Umowa zlecenie Nr ……

Załącznik nr 1 do zapytania ofertowego

- projekt umowy

Umowa zlecenie Nr ……

zawarta w dniu 2022 r. pomiędzy:

POWIATEM ŚWIDNICKIM, ul. M. Xxxxxxxxxxxx – Xxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxx

NIP 000-00-00-000, w imieniu którego działa dyrektor Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Świdnicy Xxxxx Xxxxxxxx, ul. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx

zwanym dalej ,,Zamawiającym” a

……………………………………….. –

zwaną w dalszej części umowy „Wykonawcą”,

Na podstawie art. 79 ust. 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2022 r. poz. 447 tj. ze zm.) zwanej w dalszej części umowy „ustawą” oraz Zarządzenia Starosty Świdnickiego Nr 58/2011 z dnia 8 listopada 2011 r. w sprawie wyznaczenia Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie na organizatora rodzinnej pieczy zastępczej, Strony zawierają umowę o następującej treści:

§ 1

1. Zamawiający zleca Wykonawcy świadczenie usługi koordynatora rodzinnej pieczy zastępczej dla 15 rodzin zastępczych funkcjonujących na terenie powiatu świdnickiego.

2. Wykonawca zobowiązuje się do realizacji usługi, o której mowa w ust. 1 zgodnie z ,,ustawą” poprzez podjęcie w szczególności następujących czynności:

1) udzielanie pomocy rodzinom zastępczym w realizacji zadań wynikających z zakresu rodzinnej pieczy zastępczej, w tym jej dokumentowanie;

2) przygotowanie, we współpracy z rodziną zastępczą oraz asystentem rodziny, a w przypadku gdy rodzinie dziecka nie został przydzielony asystent rodziny – we współpracy z podmiotem organizującym pracę z rodziną, planu pomocy dziecku;

3) pomoc rodzinom zastępczym w nawiązaniu wzajemnego kontaktu;

4) zapewnianie rodzinom zastępczym dostępu do specjalistycznej pomocy dla dzieci, w tym psychologicznej, reedukacyjnej i rehabilitacyjnej;

5) zgłaszanie do ośrodków adopcyjnych informacji o dzieciach z uregulowaną sytuacja prawną, w celu poszukiwania dla nich rodzin przysposabiających;

6) udzielanie wsparcia pełnoletnim wychowankom rodzinnych form pieczy zastępczej;

7) przedstawianie corocznego sprawozdania z efektów pracy;

8) przeprowadzenie oceny sytuacji dziecka umieszczonego w rodzinnej pieczy zastępczej w terminach określonych w ustawie;

9) sporządzenie oceny rodziny zastępczej w terminach określonych w ustawie;

10) sporządzenie opinii w przedmiocie ustania przyczyny umieszczenia dziecka w rodzinie zastępczej i możliwości powrotu dziecka do jego rodziny biologicznej na potrzeby postępowania sądowego w tej sprawie oraz innych opinii w sprawach określonych w ustawie;

11) współpraca z podmiotami wspierającymi rodzinne formy pieczy zastępczej;

12) podnoszenia kwalifikacji w zakresie pracy z dziećmi i rodziną, w szczególności przez

udział w szkoleniach i samokształcenie,

13) zachowania w tajemnicy informacji o osobach oraz przestrzegania ustawy o ochronie danych osobowych i podpisania stosownej umowy w zakresie przetwarzania danych osobowych,

14) znajomości przepisów tj. ustawy z 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy

zastępczej, oraz powiązanych aktów wykonawczych, Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego;

15) zapoznania się z obowiązującymi w jednostce drukami i dokumentami wprowadzonymi

Zarządzeniem Dyrektora PCPR;

3. Realizacja usługi koordynatora rodzinnej pieczy zastępczej będzie wykonywana między innymi poprzez:

1) utrzymanie stałego i bezpośredniego kontaktu z rodzinami zastępczymi oraz dziećmi w niej

przebywającymi celem wykonania czynności zawartych w § 1 ust. 2 umowy;

2) utrzymywanie stałego kontaktu z organizatorem rodzinnej pieczy zastępczej, tj. Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Świdnicy, zwanego dalej ,,PCPR” i innymi podmiotami, które wspierają rodzinę i dziecko w prawidłowym funkcjonowaniu;

3) dokumentowanie pracy koordynatora tj. w szczególności prowadzenie druków udostępnionych przez Zamawiającego, sporządzania pism dotyczących realizacji zadań, notatek z przeprowadzonych rozmów;

4) pełnienie w ustalonych terminach i godzinach dyżurów w siedzibie PCPR, przynajmniej raz w tygodniu w wymiarze 2 godzin zegarowych,

4. Wykonawcę samodzielnie reguluje czas wykonania usługi, przy założeniu, że może on obejmować dni powszednie, soboty, niedziele i święta.

5. W czas usługi koordynatora wlicza się:

1) pracę w środowisku,

2) kontakt z instytucjami pomocowymi, zdrowotnymi, oświatowymi itp. działającymi na rzecz

dziecka i rodziny,

3) dyżury w siedzibie Zamawiającego,

4) uczestnictwo w pracach Zespołu ds. Rodzinnej Pieczy Zastępczej zwoływanych przez Zamawiającego,

5) czas poświęcony na sporządzenie dokumentów, stosownych opinii i pism dotyczących rodzin podlegających opiece.

6. Wykonawca poniesie koszty związane z wykonywaniem przedmiotu umowy, tj. we własnym zakresie organizuje sposób przybycia do miejsca wykonywania usługi i ponosi jego koszty, ponosi koszty rozmów telefonicznych, badań profilaktycznych, ubezpieczeń od NNW oraz niezbędnych szkoleń.

7. Wykonawca będzie realizował przedmiot umowy, o którym mowa w ust. 1-5, w okresie

od dnia podpisania umowy do 31 grudnia 2022 r.

§ 2

1. Wykonawca oświadcza, że przedmiot umowy, o którym mowa w § 1, będzie realizowany przez

……………………………….. zgodnie z przedłożoną ofertą.

2. Wykonawca oświadcza, że posiada kwalifikacje niezbędne do pełnienia funkcji koordynatora rodzinnej pieczy zastępczej określone w ustawie oraz nie występują żadne okoliczności, które uniemożliwiałyby mu jej pełnienie, w tym:

1) posiada obywatelstwo polskie,

2) nie jest i nie był pozbawiony władzy rodzicielskiej oraz władza rodzicielska nie jest mu

zawieszona lub ograniczona,

3) nie wypełnia/wypełnia obowiązek alimentacyjny – w przypadku, gdy taki obowiązek w stosunku do niego wynika z tytułu egzekucyjnego,

4) nie był skazany prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe.

5) nie łączy usługi koordynatora z wykonywaniem obowiązków pracownika socjalnego,

6) nie znajduje się w rejestrze, o którym mowa w ustawie z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym,

7) nie podlega wykluczeniu na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego.

§ 3

1. Wykonawca nie może powierzyć wykonania wynikających z umowy obowiązków osobom trzecim bez zgody Zamawiającego.

2. Zamawiający dopuszcza zmianę osoby wykonującej zadania koordynatora rodzinnej pieczy

zastępczej, jedynie za uprzednią pisemną zgodą Zamawiającego, w przypadku:

1) śmierci, choroby lub innych zdarzeń losowych dotyczących osoby Wykonawcy,

2) nie wywiązywania się osoby z obowiązków wynikających z umowy,

3) jeżeli zmiana osoby stanie się konieczna z jakichkolwiek przyczyn niezależnych od Wykonawcy (np. rezygnacji).

3. W przypadku zmiany osoby wykonującej przedmiot umowy, w przypadkach określonych w § 3 ust. 2, nowa osoba musi spełniać wymagania określone dla Wykonawcy jak w § 2 umowy, w tym także te określone w § 2 ust. 2 pkt 8.

4. Za zmianę i zagwarantowanie innej niż wskazana w niniejszej umowie osoby (§ 2 ust. 1), wykonującej zadania koordynatora rodzinnej pieczy zastępczej odpowiada Wykonawca.

§ 4

Świadczenie usługi będzie realizowane w miejscu zamieszkania rodzinnych form pieczy zastępczej oraz na terenie instytucji i podmiotów wspierających osobę usamodzielnianą, dziecko i rodzinę.

§ 5

1. Wsparciem Wykonawcy objętych zostanie 15 rodzin zastępczych wskazanych odrębnym pismem przez Xxxxxxxxxxxxx, z zastrzeżeniem ust. 2. Dopuszczalne jest obsługiwanie więcej niż 15 różnych rodzin w trakcie trwania jednego miesiąca pod warunkiem, że obsługa ta trwa część miesiąca i nie dojdzie do jednoczesnej pracy z więcej niż 15-stoma rodzinami.

2. Zamawiający zastrzega możliwość wprowadzenia zmian w zakresie liczby rodzin, czy danych osobowych rodzin, które objęte są wsparciem Wykonawcy. Sposób wprowadzenia zmian w zakresie liczby rodzin określa § 13 ust. 6 umowy.

3. Wykonawca zobowiązuje się do kontaktu z każdą pozostającą pod jego opieką rodziną zastępczą w miejscu jej zamieszkania nie rzadziej niż raz w miesiącu, a w razie potrzeby częściej.

4. Wykonawca zapewnia, że świadczenie funkcji koordynatora rodzinnej pieczy zastępczej będzie odbywać się w godzinach umożliwiających kontakt koordynatora z dziećmi pozostającymi w pieczy zastępczej.

§ 6

1. Wykonawca będzie się rozliczał z wykonania powierzonych mu zadań poprzez następujące

dokumenty:

1) karta czynności – załącznik nr 1 do umowy,

2) wykaz wizyt w rodzinach zastępczych – załącznik nr 2 do umowy,

3) miesięczna informacja wg druku udostępnionego przez Zamawiającego.

2. Wykonawca zobowiązuje się do dostarczenia Zamawiającemu sprawozdania końcowego z efektów swojej pracy za okres od początku obowiązywania umowy do 31.12.2022 r. w terminie do 20 stycznia 2023 r.

§ 7

1. Za wykonanie przedmiotu umowy Zleceniobiorca otrzyma wynagrodzenie miesięczne w wysokości zł brutto.

2. Wysokość wynagrodzenia za wykonanie przedmiotu umowy za cały okres obowiązywania

umowy nie przekroczy kwoty zł brutto zgodnie ze złożoną ofertą.

3. Wykonawca nie może zrzec się wynagrodzenia.

4. Zamawiający zastrzega, że w przypadku zwiększenia liczby rodzin, będących pod pieczą Wykonawcy, wynagrodzenie miesięczne Wykonawcy będzie proporcjonalnie zwiększone w odniesieniu do faktycznej ilości rodzin objętych sprawowaniem funkcji koordynatora według stawki za 1 rodzinę, która zgodnie ze złożona ofertą Wykonawcy wynosi: zł.

5. Wykonawca zobowiązuje się do przedłożenia Zamawiającemu w terminie do 5 dnia każdego miesiąca rachunku/faktury za miesiąc poprzedni wraz z załącznikami, o których mowa w § 6 ust. 1 niniejszej umowy.

6. W terminie 7 dni roboczych od złożenia przez Wykonawcę dokumentów, o których mowa w § 6

ust. 1, Zamawiający zobowiązuje się do ich weryfikacji.

7. Po dokonanej przez Zamawiającego weryfikacji dokumentacji, o której mowa w § 6 ust. 1, bez zastrzeżeń, Zamawiający w terminie 14 dni od dokonania weryfikacji zobowiązuje się do wypłaty wynagrodzenia z tytułu pełnienia funkcji koordynatora przelewem na rachunek bankowy wskazany przez Wykonawcę, z zastrzeżeniem ust. 8.

8. W przypadku, gdy Zamawiający zgłosi uwagi do przedłożonej dokumentacji Wykonawca zobowiązuje się do usunięcia uchybień w terminie 3 dni robocze od daty otrzymania informacji o uwagach.

9. Wraz z rozliczeniem wynagrodzenia za miesiąc grudzień 2022 r. Wykonawca zobowiązuje doręczyć Zamawiającemu dokumentację, o której mowa w § 6 ust. 1 i 2.

10. Z należnego Wykonawcy wynagrodzenia brutto Zamawiający potrącać będzie zaliczkę na podatek dochodowy oraz należne składki z tytułu ubezpieczenia społecznego i ubezpieczenia zdrowotnego zgodnie z obowiązującymi przepisami , a także składki na ubezpieczenie społeczne należne od Zamawiającego w przypadku, gdy Wykonawca nie posiada innych tytułów do ubezpieczenia, których kwota jest równa lub wyższa niż minimalne wynagrodzenie za pracę.

11. Płatność podmiotom gospodarczym i osobom prawnym nastąpi na podstawie prawidłowo wystawionej faktury lub rachunku za wykonaną usługę, gdzie nabywcą będzie

Powiat Świdnicki, ul. Xxxxxxxxxxxx 0; 00-000 Xxxxxxxx, NIP: 000-00-00-000, a odbiorcą: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Świdnicy, ul. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx.

12. W przypadku umowy zlecenia z osobą fizyczną nieprowadzącą działalności gospodarczej płatność nastąpi na podstawie prawidłowo wystawionego rachunku na Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie, ul. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx.

13. Wykonawca jest zobowiązany do comiesięcznego przedkładania Zamawiającemu oświadczenia dotyczącego stanu faktycznego wykonawcy w kwestii obowiązku ubezpieczenia społecznego zgodnie z załącznikiem nr 3 do umowy.

14. W przypadku podania przez Wykonawcę nieprawdziwych danych, o których mowa w ust. 13 Wykonawca zobowiązuje się do pokrycia należnych składek na ubezpieczenie społeczne w przypadku przypisu tych składek.

§ 8

Wykonawca zobowiązany jest do:

1) informowania Zamawiającego o wszystkich okolicznościach uniemożliwiających mu

pełnienie powierzonej funkcji,

2) zapewnienia Zamawiającemu kontaktu telefonicznego w ustalonych pomiędzy stronami

godzinach,

3) stawiennictwa w siedzibie PCPR na wezwanie Zamawiającego.

§ 9

Zamawiający zobowiązuje się do umożliwienia Wykonawcy korzystania z materiałów biurowych i sprzętu biurowego w siedzibie Zamawiającego w zakresie niezbędnym do prawidłowej realizacji powierzonych zadań.

§ 10

1. Zamawiający ma prawo odstąpić od niniejszej umowy lub jej części w następujących

przypadkach:

1) Wykonawca nie wykonuje przedmiotu umowy zgodnie z umową lub pisemnymi zastrzeżeniami Zamawiającego albo zaniedbuje bądź przerywa czynności wykonawcze wynikające z niniejszej umowy ze swojej winy na okres dłuższy niż 14 dni lub opóźnia się z wykonaniem przedmiotu Umowy,

2) Wykonawca opóźnia się z rozpoczęciem wykonywania przedmiotu Umowy mimo wezwania

złożonego na piśmie przez Zamawiającego.

2. Oświadczenie w przedmiocie odstąpienia od umowy Zamawiający ma prawo złożyć w terminie

do 30 dni od zaistnienia przyczyny wskazanej w ust. 1 niniejszego paragrafu.

3. Zamawiający ma prawo odstąpić od umowy lub jej części w razie okoliczności powodujących, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy. W takim wypadku Wykonawca może żądać jedynie wynagrodzenia należnego mu z tytułu wykonania części umowy.

4. Umowa może być rozwiązana przez każdą ze stron za 1-miesięcznym wypowiedzeniem, ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego następującego po miesiącu, w którym nastąpiło skutecznie złożone oświadczenie w przedmiocie wypowiedzenia.

§ 11

1. W przypadku nienależytego wykonania przez Wykonawcę niniejszej umowy zapłaci on Zamawiającemu kary umowne w następujących przypadkach i wysokościach:

a) z tytułu nienależytego wykonania przez Wykonawcę umowy, w tym w szczególności nie wykonania czynności, o których mowa w § 1 ust. 2 pkt 1-5 oraz § 1 w ust. 3 niniejszej umowy - w wysokości 10 % kwoty brutto określonej w § 7 ust. 1 umowy,

b) za rozwiązanie umowy z winy Wykonawcy lub rozwiązanie umowy przez Wykonawcę z przyczyn, za które Zamawiający nie ponosi winy, z wyjątkiem wypowiedzenia jak w § 10 ust. 4 – w wysokości 20 % kwoty brutto określonej w § 7 ust. 2 umowy,

c) za opóźnienie w dostarczeniu dokumentów, o których mowa w § 6 ust. 1 umowy – w wysokości 10,00 zł brutto za każdy dzień opóźnienia.

2. Zamawiający zastrzega sobie prawo potrącenia kar umownych z wynagrodzenia należnego

Wykonawcy oraz dochodzenia odszkodowania przewyższającego wysokość kar umownych.

3. Zamawiający może rozwiązać przedmiotową umowę ze skutkiem natychmiastowym, w przypadku nienależytego wykonywania umowy przez Wykonawcę.

4. Żadna ze stron nie ponosi odpowiedzialności za opóźnienie lub niewykonanie umowy, jeśli było to spowodowane przyczynami siły wyższej, tj. wystąpienia zdarzenia nagłego, nieprzewidywalnego i niezależnego od stron, uniemożliwiającego wykonanie zamówienia w całości lub w części, okresowo lub na stałe, któremu nie można zapobiec ani przeciwdziałać przy zachowaniu należytej staranności stron. Strony mają prawo anulowania części bądź całości zamówienia, bez jakiegokolwiek obciążenia obu stron w przypadku zdarzenia losowego mogącego mieć wpływ na prawidłową realizację umowy np. kataklizmów, żałoby narodowej, etc. W przypadku wystąpienia takiej sytuacji, strony zobowiązują się do dołożenia wszelkich starań, zrealizowania przedmiotu zamówienia późniejszym terminie. Strony zobowiązane są do udokumentowania notatką lub protokołem potwierdzającym, wystąpienie takiej sytuacji wraz z podaniem rozwiązań.

§ 12

1. Zleceniobiorca został poinformowany, o zasadach przetwarzania swoich danych osobowych przez Zleceniodawcę.

2. Zamawiający wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych uczestników zajęć w zakresie niezbędnym do wykonania przedmiotu umowy, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), (Dz. U. UE.L.2016.119.1), zwanej dalej „RODO”, przy zachowaniu postanowień ww. rozporządzenia dotyczących gwarancji ochrony przetwarzania tych danych.

3. Zasady przetwarzania przez Zleceniobiorcę danych osobowych uczestników zajęć będzie określać odrębna umowa powierzenia danych zawarta pomiędzy stronami.

4. Zleceniobiorca przyjmuje do wiadomości, że jego dane osobowe oraz ewentualnie dane osobowe innych osób biorących udział w realizacji zamówienia, zawarte w niniejszej umowie dla potrzeb niezbędnych do realizacji obowiązku podatkowego czy procesu ewidencyjnego oraz w celu realizacji projektu, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WD 2014 – 2020, a także w celach związanych z odzyskiwaniem środków, celach archiwalnych oraz statystycznych, będą przetwarzane zgodnie z RODO, przy zachowaniu postanowień ww. rozporządzenia dotyczących gwarancji ochrony przetwarzania tych danych, w tym wglądu Zleceniobiorcy w swoje dane osobowe i możliwość ich zmiany.

5. W zakresie związanym z realizacją przedmiotu umowy, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem, przechowywaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, Zleceniobiorca zobowiązany jest do przestrzegania wymogów wynikających z RODO, przy zachowaniu postanowień ww. rozporządzenia dotyczących gwarancji ochrony przetwarzania tych danych.

6. Zleceniobiorca ponosi wyłączną odpowiedzialność wobec osób trzecich za szkody powstałe

w wyniku realizacji przedmiotu umowy.

§ 13

Wszelkie zmiany i uzupełnienia do niniejszej umowy mogą być dokonane na podstawie Kodeksu Cywilnego w postaci aneksu, za zgodą obu stron wyrażoną na piśmie pod rygorem nieważności.

§ 14

1. Umowę oraz załącznik sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla

każdej ze Stron.

2. Do spraw nieuregulowanych niniejszą Umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego oraz ustawy Prawo Zamówień Publicznych.

3. Jeżeli powstaną ewentualne spory dotyczące wykonania przedmiotu umowy, Zamawiający i Wykonawca dołożą należytych starań, aby je rozwiązać w sposób polubowny. Skierowane sprawy do właściwego Sądu ze względu na siedzibę Zamawiającego Strony będą traktować jako ostateczność.

………………………. ……………………….

(Wykonawca) (Zamawiający)

Załącznik nr 1 do umowy

……………………………………….

imię i nazwisko koordynatora

KARTA CZYNNOŚCI

Świdnica, r.

KOORDYNATORA RODZINNEJ PIECZY ZASTĘPCZEJ

za okres: ……………..

Imię i nazwisko rodziny

zastępczej

Imię i nazwisko dziecka przebywającego w rodzinie zastępczej

Nazwa szkoły, do której uczęszcza dziecko

Adres zamieszkania

rodziny zastępczej

Nr telefonu, e -mail

Data wizyty w rodzinie: …………………………………………………………………………

Data kontaktu telefonicznego i lub przyczyny braku wizyty w miejscu zamieszkania rodziny:

…………………………………………………………………………………………..

1. ZAKRES TEMATYCZNY WIZYTY – uzyskane informacje w zakresie: sytuacji prawnej, zdrowotnej, szkolnej, społecznej, socjalnej, w tym zasoby finansowe na rzecz dziecka, alimentacja, kontakty z rodziną biologiczną, kontakty (data) z instytucjami (np. Sąd, szkoła, poradnia) oraz inne ważne informacje.

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

2. ANALIZA SYTUACJI I EFEKTY PODJĘTYCH DZIAŁAŃ – ustalone zalecenia wobec rodziny/dziecka, wpływ zastosowanych narzędzi i opis zmian. Opis występujących trudności. Weryfikacja realizacji planu pomocy dziecku.

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

3. WNIOSKI (własne refleksje i spostrzeżenia), w tym - jaki mam plan wobec dziecka i rodziny. Jakie

narzędzia wsparcia mogę jeszcze wykorzystać?

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………… Zobowiązano rodzinę do utrzymywania kontaktu z organizatorem rodzinnej pieczy zastępczej oraz do informowania o każdej zmianie w sytuacji dziecka.

…………………………………………

podpis koordynatora

Załącznik nr 2 do umowy

…………………………………………………………………….. Imię i nazwisko koordynatora

WYKAZ WIZYT W RODZINACH ZASTĘPCZYCH

za miesiąc 2022

X.x.	Xxxxxxx zastępcza (imię i nazwisko)	Xxxx wizyty w rodzinie zastępczej	Podpis rodziny zastępczej	Uwagi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

……………………………………

data i podpis

OŚWIADCZENIE ZLECENIOBIORCY

Załącznik nr 3 do umowy

do rachunku umowy zlecenia nr ……..……… za miesiąc ……………………………

Ja, niżej podpisany/a …………………………………………………………….……………………

zamieszkały/a …………………………………………………………….……………………………

Nr PESEL oświadczam, że:

✓ Jestem studentem (uczniem), nie mam ukończonych 26 lat i posiadam ważną legitymację studencką(szkolną), której kopię dołączam do niniejszego oświadczenia

TAK NIE

✓ Jestem zatrudniony w innym zakładzie pracy:

Na podstawie umowy o pracę w wymiarze etatu w:

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

(nazwa i adres zakładu pracy)

Na umowę zlecenie w:

……………………………………………………………………….……………………………

(nazwa i adres zakładu pracy)

Przy zatrudnieniu tylko i wyłącznie na umowę zlecenie prosimy o przekazanie kopii wszystkich zawartych dotychczas i aktualnych umów zleceń, aby móc ustalić poprawnie wysokość składek ZUS.

✓ Informuję, że podstawa wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne, emerytalne i rentowe z tytułu stosunku pracy w przeliczeniu na okres miesiąca jest równa lub wyższa od płacy minimalnej, tj. (proszę o zaznaczenie jednej z opcji)

□ niższa od kwoty 3.010,00 zł brutto

□ równa lub wyższa kwocie 3.010,00 zł brutto

✓ Prowadzę działalność gospodarczą: TAK NIE

✓ Składki opłacam na zasadach preferencyjnych jako Nowy Przedsiębiorca: TAK NIE

✓ Przedmiot zawartej umowy zlecenia wchodzi w zakres prowadzonej przez mnie działalności

gospodarczej: TAK NIE

✓ Wnoszę o objecie mnie dobrowolnym, ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym z tytułu niniejszej umowy zlecenie (gdy płaca minimalna jest równa lub wyższa kwocie 3.010,00 zł brutto, kwoty z umów zleceń są równe lub wyższe kwocie 3.010,00 zł brutto).

TAK NIE

✓ Wnoszę o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym z tytułu niniejszej umowy zlecenia: TAK NIE

✓ Jestem emerytem: TAK NIE

✓ Jestem rencistą: TAK NIE

✓ Posiadam orzeczony stopień niepełnosprawności: TAK (Znaczny-Umiarkowany-Lekki) NIE

Oświadczam, że wszystkie informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym a odpowiedzialność karna za podanie informacji niezgodnych z prawdą lub ich zatajenie jest mi znana. Zobowiązuję się do niezwłocznego zawiadomienia Zleceniodawcy o wszelkich zmianach dotyczących treści niniejszego oświadczenia w trakcie trwania umowy zlecenia.

…………………………………………………………

(data i podpis składającego oświadczenie)