Contract
CERERE PRIVIND ACORDAREA INDEMNIZAŢIEI DE ASIGURARE
LA MATURITATEA CONTRACTULUI
DETALII DESPRE POLIŢA DE ASIGURARE | |||||||||||||||
Nr. Poliţă de asigurare: | Data începerii: | ||||||||||||||
DATELE DE IDENTIFICARE ALE CONTRACTANTULUI | |||||||||||||||
Nume şi Prenume / Denumire Societate: Persoană de contact: | |||||||||||||||
Adresa Sediul Social / Punct de lucru: | |||||||||||||||
CNP/CUI: | |||||||||||||||
Telefon: | E-mail: | ||||||||||||||
DATELE DE IDENTIFICARE ALE ASIGURATULUI (dacă este diferit de contractant) | |||||||||||||||
Nume şi Prenume: | |||||||||||||||
Adresa permanentă | |||||||||||||||
Adresa de contact | |||||||||||||||
CNP: | |||||||||||||||
Telefon: | E-mail: | ||||||||||||||
DETALII BANCARE BENEFICIAR LA MATURITATE | |||||||||||||||
Solicit ca Indemnizaţia de maturitate să fie plătită prin transfer bancar în următorul cont deschis în moneda Contractului pe numele meu | |||||||||||||||
Cont IBAN: | |||||||||||||||
Banca: | |||||||||||||||
DOCUMENTE NECESARE (Formularul va fi însoțit de următoarele documente – vă rugăm bifați documentele depuse):
Poliţa de asigurare
Dovada achitării primei/ratelor de primă de asigurare de către Contractantul asigurării;
Actul de identitate al Beneficiarului la maturitate (copie certificată cu originalul) sau orice alt document care poate fi folosit
pentru identificarea acestuia;
Anexa FATCA&CRS completată de Beneficiarul la maturitate;
Copia contractului de cesiune în favoarea unui creditor (dacă este cazul);
Declaraţia creditorului din care să rezulte că împrumutul a fost/nu a fost rambursat până la momentul acestei cereri de maturitate (dacă este cazul).
DECLARAȚIE
Subsemnatul (numele şi prenumele în clar): în calitate de Beneficiar la maturitatea
contractului, solicit prin prezenta acordarea Indemnizaţiei de asigurare la maturitatea contractului de asigurare.
Declar prin prezenta că sunt de acord cu plata Indemnizaţiei de asigurare la maturitatea contractului de asigurare, de către UNIQA Asigurări de viaţă S.A prin transfer bancar în contul deschis pe numele meu, furnizat de mine mai sus prin prezentul formular.
De asemenea, declar că toate informaţiile de mai sus sunt adevărate din câte cunosc şi ştiu, fără a omite nici un aspect.
COMUNICARE ELECTRONICĂ
Imi exprim acordul neechivoc pentru comunicarea cu UNIQA Asigurări de viață (denumită în continuare UNIQA) pe cale electronică, utilizând datele de contact comunicate în prezentul document. Înțeleg și sunt de acord cu faptul că această comunicare electronică va produce aceleași efecte juridice ca și comunicarea scrisă.
DA NU
PRELUCRARE DATE CU CARACTER PERSONAL
Am primit, citit și înteles termenii de informare privind prelucrarea datelor cu caracter personal (Anexa 1). Am fost informat în legatură cu drepturile pe care le am în ceea ce priveste protecţia datelor cu caracter personal şi despre faptul că UNIQA prelucrează datele cu caracter personal în conformitate cu prevederile legale în vigoare, în scopul prestării de servicii de asigurare și de instrumentare a dosarelor de maturitate. În vederea ducerii la îndeplinire a acestor servicii, datele colectate pot fi transmise și către alte entități din cadrul grupului UNIQA sau catre alți terți împuterniciți expres de UNIQA.
Data: Numele, Prenumele şi Semnatura
UAV_CIM_V1_08.2019
UNIQA Asigurări de viață SA
Str. Xxxxxxx Xxxxxxxx nr. 25, etaj 5, sector 1, București Înregistrată la Oficiul Registrului Comerțului J/40/23525/1992 Cod unic de înregistrare 1589754
Societate administrată în sistem dualist
Societate autorizată de Autoritatea de Supraveghere Financiară Capital social integral vărsat 54 983 971,38 RON
Pag 1 din 1
Autorizată de ASF (CSA) prin Decizia de Autorizare nr. 289 din 08.04.2010 Cont IBAN RO 66 RZBR 0000 06000 917 7442 RON - Raiffeisen Bank Înmatriculată în Registrul Asigurătorilor sub nr. RA – 003/2003.
Cod LEI 529900L3YL1512DQN720