STRUCTURA DE PERSONAL

ANEXA 5

la metodologie

Denumire Furnizor

................................................................

STRUCTURA DE PERSONAL

MEDICI/FARMACIȘTI

Nr crt.	Nume si prenume	Contract munca		Certificat CMR*/ CFR/CMDR		Asigurare malpraxis	Speciali tatea	Cod parafa
		Nr contract	Tip contract	Nr.	Data eliberării	Valabilă până la

Total medici/farmaciști=

* aviz de practică temporară/ocazională conform reglementărilor în vigoare pentru medicii străini

ASISTENTI MEDICALI

Nr Crt.	Nume si prenume	Contract munca		certificat membru OAMGMAMR		Asigurare malpraxis	Specialitatea
		Nr contract	Tip contract	Nr	Data eliberării	Valabilă până la

Total asistenti medicali =

Răspundem de realitatea, exactitatea și legalitatea datelor Nume și prenume, semnătură, ștampilă

ALTE CATEGORII DE PERSONAL

Nr Crt.	Nume si prenume	Contract munca		Certificat OBBCSSR/CPR/Certificat BLS*		Asigurare malpraxis	Specialitatea /Calificarea
		Nr contract	Tip contract	Nr	Data eliberării	Valabilă până la

Total alte categorii de personal =

*se va completa dacă este cazul

Răspundem de realitatea, exactitatea și legalitatea datelor Reprezentant legal

Nume și prenume, semnătură,

ștampilă

Data întocmirii