Cerere pentru încheiere contract de gaze naturale/ energie electrică

Nr Data

Cerere pentru încheiere contract de gaze naturale/ energie electrică

Persoană fizică

Asociaţie de proprietari

Persoană juridică

…………..……………………………………………............, identificat prin CNP/CUI/CIF ,

cu domiciliul/sediul social în judeţul …………….……………..….…. , localitatea ,

str. ………………………………………………………..……… , nr. ……..….., bl. ………………, sc. ……, et. ……, ap ,

sect. ………, cod poştal ……………., e-mail ………………………….……….……..........., tel ,

reprezentant legal …………………….….....……………………………..…….. solicit pentru locul de consum situat în localitatea ........................………………………., str. ,

nr. ..…….., bl. ………, sc. ..….…, et. .…, ap. .…...., sect. ………, cod poştal ……………., judeţul

……….………..….……..…

încheiere contract de gaze naturale în piaţa reglementată

încheiere contract de gaze naturale în piaţa liberă, oferta …………………………..

încheiere contract de energie electrică în piaţa liberă, oferta ……………………….

Menţionez că sunt de acord cu toate condiţiile ofertei/ofertelor selectate mai sus.

Cunoscând dispoziţiile prevederilor din Codul Penal, cu privire la falsul în declaraţii şi în înscrisuri, declar pe proprie răspundere următoarele:

• Locul de consum pentru care solicit încheierea contractului de furnizare gaze naturale/energie electrică cu ENGIE Romania are destinația de locuință, gazele naturale/energia electrică urmând să fie utilizate numai pentru desfășurarea activităților casnice. În cazul în care intenţionez să utilizez gazele naturale/energia electrică pentru consumul non casnic, voi notifica în scris ENGIE Romania înainte cu minimum 30 de zile calendaristice.

• Documentele, în copie, prezentate la încheierea contractului/contractelor sunt conforme cu originalele.

Pentru un loc de consum existent în piaţa liberă, în scopul verificării unor informaţii de natură tehnică (numărul locului de consum, seria contorului, nivelul de tensiune, categoria de consum), voi anexa ultima factură emisă de furnizorul actual de gaze naturale/energie electrică, eliminând în prealabil preţurile înscrise pe aceasta. Mi s-a adus la cunostinţă că ENGIE Romania nu doreşte să primească această informaţie, că nu o va analiza şi că nu o va lua în considerare în activitatea acesteia.

Menţionez că am luat la cunoştinţă de prevederile din Legea energiei electrice şi a gazelor naturale nr. 123/2012, conform cărora clienţii finali de gaze naturale au dreptul să îşi aleagă furnizorul şi să negocieze direct contracte de vânzare – cumpărare cu acesta, iar în situaţia în care şi-au exercitat dreptul de eligibilitate, nu mai au dreptul să revină la furnizarea reglementată.

FC-011-101 C2 - INTERN

Informatii necesare pentru accesul la sistemul de distributie:

Tip solicitare:

1. schimbare titular

Gaze naturale: Cod loc consum ……………………..….……..….…... Serie contor .………..…….… Index contor……………

Energie electrică: Cod loc consum ….………………..……..………… Serie contor ….…….………. Index contor………...…

2. instalaţie nouă de utilizare gaze naturale

3. modificare instalaţie de utilizare gaze naturale cu suplimentare de debit

4. solicitare suplimentare de debit instalaţie de utilizare gaze naturale

Date tehnice**

Nr.	Denumire aparat	Nou	Existent	Debitul nominal	Nr. aparate (buc)	Se desființează
				(Nm3/h)
crt						Da	Nu
1
2
3
4
5
	Total debit existent / nr aparate
	Total debit nou / nr aparate

Regim de presiune* pentru instalaţia de utilizare gaze naturale:

Presiune medie

Presiune redusă

Presiune joasă

*În cazul în care nu este specificat regimul de presiune dorit, soluția de alimentare pentru instalația de utilizare gae naturale va fi adoptată utilizând Presiune Joasă (0,025 bar).

**Se completeaza pentru solicitarile 2,3,4

Potrivit legislaţiei în vigoare, în vederea soluţionarii cererii tale vom prelucra date cu caracter personal. Pentru mai multe informaţii poţi consulta Nota Generală de Informare cu privire la Proţectia datelor cu caracter personal, disponibilă pe site-ul nostru xxx.xxxxx.xx, in secţiunea dedicată Protecţia datelor cu caracter personal, precum şi la sediile noastre.

Dată ………………………..…. Semnătură solicitant ……………….……..