FORMULAR pentru raportări finale

Anexa 10

FORMULAR pentru raportări finale

Contract nr. ....., încheiat în data de ................

Persoana juridică (asociat/beneficiar): ............................................

- adresa: ........................................

- telefon: .....................................

- cod fiscal: ...........................

Denumirea Proiectului: ............................

Data înaintării raportului: .....................

Perioada justificată: ..................................

I. Raport de activitate

1. Descrierea activităţilor desfăşurate până la data întocmirii raportului:

Descrierea va cuprinde datele necesare unei evaluări de ansamblu a derulării proiectului/evenimentului (scopul, obiectivul, etc.) pentru care prezentați deconturile, precum şi o prezentarea a participanților, ecourile din presă, colaborarea cu alţi parteneri etc.

………………………………………………………………………………………………

2. Realizarea activităţilor propuse:

Au putut fi desfăşurate aceste activităţi în timpul planificat?

Dacă DA, descrieți activitățile desfășurate în cadrul proiectului/evenimentului, potrivit contractului de asociere și alte informații pe care le considerați relevante.

Dacă NU, descrieţi motivele care au condus la nerealizarea activităților din cadrul proiectului/evenimentului, dar și măsurile care au fost luate în acest scop.

………………………………………………………………………………………………

3. Rezultate obţinute şi rezultate aşteptate:

Rezultatele obţinute şi rezultatele aşteptate vor fi consemnate pentru fiecare activitate din cadrul proiectului/evenimentului pentru care depuneți documente justificative, în concepte măsurabile, cu indicatori de eficienţă. Anexaţi documente relevante, diplome, fotografii de la activitățile desfășurate, etc.

………………………………………………………………………………………………

II. Raport financiar

1. Date despre finanţare:

- valoarea finanțării este de .................lei, potrivit contractului de asociere nr. ...... din ............. .

Valoarea totală a proiectului la data întocmirii raportului: lei, din care:

- contribuţia proprie a asociatului (beneficiarului) lei;

- sume reprezentând finanţare de la bugetul local lei.

Nr. crt.	Categoria Bugetară	Prevederi conform bugetului prezentat în proiecul depus (Anexa 1 și 4)			Total buget	Execuţie (ceea ce ați realizat)			Total execuţie
		Contribuţia Municipiului Suceava	Contribuţia asociatului	Alte surse (donaţii, sponsorizări etc.)		Contribuţia Municipiului Suceava	Contribuţia asociatului	Alte surse (donaţii, sponsorizări etc.)
1.	Închirieri
2.	Onorarii
3.	Transport
4.	Cazare
5.	Masă
6.	Consumabile
7.	Echipamente
8.	Servicii
9.	Tipărituri
10.	Publicitate
11.	Alte cheltuieli Anexa 8a, 8b sau 8c (se vor nominaliza)
	TOTAL
	%

2. Se anexează copiile documentelor justificative pentru cheltuielile efectuate, care trebuie să poarte ştampila persoanei juridice, menţiunea ''conform cu originalul'' şi semnătura reprezentantului persoanei juridice:

 copiile e-facturilor, ordinelor de plată/chitanţelor/bonurilor fiscale, contractelor de furnizare/prestări servicii, statelor de plată, dispoziţiilor de plată, extraselor de cont, tabel cu semnăturile persoanele participante la proiect/eveniment și copiile cărților de identitate/certificatelor de naștere ale acestora, rapoartele narative pentru fiecare categorie de cheltuieli, alte documente considerate a fi relevante pentru justificarea cheltuielilor cuprinse în proiect;

 pentru justificarea cheltuielilor se vor completa A+nexele: 9, 10, 10a, 10b, 10c, 10d, 10e – după caz;

 originalele documentelor din care reies obligații de plată certe (e-facturi, state de plată, bonuri fiscale de carburant) se vizează de coordonatorul proiectului prin nume, prenume, semnătură și mențiunea ''Bun de plată'', după care se fac copii și se atașează la dosarul de justificări.

Notă!

Utilizarea fondurilor publice trebuie să respecte principiul celor trei ''E'': economicitate (reducerea la minim a costurilor), eficiență (valorificarea resurselor angajate), eficacitate (îndeplinirea obiectivelor și obținerea rezultatelor dorite).

3. Situaţia centralizatoare pentru fiecare capitol de cheltuieli (după modelul prezentat mai jos):

Nr. crt.	Categoria de cheltuieli	Numărul şi data documentului justificativ	Unitatea emitentă	Suma totală	Contribuţia Municipiului Suceava	Contribuţia asociatului
1.1.	Închiriere spațiu/scenă/ aparatură de sonorizare lumini, proiecție, etc., numărul de zile /numărul de ore pentru care se face închirierea, în perioada (de la-până la)	F.f. nr. …....../.......... O.P./Chit. nr. ...../..... Ct. nr. ......../.............	S.C. / P.F.A. / Î.I. .............. (scrieți și localitatea de unde este prestatorul de servicii)	..........	.............	..........
			TOTAL ÎNCHIRIERI	..........	.............	..........
2.1.	Onorarii calitatea participantului la eveniment (artist, trainer, etc.), detalierea serviciului prestat de beneficiarul acestui onorariu, numărul de zile, durata prestației (ore/zi), perioada (de la-până la), ......... lei/zi/prestație/ persoană	Exp. 1 F.f. nr. …....../.......... (cod C.A.E.N. specific serviciului prestat) O.P./Chit. nr. ...../..... Ct. nr. ......../.............	S.C. /P.F.A. / Î.I. .............. (scrieți și localitatea de unde este prestatorul de servicii)	...........	..............	….......
2.2.	Onorarii calitatea participantului la eveniment (artist, trainer, etc.), detalierea serviciului prestat de beneficiarul acestui onorariu, numărul de zile, durata prestației (ore/zi), în perioada (de la-până la), ......... lei/zi/prestație	Exp. 2 Nume/prenume beneficiar onorariu Ct. nr. ..../........ Stat de plată nr. …..……./................. O.P. nr. …../............. O.P. nr. ..../.......... – contribuții Bugetul de Stat - (cu stopaj la sursă) O.P. nr. ..../.......... – contribuții - Bugetul Asigurărilor Sociale - (cu stopaj la sursă)	PERSOANA JURIDICĂ CARE A PRIMIT FINANȚAREA ȘI CARE ACORDĂ ONORARIILE	...........	..............	...........
			TOTAL ONORARII	…..........	................	…........
3.1.	Transport Ruta: Suceava - …….. - retur, în perioada (de la-până la), calitatea și numărul participanților la eveniment, numărul de km parcurși, ….. lei / km și/sau ……. lei/persoană biletul avion (dus-întors/ sosire-plecare), la clasa economic, fără bagaj la cală, potrivit check-in- urilor atașate	Exp. 1 *în cazul încheierii unui contract cu o fimă de transport (deplasarea unui grup în țară sau străinătate) sau cu o firmă de turism pentru achiziționare bilete de avion (deplasarea unui grup sau a unei persoane în străinătate ), în vederea realizării activităților cuprinse în proiect F.f. nr. …....../.......... O.P./Chit. nr. ...../..... Ct. nr. ......../.............	S.C. / P.F.A. / Î.I. .............. (scrieți și localitatea de unde este prestatorul de servicii)	..........	.............	..........

3.2.	Transport Ruta: ……… - Suceava - retur, în perioada (de la-până la), calitatea și numărul participanților la eveniment (cu utilizarea eficientă a spațiului din autoturism)	Exp. 2 *în cazul deplasării cu mașina personală Nume/prenume beneficiar decont transport Bonul fiscal de carburant nr. ..../ (sosire) = …. lei Bonul fiscal de carburant nr. ..../ (plecare) = …. lei Ordin de deplasare nr...../................. O.P./Dispoziție de plată nr. ……../………. Maşina nr. ..............	S.C. ................. S.C. .................	..........	.............	..........
3.3.	Transport Ruta: ……… - Suceava - retur, în perioada (de la-până la), calitatea participantului la eveniment	Exp. 3 * în cazul deplasării cu trenul Nume/prenume beneficiar decont transport Bilet tren nr. ……../ (sosire) = …. lei Bilet tren nr. ……../ (plecare) = …. lei O.P./Dispoziție de plată nr. ……../……….	S.N.C.F.R. ……………	..........	.............	..........
			TOTAL TRANSPORT	............	...............	….........
4.1.	Cazare calitatea și numărul participanților la eveniment, numărul de camere și felul acestora (duble/single), numărul nopților de cazare, în perioada (de la-până la), ……. lei / cameră (dublă/single) / noapte, hotel în regim de stele (cu utilizarea eficientă a camerelor de cazare)	F.f. nr. …....../.......... O.P./Chit. nr. ...../..... Ct. nr. ......../.............	S.C. / P.F.A. / Î.I. .............. (scrieți și localitatea de unde este prestatorul de servicii)	..........	.............	..........
			TOTAL CAZARE	..........	.............	..........
5.1.	Masa calitatea și numărul participanților la eveniment, numărul de zile în care au servit masa, în perioada (de la-până la), …… lei/zi/persoană	F.f. nr. …....../.......... O.P./Chit. nr. ...../..... Ct. nr. ......../.............	S.C. / P.F.A. / Î.I. .............. (scrieți și localitatea de unde este prestatorul de servicii)	..........	.............	..........
			TOTAL MASĂ	..........	.............	..........
6.1.	Consumabile numărul și denumirea produsele achiziționate	F.f. nr. …....../.......... O.P./Chit. nr. ...../..... Ct. nr. ......../.............	S.C. / P.F.A. / Î.I. .............. (scrieți și localitatea de unde este furnizorul)	..........	.............	..........

			TOTAL CONSUMABILE	..........	.............	..........
7.1.	Echipamente numărul și denumirea bunurilor achiziționate	F.f. nr. …....../.......... O.P./Chit. nr. ...../..... Ct. nr. ......../.............	S.C. / P.F.A. / Î.I. .............. (scrieți și localitatea de unde este furnizorul)	..........	.............	..........
			TOTAL ECHIPAMENTE	..........	.............	..........
8.1.	Servicii realizarea unui film cu activităţile cele mai importante din cadrul proiectului (filmare, fotografiere, editare, selecție, montaj film), .... zile, în perioada (de la-până la), ........, ........ lei/oră, material final (filmul) cu durata de ........	F.f. nr. …....../.......... O.P./Chit. nr. ...../..... Ct. nr. ......../.............	S.C. / P.F.A. / Î.I. .............. (scrieți și localitatea de unde este prestatorul de servicii)	….........	.............	............
8.2.	Servicii …. pagini traduse (din limba , în limba română), …. lei / pagina tradusă	F.f. nr. …....../.......... O.P./Chit. nr. ...../..... Ct. nr. ......../.............	S.C. / P.F.A. / Î.I. .............. (scrieți și localitatea de unde este prestatorul de servicii)	............	...............	............
			TOTAL SERVICII	...........	.............	...........
9.1.	Tiparituri numărul și denumirea materialelor tipărite	F.f. nr. …....../.......... O.P./Chit. nr. ...../..... Ct. nr. ......../.............	S.C. / P.F.A. / Î.I. .............. (scrieți și localitatea de unde este furnizorul)	..........	.............	..........
			TOTAL TIPĂRITURI	..........	.............	..........
10.1.	Publicitate numărul și denumirea materialelor confecționate și inscripționate	F.f. nr. …....../.......... O.P./Chit. nr. ...../..... Ct. nr. ......../.............	S.C. / P.F.A. / Î.I. .............. (scrieți și localitatea de unde este prestatorul de servicii)	............	...............	............
10.2.	Publicitate difuzare spot publicitar la TV/radio (denumirea) '' .........'', numărul total de difuzări, în perioada (de la-până la), timp de …. zile, câte difuzări/zi la anumite intervale orare, la prețul de .... lei/difuzare, potrivit graficului de difuzare	F.f. nr. …....../.......... O.P./Chit. nr. ...../..... Ct. nr. ......../.............	S.C. / P.F.A. / Î.I. .............. (scrieți și localitatea de unde este prestatorul de servicii)	............	...............	............

10.3.	Publicitate publicare anunț, tipul anunțului (text /afiș), cu dimensiunea …..…x , în ziarul (denumirea) '' '', numărul total de anunțuri, în perioada (de la-până la), timp de …. zile, la prețul de .... lei/xxxxx, potrivit exemplarelor atașate	F.f. nr. …....../.......... O.P./Chit. nr. ...../..... Ct. nr. ......../.............	S.C. / P.F.A. / Î.I. .............. (scrieți și localitatea de unde este prestatorul de servicii)	............	...............	............
10.4.	Publicitate publicare anunț, pe panoul stradal publicitar din (locația) ……………., numărul total de anunțuri, în perioada (de la-până la), timp de …. zile, la prețul de .... lei/xxxxx, potrivit graficului și pozelor prezentate	F.f. nr. …....../.......... O.P./Chit. nr. ...../..... Ct. nr. ......../.............	S.C. / P.F.A. / Î.I. .............. (scrieți și localitatea de unde este prestatorul de servicii)	............	...............	............
			TOTAL PUBLICITATE	..........	.............	..........
11.1.	Alte cheltuieli gustări (sandwichuri, pizza, plăcinte etc.) sau diferite dulciuri, fructe, apă/băuturi răcoritoare, cafea şi altele asemenea - doar în cazul în care aceste persoane nu au beneficiat de masă - denumirea produselor, numărul persoanelor care au beneficiat de aceste produse și calitatea acestora în cadrul evenimentului, numărul de zile, perioada (de la-până la), …… lei/zi/persoană	F.f. nr. …....../.......... O.P./Chit. nr. ...../..... Ct. nr. ......../.............	S.C. / P.F.A. / Î.I. .............. (scrieți și localitatea de unde este prestatorul de servicii)	............	...............	............
11.2.	Alte cheltuieli achiziționarea și inscripționarea unor bunuri/produse - trofee, medalii, cupe, tricouri, insigne, plachete, cărți buchete de flori, etc. - oferite drept premiu participanților / câștigătorilor la activitățile cuprinse în proiect -	F.f. nr. …....../.......... O.P./Chit. nr. ...../..... Ct. nr. ......../.............	S.C. / P.F.A. / Î.I. .............. (scrieți și localitatea de unde este prestatorul de servicii)	............	...............	............

	denumirea bunurilor/ produselor, numărul persoanelor care au beneficiat de aceste bunuri/produse și calitatea acestora în cadrul evenimentului, care au fost oferite în ziua , …… lei/zi/persoană
			TOTAL ALTE CHELTUIELI	.................	.....................	..................
TOTAL GENERAL CATEGORII DE CHELTUIELI (lei):				..............	....................	....................

Declarăm pe propria răspundere că documentele (e-facturi, state de plată, ordine de plată/chitanțe/bonuri fiscale, contracte, etc.) prezentate în dosarul de justificare a finanțării, nu au fost folosite și la alte instituţii pentru justificarea unor sume primite.

Cunoscând pedeapsa prevăzută de Codul Penal - Legea 286/2009, cu modificările şi completările ulterioare, potrivit art. 323 și 326, pentru infracţiunile ''uz de fals'' și ''fals în declarații'' declarăm că, toate informațiile înscrise în prezenta anexă sunt verificate (corecte și complete) fiind conforme cu realitatea.

Reprezentantul persoanei juridice

(numele, prenumele, funcția, semnătura)

...............................................................................

Coordonator de proiect

(numele, prenumele, funcția, semnătura)

...............................................................................

Responsabilul financiar al persoanei juridice

(numele, prenumele, semnătura)

..............................................................................

Data: ......................

Ştampila persoanei juridice