Nr. înregistrare al aplicaţiei: Se completează de către fundaţie!
|
|
Nr. înregistrare al aplicaţiei: Se completează de către fundaţie! |
||
|
„Pot ajuta?” Programul MOL de promovare a talentelor Categoria sport
FORMULAR DE APLICAŢIE
|
|
||
Categoria aplicaţiei Subliniaţi opţiunea aleasă! |
A – sprijin pentru achizionare materiale sportive, echipament |
B - sponsorizarea deplasării la concursuri, antrenamente, tabere de antrenament, cantonamente |
Denumirea sportului practicat: |
|
I. DATELE APLICANTULUI |
||||
1./A Datele aplicantului |
Completaţi aici dacă sunteţi aplicant individual! |
|||
Numele şi prenumele: |
|
|||
Locul şi data naşterii: |
|
Prenumele părintelui: |
|
|
Adresă de corespondenţă:(cod poștal, xxxxxxxxxx, xxxxxx, xx, xxxxxxx) |
|
|||
Nr. telefon: |
|
E-mail: |
|
|
Şcoala |
|||
Denumirea: |
|
||
Adresa: |
|
Nr. telefon: |
|
Numele profesorului pregătitor: |
|
E-mail: |
|
Asociaţia sau Clubul (unde este înscris aplicantul) |
|||
Denumirea: |
|
||
Adresa: |
|
Nr. telefon: |
|
Numele profesorului pregătitor: |
|
E-mail: |
|
1./B Datele aplicantului |
Completaţi aici dacă aplicaţi în grup! |
||
Denumirea grupului: |
|
||
Număr de membrii: |
pers. |
Vârsta: |
ani |
Adresă de corespondenţă: |
|
||
Reprezentantul grupului sau persoana de contact: |
|
||
Nr. telefon: |
|
E-mail: |
|
II. DATELE PROIECTULUI |
|
1. Tema aplicaţiei |
Precizaţi un titlu scurt şi concis, care ajută la identificarea aplicaţiei! |
|
|
2. Date |
Programul pentru care se aplica |
||
Începere: |
anul …….… luna ……..…… ziua …... |
Încheiere: |
anul …….… luna ……..…… ziua …... |
3. Rezumatul succint al aplicaţiei |
Rezumaţi în 5-8 fraze esenţialul cererii de sponsorizare. |
|
|
III. DATE FINANCIARE |
|
1. Buget: Cheltuieli Valoarea totalului de la pct.III. 2 (Încasări) trebuie să corespundă cu valoarea totalului de la pct. III.1.A sau III.1.B (Cheltuieli)! |
|
A – Completaţi în caz de solicitarea sprijinului pentru ACHIZITIONARE PRODUSE! Vă rugăm să ataşaţi oferta de preţ referitoare la achizitionare produse! |
|
Denumire (mijloace) |
Xxxx (XXX) |
|
XXX |
|
XXX |
|
XXX |
|
XXX |
|
XXX |
|
XXX |
|
XXX |
|
XXX |
Total: |
RON |
B – Completaţi în cazul în care solicitaţi sponsorizarea cheltuielilor de deplasare!
|
|
Tipul cheltuielilor |
Suma (RON) |
Cheltuieli de carburanţi: |
RON |
Bilet de avion: |
RON |
Bilet de tren sau de autobuz: |
XXX |
Cheltuieli de cazare: |
XXX |
Cheltuieli de masă: |
XXX |
Taxă de participare: |
XXX |
Diverse: |
RON |
Total: |
RON |
2. Buget: Încasări Precizaţi toate sumele în lei! |
|
Autofinanţare: |
RON |
Alte surse, sponsorizări: |
|
- |
RON |
- |
RON |
- |
RON |
Sponsorizarea solicitată prin aplicaţie: |
RON |
Total: |
RON |
IV. Prezentarea obiectivelor aplicaţiei (maxim 2 pagini, poate fi ataşată şi ca anexă separată) |
1. Prezentarea rezultatelor anterioare ale aplicantului (maxim jumătate de pagină) |
|
2. Planurile aplicantului pentru perioada 15 iunie 2012 – 15 iunie 2013 (maxim jumătate de pagină) |
|
3. Rezultatele aşteptate ca urmare a obţinerii sponsorizării prin aplicaţie (maxim jumătate de pagină) |
|
4. Justificarea necesităţii sponsorizării, prezentarea circumstanţelor acestei necesităţi (maxim jumătate de pagină) |
|
V. Anexe
Ataşarea anexelor este obligatorie (în afară de anexa 5), în absenţa acestora aplicaţia nu poate fi evaluată
şi va fi considerată neeligibilă!
Pentru acestea vezi anexa 1 separat! În cazul aplicaţiei în grup vă rugăm să ataşaţi la aplicaţie declaraţia fiecărui părinte! Declaraţiile pot fi întocmite individual, prin multiplicarea anexei, sau sub forma unei liste comune, în care figurează numele copilului şi semnătura părintelui. |
|
|
|
Vă rugăm să precizaţi denumirea organului de mass media şi data apariţiei!
|
Vă rugăm să trimiteţi aplicaţia într-un exemplar prin posta la adresa de mai jos:
”Pot ajuta? – Programul MOL de Promovare a Talentelor” - categoria Sport
CP 1141 , OP 1, Cluj-Napoca
Termenul limită de trimitere a solicitării: 15 iunie 2012. (data - ştampila poştei)
Aplicaţiile trimise după data limită nu pot fi acceptate.
Declar că am luat la cunoştinţă şi accept condiţiile aplicaţiei, precum şi procesul de evaluare a aplicaţiilor şi condiţiile aferente - cuprinse în Ghidul programului.
……………………………………………….. semnătura părintelui/susţinătorului (numai în cazul aplicaţiei individuale) |
……………………………………………… semnătura aplicantului (persoana aplicantă în cazul aplicaţiei individuale, reprezentantul grupului în cazul aplicaţiei în grup) |
Ghidul programului "Pot ajuta? – MOL – Program de Promovare a Talentelor” este disponibil pe siteurile: xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx , și xxx.xxxxxxxxxx.xx. Acesta poate fi solicitat in mod gratuit şi la numărul de telefon 0000 000000 în zilele lucrătoare, între orele 10.00-17.00, sau de la adresa de email xxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
Completarea formularului cu toate datele solicitate este obligatorie. Fundația Pentru Comunitate nu îşi asumă responsabilitatea pentru corectitudinea datelor solicitanţilor.
Conform cerintelor Legii nr. 677/2001 pentru protectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date, modificata si completata si ale Legii nr. 506/2004 privind prelucrarea datelor cu caracter personal si protectia vietii private in sectorul comunicatiilor electronice, Fundatia pentru Comunitate are obligatia de a administra in conditii de siguranta si numai pentru scopurile specificate, datele personale pe care ni le furnizati despre dumneavoastra. Scopul colectarii datelor este educatie si cultura.
Informatiile inregistrate sunt destinate utilizarii de catre operator si sunt comunicate numai urmatorilor destinatari: persoanei vizate, imputernicitul operatorului, institutiilor de invatamant si educatie, publicului larg pentru publicarea listei castigatorilor sponsorizarilor acordate in cadrul programului „Pot ajuta? Program de promovare a talentelor”.
Fundatia pentru Comunitate prelucrează datele cu caracter personal în scopul identificării exacte a participanţilor şi contactării câştigătorilor în vederea acordării sponsorizării specificate în Actul informativ al acestui Program.
Datele cu caracter personal furnizate în acest document nu vor fi folosite în alte scopuri, ele vor fi distruse după încheierea Programului şi atribuirea suportului financiar câştigătorilor.
Conform Legii nr. 677/2001, beneficiati de dreptul de acces, de interventie asupra datelor, dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale si dreptul de a va adresa justitiei. Totodata, aveti dreptul sa va opuneti prelucrarii datelor personale care va privesc si sa solicitati stergerea datelor. Pentru exercitarea acestor drepturi, va puteti adresa cu o cerere scrisa, datata si semnata la Fundatia pentru Comunitate, la adresa 407513 – Vlaha Nr. 64, Jud. Cluj.
De asemenea, va este recunoscut dreptul de a va adresa justitiei.
Daca unele din datele despre dumneavoastra sunt incorecte, va rugam sa ne informati cat mai curand posibil.
Sunt de acord ca datele mele cu caracter personal sa fie incluse in baza de date a Fundatiei pentru Comunitate.
DA □ NU □
Nebifarea niciuneia dintre optiunile de mai sus reprezinta acordul implicit.
7