FORMULARE
FORMULARE
Formularul – 1 Declarație privind conflictul de interese pentru ofertanţi/ ofertanţi asociaţi/ subcontractanţi/terţi susţinători
Formularul – 2 Formular de ofertă (propunerea financiară) pentru atribuirea contractului
Formularul – 3 Centralizator de preţuri
Formularul – 4 Propunere tehnică pentru atribuirea contractului
Formularul – 5 Declarație privind sănătatea si securitatea în muncă
FORMULARUL nr.1
DECLARAȚIE
privind conflictul de interese
pentru ofertanţi/ ofertanţi asociaţi/ subcontractanţi/terţi susţinători
Subsemnatul,_______________________________ (nume și prenume), domiciliat (a) in ........ (adresa de domiciliu), identificat (a) cu act de identitate (CI/pasaport), seria .................., nr. ................, eliberat de .............., la data de .................., CNP .........................., reprezentant legal autorizat al______________________________________________(denumirea/numele şi sediul/adresa ofertantului), în calitate de ofertant/ ofertant asociat/ subcontractant /terţ susţinător( după caz), la procedura de atribuire a contractului de achiziţie publică având ca obiect ……………………………………………………. la data de .................. (zi/lună/an), organizată de …………………………, declar pe proprie răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedură şi sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că în calitate de participant la acestă procedură nu ne aflăm într-o situație de conflict de interese în sensul art. 59 și art.60 din Legea nr. 98/2016 privind achizițiile publice, cu modificările și completările ulterioare.
- situația în care ofertantul individual/ofertantul asociat/candidatul/subcontractantul propus/terțul susținător are drept membri în cadrul consiliului de administrație/organului de conducere sau de supervizare și/sau are acționari ori asociați semnificativi persoane care sunt soț/soție, rudă sau afin până la gradul al doilea inclusiv ori care se află în relații comerciale cu persoane cu funcții de decizie în cadrul Autorității/entității contractante sau al furnizorului de servicii de achiziție implicat în procedura de atribuire;
- situația în care ofertantul/candidatul a nominalizat printre principalele persoane desemnate pentru executarea contractului persoane care sunt soț/soție, rudă sau afin până la gradul al doilea inclusiv ori care se află în relații comerciale cu persoane cu funcții de decizie în cadrul Autorității/entității contractante sau al furnizorului de servicii de achiziție implicat în procedura de atribuire.
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, orice documente doveditoare de care dispunem. Inteleg că în cazul în care aceasta declarație nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislației penale privind falsul în declarații.
Anexat este lista acţionarilor/asociaţilor /membrilor consiliului de administraţie/organ de conducere sau de supervizare / persoane împuternicite din cadrul Universitatii “Dunarea de Jos” din Galati.
Semnătura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului .....................................................
Numele şi prenumele semnatarului ......................................................
Capacitate de semnătură ......................................................
Detalii despre ofertant
Numele ofertantului .....................................................
Ţara de reşedinţă .....................................................
Adresa .....................................................
Adresa de corespondenţă (dacă este diferită) .....................................................
Telefon / Fax .....................................................
Data ....................................................
Lista acţionari/asociaţi /membri în consiliul de administraţie/organ de conducere sau de supervizare / persoane împuternicite din cadrul Universitatii “Dunarea de Jos” din Galati:
Nr. Crt. |
Numele şi Prenumele |
Funcţia în cadrul ofertantului |
|
|
Prof. univ. dr. ing. Puiu - Xxxxxx XXXXXXXXX |
Xxxxxx |
|
|
Prof. univ. xx. Xxxxxxxx XXXXXXX - MIȘU |
PRORECTOR responsabil cu managementul financiar și strategiile administrative |
|
|
Prof. dr. xxx. Xxxxx XXXXXXX |
PRORECTOR responsabil cu activitatea didactică și asigurarea calității |
|
|
Conf. univ. xx. Xxx XXXXXXXXXX |
PRORECTOR responsabil cu managementul resurselor umane și juridic |
|
|
Prof. univ. dr. ec. dr. ing. habil. Xxxxxxx XXXXXXX |
PRORECTOR responsabil cu activitatea de cercetare, dezvoltare, inovare și parteneriatul cu mediul economico-social |
|
|
Conf. dr. xxx. Xxxxxxx XXXX |
PRORECTOR responsabil cu strategiile universitare și parteneriatul cu studenții |
|
|
Asist. univ. xx. Xxxxxxxxx XXXXXXXX |
PRORECTOR responsabil cu strategiile și relațiile instituționale |
|
|
Prof. dr. ing. Xxxxx-Xxxxxx-Xxxxxxxx XXXX |
Director C.S.U.D. |
|
|
Xxxxxxxx-Xxxxxxxxx XXXXX |
Director Direcția Generală Administrativă |
|
|
Xxxxxxx-Xxxxxxx XXXXXX |
Director Interimar Directia Economica |
|
|
Ec. Xxxxxxx XXXXXXXX |
Xxx Xxxxxxxx interimar Serviciul Financiar |
|
|
Ec. Xxxxxx XXXXXXX |
Director Interimar Direcția Achiziții Publice și Monitorizare Contracte |
|
|
Xxxxxxx XXXXXX |
Director interimar Direcția Juridică și Resurse Umane |
|
|
Xxxx XXXXXX |
Consilier juridic |
|
|
Xxxxx-Xxxxxxxx XXXXX |
Consilier juridic |
|
|
Xxxxxxx XXXXX |
Xxxxxxxxx juridic |
|
|
Xxxxxx XXXXXXXXXX |
Consilier juridic |
|
|
Xxxxx Xxxxxxxx XXXXXX |
Șef Serviciu Interimar Serviciul Contabilitate |
|
|
Xxxxxxxxx XXXXXXX |
Administrator financiar |
|
|
Ec. Xxxxxxx XXXX |
Administrator financiar |
|
|
Xxxxxxxxx XXXXXXXXXX |
Administrator patrimoniu |
|
|
Xxxxxx Xxxxxxxx XXXXX |
Administrator patrimoniu |
|
|
Xxxx.xx.xxx. Xxx XXXXXXXX |
Director al proiectului cu titlul/acronim LET'S CYCLE AT THE BLACK SEA/LetsCYCLE, contract nr. BSB 998 |
|
|
Conf.univ.dr. Xxxxxxx-Xxxxxxx XXXXXXXXXX |
Conf.univ.dr. în cadrul Facultății de Educație Fizică și Sport |
|
|
Conf.univ.xx. Xxxxxxx Xxxx XXXXXXXXX |
Conf.univ.dr. în cadrul Facultății de Economie și Administrarea Afacerilor |
|
|
Conf.univ.xx. Xxxxx XXXXX |
Xxxx.univ.dr. în cadrul Facultății de Economie și Administrarea Afacerilor |
Semnătura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului .....................................................
Numele şi prenumele semnatarului ......................................................
Capacitate de semnătură ......................................................
Detalii despre ofertant
Numele ofertantului .....................................................
Ţara de reşedinţă .....................................................
Adresa .....................................................
Adresa de corespondenţă (dacă este diferită) .....................................................
Telefon / Fax .....................................................
Data
FORMULARUL nr. 2
OFERTANTUL
__________________
(denumirea/numele)
FORMULAR DE OFERTĂ
Către ....................................................................................................
(denumirea autorității contractante și adresa completă)
Domnilor,
1. Examinând documentația de atribuire, subsemnații, reprezentanți ai ofertantului _______________________________ , (denumirea/numele ofertantului) ne oferim ca, în conformitate cu prevederile și cerințele cuprinse în documentația mai sus menționată, să prestăm ,,……………………………………………………………………………………….…pentru suma de ________________________ lei, (suma în litere și în cifre) la care se adaugă taxa pe valoarea adaugată în valoare de ______________________ lei (suma în litere și în cifre)
2. Ne angajăm ca, în cazul în care oferta noastră este stabilită câștigătoare, să începem serviciile și să terminăm prestarea acestora în conformitate cu specificaţiile din caietul de sarcini în _______ (perioada în litere si în cifre).
3. Ne angajăm să menținem această ofertă valabilă pentru o durată de______________ zile, respectiv până la data de __________________(durata în litere si în cifre) (ziua/luna/anul) și ea va rămâne obligatorie pentru noi și poate fi acceptată oricând înainte de expirarea perioadei de valabilitate.
4. Până la încheierea și semnarea contractului de achiziție publică această ofertă, împreună cu comunicarea transmisă de dumneavoastră, prin care oferta noastră este stabilită câștigătoare, vor constitui un contract angajant între noi.
5. Întelegem că nu sunteți obligați să acceptați oferta cu cel mai scăzut preț sau orice altă ofertă pe care o puteți primi.
Data _____/_____/_____
_____________, în calitate de _____________________, legal autorizat sa semnez
(semnatura)
oferta pentru și în numele ____________________________________.
(denumirea/numele ofertantului)
FORMULARUL
nr. 3
Operator Economic
..........................
(denumirea)
CENTRALIZATOR DE PREŢURI
Nr crt |
Denumirea serviciului |
Valoare estimată totală RON fără TVA |
UM
|
Cantitatea solicitata U.M |
Pret unitar RON fara TVA |
Pret total RON fara TVA |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6=4*5 |
2 |
Serviciu de producție a unui video promoţional cu dublare în limba Română şi Engleză (Rumanian Dubbing Service for Promotional Video), pentru promovarea a 5 trasee de ciclism |
4098.00 |
serv |
1 |
se completează de către ofertant |
se completează de către ofertant |
|
TOTAL |
4098.00 |
|
|
|
se completează de către ofertant |
Oferta financiară va fi prezentată, respectându-se prețul maximal.
Semnătura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului .....................................................
Numele şi prenumele semnatarului .....................................................
Capacitate de semnătura .....................................................
Detalii despre ofertant
Numele ofertantului .....................................................
Ţara de reşedinţă .....................................................
Adresa .....................................................
Adresa de corespondenţă (dacă este diferită) .....................................................
Adresa de e-mail .....................................................
Telefon / Fax .....................................................
Data .....................................................
FORMULARUL nr.4
OFERTANTUL
__________________
(denumirea/numele)
PROPUNERE TEHNICĂ
NR. CRT. |
Cerinţe autoritate contractantă |
PROPUNERE TEHNICĂ OFERTANT |
|
Produsul Serviciului de producție a unui video promoţional cu dublare în limba Română şi Engleză (Rumanian Dubbing Service for Promotional Video), pentru promovarea proiectului BSB-998 va consta din promovarea celor 5 trasee de ciclism elaborate în cadrul Proiectului LET'S CYCLE AT THE BLACK SEA/LetsCYCLE, contact nr. BSB 998 şi din promovarea activităţilor proiectului BSB-998, după cum urmează.
Achizitorul, Universitatea “Dunărea de Xxx” din Galaţi, prin echipa Proiectului LET'S CYCLE AT THE BLACK SEA/LetsCYCLE, contact nr. BSB 998, va pune la dispoziţia operatorului economic ofertant, declarat câştigător al Serviciului de producere a unui video promoţional cu dublare în limba Română şi Engleză (Rumanian Dubbing Service for Promotional Video), pentru promovarea proiectului BSB-998, toate fotografiile şi filmările (digitale) realizate în cadrul Serviciului de dronă pentru fotografiere şi filmare (digitale), în fiecare din locaţiile prevăzute în cadrul celor 5 trasee de ciclism, după cum urmează: Traseul de ciclism nr. 1: Municipiul Galaţi - Grădina Botanică - Faleza inferioară - Biserica fortificată Precista - Universitatea „Dunărea de Jos” din Galaţi - Grădina publică - Plaja Dunărea
Traseul de ciclism nr. 2: Munţii Măcinului - Crama Dobrogeană Măcin - Munții Măcinului - Padoc Cerna - Lacul Xxxxx Deal - Cetatea Troesmis
Traseul de ciclism nr. 3: Delta Siretului (Zaga-Zaga Resort) - Mânăstirea Vladimirești - Balta Tãlãbasca - Rezervația "Dunele de Nisip de la Hanu Conachi" - Floarea Salcâmului Xxxxx Xxxx Conachi - Parcul Xxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxx - Muzeul de Istorie Xxxxxx Xxxxx Xxxxxx - Zaga-Zaga Resort Doaga
Traseul de ciclism nr. 4: Pădurea Gârboavele - Zătun Galați - Herghelia Tulucești - Pădurea Gârboavele - Muzeul Satului și Muzeul Pescăresc - Grădina Zoologică Gârboavele - Crama Bratu
Traseul de ciclism nr. 5: Municipiul Brăila - Centrul istoric - Ceasul, Statuia lui Xxxxxx – str. Eminescu - Esplanada – Palatul Agriculturii, Fântâna kinetică - Faleza Dunării Brăila - Parcul Monument - Biserica Greacă
Ofertantul declarat câştigător al achiziţiei şi un membru al echipei proiectului LET'S CYCLE AT THE BLACK SEA/LetsCYCLE, contact nr. BSB 998, vor selecta împreună fotografiile şi filmările efectuate în cadrul activităţilor de training desfăşurate, astfel încât produsul final, Video promoţional, să fie un produs tehnic de calitate şi, totodată, să pună în evidenţă participarea cursanţilor la acest activităţi şi utilizarea materialelor de vizibilitate şi promovare ale proiectului.
Produsul/livrabilul Serviciului de producere a unui video promoţional cu dublare în limba Română şi Engleză (Rumanian Dubbing Service for Promotional Video), pentru promovarea proiectului BSB-998 este reprezentat de un video (promoţional), cu o durată de min. 3 min şi 30 s şi max. 4 min, pentru promovarea proiectului BSB-998, dublat atât în limba Română, cât şi în limba Engleză. Versiunea în limba Engleză a Video promoţional trebuie să dispună de un dublaj realizat de un vorbitor nativ și este necesară pentru a capitaliza rezultatele proiectului şi pentru a asigura o promovare corespunzătoare a acestuia. Note:
În conformitate cu regulile de finanţare ale proiectului LET'S CYCLE AT THE BLACK SEA/LetsCYCLE, contract nr. BSB-998, pentru Serviciul de producere a unui video promoţional cu dublare în limba Română şi Engleză (Rumanian Dubbing Service for Promotional Video), pentru promovarea proiectului BSB-998, suma maximă alocată este de 4089,92 lei (fără TVA): Notă:
Produsul (livrabilul) Serviciului de producere a unui video promoţional cu dublare în limba Română şi Engleză (Rumanian Dubbing Service for Promotional Video), pentru promovarea proiectului BSB-998, conform punctului 2.2 - Produsul serviciului (livrabilul), va fi livrat, în max. 15 zile calendaristice, calculate din ziua următoare încheierii contractului de prestare a serviciului, pe un suport de memorie corespunzător (stick USB) sau prin link de descărcare pus la dispoziție de ofertant, membrilor echipei proiectului LET'S CYCLE AT THE BLACK SEA/LetsCYCLE, contract nr. BSB-998, imediat după finalizarea întregului serviciu, în baza unui proces verbal de predare-primire, semnat de ambele părți.
Plata se va efectua dupa livrarea şi recepţia produsului (livrabilului), în conformitate cu prevederile art. 6 din Legea nr. 72/2013 privind măsurile pentru combaterea întârzierii în executarea obligaţiilor de plată a unor sume de bani rezultând din contracte încheiate între profesionişti şi între aceştia şi autorităţi contractante. Prestarea serviciului se consideră finalizată, după semnarea procesului verbal de ambele părți, fără obiecțiuni, și prezentarea documentelor justificative de contractant, achizitorului. |
Se completează de către ofertant |
Semnătura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului .....................................................
Numele şi prenumele semnatarului .....................................................
Capacitate de semnătura .....................................................
Detalii despre ofertant
Numele ofertantului .....................................................
Ţara de reşedinţă .....................................................
Adresa .....................................................
Adresa de corespondenţă (dacă este diferită) .....................................................
Adresa de e-mail .....................................................
Telefon / Fax .....................................................
Data ....................................................
FORMULARUL nr.5
declaratie privind SĂNATATEA ȘI SECURITATEA ÎN muncĂ
Subsemnatul, ........................... (nume și prenume), reprezentant împuternicit al ……………………….. (denumirea operatorului economic), declar pe propria răspundere că mă anagajez să prestez ............................. pe parcursul îndeplinirii contractului, în conformitate cu regulile obligatorii referitoare la condițiile de muncă și de protecție a muncii, care sunt în vigoare în România.
De asemenea, declar pe propria răspundere că la elaborare ofertei am ținut cont de obligațiile referitoare la condițiile de muncă și de protecție a muncii, și am inclus costul pentru îndeplinirea acestor obligații.
Totodată, declar că am luat la cunoştinţă de prevederile art 326 « Falsul în Declaraţii » din Codul Penal referitor la « Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcută unui organ sau instituţii de stat ori unei alte unităţi în vederea producerii unei consecinţe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declaraţia făcuta serveşte pentru producerea acelei consecinţe, se pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda »
Semnătura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului .....................................................
Numele şi prenumele semnatarului .....................................................
Capacitate de semnătura .....................................................
Detalii despre ofertant
Numele ofertantului .....................................................
Ţara de reşedinţă .....................................................
Adresa .....................................................
Adresa de corespondenţă (dacă este diferită) .....................................................
Adresa de e-mail .....................................................
Telefon / Fax .....................................................
Data .....................................................