Contract

NN

Numar inregistrare (Sediul Central)                

F06

Formular pentru rezilierea contractului

1 Date de identificare

Numar contract

Nume $i prenume Persoana Asigurata

Numele Contractantului Asigurarii

Tip contract

2 Prin semnarea acestui formular solicit rezilierea contractului, valoarea de rascumparare urmand a fi virata astfel

0 Plata in urmatorul cont bancar (toate campurile referitoare la detaliile bancare sunt obligatorii)

Titular cont

(nume $i prenume)*

Cont IBAN R 0

*Titularul contului trebuie sa fie persoana asigurata, contractantul asigurarii sau sotul/sotia persoanei asigurate/contractantului persoana fizica (caz in care este necesara trimiterea copiei actului de identitate al titularului contului semnata in original pentru conformitate). Daca plata se efectueaza in contul unei persoane juridice este necesara o copie a certificatului de inregistrare.

Atentie! Completarea incorecta/incompleta a campurilor mentionate mai sus poate duce la intarzierea virarii sumei rascumparate.

0 Plata prin mandat po$tal, la adresa re$edintei permanente (daca suma se incadreaza in limita stabilita de asigurator)

Valoarea de rascumparare nu poate fi virata prin mandat po$tal pe adresa contractantului persoana juridica.

Tn calculul valorii de rascumparare a contractelor unit linked se vor folosi preturile aferente datei procesarii efective a solicitarii. Preturile vor fi calculate $i facute publice in urmatoarea zi lucratoare dupa procesarea solicitarii. Atentie! Acestea vor fi diferite de preturile din data semnarii formularului.

Tn cazul in care contractantul este persoana juridica $i viramentul se face in contul sau pe adresa persoanei asigurate, prin semnarea acestui formular, contractantul asigurarii, respectiv persoana in contul careia se va efectua plata valorii de rascumparare i$i asuma indeplinirea tuturor obligatiilor prevazute de legislatia romana in vigoare, inclusiv a obligatiilor de natura financiar-fiscala ce ar putea izvori din efectuarea acestei operatiuni contractuale in conformitate cu instruqiunile de plata primite de Asigurator. Compania NN Asigurari de Viata

NN Asigurari de Viata S.A. Str. Xxxxxxxx Xxxxx nr. 1-5,

Sector 5, 050552 Bucure�ti, Romania

T+40 219464

T+40 21402 85 80

F + 40 21402 85 81

xxx.xx.xx xxxxxxxxx@xx.xx xxxxxx@xx.xx

Tnregistrat ca operator de date cu caracter personal cu numarul 160; Registrul Comer1ului: )40/475/1997; Cod Unic de Tnregistrare: 9100488; Societate autorizata de Autoritatea de Supraveghere Financiara, cod RA-012/10.04.2003; Cod LEI: 549300GK7Z9RSNNVFB27; Capital social subscris �i varsat la 04.11.2021: 59.591.626 lei