Cerere de asigurare
Cerere de asigurare
Asigurare Voluntară de Sănătate de Grup
1 Date de identificare ale Contractantului Asigurării
Denumirea Societății Reprezentant legal Adresa sediului social
CUI Domeniul de
activitate (cod CAEN)
Telefon
Adresa de email
Persoana de contact desemnată de reprezentantul legal, către care vor fi trimise documentele contractuale şi cele de plată
Adresa de email a persoanei de
contact
2 Detalii privind acoperirea (Componente de asigurare)
Numele componentei de asigurare | Suma asigurata/an contractual pentru fiecare plan de | ||||
Planul 1 | Planul 2 | Planul 3 | Planul 4 | Planul 5 | |
Spitalizare din îmbolnăvire și accident | |||||
Intervenții chirurgicale din îmbolnăvire și accident | |||||
Afecțiuni grave | |||||
Arsuri | |||||
Cheltuieli medicale, atașată la: | |||||
Spitalizare din îmbolnăvire și accident | ☐ | ||||
Intervenții chirurgicale din îmbolnăvire și accident | ☐ | ||||
Afecțiuni grave | ☐ | ||||
Convalescență din îmbolnăvire și accident | |||||
Fracturi | |||||
Naștere | |||||
Prevenție și Consultații medicale | |||||
Pachet Basic | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
Pachet Extra | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
Pachet Premium | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
NN Asigurări de Viață S.A.
Str. Xxxxxxxx Xxxxx nr. 1-5 T x00 00 0000 xxx.xx.xx
Sector 5, 050552 București, România T x00 00 000 00 00
F x00 00 000 00 00
xxxxxxxxx@xx.xx; xxxxxxxxxxxxx@xx.xx
Această cerere va fi însoțită în mod obligatoriu de un tabel nominal cu persoanele care alcătuiesc grupul și care sunt
asigurate:
- datele de identificare ale membrilor (nume, prenume, CNP);
- planul de beneficii în care sunt incluși membrii asigurați;
- ocupația pentru fiecare membru în parte.
Sumele și primele agreate în ofertă pot suferi modificări în funcție de schimbările survenite în cadrul grupului, între momentul primirii documentației complete și momentul emiterii contractului.
3 Frecvența de plată a primelor de asigurare
☐ Anuală | ☐ Semestrială | ☐ Trimestrială | ☐ Lunară |
4 Declarația Contractantului
Subsemnatul, în calitate de reprezentant legal al societății, declar pe proprie răspundere că:
a. Societatea pe care o reprezint are interes asigurabil*) asupra tuturor persoanelor asigurate incluse în programul de asigurare de grup.
*) Interesul asigurabil reprezintă motivația financiară existentă între Persoana Asigurată și Contractantul Asigurării, pe de o parte (sub aspectul interesului legitim de plată a primelor de asigurare) și Persoana Asigurată, pe de altă parte.
b. Toți membrii Grupului Asigurabil îndeplinesc condițiile de eligibilitate, așa cum sunt descrise în Condițiile Contractuale Generale ale Asigurării Voluntare de Sănătate de Grup.
c. Toți membrii Grupului Asigurabil au consimțit pentru includerea în asigurare, i-am informat cu privire la prelucrarea datelor de către Asigurator și și-au dat acordul de prelucrare a datelor cu caracter personal care au fost puse la dispoziția Asigurătorului în vederea încheierii și desfășurării contractului de asigurare.
d. Sunt de acord să primesc corespondență electronică prin intermediul adresei de e-mail declarată în prezenta cerere de asigurare, în vederea încheierii și derulării contractului de asigurare (inclusiv certificatele individuale de asigurare ale membrilor Grupului Asigurabil), această corespondență producând aceleași efecte ca și comunicarea pe hârtie. Orice modificare a adresei de e-mail va fi
comunicată Asigurătorului, urmând ca aceasta să producă efecte față de Asigurător exclusiv de la momentul luării la cunoștință de către Asigurător a modificării.
e. În cazul desemnării unei persoane de contact, documentele contractuale (poliță, certificate individuale de asigurare, decont) vor fi transmise de Asigurator la adresa de email a respectivei persoane desemnate in acest sens. Orice modificare a adresei de e-mail a persoanei de contact, va fi comunicată Asigurătorului, urmând ca aceasta să producă efecte față de Asigurător exclusiv de la momentul luării la cunoștință de către Asigurător a modificării.
f. Subsemnatul, în calitate de reprezentant legal, confirm că mi-au fost explicate și am acceptat Condițiile Contractului de Asigurare (generale și specifice) și că mă oblig să aduc la cunoștința tuturor membrilor Grupului Asigurabil prevederile acestor Condiții atât anterior, cât și pe parcursul derulării Contractului de asigurare.
Am luat cunoștință de întregul conținut al acestei cereri de asigurare (paginile 1-3) și sunt de acord cu acestea. Declar pe proprie răspundere că toate informațiile din cererea de asigurare, precum și cele pe care Ie voi furniza ulterior sunt adevărate și complete. Sunt de acord să îl mandatez pe Asigurător să acționeze în numele meu pentru îndeplinirea oricăror formalități și obținerea oricăror documente ce se impun a fi îndeplinite, respectiv procurate astfel încât să se poată obţine informaţii privind circumstanțele producerii Evenimentului asigurat. Sunt de acord că termenii acestui contract de asigurare pot fi modificați în cazul în care anumite informații referitoare la membrii Grupului Asigurabil vor determina acest lucru.
NN Asigurări de Viață S.A.
Str. Xxxxxxxx Xxxxx nr. 1-5 T x00 00 0000 xxx.xx.xx
Sector 5, 050552 București, România T x00 00 000 00 00
F x00 00 000 00 00
xxxxxxxxx@xx.xx; xxxxxxxxxxxxx@xx.xx
5 Informare cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal
NN Asigurări de Viață S.A. prelucrează datele cu caracter personal declarate, în scopul desfășurării contractului de asigurare, inclusiv pentru crearea de profiluri, precum și în scopul îndeplinirii unor obligații legale.
În scop legal și contractual, XX Xxxxxxxxx de Viață poate transfera aceste date în Uniunea Europeană pentru prevenirea fraudelor, ca urmare a transferului sistemului informatic de prelucrare și procesare a datelor referitoare la operațiunile de asigurări, reasigurare, analiză și raportare internă . Vă rugăm consultați secțiunea Prelucrarea datelor personale de pe xxx.xx.xx pentru detalii. În cazul în care apar modificări legate de transferul datelor, le regăsiți în secțiunea menționată anterior.
În baza interesului legitim, în cazul în care ați încheiat contracte/acte de aderare și cu altă entitate din Grupul NN, NN Asigurări de Viață S.A. va comunica modificarea datelor de identificare (nume și prenume, număr și serie CI, data eliberare și expirare CI, adresa legală) către respectiva entitate, în vederea actualizării și prelucrării în scop contractual a unor date exacte.
Pentru a determina perioada pentru care vor fi prelucrate datele, luăm în calcul durata contractuală până la expirarea obligațiilor contractuale și termenele de arhivare. Dacă nu sunteți de acord cu prelucrarea datelor conform celor indicate mai sus, vom fi în imposibilitatea de a vă oferi serviciile noastre.
6 Acord de prelucrare a datelor in scop de marketing direct
Sunt de acord în mod expres și neechivoc ca NN Asigurări de Viață S.A. să prelucreze, inclusiv prin mijloace automate și pentru crearea de profiluri, în scopuri de marketing direct, adresa de email și datele cu caracter personal ale reprezentantului legal declarate și ca NN Asigurări de Viață S.A. să comunice către partenerii săi datele cu caracter personal din categoriile menționate anterior în scopuri de marketing direct. Lista partenerilor NN Asigurări de Viață S.A. este publicată pe site-ul companiei xxx.xx.xx. În cazul în care intervin actualizări ale datelor transmise, consimțământul rămâne în vigoare până la notificarea NN Asigurări de Viață în sens contrar din partea mea. Pentru a determina perioada pentru care vor fi prelucrate datele în scop de marketing direct, luăm în calcul durata contractuală până la expirarea obligațiilor contractuale și termenele de arhivare.
Consimțământul poate fi retras oricând, în mod gratuit, printr-o notificare adresată NN Asigurări de Viață S.A.
☐Da, sunt de acord ☐Nu, nu sunt de acord
NN Asigurări de Viață S.A.
Str. Xxxxxxxx Xxxxx nr. 1-5 T x00 00 0000 xxx.xx.xx
Sector 5, 050552 București, România T x00 00 000 00 00
F x00 00 000 00 00
xxxxxxxxx@xx.xx; xxxxxxxxxxxxx@xx.xx
În cazul în care intervin modificări sau actualizări ale datelor cu caracter personal furnizate, vă rugăm să ne informaţi cât mai curând posibil.
Pentru orice nemulţumire legată de prelucrarea datelor personale vă puteţi adresa Responsabilului pentru protecţia datelor la adresa xxx@xx.xx şi/sau Autorităţii Naționale de Supraveghere a Prelucrării Datelor cu Caracter Personal.
Cunosc drepturile acordate de Regulamentul general privind protecția datelor 679/2016, inclusiv dreptul de acces, rectificare, ştergere sau portabilitate a datelor, restricţionarea prelucrării și opoziție și faptul că pot să le exercit printr-o cerere scrisă, semnată și datată, transmisă la sediul societății la adresa specificată în prezentul document.
Data semnării cererii Data finalizării ofertei **)
**) Data finalizării ofertei reprezintă data începerii contractului dumneavoastră de asigurare in urma plații inițiale.
Numele si prenumele Semnătura
reprezentantului legal reprezentantului legal
În calitate de intermediar în asigurări, implicat în procesul de vânzare asistată, certific respectarea cerinţelor legale pentru prevenirea şi combaterea spălării banilor, precum şi pentru instituirea măsurilor de prevenire şi combatere a finanţării actelor de terorism, inclusiv verificarea identităţii contractantului, prin aplicarea măsurilor standard de cunoaştere a clientelei.
Numele Intermediarului Semnătura
Cod intern Cod ASF
NN Asigurări de Viață S.A.
Str. Xxxxxxxx Xxxxx nr. 1-5 T x00 00 0000 xxx.xx.xx
Sector 5, 050552 București, România T x00 00 000 00 00
F x00 00 000 00 00